- •No ортодонтии
- •Предисловие
- •Глава 1 эпидемиология зубочелюстных аномалий. Принципы организации ортодонтической помощи и вопросы диспансеризации
- •1.1. Эпидемиологическое изучение
- •1.2. Принципы организации ортодонтической помощи
- •1.3. Современное оснащение ортодонтического отделения и лаборатории
- •1.4. Динамическое наблюдение, проводимое ортодонтом
- •Глава 2 развитие и рост головы
- •2.1. Развитие и рост мозгового и лицевого отделов черепа
- •2.2 Взаимосвязь развития, роста
- •2.3. Морфологические особенности формирующейся зубочелюстной системы и их клиническая оценка
- •Глава 3 клиническая диагностика
- •3.1. Статическое исследование
- •3.2. Динамическое исследование
- •3.3. Исследование функций мышц зубочелюстной системы
- •3.4. Исследование функций зубочелюстной системы
- •3.5. Исследование взаимосвязи местных
- •Глава 4 биометрическая диагностика при изучении моделей челюстей
- •4.2. Размеры сегментов зубных дуг и их соотношения
- •4.3. Размеры зубных дуг и их форма
- •4.4. Размеры альвеолярных отростков и неба
- •Глава 5 антропометрическая и фотометрическая диагностика
- •5.1. Антропометрическое исследование головы
- •5.2. Фотометрическое исследование головы
- •Глава 6 рентгенологическая диагностика
- •6.1. Панорамная рентгенография
- •6.3. Определение направления роста челюстей для уточнения планирования ортодонтического лечения
- •6.4. Телерентгенографическое исследование кистей рук
- •Глава 7 функциональная диагностика
- •7.1. Исследование кожи, слизистой оболочки и пародонта
- •7.2. Исследование мышц зубочелюстной системы
- •Глава 8 развитие ортодонтической диагностики
- •8.1. Основные этапы развития представления о норме и патологии в ортодонтии
- •8.2. Основные этапы разработки классификаций зубочелюстных аномалий
- •8.3. Постановка диагноза
- •8.4. Применение эвм для диагностики зубочелюстных аномалий
- •Глава 9 планирование ортодонтического лечения
- •9.1. Показания к ортодонтическому лечению
- •9.2. Задачи ортодонта при лечении детей с кариесом зубов, заболеваниями краевого пародонта и плохим гигиеническим состоянием полости рта
- •9.3. Определение степени выраженности
- •9.4. Планирование ортодонтического лечения с учетом контакта больного с врачом
- •9.5. Медико-генетическое консультирование
- •Глава 10 конструирование аппаратов и основы ортодонтического лечения
- •10.1. Условия, необходимые для исправления зубочелюстных аномалий
- •10.2. Классификация ортодонтических аппаратов
- •10.3. Биомеханика ортодонтического перемещения зубов
- •10.4. Физиологические изменения в зубочелюстной системе при воздействии ортодонтических аппаратов
- •10.5. Биоморфологические изменения в зубочелюстной системе при воздействии ортодонтических аппаратов
- •10.6. Особенности гистологического строения твердых и мягких тканей зубов при зубочелюстных аномалиях
- •Ортодонтическая лабораторная техника
- •11.1. Детали внутриротовых несъемных ортодонтических аппаратов и технология их изготовления
- •11.2. Детали внутриротовых съемных ортодонтических аппаратов и технология их изготовления
- •11.3. Детали внеротовых ортодонтических
- •Глава 12 профилактика зубочелюстно-лицевых аномалий
- •12.1. Вредные привычки и их устранение
- •III.Зафиксированные позотонические рефлексы, определяющие неправильное положение частей тела в покое:
- •12.2. Нарушения речи и их устранение
- •12.3. Профилактические мероприятия по ортодонтии в различных возрастных периодах
- •8) Шинирование зубов при пародонтозе;
- •Глава 13 зубные аномалии
- •13.1. Аномалии формы, величины зубов и структуры их твердых тканей
- •13.2. Аномалии числа зубов
- •I. Морфологические отклонения:
- •II. Функциональные отклонения:
