Внутреннее исследование трупа
.docxВнутреннее исследование трупа
Внутреннее исследование трупа включает вскрытие полостей черепа, грудной и брюшной, рассечение внутренних органов. Позвоночник и спиной мозг подлежат обязательному исследованию при наличии их повреждений или заболеваний, а также при черепно-мозговой травме, дорожно-транспортных происшествиях, падениях с различной высоты.
Способ вскрытия трупа, последовательность и приемы исследования полостей и органов определяет эксперт, руководствуясь предварительными сведениями об обстоятельствах смерти, конкретными особенностями случая, задачами исследования и соответствующими методическими документами. Целесообразно придерживаться системного порядка при исследовании и оформлении его результатов (центральная нервная система, сердечнососудистая, дыхательная, пищеварительная и т.д.).
Повреждения, причиненные в процессе экспертизы трупа (переломы ребер, хрящей гортани, костей черепа и т.п.), должны быть отражены в протокольной части «Заключения эксперта».
Разрезы мягких тканей эксперт-медик производит, по возможности не затрагивая наружные повреждения, хирургические разрезы, свищи, дренажи, катетеры, канюли, а также инородные предметы, оставшиеся в ранах. При этом он отмечает цвет мышц, наибольшую толщину подкожной жировой клетчатки, наличие (отсутствие) травматических или патологических изменений.
Все органы измеряются и исследуются с поверхности и на разрезах.
При исследовании головы судебный медик отмечает состояние внутренней поверхности мягких покровов, цвет, влажность, консистенцию, кровенаполнение, отсутствие или наличие кровоизлияний, их локализацию, цвет, форму и размеры (включая толщину); осматривает с поверхности и на разрезе височные мышцы.
Затем измеряет толщину лобной, височной, теменных и затылочной костей на распиле, а также продольный и поперечный размеры черепа (при черепно-мозговой травме). Исследует повреждения свода черепа, отмечает состояние его швов.
После этого описывается степень напряжения и цвет твердой мозговой оболочки, сращение ее с костями, кровенаполнение сосудов и пазух; прозрачность и кровенаполнение мягких мозговых оболочек, характер подпаутинного содержимого и цистерн. Отмечается симметричность полушарий, степень выраженности рельефа борозд и извилин, отсутствие или наличие полос от давления краем серповидного отростка, состояние мозжечка, большого затылочного отверстия. На поперечных или продольных (в зависимости от избранного метода) разрезах мозга эксперт выявляет выраженность общего рисунка строения мозговой ткани и ее анатомических структур, в особенности в ствольном отделе, а также степень ее влажности и кровенаполнения. Описывается содержимое желудочков, состояние эпиндимы сплетений, определяется, не расширены ли желудочки. Исследуя сосуды основания мозга, эксперт отмечает наличие анатомических аномалий, атеросклеротических изменений, аневризм.
Измеряется гипофиз, отмечаются рисунок и цвет его ткани на разрезе.
При обнаружении внутричерепных кровоизлияний, очагов размягчения или ушибов мозга, опухолей указывается точная их локализация в пределах полушария, доли и ее поверхности, размеры, масса, объем, вид и форма с поверхности и на разрезах, состояние вещества головного мозга по периферии очага.
После удаления твердой мозговой оболочки осматривают кости основания черепа, описывают их повреждения и особенности; вскрывают придаточные пазухи, отмечают отсутствие или наличие в них содержимого. При этом распиливать кости свода черепа необходимо полностью, не допуская насильственного разъединения свода и основания черепа при неполном распиле. При исследовании позвоночного канала особое внимание обращается на наличие в нем жидкости или крови, на состояние твердой оболочки спинного мозга. Спинной мозг извлекают с твердой мозговой оболочкой, описывают вид оболочек и состояние мозговой ткани на последовательных (по сегментам) поперечных разрезах.
Позвонки и межпозвонковые диски осматривают со стороны позвоночного канала, отмечают их особенности, повреждения, деформации, болезненные изменения. Область атлантно-окципитального сочленения исследуется с целью обнаружения или исключения кровоизлияний, разрывов связок, переломов.
Вскрываются магистральные артерии шеи. Отмечается наличие или отсутствие их патологической извитости, сдавления остеофитами, надрывов внутренней оболочки сосудов; мягкие ткани и сосудисто-нервные пучки шеи осматриваются на исключение кровоизлияний.
