расстройства личности / Гистрионное расстройство личности

О лечении истерии с поведенческой точки зрения было написано немного, и большинство поведенческих исследований ограничивались лечением конверсионной истерии и соматизации (см. резюме в книге: Bird, 1979). Еще меньше работ посвящены поведенческой психотерапии пациентов с ГРЛ. Касс, Силверз и Абрамс (Kass, Silvers, & Abrams, 1972) описывают групповую поведенческую психотерапию в условиях стационара у пяти женщин, у которых была диагностирована (на основе собственных критериев авторов) истерическая личность. Четыре из пяти поступили из кризисного стационара, куда они попали после попытки самоубийства. Члены группы самостоятельно определяли истерическое поведение друг у друга (которое было операционально определено), повседневные действия, которые с наибольшей вероятностью могли вызвать дезадаптивное поведение каждого человека, и (в зависимости от обстоятельств) награды или наказания, согласованные ранее. Конкретные методы психотерапии включали позитивную и негативную обратную связь, тренинг ассертивности, десенсибилизацию и управление непредвиденными обстоятельствами. Авторы утверждают, что сначала дезадаптивное поведение каждой пациентки усилилось, затем в течение программы достигло максимума и впоследствии частота его проявления уменьшилась. Никакой контрольной группы не было, и хотя авторы сообщают, что применяли многочисленные критерии прогресса, в опубликованной работе ни об одном из них не сообщается. Указано только, что все пациентки, кроме одной, на момент выписки чувствовали себя хорошо, обнаруживали симптоматическое улучшение и более адаптивные поведенческие реакции в конце лечения и спустя 18 месяцев после него, но в подтверждение этих заявлений не приводится никаких данных.

Аналогично Вулсон и Суонсон (Woolson & Swanson, 1972) представили подход к лечению четырех «истеричных женщин» (диагностированных согласно собственным критериям авторов), который был прежде всего психодинамическим по своей природе, но также включал и некоторые поведенческие компоненты. Для обучения пациенток эмпатическим формам поведения использовались диаграммы и графы, пациенток учили выборочно давать подкрепление значимым другим, чтобы улучшить их межличностные отношения. Авторы сообщают, что у всех четырех пациенток отмечался существенный прогресс в достижении поставленных целей за четыре месяца психотерапии; тем не менее здесь не говорится о каких-либо объективных критериях. Таким образом, в двух исследованиях по меньшей мере с частичным использованием поведенческих методов сообщается о довольно позитивных результатах лечения пациентов, обычно считающихся трудноизлечимыми.

Описанные выше подходы сосредоточены на изменении поведения гистрионных пациентов в межличностных отношениях; но представленная ранее когнитивная модель ГРЛ предполагает, что важной целью психотерапии также является помощь пациенту в переходе от общего, импрессионистичного стиля мышления к более систематическому, сосредоточенному на решении проблем. Уже говорилось о том, что мы должны «учить истериков думать, а пациентов с навязчивыми мыслями — чувствовать» (Alien, 1977, р. 317). Поскольку характерный стиль мышления пациентов с ГРЛ во многих отношениях очевидно дисфункционален, когнитивную психотерапию можно было бы рассматривать как особенно подходящий способ лечения. Однако сама природа дисфункционального стиля мышления гистрионного пациента подразумевает, что он приходит на сессию с подходом к жизни, диаметрально противоположным систематической, структурной природе когнитивной психотерапии.

С такими различными основными стилями и психотерапевт, и пациент могут поначалу находить когнитивную психотерапию весьма трудной и фрустрирующей; если этот конфликт в стилях может быть постепенно решен, когнитивные изменения как результат психотерапии могут быть особенно полезны для пациента. Основная трудность в когнитивной психотерапии с гистрионным пациентом состоит в том, чтобы психотерапевт поддерживал неизменные, последовательные усилия и был достаточно гибким, чтобы заставить пациентов постепенно принять подход, который так несвойственен им поначалу. Когнитивная психотерапия предлагает гистрионному пациенту полностью новый подход к восприятию и переработке опыта. Таким образом, навыки, приобретенные просто в результате знакомства с процессом когнитивной психотерапии, могут стать наиболее существенной частью лечения.