- •13.3. Аномалии сроков прорезывания зубов
- •Аномалии положения зубов
- •14.1. Аномалии положения зубов в трансверсальном направлении
- •14.2. Аномалии положения зубов в сагиттальном направлении
- •14.3. Аномалии положения зубов в вертикальном направлении
- •14.4. Поворот зуба вокруг его продольной оси и транспозиция зубов
- •Глава 15 аномалии зубных дуг
- •15.2. Аномалии зубных дуг в сагиттальном направлении
- •15.3. Аномалии зубных дуг в вертикальном направлении
- •15.4. Сочетанные аномалии зубных дуг
- •Глава 16 аномалии прикуса
- •1) Вестибулолингвальная дуга для нижней челюсти, длина которой в области премоляра с язычной стороны может быть различной;
- •16.2. Мезиальный прикус
- •16.3. Перекрестный прикус
- •16.4. Глубокий прикус
- •16.5. Открытый прикус
- •Глава 17 зубочелюстные аномалии и деформации, обусловленные врожденными пороками развития челюстей, лица и других органов
- •17.1. Врожденная расщелина в челюстно-лицевой области
- •17.2. Системные аномалии развития
- •Зубочелюстные аномалии и деформации, обусловленные воспалительными процессами, травматическими и другими повреждениями
- •1В.1. Последствия кариеса и других воспалительных поражений зубов
- •18.3. Повреждение временных и постоянных зубов
- •18.4. Нарушение пародонта
- •18.5. Повреждение височно-нижнечелюстных суставов
- •Глава 19 комплексное лечение зубочелюстных аномалий и деформаций
- •19.1. Психологическая подготовка и психотерапия
- •19.2. Миотерапия
- •19.3. Физио- и рефлексотерапия
- •19.4. Хирургическое лечение
- •19.5. Избирательное пришлифовывание эмали отдельных зубов
- •Глава 20 лечение врожденных и приобретенных зубочелюстно-лицевых аномалий с помощью эджуайз-техники
- •20.1. Преимущества эджуайз-техники и достижение оптимальной окклюзии
- •20.2. Ошибки, допускаемые при лечении с помощью эджуайз-техники, и их устранение
- •20.3. Устранение аномалий положения зубов, нарушений формы и размеров зубных дуг
- •4) Сочетания аномалий положения отдельных зубов и аномалий прикуса в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях;
- •5) Периода формирования прикуса;
- •6) Состояния перемещаемых зубов;
- •7) Избранного метода лечения — ортодонтического или сочетанного с хирургическим и др ;
- •20.4. Устранение аномалий прикуса
- •20.5. Применение эджуайз-техники в сочетании со съемными ортодонти чески ми аппаратами
- •Глава 21 ретенция результатов комплексного лечения зубочелюстно-лицевых аномалий
- •21.1. Завершение лечения с помощью эджуайз-техники и съемных ортодонтических аппаратов
- •21.2. Причины рецидивов зубочелюстно-лицевых аномалий
- •21.3. Рекомендации относительно начала, проведения и завершения комплексного лечения зубночелюстно-лицевых аномалий
- •Глава 1. Эпидемиология зубочелюстньк аномалий. Принципы ор- ганизации ортодонтическои помощи и вопросы диспан- серизации ................................................... .......... ....... 6
- •1 4. Динамическое наблюдение, проводимое ортодон-
- •Глава 2. Развитие и рост головы................... .. .. ............ . . .... 58
- •Глава 3. Клиническая диагностика. Ф. Я. Хорошилкина,
- •Глава 4. Биометрическая диагностика при изучении моделей челюстей. Ф. Я. Хорошилкина, ю. М. Малыгин............. 99
- •Глава 5 Антропометрическая и фотометрическая диагностика.
- •Глава 6. Рентгенологическая диагностика. Ф. Я. Хорошилкина . 144
- •Глава 7 Функциональная диагностика. Ф. Я. Хорошилкина,
- •Глава 8. Развитие ортодонтическои диагностики.............. .... ...... 219
- •Глава 9. Планирование ортодонтического лечения .......... 241
- •Глава 10. Конструирование аппаратов и основы ортодонтического
- •Глава 11. Ортодонтическая лабораторная техника.
