Билет № 1

1. Акушерство в России (как часть медицины) развивалось в русле общеми¬рового, однако имело и свои особенности, связанные с историей страны.

Медицина Руси представляла собой довольно стройную систему, включаю¬щую концепции Галена, Гиппократа и других великих врачей древности. У лека¬рей-профессионалов была своя специализация, они имели вполне разработанную медицинскую терминологию, древнерусские хирурги (резалники) выполняли сложные операции, включая чревосечение. В стране были лечебницы — монас¬тырские, светские, частные (избы богорадные, богадельни). Даже в период трех¬сотлетнего монголо-татарского ига медицина на Руси продолжала развиваться, а сами завоеватели любили приглашать русских «лечьцов», практиковавших по городам и селам.

Известно, что в конце XVI — начале XVII в. русское правительство обязывало врачей-иностранцев обучать русских врачебному делу «со всяким тщанием и ничего не тая». В конце XVI в. Иван IV своим указом учредил Аптекарский приказ, который вскоре стал своеобразным Министерством здравоохранения в Русском государстве.

Есть сведения, что в 70—80-е гг. XVII в. хирургические методы применялись у «лечьцов бабичьего дела», т. е. в акушерстве. Однако, как и в других странах, в ранние периоды истории России основная масса женского населения получала акушерскую помощь от повивальных бабок, среди которых встречались большие мастерицы своего дела, но были и люди случайные, неумелые, необразованные, подменявшие ремесло дикими обрядами, заклинаниями, заговорами. Лишь в городах женщина, причем состоятельная, хорошего рода, могла получить вполне квалифицированное по тем временам родовспоможение от приглашенных вра¬чей-иноземцев и выучившихся в лучших европейских университетах русских врачей-хирургов и акушеров.

В конце XVII в. начались и в XVIII в. продолжались реформы Петра I, изме¬нившие государственную и общественную жизнь страны, преобразовавшие меди¬цину и здравоохранение. В 1703 г. был основан Санкт-Петербург, ставший в 1712 г. столицей России, которому наряду с Москвой было суждено стать центром разви¬тия медицинской науки и практики. В 1724 г. в Петербурге была учреждена Акаде¬мия наук, в 1755 г. открыт Университет в Москве, вокруг которых начали концен¬трироваться научные силы обеих столиц и государства в целом.

В 1764 г. в Московском университете начал функционировать медицинский факультет. Лекции по анатомии, хирургии и «бабичьему» искусству читал про¬фессор И. Эразмус, образованнейший врач своего времени, приглашенный из Страсбурга. Его перу принадлежат «Наставления, как каждому человеку вообще ,в рассуждении диеты, а особливо женщинам в беременности, в родах и после родов, себя содержать надлежит».

В этот период «медленное приумножение народа» составляло предмет госу¬дарственного интереса и забот. Причинами низких темпов прироста населения были не только войны, повальные эпидемии, но и высокая мертворождаемость, материнская и детская смертность. Очень крупной фигурой в научном и практи¬ческом акушерстве был педагог, врач и ученый-энциклопедист Н. М. Максимович-Амбодик (1744—1812). Он фактически стал основоположником отечествен¬ного акушерства и педиатрии, первым из русских врачей в 1782 г. получил звание профессора акушерства. Его основной и в высшей степени оригинальный труд «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле» (1781—1786) с атласом рисунков на многие десятилетия стал лучшим и самым полным пособием, пред¬назначенным для подготовки образованных акушерок. Он первым начал препо¬давать акушерство на русском языке и проводить практические занятия с пови¬вальными бабками на фантоме собственной модели и в родильном отделении. Амбодик был прекрасным акушером-практиком, одним из первых начал выпол¬нять сложные операции и пособия, в том числе наложение акушерских щипцов. Вместе с тем он оставался сторонником консервативного «освобождения мла¬денца» до «самой крайней необходимости оперативного вмешательства» и про¬являл исключительную меру в выборе тактики ведения родов.

В 1798 г. в Петербурге и Москве были созданы первые высшие военно-медицинские учебные заведения со сроком обучения 4 года — медико-хирурги¬ческие академии, выросшие из медико-хирургических училищ. Московская ака¬демия просуществовала недолго, Петербургская академия стала образцовым учебным заведением и центром научной медицинской мысли (ныне Военно-медицинская академия). В первые годы преподавание акушерства в Петербург¬ской медико-хирургической академии проводилось на кафедре повивальной и врачебносудной науки, самостоятельная кафедра акушерства была создана лишь в 1832 г. Ее возглавил прекрасный акушер и педиатр С. Ф. Хотовицкий, а с 1848 г.— один из лучших учеников Н. И. Пирогова А. А. Китер, который в 1846 г. впервые в России провел влагалищную экстирпацию матки, через 25 лет после первой в мире операции подобного рода. В 1858 г. эту кафедру занял выдающий¬ся русский акушер А. Я. Крассовский (1823—1898), также прошедший школу Н. И. Пирогова. Он высоко поднял позиции и технику оперативного акушерства и гинекологии. Будучи блестящим хирургом и творческим человеком, он не только выполнил первую в России овариотомию.

Одной из примечательных особенностей XIX в. стало формирование отече¬ственных научных школ. В области медицины главным центром возникновения научных школ наряду с медицинским факультетом Московского университета стала Медико-хирургическая академия в Петербурге. Крупными научными цент¬рами стали также медицинские факультеты Дерптского, Виленского, позднее — Казанского и Киевского, затем Харьковского университетов.

Замечательным представителем московской школы акушеров был младший современник А. Я. Крассовского — В. Ф. Снегирев, автор фундаментального тру¬да «Маточные кровотечения» (1884), выдержавшего много изданий и переве¬денного на французский язык. Книга предназначалась для земских врачей, и автору удалось выполнить свою задачу — просто и доступно изложить приемы диагностики, тактики лечения этой тяжелейшей патологии.

Великолепным акушером и хирургом был другой яркий представитель мос¬ковской акушерской школы — Н. И. Побединский (1861-1923). Он усовершен¬ствовал способы ведения родов при узком тазе, блестяще провел 45 кесаревых сечений без единого случая гибели матери, когда эта операция была далеко не повседневным делом, много оперировал женщин с опухолями матки во время беременности.

В 1797 г. в Петербурге начал свою деятельность первый в России Повиваль¬ный институт с родильным отделением (с 1895 г. Императорский клинический повивальный институт, затем Императорский акушерско-гинекологический, ныне Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН).

Одним из его ближайших сотрудников был ученик И. Ф. Баландина великолеп¬ный врач и ученый В. В. Строганов (1857—1938), много внимания уделявший проблеме разрывов матки и предлежания плаценты. Мировую славу принесла В. В. Строганову разработанная им система лечения эклампсии. Исключительной популярностью пользовались его «Сборник акушерских задач» и труды о важ¬нейших осложнениях беременности и родов. Уже в зрелом возрасте директором того же института стал украинский акушер-гинеколог А. П. Николаев (1896— 1972) — автор «триады Николаева», предложенной им как метод профилактики асфиксии плода и новорожденного.

Очень представительная и сильная школа акушеров и гинекологов склады¬валась в Казани. Ее основателем стал В. С. Груздев (1866—1938), воспитанник Петербургской военно-медицинской академии, который 30 лет заведовал ка¬федрой Казанского университета. Он стал одним из первых в России онкоги-некологом. В акушерстве его имя связано с фундаментальными исследова¬ниями, посвященными развитию и морфологии маточной мускулатуры, и с авторством одного из лучших в стране руководств по акушерству и женским болезням.

Выдающимися учениками В. С. Груздева были М. С. Малиновский (1880— 1976) и Л. С. Персианинов (1908—1978), ставшие признанными лидерами московской школы акушерства и гинекологии, крупнейшими учеными нашей страны и организаторами отечественной системы родовспоможения. М. С. Ма¬линовский свои основные интересы сосредоточил на оперативном акушерстве, обезболивании в акушерстве и гинекологии, изучении патогенеза, профилакти¬ки и терапии позднего токсикоза беременных, послеродовых заболеваний. Он первым, еще в начале века, изучил влияние питуитрина на сократительную деятельность матки в родах. Его руководство по оперативному акушерству было и остается настольной книгой практикующего акушера. Л. С. Персианинов внес неоценимый вклад в учение об акушерском травматизме, в совершенствование реанимации и обезболивания в акушерстве. Фундаментальный характер носили его работы по физиологии и патологии сократительной деятельности матки во время родов с разработкой способов коррекции ее нарушений. Л. С. Персиани¬нов стал пионером использования ЭВМ в акушерстве и гинекологии в нашей стране. Особенно велики его заслуги в становлении перинатологии и перина¬тальной медицины: многие его работы были посвящены исследованию состояния внутриутробного плода, раннему выявлению его патологии, комплексной терапии асфиксии новорожденного.

В наши дни традиции московской школы акушеров-гинекологов достойно продолжают крупные российские ученые Г. М. Савельева, Т. А. Старостина, Е. М. Вихляева, В. И. Кулаков, В. Н. Серов, Н. М. Побединский, В. И. Красно-польский, их сотрудники и ученики.

Велики заслуги перед отечественной акушерской наукой и практикой кафед¬ры акушерства и гинекологии Женского медицинского института (1-го Ленин¬градского медицинского института, ныне Петербургского государственного меди¬цинского университета им. акад. И. П. Павлова), созданного в 1897 г. В разные годы кафедру возглавляли незаурядные педагоги, организаторы медицинского образования, превосходные акушеры-практики и крупные ученые: Н. Н. Фено¬менов, Н. И. Рачинский, П. Т. Садовский, Д. И. Ширшов, К. К. Скробанский, Л. Л. Окинчиц, И. И. Яковлев, здесь начинал свою деятельность И. Ф. Жордания.

Н. Н. Феноменов (1855—1918) получил образование в Петербурге, затем заведовал кафедрой акушерства в Казанском университете; после смерти А. Я. Крассовского был приглашен в столицу и заменил его на посту директора Надеждинского родовспомогательного заведения и одновременно принял ка¬федру в Женском медицинском институте, до Д. О. Отта выполнял обязанно¬сти лейб-акушера. Он был выдающимся акушером-практиком, лично выполнил более 2000 чревосечений, предложил ряд модификаций акушерских опера¬ций — метода перфорации предлежащей головки плода, декапитации плода, клейдотомии, усовершенствовал несколько акушерских инструментов, нося¬щих ныне его имя, последовательно и настойчиво внедрял методы асептики и антисептики.

