Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова
Кафедра факультетской терапии имени
акад. А. И. Нестерова л/ф
Зав. кафедрой: профессор Шостак Н. А.
Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз:
Куратор: студент …. группы …….
Дата курации: с… по ……
2013-2014 Учебный год
-
Паспортная часть
ФИО больного_________________________
Пол _________________________________
Возраст ______________________________
Постоянное место жительства ________________________________________________
Профессия ___________________________
Дата поступления ______________________
Дата курации _________________________
-
Жалобы
Каждая жалоба должна иметь свою характеристику, например одышка, когда возникает – на вдохе или на выдохе и при каких условиях, кашель – сухой или с мокротой, её характеристики, температура – до каких цифр, суточный ритм, с ознобом или без, переносимость, боль – локализация, иррадиация, характер, в каких условиях возникает, сколько длится, от чего исчезает, чем сопровождается и пр.
Указываются все жалобы: даже если основное заболевание язвенная болезнь желудка, а больного кроме того беспокоит кашель.
В системах органов жалобы не пишутся!!!
-
Anamnesis morbi
Жалобы излагаются в хронологическом порядке с момента возникновения, указывается время (год, месяц, дата) их появления и возраст больного в этот момент. Каждая жалоба так же должна иметь свою характеристику, Так же указывается, когда впервые был поставлен диагноз. Какое больной получал лечение (амбулаторное, стационарное, препараты и их дозы (по возможности), его эффект. Подробное описание последнего обострения, причина госпитализации.
Считает
себя больным…
-
Anamnesis vitae
Краткие биографические данные:
Семейно-половой анамнез: У женщин, обязательно – начало менструаций, количество беременностей, аборты, выкидыши, мёртворождения, осложнения во время беременностей и родов, перенсённые гинекологические заболевания, возраст наступления менопаузы, самочувствие во время климакса, дата последнего визита к гинекологу.
Трудовой анамнез:
Бытовой анамнез: Не забывать о профессиональных вредностях.
Питание: если по основному заболеванию требуется диета, указать соблюдает или нет. Например, ограничивает употребление соли, воды (до 1 л/сут). Или. Белки (мясо), фрукты, жидкость употребляет безо всяких ограничений.
Вредные привычки: курение, употребление алкоголя отрицает/указать «стаж» и употребляемые количества.
Перенесённые заболевания: те, которые не описаны в Anamnesis morbi
Аллергологический анамнез: непереносимость …… отрицает / указать конкретно, чем она проявляется.
-
Наследственность
Здоровье родителей/чем они болели, причины их смерти. То же относительно детей, возможно, других близких родственников.
-
Status praesens
Общий осмотр
Общее состояние:.
Сознание:
Положение больного:.
Телосложение:
Температура тела=
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожа обычной окраски, сухая на ощупь, тургор кожи снижен.
Ногти обычной формы, розового цвета, без исчерченности, не ломкие.
Видимые слизистые розовые, влажные, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка: умеренного развития, отеков нет, при пальпации безболезненна.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Зев: розовый, налетов нет. Миндалины не увеличены, чистые.
Мышцы: развиты слабо, тонус сохранен, средней силы.
Кости: нормальной формы, болезненности, деформаций нет.
Суставы: нормальной конфигурации, при пальпации безболезненны. Движения активные, безболезненные, в полном объеме.