Глава 20 лечение врожденных и приобретенных зубочелюстно-лицевых аномалий с помощью эджуайз-техники

20.1. Преимущества эджуайз-техники и достижение оптимальной окклюзии

Уточнение влияния функциональных нарушений на развитие аномалий прикуса и деформацию лица позвлило обратить пристальное внимание на необходимость одновременного ус­транения функциональных, морфологических и эстетических отклонений с целью скорейшего достижения взаимообуслов­ленности функции и формы.

Известны различные виды несъемных назубных ортодонти-ческих аппаратов. Основными являются дуга Энгла, стандарт­ная эджуайз-техника, страйт-уайер-техника Рота или типа Рота, биопрогрессивная техника Риккетса, твин-арч-техника. Пере­численные аппараты, различные техники и системы совершен­ствовались с учетом принципов их воздействия на зубы и видов перемещения — наклонному, корпусному, в одном, двух и трех направлениях. Улучшали форму, размеры и качество ортодон-тической проволоки, форму и размеры стандартных назубных дуг, а также замковых приспособлений — брекетов, предназ­наченных для укрепления дуг на зубах.

Поиски методов лечения с помощью несъемных ортодон-тических аппаратов обусловлены недостатками съемных конст­рукций.

С помощью съемных пластиночных одночелюстных аппара­тов с винтами и специальными пружинами можно осуществить дву- и одностороннее расширение зубного ряда. При этом вестибулярное отклонение коронок зубов выражено в большей степени, чем их корпусное перемещение вместе с корнями. В период активного роста верхней челюсти до закрытия средин­ного небного шва можно достигнуть более интенсивного ее расширения, сопровождающегося меньшим отклонением ко­ронок боковых зубов, особенно при надежной фиксации съем­ного аппарата — пластинки с множественными кламмерами. С помощью съемных аппаратов с винтами, пружинами, рычага­ми можно удлинить зубные ряды, укоротить их, переместить в мезиальном или дистальном направлении отдельные зубы, в том числе устранить диастему, установить вестибулярно-про­резавшиеся постоянные клыки на место удаленных первых

674

премоляров, повернуть по оси отдельные зубы. Расширение зубных рядов лучше осуществлять съемными пластиночными ортодонтическими аппаратами; остальные перемещения зубов легче выполнить несъемными аппаратами. Используя съемные аппараты, трудно обеспечить корпусное перемещение резцов, клыков и других зубов, затруднены зубоальвеолярное удлине­ние и укорочение. Только с помощью несъемных аппаратов можно изменить расположение корней зубов в вестибулоораль-ном и мезиодистальном направлениях и достигнуть корпусного перемещения зубов. При их применении важно правильно дозировать силу действия дуг, лигатурной тяги, различных пружин, чтобы предотвратить рассасывание корней зубов и неблагоприятное воздействие на пародонт.

Прежде чем выбрать способ ортодонтического лечения и конструкцию аппарата, необходимо:

1) тщательно проанализировать анамнез пациента, состоя­ние здоровья его матери в период беременности, пере­несенные ребенком заболевания с учетом его возраста (особенно связанные с нарушением обмена веществ, в частности солевого), отклонения в сроках прорезывания зубов, что может отразиться на формировании и состо­янии эмали;

2) уточнить нарушения в зубочелюстно-лицевой области у родителей и близких родственников пациента;

3) на основании анализа результатов дополнительных иссле­дований (изучение диагностических моделей и ортопан-томофамм челюстей, боковых телерентгенограмм голо­вы) определить зубоальвеолярные, гнатические и цефа-лометрические нарушения;

4) оценить общее состояние здоровья и уровень физического развития;

5) установить соответствие у детей и подростков зубного и паспортного, а по показаниям — костного возраста;

6) выявить диспропорцию роста и массы тела. «Наборы несъемной ортодонтической техники» российские фирмы «Пумпа» и «Кассис» стали выпускать с 1990 г., «Ор-тодент-Т» — с 1992 г. Фирмы специализируются на производ­стве и реализации несъемных ортодонтических аппаратов — стандартной эджуайз-техники и системы типа Рота. Несъем­ные ортодонтические аппараты успешно применяют для ис­правления положения зубов, формы зубных дуг и аномалий прикуса. Перемещения зубов достигают за счет сверхупругого силового элемента (дуга из сплава Ti-Niс эффектом памяти формы). Изменение усилия, приложенного к каждому зубу, регулируется без вмешательства врача (за счет особых свойств силового элемента). Величина усилия, создаваемого дугой,

22*

675

снижается по мере исправления формы зубного ряда. Брекеты эджуайз-техники миниатюрны и не вызывают неудобств у больного в процессе лечения. Средний период ортодонтичес-кого лечения зависит от степени выраженности зубочелюстно-лицевой аномалии, возраста пациента и многих других усло­вий, однако он меньше, чем при использовании съемных аппаратов Все материалы для изготовления несъемных орто-донтических аппаратов разрешены к применению НИИМед-техники России.

