Хронічні лейкемії

1. Хронічні мієлопроліферативні захворювання

1.1 Хронічна мієлоїдна лейкемія(ХМЛ) – виникає внаслідок порушень на рівні стовбурової клітини – клітини попередниці мієлопоезу. Субстратом пухлини переважно є клітини гранулоцитарного паростку.

Епідеміологія.

ХМЛ вперше описана в 1845 році. Етіологія як і у всіх злоякісних пухлин до кінця не визначена. Припускається індукція іонізуючим випромінюванням, можливий вплив хімічних речовин та вірусів.

ХМЛ складає 15% від всіх лейкемій у дорослих, поодинокі випадки спостерігаються в юнацькому та дитячому віці. Щорічна захворюваність – 1,0-1,7 : 100 000 населення. Пік захворюваності припадає на 4 –5 десятиліття життя. Чоловіки хворіють частіше за жінок.

Патогенез.

За сучасними даними основну роль у розвитку хвороби відіграють молекулярно-генетичні порушення на рівні клітини попередниці мієлоїдного паростку. Філадельфійська хромосома (Ph-хромосома), вперше описана при ХМЛ у 1960 році, як утворення при транслокації генетичного матеріалу між 9 та 22 хромосомою. В результаті цього утворюється химерний ген (онкоген)BCR–ABL, котрий продукує патологічний білок з підвищеною тирозин кіназною активністю, та стимулює патологічну проліферацію клітин. Поряд з цим патологічний протеїн захищає пухлинні клітини від запуску програми клітинної смерті (апоптозу), котрий в нормі регулює клітинну популяцію.

Патологічна Рh– хромосома виявляється у пухлинних клітинах 95% хворих. У інших 5% визначається нетипова локалізація онкогену, що вказує на основну роль цитогенетичної аномалії в патогенезі ХМЛ.

Клініка.

Виділяють три фази ХМЛ із різною клініко-лабораторною картиною :

1. хронічна фаза

2. фаза акселерації

3. фаза бластної кризи.

Хронічну фазу поділяють на ранню хронічну фазу та пізню хронічну фазу.

В ранній хронічній фазі специфічні клінічні прояви хвороби відсутні, інколи може бути астенічний синдром. Осалгії немає, спленомегалія відсутня. Хвороба діагностується випадково внаслідок дослідження аналізу крові – при профоглядах або з інших причин. У 50% пацієнтів скарги в цій стадії відсутні.

В загальному аналізі крові анемія, тромбоцитопенія відсутні, інколи зустрічається тромбоцитоз, що є несприятливою прогностичною ознакою. Завжди спостерігається помірний лейкоцитоз, в лейкоцитарній формулі зрушення вліво, з наявністю незрілих форм нейтрофілів – поодиноких промієлоцитів, мієлоцитів, юних. Можлива поява збільшеної кількості як базофілів так і еозинофілів – базофільно-еозинофільна асоціація.

Фаза триває 3 - 4 роки.

Частіше ХМЛ діагностуємо в період пізньої хронічної фази при наявності виразних клінічних проявів. Захворювання може проявлятися наступними синдромами: інтоксикаційним, анемічним, геморагічним, інфекційним, мієлопроліферативним, окремо або в будь-якій комбінації. Крім цього може спостерігатись специфічне ураження будь-яких органів.

Анемічний та геморагічний синдроми зумовлені витісненням нормального паростка кровотворення пухлинним. Інфекційні ускладнення виникають внаслідок функціональної неповноцінності нейтрофілів, імунодепресивного впливу цитостатичних препаратів. Звертає увагу значна спленомегалія, що розвивається за рахунок мієлоїдної метаплазії, можливі осалгія, стерналгія.

