7.2. Исследование мышц зубочелюстной системы

С функциональной точки зрения мышцы зубочелюстной сис­темы условно делят на околоротовые и внутриротовые. A. Frankel рассматривает мышцы с ортодонтической точки зрения в виде трех функциональных кругов: мимические, жевательные, мыш­цы языка. От их синхронизированной функции зависят сохра­нение динамического равновесия в зубочелюстной системе, форма и размеры челюстей и зубоальвеолярных дуг.

Миотонометрия — запись тонуса мышц, чаще жева­тельных. Об их тонусе судят по затрачиваемой силе, которую необходимо приложить, чтобы погрузить щуп миотонометра на необходимую глубину в области расположения изучаемой мышцы. Применяют механические, электрические, полупроводниковые миотонометры. Данные миотонометрии позволяют судить о тонусе исследуемых мышц при различных состояниях, о пере­стройке миотатических рефлексов в процессе ортодонтического лечения, адаптационных возможностях мышц.

Миография— запись сократительной способности мышц,

202

чаще собственно жевательных, височных. Регистрируют их функцию в различных фазах сокращений. Пальпаторно опре­деляют эпицентр мышцы при ее максимальном напряжении и подводят к нему датчик, который соединен с записывающей частью аппарата. Для регистрации сократительной способности мышц применяют различные приборы: усовершенствованный мастикациограф Рубинова, комплексную тензометрическую аппаратуру Рубинова, миотонодинамометрограф конструкции В. Ю. Курляндского, И. Садыкова и С. И. Яковлева.

Электромиография— запись биопотенциалов мышц с целью изучения их электрофизиологической активности. Определяют нарушение функции жевательных и мимических мышц в покое, при напряжении и движениях нижней челюсти, характерное для разновидностей аномалий прикуса. Для иссле­дования можно использовать многоканальный электромиограф «Diza»(Франция) и др. ЭМГ записывают на перфорированной фотопленке со скоростью вращения 5 мм в секунду, на пер­форированной фотобумаге для осциллографа шириной 10 см — со скоростью 20 мм в секунду или на бумажной ленте.

Для изучения состояния мышц применяют поверхностные или игольные электроды. Поверхностные электроды распола­гают на моторной площади регистрируемой мышцы. Идентич­ность электромиографических исследований достигается нало­жением электродов на одинаковом расстоянии между ними. С этой целью электроды помещают в специальные приспособ­ления из эластичной пластмассы или другого материала. Их накладывают на одни и те же участки кожи, что обеспечивает идентичность отвода биотоков при повторных исследованиях в процессе ортодонтического лечения и при проверке его отда­ленных результатов. Для соблюдения этого условия при иссле­довании собственно жевательных мышц можно применять предложенное Б. А. Перегудовым (1967) приспособление по типу угломера для определения величины нижнечелюстных углов. К горизонтальной пластинке угломера под прямым углом при­соединяют прозрачную линейку с движком. После пальпатор-ного определения эпицентра сокращения мышцы на коже лица отмечают двигательную точку. К углу нижней челюсти прикла­дывают угломер и на его шкале определяют расположение отмеченной на лице точки в горизонтальном и вертикальном направлениях. Полученные координаты записывают в карту обследования и учитывают в дальнейшем.

При исследовании височной мышцы электроды можно накладывать на переднюю, среднюю или заднюю часть правой и левой мышц, при исследовании круговой мышцы рта — на ^едний участок верхней или нижней губы, при исследовании подбородочной мышцы — на область подбородка. Перед нало-

203

жениемэлектродов соответствующие участки кожи тщательнопротираютэтиловым спиртом и наносят на них специальную пасту.

Активностьпарных мышц желательно регистрировать вфизиологическомпокое, при напряжении, в том числе при сжатии зубных рядов, различных движениях нижней челюсти. Кроме того, представляет интересизучение электроактивности этих мышц при жевании, произвольном глотании и глотании по заданию. Чтобыопределить степень участия в этих актах круговой мышцы рта, подбородочной мышцы, собственно жевательной мышцы и др., следует получать ЭМГ одновремен­но по нескольким каналам.

Исследование нужно проводить в специально оборудован­ной комнате в положении обследуемых сидя. Чтобы снять общее напряжение и успокоить больных, особенно детей, с ними и их родителями проводят беседу. Затем получают контрольную запись у одного из больных в присутствии остальных. До записи дети должны неоднократно повторить необходимые в ходе исследования движения. После такой тренировки можно при­ступить к записи. Анализ ЭМГ производят, оценивая общую структуру осциллограмм, частоту колебаний и величину их амплитуды. Сравнивают ЭМГ, полученные при исследовании одних и тех же мышц.

