Министерство Здравоохранения Республики Беларусь

Белорусский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных болезней

Зав. кафедрой проф., д.м.н. Карпов И.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент N.

Клинический диагноз:

Острый вирусный гепатит A (анти-HAV IgM), желтушная форма.

Куратор: студент 5 курса,

лечебного ф-та,512 группы

Шумак Дмитрий Игоревич

Преподаватель: асс. Еремин С.В.

Время курации: 03.09.2012-07.09.2012

Паспортная часть.

Пациент N.

Возраст: 22.08.1959г.(52 года)

Дата поступления в стационар: 20.08.2012г.

Дата выписки из стационара: продолжает лечение

Число проведенных в клинике койко-дней: продолжает лечение

Исход болезни: улучшение

Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения: Острый вирусный гепатит? Диагноз при поступлении: Острый вирусный гепатит Диагноз клинический: Острый вирусный гепатит A (анти-HAV IgM), желтушная форма Диагноз окончательный Острый вирусный гепатит A (анти-HAV IgM), желтушная форма

ЖАЛОБЫ.

Пациентка предъявляет жалобы на желтушный оттенок кожи и склер, ощущение тяжести в правом подреберье и потемнение мочи, слабость, быструю утомляемость,отсутствие аппетита.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Больной с 14.08.2012г. отмечает слабость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, повышение t до 39 С . 19.08.2012г. (на 6 день болезни) появилась желтушность склер и кожи, изменился цвет мочи, начало беспокоить ощущение тяжести в правом подреберье, t снизилась до нормы, рвота однократно. 19.08.2012г. (на 6 день болезни) обратился в поликлинику к участковому терапевту и был направлен на госпитализацию.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

17 Июля 2012 г. Вернулся из Сирии . В августе посещал стоматолога –ставил пломбы. От гепатита в не прививался.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Аллергических заболеваний и реакций непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Санитарно-гигиенические условия жизни хорошие, неблагоприятных профессиональных факторов нет.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ В ПРОШЛОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В детстве перенес краснуху, корь. В анамнезе – грипп, аппендицит , холецистит ,пупочная постоперационная грыжа.

ПРИВЫЧКИ.

Вредных привычек нет.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ.

Наследственность не отягощена.

ПРИВИВКИ.

Прививки выполнены в полном объеме в соответствии с календарем прививок.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Состояние пациент средней степени тяжести, сознание ясное. Положение активное.

Телосложение: конституциональный тип - гиперстенический, рост-170см, вес тела-81кг. Состояние питания-избыточное.

Кожа иктерична. Эластичность кожи (тургор) нормальная. Сыпи нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно, наибольшие отложения жира на животе, толщина кожной складки у реберной дуги 3 см, около пупка 4 см, отеков нет; узелки, узлы отсутствуют.

Видимые слизистые иктеричны; зернистость, высыпания, налеты, афты, некроз, отечность не обнаружены. Конъюнктивы нормальной влажности; отек, гиперемия, фолликулы, налеты, инъекция сосудов, кровоизлияния не обнаружены.

Подчелюстные, шейные, яремные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Небные миндалины не увеличены, бледно-розовые. Отечности, гноя в лакунах и на поверхности миндалин, налетов, рубцовых изменений нет.

Опорно-двигательная система

Мышцы: степень общего развития мышечной системы умеренная, тонус и сила нормальные, болезненность в покое, при движении и пальпации отсутствует.

Кости: соответствующие части скелета симметрично развиты. Боли в костях в покое, при движении, при пальпации, поколачивании не возникают. Деформации, утолщение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» отсутствует. Форма головы, носа обычная. Искривлений позвоночника нет.

Суставы: изменения формы суставов в виде припухания, дефигурации, деформации нет. При пальпации (глубокой и поверхностной) отсутствуют местное повышение температуры, хруст и крепитация при движениях, флюктуация, симптом баллотирования надколенника, болезненность. Тест бокового сжатия -0. Тофусы, ревматоидные или ревматические узелки отсутствуют. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Сердечно-сосудистая система

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный,96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Пульсовое давление-50.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнутри от среднеключичной линии, ограниченный, шириной 2 см, умеренной силы и резистентности. Сердечный толчок отсутствует. Систолического и диастолического дрожания на верхушке и основании сердца нет. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая – в IV межреберье на 3 см вправо от передней срединной линии;

Левая – в V межреберье на 9 см влево от передней срединной линии;

Верхняя – на уровне III ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Конфигурация сердца

Межреберья	Справа	Слева
II	2,5 см	2,5 см
III	3см	4.5 см
IV	3 см	-
V	не определяется	9 см

• ширина сосудистого пучка равна 5 см;

• поперечник относительной тупости сердца равен 12 см;

• конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – в IV межреберье по левому краю грудины;

Левая – в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;

Верхняя – на IV ребре на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Аускультация сердца

Выслушиваются 2 тона, тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение звучности тонов в точках выслушивания не изменены. Число сердечных сокращений 91 в минуту.

Дополнительных тонов нет.

Интра- и экстракардиальные шумы не выслушиваются.

Система органов дыхания

В дыхании участвует основная дыхательная мускулатура. Тип дыхания смешанный. Число дыханий в минуту-16.Одышка возникает только при физической нагрузке. Дистанционные хрипы отсутствуют. Ритм дыхания- правильный. Болей в груди, кашля, выделений из носа нет.

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия.

Над всеми легочными полями ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия.

2.1. Высота стояния верхушек легких справа слева

над ключицей спереди (в см) 3 3

2.2. Высота стояния верхушек легких

по отношению к УП шейному позвонку

сзади (на уровне, выше или ниже, в см) на уровне

2.3. Ширина полей Кренига (в см) 5см 6см

2.4. Нижняя граница легких

по топографическим линиям:

а) окологрудинная 5-е м/р -

б) среднеключичная 6-е ребро -

в) передняя подмышечная 7-е , 7-е ребра

г) средняя подмышечная 8-е, 8-е ребра

д) задняя подмышечная 9-е, 9-е ребра

е) лопаточная 10-е, 10-е ребра

ж) околопозвоночная остист. отр-к 11-го гр. позвонка

2.5 Экскурсия нижнего легочного края

На вдохе:

линия	Правое легкое	Левое легкое
Срединно-ключичная	2см	-
Средняя подмышечная	3см	3см
Лопаточная	2см	2 см

На выдохе:

линия	Правое легкое	Левое легкое
Срединно-ключичная	2 см	-
Средняя подмышечная	3 см	3 см
Лопаточная	2 см	2 см

Общая:

линия	Правое легкое	Левое легкое
Срединно-ключичная	4 см	-
Средняя подмышечная	6 см	6 см
Лопаточная	4 см	4 см