В аналізі крові виявляються: анемія, тромбоцитопенія (нерідко тромбоцитоз). Завжди лейкоцитоз, зрушення формули вліво до одиничних мієлобластів, базофільно-еозинофільна асоціація. Пізня хронічна фаза триває 3 – 5 років, може більше при адекватному сучасному лікуванні (до 7 –10 років). Потім наступає фаза акселерації що є перехідною до поліклонової, завершальної стадії захворювання, але при адекватному лікуванні може бути переведена в хронічну фазу (зворотна). Клінічно спостерігається резистентність до цитостатичного лікування, гарячка (без ознак інфекції) протягом тижня, втрата ваги понад 2 кг протягом 30 днів, прогредієнтне збільшення селезінки. В аналізі периферичної крові спостерігаються: прогредієнтна тромбоцитопенія (100 х 10⁹/л), зниження кількості тромбоцитів понад 50% вихідного рівня протягом 30 днів, прогредієнтне зниження рівня гемоглобіну нижче 90 г/л,, збільшення кількості бластів більше 10%, збільшення базофілів в периферичній крові20%. Тривалість цієї стадії в середньому складає 18 місяців.

Завершальною стадією захворювання є фаза бластної кризи, що є гострим і нетривалим періодом (до року) у перебігу захворювання і проявляється ознаками декомпенсації в роботі органів та систем. Частими є ураження серця (особливо при лікуванні антрацикліновими антибіотиками), органів дихання (інфекційного та специфічного генезу), печінки (специфічного і вірусного генезу). Кількість бластів та промієлоцитів в периферичній крові 30%, спостерігається екстрамедулярна бластна інфільтрація підтверджена гістологічно або цитологічно. Може спостерігатись бластна інфільтрація у лімфатичних вузлах, печінці, селезінці, шкірі, тобто захворювання набуває поліклонового характеру.

Окремо слід виділити ураження селезінки, яке присутнє у всіх стадіях, є діагностичною ознакою і в період бластної кризи набуває виразного характеру. При значній спленомегалії у хворого можливе виникнення інфарктів селезінки з больовим синдромом в лівому підребер’ї, з можливою іррадіацією в ліву частину попереку, гіпертермією, диспептичними явищами. Пальпаторно відмічається болючість в проекції селезінки, аускультативно: шум тертя, як прояв периспленіту. Крайнім проявом інфаркту селезінки може стати розрив селезінки.

Діагностика.

Діагноз ХМЛ встановлюється на підставі клініко-лабораторного обстеження з обов”язковим проведенням цитогенетичного дослідження з виявлення Ph-хромосоми.

Диференційна діагностика.

Диференційна діагностика проводиться з лейкемоїдними реакціями нейтрофільного типу при котрих теж реєструється зрушення формули вліво та лейкоцитоз. При цьому слід враховувати, що лейкемоїдні реакції виникають на фоні різноманітних патологічних станів (інфекційні та онкологічні захворювання, шок, застосування глюкокортикостероїдів і т.п.), мають динаміку до нормалізації лейкоцитарної формули при усуненні причини, в лейкоцитарній формулі не спостерігається базофільно-еозинофільна асоціація. Основним методом диференційної діагностики є цитогенетичні дослідження на виявлення Ph-хромосоми.

В бластну кризу виникає необхідність диференційної діагностики з гострим лейкозом в зв”язку з наявністю бластів, але при ХМЛ лейкемічний провал відсутній, наявні проміжні форми нейтрофілів (промієлоцити, мієлоцити, юні).

Лікування.

Класичним лікуванням, що існувало до кінця 90-х років ХХ століття була монотерапія цитостатичними препаратами – гідроксисечовиною (гідреа) чи мієлосаном - приводить до зменшення маси пухлинних клітин і короткочасного покращення самопочуття. Не зважаючи на значний відсоток ремісій (до 80%), хіміотерапія практично не впливає на рівні кісткового мозку ( патологічний клон складає 90% всіх клітин кісткового мозку) і не попереджує трансформації хвороби в бластну кризу. Крім того, препарати викликають тривалу мієлосупресію, особливо бусульфан (мієлосан), і цілий ряд інших токсичних ефектів. Серед яких основними є панцитопенія, яка зберігається і після відміни препарату, інтерстиціальний фіброз легень, пігментація шкіри, порушення менструального циклу, виникнення катаракти, в’ялої міастенії, ендокардіального фіброзу.