К оттовской школе принадлежал И. И. Яковлев (1896—1968), создавший новый методологический подход к изучению физиологии и патологии беремен¬ности и родов. Сторонник идей Н. Е. Введенского и А. А. Ухтомского, он одним из первых в мировой науке исследовал функции головного мозга при беремен¬ности и в родах, предложил физиологические методы обезболивания в биоме¬ханизме родовой деятельности. Он обогатил представления о биомеханизме родов, роли плодного пузыря и околоплодных вод, создал оригинальную клас¬сификацию аномалий родовой деятельности.

Гордостью отечественной науки является создание перинатальной медицины и ее теоретического раздела — перинатологии. Этот термин вошел в специаль¬ную литературу в конце 60-х гг. в XX в. Для становления перинатологии исклю¬чительное значение имели работы П. К. Анохина и его учеников, обосновавших в 30-е гг. учение о функциональных системах и создавших на этой основе тео¬рию системогенеза. Проблемами антенатального и раннего постнатального раз¬вития животных и человека занимались ученики и сотрудники И. А. Аршавско-го, который ввел понятие «доминанта беременности». В 60-е гг. оформилось учение о критических периодах эмбриогенеза, о повреждающем влиянии различ¬ных патологических состояний материнского организма на ранний эмбриогенез (П. Г. Светлов, В. И. Бодяжина). Большая роль в оформлении перинатологии как самостоятельной научной дисциплины принадлежит ленинградским ученым Н. Л. Гармашевой, Н. Н. Константиновой, московским ученым Л. С. Персианино-ву, И. В. Ильину, Г. М. Савельевой, В. А. Таболину, Ю. Е. Вельтишеву, М. А. Студе-никину.

Чрезвычайное значение для развития перинатологии и перинатальной ме¬дицины имело внедрение аппаратных методов исследования состояния плода: электрокардиографии, фонокардиографии, ультразвукового сканирования. В наши дни успешно применяются интенсивные методы лечения и реанимации плода и новорожденного, инвазивные методы диагностики врожденных и приобретенных нарушений плода (биопсия хориона, плацентобиопсия, кордоцентез) с привлечени¬ем инструментальных, биохимических, иммунологических, микробиологических, молекулярно-биологических методов подтверждения диагноза у плода, вне¬дряются методы терапии выявленной патологии плода (внутриматочное, внутри-сосудистое введение лекарственных препаратов, переливание крови при гемолити¬ческой болезни плода), развивается фетохирургия. В мире и в России (НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН) проведены первые операции на внутриутробном плоде с целью коррекции пороков его развития. Плод в полном смысле слова стал пациентом, получающим необходимую медицинскую помощь на уровне современных достижений науки и практики.

Одним из крупнейших достижений теоретического и практического акушер¬ства XX в. стало создание и внедрение метода экстракорпорального оплодотворе¬ния (ЭКО) с переносом эмбриона в матку. Первая успешная операция ЭКО про¬ведена в Англии Р. Эдвардсом и П. Стептоу. В России первые дети после экстракорпорального оплодотворения родились в Москве (1986) и Санкт-Петер¬бурге (1986). Центры ЭКО открыты также в российских городах Сочи, Краснода¬ре, Красноярске, Тюмени, Самаре.

2. ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ

Роды являются сложным физиологическим процессом, возникающим в ре¬зультате взаимодействия многих органов и систем организма беременной женщи¬ны и состоящим в изгнании жизнеспособного плода и элементов плодного яйца.

До настоящего времени причины наступления родов остаются не вполне ясными, однако общепризнано, что в сложном и надежном механизме, контро¬лирующем начало родов, участвуют многие факторы. Наиболее важная роль принадлежит нейрогуморальным и гормональным системам как материнского организма, так и фетоплацентарного комплекса.

К концу беременности и началу родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарной системы, структур лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидных ядер, и спинного мозга). Усиливаются спинно¬мозговые рефлексы, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки. Электроэнцефалографические исследования в 70-е гг. проф. И. И. Яковлева и его сотрудников показали, что к концу беременности у женщин отмечается усиление реакций на интероцептивные раздражители с шейки матки и ослабление (или да¬же отсутствие) реакций на экстероцептивные раздражители, что свидетельствует о формировании основы родовой доминанты, которая является необходимым услови¬ем для своевременного и правильного развертывания родовой деятельности. На фоне подобных изменений нервной системы женщины возрастает роль афферент¬ной импульсации от плода, которая от рецепторов матки по подчревному и тазо¬вым нервам поступает в спинной мозг и далее по спиноталамическому пути в таламус, гипоталамус и проекционные зоны коры большого мозга.

Важная роль в развитии родовой деятельности принадлежит гормональным факторам. В последние 2 нед. беременности, и особенно перед родами, происхо¬дит повышение уровня эстрогенов и снижение содержания прогестерона. На протяжении беременности прогестерон тормозит спонтанную активность матки. Снижение его продукции перед родами нарушает этот механизм и способствует активации сократительной деятельности миометрия.

Эстрогены через систему нуклеиновых кислот активируют синтез сократи¬тельного белка матки (актомиозина), усиливают синтез катехоламинов, активи¬руют холинергическую систему, угнетают активность окситоциназы и моноами-нооксидазы, разрушающих серотонин и катехоламины. Изменяя проницаемость клеточной мембраны для ионов кальция, калия, натрия, они меняют электро¬литные соотношения в мышце матки. Под действием эстрогенов увеличивается количество ионов калия внутри клетки (К+: Na+= 5 :3), изменяется мембран¬ный потенциал покоя и увеличивается чувствительность клеток миометрия к раздражению. Таким образом, не вызывая сокращений миометрия, эстрогены как бы сенсибилизируют матку к веществам тономоторного действия.

В настоящее время принято считать, что ключевую роль в развязывании родо¬вой деятельности играют простагландины (ПГЕ2, ПГ2 а, синтез которых в дециду¬альной и амниотической оболочках значительно повышается перед родами.

Считается, что биосинтез простагландинов активируется стероидными гор¬монами. В этой связи представляет интерес роль плода и фетоплацентарного комплекса в целом в наступлении родов. Повышение уровня эстрогенов, про¬дуцируемых системой мать—плацента—плод, ведет к увеличению содержания простагландинов в матке. В этом процессе не исключается и роль кортизола надпочечников плода. Предполагается влияние и других плодовых факторов, в том числе синтезируемых в почках плода и с мочой поступающих в околоплод¬ные воды, что служит сигналом к высвобождению арахидоновой кислоты, явля¬ющейся предшественницей простагландинов. Простагландины индуцируют ро¬довой акт, вызывая деполяризацию мембран клеток миометрия и способствуя высвобождению связанного кальция, вследствие чего происходит сокращение мышцы матки. Кроме того, простагландины стимулируют секрецию окситоцина в задней доле гипофиза у матери и плода и вызывают разрушение прогестерона.

Окситоцин возбуждает а-адренорецепторы, расположенные преимуществен¬но в теле матки, и угнетает р-адренорецепторы; он повышает возбудимость клеточных мембран, подавляет активность холинэстеразы, способствует накоп¬лению ацетилхолина (АХ). АХ и окситоцин, потенцируя действие друг друга, вызывают сокращение матки. Однако существуют сведения о незначительном влиянии окситоцина (или об отсутствии его) на индукцию родового акта. Повы¬шение синтеза окситоцина имеет большое значение для сократительной способ¬ности матки во время родов.

Наряду с окситоцином и ацетилхолином большое значение в инициации сокра¬тительной деятельности матки принадлежит серотонину, адреналину, норадренали-ну, гистамину (уровень которых повышается перед родами) и кининовой системе.

Серотонин обеспечивает проницаемость мембран для ионов кальция, вызы¬вает деполяризацию клеточных мембран.

Катехоламины, являясь медиаторами нервной системы, повышают сократи¬тельную способность матки, воздействуя на нее через а-адренорецепторы (воз¬буждая их) и р-адренорецепторы (тормозя их).

Определенная роль в развязывании родовой деятельности принадлежит эпи¬физу, который продуцирует меланотонин. Меланотонин образуется путем ацети-лирования серотонина, выделяется в кровяное русло и обнаруживается в пери¬ферических сосудах, нервах, яичниках, гипоталамусе и гипофизе. Циклические изменения секреции меланотонина связаны с более высокой интенсивностью его синтеза ночью и более низкой — днем. Между меланотонином и серотони-ном существуют конкурентные отношения. Экскреция меланотонина за сутки до родов резко снижается. Низкий уровень меланотонина стимулирует повышение продукции окситотических веществ и серотонина, уменьшается тормозящее дей¬ствие меланотонина на моторную функцию матки.

Большая роль в развитии родовой деятельности принадлежит фетоплацен-тарному комплексу.

В развитии, а также в регуляции родовой деятельности существенная роль отво¬дится гипофизарно-надпогегниковой системе плода. Под влиянием активации гипо-таламо-гипофизарной системы плода перед началом родов повышается выделение АКТГ передней долей гипофиза плода, который стимулирует синтез дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода. ДГЭА поступает в печень плода, где происходит его гидроксилирование и образуется 16-ДГЭА. Последний поступает по сосудам пуповины в плаценту и превращается там в эстриол. Эстрогены синтезиру¬ются также непосредственно в надпочечниках плода и в его печени, причем в надпочечниках их синтезируется в 1,5—2 раза больше, чем в плаценте.

Перед началом родов увеличивается также количество кортизола, синтезиру¬емого надпочечниками плода. Кортизол поступает оттуда в печень и превраща¬ется в ней в предшественники эстрогенов. С током крови последние поступают в плаценту, где превращаются в эстрогены. Есть данные, согласно которым ва-зопрессин, выделяющийся гипофизом плода, действует аналогично кортико-тропному гормону. Выделение вазопрессина сопровождается также высвобож¬дением гипофизом плода окситоцина, который действует подобно окситоцину матери, выделяющемуся в конце беременности в большем количестве.

В мышце матки существуют несколько групп рецепторов: в теле матки — а- и р-адренорецепторы; в нижнем сегменте — м-холино- и D-серотонинорецепторы; в шейке матки — хемо-, механо- и барорецепторы.

Окситоцин, адреналин, норадреналин, простагландины и кинины стимулиру¬ют сокращение матки, возбуждая а-адренорецепторы и угнетая р-адренорецеп¬торы. Серотонин, АХ, гистамин усиливают сократительную деятельность матки, возбуждая серотонино-, м-холино- и гистаминорецепторы.

Перед началом родов под влиянием нейрогуморальных изменений в матке преобладает активность а-адренорецепторов. В клетках миометрия снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтан¬ная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам. Идет накопление энергетических веществ (гликоген, фосфокреатинин, актомио-зин, глутатион) и электролитов (кальций, магний, натрий, калий), обеспечива¬ющих сокращение миометрия.