Отечественные фирмы выпускают наборы брекетов, при­клеиваемые с помощью композитных материалов к эмали резцов, клыков, премоляров верхней и нижней челюстей, а также трубки, приклеиваемые, припаевыемые или привариваемые к кольцам на опорные первые или вторые постоянные моляры для фиксации концов назубных дуг, лигатурную преформиро-ванную проволоку и назубные дуги, две разновидности набо­ров, а именно для стандартной эджуайз-техники и для страйт-уайер-техники — системы типа Рота.

Для стандартной эджуайз-техники брекеты изготавливают с горизонтальным прямоугольным пазом, перпендикулярно рас­положенным к продольной оси зуба. Такие брекеты выпускают из металла и керамики. Последние эстетичны, менее заметны для окружающих.

В 1975 г. была предложена техника прямой дуги, а также укрепление брекетов с помощью композитньсх материалов Ранее брекеты припаивали к кольцам в стандартном положении Они имели прямоугольную форму, их устанавливали по центру кольца параллельно его краю. Угол наклона брекета был обусловлен особенностями укрепления колец на зубах.

В 1977 г. фирма «Оппсо» разработала брекет «Diamond» — ромбовидные брекеты, которые сопоставляют с учетом верти­кальных и горизонтальных поверхностей зуба. Вертикальные крылья брекета параллельны длинной оси коронки зуба, паз и другие горизонтальные компоненты — окклюзионной плоскости и режущему краю резцов Ромбовидная форма брекетов облегчает их установку Следует учитывать нередко наблюдаемую атипич-ную форму коронок резцов и клыков, чтобы избежать ошибок при приклеивании брекетов к эмали этих коронок зубов

В системе Рота (страйт-уайер-техника) прямоугольный паз брекета располагается под определенным углом к продольной оси каждого зуба. Система Рота является разновидностью тех­ники кантовых дуг — эджуайз-техники, но более рациональна и проста При ее применении отпадает необходимость в изги­бании различных конструкций пружин-петель на проволочной назубной вестибулярной дуге и в перекручивании самой дуги для достижения правильного осевого наклона зубов Эта тех-

676

ника не универсальна В период сменного прикуса применять ее не рекомендуется. Однако ее можно использовать для завер­шения лечения после применения функционально-действую­щих ортодонтических аппаратов, если лечение не закончено до 12лет, что позволяет сократить длительность использования несъемных аппаратов до 6—10 мес. Начинать лечение с ее помощью рекомендуется при наличии вторых постоянных моляров.

Освоен выпуск керамических брекетов. Укрепленные на передних зубах, они менее заметны для окружающих, чем металлические, т. е. более эстетичны.

В Российской Федерации выпускают наборы для стандарт­ной эджуайз-техники, а также системы типа Рота; трубки с сетчатой опорной площадкой, приклеиваемые к эмали опор­ных моляров; преформиро ванные назубные дуги — круглые и прямоугольные различного сечения и формы для верхнего и нижнего зубных рядов и реверсивные — из сплава типа Ti-Ni с эффектом памяти формы; навитые пружины для сближения и раздвижения зубов из сверхупругого сплава (петля слабая длиной 0,7 мм, средняя — 0,8 мм, сильная — 9 и 12 мм);

ортодонтические эластичные кольца для одно- и межчелюст­ной тяги (средний диаметр 6 мм, развиваемая сила 120 г)

Широкое внедрение в ортодонтическую практику несъем­ной ортодонтической техники, а именно стандартной эджуайз-техники, а также страйт-уайер-техники типа Рота, выпускае­мых в России,позволит устранить не только морфологические, но также функциональные и эстетические нарушения.

В процессе устранения аномалий прикуса стремятся к дос­тижению наиболее физиологических контактов между зубными рядами, т е. к оптимальной окклюзии..

В 1972 г L. Andrewsописал б ключей, характеризующих оптимальную окклюзию. Некоторые из них были известны ранее, но для клинической практики важна их суммарная оценка. При завершении ортодонтического и комплексного лечения зубо-челюстно-лицевых аномалий следует стремиться к достижению оптимальной окклюзии.

