- •Паспортная часть.
- •17 Июля 2012 г. Вернулся из Сирии . В августе посещал стоматолога –ставил пломбы. От гепатита в не прививался.
- •IV. Аускультация легких.
- •Обоснование предварительного диагноза
- •Обоснование клинического диагноза
- •Дифференциальный диагноз
- •Динамическое наблюдение за больной
- •Эпикриз
Министерство Здравоохранения Республики Беларусь
Белорусский Государственный Медицинский Университет
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрой проф., д.м.н. Карпов И.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент N.
Клинический диагноз:
Острый вирусный гепатит A (анти-HAV IgM), желтушная форма.
Куратор: студент 5 курса,
лечебного ф-та,512 группы
Шумак Дмитрий Игоревич
Преподаватель: асс. Еремин С.В.
Время курации: 03.09.2012-07.09.2012
Паспортная часть.
Пациент N.
Возраст: 22.08.1959г.(52 года)
Дата поступления в стационар: 20.08.2012г.
Дата выписки из стационара: продолжает лечение
Число проведенных в клинике койко-дней: продолжает лечение
Исход болезни: улучшение
Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения: Острый вирусный гепатит? Диагноз при поступлении: Острый вирусный гепатит Диагноз клинический: Острый вирусный гепатит A (анти-HAV IgM), желтушная форма Диагноз окончательный Острый вирусный гепатит A (анти-HAV IgM), желтушная форма
ЖАЛОБЫ.
Пациентка предъявляет жалобы на желтушный оттенок кожи и склер, ощущение тяжести в правом подреберье и потемнение мочи, слабость, быструю утомляемость,отсутствие аппетита.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Больной с 14.08.2012г. отмечает слабость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, повышение t до 39 С . 19.08.2012г. (на 6 день болезни) появилась желтушность склер и кожи, изменился цвет мочи, начало беспокоить ощущение тяжести в правом подреберье, t снизилась до нормы, рвота однократно. 19.08.2012г. (на 6 день болезни) обратился в поликлинику к участковому терапевту и был направлен на госпитализацию.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.
17 Июля 2012 г. Вернулся из Сирии . В августе посещал стоматолога –ставил пломбы. От гепатита в не прививался.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.
Аллергических заболеваний и реакций непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Санитарно-гигиенические условия жизни хорошие, неблагоприятных профессиональных факторов нет.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ В ПРОШЛОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
В детстве перенес краснуху, корь. В анамнезе – грипп, аппендицит , холецистит ,пупочная постоперационная грыжа.
ПРИВЫЧКИ.
Вредных привычек нет.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ.
Наследственность не отягощена.
ПРИВИВКИ.
Прививки выполнены в полном объеме в соответствии с календарем прививок.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Состояние пациент средней степени тяжести, сознание ясное. Положение активное.
Телосложение: конституциональный тип - гиперстенический, рост-170см, вес тела-81кг. Состояние питания-избыточное.
Кожа иктерична. Эластичность кожи (тургор) нормальная. Сыпи нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно, наибольшие отложения жира на животе, толщина кожной складки у реберной дуги 3 см, около пупка 4 см, отеков нет; узелки, узлы отсутствуют.
Видимые слизистые иктеричны; зернистость, высыпания, налеты, афты, некроз, отечность не обнаружены. Конъюнктивы нормальной влажности; отек, гиперемия, фолликулы, налеты, инъекция сосудов, кровоизлияния не обнаружены.
Подчелюстные, шейные, яремные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не пальпируются.
Небные миндалины не увеличены, бледно-розовые. Отечности, гноя в лакунах и на поверхности миндалин, налетов, рубцовых изменений нет.
Опорно-двигательная система
Мышцы: степень общего развития мышечной системы умеренная, тонус и сила нормальные, болезненность в покое, при движении и пальпации отсутствует.
Кости: соответствующие части скелета симметрично развиты. Боли в костях в покое, при движении, при пальпации, поколачивании не возникают. Деформации, утолщение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» отсутствует. Форма головы, носа обычная. Искривлений позвоночника нет.
Суставы: изменения формы суставов в виде припухания, дефигурации, деформации нет. При пальпации (глубокой и поверхностной) отсутствуют местное повышение температуры, хруст и крепитация при движениях, флюктуация, симптом баллотирования надколенника, болезненность. Тест бокового сжатия -0. Тофусы, ревматоидные или ревматические узелки отсутствуют. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
Сердечно-сосудистая система
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный,96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Пульсовое давление-50.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнутри от среднеключичной линии, ограниченный, шириной 2 см, умеренной силы и резистентности. Сердечный толчок отсутствует. Систолического и диастолического дрожания на верхушке и основании сердца нет. Надчревной пульсации не обнаружено.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
Правая – в IV межреберье на 3 см вправо от передней срединной линии;
Левая – в V межреберье на 9 см влево от передней срединной линии;
Верхняя – на уровне III ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
Конфигурация сердца
Межреберья |
Справа |
Слева |
II |
2,5 см |
2,5 см |
III |
3см |
4.5 см |
IV |
3 см |
- |
V |
не определяется |
9 см |
-
ширина сосудистого пучка равна 5 см;
-
поперечник относительной тупости сердца равен 12 см;
-
конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – в IV межреберье по левому краю грудины;
Левая – в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;
Верхняя – на IV ребре на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
Аускультация сердца
Выслушиваются 2 тона, тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение звучности тонов в точках выслушивания не изменены. Число сердечных сокращений 91 в минуту.
Дополнительных тонов нет.
Интра- и экстракардиальные шумы не выслушиваются.
Система органов дыхания
В дыхании участвует основная дыхательная мускулатура. Тип дыхания смешанный. Число дыханий в минуту-16.Одышка возникает только при физической нагрузке. Дистанционные хрипы отсутствуют. Ритм дыхания- правильный. Болей в груди, кашля, выделений из носа нет.
Перкуссия легких.
Сравнительная перкуссия.
Над всеми легочными полями ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
2.1. Высота стояния верхушек легких справа слева
над ключицей спереди (в см) 3 3
2.2. Высота стояния верхушек легких
по отношению к УП шейному позвонку
сзади (на уровне, выше или ниже, в см) на уровне
2.3. Ширина полей Кренига (в см) 5см 6см
2.4. Нижняя граница легких
по топографическим линиям:
а) окологрудинная 5-е м/р -
б) среднеключичная 6-е ребро -
в) передняя подмышечная 7-е , 7-е ребра
г) средняя подмышечная 8-е, 8-е ребра
д) задняя подмышечная 9-е, 9-е ребра
е) лопаточная 10-е, 10-е ребра
ж) околопозвоночная остист. отр-к 11-го гр. позвонка
2.5 Экскурсия нижнего легочного края
На вдохе:
линия |
Правое легкое |
Левое легкое |
Срединно-ключичная |
2см |
- |
Средняя подмышечная |
3см |
3см |
Лопаточная |
2см |
2 см |
На выдохе:
линия |
Правое легкое |
Левое легкое |
Срединно-ключичная |
2 см |
- |
Средняя подмышечная |
3 см |
3 см |
Лопаточная |
2 см |
2 см |
Общая:
линия |
Правое легкое |
Левое легкое |
Срединно-ключичная |
4 см |
- |
Средняя подмышечная |
6 см |
6 см |
Лопаточная |
4 см |
4 см |