3.2. Динамическое исследование

Динамическое клиническое исследование включает последова­тельное применение тестов и клинических функциональных проб, направленных на характеристику и изучение общего состояния организма обследуемого. Функциональные наруше­ния в зубочелюстно-лицевой области могут развиваться и проявляться от младенчества до старости. Их определяют путем осмотра и изучения лицевых и внутриротовых признаков, методом клинических функциональных проб и лабораторными методами (мастикациография, ринопневмография, миотономет-рия, электромиография, рентгенокинематография и др.)

3.3. Исследование функций мышц зубочелюстной системы

Возникновению функциональных нарушений способствуют неправильные приемы искусственного вскармливания ребенка (низкое или высокое положение бутылочки с молоком, ее расположение сбоку на подушке у головы ребенка, форма и длина соски, величина отверствия в ней). Зафиксированные двигательные реакции в виде привычек сосания пальцев, прикусывания губ, щек, языка, различных предметов, а также неправильно осуществляемые функции дыхания, глотания, речи и жевания обусловливают нарушения в зубочелюстной системе. Под влиянием постоянно действующих вредных привычек кости лицевого скелета деформируются, что приводит к смещению отдельных зубов и их групп, изменению формы зубных рядов и положения подъязычной кости, развитию аномалий прикуса, нарушению функции мышц шеи и другим общим неблагопри­ятным последствиям.

87

Парафункция околоротовых мышц — губ, щек и других мимических мышц может быть установлена по некоторым клиническим признакам. Изучение лица пациента во время разговора с ним, а также пауз позволяет определить напряже­ние нижней губы при контакте с языком, при котором отве­дение нижней губы от зубов возможно лишь с усилием. Путем осмотра области губ и ротовой щели выявляют привычное напряжение мышц губ и подбородка в результате нарушения функций дыхания, глотания и речи. Нередко заметны точечные углубления на коже подбородка («симптом наперстка»), сви­детельствующие о гипертонусе мышц.

Губы и щеки участвуют в мимике, функциях речи, глота­ния, жевания. Их расположение взаимосвязано с величиной челюстей, наклоном резцов, генетическими и этническими особенностями развития. Несмыкание губ свидетельствует о нарушении носового дыхания. Изучение типичных положений губ при ортогнатическом прикусе и сагиттальных аномалиях прикуса помогает определить ту конфигурацию профиля ниж­ней части лица, которая может быть достигнута в результате лечения.

Втягивание слизистой оболочки щек между зубами вызывает напряжение щечных мышц. В таких случаях на слизистой обо­лочке появляются отпечатки боковых зубов, коронки которых остаются низкими.

Парафункция внутриротовых мышц обусловлена повышен­ной активностью мышц языка, дна полости рта и мягкого неба и нередко наблюдается при аденоидных разрастаниях в носо­глотке и гипертрофии миндалин в ротоглотке. После ранней потери молочных зубов, в частности моляров, нередко изме­няется положение языка, который занимает освободившееся пространство. Появившаяся привычка прокладывать язык меж­ду зубными рядами в области дефектов препятствует прорезы­ванию постоянных зубов, их правильному установлению в прикусе, способствует смещению нижней челюсти и снижению высоты прикуса.

Постоянный прикус более устойчивый, чем сменный, но и он изменяется, особенно после потери отдельных зубов, стирания бугров коронок, а также под влиянием вредных привычек. Мнение о том, что вредные привычки бывают только в детском возрасте, ошибочно. Своевременно не устраненные, они закрепляются и наблюдаются у подростков и взрослых. После протезирования в старшем возрасте нередко отмечается расша­тывание зубов из-за сохранившейся вредной привычки прокла-дывания языка между зубными рядами. Сосание пальцев и различных предметов, распространенное среди детей, у взрос­лых встречается реже. Так называемые видимые детские при-

88

вычки заменяются малозаметнымиили невидимыми, напри­мер сосаниепальца — сосанием или прикусыванием языка. Выявить последнюю привычку помогает оценка формы зубных дуг, величиныщелей между зубами и зубными рядами, нали­чияна языке отпечатков зубов. Привычкадавления языком на резцы и присасывания губы может развиться после появления дефекта коронкипереднего зуба, при наличии диастемы. Такая привычка приводит к постоянному напряжению мышцнижней губы и подбородка.

Бруксизм(скрежетание зубами во время сна) свидетельству­ет о повышенном тонусе собственно жевательных и других мышц, поднимающих нижнюючелюсть. Зубочелюстнаясистема испы­тывает нагрузки в связис разнообразными функциями органов полости рта и глотки. Состояниепокоя мышц необходимодля разгрузки пародонта. Прибруксизме ононаблюдается реже или совсем не наступает. Следовательно, мышцы недостаточно расслабляются. Их сокращение способствует передаче давления через зубы на ткани пародонта,что неблагоприятно влияет на их состояние.

При дистальном прикусе, сочетающемся с ретрузией пере­дних зубов, нередко бывают постоянно напряженными задние пучки височных мышц, удерживающих нижнюю челюсть в дистальном положении. У таких больных зубы в покое сомкнуты. Ночью больные скрежещут зубами. При этом нередко наблю­дается патологическая стертость бугров и режущих краев зубов в результате их постоянной перегрузки. Если твердые ткани зубов устойчивые, то развивается травматический периодонтит.

Скрежет зубами называют парафункцией, т.е. ненужной, нецеленаправленной функцией. Приизучении лица у таких больных бывают заметны сокращения жевательных мышц и их выбухание.