При ортогнатическом прикусе ЭМГ жевательной мышцы, зарегистрированная в физиологическом покое, обычно отра­жает слабовыраженную электроактивность с наличием низко­вольтных колебаний. Такая запись представляет почти ровную линию.

Повышение биоэлектрической активности круговой мышцы рта в покое чаще выявляют у больных с аномалиями прикуса, у которых губы не сомкнуты в результате дыхания ртом, вред­ных привычек сосания губ, пальцев, каких-либо предметов и др.

Биоэлектрическая активность подбородочной мышцы в покое нередко бывает повышена у больных с дистальным или мези-альным прикусом. Наибольшая амплитуда колебаний биопотен­циалов подбородочной мышцы в покое отмечается при нали­чии между передними зубами сагиттальной или вертикальной щели. Постоянное давление подбородочной мышцы на область апикального базиса нижнего зубного ряда способствует ретру-зии альвеолярного отростка, изменению формы подбородка В поперечном сечении. При таком нарушении наблюдается также несоответствие в расположении кожной (pg)Hкостной (Pg) точек подбородка, что выявляется при анализе боковых ТРГ головы. Степень нарушения прикуса зависит от плотности контактов между зубами и зубными рядами, от смещения нижней

204

челюсти в покое по сравнению с ееположением в окклюзии, а также от других факторов.

Собственно жевательные мышцы и передние пучки височ­ных мышц при аномалиях прикуса в покое обычно проявляют слабовыраженную электрическую активность. Биоэлектричес­кая активность задних пучков височных мышц в покое повы­шена у больных с дистальным прикусом. Анализ ЭМГ и сопо­ставление полученных данных с результатами изучения диаг­ностических моделей челюстей и боковых ТРГ головы позво­ляют предположить, что тоническое напряжение той или иной мышцы в покое может возникать вследствие неправильного положения зубов и их смыкания при движениях нижней че­люсти.

Диагностика нарушения акта глотания имеет большое зна­чение для эффективности лечения аномалий прикуса. Откло­нения в прикусе, форме и расположении губ взаимосвязаны с изменением активности круговой мышцы рта. При нормаль­ном глотании губы смыкаются в результате совместной функ­ции круговой мышцы рта, подбородочной и других мимических мышц- При неправильном глотании наблюдается повышение биопотенциалов круговой мышцы рта, чтообычно сочетается с протрузией верхних передних зубов и дистальным прикусом или с их ретрузией и мезиальным прикусом. Нормальное гло­тание происходит при смыкании зубов и характеризуется повышением биопотенциалов собственно жевательных и пере­дних пучков височных мышц.

Электроактивность круговой мышцы рта зависитот особен­ностей строения губ, высоты нижней части лица и степени его выпуклости или вогнутости.

При сжатии зубов у больных с дистальным прикусом в ряде случаев отмечается сочетание высокой амплитуды колебаний биопотенциалов собственно жевательных мышц и задних пуч­ков височных мышц. При этом сила сокращения собственно жевательных мышц воздействует на боковые зубы в косом направлении, а именно вертикально и вперед. Сила сокраще­ния задних пучков височных мышц направлена вверх и назад, что должно уравновешивать силы, развиваемые собственно жевательными мышцами. Высокая электрическая активность передних пучков височных мышц наблюдается при мезиальном прикусе, особенно сочетающимся со смещением нижней че­люсти вперед при привычной окклюзии по сравнению с ее положением в покое.

После исправления мезиального прикуса биопотенциалы этих мышц нормализуются.

При движениях нижней челюсти вперед и назад собственно Жевательные и височные мышцы не всегда принимаютодина-

205

ко вое участие. В ряде случаев отмечается более высокая амп­литуда колебанийбиопотенциалов придвижении вперед, чем при сжатии зубов. Это можнообъяснить различным направле­нием тяги собственножевательных мышц у разных людей,связанным с вариантами расположения местприкрепления этих мышц. Направление тяги отчастизависит от величины базаль­ного угла, формы ветвей нижней челюсти, а также величины и расположения ее углов.

При перемещении нижней челюсти кзади при дистальном прикусе чаще наблюдается слабая биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц. Повышение ее при этом дви­жении сочетается с повышением биоэлектрической активности височных мышц, что можно объяснить стремлением сжать зубы при смещении нижней челюсти кзади. Биопотенциалы, отве­денные от задних пучков височных мышц, указывают на их высокую электрическую активность.

