Зубочелюстные аномалии и деформации, обусловленные воспалительными процессами, травматическими и другими повреждениями

Острые и хронические воспалительные процессы, травма зубов и челюстей и другие повреждения зубочелюстной системы одон-тогенного или неодонто генного происхождения неблагоприят­но отражаются на ее формировании, особенно в периоды активного роста В результате перечисленных повреждений нередко происходит задержка роста одной из челюстей или одной стороны челюсти в сагиттальном, трансверсальном, вертикальном направлениях, а также смещение зубов, что приводит к деформации зубочелюстных дуг, нарушению при­куса и формы лица.

1В.1. Последствия кариеса и других воспалительных поражений зубов

Кариес зубов и его последствия приводят к разрушению ко­ронок, изменениям в периапикальных тканях, ранней потере зубов. Воспалительные процессы (последствия остеомиелита, кистдр.) обусловливают потерю зубов,дефекты альвеолярного отростка. Перечисленные нарушения приводят к смещениямзубовв сторону дефекта, изменениям формы зубных дуг, альвеолярных отростков и нарушениям прикуса. В детском возрасте в связи с бурным ростом организма отклонения вразвитиизубочелюстной системы наступают в короткие про­межутки времени и бывают резко выраженными.

Разрушение коронок зубов. Кариозному разрушению подвер­гаются группы зубов, однако чаще временные моляры и первые постоянные моляры. Дефекты их коронок со стороны жеватель­ной поверхности способствуют снижению высоты прикуса, выд­вижению противостоящих зубов, отклонению передних зубов, изменениям окклюзии и пародонта. Такие нарушения наиболее выражены в периоде смены зубов, когда высоту прикуса удер­живают первые постоянные моляры Разрушение проксималь-ных поверхностей коронок молочных и постоянных моляров приводит к мезиальному сдвигу позадистоящих зубов, уко­рочению зубной дуги, неправильному положению отдельных

587

зубов, их ретенции, нарушениям прикуса. В результате кари­озного разрушения передних зубов наступают морфологические изменения. Функциональные нарушения при разрушении бо­ковых зубов выражаются в вялом и недостаточном жевании, смещениях нижней челюсти. При разрушении передних зубов нарушаются откусывание пищи, речь, глотание.

Профилактика неблагоприятных последствий кариеса зак­лючается в предупреждении его развития, восстановлении анатомической формы коронок зубов с помощью пломб, вкла­док, коронок. В детской практике восстановительные коронки изготавливают так, чтобы их край заканчивался на уровне десны. Рядом расположенные зубы раздвигают путем наложения се-парационных лигатур; сепарация с помощью диска не показана. Жевательную поверхность зубов восстанавливают соответствен­но их анатомической форме.

При решении вопроса о показаниях к сохранению или удалению молочных зубов с хроническим воспалительным процессом вокруг их корней важно учитывать их влияние на состояние зачатков постоянных зубов. Если терапевтическое лечение неэффективно, имеются абсцесс, свищ, то такие зубы подлежат удалению. При изучении рентгенограммы альвеоляр­ного отростка определяют состояние костной оболочки фол­ликула постоянного зуба. Если она разрушена, то времен­ный зуб следует удалить, чтобы предупредить повреждение за­чатка постоянного зуба — гипоплазию его эмали, развитие фолликулярной кисты, абсцесса, смешение зачатка, его гибель, хроническую интоксикацию и сенсибилизацию орга­низма.

Ранняя потеря временных зубов.Дети чаще теряют временные моляры, реже передние зубы. Одной из основных причин потери временных зубов являются кариес и его осложнения, реже остеомиелит, воспалительные процессы в челюстно-лицевой области, обусловленные неспецифической инфекцией.

