Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Хорошилкина - Руководство по ортодонтии.doc
Скачиваний:
2471
Добавлен:
12.02.2015
Размер:
38.53 Mб
Скачать

I. Морфологические отклонения:

1) диастема; тремы между верхними передними зубами;

2) ретрузия 1 | 1 и 21 112 с их тесным расположением;

3) глубокое резцовое перекрытие;

4) ретрузия 1 | 1 с обратным резцовым перекрытием.

II. Функциональные отклонения:

1) нарушение произношения звуков («д», «т», шипящих, сви­стящих);

2) неправильная артикуляция языка с окружающими тканями при произношении звуков речи;

3) вредная привычка всасывания верхней губы и прикрывания рта рукой;

4) инфантильное глотание. III. Эстетические отклонения:

1) наличие диастемы или трем, заметных при разговоре и улыбке;

2) напряжение верхней губы и ее западение;

3) снижение высоты нижней части лица.

Чаще всего наблюдается адентия верхних боковых резцов. " случаях врожденного отсутствия одного или двух верхних бо­ковых резцов обычно наблюдаются следующие нарушения:

диастема, тремы между верхними передними зубами, ретрузия исрхних резцов в сочетании с тесным расположением нижних, р^рузия верхних резцов и обратное резцовое перекрытие. Мор­фологические изменения обнаруживаются при клиническом

12» 355

обследовании, изучении диагностических моделей и ортопан-томограмм челюстей.

Нарушения формирования зубных дуг наименее выражены при наличии задержавшихся молочных верхних боковых резцов при адентии постоянных или верхних постоянных клыков рядом с центральными резцами.

Наличие диастемы и трем заметно при разговоре и улыбке. Такое нарушение приводит к неправильной артикуляции языка. Стараясь скрыть недостатки, пациенты нередко напрягают мышцы верхней губы, в связи с чем она еще больше западает. Глубокое резцовое перекрытие обычно сочетается при адентии с уменьшением высоты нижней части лица и углублением суп-раментальной борозды.

Функциональные расстройства выражаются в неправильном произношении звуков «до, «т», шипящих и свистящих, что связано с нарушением артикуляции языка с окружающими тканями, инфантильным типом глотания, вредными привыч­ками, в том числе всасыванием верхней губы и прикрыванием рта рукой.

Ортодонтическое лечение больных с адентией верхних бо­ковых резцов обычно заключается в устранении диастемы, ве­стибулярном перемещении центральных резцов при их ретру-зии, устранении глубокого резцового перекрытия.

При низком прикреплении уздечки верхней губы перед наложением ортодонтических аппаратов следует оперативным путем переместить место ее прикрепления, по показаниям — с иссечением основания уздечки в области срединной межаль­веолярной перегородки.

На основании клинического обследования, изучения диаг­ностических моделей челюстей, рентгенограмм области резцов и альвеолярного отростка, а также в зависимости от располо­жения центральных резцов по отношению к срединной плос­кости (равномерное или неравномерное латеральное отклоне­ние или смещение их, повороты вокруг оси) и учета этиоло­гических и патогенетических факторов целесообразно избирать для устранения диастемы тот или иной съемный или несъем­ный ортодонтический аппарат или метод профилактики зубо-альвеолярных нарушений.

При латеральном отклонении коронок верхних центральных резцов для устранения диастемы показано применение следу­ющих видов ортодонтических аппаратов: съемных пластинок для верхней челюсти с «рукообразными» и другими пружинами и кламмерами, аппарата Шварца с фасонной вестибулярной дугой, аппарата Брюкля с двойной вестибулярной дугой, колец на центральные резцы с крючками и резиновой тягой.

При латеральном смещении верхних центральных резцов,

356

если продольные оси этих зубов располагаются параллельно, для устранения диастемы используют следующие ортодонти-ческие аппараты: аппарат Коркхауза, аппарат Энгла с кольца­ми на центральные резцы, припаянными к ним трубками и резиновой тягой, а также рельсовые аппараты и эджуайз-тех-

нику.

При медиальном наклоне коронок верхних центральных

резцов и латеральном отклонении их корней для устранения диастемы применяют следующие виды ортодонтических аппа­ратов: аппарат Симона, аппарат с разносторонней резиновой тягой по Хорошилкиной.

После устранения диастемы нужно применять ретенцион-ные аппараты, замещающие отсутствующие боковые резцы, съемные протезы с кламмерами и накусочной площадкой в переднем участке для лечения глубокого прикуса. По показа­ниям могут быть применены несъемные ретенционные аппа­раты — спаянные кольца на центральные резцы.

При составлении плана ортодонтического лечения важно учитывать расположение зачатков клыков, направление их про­резывания, возможность управления их прорезыванием и ус­тановлением рядом с центральными резцами, что предотвра­щает рецидив диастемы. Следует также оценить возможность сохранения в зубной дуге молочных клыков с целью сохране­ния непрерывности зубного ряда.

Адентия вторых премоляров на одной челюсти обычно сопровождается нарушением мезиодистального соот­ношения первых постоянных моляров в связи с их смещением. При наличии задержавшегося второго верхнего временного мо­ляра наблюдаются дистальное положение находящегося рядом первого постоянного моляра и удлинение зубной дуги. После ранней потери второго временного моляра происходит мези-альный сдвиг рядом находящегося постоянного моляра и уко­рочение зубной дуги. Следствием адентии вторых премоляров на обеих челюстях являются укорочение зубных дуг, дисталь-ный наклон первых премоляров и образование промежутков перед ними. При адентии отдельных или всех вторых премо­ляров уменьшается высота нижней части лица.

Функциональные нарушения выражаются в виде нарушения жевания при наличии промежутков между зубами, в прикусы-вании боковых участков языка и щек, обусловленном наруше­нием соотношения зубных рядов.

Адентия отдельных или всех 5|5

5\5' I- Морфологические отклонения:

1) неправильное мезиодистальное соотношение первых посто­янных моляров, вызванное:

357

а) наличием задержавшегося второго временного моляра (од­ного или нескольких), дистальным расположением первого постоянного моляра и удлинением зубной дуги;

б) ранней потерей второго временного моляра (одного или не­скольких), мезиальным сдвигом первого постоянного моля­ра и укорочением зубной дуги;

2) дистальное смещение или наклон нижних первых премоля-ров, нарушение их контактов с верхними зубами, образо­вание трем между клыками и первыми прсмолярами;

3) снижение высоты прикуса. II. Функциональные отклонения:

1) нарушение жевания при наличии промежутков между зуба­ми и глубокого резцового перекрытия;

2) прикусывание боковых участков языка и щек при нарушении соотношения зубных рядов.

При адентии как верхних боковых резцов, так и вторых премоляров описанные нарушения обычно сочетаются.

В случае врожденного отсутствия вторых премоляров на одной челюсти ортодонтическое лечение включает своевременное мезиальное перемещение первых постоянных моляров на место удаленных вторых временных моляров, что предупреждает не­благоприятные последствия частичной адентии. Такого переме­щения достигают, применяя массаж, а также с помощью съемных пластиночных аппаратов с пружинами или несъемных дуговых аппаратов. Кроме такого способа устранения дефектов зубного ряда, применяют сочетанный способ лечения, включающий удаление отдельных премоляров, чаще первых, на противопо­ложной челюсти и последующее мезиальное перемещение зубов.

При выборе зубов, подлежащих удалению с целью норма­лизации длины верхнего и нижнего зубных рядов, важно предотвратить снижение высоты прикуса. С этой целью приме­няют ортодонтические аппараты с окклюзионными накладка­ми на режущие края нижних резцов, разобщающие боковые зубы.

Адентия третьих постоянных моляров. Врож­денное отсутствие третьих постоянных моляров, особенно на одной челюсти, как доказано Ф. Я. Хорошилкиной и Т. А. То-чилиной, влияет на формирование аномального прикуса, что также важно учитывать при определении прогноза ортодонти-ческого лечения. Отсутствие зачатков этих зубов на недоразви­той челюсти и наличие на чрезмерно развитой приводят к нарушению смыкания зубных рядов в период их прорезывания.

Адентия более 10 зубов. При диагностике зубоче-люстных аномалий, обусловленных врожденным отсутствием более 10 зубов, планировании их профилактики и лечения следует учитывать, если возможно, соотношение зубных рядов в мезиодистальном направлении по классификации Энгла,

358

количество отсутствующих временных и постоянных зубов на каждой челюсти и принадлежность их к определенным груп­пам, наклон верхних и нижних зубов, величину резцового пе­рекрытия, наличие антагонирующих зубов и фиксированной высоты прикуса.

При адентии более 10 зубов без нарушения развития других производных эктодермы в случаях смыкания зубных рядов, а также отсутствия фиксированной высоты прикуса могут наблю­даться различные виды аномалий прикуса: нейтральный, ди-стальный и мезиальный.

При такой патологии отмечаются характерные морфологи­ческие, функциональные и эстетические отклонения.

I. Морфологические нарушения становятся бо­лее выраженными с увеличением количества отсутствующих зубов и уменьшением количества зубов, смыкающихся в цен­тральной окклюзии. Они зависят от наличия резцов, их отсут­ствия, осевых наклонов этих зубов: при правильном располо­жении — наименьшие изменения, при протрузии — удлинение зубоальвеолярной дуги, при ретрузии — ее укорочение, при сочетании протрузии резцов одной челюсти и ретрузии дру­гой — наибольшая сагиттальная щель между резцами. К мор­фологическим отклонениям относятся диастема между верхни­ми центральными резцами, тремы между зубами, наклон и смещение зубов в сторону дефектов, повороты по оси, умень­шение размеров временных зубов, их неправильная форма, зу-боальвеолярное укорочение в области временных зубов, стер­тость их коронок, множественное отсутствие зубов, снижение высоты прикуса и лица. Нарушение величины челюстей при дистальном и мезиальном прикусе.

II. Функциональные отклонения: нарушение от-кусывания пищи в отсутствие отдельных или всех резцов, на­рушение жевания при множественном отсутствии зубов и малом количестве пар зубов, смыкающихся в центральной окклюзии, прикусывание боковых участков языка и щек при дефектах зубных рядов и нарушениях их смыкания, снижение высоты прикуса и смещение нижней челюсти пациентом вперед, в сторону в поисках контактов между зубными рядами, парафункция мышц околоротовой области, вредная привычка сосания языка, инфантильное глотание, нарушение произношения шипящих звуков и неправильная артикуляция языка с окружающими органами и тканями в покое и во время функции, опущение спинки и корня языка.

III. Эстетические отклонения. Выраженность их нарастает с увеличением количества отсутствующих зубов и пар антагонистов. Они зависят также от наличия и наклона осей Резцов, степени снижения высоты прикуса, степени недораз-

359

вития или чрезмерного развития челюстей. Нарушения формы фаса и профиля лица заключаются в снижении высоты его нижней части, наличии утолщенных губ с вывернутой розовой каймой и глубокой супраментальной бороздой при нейтраль­ном и дистальном прикусе, западании верхней губы и сглажен­ности носогубных складок при мезиальном прикусе. Двойной подбородок свидетельствует о каудальном расположении корня языка. Нередко адентия более 10 зубов сочетается с нарушением развития производных эктодермы (эктодермальная дисплазия), выражающемся в уменьшении волосяного покрова головы, недоразвитии бровей, ресниц, ногтей, сухости кожи (наруше­ние пото- и саловыделения), ее складчатости, пигментации. Иногда наблюдаются также изменения хрусталика, радужной оболочки глаз, заращение слезных протоков, нарушения фун­кций центральной нервной системы. Перечисленные измене­ния наиболее выражены при ангидротической эктодермальной дисплазии.

Отдельные авторы отмечают, что при адентии может наблю­даться дистрофия костной системы, в первую очередь плече­вого пояса и черепа, — заболевание, называемое ключично-черепным дизостозом (синдром Шейтхацера — Мари — Сенто-на).

При множественной адентии необходимо как можно раньше оказывать зубопротезную помощь, так как дети отстают в росте вследствие не только причин общего характера, но и в резуль­тате того, что организм не усваивает в должной степени пи­тание, которое должно обеспечить нормальное физическое развитие. Это обусловлено затруднениями в приеме пищи, ее размельчении, увлажнении слюной в связи с недоразвитием желез слизистых оболочек.

Дети, не имеющие достаточного количества зубов, необщи­тельны, легко ранимы и возбудимы, глубоко страдают от своего уродства.

При планировании ортодонтического лечения и зубочелю-стного протезирования следует стремиться к сохранению как временных, так и постоянных зубов на максимально длитель­ный срок. Все кариозные зубы должны быть тщательно выле­чены. При наличии разрушенных коронок после лечения зубов и пломбирования их каналов следует укреплять на них восста­новительные коронки или колпачки. Показания к сохранению вылеченных и запломбированных корней, покрываемых метал­лическими колпачками, расширяются.

При получении слепков с челюстей важно учитывать воз­можное смещение слизистой оболочки в области гребня аль­веолярного отростка и бугров верхней челюсти. Желательно снимать разгрузочные слепки.

360

Особое внимание должно быть уделено изоляции торуса, сохранению опорных тканей протезного ложа, в связи с чем следует выбирать конструкции протезов, позволяющие переда­вать жевательное давление на зубы и подлежащие ткани. При нередко наблюдаемой у таких больных аллергической реакции на пищевые продукты и лекарственные вещества во время из­готовления съемных протезов следует использовать пластмассу без замутнителей и красителей, строго следить за четким вы­полнением режима ее полимеризации.

Ортопедическое лечение заключается в изменении формы шиловидных и рудиментарных передних зубов, нормализации формы коронок боковых зубов и повышении на них прикуса с учетом длины корней и степени изменений в их периапи-кальных тканях. Для нормализации формы зубов применяют в основном пластмассовые коронки на передние зубы и метал­лические на боковые. Отсутствующие зубы замещают съемными пластиночными протезами с опорно-удерживающими кламме-рами, реже бюгельными. Особое внимание следует уделять пра­вильному оформлению границ протезов с учетом функции мягких тканей, использованию анатомической ретенции, ад-гезии, применению опорно-удерживающих кламмеров, теле­скопической системе укрепления съемных протезов. При их припасовывании важно обеспечить множественные контакты между естественными и искусственными зубами при различных видах артикуляции.

Ортодонтическое лечение, проводимое по показаниям, заключается в исправлении осевых наклонов однокорневых зубов — резцов, клыков, устранении диастемы и смещений нижней челюсти, повышении высоты прикуса.

Базис съемных протезов используют для укрепления орто-донтических деталей: рукообразных пружин и пружин с завит­ком — для устранения диастемы и наклонов различных зубов, вестибулярных назубных дуг — для ретрузии передних зубов, накусочных площадок — для повышения прикуса, наклонных плоскостей — для исправления положения зубов и устранения смещений нижней челюсти и др.

Во время небного наклона верхних резцов с помощью ве­стибулярной дуги может произойти нежелательное мезиальное смещение боковых зубов. В связи с этим наилучших результатов можно достичь при использовании лицевой дуги с внеротовой резиновой тягой к головной шапочке или шейной повязке. Можно пользоваться скользящей дугой, соединенной с лице­вой, концы которой вводят в навитые трубки на кламмерах Лцамса (по Вольскому). Такой вариант аппарата обеспечивает "адежный небный наклон верхних резцов без смещения боко-"ых зубов.

361

При лечении мезиального прикуса ипоказаниях к протрузииверхних резцов, ретрузии нижнихи устранению привычноговыдвижения нижней челюсти наилучшихрезультатов достига­ют, применяя аппарат Брюкля. С помощью его наклонной плос­кости и накусочной площадки можно обеспечитьвестибуляр­ное перемещение и зубоальвеолярное укорочениев областиверхних резцов, что показано приадентии нижних постоянных резцов и отсутствии молочных. После достиженияположитель­ных результатов лечения для обеспеченияретенции положения зубовследует применитьсъемный ретенционный протез дляверхней челюсти, замещающийотсутствующие верхние зубы и плотно прилегающийк небной поверхностикоронок переме­щенных верхних резцов.

Если при множественнойадентии отсутствует фиксирован­ная высота прикуса, тожелательно создать контакты междуверхними и нижними зубами наодной, двух или более парах противостоящих зубовза счет ортодонтического перемещения зубов или изменения формыих коронок путем протезирования. После этого отсутствующие зубы замещают съемными проте­зами.

Ангидротическая эктодермальная дисплазия.Наибольшие на­рушения в зубочелюстно-лицевой области наблюдаются при ангидротической эктодермальной дисплазии (АЭД). Ее диагно­стика основана на выявлении комплекса клинических симпто­мов, ни один из которых в отдельности не является патогно-моничным для этого заболевания.

Патогномоничный симптомокомплекс АЭД: ангидроз, ги-потрихоз, множественная врожденная адентия, дисплазия лица и черепа, дисморфогенез мягких тканей полости рта.

Дополнительными диагностическими признаками являются:

гипоплазия желез слизистых оболочек, гипопластические и ди­строфические изменения кожи, гипоплази^ сосков, ареол молочных желез. Перечисленные признаки,дсотя и характерны для АЭД, не всегда ярко выражены.

При обосновании диагноза каждый из перечисленных при­знаков должен быть проанализирован и документирован под­робным описанием со ссылками на данные специальных проб и обследований.

Ангидроз.

1. Анамнез:

а) приступы «необъяснимой лихорадки» с первых недель жизни;

б) повышение температуры тела у грудного ребенка во время сосания;

в) быстрая утомляемость и вялость во время игр, особен­но в жару или в теплом помещении, плохая пере-

362

носимость лихорадочных заболеваний, ухудшение само­чувствия у детей, подростков и взрослых, ощущение жары втеплом помещении, в жаркую погоду, на солнце во время физической работы, при интенсивных движе-^ ниях, приеме горячей пищи ипитье (моторное беспо­койство,сердцебиение, одышка,тошнота, головокру­жение, головная боль, обморок), потребность летом часто пользоваться холодным душем, увлажнять одежцу, спать вне помещения, часто отдыхать во время работы;

г) резкое снижение или отсутствие потоотделения во время жары и физической работы в течениевсей жизни.

2 Осмотр кожи:

а) отсутствие пототделения, сухость кожи;

б) отсутствие или резкое уменьшение числа потовых пор.

3 Подсчет потовых пор: если привизуальном осмотре обнаруживаются потовые поры, то их подсчет проводят с помощью лупы.

4. Пробы на потоотделение (отсутствие или резкое умень­шение потоотделения).

5. Пробы на терморегуляцию: нарушение терморегуляции.

6. Гистологическое исследование кожи: гипоплазия или

отсутствие потовых желез. Гипотрихоз

1. Анамнез"

а) отсутствие волос со времени рождения; через несколь­ко месяцев появляются редкие, тонкие волосы;

б) редко стрижется;

в) носит парик.

2. Осмотр'

а) волосы на головередкие, короткие, тонкие,пушко-воподобные, сухие, ломкие, обычно прямые и слабо пигментированные;

б) брови отсутствуют или редкие;

в) ресницы редкие, короткие, иногда отсутствуют;

г) волосы на конечностях и туловищеотсутствуют или

единичные;

Д) волосы в подмышечных ямках и на лобкеотсутствуют

или скудные.

3- Микроскопическое исследование волос: волосы на голове пушковоподобные, другие структурные изменения стерж­няволоса отсутствуют. - 'истологическое исследование кожи волосистой части

головы: волосяные фолликулы скудные и гипопластич-ные.

Рожденная множественная адентия. '• Анамнез-363

а) прорезывание зубовзапоздалое (в возрасте старше 1~-3лет);

б) последовательность прорезывания зубов нередко нарушена; сначала прорезываются зубы на верхней че­люсти, затем на нижней;

в) множественная или, реже, полная адентия;

г) зубы расположены с большими промежутками;

д) зубы конической формы. 2. Осмотр:

а) недостаточное количество зубов:в возрасте от 2,5 годадо 6лет (период временногоприкуса) при множе­ственной адентииимеется от2 до 10зубов на обеихчелюстях вместо20 в норме;в возрасте от б до 13 лет(период сменного прикуса) унекоторых больных про­резываются 1—2 моляра,иногда клыки, чаще верхние;

в возрасте от 13 лет и старше (период постоянного прикуса) временные клыки (чаще нижние) расшаты­ваются и выпадают, количество зубов уменьшается до 2—8 вместо 32 в норме: на верхней челюсти чаще имеются центральные резцы, клыки, 1—2 временных моляра, на нижней челюсти — временные резцы, клыки, 1—2 моляра;

б) величина зубов меньше средней нормы, форма нару­шена; резцы узкие, короткие со сглаженной формой их углов, слабовыраженным дентальным бугром, не­редко клыкообразные с острым окончанием режущего бугра; клыки узкие, но с хорошо выраженным эква­тором коронки, острым режущим бугром; моляры атипичной формы с уменьшенным количеством ела-1 бовыраженных бугров и мелкими межбугровыми бо­роздами;

в) эмаль зубов гладкая, блестящая, иногда с поперечной исчерченностью ближе к буграм зубов;

г) цвет временных зубов белый, постоянных — желтый;

д) зубы расположены с большими промежутками; про­дольные оси верхних центральных резцов нередко от­клонены в вестибулярном, язычном или латеральном, направлении, верхних клыков — в мезиальном, ниж­них — в латеральном направлении;

е) контактымежцу зубными рядами нарушены, имеются две-три пары зубов,смыкающихся в привычной ок­клюзии;

ж) высота прикуса снижена;

з) зубы нередко подвижны в связи с их функциональной

перегрузкой. Рентгенологически выявляются короткие корни зубов. Пе-

364

пиодонтальная щель расширена, особеннов области зубов, на-додящихся в контактес зубами противоположнойчелюсти. Альвеолярные отросткичелюстей гипопластичные, низкие, возвышаютсялишь в области имеющихся зубов и их зачатков.

При ортопантомографии обнаруживается, что в беззубых участках верхней челюсти структура костнойткани нарушена (особеннов области бугров), альвеолярный отросток недораз­вит илиотсутствует. Вертикальныеразмеры тела нижней челю­стирезко уменьшены в связис недоразвитием и атрофией альвеолярного отростка. Внутренняя и наружная косые линии наслаиваются и проецируются на уровне верхнего контура тела нижней челюсти. Суставные головки нижнейчелюсти утолще­ны. С возрастом описанные нарушения усиливаются.

При телерентгенологическом исследовании головы в боко­войпроекции выявляются вогнутый профиль лицевогоскелета, вогнутое дно носовой полости, повышенная прозрачность околоносовых пазух (лобная, основная,верхнечелюстная), недостаточное развитие носовых костей ипереднего носового выступа, недоразвитие или отсутствие альвеолярных отростков челюстей, нарушение пропорциональности соотношения раз­меров тела и ветвей нижней челюсти, уменьшенные вертикаль­ные размеры тела верхней и нижнейчелюстей. Дисплазия лица и черепа.

1. Анамнез: с первых недель жизни отмечаются характерные особенности лица (лицо, как у старика), операции — ринопластика и отопластика.

2. Осмотр:

а) уменьшенные вертикальные размеры лицевого скеле­та, особенно нижней части лица: заостренный подбо­родок, высокий лоб, большие супраорбитальные и лоб­ные бугры;

б) блюдцеобразная деформация лица с западанием его средней части;

в) иногда гипертелоризм, плоские глазницы;

г) периорбитальные и периоральные зоны дистрофии кожи;

д) большие, глубокие оттопыренные ушные раковины,

заостренные сверху («уши сатира»);

е) седловкдный нос,плоская спинканоса илизапад ание

спинки носа, особенно над хрящом его кончика;

широкие открытые мягкие ноздри;

ж) толстые, мясистые вывернутые складчатые губы;

з) за падание щек и губ до замещения дефектов зубных

рядов путем протезирования;

и) прогеническое соотношение зубныхдуг илирезкая про-

трузия верхних передних зубов.

365

Дисморфогенез мягких тканей полости рта. Язык большой, распластанный, складчатый со сглажен­ными сосочками на его кончике, сухой, нередко с трудно сни­маемыми налетами на спинке. Тяж уздечки верхней губы при­креплен низко. Щечные тяжи сильно выражены, защечные карманы в области верхнечелюстных бугров недоразвиты. Дно полости рта расположено высоко, подъязычные железы не­большого размера. Слюна выделяется скудно («сухой рот»). Слизистая оболочка на вершине альвеолярного гребня, бугров верхней челюсти и бугров в ретромолярной области тонкая, подвижная. Десневой край слизистой оболочки недостаточно схватывает зубы, имеется валик около зубов, чаще клыков, возвышающийся над уровнем слизистой оболочки альвеоляр­ного отростка.

Наблюдаются такжеследующие дополнительные диагности­ческие признаки.

Гипоплазия желез слизистых оболочек.

1. Анамнез:

а) сухость во рту, мало слюны, потребность запивать пищу водой;

б) хронический ринит, озена;

в) хриплый, грубый голосс детства и смягчение тембра к предпубертатному периоду, приступы афонии;

г) склонность к респираторным заболеваниям;

д) слезоотделение резко снижено (с рождения плачет без слез), сухость глаз, склонность к воспалениям конъ­юнктивы;

е) боли в животе,чаще с 7—10 лет; ,:

ж) гастрит, язважелудка или двенадцатиперстной киш-ки.

2. Осмотр:

а) данные отоларингологического исследования: слизис-;

тая оболочка носа бледная, носовые раковины гипо-| пластичные, носовые ходы широкие; атрофический ри-1 нофарингит, ларингит, голосовые сиязки гипоплас-1 тичные; I

б) данные офтальмологическогоисследования: конъюн­ктива сухая, отделениеслез резко снижено, неболь-1шая светобоязнь; ,

в) данные исследования, проводимоготерапевтом: бро№*| хит, гастрит, язважелудка или двенадцатиперстной)кишки.

3. Проба на слезоотделение: отсутствие или уменьшение количества слез.

4. Гистологическое исследование: гипоплазия или отсут­ствие слизистых желез в носоглотке, гортани, трахсв»|

366

бронхах,желудке, двенадцатиперстной кишке, толстой кишке.

Гипоплазия желез слизистых оболочек обычно сочетаетсяс вторичными воспалительными заболеваниями, которые своз­растом возникают все чаще.

Гипопластические и дистрофические из­менения кожи.

1. Анамнез:

а) легкая травмируемость кожи,образование эрозий;

б) потребность постоянно смазывать кожу жирным кре­мом, особенно кистей рук ив местах сгибов конеч­ностей;

в) склонность к. зуду кожи;

г) ранние старческие изменения кожи.

2. Осмотр:

а) кожа тонкая, глянцевая, нередко просвечивают вены, особенно на коже головы;

б) цвет кожи с желтоватым оттенком, наблюдается уме­ренная диффузная гиперпигментация;

в) сухость кожи, отсутствие кожного сала;

г) шероховатость и умеренное утолщение кожи ладоней и подошв;

д) прогерические изменения кожи;

е) периорбитальные и периоральные участки кожиис­тонченные, гиперпигментированные, мелкоморщини-

стые, иногда красноватые с просвечивающими анги-

эктазиями;

ж) не воспалительные папулы (сальные, эпидермальные

кисты), чаще на щеках, реже на других участках кожи;

з) гипоплазия капиллярного узорана пальцах и ладонях

в сочетании с повышенной мелкой складчатостью.

3. Проба на салоотделение: салоотделение резко уменьшено.

4. Гистологическое исследование кожи: признаки врожден­ного нарушения морфогенеза кожи с гипоплазией саль­ных фолликулов и желез.

5. Исследование дерматоглифических отпечатков подтверж­дает визуально определяемые особенности дерматогли-фического рисунка и складок кожив области суставов.

Симптомы, выявленные при клиническомобследованиибольных,должны быть подтверждены при:

1) подсчете числа потовых пор;

2) пробах на терморегуляцию (нельзя проводить детям пер­вого года жизни из-за опасности тяжелых нарушений тер­морегуляции);

3) пробах на потоотделение (на первом году жизни толькобезтепловой стимуляции);

367

4) рентгенологическом исследовании зубов и альвеолярных отростков;

5) микроскопическом исследовании волос.

Гистологическое исследование кожи, пробы на салоотделе-ние, слезоотделение применяют в редких случаях, когда кли­ническая картина недостаточно четкая для установления диаг­ноза. Гистологическое исследование слизистых оболочек также сравнительно редко проводят в клинической практике.

Ортодонтическое лечение и зубочелюстное протезирование не имеют отличии от лечебных мероприятий придругих раз­новидностях множественной адентии. Однако в связи снали­чием единичных зубов в полостирта приангидротической эк-тодермальной дисплазии и резким недоразвитием тканей про­тезноголожа оказание стоматологическойпомощи представля­ет значительные трудности.

Сверхкомплектные зубы.Известно, что сверхкомплектные зубы чаще локализуются в области верхних центральных и боковых резцов, реже — в области нижних резцов, еще реже — в других участках зубоальвеолярных дуг. В зависимости от их числа и расположения, а также от периода формирования прикуса эти зубы могут вызывать различные деформации зубных рядов. В литературе вопрос о показаниях к удалению сверхкомплек­тных зубов или их сохранению освещен недостаточно.

По данным Ф. Я. Хорошилкиной (1965), изчисла обследо­ванных со сверхкомплектнымизубами у 68,8% было поодномусверхкомплектному зубу,у 26,7% — подва, у 4,5% — по три и более. У59% обследованных они располагалисьв зубном ряду, у 22,9% — вне зубного ряда,чаще нанебной поверхностиальвеолярного отростка, у 18,1% были ретенированными.

Величина и форма сверхкомплектных зубов бывают различ­ными. Обычно они меньше соседних и имеют конусовидную форму; иногда их форма аналогична форме соседних зубов или атипична. Широкие коронки у сверхкомплектных зубов встре­чаются редко; в таких случаях они обычно сливаются с ком­плектными.

Ретенированные сверхкомплектные зубы располагаются » области корней резцов и клыков или между ними и нередко бывают смещены в вестибулярном, небном, латеральном н»" правлении или повернуты вокруг оси, наклонены, располо­жены горизонтально. Иногда их коронки направлены в сто* рону верхушек корней соседних зубов, а корни обращены 1С вершине альвеолярного отростка. Такое расположение способ* ствует их стойкой ретенции. Сверхкомплектные зубы могу* быть причиной смещения соседних зубов или задержки ИЯ прорезывания.

При наличии сверхкомплектных зубов, расположенных

368

переднем участке верхнего зубногоряда, наблюдаются следу­ющие аномалии:диастема, искривление корней соседних зу­бов, повороты зубов по оси, вестибулярное, небноеили ла­теральное смещение соседних зубов, ретенция зубов, несоот­ветствие размеров зубных рядов, врезультате которого возни­каетнедоразвитие или чрезмерное развитиепереднего участка зубных дуг, открытый или глубокийприкус.

Сверхкомплектные зубы могут прорезаться в первые месяцы жизни,что затрудняет грудное вскармливание. Зубы травмиру­ютне только сосок молочной железы матери, но также язык ислизистую оболочку полостирта ребенка. Втаких случаях зубы подлежат удалению, что нормализует процесс кормленияре­бенка и, следовательно, условияего развития.

При временном прикусе следует удалять все прорезавшиеся сверхкомплектные зубы, расположенныекак вне зубного ряда,таки в зубном ряду. Ретенированныесверхкомплектные зубы обычно обнаруживаются случайно на рентгенограммах. Повер­хностно расположенные зубы подлежат удалению. Приглубо­ком их залегании в направлении прорезывания лучшевыждать, пока они переместятся ближе к поверхности альвеолярного отростка и прорежутся.

Ретенированные сверхкомплектные зубы, расположенные не в направлении прорезывания или имеющие неправильную форму, должны быть удалены, так как могут препятствовать прорезыванию постоянных зубов,быть причиной диастемы и других деформаций зубных рядов.Наибольшее количество сверх­комплектных зубов наблюдается в периоде сменного прикуса.

Из числа аномалий, связанных с наличием сверхкомплек­тных зубов, чаще встречается диастема. Онатем больше, чем крупнее сверхкомплектный зуб,расположенный между цент­ральными резцами. Отмечается также прямаязависимость меж­ду шириной диастемы и количествомсверхкомплектных зубов, находящихся межцу центральными резцами.

Если ширина диастемы не превышает 5 мм и на рентгено­грамме определяется медиальное расположение верхушек кор­ней центральных резцов при латеральном отклонении их ко­ронок, то в начальном периоде сменного прикуса можно надеяться на саморегуляцию диастемы после удаления сверх­комплектных зубов. Центральные резцымогут сблизиться под давлением прорезывающихся боковыхрезцов.

Рентгенологический контроль позволяет выяснить количе­ство и расположение ретенированных зубов и оценить ширину и компактность срединного небного шва. Известно, что плот­ный, широкий небный шов и низко прикрепленная уздечка верхней губы способствуют развитию диастемы, поэтому во время удаления сверхкомплектных зубов следует также пере-

369

мещать место прикрепления уздечки верхней губы, иссекать ее основание и нарушать плотность срединного небного шва Это облегчает медиальное перемещение центральных резцов путем саморегуляции, а также ортодонтическими аппаратами.

Для того чтобы стимулировать прорезывание глубоко и неправильно залегающих ретенированных зубов, несколько сближают центральные резцы. Под давлением их корней нор­мализуется наклон осей сверхкомплектных зубов, они прибли­жаются к поверхности альвеолярного отростка, что облегчает их прорезывание и удаление

Иногда сверхкомплектные зубы, расположенные между центральными резцами, смещают их корни в сторону боковых резцов. Зачатки последних поворачиваются по оси либо откло­няются в небном направлении. В таких случаях сближение центральных резцов представляет значительные трудности, так как возникает необходимость перемещения их корней в мези-альном направлении

При наличии диастемы, составляющей 6 мм и больше, при массаже в области центральных резцов и под воздействием ор-тодонтических аппаратов может произойти наклон коронок центральных резцов к средней линии. Это является причиной аномального расположения боковых резцов и прорезывания клыков вне зубного ряда, что в некоторых случаях вызывает необходимость удаления постоянных зубов.

Давление сверхкомплектных зубов на корни соседних может быть причиной их неправильного формирования — искривле­ния, изменения формы периодонтальной щели, укорочения вследствие раннего закрытия верхушки Эти изменения особен­но заметны в тех случаях, когда давление приходится на один из одноименных зубов; они отчетливо выявляются на рентге­новских снимках при сравнении формы и размеров корней одноименных зубов Своевременное удаление сверхкомплект­ных зубов предупреждает неправильное развитие корней сосед­них зубов

В зависимости от расположения сверхкомплектных зубов с вестибулярной или небной стороны резцов последние могут смещаться в соответствующем направлении Чаще сверхкомп­лектные зубы располагаются между центральными резцами, позади них или между центральными и боковыми резцами; при этом центральные резцы отклоняются вестибулярно После удаления сверхкомплектных зубов резцы могут установиться в зубном ряду под давлением круговой мышцы рта или под действием массажа Если места для них недостаточно, то сле­дует расширить зубной ряд ортодонтическим аппаратом с приспособлением, оказывающим давление на отклоненные резцы

370

Небное положение резцов или клыков при обратном рез­цовом перекрытии не устраняется путем саморегуляции После удаления сверхкомплектных зубов следует применять ортодон-тические аппараты, разобщающие прикус.

Вестибулярное или небное отклонение резцов и клыков нередко сочетается с их поворотами по вертикальной оси. После удаления сверхкомплектных зубов положение повернутых вок­руг оси резцов и клыков может несколько улучшиться, но полной саморегуляции обычно не наступает При таких нарушениях может быть использован метод исправления аномалии, приме­няемый одновременно с удалением сверхкомплектных зубов. Повернутый вокруг оси зуб устанавливают в правильном по­ложении и фиксируют заранее приготовленным несъемным ретенционным аппаратом, шиной или каппой из быстротвер-деющей пластмассы Поскольку у детей зубы имеют широкое апикальное отверстие, их осторожный поворот вокруг оси возможен с сохранением жизненности пульпы Электровозбу­димость пульпы у таких зубов в первые 2 нед после операции снижается, а затем постепенно восстанавливается

Ретенция постоянных зубов может быть вызвана наличием сверхкомплектных зубов, расположенных на пути их прорезы­вания, чаще это центральные резцы (один или оба) Если ретенированный резец расположен на соответствующем месте, имеет правильную форму, места для него в зубной дуге дос­таточно, то после устранения препятствия, т е удаления сверх­комплектного зуба, он может прорезаться самостоятельно, особенно если его корень не сформирован Из этого следует, что необходимо удалять сверхкомплектные зубы до окончания формирования корней комплектных зубов Применение съем­ного протеза стимулирует прорезывание ретенированных зубов Следует отдавать предпочтение сочетанию хирургического вме­шательства и активного ортодонтического лечения Одновре­менно с удалением сверхкомплектных зубов нужно частично обнажать коронки резцов, после чего на них укрепляют с помощью зубоврачебного цемента металлические колпачки с петлями или крючками. Затем ретенированные зубы устанав­ливают в правильном положении съемным ортодонтическим аппаратом с пружинами или резиновой тягой При недостатке места расширяют зубной ряд, присоединяя к аппарату винты или пружины

В тех случаях, когда под давлением ретенированного сверх­комплектного зуба происходит значительное смещение зачатка Центрального резца, возможна трансплантация последнего после Удаления сверхкомплектного зуба и извлечения комплектного. «ротивопоказанием к лечению таким способом является ис-"Фивление корня комплектного зуба

371

Особуюфуппу составляютдети с односторонней или двух­сторонней расщелиной альвеолярногоотростка, которая обыч­но сочетается срасщелиной верхней губы и неба. В области расщелины нередко локализуютсяодин или несколько сверхком­плектных зубов. Эти зубы обычнорасположены неправильно и имеют изогнутые корни. Прилегающиек расщелине централь­ный резец и клык отклоняются в небномнаправлении Сверх­комплектные зубы, расположенныевестибулярное названных зубов,следует удалять как можнораньше, поскольку они пре­пятствуют правильномуустановлению небносмещенных зубов.

При постоянномприкусе сверхкомплектные зубы выявля­ются значительно реже, чемв периоде сменного. Это объяс­няетсятем, что у большинствадетей их своевременно удаляют. В зубном рядумогут бытьсверхкомплектные зубы, аналогичные по формесоседним зубами своевременно не распознанные.Такие зубы не сразу обращаютна себя внимание. В связи с увеличением количествазубов на одной из челюстей возникает несоответствие размеровзубных рядов, что является причиной глубокого или открытогоприкуса с протрузией передних зубов. Впериоде постоянногоприкуса после удаления таких зубов показано ортодонтическоелечение

Большинство сверхкомплектных зубов подлежит удалению, так как они деформируют зубные ряды, являются причиной смещения соседних зубов, неправильного формирования их корней, а иногда и невралгических болей.

Однако, по данным Ф Я. Хорошилкиной (1965), 12,3% сверхкомплектных зубов подлежат сохранению в тех случаях, когда сверхкомплектные зубы располагаются около верхушек корней резцов и не вызывают патологических явлений. Удале­ние таких зубов затруднено и травматично, поскольку залегают глубоко, и может привести к нарушению формирования вер­хушек корней соседних зубов. Следует предупреждать родителей таких детей о необходимости периодического наблюдения за ростом и перемещением сверхкомплектных зубов, а также за формированием зубных рядов и прикуса.

Иногда сверхкомплектные зубы симметрично и правильно располагаются рядом с рудиментарными верхними боковыми резцами, благодаря чему сохраняется непрерывность зубного ряда Такие зубы не следует удалять.

Сверхкомплектные зубы могут быть использованы при по­казаниях к замещению дефектов зубных рядов путем протези­рования. Их атипичная форма может быть исправлена путем покрытия искусственными коронками. Если корни сверхком­плектных зубов не сформированы, то изготовление несъемных протезов следует отложить до их формирования.

Наличие сверхкомплектных зубов на верхней челюсти в

372

области боковых резцов или клыков при мезиальном прикусе увеличивает размер переднего участка верхней зубнойдуги, что обеспечивает нормальное резцовое перекрытие. Врезультате этого сглаживаются лицевые признаки прогении,западание верхней п/бы становится менее выраженным.

Подлежат сохранению сверхкомплектные зубы на верхней челюсти у детей с макроглоссией, у которых развивается мезиальный прикус У таких детей нередко наблюдается уко­роченная уздечка языка, под давлением малоподвижного языка нижняя челюсть развивается быстрее верхней Пластика уздечки языка способствует большей подвижности его и приближению кончика к небной поверхности верхних передних зубов, а сохранение сверхкомплектных зубовуменьшает несоответствие между зубными рядами.

В тех случаях, когда сверхкомплектные резцы или клыки правильно расположены в зубном ряду и по форме подобны соседним зубам, трудно решить, какой из этих зубов подлежит удалению Следует определить на рентгенограммах величину и степень формирования корней аналогичных по форме зубов Если постоянный клык еще не прорезался, то изучают распо­ложение его зачатка. Обычно зачатки сверхкомплектных зубов имеют медиальный наклон коронок, поэтому при наличии резцов, одинаковых по форме и величине, лучше удалить тот, который расположен латеральное. В процессе прорезывания клык занимает освободившееся место и промежутков в зубной дуге не остается Если же сверхкомплектный зуб своевременно не удален, то клык прорезывается вне зубного ряда или вытесняет один из соседних зубов, который в дальнейшем нередко под­лежит удалению

Иногда клык раздвигает соседние зубы и устанавливается между ними Размер верхнего зубного ряда увеличивается, что особенно выражено при наличии не одного, а двух симметрич­но расположенных сверхкомплектных зубов, в результате чего возникает открытый или глубокий прикус С целью устранения аномалии прикуса удаляют обычно первые пре моляры, а пра­вильно расположенные сверхкомплектные зубы, подобные по форме соседним зубам и имеющие хорошо развитые корни, сохраняют С помощью ортодонтических аппаратов передние зубы перемещают дистально на место удаленных зубов

При наличии одного или двух сверхкомплектных зубов, расположенных на месте центральных резцов, последние сме­щаются латерально и поворачиваются вокруг оси Если на Рентгенограмме определяется отклонение корней центральных Резцов в латеральном направлении, то можно удалить смещен­ии дистально и повернутый вокруг осицентральный резецили°ба резца, а сверхкомплектные зубы сохранить и изменить

373

их форму путем протезирования. Можно сохранить также свер-комплектные зубы в старшем возрасте при стойкой ретенции центральных резцов или клыков, обусловленной их неправиль­ным расположением

При двусторонней расщелине альвеолярного отростка сверх­комплектные зубы нередко располагаются в области щелей около межчелюстной кости После ранней пластики верхней губы под ее давлением межчелюстная кость постепенно перемещается в небном направлении Чтобы предотвратить чрезмерный наклон межчелюстной кости, желательно временно сохранить сверх­комплектные зубы и удалить их в дальнейшем перед протези­рованием