Изучение биоэлектрической активности мышц, окружаю­щих зубные ряды, позволяет выяснить влияние их функции на рост челюстей и формирование прикуса. Известно, что соб­ственно жевательные мышцы имеют сравнительно короткие волокна и большую массу. В результате сокращения этих мышц нижняя челюсть перемещается вверх и вперед. Височные мыш­цы в основном поднимают нижнюю челюсть, хотя передние и задние их пучки имеют разное направление и отведенные от них биопотенциалы также нередко бывают неодинаковыми. Преобладание функции одной из этих двух пар мышц во время жевания (массетерный или темпоральный тип жевания) обус­ловливает до некоторой степени направление роста нижней челюсти. По мнению А. М. Schwarz,если преобладает функция собственно жевательных мышц, то нижняя челюсть хорошо развита. Преобладание функции собственно жевательных мышц наблюдается при мезиальном прикусе, височных мышц — при дистальном. Гипотонус мышц, поднимающих нижнюю челюсть, обычно сочетается со значительным разобщением зубных рядов во время физиологического покоя (более 3 мм), а при гипер-тонусе этих мышц разобщение незначительно. Следовательно, тонус мышц влияет на степень разобщения зубов в физиоло­гическом покое.

Длительное сознательное повышение тонуса мышц и удер­живание нижней челюсти в определенном положении, т. е. тренировка мышц, приводят к иному положению нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. После устране­ния вредных привычек и причин, вызывающих дыхание ртом, пациент должен научиться удерживать нижнюю челюсть в правильном положении; в результате этого тонус мышц посте­пенно повышается. Тренировкой мышц и соответствующей

206

лечебной гимнастикой пациент должен заниматься до тех пор, пока правильное положение нижней челюсти не станет при­вычным, т. е. пока не выработается соответствующий рефлекс.

7.3- Исследование движений нижней челюсти

Взаимоотношения зубоальвеолярных дуг оценивают при раз­личных видах артикуляции и окклюзии, так как одной из задач ортодонтического лечения является достижение артикуляцион­ного равновесия, обеспечивающего оптимальную функцию.

Гнатодинамография относится к методам изучения движений нижней челюсти. Для определения суставного, сагит­тального и бокового путей суставных головок нижней челюсти применяют лицевую дугу Гизи. Ее внутриротовую часть укреп­ляют на зубах нижней челюсти соответственно направлению окклюзионной плоскости, а наружную часть, параллельную внутренней, располагают вне полости рта. На концах внерото-вой дуги на уровне суставных головок укрепляют карандаш. При перемещении нижней челюсти вперед карандаш рисует на бумаге путь перемещения суставных головок. Угол его составляет 20— 40° по отношению к окклюзионной плоскости. Изменяя на­правление карандашей и регистрационной бумаги и смещая нижнюю челюсть в сторону, записывают боковой суставной путь, угол которого равен 15—17°.

Для изучения суставного и резцового путей предложены артикуляторы Бонвиля, Гизи, Ганау, Хайта, Сорокина и др. Их применяют для конструирования зубных протезов с учетом индивидуальных особенностей движений нижней челюсти. В ортодонти ческой практике с их помощью изучают движения нижней челюсти в норме и при различных зубочелюстных аномалиях, причины рецидивов зубочелюстных аномалий.

Представляют интерес методики исследования артикуляци­онных соотношений, ориентированных диагностических моде­лей челюстей, например гнатостатических или гнатофоричес-ких, предложенных V. Andresen.Гнатостатические модели че­люстей получают в индивидуальном суставном артикуляре, верхняя поверхность которого соответствует франкфуртской горизонтальной плоскости, передняя — орбитальной. Эти плоскости и срединную плоскость маркируют на моделях че­люстей. Прикусной шаблон позволяет установить переднее и заднее положение нижней челюсти, определить общий сустав­ной путь, а также путь справа и слева. Затем определяют рез­цовый путь в сагиттальном и трансверсальном направлениях. Полученные результаты также отмечаютна цоколе моделей челюстей. Гнатофорическая методика изучения моделей челю­стей позволяет воспроизвести взаимоположение зубных рядов

207

в пространствечерепа в состоянии физиологического покоя, определить индивидуальные и возрастныеособенности артику­ляциизубов, сравнить артикуляциюзубов при различных видах зубочелюстных аномалий с нормальной.