Хірургічний метод лікування – спленектомія, застосовується за життєвими показами, при виразній спленомегалії, при розриві селезінці, як симптоматичний засіб і/або явищах гіперспленізму, що значно погіршує якість життя. Рентгентерапія, на сучасному етапі, практично не застосовується, за винятком екстрамедулярних уражень, ураженні лімфовузлів, масивній спленомегалії та при неможливості спленектомії.

З початку 80х років з’явились перші повідомлення про застосування з високою ефективністю альфа - інтерферону (ІФН – альфа) для лікування хворих на ХМЛ, що супроводжувалось не тільки гематологічною, а й цитогенетичною відповіддю. Була виявлена більша ефективність препарату в хронічну фазу, ніж в ФА і відмічена відсутність ефекту в фазі БК. Застосування препаратів ІФН - альфа дозволяє досягти до 70% повних гематологічних ремісій, у 40 – 25% хворих великої цитогенетичної відповіді. При цьому медіана життя подовжується майже у два рази в порівнянні з цитостатичною терапією і становить 60 місяців. При порівнянні результатів ТКМ з ефектом цитостатичної терапії та лікуванням ІФН - альфа виявилось, що виживання протягом перших чотирьох років вище у пацієнтів, що лікувались гідроксисечовиною та ІФН - альфа, але після 5,5 років шанси на виживання вищі після ТКМ. Отримані дані свідчать, що курси ІФН - альфа в звичайній дозі – 5 10⁶МО/м², і навіть в малих дозах - 2 млн. МО/м²подовжують тривалість ХФ і покращують показники виживання хворих на ХМЛ. Але, за різними даними, до 20% пацієнтів, що приймали ІФН -альфа, змушені припиняти лікування внаслідок побічних дій. Наведені результати спонукали гематологів до розробки нових протоколів з комбінованого застосування ІФН - альфа з цитостатиками (гідроксисечовиною, цитозаром), що дозволило покращити ефективність лікування і стало стандартом ведення хворих в ХФ ХМЛ. Найпоширенішою і найефективнішою є комбінація ІФН -альфа із малими (10 – 20 мг 2 рази в день) дозами цитарабіну 10 –15 днів щомісяця.

В останній час особливу роль в терапії ХМЛ здобув препарат глівек (STI571). Механізм дії цього препарату полягає в блокуванні тирозинкіназної активності патологічного протеїну. Клінічні випробування І та ІІ фаз показали високу ефективність глівеку як в хронічну фазу так і в фазу акселерації навіть бластної кризи ХМЛ, з більшим терапевтичним ефектом ніж хіміопрепарати та застосування ІФН – альфа. Проводяться клінічні випробування, які визначать оптимальне дозування глівеку та його комбінації з цитостатичними препаратами та ІФН – альфа в терапії хворих на ХМЛ.

Незважаючи на позитивну тенденцію в результатах терапії ХМЛ проблематичним залишається лікування хворих на ХМЛ в поліклонову стадію. Метою терапії в фазу акселерації є досягнення другої хронічної фази. Тривалість життя при цьому не збільшується, удається лише покращити якість життя пацієнтів, пом’якшуючи симптоматику хвороби. Проблематичним в лікуванні є те, що при знищенні чутливих пухлинних клітин, резистентні до хіміопрепаратів клітини стають домінантними на протязі одного місяця в пулі лейкемічних клітин в 37% випадків До теперішнього часу однозначних рекомендацій в терапії хворих на ХМЛ в фазу акселерації не існує і загалом лікувальна тактика хворих на ХМЛ в ФА індивідуальна, в залежності від стану пацієнта. Деякі автори рекомендують інтенсифікацію лікування хворих – з застосуванням ПХТ, можливо в комбінації з спленектомією та лейкоцитаферезом, інші дослідники вважають перспективним застосування комбінації гідроксисечовини з цитозаром.