- •Глава 12. Профилактика зубочелюстно-лицевых аномалий.
- •Глава 13. Зубные аномалии. Ф. Я. Хорошилкина .......................... 347
- •Глава 14. Аномалии положения зубов. Ф. Я. Хорошилкина,
- •Глава 15 Аномалии зубных дуг. Ф. Я. Хорошилкина,
- •Глава 16. Аномалии прикуса.......................................................... 437
- •Глава 17. Зубочелюстные аномалии и деформации, обусловленные врожденными пороками развития челюстей, лица и
- •Глава 18. Зубочелюстные аномалии и деформации, обусловлен- ные воспалительными процессами, травматическими и
- •Глава 19. Комплексное лечение зубочелюстных аномалий и деформаций .......................................................... ........ ... 607
- •Глава 20. Лечение врожденных и приобретенных зубочелюстно-лицевых аномалий с помощью эджуанз-техники.
- •Глава 21. Ретенция результатов комплексного лечения зубоче-
18.5. Повреждение височно-нижнечелюстных суставов
Нарушение функции височно-нижнечелюстных суставов наблюдается у детей, подростков и взрослых. Обращаемость детей к врачу по такому поводу низкая. У взрослых клинические проявления заболеваний суставов более выражены, однако большинство из них жалоб не предъявляют.
Этиология нарушений функции височно-нижнечелюстных суставов многообразна: аномалии прикуса, ранняя потеря зубов, патологическая стираемость коронок зубов, вторичные деформации зубоальвеолярных дуг и прикуса, травматическая окклюзия, снижение межальвеолярной высоты, нарушение координации мышц при расстройстве их функции или патологических изменениях Аномалии зубочелюстной системы занимают одно из главных мест в этиологии и патогенезе заболеваний суставов.
Основной причиной этих болезней считают глубокий прикус (73%) При нем отмечаются преобладание ротационных движений суставных головок в суставах и их перегрузка, на рушение контактов зубов при движениях нижней челюсти При глубоком блокирующем прикусе затруднены сагиттальные и трансверсальные движения нижней челюсти, вследствие чего происходит травма сустава, уменьшается переднезадний размер суставной головки, увеличивается глубина суставной впадины
При дистальном прикусе, сочетающемся с протрузией верхних передних зубов, во время откусывания пищи и разговора больные компенсаторно выдвигают нижнюю челюсть вперед, что приводит к травме суставов. При мезиальном и перекрестном прикусе со смещением нижней челюсти во время ее принужденного движения также происходит травма суставов Повреждение суставов возможно при нормальном и аномальном прикусе после частичной потери зубов
Частичная потеря зубов может быть самостоятельной причиной заболевания суставов или осложняющим фактором зу-бочелюстных аномалий. Однако не у всех больных после частичной потери зубов или при аномалиях прикуса определяют дисфункцию височно-нижнечелюстных суставов. При хорошей реактивности тканей суставов происходят их перестройка и
600
приспособление к повышенной функциональной нагрузке, что может выражаться в изменении формы суставных головок.
Причиной заболевания суставов может быть неправильно проводимое ортодонтическое лечение.
Клиническая картина нарушений функции височно-нижнечелюстных суставов у детей, подростков и взрослых сходна, однако у взрослых выражена резче. К наиболее часто встречающимся жалобам относятся щелканье в суставах, боль и ограничение открывания рта При резких нарушениях функции присоединяются напряжение и утомление жевательных мышц, боль в суставе, ухе или виске, головная боль. У взрослых отмечаются головокружение, раздражительность, понижение слуха, чувство жжения, покалывания, пощипывания или боли в языке и увеличение его, сжатие зубов и скрежет, онемение зубов, металлический привкус во рту, смещение нижней челюсти в сторону при смыкании зубов и разговоре.
Во время клинического обследования при помощи пальпации и аускультации определяют щелканье или хруст в суставах Звуки могут то ощущаться, то исчезать. Не всегда при исследовании суставов выявляют один и тот же звук, хруст может сочетаться со щелканьем. Движения суставных головок во время открывания и закрывания рта могут быть различными: с большой амплитудой (выхождение суставных головок вперед или в сторону), плавными, толчкообразными и ограниченными. При пальпации суставов через наружные слуховые проходы наиболее часто отмечают слабо или нормально ощутимое скольжение суставных головок.