Потерю временных зубов больше чем за 1 год до периода их физиологической смены считают преждевременной. В резуль­тате потери возникают характерные морфологические и функ­циональные нарушения: смещаются соседние с дефектом зубы корпусно или наклонно, укорачивается зубная дуга, происхо­дит ее сужение, так как зубы смещаются мезиально в более узкую ее часть. Односторонняя потеря отдельных зубов приво­дит к асимметричной деформации зубоальвеолярной дуги. В области зубов, противостоящих дефекту, происходит зубоаль-веолярное удлинение, которое продолжается до тех пор, пока зубы не достигнут противоположной челюсти [Ильина-Марко-сян Л. В., 1949]. После ранней потери временных моляро* нарушается миодинамичное равновесие между языком и ще' '

588

ками, возникают специфические вредные привычки, например прокладывай ие языка между зубными рядами в областьдефек­та, сосание языка [Окушко В. П., 1965; Кучумова Т. М.,1972]. Межокклюзионное положение мягкихтканей задерживаетпро­резывание постоянных зубови может способствовать развитию глубокого прикуса [Frankel R.,1968].

Преждевременная потеря временных моляров обусловливает неправильное жевание, а именно разжевывание пищипередни­ми зубами, что в свою очередь способствует возникновению привычного смещения нижней челюсти вперед или вперед и в сторону. После ранней потери временных моляров может наблю­даться задержка прорезывания постоянных зубов или их раннее прорезывание, что связано со сроками потери молочных зубов. Заостренная форма альвеолярного отростка свидетельствует о глубоком залегании зачатков постоянных зубов. Среднеокруглая и округлая формы его встречаются после потери временньк зубов и при неглубоком залегании зачатков постоянных.

Потеря верхних временных резцов приводит к западению верхней губы и выступай и ю нижней. В таких случаях нередко наблюдаются задержка прорезывания верхних постоянных рез­цов, их оральный наклон, вестибулярное отклонение нижних резцов. В результате межрезцового положения губ и языка во время речи и глотания развивается открытый прикус. Отсут­ствие передних зубов является причиной затрудненного отку­сы вания пищи. Нарушение речи выражается в нечетком про­изношении свистящих и шипящих звуков в результате утечки воздуха, в неправильной артикуляции языка с окружающими тканями.

Деформация зубоальвеолярных дуг, смещение нижней че­люсти и нарушение функций зубочелюстной системы, возни­кающие после ранней потери временных зубов, отражаются на формировании черт лица.

Своевременная санация полости рта у детей является важ­ным мероприятием, предупреждающим возникновение и раз­витие описанных нарушений.

После преждевременной потери зубов выбирают способ лечения: замещение дефекта зубного ряда путем протезирова­ния или ортодонтическое лечение, сочетающееся с протези­рованием.

18-2. Замещение дефекта зубного ряда путем протезирования

В периоде временного и сменного прикуса для замещения дефекта в переднем участке зубных дуг применяют съемные протезы, в боковых участках — преимущественно съемные и

589

по показаниям несъемные (коронки с распоркой). При выборе конструкций зубных протезов учитывают состояние имеющихся зубов, их величину и величину зачатков постоянных зубов, вид прикуса, положение нижней челюсти в покое по отно'-шению к привычной окклюзии, степень выраженности мор­фологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе.

Показания к зубочелюстному протезированию уточняют с помощью рентгенологического исследования альвеолярного отростка, ортопантомографии или обзорной рентгенографии челюстей. Оценивают положение и степень развития зачатков постоянных зубов, наличие для них места в зубном ряду, возможность его сохранения или создания.

Съемные протезы для замещения дефекта зубного ряда в переднем участке имеют следующую особенность: передние зубы устанавливают «на приточке», поскольку искусственная десна может задержать аппозиционный рост костной ткани. Верхние искусственные зубы должны препятствовать зубоальвеолярному удлинению в области нижних зубов; с этой целью ими пере­крывают нижние зубы или располагают их в краевом смыкании. Если дефект зубной дуги находится в боковом участке, то зубы устанавливают на искусственной десне. Заднюю границу съем­ных протезов заканчивают позади последних моляров. Протезы хорошо укрепляют с помощью различных кламмеров. Пользо­вание протезами без фиксирующих приспособлений приводит к их смещению, возникновению вредной привычки удержива­ния их языком и закреплению неправильного его положения. Съемные протезы подлежат замене в периоде временного прикуса через 1,5 года и перед началом смены зубов, в периоде смен­ного прикуса — через 1 год.