Основним методом лікування хворих на ХМЛ в фазу бластної кризи залишається ПХТ, як при гострій лейкемії, в залежності від типу бластних клітин, але результати при цьому не є оптимістичними, тому що ремісії короткотривалі або не досягаються. В залежності від типу бластних клітин ХМЛ рекомендують різні схеми лікування: при мієлоїдному типі схема ”7+3”, а при лімфоїдному – ЦОП + рубоміцин, або ВАП. Розробляються і окремі схеми для терапії бластної кризи – комбінація цитозару, етопозіду та карбоплатіну з використанням ростових факторів, що дають високу частку ремісій, але не довготривалих. Досягнення повної ремісії з елімінацією Рh хромосоми є винятковим явищем, частіше виникає резистентність до цитостатичної терапії з тривалістю життя 2 місяці.

До недавнього часу єдиним методом, що забезпечував виліковування хворих на ХМЛ, вважалась трансплантація кісткового мозку (ТКМ). При цьому зберігались високі показники рецидиву, середній показник виживання становив 31 місяць, окрім того, ТКМ у ФА і БК ХМЛ є малоефективним засобом лікування. До того ж, дві третини пацієнтів хворих на ХМЛ не мають сумісних донорів для аллогенної ТКМ, а автологічна ТКМ є потенційно небезпечною в плані розвитку рецидиву. Будь-яка ТКМ є більш ефективною у пацієнтів у віці до 30 років, а більшість хворих на ХМЛ мають вік 45 і більше років. Проведення ТКМ супроводжується у хворих на ХМЛ численними ускладненнями такими, як реакція відторгнення трансплантанту від хазяїна, інтерстиціальна пневмонія, супутні інфекції та рецидиви хвороби.

1.2 Еритремія(істинна поліцитемія, хвороба Вакеза)

Еритремія – мієлопроліферативне клональне захворювання з ураженням кісткового мозку на рівні клітини – попередниці мієлопоезу і характеризується проліферацією переважно еритроїдного, а в подальшому гранулоцитарного та мегакаріоцитарного паростків кровотворення.

Етіологія.

Етіологія невідома, як і всіх онкологічних хвороб. Захворювання розвивається переважно у віці 50-60 років, хворіють частіше чоловіки.

Патогенез.

Еритремія є клональним захворюванням із гіперпродукцією клітин мієлоїдного ряду та переважанням проліферації клітин еритроїдного ряду. В патогенезі важливу роль відіграє підвищена чутливість стовбурової кровотворної клітини до еритропоетину і можливо до інших ростових факторів. Спочатку виникає переповнення кров”ю судин і пов”язані з нею симптоми (плетора). При подальшому розвитку хвороби формується мієлоїдна метаплазія селезінки із помірним лейкоцитозом, гіперпродукцією еритроцитів та тромбоцитів і частими тромботичними ускладненнями. Тромботичні явища зумовлені гіпертромбоцитозом, лейкоцитозом, збільшенням об”єму циркулюючої крові, її згущенням та сповільненням кровообігу. В подальшому, при прогресуванні, трьохпаросткова гіперплазія переходить у мієлофіброз, з заміщенням кістково-мозкової тканини фіброзною та остеоідною, що супроводжується цитопенією у периферичній крові. Наслідком еритремії може бути перехід в гостру лейкемію.

Стадіювання– клініко-гематологічне:

І – початкова стадія (до 5 років)

ІІ- розгорнутих клінічних проявів (15 і більше років)

ІІ А – без мієлоїдної метаплазії

ІІ Б – з мієлоїдною метаплазією

ІІІ – термінальна (до року).

Клініка.