Движения нижней челюсти во время открывания и закрывания рта чаще бывают волнообразными, неодинаковыми при опускании и поднимании ее. Нижняя челюсть смещается в сторону при наличии препятствия для смыкания зубных рядов, в частности при небном положении отдельных верхних передних зубов, неправильном расположении боковых зубов, высокой пломбе на жевательной поверхности бокового зуба, повышающей прикус, неправильно выполненном несъемном протезе
Боль в височно-нижнечелюстном суставе может возникать самопроизвольно, при прикосновении, надавливании, откры-вании и закрывании рта, сжатии зубных рядов, смещении нижней челюсти в сторону. Ее ощущают во всем суставе, в каком-либо участке суставной головки или ветви нижней челюсти, в области сосцевидного отростка, угла нижней челюсти, в подчелюстной или подъязычной области. Нередко возникают боль и напряжение в жевательных мышцах, а также мышцах шеи и затылка. Жалобы пациента и симптомы нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов не всегда совпадают, по-видимому, потому, что больные основное вни-
601
мание обращают на боль не придавая значения фужм сим птомам
Рентгенологическая каргина при н фушениях функции ви сочно нижнечелюсгных суспвов лвис -i i oi \ap ikiepaи сидии заболевания, возраста оонною и др Б шча 1ьнон cibjiih ар троза определяют сужение cyciaBHon me111 При im-m-pпивных изменениях в сустизе и 1еформир\Ю1Цеи фгроишш впяв|яют расширение кортика ibnoroс юя с\ ставной юювки ii jiihuo ската суставного 6viорка сужение сует ibhoi! ihl-hi пзуюнение формы суставной юювки ее уточнение и i 111 meнеровно стеи углублении выступов уменьшение ее ibicoiiiооразо вание остроконечной крючкообразнои н фугих форм\л1И нение го ювки с уменьшением передне з i u-iciо pi3\iepiизме нение формы суставного бугорка (унющение ешршие его скатов) ск юроз суставных поверхности шорохов nocriiи экзостозы изменение сусгавнои виадини (iicioii iuhk ее w i) и др
В и с о ч н о н и ж и е ч е i ю с т н о и сип [р о ч (ВЧС) не достаточно отражен в огечесизеннои тигсрпуре. Он вк иочает перенапряжение мышц шеи головы снини иривощщис к хроническому мышечному дискомфорт ноявюнию ююв ной боли болей в области лит шеи ip\J.n chiihii до пояснично крестцовой облает обус ювленных н фушением положения нижней че носги и изменениями в иисошо ниж нечелюстных суславах Об югчить градация оо н hi ix11 \сгра нить боли можно внедряя в нрамику пред южишя И И Ужу мецкене (1961) J1В Ильиной Маркосян (197"1) А С Щср бакова (1987) и др
Патологическое состояние мышц и боль в них р ивншюгся при их неправильном сокращении или чрезмерном н шряже нии, возникающем в результате морфолошчсскои дни ip\io нии, обусловленной смещением нижней чсиоии bl к-дствие аномалии положения отдельных зубов или их ipymi iiiomi 1ии формы зубных дуг и прикуса при повьшк. иной citpiociiiзубов или их ранней погере если нижняя чсиосп 1ьряи оиор^ в результате ошибок допуск 1смых в процессе з\оо icпостою протезирования при заоолевшиях и ipau\iннчсских новреж дениях височно нижнечелюстных сусгиюв (онюю н hi обоих), под влиянием генетических факюров в pciv ibiис н 1р'»шения осанки, под воздеисгвием вредных привычек HtiipiBii1ьнои позы (опора подбородком на руку в положении сидя \ ^рживтние плечом телефонной 1рубкп и др ) сосжия iiiibiiiг>бы различных предметов при привычном еж нии i\ooiiскрежете зубами нарушениях положения языка во время речи и в покое при инфантильном глотании ротовом ibixiHiiiiи др
Благоприятным фоном тля прояв-кния ВЧ синдром! и его
602
усиления могут счужить эмоциональные стрессы нарушения питания, гормональные дисфункции