Очевидно, в ходе работы с определенными проблемными ситуациями может быть полезен весь диапазон когнитивно-поведенческих методов (см.: Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). В зависимости от целей пациента может быть полезно использовать разные методы, включая точное определение автоматических мыслей и работу с ними, поведенческие эксперименты для проверки мыслей, планирование деятельности, обучение релаксации и решению проблем, а также тренинг ассертивности. Представленная выше трактовка ГРЛ предполагает, что основные допущения «Я неадекватен и неспособен жить самостоятельно» и «Необходимо быть любимым (всеми, все время)» должны быть пересмотрены, чтобы добиться изменений, которые надолго сохранятся после завершения лечения.Отношения между психотерапевтом и пациентом.

По крайней мере в начале психотерапии пациент, вероятно, рассматривает психотерапевта как всесильного спасителя, который улучшит его жизнь, поэтому чем более активную роль в лечении нужно исполнять пациенту, тем меньше поддерживается этот образ. Учитывая склонность гистрионного пациента играть зависимую роль в отношениях, особенно важно последовательно сотрудничать с пациентом и использовать направляемое открытие. Всякий раз, когда пациент просит психотерапевта о помощи, тот должен не поддаваться искушению (иногда сильному) играть роль спасителя, а с помощью вопросов способствовать самостоятельному решению пациентом его проблем.

Излишне доверчивого психотерапевта можно легко заставить взять на себя роль «спасителя», считающего себя ответственным за то, что пациент не стремится к изменениям, и выполняющего слишком многие требования. Это может привести к возникновению у психотерапевта чувства, что им управляют, а также раздражают и обманывают его. Психотерапевт, который очень хочет быть полезным другим, может непреднамеренно подогревать чувства беспомощности у пациента с ГРЛ и оказаться вовлеченным в воспроизведение обычного для пациента типа отношений. Когда психотерапевт осознает наличие у себя сильных эмоциональных реакций на пациента и совершенное пренебрежение подкреплением только уверенных и компетентных ответов, он должен проверить свои собственные когнитивные структуры и чувства. Адаптация процедур когнитивной психотерапии для их использования психотерапевтом по отношению к самому себе может быть полезна в осознании непоследовательного поведения, которое может мешать процессу лечения.

Например, психотерапевт Дебби обнаружил у себя смешанные чувства по отношению к ней. С одной стороны, он находил ее весьма приятной и мог понимать, как интересно было бы подружиться с ней. Как психотерапевт, однако, он испытывал в связи с ней значительную фрустрацию. Например, когда он пытался исследовать ее мысли и чувства перед приступом паники или во время его, он снова и снова слышал лишь повторения поверхностной мысли «Я упаду в обморок». Он чувствовал тщетность своих усилий и фрустрацию и был готов все бросить и сдаться. К нему приходили мысли типа «Зачем беспокоиться об этом? До нее ничего не доходит. Это бессмысленно. В любом случае ничего не изменится». В таких ситуациях он был вынужден сопротивляться некоторым из этих мыслей, думая: «Я не могу быть уверен в результате того, что мы делаем. Ей становится лучше, так что дело действительно движется. Это просто вызов. Я лишь должен продолжать помогать ей понимать происходящие события, так как их смысл непонятен ей».

Поскольку люди, имеющие диагноз ГРЛ, ранее вознаграждались за крайнюю эмоциональность и манипуляцию, важно подкреплять их компетентность и внимание к деталям на психотерапевтических сессиях. Обучение этих людей тому, что внимание к деталям и уверенность в себе могут повышать эффективность сессий, — первый шаг к пониманию полезности уверенности в себе и активного решения проблем. Таким образом, для психотерапевта важно избежать следования паттернам многочисленных предыдущих отношений пациента. Это может быть довольно трудно даже для опытного психотерапевта, поскольку стиль гистрионного пациента может быть очень привлекателен и драматизация переживаний может быть довольно захватывающей, интересной и забавной. Для психотерапевта крайне важно не быть увлеченным драматической трактовкой пациентом своих переживаний и осознавать попытки манипуляции на психотерапии, чтобы установить четкие границы.

Отдельные когнитивные и поведенческие методы.