При снижении мембранного потенциала все клетки миометрия могут генери¬ровать возбуждение, однако в матке существует группа клеток, где это возбуж¬дение возникает в первую очередь и затем распространяется на всю матку. Это так называемый водитель ритма (пейсмекер), который располагается в дне мат¬ки, ближе к правому трубному углу.

Весь комплекс нервных, нейрогуморальных и эндокринных изменений, проис¬ходящих в организме перед родами, составляет так называемую родовую доми¬нанту, определяющую наступление и правильное течение родов

ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ

Наступлению родов предшествует ряд клинических симптомов, объединен¬ных в понятие "предвестники (предшественники) родов". Их появление свидетельствует о готовности беременной к родам.

О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки:

• перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь");

• "опущение живота" беременной за счет растяжения нижнего сегментаи вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса и связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2—3 нед до родов);

• выпячивание пупка;

• необычные для последних месяцев беременности ощущения женщи¬

ны — повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии,

"приливы" к голове, что объясняется изменениями в центральной и

вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколь¬

ко дней до родов);

• снижение массы тела беременной на 1—2 кг (за 2—3 дня до родов);

• понижение двигательной активности плода;

• появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера;

• выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровожда¬ется незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубокихнадрывов краев зева;

шейка матки перед родами становится "зрелой".

3. Это наиболее частый вид материнского травматизма.

Классификация. Различают 3 степени разрывов промежности в зави¬симости от масштаба повреждения.

Разрыв I степени — травмируются задняя спайка, часть задней стенки влага¬лища и кожа промежности.

Разрыв II степени — нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности.

Разрыв III степени — кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда — передняя стенка прямой кишки. Разрыв промежности III степени — одно из самых неблагоприятных осложнений ро¬дов и в большинстве случаев является результатом неумелого оказания аку¬шерского пособия.

Очень редко имеет место так называемый центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми и роды происходят через искусственно образованный канал.

Этиология и патогенез. Возникновение разрывов промежности за¬висит от анатомо-функционального состояния родовых путей и правильности ведения родов. Разрыву чаще подвергается высокая, малоподатливая, плохо рас¬тяжимая промежность первородящих старшего возраста, рубцово-измененная промежность после предшествующих родов. В этиологии разрывов промежности имеют значение быстрые и стремительные роды, разгибательные вставления головки, тазовые предлежания, крупный плод, неправильное выполнение при¬емов защиты промежности, затруднения при выведении плечевого пояса, опера¬тивные вмешательства (наложение щипцов) и др.

Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания, при этом про¬двигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск. Даль¬нейшее давление головки приводит к сжатию артерий, при этом кожа промежно¬сти становится бледной. Нарушение обменных процессов снижает прочность тка¬ней, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности. Если не предупредить угрожающий разрыв промежности профилактическим рассече¬нием ее, происходит разрыв.

Лечение. Восстановление целостности промежности проводят под обез¬боливанием: местной или проводниковой анестезией раствором новокаина или под общим наркозом.

Операцию зашивания разрыва промежности начинают с верхнего угла разры¬ва. При разрыве промежности I степени вход во влагалище раздвигают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив друг от друга на 1—1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промеж¬ности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остают¬ся щели, карманы, в которых скапливается кровь; такие гематомы мешают первичному заживлению раны. При разрывах промежности II степени вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими по¬гружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу. Таким образом, при разрыве промежности I степени нало¬женные швы будут располагаться одним этажом, при II степени — в два. При разрыве промежности III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промеж¬ности II степени.

Разрывы шейки матки встречаются как у первородящих (27,6%), так и по¬вторнородящих женщин (5,3%).

Классификация. Различают 3 степени разрывов шейки матки:

I степень — длина разрыва достигает 2 см.

II степень — длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влага¬лища (рис. 90).

III степень — разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.

Этиология и патогенез. Боковые надрывы шейки матки с обеих сторон являются физиологическими, они возникают у всех первородящих и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины были роды. Эти боковые надрывы могут переходить в разрывы при следующих обстоятельствах:

1) потеря эластичности тканей шейки матки (инфантилизм, рубцы, воспали¬тельные процессы);

2) аномалии родовой деятельности, нарушается процесс раскрытия маточно¬го зева;

3) большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления);

4) насильственная травма при оперативном родоразрешении (аку¬шерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода при тазовом пред¬лежании). Во время родов необходимо предупреждать ущемление шейки матки между головкой плода и лобковым сочленением. При появлении кровянистых выделе¬ний из половых путей во II периоде родов врач производит влагалищное обсле¬дование и заправляет переднюю губу за головку плода.

Билет № 2

1. Выдающимся деятелем русского акушерства XVIII века был Нестор Максимович Максимович-Амбодик (1744—1812). Сын священника, он обучался в Петербургской госпитальной школе и в 1770 г. был направлен по особой (Голииынской) стипендии на медицинский факультет Страсбургского университета. По возвращении в Петербург Н.М. Максимович-Амбодик преподавал в госпитальной школе и одновременно в обоих петербургских госпиталях. С самого начала своей педагогической деятельности он значительно видоизменил и улучшил преподавание, введя занятия на фантоме. Для этого он заказал по собственным моделям и рисункам фантом женского таза с деревянным ребенком, акушерские щипцы ("клещи') с деревянными рукоятками, серебряный катетер и пр.

За большие заслуги Медицинская коллегия в 1782 г. присвоила Н.М. Максимовичу-Амбодику звание профессора повивального искусства. Им было написано первое русское оригинальное руководство по акушерству под названием "Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле" (1784— 1786). "Врачебное веществословие"" (Санкт-Петербург, 1783 - 1789), ""Анатомо-физиологический словарь"" (Санкт-Петербург, 1783), ""Словарь медико-хриругический на латинском и российском языках"" (Санкт-Петербург, 1780), ""Новый ботанический словарь на российском, латинской и немецком языках"" (Санкт-Петербург, 1795 – 1804).

2.Первый период — период раскрытия шейки матки. Начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. У первородящих продолжитель¬ность первого периода родов составляет 10—11 ч, у повторнородящих — 7—9 ч. Схватки сначала бывают короткими, слабыми и редкими (через 15—20 мин). В последующем нарастают их продолжительность, сила и частота. Промежуток между двумя смежными схватками называется паузой.

В раскрытии шейки матки имеют значение два механизма: 1) сокращение мышц матки, 2) действие на шейку изнутри плодного пузыря или предлежащей части за счет повышения внутриматочного давления.

Основным механизмом раскрытия шейки матки является сокращение маточной мускулатуры. Характер его сокращения обусловлен особенностями расположения мышечных волокон в теле матки (преимущественно продоль¬ное) и нижнем сегменте (преимущественно циркулярное). В силу указанного строения тело матки и нижний сегмент выполняют разные функции: шейка матки раскрывается, а тело сокращается, чтобы раскрыть шейку матки и изгнать плод и плаценту.

Во время каждой схватки в мускулатуре матки происходят одновременно три процесса: 1 — сокращение мышечных волокон матки (контракция), 2 — взаимное смещение волокон относительно друг друга (ретракция), 3 — рас¬тяжение мышечных волокон (дистракция). В теле матки с преобладанием мышечных волокон в основном происходят контракция и ретракция. Во время схваток мышечные элементы, значительно растянутые в длину, при сокращении укорачиваются, смещаются, переплетаются друг с другом. Во время паузы волокна не возвращаются в состояние первоначального расположения, вследствие чего происходит смещение значительной части мускулатуры из нижних отделов матки в верхние. В результате стенки в теле матки прогрессирующе утолщаются. С ретракционной перегруппировкой мышц тесно связан параллельно идущий процесс дистракции шейки матки — растяжение круговой мускулатуры шейки. Продольно расположенные мышечные волокна тела матки в момент контракции и ретракции натягивают и влекут за собой циркулярно расположенные мышечные волокна шейки матки, способствуя раскрытию шейки матки.

Механизм сократительной деятельности матки во время родов детально изучен в 1960 г. Caldeyro-Barcia и Poseiro (Монтевидео, Уругвай). Исследо¬ватели вводили в стенку матки женщины на разных уровнях по время родовой деятельности эластичные микробаллончики, реагирующие на со¬кращение мышц, а в полость матки — катетер, реагирующий на внутриматочное давление. В результате этого регистрировалась гистерограмма — кри¬вая сокращений матки (рис. 5.2).

При сокращении матки по принципу тройного нисходящего градиента в родах создаются необходимые для открытия шейки матки натяжение циркулярной мускулатуры и повышение внутриматочного давления.

Во время сокращения вследствие равномерного давления со стороны стенок матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются в сторону нижнего сегмента матки (рис. 5.3). В центре нижнего отдела пло-довместилища располагается внутренний зев канала шейки матки, в котором отсутствует сопротивление стенок матки. К внутреннему зеву смещаются околоплодные воды под действием повышенного внутриматочного давления. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отсла¬ивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплод¬ными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и все глубже вклинивается в канал шейки матки, расширяя ее изнутри.

Таким образом, в механизме раскрытия шейки матки имеет значение действие двух сил, направленных противоположно: 1) влечение снизу вверх поперечно расположенной мускулатуры нижнего сегмента за счет контрак¬ции и ретракции продольной мускулатуры тела матки и 2) давление сверху вниз за счет плодного пузыря или предлежащей части.

По мере раскрытия шейки матки происходят истончение и окончательное формирование нижнего сегмента из перешейка и шейки матки. Граница между истонченным нижним сегментом и телом матки имеет вид борозды и называется контракционным кольцом (рис. 5.4). Контракционное кольцо является функциональным образованием, свидетельствующим о хорошей сократительной способности матки. Высота стояния контракцион-ного кольца над лонным сочленением коррелирует со степенью раскрытия шейки матки: чем больше раскрывается шейка матки, тем выше располагается контракционное кольцо над лонным сочленением.

Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих вначале раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается), а затем раскрывается наружный зев (рис. 5.5). У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновременно с внутренним, и в это время происходит укорочение шейки матки (рис. 5.6). Раскрытие шейки матки считается полным, когда зев раскрыва¬ется до 10—12 см. Одновременно с раскрытием шейки матки в I периоде, как правило, начинается продвижение предлежащей части плода через родовой канал. Головка плода начинает опускаться в полость таза с началом схваток, находясь к моменту полного раскрытия шейки чаще всего большим сегментом во входе в малый таз или в полости таза.