Раздражающее действие протеза стимулирует рост челюсти и прорезывание постоянных зубов. При наличии ретенирован-ных зубов повышают прикус с помощью замещающих их искусственных зубов. Давление протеза в области ретенирован-ного зуба усиливает кровообращение и ускоряет рассасывание альвеолярного отростка. Если потеря временных зубов произошла в пределах года до физиологической смены молочных зубов постоянными, то замещать отсутствующие зубы путем проте­зирования не обязательно. Однако при неправильном, в част­ности бугровом, смыкании первых постоянных моляров, ин­тенсивном прорезывании позадистоящих зубов, смещениях нижней челюсти и других функциональных нарушениях пока­зания к протезированию расширяют. Если отсутствует несколь­ко или все временные моляры, то дефекты зубных рядов за­мещают съемным протезом, который имеет лечебно-профилак­тическое значение.

590

При нейтральном прикусе, правильном расположении зубов отсутствующий временный моляр можно заместить коронкой с распоркой. При одностороннем мезиальном сдвиге зубов в сторону отсутствующего применяют раздвижную распорку с целью раскрытия промежутка для постоянного зуба.

Пациенты, пользующиеся протезами, должны находиться на диспансерном учете. Наблюдение за ними осуществляют каждые 8—10 мес с целью предупреждения развития зубоче-люстных аномалий.

В периоде постоянного прикуса чаще теряют первые посто­янные моляры, боковые резцы, первые премоляры. Для заме­щения дефектов зубных дуг используют съемные и несъемные протезы (мостовидные с фиксацией на коронках, полукорон­ках, вкладках). Конструкцию протеза выбирают с учетом сте­пени формирования корней опорных зубов, локализации де­фекта и вида прикуса. У большинства больных с зубочелюст-ными аномалиями (тесное положение зубов, ретенция отдель­ных зубов, аномалии прикуса в сагиттальном, трансверсальном |? или вертикальном направлении) стремятся использовать место в зубной дуге для размещения неправильно расположенных зубов.

Зубочелюстное протезирование эффективно спустя непро­должительное время после потери зубов, когда еще не про­изошло смещение соседних и противостоящих зубов. Если же деформация возникла, то требуется предварительное ортодон-тическое лечение, которое можно сочетать с протезированием. Чаще происходит физиологическое мезиальное перемещение зубов, что приводит к сокращению промежутка в зубной дуге, оставшегося после удаления зуба.

В периоде временного прикуса базис съемного протеза используют для укрепления ортодонтических приспособлений, исправляющих форму зубной дуги: расширяющего винта, на-•кусочной площадки, наклонной плоскости и др. При снижении прикуса его равномерно повышают на искусственных зубах протеза для верхней челюсти и на накусочной площадке для нижних передних зубов. Прорезывающиеся первые постоянные моляры устанавливаются на требуемом уровне.

В периоде сменного прикуса нарушения, обусловленные ранней потерей временных или постоянных зубов, становятся более выраженными. Происходит мезиальный наклон или корпусное перемещение зубов, что приводит к укорочению зубной дуги. Такое нарушение устраняют перемещением сме­стившихся зубов в правильное положение и создают в зубной дуге достаточное место для постоянных зубов и их зачатков. Для латерального перемещения передних зубов и дистального — боковых используют пружины и вестибулярные дуги различных конструкций, винты, продольные или секторальные распилы

591

базиса. Повышениеприкуса на искусственных зубах протеза облегчает ортодонтическоелечение и способствует зубоальвео-лярному укорочению в областивыдвинувшихся зубов.