При изучении движений нижней челюсти оценка положе­ния покоя имеет значение для определения степени выражен­ности функциональных нарушений в зубочелюстной области и, следовательно, прогноза ортодонтического лечения. Положе­ние покоя нижней челюсти характеризуется суставными и мышечными признаками и является начальным и конечным положением нижней челюсти при всех ее движениях. Эти признаки определяют клинически, методом анализа томограмм височно-нижнечелюстных суставов, боковых телерентгенограмм (ТРГ) головы, электромиограмм жевательных и мимических мышц.

При максимальном открывании рта измеряют расстояние между зубными рядами, которое у взрослых обычно равно 5 см. Затрудненное открывание рта наблюдается при малом ротовом отверстии (микростомия), а также при ограничениях движений

89

нижней челюсти в связи с суставными или мышечными кон­трактурами. В осуществлении функций зубочелюстной системы принимают участие зубы, височно-нижнечелюстные суставы, мышцы, поэтому важно оценить роль каждого из перечислен­ных компонентов.

После ранней потери временных зубов, а также при непра­вильном прорезывании и положении постоянных зубов, сме­щениях нижней челюсти, вредных привычках и других причи­нах возникают предпосылки для неправильного формирования прикуса. Нередко происходит принужденное смещение нижней челюсти. После раннего кариозного разрушения зубов или их потери прикус снижается, рост и развитие нижней челюсти задерживаются. Она может остаться в дистальном положении относительно верхней челюсти и основания черепа. При этом формируется дистальный, глубокий прикус. Отсутствие молоч­ных моляров вынуждает ребенка во время жевания пищи смещать нижнюю челюсть вперед, в сторону. Вследствие этого может развиться мезиальный или перекрестный прикус.

Смещение нижней челюсти может быть обусловлено рядом причин: неправильным положением отдельных зубов, нестер­шимися буграми молочных зубов, повышающей прикус плом­бой, вредной привычкой и др. В результате длительного бо­кового смещения нижней челюсти развивается асимметрия лица.

Аномалийное положение суставных головок нижней челю­сти в суставных впадинах может явиться показателем непра­вильных межокклюзионных контактов зубных рядов, функци­ональных нарушений и заболеваний височно-нижнечелюстных суставов. Следует обращать внимание на плавность движений нижней челюсти, ее отклонения в сторону при открывании рта или смыкании зубных рядов. Движения челюсти непосредствен­но связаны с функцией височно-нижнечелюстных суставов. При исследовании их применяют метод пальпации. С этой целью указательные и средние пальцы накладывают на область сус­тавов и предлагают больному открыть и закрыть рот. Изучают экскурсию суставных головок, определяют болезненность су­ставов. Путем аускультации выявляют наличие шума, треска, щелканья при движениях нижней челюсти.

Клинические функциональные пробы (по Ильиной-Марко-сян) применяют с целью дифференциальной диагностики смещений нижней челюсти. Они помогают установить направ­ление и причину ее смещения.

При первой пробе (изучение в состоянии покоя) осмат­ривают лицо пациента в фас и профиль, обращают внимание на положение нижней челюсти в покое, во время разговора. Выявляют лицевые признаки аномалии прикуса.

90

При второй пробе (изучение привычной окклюзии) пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. В случаях привычного смещения нижней челюсти лицевые признаки нарушения становятся более выраженными соответственно направлению смещения челюсти. Мезиальное или дистальное смещение челюсти определяют по форме профиля лица, бо­ковое — по форме его фаса.

При третьей пробе (изучение боковых смещений ниж­ней челюсти) пациенту предлагают широко открыть рот и определяют смещение нижней челюсти в сторону. При боко­вом ее смещении асимметрия лица увеличивается, уменьша­ется или исчезает в зависимости от обусловливающей ее причины. Определяют соотношение средней линии лица и зубных рядов.

При четвертой пробе (сравнительное изучение привыч­ной и центральной окклюзии) оценивают гармонию лица после установления нижней челюсти в правильное положение (без ее привычного смещения) и сравнивают с эстетической точки зрения с гармонией лица при установлении нижней челюсти в привычную окклюзию (со смещением нижней челюсти).

С помощью первых трех проб определяют направление смещения нижней челюсти и его причину, неправильное смыкание зубов и зубных рядов, изменения в височно-нижне­челюстных суставах, препятствующие нормальной их функции, различия в напряжении жевательных мышц правой и левой сторон. При последней пробе уточняют характер нарушений, выявляют степень смещения нижней челюсти, величину меж­окклюзионного пространства в области боковых зубов, сужение или расширение зубных рядов, асимметрию костей лицевого скелета и др.

Диагностическая клиническая проба (по Эшлеру—Битнеру) применяется для дифференциальной диагностики разновидно­стей дистального прикуса. С этой целью запоминают форму лица пациента в профиль при привычной окклюзии. Затем предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперед до нейтрально­го соотношения боковых зубов. Если форма лица при этом улучшается, то дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти, ее дистальным положением. Если форма лица ухудшается, то нет показаний к стимулированию роста нижней челюсти, а причина аномалии прикуса заключается в наруше­нии величины или положения верхней челюсти и ее зубного ряда. Если при выдвижении нижней челюсти выражение лица сначала улучшается, а затем ухудшается, то дистальный прикус обусловлен нарушением роста и развития обеих челюстей. После этого определяют, до какой степени следует стимулировать рост нижней челюсти.

91