Осциллографияжевательных движений нижней челю­сти предложена Е. И.Гавриловым и Н. И. Карпенко(1962). Авторы применили трехканальный электрокардиограф «Визо-корд» для одновременной записи движений нижней челюсти, величины кровяногодавления и ритма сердечных сокращений.

Мастикациография — разработанный И. С. Рубино­вым метод определения функционального состояния зубочелю-стной системы и регистрации движений нижней челюсти с помощью мастикациофафа. Он состоит из резинового баллона в пластмассовом футляре. Перо капсулы записывает на кимо­графе кривые движения нижней челюсти во время жевания, глотания, сосания, речи. О продолжительности отдельных же­вательных волн судят по данным отметчика времени. Анализ мастикациограмм позволяет получить представление о ритме и размахе движений нижней челюсти во время жевания, об ин­тенсивности жевания и об имеющихся отклонениях при раз­личных видах прикуса. Недостатки мастикациографии связаны с конструктивными недостатками механических мастикацио-графов, изменением естественных условий функционирования нижней челюсти и др.

С целью усовершенствования мастикациографии М. С. Тис-сенбаум (1958) предложил гидропневматический прибор, со­стоящий из миометра, волнометра, гнатодинамометра и капсу­лы Марея С помощью такого аппарата регистрируют изменения жевательных мышц и судят о жевательной эффективности.

Электромиомастикациография предложена И. С. Рубиновым. При помощи масти кациографа регистрируют движения нижней челюсти, электромиографа — биопотенци­алы жевательных мышц. Изучают процессы возбуждения в мышцах в различные фазы периода жевания (рис. 7.1).

Миоартрография — одновременная регистрация со­кращений собственно жевательных мышц и движений сустав­ных головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстных су- ^! ставах с помощью электронного миоартрографа (В. Ю. Курлян-дский, С. Д. Федоров). Смещение суставных головок и измене­ние объема мышц при их сокращении и расслаблении приводят к деформации пластинок, прилегающих к коже лица в изуча­емых участках, изменению сопротивления тензодатчика. Изме­ненный электрический импульс усиливают и записывают на фотопленку. Миоартрография позволяет различать волны со­кращения мышц и волны, возникающие при движениях ниж­ней челюсти.

208

Рис7 1 Электромиограммы круговой (а, I, б, I) и подбородочной (а,II,б, II) мышц рта. Контуры твердых и мягких тканей (в,г), ско­пированные с боковых телерентгенограмм лица больной П. до (а,в) и после (б, г) лечения.

Артрофонография — метод аускультации височно-ниж-нечелюстных суставов для выявления в нихшума, хруста, Щелканья и дифференциальной диагностики функциональных и морфологических нарушений.

'^lA• Исследование функций зубочелюстной системы

функция жевания.Сосание как способ приема пищи грудными Детьми сопровождается перестройкой височно-нижнечелюст­ных суставов, что обеспечивает возможность перехода к дру-

209

гому способу обработки пищи — жеванию. Жевание является основной функцией зубочелюстной системы. Оно влияет на желудочно-кишечное пищеварение, обеспечивая механическую, химическую и рефлекторную фазы, стимулирует основной обмен веществ, влияет на рост челюстей и формирование лица в целом. Жевание состоит из двух фаз — откусывания пищи резцами и отрыва клыками, разжевывай ия премолярами и молярами. С возрастом вырабатывается жевание с преобладанием дробя -ще-размалывающих движений нижней челюсти.

На основании оценки анатомо-топографических особенно­стей каждого зуба разработаны методики оценки жева­тельной эффективности в баллах (Н И Агапов, И. М. Оксман и др.) Учитывают расстояние от каждого зуба до места прикрепления жевательных мышц, величину режущей или жевательной поверхности зубов, число бугров, корней, а также удаленность зубов от углов нижней челюсти За единицу измерения принята функциональная способность боковых рез­цов как более слабых в функциональном отношении. Эта спо­собность зубочелюстной системы представляет собой сумму жевательных коэффициентов всех зубов.

Н. И. Агапов предложил принять жевательную эффективность за 100%; при этом коэффициент каждого зуба он выразил в процентах Недостаток методики в том, что в оценку не вклю­чены 8-е зубы и не учтено состояние пародонта. И. М Оксман, используя те же принципы, предложил коэффициенты с учетом третьих постоянных моляров (зубов мудрости), анатомо-топо­графических особенностей зубов, их функционального состоя­ния, в том числе подвижности. Зубы с подвижностью I степени он считал нормальными (100%), II степени — с ограниченной подвижностью (50%), IIIстепени — отсутствующими

Фагодинамометрия — метод изучения усилий, раз­виваемых для дробления пищи с различными физическими свойствами. С этой целью применяют фагодинамометры или миотонодинамометрографы Колонтарова, Курляндского, Бле-ка и др С помощьюмоделей зубочелюстной системы изучают величину сил, затрачиваемых при дроблении пищи с учетом ее твердости, вязкости и величины пищевого комка.

