4) Сочетания аномалий положения отдельных зубов и ано­малий прикуса в сагиттальном, трансверсальном и вер­тикальном направлениях;

5) Периода формирования прикуса;

6) Состояния перемещаемых зубов;

7) Избранного метода лечения — ортодонтического или сочетанного с хирургическим и др ;

8) контактапациента с врачом.

Особое внимание следует уделять силе действия несъемных дуговых аппаратов. Силы, развиваемые эластичной проволо­кой, называют первичными. Под вторичными силами подра­зумевают действие вспомогательных средств: спиральных пру­жин для раскрытия промежутка между зубами или стягивания зубов, эластичных колец, сближающих зубы. Если эластик изготовлен из латекса, который резко набухает в слюне, то кольца необходимо менять 2 раза в сутки. Если же кольца сделаны из пластмассы и силикона (в том числе цепочки из аластика), то их можно применять в течение 4—6 нед, поскольку они не растягиваются и не деформируются в полости рта.

Для перемещения зубов рекомендуется применять следующие силы: при наклоне одного зуба — 50—70 г, при корпусном пе­ремещении однокорневого зуба — 70—90 г, многокорневого — 150 г, при вращении передних зубов — 150 г, при зубоальве-олярном удлинении (1 зуб) — 25 г, укорочении (1 зуб) — 25 г.

Рекомендуемое давление на резцы нижней челюсти должно быть меньше, чем на 63 | 36. с учетом величины поверхности корней различных зубов.

Силу для перемещения отдельных зубов выбирают, прини­мая во внимание площадь корней зубов, направление их пе­ремещения, вид перемещения (наклонное или корпусное) и свойства ортодонтической проволоки.

По отношению к трем взаимно перпендикулярным плоско­стям различают следующие аномалии зубных дуг: в трансвер­сальном направлении суженные и расширенные зубные дуги, в вертикальном — удлиненные и укороченные зубные дуги, зубоальвеолярное укорочение и удлинение в отдельных сегмен­тах зубных дуг.

Суженные зубные дуги характеризуются изменени­ем их формы, обусловленным уменьшением расстояния между срединной плоскостью и зубами, расположенными латерально от нее. Аномалию формы верхнего зубного ряда определяют по отношению к срединному небному шву, нижнего — по отно­шению к срединной плоскости лица и челюсти.

Сужение зубных рядов может наблюдаться при нейтраль­ном, дистальном или мезиальном соотношении боковых зубов, а также при вертикальных аномалиях прикуса. Принято разли-

731

чать сужение зубнойдуги альвеолярной, базальнойили соче-танной формы, что выявляютна поперечных распилах диаг­ностических моделей челюстей. Наблюдаютсяследующие не­правильные формы суженных зубныхрядов.

1) остроугольная, когда сужениелокализуется в области клыков;

2) седловидная, когда сужение наиболее выраженов обла­сти моляров;

3) V-образкая, когда зубной ряд сужен в боковыхучастках, а передний участок выступает в виде острого угла;

4) трапециевидная, когда сужени уплощен передний уча­сток зубного ряда;

5) общесужен ная, когда все зубы (передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем в норме.

Сужение может бытьодно- или двусторонним, симметрич­ным или асимметричным, на одной или обеихчелюстях с нарушением смыкания зубных рядов или без него. Для расши­рения зубной дуги применяют назубные вестибулярные дуги, а также пружинящие небные дуги «квадр-хеликс» (рис. 20.39).Различаютсужение зубнойдуги с протрузией передних зубовбезтрем между ними,с протрузией передних зубов и скучен­ным их положением, с протрузией передних зубов и тремами между ними. Чащеотмечаются тесное положение передних зубов, повороты отдельных зубов по оси, вытеснение одного или нескольких зубов из зубного ряда в вестибулярном или ораль­ном направлении, ретенция отдельных зубов.

Передначалом лечения во избежание ошибокследует учесть:

1) соотношение боковых зубов (нейтральное, дистальное, мезиальное);

2) сужение дуги (зубной, альвеолярной, базальной);

3) положение боковых зубов (является ли тесное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюстей или других причин);

4) завершился ли активный рост челюстей;

5) можноли устранить аномалиюортод оптическим методом или требуются вспомогательные методы лечения, в том числе хирургические.