Ключ 1 — правильные бугрово-фиссурные контакты между первыми постоянными молярамиверхней и нижней челюсти при правильном наклоне продольных осейэтих зубов кокк­люзионной плоскости' мезиально-щечные бугрыпервых моля­ров верхней челюсти должны быть расположены в межбугровой фиссуре моляров нижней челюсти. Дистально-щечные бугры моляров верхней челюсти должны плотно контактировать с дистально-щечными буграми первых моляров нижней челюсти и с мезиальным скатом щечных бугров вторых моляров нижней челюсти (рис 20 1)

677

Рис 20.1 1 ключ по Эндрюсу.

1 — правильный наклон оси 6-|, его мезиально-щечныи бугор расположен в межбугровой фиссуре 1Г1_дистально-щечный правильно контактирует с ме-зиально-щечным бугром 71, 2—4 — варианты смыкания молядов при I классе по Энглу неправильный наклон оси 6 |. его смыкание с 7 I нарушено

1 2 3

Рис 20 2 II ключ по Эндрюсу — ангуляция зубов резцов — нормальная положительная (1), нарушенная положительная (2), нарушенная отрицательная (3).

Рис 20 3 II ключ по Эндрюсу — ангуляция зубов верхней и ниж­ней челюстей

Рис 20 4 III ключ по Эндрюсу — инклинацич зубов' резцов — поло­жительная (1), отрицательная (2), остальных зубов — правильная (3, 4).

Ключ [1— правильная ангуляция (мезиодистальный наклон) в градусах продольных осей коронок всехзубов. Ее характери­зует величина угла, образованного при пересечении осикли­нической коронкикаждого зуба и перпендикуляра к окклю­зионной плоскости При оптимальной окклюзииангуляция бывает положительной тогда,когда окклюзионные сегмент фациальной осиклинической коронки зуба находитсямезиаль-нее по отношению к десневому, и отрицательной — при обратном соотношении.Последнее характеризуется как откло­нение от нормы (рис. 20.2, 20.3).

Ключ III — правильныйторк (вестибулооральный наклон

679

коронок и корней) зубов. Его характеризуют величиной угла, образованного при пересечении касательной к фациальной поверхности клинической коронки зуба в ее срединной фаци­альной точке и перпендикулярном к окклюзионной плоскости. При нормальном расположении коронок резцов их окклюзи­онная часть находится вестибулярное по отношению кдесневой части. В норме лингвальный наклон окклюзионной части ко­ронок боковых зубов верхнего зубного ряда увеличивается по направлению от клыков к молярам (рис. 20.4).

Ключ IV — зубы, расположенные в зубныхрядах, не должны быть повернуты по оси. Передние зубы,повернутые по оси, занимают меньше места в зубнойдуге, что приводит к ее уплощению и укорочению. Повернутыепо оси премоляры и моляры занимают большеместа в зубнойдуге, чтоспособствует ее деформации и удлинению, аследовательно, нарушениюокклюзии (рис. 20.5).

Ключ V — наличие плотных точечных контактов между зубами каждого зубного ряда без диастемы и трем.

Ключ VI — вогнутость кривой Шпеене должна превышать 2 мм, что определяют при измерениинаибольшего расстояния между плоскостью, соприкасающейсяс режущими краямицентральных резцов нижней челюсти ивыступающими дис-тальными буграми последних постоянныхмоляров, и наиболеенизко расположенной окклюзионнойповерхностью боковыхзубов. Чем короче зубная дуга идлиннее апикальная, тем глубжекривая Шпее, что приводит к неправильной позициизубов и отклонению их продольных осей(рис. 20.6).

Ключ I позволяет определитьнарушение смыкания первыхпостоянных моляров в мезиодистальномнаправлении с учетом места расположения и контактов вершинымезиально-щечногои дистально-щечного бугров первогопостоянного моляра с правой и левой стороны зубных рядов по отношению к меж­бугровой фиссуре первого постоянногомоляра нижней челю­сти иската мезиально-щечного бугра второгомоляра.

Ангуляцию зубов (ключ II) оценивают по величине угла, образованного фациальной осью клинической коронки каж­дого зуба и линией, перпендикулярной к окклюзионной плос­кости. Ангуляция считается положительной, если окклюзион-ный сегмент фациальной оси клинической коронки находится мезиально по отношению к десневому сегменту, и отрица­тельной — при обратном соотношении. При оптимальной окклюзии каждый зуб должен иметь характерную для него ангуляцию.