Затем исследуют язык, миндалины, гортань, дыхательное горло, глотку; пищевод, щитовидную и паращитовидную железы, лимфатические узлы. Проверяют целость подъязычной кости и хрящей гортани.
При исследовании органов грудной полости производят осмотр переднего и заднего средостения, пищевода, бронхов, легких, сердца, аорты.
При осмотре легочной плевры, отмечают наличие наложений, кровоизлияний, их форму, величину, множественность, локализацию. Обращают внимание на консистенцию тканей легких, цвет ее с поверхности и на разрезах. Вскрывают дыхательные пути до мелких разветвлений бронхов, указывают на отсутствие или наличие в них содержимого, отмечают цвет и кровенаполнение слизистой оболочки, степень воздушности и кровенаполнения легочной ткани, характер жидкости, стекающей с ее поверхности при надавливании, наличие и характер очаговых изменений. Описывают паратрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы.
Метод вскрытия сердца и аорты выбирает эксперт. При этом предусматривается исследование венечных артерий на всем протяжении и миокарда во всех отделах. Описывают состояние перикарда, количество и характер свертков крови, состояние эпикарда, эндокарда, миокарда, венечных артерий, клапанов, папиллярных мышц. Измеряют толщину стенок желудочков и перегородки, периметр аорты над клапаном, исследуют состояние ее внутренней оболочки на всем протяжении. При наличии легочной и сердечной патологии производят раздельное взвешивание отделов сердца.
При исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства изучают желудок, отмечают его форму, количество и вид содержимого (цвет, запах, конситенцию, размеры и характер имеющихся частиц пищи), состояние слизистой оболочки (цвет, выраженность складчатости, наличие кровоизлияний, язв, рубцов и др.). Вскрывают кишечник на всем протяжении, описывают характер и количество содержимого его различных отделов, цвет, состояние слизистой оболочки и другие особенности; отмечают расположение и вид червеобразного отростка. При необходимости установления давности наступления смерти особое внимание эксперт обращает на характер и количество содержимого желудка и различных отделов кишечника — он измеряет расстояние от начала тонкой кишки до места обнаружения в ней частичек пищи, аналогичных находящимся в желудке, изымает содержимое кишки и желудка для последующего микроскопического исследования.
Потом эксперт приступает к исследованию поджелудочной железы, печени, селезенки, надпочечников. При этом он обращает внимание на внешний вид каждого органа (форма, цвет), плоскость ткани на ощупь, выраженность ее анатомической структуры, степень кровенаполнения, характер соскоба с разрезов селезенки. Органы измеряет и взвешивает. Отмечает вид и количество содержимого желчного пузыря, состояние его слизистой оболочки, проходимость протоков.
При исследовании почек эксперт определяет их форму и размеры, указывает цвет, плотность ткани, характер поверхности после снятия капсулы, выраженность коркового, мозгового и промежуточного (юкстамедуллярного) слоев, состояние слизистой оболочки лоханок.
Затем определяет проходимость мочеточников и состояние их слизистой оболочки.
Отмечает количество мочи в мочевом пузыре, ее цвет, прозрачность, вид и цвет слизистой оболочки, наличие конкрементов.
У женщин описывается состояние влагалища и его сводов, форма матки, ее шейки и наружного зева, указываются размеры и консистенция матки, наличие слизистой пробки, раскрытие шейки (с обозначением степени раскрытия), отмечаются выделения и повреждения. Исследуется состояние слизистого и мышечного слоев матки, а также трубы, яичники, околоматочная клетчатка с сосудами. При наличии в матке посторонней жидкости ее направляют на судебно-химическое исследование.
У мужчин исследуется предстательная железа. При этом указывается консистенция, вид ткани, степень наполнения секретом семенных пузырьков, отмечаются особенности ткани яичек.
Исследование костей таза начинают с осмотра крестцово-подвздошных сочленений, отмечают наличие или отсутствие крови в их просвете, осматривают крестец, крылья подвздошных костей и кости переднего полукольца таза, предварительно очистив их от мягких тканей. При наличии повреждений целесообразно выпиливать кости переднего полукольца соответственно наружным концам верхних ветвей лобковых костей.