Функциональная жевательная проба основана на изучении способности обследуемого за определенное время измельчать пищу соответствующих размеров, массы и конси­стенции. Степень измельчения лесного ореха по Христиансену в результате пережевывания позволяет судить об эффективно­сти жевания С. Е Гельман (1932) предложил вместо лесного ореха применять миндаль, поскольку он лучше отвечает предъяви ляемым требованиям, и обнаружил, что при нормальной зу­бочелюстной системе за 50 с жевания измельчают 5 г миндаМ

210

до размера частиц, просеиваемых через сито с отверстиями диаметром 2,4 мм. Для обследуемых моложе9 лет припрове­дении жевательной пробы количество миндаля уменьшают до 2,5 г. И. С. Рубинов(1957) считал, что для разжевывания 5 г миндаля требуется большая нагрузка, чем при обычных усло­виях. Обследуемому предлагают разжевать 800 мг миндаля, что равно примерно массе одного ядра. Его разжевывают до появ­ления рефлекса глотания, затем собирают в чашку, в которую для дезинфекции добавляют 5—10 капель 5% раствора дихло-рида ртути, процеживают, остаток высушивают на водяной бане, просеивают и взвешивают. Время жевания определяют по секундомеру. Эта проба позволяет установить процент разже­ванной пищи и время ее пережевывания При ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах ядро миндаля пережевывают за 14 с

Е М. Тер-Погосян (1968) выявила особенности функции жевания у детей в периоде временного прикуса путем физи­ологических проб и мастикациографии по Рубинову Навыки пережевывания пищи улучшаются с возрастом. Степень измель­чения пищи и число окклюзионных зубных пунктов уменьша­ются от нейтрального прикуса к дистальному на 10—15% и к мезиальному — на 35%

Поданным 3 ф. Василевской (1964), у детей от б до 15 лет при дистальном прикусе жевательная эффективность снижена на 15—20%, при мезиальном — на 15—30%, при открытом — на 16—66,4%, при сформированном глубоком — на 24—54%.

Функция глотания.Инфантильный тип глотания наблюдается от рождения до 2—3 лет. В этом периоде ребенок не жует, а сосет, поэтому во время глотания язык отталкивается от сом­кнутых губ. С возрастом акт глотания совершенствуется. Сома­тический тип глотания в норме появляется в возрасте от 2,5 года до 3 лет, т. е. после установления молочных зубов в прикусе В этом периоде ребенок переходит от сосания к жеванию, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых зубных рядов и небного свода. Глотание обеспечивает перемещение пищевого комка из полости рта через пищевод в желудок. Акт глотания делится на три фазы: 1) произвольную и осознаваемую, когда пища подводится к ротоглотке; 2) слабо осознаваемая, вкото­рой возможно при желании вернуть пищевой комок в полостьP¹'³;3) непроизвольную, когда пища проходит верхний отдел пищевода и устремляется в желудок [Straub W.Т., 1951]. Если Охраняется инфантильный тип глотания, то в результате непра­вильного положения языка и губ деформируются зубоальвеоляр-^нь1едуги и нарушается формирование прикуса.

Изучают положение языка, губ, щек, подъязычнойкости в Разные фазы глотания. Основнымметодом статической оценки

211

является боковая телерентгенография головы, при которой вы­являют гипертрофированные аденоиды и небные миндалины, способствующие переднему расположению языка, неправиль­ной артикуляции его кончика с окружающими органами и тканями, что обусловливает нарушение функции глотания [Окушко В. П., 1965; Хорошилкина Ф. Я., 1970; Frankel R.,1961, и др.].

Морфологические нарушения в строении и расположении твердых и мягких тканей челюстно-лицевой области позволяют судить о функциональных расстройствах околоротовых и внутри-ротовых мышц.

При телерентгенокинематографическом изучении положе­ния языка во время глотания его спинку покрывают контра­стным веществом. При просмотре киноленты, пользуясь стоп-кадром, измеряют на боковой ТРГ головы расстояние между разными участками языка и твердым небом при различных физиологических состояниях (покой, глотание). По графичес­кой методике, предложенной Т. Rakosi(1964), производят семь измерений. На основании полученных данных строят график положения языка.