Готова удерживается на шее и тутовище с помощью 7 шейных позвонков Ее масса составляет в среднем от 3 кг 600 г до 5 кг 600 г Нижняя челюсть и мышцы прикрепленные к ней осуществтяют роть противовеса по o-iношению к черепу Ести нижняя че 1юсть смещается то равновесие готовы нарушается Мышцы удержи втюшие ее в правитьном положении напрягаются Одновременно мышцы остальных частей тела в том чис ieи ног принимаютhi ссоя тонотнитепьную нагрузку Они гчигечьнос вреуш ост1ются в сокращенноу! спастическом состоянии нарушатся их спосоо ность к расе щбтению В связи с эгим кровь не может норутьно цирку тировать в них Часть tkihh перерожтаегся обр1зуя узи ковые угощения названные точками зтк.шнивщия В лих учас1ках возникает резкая бопь при напряжении У1ышн что вызывает еще большее их сокращение и привотиг к обр1зов1нию новых патологически измененных учасгков
Наиболее часто при ВЧ синдроме отмеч потея с юдующис симптомы
1) боль в пубине пазниц в облтсти висков ушей вер хнечелюстных пазухтх височно нижнечелюстных сует i вах (одном ти обоих)
2) слишком си 1ьное открывание рта до по южения потвы виха нижней четности или ограниченное с^ткрывшие рп
3) боль в области зубов десен чувство онемения ciep тость жевательной поверхности зубов скрежет зубши сухость во рту чувсгво жжения в языке оттоженис зубного камня
4) закладывание ушей шум и звон ше 1канье хруст скрежет возниктющие при широком открпвтнии и зак рывании рта головокружение повышенная чувс1вите ib носчь боль в области головы и шеи чувство усталости у основания черепа
5) хронические заболевания — ринит ффингит ларин гит тонзиллит астма
6) зуд в области глаз конъюнктивит чувс1во жжения слезотечение
7) сухость кожи дерматит сухость ломкость и выпадение волос
8) изжога скоп 1ение гтзов запор понос
9) усталость нервное напряжение нетомопние
10) беспокойный сон онсуи-ние рук ооли в спине и нопх депрессия
11) искрив 1енне позвоночника с)ту тость неодин 1ковтя высота плеч наклон юловы к приподнятому течу нео динаковая длина ног
603
С возрастом выраженность перечисленных нарушений нарастает.
Нередко жалобы на такие боли расценивают как психогенные, рекомендуют принимать седативные, болеутоляющие иногда антидепрессивныесредства. Больных направляют на лечение к психоневрологу, психиатру, однако они не могут устранить боли,так как необходимонормализовать положениенижней челюстипутем ортодонтического лечения.
Для диагностики ВЧ-синдрома тщательно собирают анамнез, исследуют височно-нижнечелюстные суставы при движениях нижней челюсти — широком открывании и закрывании рта, а также при боковых смещениях нижней челюсти. Выявляют асимметрию лица, неправильное расположение нижней челюсти. Осматривают тело в положении стоя. Оценивают расположение бровей, углов глаз, углов рта, нижнего края нижней челюсти, наклоны окклюзионной поверхности зубных рядов справа и слева, уровень расположения плеч, бедер, коленных суставов, т. е. изменения осанки, взаимосвязанные со смещением нижней челюсти.
Американские специалисты (1987) разработали методику лечения ВЧ-синдрома.Она заключается в уменьшении болевых ощущений,устранении их, а также в исправлении ор-тодонтическим путем смещений нижней челюсти, вредных привычек, обучении поведению при эмоциональных стрессах.
Спастически сокращенные мышцы можно расслабить, уменьшить или устранить болевые ощущения с помощью компрессов. Прикладывание теплых компрессов 4 раза в день на 15—20 мин позволяет увеличить циркуляцию кровив мышцах. В некоторых случаях более эффективно использование мешочков со льдом, уменьшающих чувствительность и интенсивность болей. Необходима апробация этих способов обезболивания. Местно могутбытьприменены анестезирующие средства путем распыления на область мышц.
