12 грыжи осложнения
.docОсложнения наружных грыж живота: ущемление, копростаз, не-вправимость,
воспаление.
Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением грыжи, требующим
немедленного хирургического лечения.
Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще на уровне шейки
грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке
возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей,
сдавливающих органы при сращениях органов друг с другом и с грыжевым мешком
(при невправимых грыжах).
Ущемление грыжи возникает чаще у людей среднего возраста и у старых людей.
Бедренные грыжи ущемляются в 5 раз чаще, чем паховые и пупочные Грыжа при возникновении может сразу проявить себя ущемлением.
Частота отдельных видов грыж у взрослых больных с ущемленными грыжами: паховые
грыжи -- 43,5%, послеоперационные грыжи -- 19,2%, пупочные грыжи-- 16,9%, бедренные
грыжи -- 16%, грыжи белой линии живота-- 4,4%. Ущемиться может любой орган, чаще
ущемляются тонкая кишка и большой сальник.
По механизму возникновения различают эластическое, каловое и смешанное, или
комбинированное, ущемление.
Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного
давления при физической нагрузке, кашле, натуживании и др. При этом наступает
перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше
чем обычно внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние
приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление
вышедших. в грыжевой мешок органов происходит снаружи.
Каловое ущемление возникает при ослаблении перистальтики кишечника, чаще
наблюдается у людей пожилого возраста. Вслед-твие скопления большого количества
кишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке, происходит
сдавление отходящей петли этой кишки, затем усиливается давление грыжевых ворот
на содержимое грыжи и к каловому ущемлениюю присоединяется эластическое, таким
образом возникает смешанная форма ущемления.
Клиника
Клинические проявления ущемления грыжи зависят от формы ущемления, ущемленного
органа, времени, прошедшего с момента ущемления Основными симптомами ущемления
грыжи являются боль в области грыжи и невправимость грыжи, ранее свободно
вправлявшейся.
Интенсивность боли различная. Резкая боль может вызвать обморок, шоковое
состояние Местные признаки ущемления грыжи, грыжевое выпячивание резко
болезненно при пальпации, плотное, напряженное. Симптом кашлевого толчка выявить
не удается. При перкуссии определяется притупление, если грыжевой мешок содержит
сальник мочевой пузырь, "грыжевую воду". Перкуторный звук бывает тимпаническим,
если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ.
Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного
давления (физическая работа, кашель, дефекация и др ) Внезапно возникает
сильная постоянная боль в области грыжевого выпячивания, невправимость ранее
вправимой грыжи, увеличение, резкое напряжение и болезненность грыжевого
выпячивания Следует иметь в виду, что ущемление может быть первым проявлением
возникшей грыжи.
Диагноз до операции установить невозможно
Лечение оперативное
Первый этап -- послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого
мешка.
Второй этап -- вскрытие грыжевого мешка производят осторожно.
Удаляют "грыжевую воду".
Третий этап -- рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения,
При бедренных грыжах разрез
проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной
вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее
кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.
Четвертый этап -- определение жизнеспособности ущемленных органов, из брюшной полости выводят те части
ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца
Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим
раствором хлорида натрия. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки:
восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной
борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и
перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности
кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки,
отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.
Пятый этап -- нежизнеспособную кишку надо удалять
При ущемлении скользящих грыж возникает необходимость в оценке жизнеспособности
той части органа, которая не покрыта брюшиной. Операцию заканчивают
пластикой грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция
мочевого пузыря с наложением эпицистостомы. В тяжелых случаях околопузырную
клетчатку тампонируют и накладывают эпицистостому.
Шестой этап -- ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования
большой общей культи.
Седьмой этап -- при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать
предпочтение наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах у
молодых людей следует применять способ Жирара--Спасокукоцкого--Кимбаровского, при
прямых паховых и сложных паховых грыжах -- способы Бассини и Постемпского.
При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надо
начинать со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности
инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии
производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы
резецированного участка кишки ушивают. Между приводящей и отводящей петлями
накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок На этом этапе операции может
быть осуществлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка
Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.
Второй этап -- хирургическая обработка гнойного очага (грыжевой флегмоны).
(иссечение некротизированных, инфильтрированных тканей. Далее удаляют грыжевой мешок вместе с измененными тканями. Дренирование раны (Использование мощных современных антисептиков(диоксидин, фурагин калия,также растворами фурацилина, борной
кислоты, гидрокарбоната натрия))
Основным условием для наложения швов на гнойную рану является проведение
полноценной хирургической обработки гнойной раны или очищение ее
химиотерапевтическими средствами. Обычный узловой шов, прошиваемый через все
слои раны, обеспечивает хорошую адаптацию краев и стенок раны.
Необходимым компонентом комплексного лечения больных должно быть проведение
антибиотикотерапии (общей и местной). Выбор антибиотика должен осуществляться с
учетом чувствительности к нему возбудителя.