Угол торка (ключ III) определяют между перпендикуляром к окклюзионной плоскости и линией, касательной к фациаль­ной оси клинической коронки зуба в ее срединной фациаль-

680

Рис. 20.5. IV ключ по Эндрюсу — поворот зубов вокруг вертикальной оси: повернутый передний зуб занимает меньше места в зубной дуге, повернутый боковой — больше (1). Отсутствие места для \_5 зуба в результате поворота по оси |_6 зуба и его мезиального смещения (2) Установление )_6 зуба в правильное положение обеспечивает увели­чение места в зубной дуге для | 5 зуба (3).

Рис. 20.6. Укороченный зубной ряд при резко выраженной окклюзи­онной кривой Шпее (I). После нормализации формы кривой увели­чилась длина зубного ряда (2).

ной точке. Торкпозитивный, когдаокклюзионный сегмент коронки по отношению к касательной линии находится ближе к десневому сегменту, а негативный — если расположен на­оборот.

Вестибулярные поверхности бугров постоянных моляров верхней челюсти расположены с фациальной их стороны не в одной плоскости. Если установить прямую дугу в горизонталь­ном направлении параллельно окклюзионной поверхностизуба (направление межзубной линии) и провести касательную к его фациальным буфам, то образуется угол,равный в среднем 10°. Знание его величины важно для расчета изгиба третьего по­рядка на дуге в области каждогопервого постоянного моляра верхней челюсти. Такие изгибывыполняют при применении стандартной эджуайз-техники.

Приповороте зуба вокругвертикальной оси(ключ IV) из­меняется длина зубнойдуги. Если по осиповернут передний зуб, находящийся в зубной дуге, то дугауплощается и укора­чивается, если боковой— тоудлиняется, чтонарушает соот­ношение зубных рядов.

681

Рис 20 7 Ключ VI по Эндрюсу — выраженность кривой Шлее вогнутая (1), прямая (2), выпуклая (3)

Ключ V отражает наличие промежутков в зубной дуге между определенными зубами без учета пространств, обусловленных индивидуальной микродонтией. Нередко промежутки образу­ются при нарушении миодинамического баланса мышц, ок­ружающих зубные ряды с наружной и внутренней их повер­хностей. Такая аномалия наблюдается при несмыкании губ, инфантильном глотании, вредных привычках сосания паль­цев, языка, губ, различных предметов. Промежутки между зубами могут быть обусловлены чрезмерным ростом челюсти, чаще нижней, при гнатических разновидностях мезиального прикуса

Ключ VI характеризует выраженность кривой Шпее. Эта кривая отражает зубоальвеолярную высоту в переднем и задних участках зубных рядов обеих челюстей и в норме составляет до 2 мм (см. рис. 20.6). Она взаимосвязана с длиной зубных дуг и их апикаль­ного базиса. Чем короче зубная дуга и длиннее апикальная, тем глубже кривая Шпее. Она может быть не только вогнутой, но также плоской или выпуклой (рис. 20.7). По мнению L. Andrews, наиболее частыми ошибками при лечении являются'

682

1) неправильное установление осейклыков в мезиодисталь-ном и вестибулооральном направлениях, наблюдавшееся при дистальном перемещении клыков на местопервых постоянных моляров, удаленных по ортодонтическим показаниям;

2) неустраненные промежутки между зубами после ди сталь­ного перемещения клыков на место удаленных первых премоляров;

3) сохранившиеся повороты зубовпо вертикальной оси;

4) мезиальная ангуляция опорных моляров Перечисленные ошибки, особенно неправильная ангуляция и инклинация зубов, приводят к рецидиву зубочелюстно-ли-цевых аномалии с возрастом, к функциональной перегрузке отдельных зубов, изменению их расположения, снижению высоты прикуса.

Промежутки в зубном ряду, оставшиеся после удаления от­дельных зубов (чаще первых премоляров), самоустраняются с возрастом не у всех пациентов. Контакты между зубами образу­ются при прорезывании третьих моляров после ортод оптического лечения нейтрального патологического прикуса, сочетавшегося с удалением первых премоляров на обеих челюстях, после ортодон-тического лечения патологического д метального прикуса и уда­ления 4|4,а также мезиального — после удаления 4 14, когда лечение было завершено при наличии бугровых, а не бугрово-фиссурных контактов первых и вторых постоянных моляров