Захворювання має тривалий безсимптомний період (роками) і діагностується при появі клінічних ознак:

1. Синдром інтоксикації (пітливість, слабкість, зниженої працездатності. зниження маси тіла )

2. Прояви мікроциркуляторних порушень

1. Енцефалопатія ( головний біль мігренеподібного характеру (іноді), знижена пам’ять, запоморочення)

2. Еритромелальгія (гострий пекучий біль у кінчиках пальців рук та ніг, що знімаються прийомом аспірину або дипірідамолу)

3. Болі у кінцівках (внаслідок венозного тромбозу та порушення артеріального кровопостачання)

4. Диспептичні скарги (біль в епігастрії, печія, нудота) (порушення мікроциркуляції слизової шлунку та 12 палої кишки.)

5. Зниження слуху та зору

6. Біль в ділянці серця за типом стенокардії.

1. Прояви мієлопроліферативного синдрому:

1. Біль у кістках

2. Гепато-лієнальний синдром

3. Свербіж шкіри, що посилюється після душу, гарячої ванни припускають, що цей синдром розвивається внаслідок руйнування підвищеної кількості базофілів та подальшого виходу гістаміну.

4. Прояви гіперурікемії – сечокислий діатез, артралгії

5. Геморагічний синдром (кровоточивість ясен, носові кровотечі, крововиливи у шкіру, шлунково-кишкові кровотечі, що розвиваються внаслідок розтягнення судин збільшеним об’ємом циркулюючої крові та порушеннях функції тромбоцитів.)

При огляді привертає увагу червоно-вишневий колір шкіри та слизових оболонок, ін”єкція склер. У ротовій порожнині виявляється різниця між кольором твердого та м’якого піднебіння (симптом Купермана). Можливі висипи на шкірі, що нагадують кропивницю, acnevulgaris. Виявляється підвищений тиск (симптоматична гіпертензія) та симптоми ураження органів мішеней – серця, мозку. У черевній порожнині виявляється збільшена печінка (може бути цироз із кровотечами з вен стравоходу) і синдром Бада-Кіарі. Спленомегалію виявляють практично у всіх хворих у стадію ІІ А – ІІ Б. Вона розвивається як результат мієлоїдної метаплазії і підвищеного кровонаповнення. У більшості хворих спостерігається картина енцефалопатії, що може ускладнитись порушеннями мозкового кровообігу, інсультами (30-40% причин смерті у пацієнтів).

Лабораторні показники.

В загальному аналізі крові виявляють: підвищення рівня гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту. Ретикулоцити у межах норми. Виявляється тромбоцитоз і лейкоцитоз (за рахунок клітин мієлоїдного паростку), в лейкоцитарній формулі зрушення вліво до мієлоцитів, можливе збільшення кількості базофілів, еозинофілів.

Діагноз.

Діагноз виставляється на підставі дослідження периферичної крові цитологічного та гістологічного дослідження кісткового мозку. Запропоновано слідуючі критерії діагностикиеритремії за показниками загального аналізу крові :

Стать	Hb.(г/л)	Er.(х 10^12)	Ht.	Tr(х 10^9)	Leu.(х 10^9)
Чоловіча	 177	6	 52	 400	 12
Жіноча	 172	5,7	 48

ццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццц Width1635

У кістковому мозку цитологічно визначається трьохпаросткова проліферація (еритроїдного, гранулоцитарного та мегакаріоцитарного паростків). Гістологічне дослідження кісткового мозку при поліцитемії виявляє гіперплазію трьох паростків мієлопоезу із переважанням проліферації мегакаріоцитів (Глузман Д.Ф.і співавт., 1998).

До діагностичних критеріїв слід віднести і спленомегалію, низький рівень еритропоетину в крові і відсутність причин для розвитку вторинних еритроцитозів.

Диференційна діагностика.

Диференційна діагностика проводиться з вторинними еритроцитозами.