При головном предлежании по мере продвижения головки плода про¬исходит разделение околоплодных вод на передние и задние, так как головка прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется внутренним поясом соприкосновения (прилегания), который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние — выше пояса соприкосновения (рис. 5.7).

Плодный пузырь утрачивает свою физиологическую функцию к моменту полного раскрытия шейки матки. Различают плоский пузырь, в котором отсутствуют воды. Такой пузырь не образует выпуклости, и плодные оболочки охватывают головку плода. Плоский плодный пузырь может задерживать течение родов.

После полного или почти полного раскрытия шейки матки оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления разрывается и передние воды изливаются (своевременное излитие около¬плодных вод).

Если плодные оболочки при полном раскрытии зева не разрываются, их необходимо вскрыть.

Если разрыв плодных оболочек происходит до начала родовой деятельности, то говорят о преждевременном, или дородовом, излитии околоплодных вод; если воды изливаются после начала родов, но до полного или почти полного открытия шейки матки, — о раннем излитии вод. При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается позже наступления полного раскрытия шейки матки — запоздалый разрыв плодного пузыря. Изредка оболочки плодного пузыря не разрываются, и плод рождается покрытый плодными оболочками —рождение в "сорочке". Иногда пузырь рвется не в нижнем полюсе, около наружного зева, а выше ("высокий разрыв"). В таких случаях при вступившей и продвигающейся головке отверстие в плодном пузыре закрывается, и при влагалищном исследовании находят напрягаю¬щийся плодный пузырь.

После излития околоплодных вод схватки на некоторое время могут прекращаться или ослабевать, а затем вновь становятся сильными.

Пока плодный пузырь цел, внутриматочное давление на предлежащую часть плода равномерно или почти равномерно. После же вскрытия плодного пузыря создаются совершенно иные условия, так как внутриматочное давление выше, чем внешнее (ат¬мосферное) давление. Это спо¬собствует образованию на предлежащей части родовой опухоли .

Полное раскрытие зева, совпадающее обычно со вскрытием плодного пузыря (излитие околоплодных вод), указывает на окончание первого периода родов — периода раскрытия. С окончанием первого периода начинается второй период родов — период изгнания.

3. Абсолютные показания:

1 Полное предлежание плаценты, неполное предлежгние ее при выраженном кровотечении и неподготовленном родовом пути.

2. Угрожающий и начинающийся разрыв матки. Несосто¬ятельность рубца на матке.

3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты i при неподготовленном родовом пути.

4. Тяжелые формы позднего гестоза, угрожающие жизни женщины.

5. Тяжелые формы экстрагенитальной патологии с угро¬зой инвалидности, гибели женщины (обычно в сочетании с неподготовленным родовым путем).

6 Сужение таза III—IV степени.

7. Экзоостозы и опухоли органов малого таза, последствия травмы костей таза, препятствующие родам.

8 Ушитые или имеющиеся свищи половых органов

9 Резко выраженное варикозное расширение вен шейки и влагалища.

10. Рубцовые стенозы влагалища. 11. Пороки развития половых органов. 12 Рак шейки матки.

Относительные показания:

1. Клиническое несоответствие размеров таза матери и величины плода.

2. Рубец на матке, предположительно полноценный, при угрозе разрыва его в родах:

а) «стационарные» показание, кесареву сечению — уз¬кий таз и другие препятствия к родам естественным путем (а также экстрагенитальная патология послужившая осно¬ванием к предыдущей операции);

б) два и более, кесаревых сечения в анамнезе;

в) осложнения данных родов — крупный плод, тазовое предлежание, разгибательные вставления головки и непра¬вильные положения плода, перенашивание, аномалии родо¬вой деятельности и др.

3. Аномалии родовой деятельности при безуспешном лечении

4. Неправильные предлежания и вставления головки пло¬да.

5. Поперечное и косое положение плода.

6. Поздний гестоз в тяжелой форме и средней степени тяжести с прогрессирующим течением и отсутствием эффекта от лечения при неподготовленном родовом пути.

7. Предлежание и выпадение пуповины.

8. Рубцовые изменения шейки матки и глубокие разрывы ее после прежних родов.

9. Миома матки с наличием множественных узлов.

10. Пороки развития матки.

Сочетанные показания:

1 Первые роды в 30 лет и старше.

2. Тазовое предлежание в сочетании с крупным плодом, узким тазом и др.

3. Внутриутробная гипоксия плода и фетоплацентарная недостаточность при безуспешном лечении.

4. Крупный плод.

5. Переношенная беременность.

6. Ригидность шейки матки на фоне аномалий родовой деятельности при безуспешном лечении и нарастании безвод¬ного промежутка.

Противопоказания к кесареву сечению. Основны¬ми из них являются различные воспалительные процессы в связи с угрозой развития перитонита, сепсиса и гибели жен¬щины. Это заболевания генитальной сферы—кольпит, эндоцервицит, эндометрит. Из экстрагенитальных инфекционных процессов наибольшее значе¬ние имеют острые бактериальные и вирусные поражения. Резко возрастает риск пери¬тонита при безводном промежутке свыше 12—16 часов, 3-x и более влагалищных исследованиях. Не следует проводить кесарево сечение после родоподготавливающих операции (насечки шейки матки, метрейриз, кожно-головные щипцы по Иванову) и, тем более, после попыток оперативного родоразрешення (извлечение за тазовый конец, вакуум-экстракция, акушерские щипцы).

Важными противопоказаниями являются внутриутроб¬ная смерть, глубокая недоношенность и незрелость, асфиксия, врожденные уродства.

Условия для проведения кесарева сечения подразде¬ляются на хирургические и акушерские.

Хирургические условия предусматривают наличие оборудованной - операционной с необходимым персоналом и стерильными наборами.

Акушерские условия включают: 1) отсутствие про¬явлений инфекции у роженицы; 2) целый плодный пузырь или безводный промежуток до 6 ч (по крайней мере, не выше 12 часов при относительных показаниях); 3) жизне¬способный плод (однако это условие может не учитываться при абсолютных показаниях со стороны матери).

Билет №3

1. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. Основная цель — удержание ножек в течение периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода, что способствует сохранению нормального членорасположения плода. Тем самым предупреждается возникновение таких неблагоприятных осложнений, как запрокидывание ручек и разгиба¬ние головки.

При чисто ягодичном предлежании ножки плода вытянуты вдоль туло¬вища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, а стопы, достигая уровня лица, поддерживают головку согнутой, если она не находится в разогнутом состоянии. Такое расположение ножек превращает тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне плечевого пояса он достигает своего максимального объема (в среднем 42 см), который слага¬ется из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек плода и прижатых к ним ножек — все это превышает объем последующей головки (32—34 см), поэтому рождение ее происходит без затруднения.

Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании заключается в следующем. После проре¬зывания ягодиц их захватывают руками так, чтобы большие пальцы обеих рук располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук — на поверхности крестца. При таком захватывании ножек предупреждается преждевременное их выпадение и это способствует физио¬логическому течению механизма родов — движению рождающегося тулови¬ща кпереди (к животу матери) по проводной оси таза (рис. 7.3, а,б). По мере рождения туловища плода врач бережно прижимает ножки плода к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещает вверх по спине, постепенно продвигая руки к половой щели, чем предуп¬реждается выпадение ножек плода, а также запрокидывание ручек за голов¬ку. Следует удерживать туловище так, чтобы не образовался задний вид (спинка плода не повернулась кзади). При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупочного кольца, а вслед за этим и до нижних углов лопаток. При этом поперечный размер плечиков плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода таза. Ягодицы плода необходимо направлять несколько кзади, чтобы облегчить рождение передней ручки плода из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод приподнимают кпереди и из крестцовой впа¬дины рождается задняя ручка. После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. Если в это время потуги сильны, для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кверху. При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вме¬шательства.

Если же рождение ручек и головки задерживается, то последние осво¬бождают ручными приемами, а головку — приемом Морисо—Левре—Лаша-пелль и значительно реже — акушерскими щипцами (см. акушерские посо¬бия и операции при тазовых предлежаниях).

Для удержания головки в согнутом состоянии необходимо, чтобы ас¬систент осторожно надавливал рукой на дно матки, чтобы оно все время находилось в соприкосновении с опускающейся головкой. При заднем виде чистого ягодичного предлежания прорезывающееся туловище осторожно поворачивается вокруг продольной оси спинкой кпе¬реди, вправо или влево, в зависимости от позиции. Если поворот затруднителен, роды ведут в заднем виде При повороте плода из заднего вида в перед¬ний может произойти запрокидывание ручек плода, что обычно вызывает зна¬чительные трудности при их выведении. При ножных предлежаниях ослож¬нения родов и мертворождения встреча¬ются чаще, чем при ягодичных. Возник¬новение осложнений связано с тем, что рождающиеся ножки не могут расши¬рить родовые пути для беспрепятствен¬ного рождения объемистого плечевого пояса и головки. Поэтому при ножных предлежаниях нередко наблюдаются за¬прокидывание ручек, разгибание голов¬ки и ее ущемление в судорожно сокра¬тившейся шейке матки. Эти осложнения можно предотвратить, если к моменту изгнания плечевого пояса шейка матки будет раскрыта полностью.

В настоящее время при ножных предлежаниях плода, особенно при выпадении ножки (или ножек), при неполном открытии маточного зева методом выбора родоразрешения считают кесарево сечение.

Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. До не¬давнего времени широко применялось предложенное Н.А.Цовьяновым руч¬ное пособие при ножных предлежаниях плода, при котором ножки удержи¬вались во влагалище до полного раскрытия маточного зева.

Уточнив путем влагалищного исследования ножное предлежание, сте¬рильной пеленкой покрывают наружные половые органы и ладонью, при¬ложенной к вульве, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища (рис. 7.4). Плод во время потуги как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание, а затем, продвигаясь по родо¬вому каналу, оказывает сильное давление на нервное крестцовое сплетение, усиливая схватки и потуги.

Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор. пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывает сильное выпячивание промежности предлежащей частью плода, зияние зад¬непроходного отверстия, частые и энергичные потуги, стояние контракци-онного кольца на 5 поперечных пальцев выше лобка. Когда ягодицы спус¬каются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. Это соответствует полному раскрытию маточного зева. Как только установлено полное раскрытие маточного зева, противодействие ножкам больше не оказывают, и ножки, а вслед за ними ягодицы плода и его туловище рождаются без затруднений.

После рождения туловища до нижних углов лопаток ручное пособие оказывают, как при ягодичном предлежании.

Непременным условием успешного ведения родов указанным методом является внутривенное введение утеротонических средств, систематическое (после каждой потуги) выслушивание сердечных тонов плода стетоскопом, а лучше ультразвуковым датчиком с цифровым обозначением или с помо¬щью кардиотокографа, наблюдение за высотой стояния контракционного кольца, за выделениями из половых путей (возможна отслойка плаценты, разрыв шейки матки).

Ручное пособие по Цовьянову не всегда предупреждает выпадение ножек, запрокидывание ручек и затруднения при выведении ручек (плече¬вого пояса) и головки плода. В подобных ситуациях прибегают к классичес¬кому ручному пособию с целью рождения ручек и головки плода. Классичес¬кое ручное пособие оказывается при самопроизвольных родах, после рож¬дения туловища до нижнего угла лопаток или при оказании пособия по Цовьянову, если рождение плечевого пояса и головки не совершается в течение 2—3 мин.

При потягивании плода за туловище и несвоевременном его отклонении кпереди может произойти резкое разгибание головки и повреждение позво¬ночных артерий, которые проходят в поперечных отростках шейных позвон¬ков и кровоснабжают мозг и шейный отдел позвоночника. Важно отметить, что на уровне C1V спинного мозга у плода расположены клетки спинального дыхательного центра. Даже незначительные повреждения стенки позвоноч¬ной артерии могут вызвать ее спазм, нарушение вертебробазилярного кро¬вотока и привести к молниеносной смерти плода в процесс родов или развитию параличей у новорожденного. Кроме того, грубые манипуляции во время оказания пособия при выведении головки могут привести к травме шейного отдела позвоночника и повреждению спинного мозга.

Метод Bracht. В Европе при родах в тазовом предлежании используется метод Bracht, при котором плод спонтанно рождается до пупка. Затем тело ребенка удерживают и, не сдавливая, отклоняют в сторону симфиза матери. Применяемая сила при этой процедуре должна быть умеренной. Удержание ребенка в этой позиции усиливает маточные сокращения и умеренного давления ассистента над лобком на головку плода часто достаточно, чтобы завершить роды спонтанно.

2. Второй период — период из¬гнания. Это время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода.

Период изгнания продолжается у первородящих от 1 до 2 ч, у повторнородящих имеет весь¬ма различную продолжительность: от 5—10 мин до 1 ч.

После излития околоплодных вод схватки становятся менее интенсивными, объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в тесное соприкосновение с плодом; схватки усиливаются. К сокращению матки присоединяется сокращение брюшного пресса (брюшной стенки), диафрагмы и мышц тазового дна, что характеризует развитие потуг. Потуги являются рефлекторным актом и возникают благодаря давлению предлежащей части плода на нервные окончания, заложенные в шейке матки и в мышцах тазового дна. Желание тужиться непроизвольно и неудержимо. В результате развивающихся потуг внутриматочное давление повышается еще сильнее, чем в периоде раскрытия; их сила направлена на изгнание плода из матки.

Это становится возможным благодаря тому, что матка не только соединена с влагалищем, но и фиксирована к стенкам таза посредством связочного аппарата — широких, круглых и крестцово-маточных связок, соединительнотканной сети, заложенной в клетчатке (retinaculum uteri), и др.

В результате повышения внутриматочного давления плод совершает ряд сложных движений, приближается предлежащей частью к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление. Рефлекторно возникающие при этом сокращения брюшного пресса усиливают позывы роженицы на потуги, которые повторяются все чаще и чаще — через каждые 5—4—3 мин.

Предлежащая часть плода при этом растягивает половую щель и рож¬дается, за ней рождается туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние воды.

После рождения плода начинается третий, последний, период родов — последовый.

3. Преэклампсия является переходным состоянием от нефропатии к эк¬лампсии и выражается в преимущественном нарушении микроциркуляции в центральной нервной системе.

Преэклампсию характеризуют отеки, гипертензия, наличие белка в моче, чувство тяжести в затылке или головные боли, боли в эпигастрии и правом подреберье, тошнота, рвота, нарушение зрения. Интенсивность субъективных ощущений может быть различной. Они нередко предшествуют эклампсии. Одновременно с этим могут наблюдаться расстройство памяти, бессонница или, наоборот, сонливость, раздражительность, безразличие к окружающему, вялость. Большинство симптомов в преэклампсии обуслов¬лено нарушением мозгового кровообращения. Боли в эпигастральной об¬ласти зависят от ряда причин: мелкие кровоизлияния в стенки желудка, гастралгия вследствие нарушения нервной регуляции. Наиболее часто появ¬ление болей в эпигастрии и в правом подреберье свидетельствует о пере¬растяжении глиссоновой капсулы печени за счет отека, а в тяжелых случаях — кровоизлияния в печень. Сочетание болей в эпигастральной области с головной болью нередко свидетельствует о возможности наступления при¬ступов эклампсии в ближайшее время. Изменения зрения проявляются ослаблением зрения, "пеленой или туманом перед глазами", мельканием мушек или искр. Расстройство зрения может быть центрального происхож¬дения и связано с нарушением кровообращения в затылочной части коры мозга. Одновременно появление зрительных симптомов зависит от измене¬ния сетчатки. При этом возможны поражения сетчатки в виде ретинита, кровоизлияний в нее, отслойки.

При преэклампсии существует постоянная опасность наступления припадков. Может пройти несколько дней или несколько часов, даже минут, и под влиянием различных раздражителей начинаются припадки.

Критериями тяжести состояния беременных при нефропатии и большой вероятности развития эклампсии являются следующие признаки: систоли¬ческое артериальное давление 160 мм рт.ст. и выше; диастолическое арте¬риальное давление ПО мм рт.ст. и выше; протеинурия (содержание белка до 5 г в сутки и более); олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл); мозговые и зрительные нарушения, диспепсические явления; тромбоцито-пения, гипокоагуляция; нарушение функции печени. Наличие хотя бы одно¬го из этих признаков свидетельствует о тяжелом состоянии беременной, о возможности развития эклампсии.

Билет №4

1. Снегирев Владимир Федорович (27.06.1847 - 19.12.1916), русский врач, один из основоположников гинекологии как научной дисциплины в России.

В 1870 окончил медицинский факультет Московского университета, с 1884 профессор этого университета. Гинекологические болезни рассматривал как заболевания всего организма, а не только половой системы.

Основные труды по оперативной гинекологии: разработал ряд новых методов удаления яичников, матки, лечения пороков развития женских половых органов (операция при двойной матке и двойном влагалище и т. д.), фиксации влагалища при его опущении и выпадении и др.

Написал первое в России фундаментальное руководство по гинекологии "Маточные кровотечения" (1884), получившее мировое признание; врачи назвали этот труд "энциклопедией гинекологии". Организатор (1896) и директор первого института для усовершенствования гинекологов.

По инициативе Снегирева гинекологию стали преподавать как самостоятельную дисциплину. Создал крупную школу гинекологов (А. П. Губарев и др.).

Почётный и действительный член многих научных обществ России и зарубежных стран. Имя Снегирева присвоено клинике акушерства и гинекологии 1-го Московского медицинского института.

Соч.: Новый способ образования искусственного влагалища, М., 1892; О целебном действии рентгеновских лучей, радия и мезотория на доброкачественные и злокачественные новообразования, М., 1913.

2. Третий период — последовый. Это время от рождения плода до рождения последа. В этот период происходят отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 мин.

В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Дно матки при этом расположено обычно на уровне пупка. Появляющиеся вскоре выраженные ритмические сокращения матки называются последовыми схватками. Начиная с первой последовой схватки отделяется плацента. Отделение плаценты происходит в губчатом слое отпадающей слизистой оболочки на месте ее прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка).

Плацента во время схватки практически не способна к сокращениям в отличие от плацентарной площадки, которая после изгнания плода и резкого уменьшения полости матки значительно уменьшается в размерах. Поэтому плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде складки или бугра, что ведет к нарушению связи между ними и к разрыву маточно-плацентарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацен-тарную гематому, представляющую собой скопление крови между плацентой и стенкой матки (рис. 5.8, а). Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая выпячивается в сторону полости матки. Сокращения матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводят к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки назы¬вается вариантом выделения последа по Шультце.

Наряду с описанным, чаще всего встречающимся вариантом отслойки и рождения последа наблюдается краевое отделение плаценты, которое называется выделением последа по Дункану (рис. 5.8, б). Отделение пла¬центы начинается не с центра, а с краю. Поэтому кровь, вытекающая из разорвавшихся сосудов, свободно стекает вниз и, отслаивая на своем пути оболочки, не образует при этом ретроплацентарную гематому. Пока плацента полностью не отделится от матки, с каждой новой последовой схваткой происходит отслойка все новых и новых ее участков. Отделению последа способствует собственная масса плаценты, один из краев которой свисает в полость матки. Отслоившаяся плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде, с обращенной наружу материнской поверхностью.

Последовый период сопровождается кровотечением из матки. Количество теряемой при этом крови обычно не превышает 500 мл (0,5 % массы тела).

Остановку маточного кровотечения с момента отделения плаценты от стенки матки обусловливает следующее:

1) смещение и деформация (скручивание, перегибы, растяжение) сосудов в результате сокращения мышцы матки, что является фактором механической остановки кровотечения;

2) своеобразие структуры концевых участков артерий. При отделении плаценты разрыв маточных сосудов происходит на уровне сужения терминальных отделов артерий, спиральное строение которых дает им возможность сокращаться и смещаться в более глубокие слои мышечной ткани, где они подвергаются дополнительному сдавливающему воздействию со стороны сокращающейся мышцы матки;

3) тромбообразование, возникающее как следствие проявления защитных механизмов организма в ответ на травму тканей. Тромбообразование приводит к остановке кровотечения в мелких сосудах, главным образом капиллярах.

При нормальном течении послеродового периода указанные выше факторы проявляются одновременно.

После рождения последа родившая женщина называется родильницей.

3.Краниотомия. Операция состоит из трех этапов: прободения головки (перфорация), разрушения и удаления мозга (эксцеребрация) и извлечения плода при помощи краниокласта (краниоклазия).

Показания к краниотомии:

1) несоответствие между размерами таза матери и головкой плода;

2) неправильное вставление и предлежание головки (передний вид лицевого предлежания, лобное предлежание, заднетеменное встав¬ление);

3) тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения (тяжелая форма гестоза, декомпенсированный порок сердца и др.);

4) невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании. Указанные обстоятельства являются показаниями к краниотомии, если угроза для роженицы не может быть устранена другим путем, например кесаревым сечением.

Условия для краниотомии:

1) раскрытие маточного зева не менее чем на 5—6 см;

2) таз женщины не должен быть абсолютно узким;

3) головка плода должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз и помощник обязан также фиксировать ее сверху;

4) отсутствие плодного пузыря (возможна амниотомия).

Установлено, что перфорированная головка всегда быстро конфигури¬руется, опускается в малый таз и при этом значительно ускоряется раскры¬тие зева матки. Однако для извлечения плода после прободения его головки все же необходимо полное раскрытие зева (не меньше 10—12 см).

После краниотомии возможно извлечение плода (доношенного) через естественные родовые пути, если истинная конъюгата больше 6,5 см; если же она равна 6,5 см или меньше, доношенный плод можно извлечь только путем кесарева сечения. При оценке таза важно измерение не только входа, но и выхода из малого таза (воронкообразный таз).

Операцию производят на операционном столе под наркозом. Во время операции хирургу помогают ассистенты (врач, сестра).

Техника операции: 1) операцию начинают после введения ши¬роких зеркал и проводят под контролем зрения; 2) головка должна быть фиксирована как через переднюю брюшную стенку, так и со стороны влагалища (путем захвата кожи волосистой части головки двумя пулевыми щипцами или щипцами Мюзо).

Первый этап — прободение головки. После соответствующей подготовки вводят зеркала и обнажают волосистый покров головки плода. Фиксируют ее через переднюю брюшную стенку (если головка подвижна или прижата ко входу в малый таз) и через влагалище, захватив кожный покров головки двумя мощными двузубцами (или пулевыми щипцами).

После фиксации головки плода двузубцами скальпелем рассекают кожу (спереди назад) и производят прободение головки перфоратором, лучше через большой родничок (рис. 25.43). При лицевом предлежании прободение осуществляют через глазницу или (что труднее) через твердое небо; при лобном предлежании — через глазницу или лобную кость; при заднем виде перфоратор вводят через рот плода.

Для перфорации головки плода используют два вида перфораторов: Феноменова и Бло. Перфорация производится осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как они могут быть причиной соскальзывания копья с головки и нанести роженице опасную травму. После этого обе рукоятки перфоратора сближают, острые края копья разводятся в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4—5 разрезов. Раздвинув копья до отказа, производят вращательное движение на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 2 пальцев.

Второй этап — разрушение и удаление головного мозга, эксцеребрация. После прободения головки производят разрушение (с помощью кюретки) и удаление мозга, так как одна перфорация свода черепа не влечет за собой значительного уменьшения объема головки. Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга плода. После разрушения мозга его необ¬ходимо удалить из полости черепа. Для этого в настоящее время проводят вакуум-аспирацию. На этом операция перфорации головки и удаления мозга заканчивается. Если она была произведена при полном или почти полном открытии зева, то пулевые щипцы снимают, зеркала выводят из влагалища и тут же про¬изводят операцию краниоклазии. Если же перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, то влагалищные зеркала удаляют, пулевые же щипцы, наложенные на кожу головки, остав¬ляют, кольца их сближают и завязывают марлевым бинтом, который пере¬кидывают через блок, прикрепленный к кровати, и к нему подвешивают груз в 300—500 г, т.е. за перфорацией головки следует операция наложения кожно-головных щипцов по Уилт—Иванову. Эта операция позволяет уско¬рить раскрытие маточного зева. Пулевые щипцы, наложенные на кожу головки, прикрывают острые края перфорационного отверстия и этим за¬щищают мягкие ткани родового канала от повреждений.

Если состояние роженицы позволяет, а родовая деятельность удовлетво¬рительная, то роды можно вести самопроизвольно. В противном случае, как только наступит полное или почти полное раскрытие зева, роды заканчи¬ваются с помощью краниоклазии.

Третий этап — краниоклазия. Краниоклазией называется операция из¬влечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с по¬мощью специального инструмента — краниокласта.

Краниоклазия производится при наличии показаний к окончанию родов. После первых двух этапов (прободение черепа и разрушение мозга) следует приступить к извлечению плода при помощи краниокласта, если раскрытие шейки матки полное.

Краниокласт (рис. 25.45) представляет собой щипцы, состоящие из ложек, замка и рукоятки, а также двух веток (наружная и внутренняя), перекрещивающихся в центре. Обе ложки краниокласта имеют изгиб, соот¬ветствующий тазовой кривизне. Внутренняя ложка сплошная, имеет неров¬ности (поперечные борозды) на выпуклой поверхности и предназначена для введения в полость черепа, наружная ложка — окончатая. Рукоятки снабже¬ны сжимающим аппаратом особого устройства (винтогаечный запор).

Техника краниоклазии. Операция краниоклазии состоит из че¬тырех моментов: 1) введение и размещение ложек; 2) замыкание ветвей; 3) извлечение головки; 4) снятие краниокласта. Первой под контролем "полуруки", введенной во влагалище, через перфорационное отверстие в полость черепа вводят ложку внутренней ветви и рукоятку ее передают помощнику. Ложку стараются вводить как можно глубже. Оптимальным считается такое введение, когда выпуклая ее часть обращена к лицу, ввиду того что кости лицевого черепа соединены значительно прочнее. Вместе с тем допустимо и введение, при котором выпуклая часть обращена к затылку (головка согнута и находится в заднем виде). После удаления зеркал окон-чатую ложку наружной ветви вводят также под контролем "полуруки" в соответствии с правилами введения, предусмотренными для введения вто¬рой ложки акушерских щипцов. Эту ложку накладывают на наружную поверхность головки и соответственно положению ложки внутренней ветви. Затем производят замыкание и сжатие ветвей, проверяют правильность наложения краниокласта (на лицевую или затылочную часть черепа) и приступают к извлечению головки (рис. 25.46). Направление тракций при извлечении головки и их характер аналогичны таковым при операции на¬ложения акушерских щипцов (по направлению оси родового канала). Кра-ниокласт снимают сразу же по выведении головки из половой щели. При извлечении головки и плечевого пояса обязательно используют приемы защиты промежности.

После извлечения плод надо положить в ведро с водой, накрыть сал¬феткой и немедленно вынести из операционной.

Осложнения. Травматические повреждения родовых путей и мо¬чевого пузыря в результате соскальзывания перфоратора являются наиболее частыми осложнениями данной плодоразрушающей операции. Соблюдение перечисленных ниже условий позволяет их избежать: 1) дополнительная фиксация головки через влагалище двумя щипцами Мюзо за кожу волоси¬стой части головки; 2) выполнение операции под контролем зрения (введе¬ние широких зеркал); 3) производство разреза кожи головки между щипцами Мюзо; 4) перпендикулярное к поверхности головки (а не косое) введение перфоратора.

Билет №5

1. Крассовский Эдуард-Антон Яковлевич - (1821 - 1898). Окончил курс в медико-хирургической академии, где был профессором и директором акушерской и гинекологической клиники; затем состоял директором санкт-петербургского родовспомогательного заведения. Крассовский по справедливости считается самым выдающимся русским акушером прошлого столетия. Он высоко поднял позиции и технику оперативного акушерства и гинекологии. Будучи блестящим хирургом и творческим человеком, он не только выполнил первую в России овариотомию, но и разработал оригинальный способ выполнения этой операции, а в 1868 г., суммировав все достижения в этой области, опубликовал монографию «Об овариотомии». Одним из первых А. Я. Крассовский осуществил удаление матки. Замечательны его трехтомный «Курс практического акушерства» (1865—1879) и «Оперативное акушерство со включением учения о неправильностях женского таза», выдержавшее три изда¬ния. А. Я. Крассовский стал организатором первого в России Петербургского акушерско-гинекологического общества и создателем «Журнала акушерства и женских болезней», много послуживших созданию петербургской и российской школы акушеров и гинекологов.

2. с молозивом ребенок получает иммунитет против болезней. При грудном вскармливании дети несколько реже заболевают желудочными расстройствами, чем при искусственном. Огромным преимуществом грудного вскармливания является абсолютная стерильность грудного молока. С практической точки зрения грудное вскармливание экономит время и силы, так как вам не нужно мыть и стерилизовать бутылки и соски, не нужно ни охлаждать, ни подогревать молоко. Если же вам нужно далеко ехать с ребенком, то грудное кормление намного упростит вашу задачу.

Кроме того, грудное вскармливание - это огромная экономия средств. Есть и другое преимущество, о котором часто забывают: грудное вскармливание лучше удовлетворяет потребность ребенка в сосании. Он может сосать грудь столько, сколько ему хочется. Поэтому дети, которых кормят грудью, редко сосут пальцы.

Матери, кормящие грудью своих малышей, рассказывают, что они испытывают огромное удовлетворение от чувства близости ребенка, от сознания, что они дают своему ребенку то, что никто другой в мире не может ему дать. В книгах редко упоминают о том, что спустя недели две акт кормления грудью становится физически приятным для матери. Женщина не почувствует себя матерью и не сможет ощутить всю полноту любви к ребенку и счастье материнства от одного только факта рождения ребенка, особенно первого.

Она становится настоящей матерью только тогда, когда начинает выполнять свои обязанности по уходу за ребенком. Чем успешнее ее работа и чем довольнее ребенок, тем приятнее женщине входить в роль матери. В этом отношении кормление грудью совершает просто чудеса с молодыми матерями, особенно в их отношениях с детьми. Мать и ребенок счастливы от взаимной близости, и их любовь друг к другу растет.

Однако в последние годы в городах все реже кормят ребенка грудью, главным образом потому, что искусственное вскармливание стало безопасным и легким.

Питание кормящей матери должно включать достаточное количество всех элементов, необходимых ребенку. Например, для формирования костей ребенка нужно много кальция. Если мать получает с пищей недостаточно кальция, то нужный ребенку кальций поступает в грудное молоко из костей матери. Раньше считалось, что в этом случае кальций поступает из ее зубов, но это не так.

Мать должна пить столько молока, сколько высасывает ребенок плюс еще немного для нужд ее собственного организма. Она может употреблять молоко или молочные продукты по своему выбору (см. раздел 411). Ежедневное меню матери должно включать следующие элементы, даже, если ей приходится ограничивать себя в еде, чтобы не прибавить в весе:

Молоко - не менее 250 г, а лучше 400 г в любом виде, а также молочные продукты.

Фрукты и овощи - 6 раз в день (вам это может показаться слишком много, но на деле это сводится к соку из 2 апельсинов, овощному салату, зеленым и желтым овощам и картофелю по 2 раза в день - итого 6 раз).

Чтобы удовлетворить потребность организма в витамине С, часть овощей вы должны употреблять в сыром виде. Кроме того, ваше меню должно включать что-либо из следующих продуктов: апельсины, помидоры, свежая капуста или ягоды. Витамин A содержится в темно-зеленых или ярко-желтых овощах.

Картофель - ценный продукт не только по питательности, но и по содержанию витаминов.

Фрукты и овощи могут быть свежими, консервированными, замороженными или сушеными.

Мясо, птица, рыба - минимум раз, а лучше два раза в день. Необходимо время от времени включать в меню печень как особенно ценный продукт.

Яйца - одно в день.

Каши и хлеб (кроме белого) - 3 раза в день как источник витаминов группы B.

Масло или маргарин - как источник витамина A. Если вы склонны к полноте, ешьте вместо масла больше овощей, содержащих витамин A.

Витамин D - по рецепту врача - для лучшего усвоения вашим организмом получаемого кальция.

Если кормящая мать излишне прибавляет в весе, она может пить снятое молоко, сократить потребление мяса и хлеба. Строго ограничить или вообще исключить из меню такие калорийные продукты, как конфеты, пирожные, пироги, печенье и другие кондитерские изделия (к сожалению, люди, расположенные к полноте, особенно любят сладости и другие высококалорийные продукты).

Но ни в коем случае не сокращайте потребление молока, фруктов, мяса и овощей.

Если ребенок возьмет в рот только сосок, он не сможет высосать почти ни капли молока. Молоко образуется в дольках железы, расположенных по всей молочной железе. Оно поступает в молочные протоки, открывающиеся в области соска. Вы можете увидеть в соске несколько отверстий. Когда ребенок правильно сосет, почти весь околососковый кружок находится у него во рту.

Нажимая на него деснами, он выталкивает молоко из молочных протоков через сосок к себе в рот. Функция языка сосущего ребенка – удержать околососковый кружок во рту и отправлять молоко изо рта в горло.

Если ребенок берет в рот только сосок - он почти не высасывает молока, а если он будет жевать сосок, то может его повредить. Но, если он забирает в рот весь околососковый кружок, то десны сжимают его и, следовательно, не могут повредить сосок.

Помогите ребенку взять весь околососковый кружок, сжимая его между большим и указательным пальцами. Если ребенок все равно возьмет только сосок и начнет его жевать, его нужно немедленно остановить. Для этого нажмите пальцем подбородок ребенка. Он раскроет рот и прекратит сосание.

Не следует выдергивать сосок изо рта ребенка. Это может повредить сосок. Затем попытайтесь снова вставить околососковый кружок в рот ребенка.

3. Лечение: лечебно-охранительный режим, наркоз (закись азота), 4 куб седуксена в/в, 6 куб дроперидола или реланиума, 10-15 мл магния сульфата (гипотензивный, дегидратация, желчегонный и др.), кесарево сечение. Быстрое бережное родоразрешение с поэтапным обезболиванием. Эклампсия (от греч. eklampsis — вспышка, воспламенение, возгорание, что указывает на быстрое течение) — тяжелая стадия гестоза, выражающаяся сложным симптомокомплексом, самым характерным симптомом которого служат приступы судорог поперечнополосатой мускулатуры всего тела. Эк¬лампсия является конечным звеном гестоза и развивается на фоне нефро¬патии при наличии симптомов преэклампсии. Относительно редко наблю¬даются ситуации, при которых судороги могут появиться без предвестников. Различают эклампсию беременных, эклампсию рожениц, эклампсию ро¬дильниц.

Клиническая картина типичной эклампсии заключается в судорогах, которые развиваются на фоне симптомов тяжелой нефропатии и преэкламп¬сии. При этом появление первого судорожного припадка эклампсии нередко провоцируется каким-либо внешним раздражителем: ярким светом, резким стуком, болью (при инъекциях, влагалищных исследованиях), сильной от¬рицательной эмоцией и т.д. Типичный припадок судорог продолжается в среднем 1—2 мин и состоит из четырех последовательно сменяющихся моментов.

Первый момент — вводный. Характеризуется мелкими фибриллярными подергиваниями мышц лица, век. Взгляд становится неподвижным, глаза фиксируются в одном направлении, зрачки расширяются, отклоняясь кверху или в сторону. Через секунду глаза при частом подергивании век закрыва¬ются, так что зрачки уходят под верхнее веко, становится виден белок. Углы рта оттягиваются книзу; быстрые фибриллярные подергивания мимических мышц лица, в том числе век, быстро распространяются сверху вниз, с лица на верхние конечности. Кисти рук сжимаются в кулаки. Вводный период продолжается около 30 с.

Второй момент — период тонических судорог — тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной мускулатуры. Вслед за подергиванием верхних конечностей голова больной откидывается назад. Тело вытягивается и на¬прягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжима¬ются. Больная во время припадка не дышит, быстро нарастает цианоз. Продолжительность этого периода 10—20 с. Несмотря на кратковремен¬ность, этот период самый опасный. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг.

Третий момент — период клонических судорог. Неподвижно лежавшая до этого, вытянувшись в струнку, больная начинает биться в непрерывно следующих друг за другом клонических судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз, вследствие чего она как бы подпрыгивает в кровати, резко двигая руками и ногами. Больная не дышит, пульс не ощутим. Постепенно судороги становятся более редкими и слабыми и. наконец, прекращаются. Больная делает глубокий шумный вдох, сопровождающийся храпом, пере¬ходящий в глубокое редкое дыхание. Продолжительность этого периода от 30 с до 1,5 мин, а иногда больше.

Четвертый момент — разрешение припадка. Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются.

После припадка следует коматозное состояние. Больная лежит без со¬знания, громко дыша. Это состояние может скоро пройти. Больная приходит в сознание, ничего не помня о случившемся, жалуясь на головную боль и общую разбитость. Или же коматозное состояние не прерывается пробужде¬нием, а переходит через некоторое время в следующий припадок. Число припадков может быть разное. Авторами в конце XIX — начале XX века описывались случаи эклампсии с большим количеством припадков — до 50 — 100. В настоящее время редко приходится наблюдать 3—4 припадка. Полное сознание в паузах между припадками имеет благоприятное значение. Глубокая кома знаменует тяжелое течение болезни. Если глубокая кома продолжается часами, сутками, то прогноз плохой, даже если припадки прекращаются.

Коме в большей мере соответствует отек мозга, как результат нарушения авторегуляции церебрального кровотока на фоне острой гипертензии. При наличии внутричерепных кровоизлияний за счет разрыва мозговых сосудов прогноз заболевания ухудшается.

Дополнительно ухудшают прогноз следующие симптомы: гипертермия, тахикардия, особенно при нормальной температуре тела, моторные беспо¬койства, желтуха, некоординированные движения глазных яблок, олигурия.

Встречается и бессудорожная форма эклампсии — весьма редкая и чрез¬вычайно тяжелая форма. Картина заболевания весьма своеобразная: бере¬менная обычно жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах. Неожиданно может наступить полная слепота (амавроз) и больная впадает в коматозное состояние при высоком артериальном давлении. Очень часто бессудорожная форма эклампсии связана с кровоизлиянием в мозг. При этом возможен летальный исход в связи с кровоизлиянием в стволовую часть мозга.

Как правило, распознавание эклампсии трудностей не представляет. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с эпилепсией. Об эпи¬лепсии свидетельствуют анамнестические данные, нормальные анализы мочи, отсутствие повышенного артериального давления, эпилептическая аура и эпилептический крик перед припадком.

Следует эклампсию дифференцировать от уремии, некоторых мозговых заболеваний (менингит, опухоли мозга, тромбозы синусов, кровоизлияния).

Диагноз гестоза ставится на основании лабораторных и клинических данных. Для своевременной диагностики заболевания необходимо исследо¬вание коагуляционных свойств крови, количества клеток крови, гематокри-та, печеночных ферментов, биохимического анализа крови, общего и био¬химического анализа мочи, диуреза, измерение артериального давления в динамике на обеих руках, контроль за массой тела, концентрационной функцией почек, состоянием глазного дна. Целесообразно проводить ульт¬развуковое исследование, включая допплерометрию кровотока в сосудах системы мать—плацента—плод. Необходимы консультативные осмотры те¬рапевта, нефролога, невропатолога, окулиста.

Осложнения гестозов. Тяжелые формы гестоза могут приводить к сердечной недостаточности; отеку легких как результату шокового легкого; острой почечной недостаточности за счет канальцевого и кортикального некроза, кровоизлияний; мозговой коме, кровоизлияниям в надпочечники, кишечник, поджелудочную железу, селезенку. Одним из частых осложнений во время беременности является преждевременная отслойка нормально распо¬ложенной плаценты. Характерным осложнением при гестозах является пла¬центарная недостаточность, приводящая к внутриутробной задержке роста плода, хронической и острой гипоксии плода, внутриутробной гибели плода.

В настоящее время увеличивается вероятность развития при тяжелых формах заболевания HELLP-синдрома, который впервые описан в 1982 г. Первые буквы сокращенного названия синдрома обозначают следующее: Н — (hemolysis) гемолиз; EL — (elevated liver enzymas) повышение уровня ферментов печени; LP — (low platelet count) тромбоцитопения. При тяжелой нефропатии и эклампсии он развивается в 4—12 % случаев и характеризуется высокой материнской и перинатальной смертностью.

Билет №6

1.Асептика антисептика родильном доме. Роль санитарно - гигиенического режима в снижении септических осложнений в учреждениях родовспоможения

Антисептика, асептика — комплекс мер по обеззараживанию ран и предметов, которые соприкасаются с ними.

Антисептика направлена против бактерий, уже внедрившихся в рану, и, следовательно, имеет главным образом лечебное значение; асептика предотвращает внедрение в рану бактерий и поэтому имеет профилактическое значение.

До появления антисептики хирургическое лечение резко ограничивалось в связи с возникновением послеоперационных осложнений; среди них были нередки послеоперационная рожа, госпитальная гангрена, сепсис (заражение крови). Эти осложнения принимали порой массовый характер и вынуждали временно прекращать хирургическую практику в отдельных 6ольницах. В то время еще не было известно, что возбудителями инфекционных осложнений являются микробы, и происхождение этих осложнений объяснялось влиянием некоего болезнетворного начала — так называемых «миазмов», представление о которых было чисто умозрительным. Возможность внесения «миазмов» в рану самим хирургом вовсе не учитывалась: при операциях и перевязках нарушались элементарные гигиенические требования, врач облачался в заношенный грязный костюм, засучивал рукава, чтобы не испачкать их, а иглы с навощенными нитками втыкал в отворот сюртука; фельдшер при перевязках пользовался одной и той же губкой для обмывания ран у всех больных подряд и т. д.