Функциональная глотательная проба основа­на на изучении способности обследуемого проглатывать пище­вой комок или жидкость за определенное время непроизвольно или по команде. При нормальном глотании губы и зубы сом­кнуты, мыщцы лица не напряжены, отмечается перистальтика мышц подъязычной области. Время нормального глотания 0,2— 0,5 с (жидкой пищи 0,2 с, твердой — 0,5 с). При неправильном глотании зубы не сомкнуты, язык контактирует с губами и щеками. Это можно увидеть, если быстро раздвинуть губы пальцами. При затрудненном глотании возникает компенсатор-ное напряжение мимических мышц в области углов рта, под­бородка, иногда дрожат и смыкаются веки, вытягивается шея и наклоняется голова. Заметно характерное напряжение мими­ческих мышц — точечные углубления на коже в области углов рта, подбородка (симптом наперстка), всасывание губ, щек, нередко видны толчок кончиком языка и последующее выбу-хание губы.

Клиническая функциональная проба по Френкелю предназначена для определения нарушений по­ложения спинки языка и изменений его расположения в про­цессе ортодонтического лечения и при проверке достигнутых и отдаленных результатов. Пробу выполняют со специально изог­нутыми проволочными петлями. Их делают из прокаленной над пламенем горелки проволоки диаметром 0,8 мм. Для определе­ния положения спинки языка в переднем участке неба изготов­ляют петлю меньшего размера, в заднем участке — большего.

212

Рис. 7.2. Проволочное приспособ­ление для определения распо­ложения спинки языка в поло­сти рта.

Проволочные петли изги­бают и припасовывают к модели верхней челюсти. При изготовлении петли меньше­го размера ее круглый учас­ток располагают по средней линии неба на уровне пер­вых премоляров, большего размера — на уровне первых моляров. Концы проволоки скручивают и располагают скрученную проволоку, по­вторяя контур ската альвео­лярного отростка. Затем вы­водят в преддверие полости

рта между первым премоляром и клыком. Примеряют приспо­собление в полости рта, конец выводят изо рта в области его угла, изгибают ручку параллельно окклюзионной поверхности зубных рядов так, чтобы ее передний конец был вдвое короче заднего. После введения готовой проволочной петли в полость рта просят больного сидеть спокойно и следят за тем, чтобы ручка не прикасалась к мягким тканям лица; регистрируют ее расположение до и после проглатывания слюны (рис. 7.2). По изменению положения ручки судят о соприкосновении спинки языка с твердым небом или отсутствии навыков его подъема. Успех ортодонтического лечения и достижение его устойчивых результатов в значительной степени определяются нормализа­цией положения спинки языка.

Исследованиями, проведенными F. Falk(1975), подтвержде­на необходимость неоднократного выполнения такой клини­ческой пробы в процессе лечения резко выраженных зубоче-люстных аномалий. Данные, свидетельствующие о положении языка, служат показателем времени возможного прекращения лечения с надеждой на устойчивость достигнутых результатов.

Лингводинамометрия — определение внутрирото-вого мышечного давления языка на зубные ряды с помощью социальных приборов. При глотании сила давления языка на зубные ряды по Виндерсу вариабельна: на передние зубы —

—709 г/см², на твердое небо — 37—240 г/см², на первые ^ляры — 264 г/см². Давление языка на окружающие ткани при Мотании по команде в 2 раза больше, чем при самопроизволь-

213

ном. От распределения давле­ния языка на свод неба зави­сит его форма

Рис 7 3 Укороченная уздечка язы­ка

Электромиография позволяет установить участие в акте глотания мимических и жевательных мышц. В норме амплитуда волн биопотенци­алов при сокращениях круго­вой мышцы рта незначитель­на, а при сокращениях соб­ственно жевательных мышц — значительна. При неправиль­ном глотании наблюдается обратная картина. Сделаны попытки электромиографичес-кого исследования языка при глотании [Кожокару М П., 1973]. Для изучения глотания используют также мастикациографию, миографию, миотономет-рию и другие методы.

Функция речи. Впроцессе роста и формирования детского организма происходит становление речи; ребенка обучают родители, родственники, окружающие. Дети подражают манере разговора родителей. Шепелявость (сигматизм) рассматривает­ся как функциональное нарушение, которое может быть свя­зано со следующими особенностями: укороченной уздечкой языка, недостатком слуха, нервно-мышечным или психоген­ным фактором, подражанием, ранним прорезыванием сверх­комплектных зубов или потерей резцов (рис 7 3)

Зубочелюстные аномалии и деформации нередко приводят к неправильной артикуляции языка и губ Однако произноше­ние звуков речи нарушено не всегда. Около 30% детей с зу-бочелюстными аномалиями говорят правильно Адаптация происходит за счет усиленной функции отдельных мышц или их групп. Наибольшие нарушения речи — гнусавость и косно­язычие — наблюдаются у детей с врожденной расщелиной неба, а также сквозной одно- и двусторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба.

Палатография — регистрация места контакта языка с небным сводом при произношении звуковых фонем [Васи­левская 3 Ф , 1975; Дорошенко С. И., 1975, и др.] С этой целью применяют так называемое искусственное небо, которое гото­вят на модели верхней челюсти из различных материалов пластмассы, стенса, воска, целлулоида. Поверхность пластин­ки, обращенную к языку, покрывают черным лаком и исполь-

214

зуют для покрытия (припудривания) окрашенного искусствен­ного неба такой индифферентный порошок, как тальк, а не сахарную пудру, которая во время исследования может вызвать нежелательную гиперсаливацию.

Применяют две методики палатографии: прямую (окрашен­ный язык оставляет отпечатки на небе и наоборот) и непря­мую, или косвенную, палатографию (отпечатки артикуляци­онных зон изучают на окрашенном искусственном небе). С этой целью пластинку (искусственное небо) вводят в полость рта. Обследуемый произносит предлагаемый звук. При этом язык касается соответствующих участков неба. Затем пластинку выводят из полости рта, изучают отпечатки языка, зарисовы­вают и фотографируют их. С этой целью искусственное небо помещают на модель верхней челюсти. Применяют фотоста­тическую методику съемки для воспроизведения идентичных снимков до начала ортодонтического лечения, в процессе его, после окончания лечения и логопедического обучения. На негатоскопе срисовывают схему на кальку. Затем сопоставляют схемы идентичных палатограмм и анализируют полученные результаты

По данным Л. Н. Чучалиной (1978), у 24,3% обследованных с зубочелюстными аномалиями звукопроизношение соответ­ствует общепринятым фонетическим нормам, но артикуляци­онный уклад языка неправильный, чаще при произношении свистящих и верхнезубных фонем. Такое произношение назы­вают приспособительным, или адаптационным; артикуляция языка нарушается в результате изменения формы и площади неба Артикуляционный фокус смещается к переднему участку зубных дуг в связи с выдвижением языка.

Функциональная речевая проба — один из функциональных методов (тестов), позволяющий контролиро­вать правильность звукопроизношения. Обследуемому предла­гают произнести несколько звуков («о», «и», «с», «з», «п», «ф») или слогов и следят за степенью разобщения прикуса и поло­жением кончика языка.

Для изучения физиологических аспектов речи применяют также мастикациографию, электромиографию, электромиома-стикациографию, рентгенокинематографию, фонографию.

Функция дыхания.Различают носовое, ротовое и смешанное Дыхание. При повышенной физической нагрузке возможно физиологическое дыхание через рот. В остальных случаях нали­чие ротового дыхания указывает на нарушение этой функции. Для ротового дыхания характерны несмыкание губ, исчезно-^вениеотрицательного давления в полости рта. Клинически это "Роявляется отвисанием нижней челюсти и образованием «двой­ного подбородка», что указывает на глосоптоз, т. е. опускание

215

языка. «Аденоидное» выражение лица свидетельствует о нали­чии ротового или смешанного дыхания. Оно характеризуется широкой спинкой носа, сглаженностью носогубных складок, вялыми крыльями носа, апатичным взглядом и слегка опу­щенным, принужденным положением головы. Клиническое и рентгенологическое исследования позволяют обнаружить ме­ханические препятствия для носового дыхания: искривление носовой перегородки, гипертрофию носовых раковин, гло­точной миндалины, небных миндалин и др. При деформации верхней челюсти и готическом небе уменьшается объем по­лости носа. Нарушается пневматизация воздухоносных пазух черепа. При этом воздушная струя слабо увлажняется и обо­гревается, что приводит к недостаточному бактериостатичес-кому и бактерицидному действию слизистой оболочки поло­сти носа. Такие больные чаще страдают трахеитом и хрони­ческим бронхитом.

Нарушение функций зубочелюстной системы, речи изме­няет тонус мышц, удерживающих нижнюю челюсть в состо­янии физиологического покоя. Изменение мышечного равно- \ весия в челюстно-лицевой области отражается на формиро- :

вании лицевого скелета, развитии и тонусе мышц шеи. При[ зубочелюстных аномалиях в результате перераспределения | нагрузки нередко нарушается осанка, происходит искривле­ние позвоночника, особенно выраженное на уровне III—IV шейного позвонка. Изменяется расположение подъязычной кости, может также меняться положение черепа по отноше-Ц нию к позвоночнику, а иногда форма позвоночного столба й| грудной клетки [Хорошилкина Ф. Я., 1970; DuyzingsJ.,1963}j Frankel R., 1967].Нарушенная осанка в свою очередь создает условия для затрудненного развития грудной клетки и фун­кции легких, 's

Верхние дыхательные пути, пневматизированные Kocirf черепа и легкие образуют с функциональной точки зрения един<Я| целое. Нарушение этой функциональной целостности характв* ризуется как слабость легочной системы и называется синусе* бронхопневмопатией. Для ее распознавания нередко требуется! комплексное исследование, проводимое ортодонтом, оторино" ларингологом, педиатром-ортопедом и др. '

Динамические методы изучения функции дыхания направ" лены на определение способности организма задерживата дыхание и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при различны" физиологических состояниях.

При сагиттальных аномалиях прикуса ЖЕЛ снижается сравнению с должной жизненной емкостью (ДЖЕЛ) в среди на 500 мл. У 50% больных с резко выраженными сагиттальны! аномалиями прикуса ЖЕЛ снижена по сравнению с ДЖЕЛ

216

200 мл и больше, с дистальным прикусом — в среднем на 600+200 мл (21,3±7%).

У больных с мезиальным прикусом, в частности обуслов­ленным врожденной односторонней сквозной расщелиной верхней губы и неба, ЖЕЛ меньше ДЖЕЛ на 430±150 мл (19,65%) [Хорошилкина Ф. Я., 1970].

функциональная дыхательная проба заклю­чается в выявлении ротового дыхания. С этой целью к каждой ноздре подносят ворсинки ваты и следят за их движением. При затрудненном носовом дыхании экскурсия ваты минимальная или отсутствует. Кроме того, рекомендуют набрать в рот воду и удержать ее максимальное время. При резком затруднении носового дыхания больной вынужден проглотить воду, чтобы дышать ртом.

Пробы на задержку дыхания после макси­мального вдоха (проба Штанге) или после максимального выдоха (проба Ген ч а). Обследуе­мому предлагают сделать глубокий вдох или выдох и задержать дыхание, сжав крылья носа и губы. Время задержки дыхания определяют по секундомеру. В связи с прекращением артери-ализации крови в организме накапливаются продукты окисле­ния, в том числе углекислота. Усиливается возбуждение дыха­тельного центра, что приводит к снижению способности за­держивать дыхание. В норме без специальной тренировки задер­живают дыхание на вдохе — 30—60 с, на выдохе — 20—30 с. У 63,6% больных с сагиттальными аномалиями прикуса время задержки дыхания меньше нормы на вдохе: при дистальном прикусе 23,18±1,7 с, при мезиальном — 20,1±1,1 с, на выдохе при дистальном прикусе 14,3±1,0с, при мезиальном — 11,5±0,7с [Хорошилкина Ф. Я. и др., 1970].

Спирометрия позволяет изучить функциональную спо­собность легочной системы. Предложены различные приборы для спирометрического и спирографического изучения фун­кции дыхания. Методика исследования зависит от их разно­видности.

Цель исследования — определение ЖЕЛ: максималь­ной, остаточной, в состоянии физиологического покоя и после динамических нагрузок. Полученные результаты срав­нивают с данными средней нормы с учетом пола, возраста, Роста, соматического развития обследуемого и других фак­торов.

Обзорная рентгенография грудной клетки при синусо-"Ронхопневмопатии позволяет определить изменения в лег-^х, которые выражаются главным образом в диффузном уси­лии, обогащении и локализованном обеднении легочного рисунка. Это связано с перибронхиально-периваскулярной

217

инфильтрацией и проявлением эмфиземы. У детей старше 12 лет такие изменения выражены особенно четко. В некоторых случаях их расценивают как проявление хронической пнев-

Дыхательная недостаточность при ротовом дыхании у боль­ных с сагиттальными аномалиями прикуса нередко приводит к усилению сокращений миокарда и увеличению правых по­лостей сердца [МасагуА., 1957, и др.]. Недостаточное поступ­ление кислорода в организм и нарушение окислительно-вос­становительных процессов в результате уменьшения ЖЕЛ могут вызвать задержку соматического и психического развития ре­бенка.