Психиатрия ,Соложенкин В.В

ратов. Например, для группы нейролептиков таким эталоном служит хлорпромазин, известный у нас как «аминазин». Это отнюдь не значит, что он – самое совершенное средство. Просто обычно берется тот препарат, который завоевал определенную популярность, был апробирован одним из первых, хорошо знаком и понятен врачам. Если терапевтическая доза аминазина, составляющая 100 мг, соответствует 5 мг галоперидола, то мы вправе сказать, что мощность галоперидола в 20 раз больше. То есть того же результата можно добиться с помощью гораздо меньшей дозы.

Побочные эффекты большинства препаратов чаще всего являются прямым следствием их первичных фармакодинамических свойств. В последнее время принят термин «нежелательный эффект», выбор которого во многом связан с трансформацией концепции деятельности, с теоретической концепцией действия прежде всего нейролептиков. В середине 50-х годов, когда были созданы первые и основные на сегодняшний день психофармакологические средства, появилась другая концепция, согласно которой основным терапевтическим эффектом нейролептиков является их побочное действие – экстрапирамидный эффект, то есть мощность препарата определяется мощностью и выраженностью экстрапирамидных расстройств.

Поэтому стратегия психофармакологического лечения вообще и при шизофрении, в частности, была следующей: каждого пациента по возможности следовало вывести на дозу препарата, которая давала бы острый экстрапирамидный эффект. И чем сильней он оказывался, тем предположительно сильней было выражено основное антипсихотическое действие препарата, поэтому применялись его достаточно высокие дозы. Использовался так называемый метод психофармакологического зубца, когда дозировка препарата резко повышалась, вплоть до делириозного нарушения сознания, а затем столь же резко снижалась, то есть заранее планировался осложняющий эффект. Первую брешь в этой концепции пробило создание препарата «клозапин», который практически не давал побочных эффектов: нейролептический синдром вообще отсутствовал. Он оказался весьма эффективным антипсихотическим препаратом и крайне редко оказывал токсическое влияние на кровь, однако регуляторный мониторинг гемограммы предупреждал эту опасность, хотя можно отметить, что опасность данного осложнения явно преувеличена.

150

Затем последовало появление других групп нейролептиков, называемых «атипичные нейролептики» (такие, как аланзепин, зипрекса, рисперидон и др.), основным достоинством которых является то, что в терапевтической дозе они не дают экстрапирамидных расстройств. Последнее важно потому, что применение препаратов в дозах, вызывающих экстрапирамидные расстройства, имеет два отрицательных эффекта, особенно у больных шизофренией.

Появление тяжелых экстрапирамидных расстройств самим пациентом рассматривается не как терапевтическое, желаемое действие, а как опасный для жизни и крайне вредный эффект. Отсутствие достаточной критичности у психотических пациентов приводит к парадоксальной для терапии ситуации: пациент автоматически рассматривает свое лечение как форму наказания. Больной воспринимает назначенную терапию как агрессию психиатра за то, что он не принял его концепцию болезни. В таком случае пациент может думать: «Я не согласился с тем, что у меня ложная идея, и ты меня за это наказываешь». Вот как расценивают ваши пациенты экстрапирамидные расстройства.

А как же реагируют на них родственники больного? Они считают это черезвычайно опасным для жизни и однозначно вредным лечением, не приносящим никакой пользы. Мне очень часто приходилось слышать подобное от родственников, которые несколько дней назад привезли в клинику своего близкого и описали врачу его крайне агрессивные и нелепые действия, приведшие их (людей, совершенно неосведомленных в психиатрии) к абсолютно правильной мысли о том, что родственник тяжело болен, что у него серьезное психическое расстройство. Но когда через 4–6 дней они встречались со своим родственником в клинике и виделиегоскованность,егомаскообразноелицо,постоянноетоптание на месте, т.е. симптомы нейролептического синдрома, то говорили: «Что вы с ним сделали с нашим сыном?!» И когда врач отвечал: «Простите, но это побочный эффект, неизбежный для того, чтобы вылечить вашего сына. К сожалению, наши лекарства не работают без побочных эффектов», родственники выражали негодование: «Вот, нам же говорили, что в больнице калечат людей, и это так».