Еще до начала когнитивной психотерапии человек с ГРЛ должен научиться сосредоточивать внимание на одной проблеме, не отвлекаясь на другие. Выбор темы сессии — это превосходная возможность начать учиться сосредоточивать внимание. Естественная тенденция гистрионного пациента состоит в том, чтобы большую часть сессии тратить на волнующие рассказы обо всех возбуждающих и травмирующих событиях, произошедших за неделю. Вместо того чтобы бороться с этой тенденцией, может быть важно отвести для этой цели часть каждой сессии. Таким образом, одним из пунктов плана сессии может быть рассмотрение того, что произошло в течение недели (в жестких временных рамках), чтобы психотерапевт чувствовал, что он помогает пациенту, а пациент — что его понимают; тогда остальная часть сессии может быть потрачена на работу по достижению поставленных целей.

Одна из самых больших проблем при лечении пациентов с ГРЛ заключается в том, что обычно они не продолжают лечения достаточно долго, чтобы можно было добиться существенных изменений. Как и в других действиях и отношениях, им свойственно терять интерес и переходить к чему-либо более захватывающему. Один из способов удержать гистрионных пациентов состоит в постановке целей, которые являются действительно значимыми и важными для них, что дает возможность получения как краткосрочной, так и долговременной выгоды. Они склонны ставить перед собой общие, неопределенные цели, которые соответствуют их представлению о том, что ожидают от пациента на психотерапии, но эти цели не кажутся особенно искренними. Важно, чтобы цели были определенными и конкретными.

Психотерапевт может помочь пациентам операционализировать их цели, задавая вопросы типа «Как вы поймете, что достигли цели?», «Что выглядело бы и чувствовалось бы иначе и как именно?» и «Почему именно вы хотели бы достичь этой цели?» Может быть полезным предложить пациентам пофантазировать на сессии о том, с какими чувствами было бы связано изменение в их жизни, чтобы помочь им объединить их мысли в предварительной модели того, кем они хотели бы стать. Как только цели поставлены, их можно использовать для помощи пациенту в обучении сосредоточенности на сессии. Когда пациент отклоняется от темы или углубляется в мельчайшие подробности какой-либо посторонней темы, психотерапевт может мягко, но настойчиво спросить, как это связано с целью, которую они согласились обсуждать.

После начальных стадий лечения фактические вмешательства будут до некоторой степени зависеть от конкретной формулировки пациентом проблемы и целей. Важно обращать внимание на каждый из различных элементов когнитивной интерпретации ГРЛ, чтобы добиться длительных изменений во всем синдроме.

Так как проблемы гистрионных пациентов усилены общим, импрессионистичным стилем мышления (который включает в себя неспособность сосредоточиться на деталях), обучение их слежению за мыслями и точному определению мыслей будет важной частью лечения, независимо от предъявленной проблемы. При обучении этих пациентов слежению за своими мыслями с помощью «Записи дисфункциональных мыслей» (ЗДМ), вероятно, нужно будет потратить много времени на определение событий, мыслей и чувств в первых трех колонках. Хотя многие пациенты с другими типами расстройств могут быть способны идти домой и следить за своими мыслями после простого объяснения и демонстрации на сессии, нереалистично ожидать этого от гистрионных пациентов. Более вероятно, что они забудут цель, ради которой нужно следить за автоматическими мыслями, и вместо этого принесут длинное и подробное описание того, что случилось с ними в течение недели. Психотерапевт должен поощрять все их попытки выполнить домашнее задание, но, вероятно, нужно будет несколько раз объяснить суть ЗДМ, прежде чем пациенты поймут и запомнят, что цель выполнения этого задания состоит не в простом общении с психотерапевтом, а в умении выявлять и пересматривать мысли для изменения эмоций. Некоторые гистрионные пациенты ощущают настоятельную потребность сообщить психотерапевту все свои мысли и чувства. В таком случае им можно предложить записать их в свободной форме в дополнение к ЗДМ (но не в качестве замены).

Процесс выявления мыслей и чувств — первый шаг к постепенным изменениям в проблематичном стиле мышления гистрионных пациентов, но он также выполняет функцию сосредоточения внимания на их эмоциях, желаниях и предпочтениях. ЗДМ может использоваться и для помощи пациентам пересмотреть любую из дисфункциональных мыслей, точно определить когнитивные искажения и изменить их. ЗДМ может оказаться особенно полезной для обучения пациентов умению отличить действительность от их крайних фантазий, а также делать более точные атрибуции относительно причин и следствий.