По окончании исследования трупа все органы под контролем эксперта помещают в полиэтиленовые пакеты, которые кладут в полость туловища трупа, после чего труп зашивают. Зашивают также дополнительно произведенные разрезы. Не допускается помещать в полость трупа не принадлежащие ему органы или посторонние предметы, кроме ветоши.
Не допускается введение в труп консервирующих веществ до окончания его исследования, если это не вызвано потребностями применяемой методики (предваряющее вскрытие черепа — чрезсосудистая фиксация вещества головного мозга и т.п.).
Оформление «Заключения эксперта»
Результаты судебно-медицинской экспертизы трупа оформляют документом, который в соответствии с действующим Уголовно-процессуальным кодексом РСФСР и утвержденными формами первичной медицинской документации учреждений здравоохранения именуется «Заключением эксперта» (экспертиза трупа). Результаты произведенной в судебно-медицинской лаборатории экспертизы трупного материала оформляют как «Заключение эксперта» (экспертиза вещественных доказательств).
В случаях, когда постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа не вынесено и письменным поручением органов дознания, прокуратуры, суда назначено судебно-медицинское исследование трупа, его производят с соблюдением всех правил, касающихся наружного и внутреннего исследования, взятия материала на лабораторное и дополнительное исследование. Результаты исследования трупа оформляют как «Акт судебно-медицинского исследования трупа», результаты лабораторных исследований — соответствующим «Актом».
Если постановление (определение) о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа вручено эксперту после окончания им производства судебно-медицинского исследования трупа и составления «Акта», оформляется «Заключение эксперта». Для этого заполняется вводная часть установленной формы «Заключения эксперта», делается пометка о разъяснении эксперту процессуальных прав, обязанностей и ответственности, перечисляются поставленные на разрешение вопросы и формулируются выводы. К «Заключению эксперта» прилагают «Акт судебно-медицинского исследования трупа».
«Заключение эксперта» подписывает судебно-медицинский эксперт (эксперты), здесь же указывается дата окончания экспертизы.
При оформлении «Заключения эксперта» следует избегать дополнительного вписывания в текст отдельных слов или предложений, зачеркивания слов и т.д.
Начальник бюро судебно-медицинской экспертизы заверяет печатью подписку эксперта о разъяснении ему процессуальных прав, обязанностей и ответственности за дачу заведомо ложного заключения, а также подписи эксперта под протокольной частью, выводами, фототаблицами и схемами повреждений. Если в «Заключение эксперта» вносятся исправления или дополнения, об этом в конце документа должна быть сделана соответствующая запись, также заверенная подписью эксперта и печатью.
К «Заключению эксперта» прилагают схемы повреждений и заключения всех экспертиз, произведенных другими экспертами в процессе экспертизы трупа, — «Заключение эксперта» (экспертиза вещественных доказательств). Перечисленные материалы рассматривают как составную часть «Заключения эксперта» (экспертиза трупа). «Заключение эксперта» составляют не менее чем в двух экземплярах, один из которых передается лицу или органу, назначившему экспертизу, а другой остается на хранении в бюро судебно-медицинской экспертизы или в его городском, районном, межрайонном отделении.
Не допускается подмена «Заключения эксперта» различными справками или выписками, а также использование неутвержденных Министерством здравоохранения РФ форм первичной документации.
По письменному запросу технического инспектора профсоюза в случае производственной травмы может быть выдана справка с указанием причины смерти и концентрации алкоголя в крови, моче погибшего.
«Заключение эксперта» должно быть отправлено лицу или органу, назначившему экспертизу, не позднее чем через три дня после получения экспертом результатов всех проведенных исследований. Начальник бюро судебно-медицинской экспертизы принимает необходимые меры к своевременной доставке в лабораторию взятого при экспертизе трупа материала и отправления судебно-медицинскому эксперту результатов экспертиз, произведенных в лабораториях. По просьбе лица, назначившего судебно-медицинскую экспертизу трупа, эксперт вправе до оформления выводов высказать ему устно свое предварительное суждение по отдельным, интересующим его вопросам, если для этого имеются объективные основания.
«Заключение эксперта» состоит из вводной и исследовательской частей, диагнозов, результатов лабораторных и дополнительных исследований и выводов. Вводная и исследовательская части именуются протокольной частью «Заключения эксперта».