Согласимся, в таком высказывании людей есть доля правды, потому что длительное применение нейролептиков, обладающих

151

выраженными экстрапирамидными расстройствами, особенно в загородных больницах, приводит к хроническому нейролептическому синдрому. Нередко больные годами, без особых показаний, просто по принципу «врач же должен лечить больного лекарствами», принимают нейролептики, постепенно приобретая данный синдром, который навсегда отдаляет их от общества, стигматизирует. Применение этих препаратов в качестве поддерживающей терапии почти никогда не удается осуществить по адекватной схеме. Больные просто блокируют терапию, во-первых, из-за субъективно неприятных побочных эффектов, особенно такого, как акатезия – неусидчивость, кроме того, они не хотят быть стигматизированными, потому что нейролептик с экстрапирамидным компонентом – это мощный стигматизатор. Идет гражданин по улице, и по одному его виду можно сказать: вот человек из психиатрической больницы. В этом состоит еще одна опасность данной группы препаратов: применение больших доз в клинике приводило иногда к формированию терапевтической резистентности и необходимости назначения ещё более высоких доз для поддерживающего лечения, что затрудняло включение пациента в прежнюю жизнь, исключало возможность серьезной реабилитационной работы.

Нельзя сказать, что концепция терапевтического значения экстрапирамидногонейролептическогосиндроманасегодняшний деньотнесенакразрядуошибоквпсихиатрии,какэтопроизошло с коматозной терапией. Мы только пытаемся отойти от нее, потому что, к сожалению, новые нейролептики, почти не имеющие экстрапирамидных расстройств, очень дороги. Мы можем избежать побочных эффектов, назначая разумные дозы препаратов.

Следует признать некоторые вещи, которые, как бы ни хотелось нам изменить в действительности, остаются проблемой психиатрии. Например, проблема хронического вербального галлюциноза, который практически не поддается терапии. Иногда, чем старательней врач, тем больше вреда пациенту: галлюцинации все равно остаются, но добавляется ещё и хронический экстрапирамидный синдром. Однако это не значит, что таких пациентов не надо лечить.

Здесь требуется психотерапевтическая работа с «голосами» и назначениетехдозпсихофармакологическихсредств,которыебудут не столько осуществлять коррекцию галлюцинаций, сколько

152

управлять поведением этого пациента. Таким образом, меняются смысл и фармакологическая мишень. В одном случае – способ убрать мучающий пациента голос, а в другом – непродолжительная терапия с целью, чтобы поведение больного управлялось не только голосами, но и разумными мотивациями. И таких больных больше, чем тех, поведение которых полностью сориентировано на голоса. Значит, мишенью становится другое – поведение и настроение.

На какие рецепторы действует данный препарат? Я уже говорил о флуоксетине. Поскольку мы знаем набор рецепторов, на которые влияет флуоксетин, и представляем, где они находятся (головной мозг и толстый кишечник), то видим точки приложения и, стало быть, можем рассчитать побочный эффект. Терапевтическим индексом называется соотношение между терапевтической и токсической дозой данного препарата. Чем больше разница между ними, тем препарат безопасней. А если названные дозы находятся на очень близком расстоянии, то это – препарат с малым терапевтическим индексом.

Толерантность – выработка устойчивости к препарату или к препаратам однородной химической группы. Например, антидепрессанты делятся по химическому составу на несколько групп (трициклические, тетрациклические ингибиторы моноаминооксидазы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), и мы можем получить пациента, у которого выработалась резистентность к препаратам именно трициклической группы. Попыткой преодолеть толерантность, устойчивость к лекарствам, станет перевод на препарат другой химической группы. Особенно тяжелой является проблема толерантности при тех расстройствах, которые длятся долго. В стационарной психиатрии это шизофрения. В практике же врача первичной помощи это паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, повторяющиеся депрессивные эпизоды.

