21 Туберкулез

11

эпителиоидных клеток с примесью гигантских Пирогова-Лангханса. При лечении, а чаще спонтанно процесс затихает, очаги некроза инкапсулируются и петрифицируются и носят название очагов реинфекта Ашофф-Пуля. Т.е. заживший очаг Абрикосова это очаг Ашофф-Пуля. Процесс на этом может закончится.

Фиброзно-очаговый туберкулез. Зажившие очаги Ашофф-Пуля могут снова обостряться, приводя к возникновению ацинозных и лобу-лярных очагов казеозной пневмонии, которые снова инкапсулируются и петрифицируются. Склонность к обострению остается, но важно, что процесс остается односторонним и не выходит за пределы 1 и 2 сегментов. Все это легко определяется рентгенологически. Кстати, наряду с этими очагами можно найти мелкие обызвествлѐнные симметричные очаги в верхушках легких. Это исход гематогенных отсевов в период первичного туберкулеза - очаги Симона.

Инфильтративный туберкулез - результат прогрессирования острого очагового или обострения фиброзно-очагового, причем перифокальное эксудативное неспецифическое воспаление преобладает над казеозными изменениями, которые могут быть незначительными. Выраженное перифокальное воспаление вокруг казеозных изменений имеет характерную рентгенологическую картину и носит название очага инфильтра АсманаРедекера. Перифокальное воспаление может рассасаться и остается один-два казеозных фокуса, которые, инкапсулируясь, опять приобретают характер фиброзно-очаговаого туберкулеза. Когда перифокальное воспаление охватывает всю долю, процесс обозначается как лобит - острая форма инфильтративного туберкулеза.

Туберкулома рентгенологически представляет собой округлое образование 2-5 см в диаметре с четкими границами, располагающееся в 1-2 сегменте, чаще справа. Это исход инфильтративного туберкулеза, когда перифокальное воспаление рассасывается и остается очаг творожистого некроза, окруженный капсулой.

Казеозная пневмония результат прогрессирования инфильтративного туберкулеза, когда казеозные изменения начинают преобладать над перифокальными. Возникают ацинозные, лобулярные и семен-тарные очаги казеоза, которые, сливаясь, могут занять всю долю. Часто это бывает в исходе инфильтративного лобита. Казеозная пневмония развивается всегда на фоне старых изменений /фиброзно-очагового, инфильтративного туберкулеза или туберкуломы/ у ослабленных больных и может завершать любую форму туберкулеза. В настоящее время встречается редко.

Острый кавернозный туберкулез развивается на месте очага инфильтрата или туберкулемы в результате гнойного расплавления и разжижения казеозных масс, которые опорожняются через бронх, (рис. 10 )

12

что создает опасность бронхогенного обсеменения и выделения микобактерий в окружающую среду Каверна образуется в 1-2 сегментах и представляет собой округлую полость 2-5 см. Стенка ее внутри представлена не казеозными массами, а фиброзированной легочной тканью.

Рис.10 Острый кавернозный туберкулез: образование полостей распада в верхней доле, сообщающихся с просветом бронхов.

Фиброзно-кавернозный туберкулез развивается при хронизации острого кавернозного. Стенка каверны плотная, состоит из 3- х слоев: 1 внутреннего пиогенного; 2 среднего туберкулезных грануляций; 3 наружного соединительнотканного. Изменения более выражены в одном, чаще в правом легком. В первом и втором сегментах изменения более старые, плевра там утолщена. Процесс постепенно спускается с верхних сегментов на нижние, как контактным путем, так и по бронхам, занимая новые участки. Изменения в нижних отделах более свежие. Постепенно процесс по бронхам переходит на противоположное легкое.

Интраканаликулярным путем процесс приводит к специфическому поражению гортани, кишечника, полости рта. В терминальном периоде возможно гематогенное распространение с развитием туберкулезного менингита и органных внелегочных поражений.

Цирротический туберкулез является вариантом фиброзно-очагового туберкулеза, когда вокруг каверн разрастается соединительная ткань, образуются рубцы на месте заживших каверн, появляются плевральные сращения, многочисленные бронхоэктазы.

Осложнения туберкулеза весьма многообразны. Осложнения первичного туберкулеза я уже упоминал. При вторичном они связаны с каверной: кровотечение, прорыв в плевру, что приводит к пневмотораксу и эмпиеме плевры. Фиброзно-кавернозный туберкулез осложняется амилоидозом (рис.11, 12). Причиной смерти больных вторичным туберкулезом наиболее часто является легочно-сердечная недоста-точность, амилоидоз, кровотечение.

13

Рис.11 Амилоидоз почек: почка увеличена в размере, на разрезе имеет «сальный» вид.

Рис.12 Амилоидоз почек: розовые бесструктурные массы амилоида в стенке сосудов, мензангии клубочков.

Патоморфоз туберкулеза лет 20-30 назад был связан с успехами лекарственной терапии и заключается в снижении прогрессирующих форм заболевания; первичного туберкулеза, гематогенного туберкулеза, казеозной пневмонии. Однако в последнее десятилетие в связи с повышением

14

лекарственной устойчивости, ухудшением социальных условий, такие формы стали встречаться чаще. И лечение этого заболевания, в настоящее время, представляет значительные трудности.