Протокольную часть «Заключения эксперта» составляют на месте в процессе вскрытия трупа.
В вводной части указывают: дату, время начала и окончания экспертизы, условия ее производства; наличие постановления (определения), на основании которого произведена экспертиза, с указанием фамилии и должности назначившего ее лица и даты назначения; место производства экспертизы; фамилию и инициалы судебно-медицинского эксперта (экспертов), занимаемую должность и место работы, специальность, стаж работы по специальности, квалификационную категорию, ученную степень и ученное звание; подписку судебно-медицинского эксперта (экспертов) о разъяснении ему процессуальных прав и обязанностей и об ответственности за дачу заведомо ложного заключения; вопросы, поставленные на разрешение экспертизы в формулировке следователя. В вводной части, кроме того, указывают: фамилию, имя, отчество и возраст покойного; излагают обстоятельства наступления смерти (сведения из постановления, протокола осмотра места происшествия, истории болезни и других документов, представленных следователем к началу производства экспертизы; отмечают наименование документов, их номер, дату составления). Если источником сведений являются медицинские документы (истории болезни или медицинские карты стационарного и амбулаторного больного), во вводной части указывают также наименование лечебно-профилактического учреждения, данные о времени поступления и продолжительности пребывания на лечении, состояние при поступлении и его динамику, проведенные лечебные мероприятия, оперативные вмешательства, результаты анализов, осложнения, сопутствующие заболевания, клинический диагноз. Не разрешается использовать незаверенные копии медицинских документов.
В исследовательской части излагают объективную основу для составления и обоснования экспертных выводов. Она включает последовательное изложение процесса исследования трупа и всех выявленных при этом фактических данных (описание одежды, обуви и других предметов, доставленных с трупом; наружного и внутреннего исследования трупа; произведенных проб на воздушную эмболию, пневмоторакс, живорожденость и т.д.; перечень объектов, направленных на экспертизу в судебно-медицинскую лабораторию; перечень объектов, передаваемых следователю для проведения других видов экспертиз). В случаях изъятия органов и тканей для клинических, научных или учебных целей в этом разделе приводят описание произведенного вмешательства и указывают, что изъято, кому и в какое учреждение передано. Структуру (последовательность изложения) исследовательской части определяет судебно-медицинский эксперт, производящий экспертизу трупа, в зависимости от ее особенностей.
Исследовательская часть должна объективно и исчерпывающе полно протоколировать все фактические данные, выявленные в процессе исследования трупа. Констатируют не только обнаруженные изменения, нормальное состояние органов и тканей, посторонние запахи и т.д., но и отсутствие имеющих значение для дела изменений или особенностей (отсутствие кровоизлияний, повреждений, запаха и т.д.). Не допускается подмена подробного описания диагнозом («абсцесс», «гематома», «выходное огнестрельное отверстие») или выражениями типа «в норме», «без особенностей», а также сокращение слов, за исключением общепринятых.
Исследовательская часть должна быть изложена языком, понятным для лица, не имеющего специальных познаний в судебной медицине. При невозможности обойтись без специальных медицинский терминов их смысл должен быть разъяснен.
Протокольную часть «Заключения эксперта» после перечисления объектов, направленных на лабораторное исследование, подписывает судебно-медицинский эксперт (эксперты).
После протокольной части приводится судебно-медицинский диагноз и выводы эксперта. Они оформляются на основе результатов морфологического исследования трупа и при наличии клинических данных медицинских документов (медицинских карт стационарного или амбулаторного больного и т.п.).
Составление выводов необходимо для систематизации и последовательного изложения в сжатой форме сущности изменений и повреждений, обнаруженных при исследовании трупа, а также для сопоставления их с клиническим диагнозом. Поскольку экспертную оценку выявленных изменений и повреждений делают в выводах, диагноз не подменяет выводов, а способствует правильному, последовательному и обоснованному их составлению.
Диагноз оформляют по окончании исследования трупа. Он строится по патогенетическому принципу с отражением последовательности развития обнаруженных изменений и указанием основного повреждения, заболевания или патологического состояния; сопутствующих повреждений, заболеваний или состояний, оказавших неблагоприятное влияние на течение основного процесса; других сопутствующих изменений, не связанных с основными повреждениями или заболеванием и причиной смерти. При определении нозологических форм и причин смерти руководствуются действующей «Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти».