trufanova_o_k_osnovy_psihosomatich
.pdfэтом страда ет не только сексу альная функция , но и способ ность жен щины к пере живанию. Сома тизированные симпто мокомплексы заме щают конфрон тацию в сексу альных отно шениях и страх за их послед ствия . Прием проти возачаточных средств отвер гается, так как многие женщи ны рассмат ривают это как вмеша тельство, нару шающее цело стность их тела (страх поте ри идентич ности).
Значи мость психи ческих факто ров в возник новении бере менно сти отра зилась в меди цинском поня тии «психо соматическая или функцио нальная стериль ность». М. Штаубер (1984) обна ружил, что из 2000 иссле дованных пар у 18,3 % созна тельно демон стрируемое жела ние иметь детей не было внутрен ним реше нием и представ ляло собой скорее симптом , в кото ром прояв лялась разряд ка конфлик та. Психо логи отме чают влияние на бере менную женщи ну следую щих стрессо генных пере живаний:
–опасе ния за исход бере менности;
–обезобра женная внешность ;
–ожида ние токси коза;
–угро за недо нашивания;
–страх перед родо выми мука ми;
–опасе ния, выжи вет ли ребе нок, будет ли моло ко и т.п. Исполь зование совре менных мето дик опло дотворения (экст ракор
пораль ное , гете ро ло гич ное ), при кото рых опло до тво ре ние полно стью отде ля ет ся от сексу аль но сти , вызы ва ет большие психо ло ги че ские про блемы . В. Бройти гам пока зы ва ет , что трудно сти наблю да ют ся скорее всего в тех семьях , в кото рых нет полно го единст ва в жела нии иметь ребен ка у обоих супру гов . Небла го при ят но дейст ву ет также неурав нове шен ность партне ра , когда и без того слабый в своем поло же нии бесплод ный отец, кото рый биоло ги че ски не в состоя нии выпол нить свою роль, соци аль но должен ее выпол нять . Часто сверхцен ная оза бочен ность иметь ребен ка озна ча ет попыт ку разре шить таким обра зом конфликт лично сти или конфликт пары .
Около 20 % диаг но сти ро ван ных бере мен но стей закан чи ва ют ся вы киды шем . Одна ко психо ло ги че ской пере ра бот ке спонтан но го аборта в психо ло гии не уделя лось доста точ но го внима ния , так как выки дыш проис хо дит на ранних сроках бере мен но сти . Отсут ст вие риту аль ных форм траура и собо лез но ва ний также дела ет эту поте рю несу ще ст вен ной и допус ка ет психо ло ги че скую пере ра бот ку в виде «скрыто го го ря». Но немно го чис лен ные иссле до ва ния пока зы ва ют нали чие стойких и выра жен ных реак ций скорби (печаль , поте ря аппе ти та , расстрой
ство сна, возбу димость, сниже ние общей актив ности, мысли об умер шем ребен ке, повто ряющиеся снови дения), а также интен сивные про
71
явле ния злости и враж дебности по отно шению к медпер соналу, чув ство завис ти к мате рям и бере менным женщи нам, само упреки и чув ство вины , суици дальные мысли и страх смерти . Особен но явст венно высту пают напря жение в партнер ских отно шениях и изме нение отно шений с уже имеющи мися детьми от пренеб режения ими до сверхза ботли вости и тревож ности. С психо аналитических пози ций привыч ные выкидыши могут быть объяс нены как психо соматическое разре шение конфлик та, касаю щегося проблем женст венности и мате рин ства на преэди повом или эдипо вом уровне . Следу ет не забы вать, что повтор ные выки дыши созда ют пороч ный круг страха , депрес сии и психо соматических ощуще ний, кото рые могут способ ствовать ново му выки дышу вследст вие нейро эндокринных изме нений и усилен но го сокра щения матки .
Имевшие ся ранее аборты , следст вием кото рых может быть стериль ность, часто приво дят к тяже лому внутрен нему конфлик ту. Психо ло гиче ски не пере работанный аборт, особен но если мужчи на не причас тен к нему и не несет за него ответ ственность, а женщи на выну жде на была все взять на себя , приво дит к осознан ному или неосоз нанно му конфлик ту и чувст ву вины с сопут ствующими функцио нальны ми и психо соматическими нару шениями. Непре дусмотренная бездет ность – чрезвы чайная психо логическая травма для женщи ны, кото рая в свою очередь может стать осно вой для пато логических лично стных и психо соматических реак ций. При этом часто наблю даются длитель ные депрес сии, резкие коле бания настрое ния возмож на лож ная бере менность.
Описан ная психи ат ра ми «нервная бере мен ность », назван ная впо следст вии «ложная (мнимая, воображаемая)» есть яркий пример драма ти че ской психо ген ной сома ти за ции . Мнимая бере мен ность ча ще встреча ет ся у одино ких , овдо вев ших или живу щих изоли ро ван но женщин . Обычно она обуслов ле на сильным жела ни ем бере мен но сти, возмож на при поло вых контак тах , пере жи вае мых с чувст вом вины . Для таких состоя ний харак тер ны не только субъек тив ные ощуще ния , свойст вен ные нормаль ной бере мен но сти , но и ощуща ют ся движе ния ребен ка в теле , насту п ле ние схваток . Наблю да ет ся на груба ние молоч ных желез , пигмен та ция вокруг сосков , даже выде ление моло зи ва .
Не только появ ление, но и прекра щение менст руаций вносят в жизнь женщи ны ради кальные изме нения. Если нача ло месяч ных оз нача ет созре вание и полную функцио нальную способ ность быть же ной и мате рью, то прекра щение месяч ных пока зывает утра ту способ ности к рож дению новой жизни . Оценка мено паузы зави сит также от
72
взаимо отношений с партне ром, гормо нальных инди видуальных осо бенно стей, субъек тивного значе ния женст венности, а также от того , была ли полно ценной жизнь женщи ны как сексу ального партне ра, жены и мате ри, от соот ношения непе режитого и испол ненного. Пси хосо матические прояв ления включа ют уменьше ние или увели чение массы тела , вазо моторную лабиль ность с прили вами жара , частую смену настрое ния, тревож ность, раздра жительность, сниже ние по требно стей или их чрезмер ное усиле ние. Приме чательно, что в стра нах запад ной культу ры мено пауза насту пает все позже у женщин из высших слоев обще ства, в то время как в соци альных низах – зна читель но раньше ; у женщин , выпол няющих тяже лую рабо ту – еще раньше . С насту плением мено паузы начи нается вторая поло вина жиз ни женщи ны с харак терными для нее процес сами сома тической ин волю ции, на протя жении кото рой состоя ния подав ленности, коле бания настрое ния, депрес сивные реак ции стано вятся более часты ми, чем в первой поло вине жизни . Совре менные психи атры отвер га ют само стоятельность диаг ноза «климак терическая или инво люци онная депрес сия», пола гая, что этот диаг ностический ярлык маски рует невро тические черты лично сти и нару шение соци ально-психо логи ческих взаимо связей.
Еще совсем недав но счита лось, что женщи ны менее сексу альны, чем мужчи ны. Поэто му женщин , страдаю щих сексу альной дисфунк цией , не рассмат ривали как нуж дающихся в помо щи и лече нии. В на стоящее время эта пробле ма доста точно акту альна и в меди цине, и в психо логии.
Нару ше ния сексу аль ной функции могут иметь психо со ма ти че скую приро ду . Сексу аль ная холод ность (фригид ность ), отсут ст вие оргаз ма могут быть обуслов ле ны пато ха рак те ро ло ги че ски ми особен ностя ми лично сти (Г.С. Василь чен ко , 1983). Свойст вен ные асте ни че ской, психа сте ни че ской и шизо ид ной акцен та ци ям робость , застен чивость , обидчи вость , впечат ли тель ность , слабость побу ж де ний ве дут к нару ше нию комму ни ка ции с сексу аль ны ми партне ра ми . Эмо циональ ная лабиль ность , яркое фанта зи ро ва ние , слабость воле вых задер жек , высо кий уровень оторван ных от реаль но сти притя за ний у исте ро ид ных лично стей форми ру ют и закре п ляют сурро гат ные и
замес тительные формы сексу альной актив ности. Фригид ность мо жет быть связа на с непра вильным поло вым воспи танием со сторо ны мате ри, приви вающей девоч кам уста новки на секс как на что-то пороч ное и грязное , а на мужчин – как на «грязных живот ных, ко торым только одно от нас нужно ». Посто янный контроль за девоч кой, отбор «подхо дящих» това рищей, нега тивизм к любым прояв ле
73
ниям сексу аль но сти , обви не ния в «пороч ных » наклон но стях иска жают форми ро ва ние поло во го само соз на ния . В буду щем такие жен щины не счита ют свою фригид ность пробле мой и «терпят » выпол нение своих супру же ских обязан но стей . Социо ген ны ми факто ра ми фригид но сти могут высту пать неопыт ность и нелов кость сексу аль ного партне ра , страх неже ла тель ной бере мен но сти , небла го при ят ные быто вые усло вия . М. Балинт (1975) выделяет следую щие типы фригид ных женщин :
–«недот рога» – наив ная женщи на с недос таточными и инфан тиль ными представ лениями о сексу альной жизни , со страхом бере мен ности и родов ;
–«Брунгиль да» – агрес сивная женщи на, терро ризирующая мужчин угро зой лише ния сексу альной близо сти, сексу альная жизнь – по ле битвы полов ; «каст рирующая» женщи на, по Фрейду ;
–«пчели ная матка » – для такой женщи ны мужчи на лишь средст во, цель – рож дение ребен ка; если цель выпол нена, сексу альная жизнь теря ет для нее всякий смысл.
К. Хорни (1993) пола гает, что пробле ма фригид ности связа на с за претом женст венности и комплек сом маску линности у женщин . Вы игрыш в уходе от женской роли Хорни видит в том, что жела ние быть мужчи ной содей ствует подав лению бессоз нательных жела ний и фан тазий , связан ных с отцом . Фанта зия «Я – мужчи на» позво ляет девоч ке уйти от женской роли , слишком пере груженной виной и трево гой. Но в мужской роли , оцени вая себя мерка ми, чуж дыми ее биоло гиче скому суще ству (отсут ствие пени са), она испы тывает чувст во непол ноцен ности (комплекс каст рации). Но Эго легче пере носит чувство непол ноценности, чем чувст во вины , поэто му «для Эго несо мненный выиг рыш, когда девоч ка, избе гая Сциллы -вины , ищет убежи ща у Ха рибды -непол ноценности» (К. Хорни , 1993).
К сексу альным нару шениям психо генной приро ды отно сится ва гинизм – состоя ние, при кото ром мышцы влага лища непро изволь но, спасти чески сжима ются в ответ на попыт ку проник новения. При менее выра женных формах ваги низма женщи на может иметь сноше ния, но они сопро вождаются ощуще нием диском форта. Другим рас стройством явля ется сексу альное отвра щение – фобия (ирра циональ ный страх) сексу альных контак тов или мыслей о них. У. Мастерс и В. Джонсон (1991) главны ми причи нами его разви тия счита ют сле дующие : воспи танное жест ко отри цательное отно шение к сексу ; сек суаль ная травма в прошлом (изна силование, инцест ); посто янный сек суаль ный прессинг со сторо ны партне ра при длитель ных отно шени ях; смуще ние от поло вых фиаско у мужчин .
74
5.5. Психология инфекционных больных
Инфек ци он ные болез ни – резуль тат взаимо дей ст вия микро ор га низмов с орга низ мом чело ве ка . Выра жен ность и харак тер тече ния бо лезни зави сит от особен но стей возбу ди те ля , степе ни его токсич но сти и состоя ния защит ных сил орга низ ма . Иммун ную систе му опре де ля ют в послед нее время как связую щее звено в психо со ма ти че ской це пи. Взаимо дей ст вие психо со ци аль ных и эндок рин ных влияний и им мунно го отве та очень сложно . Для возник но ве ния и тече ния инфек цион ных забо ле ва ний важно то, что универ саль ные в целом для дан ной болез ни связи прояв ля ют свое специ фи че ское содер жа ние на фо не инди ви ду аль ной исто рии жизни и особен но стей субъек тив ных пе режи ва ний паци ен та . Сложность совре мен ных психо ней ро им му но ло гиче ских иссле до ва ний можно проде мон ст ри ро вать на приме ре рабо ты M. Kemeny с соавт . (1989), изучав ших паци ен тов с гени таль ным гер песом . Имму но ло ги че ские пара мет ры напря мую зави се ли от состоя ний пере жи вае мо го стресса , тревож ной депрес сии или агрес сив но сти . У паци ен тов с высо ки ми пока за те ля ми депрес сии отме че на повы шен ная склонность к реци ди вам гени таль но го герпе са . Послед ний факт уста нов лен также для ВИЧ-инфи ци ро ван ных людей , у кото рых вы ражен ность депрес сив но сти опре де ля ет тече ние забо ле ва ния .
Минда лины как часть лимфа тического глоточ ного кольца отно сятся к иммун ной систе ме орга низма; они особен но разви ты в дет стве , в пубер татном перио де подвер гаются обрат ному разви тию. Та ким обра зом, пере мены и более или менее благо получный пере ход от детст ва к юности влияет и на сома тическую сферу . Наблю дения под твержда ют склонность к учаще нию ангин в подро стковом и юноше ском возрас те, когда насту пают кризы в пере груженной конфлик та ми сексу альной сфере .
Психо ана ли ти че ски ориен ти ро ван ные иссле до ва те ли пола га ют , что остро возни каю щие присту пы анги ны могут быть связа ны с кризис ными обост ре ния ми и потря се ния ми сексу аль ной сферы . Они при водят цита ту из Ф. Ницше : «Замерз нет ли женщи на , кото рая зна ет, что она хоро шо одета ? Нет, даже если на ней почти ниче го нет». З. Фрейд отме чал у многих невро ти ков высо кий имму ни тет к инфек цион ным забо ле ва ни ям . При распа де невро ти че ской защи ты во вре мя сеан сов психо ана ли за наблю да ет ся «готов ность к сома ти че ским забо ле ва ни ям ».
На совре менном этапе особо опасной инфек цией явля ется ВИЧ – вирус , вызы вающий имму нодефицит у чело века, кото рый обна ружи вает ся в жидко стях орга низма. Пере дается через кровь и сперму , по
75
этому в группу риска входят в первую очередь нарко ма ны , гомо - и би сексуа лы . Инку ба ци он ный пери од может длиться от несколь ких ме сяцев до несколь ких лет. Больные могут быть носи те ля ми инфек ции (в их крови обна ру жи ва ют ся анти те ла к ВИЧ), но клини че ская кар тина забо ле ва ния может отсут ст во вать .
Больные поги ба ют от других инфек ций , с кото ры ми не могут спра виться (пневмо ния , токсо плаз моз , цито ме га ло ви рус ). При отсут ст вии услов но -пато ген ной инфек ции в клини че ской карти не забо ле ва ния присут ст ву ют исто ще ние , лихо рад ка , хрони че ская уста лость , депрес сия, трево га , страхи . На после дую щих этапах форми ру ет ся психо ор гани че ский синдром – на вскрытии обна ру жи ва ет ся атро фия серо го веще ст ва , увели че ние желу доч ков мозга , цереб раль ные лимфо мы . У больных СПИДом выяв ля ет ся повы шен ная готов ность к суици дам как реак ция на нега тив ное отно ше ние обще ст ва , поте рю сексу аль но го партнер ст ва , угро зу мучи тель ной смерти , что требу ет психо ло ги ческо го сопро во ж де ния и психо те ра пии с этими больным .
При вене рических инфек циях пора жаются орга ны и систе мы, свя занные с сексу альной функци ей. Длитель ное лече ние (особен но сифи лиса ) приво дит к сексу альной депри вации, более тяже ло пере живае мой мужчи нами. В психо логической реак ции на забо левание звучит соци альная оценка – позор ность диаг ноза, поэто му на фоне депрес сивно -тревож ных пере живаний преиму щественно у женщин может развить ся суици дальное пове дение.
Тубер ку лез – инфек ци он ное забо ле ва ние , возни каю щее вследствие попа да ния в орга низм и акти ви за ции возбу ди те ля тубер ку ле за . В 85 % забо ле ва ние пора жа ет легкие .
По мнению многих фтизи атров, личность , соци альные факто ры и жизнен ная ситуа ция имеют значе ние как для разви тия первич ного за боле вания, так и для дальней шего тече ния тубер кулеза. Воспри нимае мые со страхом отно шения с поло вым партне ром, амби валентные свя зи встреча ются в премор бидном перио де у многих моло дых людей и об нару живаются в анамне зе при первич ном забо левании. Это повсе днев ные нагруз ки, кото рые субъек тивно могут воспри ниматься как душев ные ката строфы. Следую щая область пере грузок и конфлик тов, пред шест вующих тубер кулезу, отно сится к сфере профес сиональных отно шений (атте стация, попыт ка добить ся само стоятельности или повы ше ния по службе , пере ход на другую рабо ту). Для рани мых людей встреча со смертью (утра та близких ) тоже может оказать ся пато генной. Клини ческий опыт пока зывает, что имеют ся трудные ситуа ции, харак терные для разных возрас тных групп, кото рые предше ствуют тубер кулезу лег ких. Изуче ние жизни паци ентов свиде тельствует о сложной связи пси
76
хосо ци аль ных ситуа ций с мани фе ста ци ей тубер ку ле за . Еще до откры тия анти био ти ков была описа на личность больно го с повы шен ной чув стви тель но стью в сфере межлич но ст ных отно ше ний , лабиль но стью са мооцен ки , с шизо ид ной невро ти че ской структу рой лично сти (преэди по во нарцис си че ское расстрой ство ). Подоб ную шизо ид ную потреб ность в близо сти и в привя зан но сти и одно вре мен но страх перед связан но стью во внутрен нем мире описал Ф. Кафка , болев ший тубер ку ле зом .
Особое распро стра не ние тубер ку лез (чахот ка ) имел в ХIХ веке , что нашло свое отра же ние в живо пи си («Послед няя весна » и «Больной му зыкант » М. Клодта , «В теп лых краях » Н. Ярошен ко и др.), лите ра ту ре (расска зы А.П. Чехо ва , «Дама с каме лия ми » А. Дюма , «Жизнь взаймы » Э.М. Ремар ка , «Волшеб ная гора » Т. Манна ). Сам страдав ший от чахот ки , А.П. Чехов создал в своих расска зах психо ло ги че ские портре ты боль ных людей , не усту паю щие клини че ско му описа нию болез ни .
Тубер кулез приво дит к тяже лой психи ческой и сома тической ас тени зации, усили вающейся от токси ческого дейст вия лекарств . В ре зульта те длитель ного лече ния, воздей ствия больнич ной обста новки на тонкую психи ческую орга низацию у ряда больных разви вается склон ность к различ ным психо генным реак циям, возмож но разви тие пси хозов . Появ ляются такие лично стные особен ности, как эгоизм и эго центризм , эйфо рия, аффек тивные коле бания, повы шенная эротич ность, раздра жительность, ипохон дричность, зависть и своенра вие, повы шенная жаж да жизни .
5.6.Психология больных
ссердечно-сосудистыми заболеваниями
Ф. Алексан дер отно сил эту группу забо леваний к класси ческим психо соматозам и включил в так назы ваемую «святую семер ку». К психо соматическим забо леваниям сердеч но-сосу дистой систе мы от носят ся: ишеми ческая болезнь сердца , нару шения сердеч ного ритма , эссен циальная арте риальная гипер тония, кардио невроз.
Сердце и сосу ды участ вуют во всех формах жизне деятельности, хо тя чело век этого не осозна ет. Психи ческая сфера чело века так же оп реде ляет функции сердца и сосу дов, как и физи ческие нагруз ки. Ду шевная живость и возбу ждение, выра женные внешне или подав лен ные чувст ва связа ны с различ ными состоя ниями систе мы крово обра щения . Во время психо аналитического интер вью, когда речь идет о конфликт ной ситуа ции, у больно го пульс учаща ется с 80 до 140 уда ров, а давле ние повы шается до 155/100 мм рт. ст. Иссле дования пока зыва ют, что акту альные трудные жизнен ные ситуа ции в меньшей ме
77
ре влияют на давле ние и пульс, чем обсу ждение конфлик тов и стра хов во время психо терапевтических сеан сов.
Сердеч ная деятель ность и крово обращение как обеспе чивают сома тиче ские функции , так и явля ются экви валентом душев ной и духов ной актив ности. Препят ствуют этому следую щие обстоя тельства:
–из-за внешних задер жек или внутрен него тормо жения уже подго тов ленная акти визация крово обращения не реали зуется. Может долго сохра няться возбу ждение в ожида нии выпол нения дейст вия;
–вытес ненная из созна ния уста новка на дейст вие приво дит к заме щающе му ее напря жению в систе ме крово обращения.
Врабо тах У. Кенно на, посвя щенных сома тическим изме нениям при боли , голо де, страхе , и ярости пока зано, как сильно реаги рует кро вооб ращение при страхе и ярости . Эмоции воздей ствуют на сердце , приво дя к тому , что оно начи нает сильно биться . Проис ходящий при этом выброс адре налина вызы вает суже ние сосу дов, учаще ние пуль са, усиле ние сокра щения миокар да, что в свою очередь приво дит к со стоянию беспо койства и страха .
Нару шения сердеч ного ритма
Функцио нальные нару шения сердеч ного ритма рассмат риваются как психо генные, если исклю чена орга ническая пато логия и выяв ля ются четкие психо логические причи ны. Паро ксизмальная тахи кар дия («скачка сердца ») возни кает внезап но, длится мину тами или ча сами и внезап но исче зает. При этом отме чается тревож ное возбу жде ние и чувст во напря женности. При экст расистолиях сами экст расис толы пере живаются меньше , чем следую щие за ними особен но силь ные сердеч ные толчки («споты кание сердца »). Чаще всего присту пы быва ют спрово цированы ситуа ционными факто рами и конфлик тами, внутрен ним напря жением и куму ляцией аффек та. Среди лично стных особен ностей на первый план высту пает склонность контро лировать свои чувст ва, подав лять их, рассмат ривать их прояв ление как сла бость. Паци енты упорно защи щают свой эмоцио нальный мир; избе гают проти востояния, борьбы , споров и склонны к рацио нализации. Прово цирующими приступ для них явля ются ситуа ции иску шения, близкие к «эмоцио нальной само отдаче».
Эссен циальная гипер тен зия
Эссен циальная гипер тония – это страда ние неиз вестной этиоло гии. Почти у 90 % паци ентов с этим диаг нозом не нахо дят ника ких лежа щих в его осно ве забо леваний (эндок ринных, почеч ных, невро логи ческих). Повы шение АД может оста ваться нерас познанным в те
78
чение ряда лет, первые жало бы носят неспе цифический харак тер (го лово кружения, ослаб ление психи ческих и физи ческих возмож ностей, голов ные боли ). Эссен циальная гипер тония – самое частое забо лева ние в эконо мически разви тых странах , это болезнь совре менной за падной циви лизации. Ф. Алексан дер в своей книге «Психо соматиче ская меди цина» приво дит иссле дование распро страненности гипер то нии у афри канских негров и негров США. Если у афри канских нег ров гипер тония чрезвы чайно редка , то у амери канских это забо лева ние встреча ется доста точно часто (разли чия стати стически досто вер ны). В осно ве тако го разли чия лежит скорее культур ный фактор , т.к. трудно сти в соци альной адапта ции амери канских негров обуслов ли вают необ ходимость строжай шего само контроля, кото рый затем ста новит ся решаю щим этиоло гическим факто ром.
По данным В. Грейса и Д. Грэхе ма, арте риальная гипер тензия на чина ется тогда , когда чело век пребы вает в ситуа ции хрони ческого на пряжен ного ожида ния. Типич ные выска зывания гипер тоников: «Я должен быть готов ко всему », «Я такой , что прини маю на себя все трудно сти», «Я готов на все». Прово цирующими ситуа циями быва ют длитель ные состоя ния страха , нехват ка време ни, нарас тающее напря жение ; ситуа ции, когда возмож ность разряд ки враж дебности и агрес сивно сти невоз можна из-за тормо жения или щепе тильности. По дан ным Ф. Алексан дера, централь ным пунктом психо динамики паци ен тов с эссен циальной гипер тензией явля ется посто янная борьба с на растаю щей враж дебностью и агрес сивностью. Кроме того , они испы тыва ют трудно сти само утверждения, страх поте рять благо склонность других людей – отсю да контроль над враж дебностью. Для этих боль ных также харак терна посто янная раздра жительность при столкно вении с сопро тивлением. Жизнь навя зывает им роль «ломо вой лоша ди». Они надол го застре вают на одной рабо те, редко идут на пере ме ны, даже если им мало платят . Если они стано вятся началь никами, им трудно стать авто ритетом для других . Они все контро лируют са ми. Из этого сверхсо вестливого и дово дящего до крайно стей пове де ния с излиш ним чувст вом ответ ственности рож даются чувст ва гне ва, непри язни и агрес сивности, со време нем требую щие все больших усилий для их сдержи вания. Так форми руется пороч ный круг, кото рый приво дит к хрони ческому состоя нию напря жения. Ситуа ция, про воци рующая забо левание, представ ляет собой жизнен ные конфлик ты, моби лизующие враж дебность и стремле ние к само утверждению. Ф. Алексан дер так описы вает специ фический дина мический паттерн при эссен циальной гипер тонии: враж дебные конку рентные тенден ции – боязнь возмез дия и пора жения – усиле ние стремле ний к за
79
виси мо сти – чувст во непол но цен но сти – реак ция враж деб но го сопер ниче ст ва – трево га и сдержи ва ние агрес сив ных враж деб ных импуль сов – арте ри аль ная гипер то ния .
Единой лично ст ной структу ры для всех больных арте ри аль ной ги перто ни ей не уста нов ле но , хотя можно выде лить опре де лен ные черты . Гипер то ни ки описы ва ют ся как люди трудо лю би вые , привер жен ные дол гу, с большим чувст вом ответ ст вен но сти , общи тель ные . В своей специ фиче ской уста нов ке на скромность они отка зы ва ют ся от своих потреб ностей в пользу других , желая полу чить одобре ние и не прово ци ро вать агрес сию или непри язнь . Именно эти призна ки , описы вае мые неза ви симо друг от друга разны ми иссле до ва те ля ми как готов ность помочь , стесни тель ность , хрони че ски подав ляе мая агрес сив ность , и состав ля ют мани фе ст ные свойст ва лично сти гипер то ни ков .
Мани фестные лично стные особен ности больных с арте риальной гипер тонией (упоря доченное пове дение, контакт ность, акку ратность, добро совестность) дела ют его прият ным и уступ чивым паци ентом для врача или психо терапевта. Но они в большин стве случа ев не верба ли зуют свою агрес сивность, често любие и стремле ние к сопер ничеству. Это можно почув ствовать при попыт ках длитель но влиять на образ жизни больно го. Его малая подат ливость при длитель ной тера певти ческой програм ме часто ослож няет взаимо отношения с ним. При ла тентных конфлик тах с врачом или психо терапевтом больной не мо жет словес но выра зить свое недо вольство. Он просто уходит от ле чения , не появ ляется к назна ченному сроку . Чтобы избе жать контр пере носа, тера певт должен знать об оппо зиционных тенден циях сво его паци ента, вызы вать его на разго вор, помо гая справить ся с чувст вом вины или с напря жением во время лече ния. В рамках пове ден ческой психо терапии следу ет доби ваться собст венной ответ ственно сти паци ента. Паци енты должны понять , какие ситуа ции, конфлик ты и трудно сти приво дят к повы шению АД, научить ся контро лиро вать свои успе хи и неуда чи.
Ишеми ческая болезнь сердца (немая ишемия , стено кардия, инфаркт миокар да)
Ишеми ческая болезнь сердца опре деляется клини ческой карти ной коро нарной недос таточности, кото рая обуслов лена несо ответствием меж ду потреб ностью миокар да в кисло роде и пита нии и уровнем его достав ки. При инфарк те миокар да ишеми ческое состоя ние приво дит к необ ратимому некро зу мышцы сердца . Совре менные взгляды на ише миче скую болезнь исхо дят из много факторной этиоло гии, где сома ти ческие факто ры риска совме стно дейст вуют с психо логическими:
80