Дебби объясняла любое небольшое изменение в своем физическом состоянии ужасной болезнью, немедленно делала вывод, что у нее рак или СПИД, и собиралась умирать. Ей было безразлично, начиналось ли у нее головокружение и ей становилось тяжело дышать, потому что помещение было набито людьми и в нем было жарко или потому что у нее был приступ паники. Какой бы ни была фактическая причина ее головокружения, она немедленно делала вывод, что упадет в обморок или умрет. Обучая ее останавливаться и исследовать возможные альтернативные причины ее соматических симптомов, удалось помочь ей сделать большее количество соответствующих каузальных атрибуций и разорвать замкнутый круг паники.

Так как идея записи дома своих мыслей, вероятно, покажется гистрионным пациентам скучной и унылой, возможно, на психотерапевтических сессиях следует потратить дополнительное время, чтобы убедить их в полезности этого подхода. Вместо того чтобы бороться с демонстративностью гистрионного пациента, психотерапевт может использовать яркое воображение гистрионных пациентов при пересмотре дисфункциональных мыслей. Например, пациентов можно поощрять более эффектно описывать свои рациональные реакции, чтобы сделать эти реакции более привлекательными и яркими, чем автоматические мысли. Так как гистрионные пациенты имеют развитое воображение, их когнитивные структуры часто принимают форму образов, а не вербально выраженных мыслей, поэтому также можно поощрять модификацию образов. Драматические типы работы с автоматическими мыслями вербальным способом (например, экстернализация голосов, когда психотерапевт играет роль автоматических мыслей пациента, а пациент играет роль более адаптивных реакций), весьма эффективны в работе с гистрионными пациентами.

Другое преимущество обучения гистрионных пациентов точному определению автоматических мыслей состоит в том, что процесс слежения за мыслями может использоваться, чтобы помочь пациентам научиться контролировать свою импульсивность. Пока они автоматически реагируют в эмоциональной, манипулятивной манере, пытаясь привлечь к себе внимание, очень трудно добиться каких-либо изменений в их поведении. Если они смогут научиться сдерживать реакцию достаточно долго, чтобы записать свои мысли, это будет важным шагом к укреплению самообладания. Таким образом, еще до того, как они научатся эффективно пересматривать свои когнитивные структуры, простое выявление этих структур может уменьшить импульсивность.

Один из когнитивных методов, ценных для развития копинг-навыков человека с ГРЛ, — составление списка преимуществ и недостатков. Эту технику лучше всего вводить в начале лечения, как только пациент начинает сопротивляться сосредоточению на совместно выбранной теме. Если психотерапевт просто пытается настаивать, чтобы пациент старался сфокусироваться на цели, это может привести к силовой борьбе, и пациент решит, что психотерапевт «неприятный» и «ничего не понимает». С другой стороны, если психотерапевт последовательно указывает на то, что пациент сам должен выбирать, как потратить время психотерапии, но сосредоточение на цели увеличит вероятность ее достижения, пациент сможет сам принять решение. Каким бы ни было это решение, у пациента создается впечатление, что оно исходит от него самого, а не от психотерапевта. Помогая пациенту делать сознательный выбор на психотерапевтической сессии через рассмотрение «за» и «против» различных вариантов действий, мы создаем основу для обучения такому выбору и активного решения проблем в повседневной жизни.

В дополнение к указанным когнитивным стратегиям эти пациенты также могут улучшить свою способность преодолевать трудности через обучение определенным навыкам решения проблем. Так как они редко осознают предполагаемые последствия своих действий, им полезно научиться так называемому «мышлению в понятиях средств и целей» (Spivack & Shure, 1974). Этот прием состоит в обучении пациента выработке различных решений существующей проблемы (средства) и точной оценке последствий различных выборов (цели).

Лечение пациентов с ГРЛ редко бывает полноценным без внимания к их проблематичным межличностным отношениям. Эти люди так обеспокоены тем, чтобы другие проявляли к ним внимание и любили их, что стараются доминировать в отношениях (чтобы избавиться от страха отвержения). Методы, которые они чаще всего используют, чтобы манипулировать отношениями, включают провоцирование эмоциональных кризисов и ревности, использование своего обаяния и привлекательности, отказ от половой близости, придирки, ругань и жалобы. Хотя эти формы поведения могут быть достаточно эффективными, в конечном итоге они сильно ухудшают отношения (но пациенты, думающие только о сиюминутной выгоде, этого не понимают).

Работы с текущими мыслями пациентов может оказаться недостаточно, так как эти люди часто используют эмоциональные вспышки как средство манипуляции. Так, если у женщины с ГРЛ начинается истерика из-за того, что ее муж поздно пришел домой, ее непосредственные мысли могут быть следующими: «Как он может так поступать со мной? Он больше не любит меня! Я умру, если он бросит меня!» Однако в результате этой вспышки раздражения она может услышать признания в его вечной любви к ней, которые соответствуют ее желанию быть уверенной в своих отношениях с мужем. Таким образом, в дополнение к пересмотру ее мыслей во время эмоционального расстройства она также должна научиться задавать себе вопрос: «Чего я на самом деле сейчас хочу?» — и искать альтернативные способы достижения своей цели.

Как только пациенты научатся приостанавливать свою реакцию и определять, чего именно они хотят в данной ситуации (для гистрионных пациентов в большинстве случаев это поддержка и внимание), они могут применять свои навыки решения проблем, исследуя различные методы достижения цели и рассматривая преимущества и недостатки каждого из них. Так, вместо того чтобы автоматически устраивать истерику, они встают перед выбором между истерикой и другими вариантами. Психотерапевт не просит их делать долговременные изменения в поведении (например, полностью прекратить истерики), предлагает им провести кратковременные поведенческие эксперименты, чтобы проверить, какие методы более эффективны и вызывают меньше долгосрочных издержек. Это помогает пациентам осваивать новые формы поведения.

Когда пациент научится рассматривать разные способы достижения цели, психотерапевт должен предложить ему новый метод: тренинг ассертивности. При работе с гистрионными пациентами этот метод включает в себя больше, чем просто обучение более ясному выражению своих желаний. Прежде чем высказать свои желания, такие пациенты должны научиться выявлять эти желания и браться за их осуществление. Потратив столько времени на мысли о том, как привлечь к себе внимание и добиться любви, эти пациенты забыли, чего они хотят на самом деле, и у них практически отсутствует чувство собственной идентичности. Таким образом, эффективный тренинг ассертивности с гистрионными пациентами включает в себя использование когнитивных методов, чтобы помочь им обратить внимание на то, чего они хотят, и начать развивать чувство идентичности в дополнение к поведенческим методам обучения адаптивному общению.

Понятие идентичности (или «чувства себя»), вероятно, является источником многих дисфункциональных мыслей для гистрионных пациентов. Они склонны рассматривать идентичность как нечто большое и волшебное, что есть у всех, кроме них. Когда им предлагают исследовать собственное «чувство себя», они бывают ошеломлены и склонны рассматривать идентичность как то, что человек либо имеет, либо не имеет. Как только пациенты начинают использовать некоторые из обсуждавшихся выше когнитивных методов, они уже уделяют какое-то внимание своим эмоциям, желаниям и предпочтениям, но не могут рассматривать их как составные части идентичности. На этом этапе им полезно просто описать все, что каждый из них о себе знает. Психотерапевт и пациент начинают работу над таким списком на сессиях и сперва вносят туда простые, конкретные сведения: любимый цвет, любимое блюдо и т. п. Затем работа над этим списком становится постоянной частью домашнего задания, и каждый раз, когда пациент на сессии выносит какое-то суждение о себе (например, «Я не люблю, когда меня заставляют ждать»), психотерапевт может обратить на него внимание пациента и предложить внести его в список.

В дополнение к работе по улучшению межличностных отношений важно также, чтобы эти пациенты в конечном счете пересмотрели убеждение, что разрыв отношений приводит к губительным последствиям. Даже если их отношения с людьми улучшаются, до тех пор пока они полагают, что не смогут выжить, если разорвут отношения, им будет сложно подвергать себя риску, проявляя уверенность в себе. Пациент может научиться принимать отвержение двумя способами: представлять себе то, что может случиться, если отношения прервутся, и вспоминать, как он жил до этих отношений. Еще один полезный метод состоит в том, чтобы проектировать поведенческие эксперименты, которые заранее предполагают маленькие «отвержения» (например, с незнакомыми людьми), чтобы пациент мог фактически испытать отвержение без чувства опустошенности.