При сужении зубногоряда готовятсъемные протезы с расширяющим винтом. Если потерянодин центральный резец, но местадля него в зубномряду недостаточновследствие наклона соседних зубов, топрименяют расширяющий протез с его про­дольным распилом. Для передачи давления винта на соседний центральный резец изготавливают укороченный ленточный или круглый кламмер для этого зуба и распиливают протез между кламмером и искусственным зубом. Вслучае потери обоих цен­тральных резцов расширяют промежуток для установки полно­ценных искусственных зубов с помощью расширяющего про­теза, распиленного продольно между одноименными искусст­венными зубами. После окончанияортодонтического лечения съемный протез с винтом заменяют протезом без винта, ко­торый обеспечивает устойчивость достигнутых результатов ле­чения. В периоде постоянного прикуса его заменяют по пока­заниям несъемным протезом. Призначительном мезиальном сдвиге зубов и недостатке места для постоянных зубов или их зачатков его создают путем последовательного удаления зубов по методу Хотца.

Следует также учитывать, что физиологическое мезиальное перемещение зубов может привести к резкому сокращению про­межутка в зубной дуге. Ортодонтическое лечение показано при тесном расположении зубов, диспропорции между размерами сегментов зубных дуг и сагиттальных аномалиях прикуса. После потери одного или двух верхних центральных резцов при ли­стал ьном прикусе или адентии нижних вторых премоляров целесообразно переместить боковые резцы медиально на место удаленных зубов. Наилучшие результаты достигаются после на­чала лечения до прорезывания постоянных клыков. После ортодонтического лечения на боковых резцах можно укрепить искусственные коронки, создать ими форму центральных рез­цов и устранить оставшиеся тремы между зубами. Если верхние центральные резцы удалены при нейтральном соотношении боковых зубов, то перед мезиальным перемещением боковых зубов целесообразно решить вопрос о так называемой выравни­вающей экстракции нижних боковых резцов или нижних первых моляров. После удаления верхних боковых резцов можно способ­ствовать мезиальному перемещению клыков в тех случаях, когда их режущие бугры имеют округлую форму.

В периоде постоянного прикуса изменения зубной дуги после потери отдельных зубов происходят в различных направлениях, что резко выражено при аномалиях прикуса. Для их устранения применяют съемные протезы с ортодонтическими приспособ-

592

лениями, а также несъемные ортодонтические аппараты(чаще аппараты Энгла с межчелюстной тягой для леченияаномалий прикуса и исправления положениязубов). Значительные зат­руднения возникают послепотери отдельных нижних зубовпри дистальном и отдельных верхних — при мезиальномприкусе. В таких случаяхрасширяют показания к ^выравнивающей эк­стракции» отдельных зубов на противоположной челюсти.

При мезиальном прикусе ранняя потеря одного или несколь­ких верхних передних зубов создает условия для обратного рез­цового перекрытия или развития перекрестного прикуса. Ор­тодонтическое лечение должно быть направлено на вестибуляр­ное перемещение зубов и раскрытие места для отсутствующих верхних зубов. Дефект нижнего зубного ряда, чаще в боковом участке, используют для сокращения нижней зубной дуги.

При множественной потере зубов дефекты зубных рядов замешают с помощью съемных протезов, заменяя их несъем­ными через 1—2 года после устранения зубочелюстных анома­лии. Если имеется диастема, равная 6 мм и больше, а корни центральных резцов расположены параллельно, то сближать такие зубы необязательно. Функциональный и эстетический эффект достигается путем протезирования.

Если потеряны нижние резцы, то верхние обычно откло­няются орально и происходит зубоальвеолярное удлинение. Искусственные зубы делают высокими. С их помощью создают ту или иную форму наклонной плоскости. После вестибуляр­ного отклонения верхних резцов и достижения контактов наклонной плоскости с их дентальными буграми рекоменду­ется пользоваться таким протезом до нормализации вертикаль­ного положения резцов при разобщении боковых зубов. Чтобы устранить перефузку отдельных зубов или их групп и правильно распределить жевательное давление, выравнивают окклюзию путем избирательного пришлифовывания режущих краев пере­дних или бугров боковых зубов. Укорочение выдвинувших­ся зубов создает благоприятные соотношения между их ко-ронковой и корневой частями и способствует нормализации прикуса.