Понятие «зависимость» означает, что данный препарат включилсявобменныепроцессычеловека,иесливнаркологиимысейчас отказываемся от словосочетаний «физическая и психическая зависимость», используя только понятие «зависимость» вообще, то в отношении психофармакологии иногда говорят о «физической зависимости». Может быть, это допустимо делать потому, что психологической зависимостью способен обладать любой

153

препарат. Больной, регулярно принимающий коронаролитики и боящийся, что в нужный момент рядом с ним не окажется этого препарата, тоже психологически зависим от него. О физической же зависимости мы говорим тогда, когда у больного отмечается так называемый синдром отмены. Помня об этом феномене, прекращениеприемаданногопрепаратаследуетосуществлятьпостепенно. Если вы считаете, что больной поправился или наступило улучшение, которое устраивает и вас и пациента, то прекращение терапии и анксиолитиками, и антидепрессантами всегда должно носить постепенный характер.

Анксиолитики (транквилизаторы)

Основным результатом приема анксиолитиков является антитревожный, анксиолитический эффект, и поэтому ни один препарат, не обладающий подобным действием, не может быть отнесен кгруппетранквилизаторов,илианксиолитиков.Это–облигатный эффект данной группы. Но, к сожалению, в большинстве случаев выраженность, интенсивность анксиолитического эффекта у многих препаратов параллельна седативному, который при амбулаторной терапии у большинства больных является нежелательным. Назначая транквилизаторы, врач первичной медицинской помощи должен задать один вопрос: водит ли этот человек автомобиль? В отношении ряда анксиолитиков существует запрет на вождение транспорта во время их приема, потому что это достоверно снижат концентрацию внимания и время реакции.

Седативный эффект транквилизаторов используется в стационарной практике у больных с выраженной тревогой (например, при генерализованном тревожном расстройстве), когда нужно быстро снять тревогу, или при часто повторяющихся панических атаках, практически лишающих пациента трудоспособности. Поэтому сознательное использование седативного эффекта показано относительно нечасто. Очень широко седативные эффекты используются врачами первичной медицинской помощи при назначении транквилизаторов как снотворных, хотя это далеко не самое удачное их применение. Первичные расстройства сна – инсомнии – встречаются редко, в 10–15% случаев, а все остальные – это вторичные явления, связанные либо с тревогой, либо с депрессией, либо с тяжелым болевым синдромом.

154

Если вы используете транквилизатор для устранения расстройств сна, вы на самом-то деле не лечите основное расстройство. Эта терапия не приведет к исчезновению инсомнии, но может привести к появлению зависимости. Кроме того, в тех странах, где продажа транквилизаторов еще не очень жестко контролируется, пациенты могут самостоятельно назначить себе транквилизаторы в качестве снотворного. Поэтому если вы сталкиваетесь с нарушением сна у пациента, то следует выяснить, применяет ли он сам какие-то препараты для купирования этого расстройства. Выясните, что это за транквилизаторы, и узнайте продолжительность их приема, поскольку вы можете иметь дело с зависимостью.

На Западе нередки случаи, когда больные поступают на лечение в стационары именно в отделение зависимости, т.к. из-за упорной бессонницы или генерализованного тревожного расстройства они, получая рецепты от врача, годами принимали один и тот же транквилизатор.

Некоторые из анксиолитиков обладают антиконвульсивным эффектом. Те же диазепам, клоназепам, по существу, являются противоэпилептическими средствами, включаясь одновременно и в раздел анксиолитиков, и в раздел противоэпилептических средств. Миорелаксирующий эффект транквилизаторов желателен в том случае, когда у пациента выраженное мышечное напряжение. Препарат, дающий выраженную миорелаксацию, может быть использован при лечении головной боли напряжения или каких-то других спастических болей. Поскольку анксиолитики применяются для терапии расстройств, связанных с доминированием тревоги, для них чрезвычайно важен вегетостабилизирующий, или вегетотропный, эффект, т.к. всякие тревожные расстройства – это психофизиологический феномен (при тревожном расстройстве мы имеем дело не только с психологическим явлением). Мы говорим, что тревога – психофизиологична, т.к. её проявления всегда содержат некий соматовегетативный компонент: изменения АД, частоты пульса, перистальтики кишечника и т.д. Одним из главных достоинств анксиолитиков является наличие вегетостабилизирующего эффекта. Можно сказать, что у эффективного анксиолитика обязательно имеются два компонента – миорелаксирующий и вегетостабилизирующий, а также выражен анксиолитический и седативный эффект.

155

Вчисле нежелательных побочных эффектов анксиолитиков есть несколько весьма серьезных: наличие синдрома отмены, т.е. возможность возникновения зависимости, а иногда и некоторые нарушения дыхания, особенно при внутривенном введении препарата.