Разумеется, пациенты должны учиться пересматривать свое основное допущение: «Я неадекватен и должен положиться на других, чтобы остаться в живых». Многие из обсужденных выше процедур (включая тренинг ассертивности, решение проблем и поведенческие эксперименты) применяются, чтобы увеличить способность пациентов преодолевать трудности и, таким образом, повысить их собственную эффективность и помочь им обрести чувство компетентности. Учитывая проблемы этих пациентов в области логического мышления, важно систематически указывать им, как каждая выполняемая ими задача способствует пересмотру идеи о том, что они не могут быть компетентны. Также полезно проводить маленькие, конкретные поведенческие эксперименты, разработанные с целью проверки мысли о том, что они ничего не могут делать самостоятельно.

Даже пациенты, которые начинают понимать преимущества более ясного мышления и уверенности в себе, могут бояться того, что, если они научатся быть более «разумными», они потеряют вкус к жизни и станут неинтересными людьми. Гистрионные пациенты могут быть живыми, энергичными и веселыми в общении и рискуют многое потерять, если полностью откажутся от своей эмоциональности. Поэтому в процессе лечения важно разъяснить им, что цель состоит не в том, чтобы устранить эмоции, а в том, чтобы использовать их более конструктивно. Фактически психотерапевт может поощрять адаптивное использование в процессе лечения яркого воображения пациентов и их способности к драматизации, помогая им использовать драматические и убедительные средства для пересмотра автоматических мыслей. Могут поощряться и другие конструктивные средства поиска новых ощущений, включая участие в инсценировках, спортивных соревнованиях, а также чтение, просмотр кинофильмов и телепрограмм

Пациентам, которые не хотят расставаться со своей эмоциональной травмой и настаивают, что у них нет выбора и им не уйти от депрессии, полезно помочь установить по крайней мере какой-нибудь контроль путем обучения «планированию травмы». Пациенты могут каждый день (или каждую неделю) выбирать определенное время, когда они будут предаваться своим чувствам (депрессии, гневу, вспышкам раздражения и т. д.). Вместо того чтобы всякий раз оказываться застигнутым врасплох, когда возникают такие чувства, они учатся откладывать эти чувства на удобное время и удерживать их в установленных временных рамках. Часто это приводит к парадоксальному результату. Когда пациенты узнаЮт, что действительно способны «спланировать депрессию» и придерживаться установленных сроков, не позволяя чувствам мешать им жить, они редко испытывают потребность регулярно назначать такое время.

Так как для гистрионного пациента чрезвычайно важно получать одобрение и внимание от других, особо эффективным способом лечения является групповая структурная когнитивная психотерапия. Касс и коллеги (Kass et al., 1972) продемонстрировали, что члены группы могут быть полезны для укрепления уверенности в себе и исчезновения дисфункциональных, чрезмерно эмоциональных реакций

Для пациентов, которые в настоящее время вовлечены в значимые отношения, также полезна психотерапия семейных пар. При лечении пары обоим супругам можно помочь осознать паттерны в их отношениях и то, как каждый из супругов способствует сохранению этих паттернов.Выводы.

Эффективность когнитивной психотерапии при лечении ГРЛ еще не установлена опытным путем. При отсутствии контролируемых эмпирических данных единственный доступный источник информации — клинические сообщения. Описанное выше исследование Касса и коллег (Kass et al., 1972) вселяет некоторые надежды, но оно является лишь описанием случая, при котором используются оригинальные диагностические критерии, которые не соответствуют таковым в DSM. Не так давно несколько коллег использовали когнитивную психотерапию с разными гистрионными пациентами и сообщили, что лечение оказалось эффективным и привело к меньшей фрустрации психотерапевта и пациента, чем более традиционные подходы к лечению. Как и при когнитивной психотерапии большинства расстройств личности, лечение имеет тенденцию быть более длительным, чем при диагнозах Оси I.