Вторинні еритроцитози можуть бути як абсолютні так і відносні. Відносні еритроцитози розвиваються при масивній втраті рідини організмом - опіки, діарея, блювота, прийом сечогінних препаратів (згущення крові).

Абсолютний вторинний еритроцитоз може бути :

1. Пов’язаний з гіпоксією:

• Зовнішньою (на високогір”ї)

• Хронічні обструктивні захворювання легень (дихальна недостатність)

• Вроджені та набуті хвороби серця при розвитку недостатності кровообігу

• Порушення транспорту кисню гемоглобіном (гемоглобінопатії)

• Карбоксігемоглобінопатія (у курців)

2. паранеопластичні еритроцитози (з підвищенням еритропоетину і гормонів)

• гіпернефроїдний рак нирок

• гемангіобластома мозочка

• гепатома

• фіброміома

• пухлини ендокринних залоз

• карцінома яєчників

• лейоміома матки

Еритроцитози при локальній гіпоксії нирок:

• Полікістоз та солітарні кісти нирок

• Стеноз ниркових артерій

• Посттрансплантаційний еритроцитоз

• Нефротичний синдром

4. Інші еритроцитози

• Кобальтовий (вітамін В12, виразка 12 палої кишки )

• Лікування еритропоетином, андрогенами

Всі ці захворювання мають свою симптоматику, і не супроводжуються мієлопроліферативним синдромом (спленомегалією, осалгією), свербіжем шкіри. Зміни в аналізі крові при вторинних еритроцитозах мають місце в еритроїдному паростку, але можуть бути зміни в лейкоцитарній формулі (запалення, пухлина). При пухлинах едокринних органів може спостерігатись не тільки еритроцитоз, а і лейкоцитоз із зрушенням формули вліво, гіпертромбоцитоз і тільки цитологічні, цитохмічні та гістологічні дослідження кісткового мозку дозволяють встановити діагноз. В мієлограмі при втоинних еритроцитозах відсутня трьохпаросткова гіперплазія.

Лікування.

Лікування проводиться в залежності від стадії захворювання. Кровопускання як монотерапія дозволяє швидко зменшити плеторичні прояви хвороби, свербіж шкіри без лейкозогенних ефектів, що мають цитостатики. Кровопускання (ексфузії крові, флеботомія) проводиться до нормальних показників гемоглобіну та гематокриту 2 - 3 рази на тиждень по 400 - 500 мл крові. Одночасно проводиться введення 400 мл реополіглюкіну і 5 000 Од гепаріну з метою покращення мікроциркуляції та попередження подразнення кісткового мозку. У людей похилого віку кровопускання, тобто обєми видаленої крові, зменшують до 350 мл 2 рази на тиждень.

Цитостатичну терапію призначають у ІІ Б стадію при наявності лейкоцитозу, тромбоцитозу, плеторичних проявах, свербіжу шкіри, що зберігаються на фоні кровопускань, наявності судиних ускладнень. Призначаються мієлосан, гідроксисечовина, ІНФ-альфа, можна в комбінації з кровопусканнями.

Свербіж шкіри ліквідовується при нормалізації показників периферичної крові, та при застоуванні препаратів ІНФ-альфа, зокрема вітчиняного лаферону. Аллопурінол призначається при гіперурікемії.

Проводиться також дезагрегантна терапія: ацетилсаліцилова кислота, тиклопідін. При симптоматичній гіпертензії призначаються гіпотензивні препарти (-блокатори, інгібітори АПФ, інші вазоділятатори), окрім діуретиків, що можуть погіршити мікроциркуляцію сприяючи згущенню крові.

В анемічну стадію, що виникає на фоні остеомієлофіброзу, проводять замісну терапію пепаратами крові, призначають глюкокортикостероїди. При переході в гостру лейкемію застосовують відповідну поліхіміотерапію.

Прогноз.

При сучасних методах терапії тривалість життя хворих може скласти 15-20 років. При нелікованій еритремії тривалість життя хворих в середньому 18 місяців після встановлення діагнозу.