Используют ультразвук и электростимуляцию для улучшения кровоснабжения в мышце и ее расслабления. Показаны осторожное растирание кожи лица и головы и более энергичный массаж шеи, предплечий, спины. Эти методы недостаточно эффективны для устранения болей в «точках заклинивания», которыерасположены глубже массируемых участков мышц. В связи с этим используют метод иглоукалывания.
В лечебный комплекс включают лечебную гимнастику и массаж, направленные на восстановление эластичности мышц, их функции и на их расслабление. Рекомендуют следующие упражнения:
604
1) широкое открывание рта и медленное ритмичное его закрывание для восстановления подвижности нижней челюсти;
2) открывание и закрывание рта с одновременным поднятием кончика языка вверх и отведением его назад для предотвращения привычного выдвижения нижней челюсти;
3) открывание и закрывание рта, при котором нижняя челюсть поддерживается снизу кулаком, оказывающим сопротивление (растяжение мышц с сопротивлением). Важно обучить пациентов смыкать губы без сжатия зубов, чтобы такое состояние стало привычным. Кроме перечисленных, рекомендуют ряд упражнений для мышц плечевого пояса, рук, спины. Кроме того, по показаниям применяют гипнотерапию, рефлексотерапию, обучают поведению в стрессовых ситуациях. Однако расслабления мышц можно достигнуть путем тренировки и без мониторов Последние не обеспечивают расслабления мышц, а лишь помогают научиться саморасслаблению. Они контролируют функцию мышц, температуру тела и электрическую активность мозга, что позволяет углубить процесс расслабления.
Для коррекции положения нижней челюсти используют различные конструкции ортодонтических аппаратов и аппаратов-протезов, обеспечивающих перемещение зубов, изменение формы зубных дуг, достижение множественных контактов между зубными рядами. Выбор конструкции аппаратов зависит от нозологической формы зубочелюстной аномалии, наличия зубоальвеолярных или гнатических нарушении.
Путем миотерапии, ортодонтического лечения и закрепления его результатов путем зубочелюстного протезирования достигают нормализации положения нижней челюсти, множественных физиологических контактов между зубными рядами, стабилизации функции височно-нижнечелюстных суставов
Следует подчеркнуть, что при ВЧ-синдроме иногда наблюдаются симптомы, характерные для остеохондроза, т е. дегенеративно-дистрофического процесса. Однако смещение позвонка и нарушения в области межпозвоночного диска можно распознать и дифференцировать от ВЧ-синдрома, изучая данные неврологического и рентгенографического исследований.
У детей и подростков изменение формы и взаимоотношений элементов сустава при его нарушениях выражены обычно слабее, чем у взрослых. Иногда патологические изменения не выявляются, поскольку заболевание может быть результатом расстройства функции мышц без поражения сустава Морфологические изменения, обнаруженные при рентгенологическом исследовании, не всегда совпадают с клиническими данными и жало-
605
бами пациента. Резко выраженные изменения височно-нижне-челюстного сустава чаще встречаются у людей старшего возраста, хотя не исключена возможность их определения у молодых.
Для профилактики нарушений функции височно-нижнече-люстных суставов необходимо санировать полость рта: своевременно лечить временные и постоянные зубы, устранять преждевременные контакты отдельных зубов и зубочелюстные аномалии.
Лечение детей, подростков и взрослых с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов следует проводить с учетом этиологии заболевания, отдавать предпочтение комплексным методам лечения. Своевременное лечение способствует нормализации функции височно-нижнечелюстных суставов. Во время устранения аномалий прикуса и при изменении положения нижней челюсти в сагиттальном или трансверсальном направлении больные иногда жалуются на напряжение жевательных мышц, хруст, щелканье или боль в суставах. Такое состояние, связанное с изменением мышечного напряжения и положения суставных головок, длится от нескольких дней до нескольких месяцев. Иногда интенсивность неприятных ощущений уменьшается в процессе ортодонтического лечения и к его окончанию они исчезают.