Всвязи с возникновением синдрома зависимости как побочного эффекта применения анксиолитков, первое, что должен помнить врач, – это продолжительность применения препарата

ипостепенность отмены. На сегодняшний день одной из серьезных проблем является то, что врач первичной медицинской помощи или недостаточно квалифицированный психиатр используют эти препараты для лечения депрессии. В этом случае длительное применение анксиолитиков нередко приводит к формированию терапевтической резистентности и хронизации. Ещё до недавнего времени у врачей первичной медицинской помощи анксиолитики были препаратами номер один (сейчас эта ситуация начинает меняться), прежде всего, из-за того, что они давно вошли в медицинскую практику и их побочные эффекты незначительны, с ними легче работать. Ориентация врачей на анксиолитики привела к тому, что они несколько лет назад вышли на первое место по продаже среди всех лекарственных средств. Сегодня мы стараемся этот «анксиолитический» крен сместить и перевести терапию расстройств, которые наиболее часто встречаются в практике врача первичной медицинской помощи, на антидепрессанты. Последние более безопасны по феномену зависимости, значительно меньше риск их нерегулируемого приема, и, кроме того, они во многих случаях оказываются более эффективными.

Одним из мифов в отношении анксиолитиков является представление, что они, якобы, лишают человека памяти, и это вызывает страх перед ними. Строгой системы доказательств подобной опасности, однако, пока не существует. В последние годы идея лишения памяти после приема анксиолитиков несколько ослабела. Их употребление снижает концентрацию внимания, что может привести к ухудшению фиксации информации. Если период амнезии не очень продолжительный, то тогда говорить всерьез о какой-то утрате памяти не приходится. Однако мы видим, что в структуру мифов о памяти входят и реальные факты, но они искажаются, деформируются, становятся более объемными, и, к сожалению, мифология в отношении анксиолитиков существу-

156

ет. Кстати, публикации, а также теле- и радиопередачи о вреде анксиолитиков служили адекватной цели – предотвратить бесконтрольный прием данных препаратов, чтобы их употребляли только по назначению.

Пациент, которому подбирается психотропное средство, должен быть нам понятен. Мы должны знать примерный распорядок егодня,характервыполняемойимработы,возможностьнакакойто период уменьшить ее интенсивность (скажем, на 2–3 недели, когда идет наиболее активный подбор доз и сильнее проявляются побочные эффекты). Назначаемый препарат ни в коей мере не должен серьезно нарушать социальную деятельность человека, иначепациентпростоблокируетприемлекарств.Всёобсуждение проводится в форме консультирования.

Например, если ваша пациентка – домашняя хозяйка, чьё главное занятие – это просмотр телесериалов (ее отдушина, ее окно в мир!), то прием амитриптилина, который нарушает аккомодацию, может послужить для нее основанием для прекращения лечения им. Обсуждая с ней возможные побочные эффекты, задайте вопрос: «Если у вас ухудшится зрение и нельзя будет долго смотреть телевизор, как вы к этому отнесетесь?» И если она скажет: «А как же я буду жить без сериалов?», то назначение амитриптилина станет сомнительным. Читать она не любит, да, кроме того, если нарушится аккомодация, то и чтение станет затруднительным.

Если же пациентка предпочитает сидеть на лавочке со своими соседками (и это ее любимое занятие), или же у нее большое домашнее хозяйство и просто некогда смотреть телевизор, то тогда данный побочный эффект не будет играть существенного значения в ее жизни. Если у больного работа связана с компьютером, то спазм аккомодации начнет серьезно мешать выполнению служебных обязанностей, а в случае работы, где зрение не столь важно, этот побочный эффект несуществен. Т.е. препарат, его свойства, должны быть соотнесены с тем, как живет человек, какие функции он выполняет, что обязан делать.

Вернемсяктранквилизаторам.Согласносовременнымтребованиям, имеющимся в Кыргызстане и в России, выписка препарата должна производиться по генерическому названию, поэтому врачу следует знать это название. Генерическое – значит, родовое, т.е. то, которое присваивается препарату при его первоначальной

157

международной регистрации. На практике каждая фармацевтическая фирма может выпускать лекарство под своим названием. Запомнитьвсефирменныеназвания,конечноже,нереально.Иногда вы просто не знаете, препарат какой фирмы окажется на вашем рынке. Это зависит не от вас, а от того, кто продает лекарства. Подобная ситуация не только облегчает вашу работу, но и ориентирует пациента на правильное понимание того, что предлагает ему аптека.