Лечениезаключается в расширении зубных дуг и их апи­кального базиса, установлении зубов в правильное положе­ние, а также в определении ортодонтических показаний к удалению отдельных зубовили к другим оперативным вмеша­тельствам (компактостеотомия, пластика укороченной уздеч­ки языка и др.).

Расширенные зубные дугихарактеризуются увели­чением расстояниямежду срединной плоскостью и латеральнорасположеннымиот нее зубами. Расширенные зубные дуги встре-

732

Рис. 20.39. Правильное расположение пружинящих небных дуг для симметричного (1—4) и асимметричного (5—8) двустороннего рас­ширения верхнего зубного ряда.

чаются значительно реже, чем суженные. Они наблюдаются при нейтральном, дистальном или мезиальном соотношении боко­вых зубов и вертикальных аномалиях прикуса. Расширенная форма

733

зубной дуги может быть одно- и двусторонней, симметричной, асимметричной, на одной или на обеих челюстях с нарушением смыкания зубных рядов или без него.

Удлиненные илиукороченные зубныедугихарактеризуются изменениемобщей длины и длины их перед­них отрезков.

Удлинениечаще наблюдается в области верхней зубнойдуги,особенно при дистальном прикусес протрузией резцовверхней челюсти. С целью укороченияверхней зубной дугинередкоудаляютотдельные зубы на верхнейчелюсти, чаще первыепре моляры. После этогоперемещают клыки верхней челюсти в дистальном направлении. В практической работе наблюдаются ошибки, которыезаключаются в том, что придлительном перемещении клыков передние зубы недостаточно анкируютПроисходитперемещение резцов верхней челюсти в латераль­ном и оральномнаправлениях, между ними появляются тремы, что приводит кнежелательному оральному наклону коронокрезцов ивестибулярному смещению их корней. Приэтом зат­руднен контроль за перемещением передних зубов Последо­стижения нейтральногосмыкания клыков (I класс по Энглу) нередко совершаютдругую ошибку — сокращаюттремы междузубами,стремятся устранить сагиттальнующель между зубны­ми рядами путем сокращения верхней зубнойдуги с помощью аластика при одновременномпользовании нитиноловойдугой,укрепленной на зубахверхней челюсти. Этоприводит к уси­лению оральногонаклона коронокрезцов и вестибулярногонаклона ихкорней, зубоальвеолярному удлинению в областипередних зубов,углублению резцовогоперекрытия. Укорочение зубной дуги верхней челюсти с целью предотвращения назван­ных ошибокнадо проводить в иной последовательности. В начале лечения перед перемещением клыков необходимо анкировать передние зубы, т. е. взять их в блок и зафиксироватьжесткими лигатурными повязками. После достижения нейтрального со­отношения клыков (I класс по Энглу) нитиноловую дугунеобходимозаменить четырехгранной с дополнительнымиизгибамидля наложения межчелюстной тяги с целью сокра­щения сагиттальной щели между резцами. Такое лечение сле­дует проводитьмедленно для достижениякорпусного переме­щения передних зубов, а не их наклона, что является ошибкойНа этом этапе леченияважно анкировать клыки и позади рас­положенныезубы. Аналогичныйпринцип необходимо соблю­дать приперемещении зубов и на нижнейчелюсти.

Если по ортодонтическим показаниямудаляют отдельныезубы только наверхней челюсти,а передние зубы нижней челюсти находятся в положении протрузии, то на нижнем зубном ряду следует фиксировать жесткую четырехграннуюдугу для

734

предупреждения вестибулярного отклоненияпередних зубов нижней челюсти

При скученном положении передних зубов нижней челю­сти, причиной которого могут быть вредные привычки, гипер­функция мышц подбородка и круговой мышцы рта, в случаях достаточного развития базиса нижней челюсти целесообразно использовать бампер Его располагают в преддверии полости рта с опорой на первых постоянных молярах нижней челюсти. Бампер применяют с целью:

1) предотвращения мезиального перемещения первыхпо­стоянных моляров нижнейчелюсти, перестройки функ­ции мышц, окружающих нижнюючелюсть и нижний зубной ряд с вестибулярной стороны;

2) устранения парафункции мышц;

3) создание условий для нормального развития альвеолярно­го отростка нижней челюсти и облегчения перемещения зубов, особенно при скученном расположении резцов. Исправление положения моляров. В резуль­тате ошибок, допускаемых при исправлении аномалий по­ложения отдельных зубов, формы зубных дуг и аномалий прикуса, наблюдается смещение опорных моляров, что при­водит к осложнениям и затрудняет ортодонтическое лечение

в дальнейшем.

Нарушения положения опорных, а также впереди располо­женных зубов наблюдаются при неправильном припасовывании колец или припаивании к ним трубок: может развиться откры­тый или глубокий прикус, а также перегрузка пародонта опорных зубов. Ошибки, допус­каемые при изготовлении колец с трубками на опорные моля­ры, должны быть устранены до укрепления колец с помощью цемента на зубах.

При выборерасстояния дляотведения концовдуги от тру­бок наопорных молярахследуетучитывать возможность обеспе-

Рис20.40. Расположение концов назубной дуги в трубках опорных моляров с целью поворота зубов по оси (1), их вестибулярного (2) и орального (3) наклона

735

Рис. 20.41. Изменение положения [7 зуба, произошедшее после потери 16 зуба.

1 — устранение медиального наклона и зубоальвеолярного удлинения, 2 — мезиальное перемещение ("Тзуба

чения множественной жесткой фиксации зубов с целью рав­номерного распределения давления дуги на них. Если осталь­ные зубы, расположенные в начале лечения вне зубного ряда, не могут быть жестко зафиксированы, то концы дуги следует располагать на расстоянии от 3 до 3,5 мм от трубок и не более, что обеспечит устойчивость опорных зубов (рис. 20.40).

В случаях ранней потери первых постоянных моляров, ме-зиального наклона коронок вторых моляров, а также их пово­ротов по оси нужно сначала нормализовать их положение. С этой целью используют нитиноловую дугу. Если возможно, то ее концы или концы пружинящей круглой или четырехгранной дуги вводят в трубки, фиксированные на вторых постоянных молярах. На круглых или четырехгранных дугах изгибают пру­жины для нормализации положения вторых моляров (рис. 20.41). На оральной поверхности колец моляров припаивают или приваривают крючки для облегчения их поворота по оси. После установления опорных моляров в правильном положении про­должают ортодонтическое лечение.

Ошибки возникают при недостаточном учете силы действия концов назубных дуг, неправильной фиксации отдельных зубов (применение колец аластика, цепочек аластика в тех случаях, когда требуется жесткая фиксация с помощью металлических лигатур дуги в брекетах). Смещение опорных зубов происходит при использовании без соответствующих показаний слишком узких или слишком широких дуг.

Наибольшие изменения в расположении опорных моляров наблюдаются при неправильном наложении одно- и межчелю-

736

Рис. 20.42. Расположение назубной дуги (1), перелом дуги между |_5 и |_6 зубами (2). Применение межчелюстной тяги вызывает поворот моляра по оси и зубоальвеолярное удлинение (2, 3).

стной резиновой тяги, зацеплении резинового кольца за ди-стальный конец дуги, что способствует вращению опорных зубов в оральном направлении. Аналогичная ошибка наблюдается при неправильном, а именно дистальном расположении крючка на трубке опорного моляра. Предотвратить поворот зуба по оси можно путем применения разновидностей небных дуг, небных дуг с накладкой из пластмассы в переднем участке свода неба и альвеолярного отростка, а также путем изгибов концов назубных дуг в горизонтальном и вертикальном направлениях. Применение специальных изгибов на концах вестибулярных и небных дуг позволяет изменить положение опорных моляров в трансверсальном и вертикальном направлениях, а также раз­вернуть зуб по оси.

Применение лицевых дуг, особенно в сочетании с одно- и межчелюстной тягами, обеспечивает устойчивое положение опорных моляров.

В случаях перелома дуги, чаще происходящего между вторым премоляром и первым постоянным моляром, при пользовании одно- и межчелюстной тягой и несвоевременном обращении к врачу-ортодонту может произойти резкое изменение поло­жения опорного моляра — поворот его по оси и оральное смещение (рис. 20.42). В результате такого осложнения не пред­ставляется возможным ввести конец дуги в трубку опорного моляра. Предварительно надо исправить его положение. С этой целью на оральной поверхности кольца опорного моляра не­обходимо укрепить крючок, наложить на зубной ряд нитино­ловую дугу и не стремиться ввести ее конец в трубку повер-

24—1376 737

Рис 20.43 Формы небной дуги Гожгариана для перемещения 6|6 зубов

1 — в вестибулярном, 2 — в оральном направлении, 3 — поворота по оси кнаружи, 4 — внутрь, 5 — поворота по оси 6J зуба и дистального смещения ^бзуба, 6 — орального наклона 6 |6 зубов, 7 — орального наклона 6J3y6a, 8 — вестибулярного наклона 6J3y6a

нутого по оси моляра, так как это невозможно. После жесткого укрепления всех зубов металлическими лигатурами следует наложить резиновое кольцо на крючок с оральной стороны зуба, провести его между первым постоянным моляром и вторым премоляром и укрепить на брекете второго премоляра. По показаниям можно аналогично натянуть цепочку аластика, укрепить ее в брекетах премоляров и зафиксировать на крючке брекета, укрепленного на клыке. После улучшения положения

• 738

опорного моляра нитиноловую дугу снимают и вводят ее конец в круглую трубку на опорном моляре, если не удается распо­ложить ее в прямоугольной трубке. После жесткой фиксации дуги металлическими лигатурами ко всем зубам используют описанную выше резиновую тягу. Нормализация положения такого опорного моляра, смещенного в результате допущенных ошибок, происходит на верхней челюсти в течение 1—1,5 мес, на нижней — 1,5—2 мес.

После установления зуба в правильном положении дугу снимают, затем укрепляют ее концы в четырехгранных трубках и завершают ортодонтическое лечение применением четырех­гранной дуги.

Изменить положение первых постоянных моляров можно, используя небную дугу Гожгариана: переместить зубы в вести-булооральном направлении, повернуть по вертикальной оси, а также в вертикальном направлении, придав концам дуги со­ответствующее направление. С помощью дуги удается воздей­ствовать на оба зуба или обеспечить перемещение одного из них в необходимом направлении (рис. 20.43).

Применяя эджуайз-технику системы Риккетса, при изгиба­нии прямоугольных дуг важно особое внимание обращать на направление их концов. Для обеспечения устойчивости опорных моляров следует отгибать концы дуг в вертикальном направ­лении в сторону пришеечного участка коронки на 45° и в оральном — на 30°.

Необходимо рассчитывать силу действия несъемного орто-донтического аппарата и по закону Ньютона силу противодей­ствия, а следовательно, возможность обеспечения устойчивого положения опорных зубов. При применении большой силы действия аппарата и сильном давлении на зуб он либо не перемещается, либо перемещается крайне медленно. Устойчи­вость опорных зубов зависит от:

1) площади корней опорных и перемещаемых зубов: чем она больше, тем большая сила требуется для перемещения зубов, и наоборот;

2) направления перемещения зубов: в мезиальном направ­лении зубы перемещаются легче, требуется меньшая сила, в дистальном направлении — труднее, необходимо при­ложить большую силу, так как это направление проти­воположно росту и физиологическому смещению зубов;

3) наличия препятствия на пути перемещаемого зуба — рядом расположенного соприкасающегося зуба.

Для осуществления корпусного перемещения зуба требуются большая сила и отсутствие препятствия на пути перемещаемого зуба. В частности, при дистальном перемещении клыка на место удаленного первого премоляра под воздействием приложенной

24*

739

относительно малой силы зуб наклоняется в сторону наимень­шего сопротивления.

Анкирования опорных зубов можно достигнуть за счет:

1) включения в опору большего количества зубов, имеющих достаточную площадь корней, например вторых постоян­ных моляров;

2) изгибов на концах дуг между вторыми премолярами и первыми молярами под углом 30° к окклюзионной плос­кости, препятствующих смещению опорных зубов.