В биологической терапии психических расстройств мелочей не бывает. Например, одной из причин, которая инициировала требование, чтобы в рецептах стояло только генерическое название, послужило следующее: аптеки постоянно сталкивались с ситуацией, когда врач выписывал пациенту не диазепам, а реланиум (польский диазепам), а в аптеке в продаже был венгерский диазепам – седуксен, и когда аптекарь предлагал его, больные, особенно пожилые, возражали. Они говорили, что их обманывают (а ведь советский, да и постсоветский, человек привык, что его могут «обвести вокруг пальца»), и. несмотря на заверения аптекаря о том, что это то же самое лекарство, настаивали на соблюдении записи в рецепте, выписанном врачом, и требовали именно реланиум. Это становилось причиной очень многих жалоб. Поэтому удобнее (как это делается во всем мире) пользоваться генерическим названием препарата.

На сегодняшний день самым распространенным из этой группы препаратом у нас остается диазепам, назначение которого должно быть в определенной мере ограничено. Это – одна из задач, стоящих перед врачом первичной медицинской помощи, и не потому, что препарат плох, а потому, что долгое время на рынке он, по сути, оставался единственным анксиолитиком и количество пациентов, длительно принимающих диазепам, очень велико, поскольку препарат способен вызывать зависимость.

Кроме генерических названий, вы должны также знать еще несколько характеристик данных препаратов, прежде всего таких, как скорость абсорбции (например, когда нужно быстрое действие перорального препарата в амбулаторной практике). Допустим, имеет место паническая атака, и надо, чтобы препарат подействовал быстро в целях купирования расстройства. Тогда вы должны учесть, какой из перечисленных препаратов обладает быстрой абсорбцией. Скорость её усилится, если вы дади-

158

те препарат не просто перорально, а предложите положить его под язык, чтобы всасывание шло через слизистую рта, а не через стенку ЖКТ: так быстрее возникнет достаточная концентрация лекарства в крови.

Следующей важной характеристикой препарата является средний период полувыведения. Если он менее 25 часов, препарат относят к группе короткого действия.

Наконец, мощность препарата определяется эквивалентом дозы: ниже 1 – это мощный анксиолитик, от 1 до 10 – средней мощности, свыше 10 – слабый. Оценивая данный показатель, можно увидеть, что самым мощным из наиболее распространенных у нас анксиолитиков является клоназепам. Затем идет диазепам, далее – клоразепат, менее мощным является хлордиазепоксид, слабым – оксазепам. Определяя мощность анксиолитика, вы соотносите это с выраженностью тревоги, с ее длительностью. Длительность полураспада показывает, насколько устойчива концентрация. Однако у препаратов с длительным периодом полувыведения может произойти накопление, кумуляция, что особенно опасно для пожилых больных и детей.

Это те основные характеристики, которые, казалось бы, далеки от практического врача и не всегда легко запоминаются. Поэтому наличие у врача карманного справочника с подробной информацией всегда бывает полезно при выборе лекарства. Если учесть, что врач первичной помощи работает с препаратами самых разных групп, то невозможно требовать от него, чтобы он помнил все важные характеристики различных препаратов. Он должен знать лишь, какие характеристики важны для выбора препарата, и мог найти их в справочнике.

В характеристике препаратов желательно знать те рецепторные системы, на которые они воздействуют. Так, воспринимающие структуры анксиолитиков бензодиазепинового ряда (наиболее часто встречающихся) представлены бензодиазепиновыми рецепторами, которые находятся в большинстве отделов спинного мозга и ствола. Основные их скопления лежат в неокортексе, лимбической системе и мозжечке. Такая локализация этих рецепторов в какой-то степени объясняет эффекты анксиолитиков. Если брать во внимание спинной мозг, то можно говорить о вегетостабилизирующем эффекте – через регуляцию вегетативной нервной системы. Если – неокортекс и лимбическую систему, то

159