К правильному пониманию природы инфекционных осложнений более близки были в то время венгерский акушер И. Земмельвейс и русский хирург Н. И. Пирогов. Возникновение «миазмов» Пирогов связывал с воспаленной раной, где они якобы образуются из отечных, гноящихся или омертвевших тканей и, вы деляясь из этих ран, накапливаются в воздухе больничных палат в таком количестве, что поражают даже тех больных, у которых рана не вырабатывает «миазмов». «Загрязнению миазмами, - писал Н. И. Пирогов, — подвергается и хранящийся в больнице перевязочный материал, в котором под микроскопом, наверное, удалось бы обнаружить их зародыши...». Как и Пирогов, Земмельвейс не имел данных для определения болезнетворного начала — возбудителя послеродового сепсиса (родильной горячки), хотя источником его считал больную роженицу. Главным переносчиком заразы он считал не воздух палат родильных домов, а персонал, и поэтому ввел в практику обработку рук акушера и инструментов раствором хлорной извести. Это резко снизило заболеваемость родильной горячкой.

В 1863 г. французский микробиолог Л. Пастер доказал, что в основе процессов гниения и брожения лежит жизнедеятельность микроорганизмов. На основе его исследований, а также собственных наблюдений английский хирург Д. Листер пришел к выводу, что инфекционные осложнения, приводящие к огромной послеоперационной смертности, вызываются микроорганизмами, внесенными в рану извне, и впервые разработал теоретически обоснованный метод борьбы с ними, названный антисептикой (1867). Этот метод был направлен, с одной стороны, на предотвращение попадания микробов в рану, с другой — на уничтожение их в том случае, если они в нее проникли. В качестве бактерицидного (убивающего микробы) средства использовалась карболовая кислота. Ее раствором обрабатывали инструменты, руки хирурга перед операцией и мощным пульверизатором распыляли раствор по операционной. Результаты были настолько удачными, что метод стал быстро распространяться. Однако карболовая кислота оказалась сильным ядом, способным вызвать гибель тканей в ране, а при вдыхании — общее отравление. От этого средства пришлось отказаться. Но развитие антисептики продолжалось по мере появления более действенных и менее ядовитых антисептических средств. Наряду с этим начались поиски новых методов обезвреживания микробов, таких, которые не оказывали бы отрицательного влияния на организм.

Исследованиями было установлено, что микроорганизмы гибнут под влиянием высокой температуры. Немецкий хирург Э. Бергман разработал новый метод обеззараживания, названный асептикой. Согласно основному требованию асептики, любой предмет, касающийся раны при операции или перевязке, должен быть стерилен, т. е. освобожден от живых микроорганизмов. Стерильность достигается кипячением или действием раскаленного воздуха, пара и т. д. И только предметы, не переносящие высокой температуры (например, руки хирурга), стерилизуют различными «холодными» способами, чаще химическими (см. Стерилизация). Детально разработанная система асептических мероприятий обусловила особенности устройства и содержания операционной и перевязочной, исключающие возможность попадания микробов в рану из воздуха.

Асептика не исключает применения антисептических средств. При помощи современных антисептических средств нередко удается, не прибегая к операции, вылечить некоторые заболевания, вызванные гноеродными микробами, например, мастит (грудница). Эти средства эффективны не во всех случаях, но немедленное обильное смазывание, например, настойкой йода, неглубоких порезов кожи, ссадин, царапин надежно уничтожает попавшие в них бактерии, обеспечивает «гладкое» заживание ранки при условии, что во время наложения повязки или позже в нее не будут внесены новые микробы. Поэтому элементарное соблюдение асептики необходимо при оказании первой помощи в случаях ранений и ожогов. Следует иметь дома небольшой запас стерильного перевязочного материала (марлевых салфеток, ваты), бинт может быть и нестерильным. Стерильность материала, приобретенного в аптеке, сохраняется долго, если оболочка пакета не повреждена и не подмочена. Хранить пакеты нужно в отдельном ящике или шкафчике так, чтобы обертка не загрязнилась снаружи. Прежде чем вскрыть пакет и взять салфетку, необходимо тщательно (с мылом) вымыть руки, осушить их полотенцем и обмыть спиртом или одеколоном. Желательно иметь пинцет, который перед использованием нужно опустить на 10 мин. в кипящую воду. Удобно работать вдвоем — один вскрывает пакет, другой чистыми руками или пинцетом достает из него материал (крайнюю в пачке салфетку, стараясь не вытягивать остальные). Брать салфетку следует за уголок или край, не касаясь той ее части, которая ляжет на рану. Очень удобен при пользовании индивидуальный перевязочный пакет (см. Пакет перевязочный индивидуальный). При отсутствии стерильного материала можно использовать любую чистую проглаженную утюгом льняную или хлопчатобумажную ткань. Перед наложением повязки края раны обильно смазывают настойкой йода. При ожоге ограничиваются только наложением повязки.

2. I период родов (период раскрытия). У первородящих он продолжается 10—11 ч, а у повторнородящих 6-7 ч. Меньшая продолжительность I периода у повторнородящих объясняется особенностью механизма раскрытия шейки матки, выражающейся в одновременном открытии наружного и внутреннего зева. Признаками начала I периода являются регулярные схватки, приводящие к структурно-морфологическим изменениям шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие).

У части женщин началу родов предшествует прелиминарный период («ложные роды»), который длится не более 6 ч и характеризуется появлением нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности сокращений матки, не сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями и не вызывающих дискомфорта в самочувствии беременной. Ритм сна и бодрствования у нее не нарушен. При наружном исследовании определяют обычный тонус матки и слабые нерегулярные сокращения матки. Сердцебиение плода не страдает. При влагалищном исследовании обнаруживают «зрелую» шейку матки. При многоканальной гистеро-графии можно выявить преобладание амплитуды сокращений дна и тела матки над амплитудой сокращений нижнего сегмента. Указанные параметры характер­ны для физиологического прелиминарного периода. У некоторых женщин прелиминарный период может плавно переходить в I период родов, у других — спонтанно прекращаться и возобновляться через сутки и более.

В начале периода раскрытия схватки становятся регулярными, хотя все еще относительно редкими (через 15 мин), слабыми и короткими (15—20 с по паль-паторной оценке). Регулярный характер схваток в сочетании со структурными изменениями шейки матки дает возможность отличить начало I периода родов от прелиминарного периода.

На основании оценки длительности, частоты, интенсивности схваток, маточной активности, темпа раскрытия шейки и продвижения головки во время I периода родов выделяют три фазы.

/ фаза (латентная) начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч у первородящих. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/ч.

II фаза (активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5—3 ч. Раскрытие маточного зева прогрессирует от 4 до 8 см. Скорость раскрытия шейки матки 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих.

III фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1—2 ч и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки 1—1,5 см/ч.

Схватки обычно сопровождаются болевыми ощущениями, степень которых различна и зависит от функциональных и типологических особенностей нервной системы роженицы. Боль во время схваток ощущается в животе, пояснице, крестце, паховых областях. Иногда в I периоде родов может возникать рефлекторная тошнота и рвота, в редких случаях — полуобморочное состояние. У некоторых женщин период раскрытия может протекать почти или совершенно безболезненно.

При наблюдении за состоянием матки во время схваток можно обнаружить, что при каждой схватке круглые маточные связки напрягаются и матка приближается дном к передней брюшной стенке, выпячивая ее. Переднезадний размер матки во время схваток увеличивается, а поперечный несколько уменьшается.

Дно матки во время схваток поднимается выше того уровня, на котором оно стоит во время паузы. Приподнимание дна матки изменяет взаимоотношение между осью плода и осью родового канала, что приводит к более легкому продвижению плода (рис. 54). Возрастающее во время схватки внутриматочное давление передается через тазовый конец плода на позвоночник, а через него на головку плода, которая начинает продвигаться по родовому каналу. Скорость продвижения предлежащей части в I периоде родов невелика. При раскрытии зева на 8—9 см она составляет 1 см/ч.

Во время схваток все более отчетливо определяется контракционное (пограничное) кольцо — граница между сокращающимся верхним сегментом и активно расслабляющимся нижним сегментом. Оно поднимается вверх над лобковым сочленением. К концу периода раскрытия дно матки находится уже непосредственно под мечевидным отростком, а пограничное (контракционное) кольцо — на 10 см выше верхнего края лобкового сочленения и стоит поперечно.

Процессы укорочения, сглаживания и раскрытия шейки матки хорошо определяются при влагалищном исследовании. В начале родов кайма маточного зева бывает средней толщины, и раскрытие составляет 2—3 см. По мере прогрессиро-вания родовой деятельности кайма зева истончается, раскрытие увеличивается и становится равным 8—10 см. При полном раскрытии (10 см) кайма зева при влагалищном исследовании не определяется. Раскрытие маточного зева может приводить к поверхностным нарушениям целости слизистой оболочки шеечного канала, надрывам краев зева. Появляются небольшие кровянистые выделения с примесью слизи. Причиной этих скудных сукровичных выделений может быть отслойка плодных оболочек от децидуальной оболочки.

Во время схваток нарастает напряжение плодного пузыря, в паузах между схватками оно ослабевает. При полном или близком к полному раскрытии маточного зева плодный пузырь остается постоянно напряженным как во время схваток, так и в паузах между ними. На высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается и изливаются передние воды в количестве 100—200 мл.

Может наблюдаться несвоевременное излитые околоплодных вод: преждевременное, раннее или запоздалое. Преждевременное излитие околоплодных вод происходит, если плодный пузырь вскрывается до начала регулярной родовой деятельности.

3. ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ встречается редко (в 0,04-0,05% всех родов). Оно возникает в течение родового акта, когда головка, идя вперед лбом, задерживается в этом положении. Подбородок не может опуститься вследствие тех или иных причин. Если головка плода прижата или фиксирована малым сегментом во входе в малый таз и околоплодные воды не изливались, лобное вставление может перейти в лицевое. После излития околоплодных вод и фиксации головки большим сегментом лобное вставление не меняется.

Диагноз лобного предлежания ставится исключительно по данным влагалищного исследования: по проводной оси таза определяется лоб; в поперечном размере плоскости входа в малый таз располагается лобный шов; с одной стороны определяется переносица и надбровные дуги плода, с другой — передний угол большого родничка. Большой родничок находится на стороне, соответствующей спинке плода.

1 -й момент биомеханизма родов заключается в том, что головка плода при лобном предлежании вставляется во вход в таз большим косым размером, равным 13,5 см, с окружностью, соответствующей 39—40 см. Лобный шов находится в поперечном размере входа. Уже на этом этапе выявляется диспропорция между размерами головки и размерами входа в малый таз. Дальнейшее продвижение головки останавливается, и роды приходится заканчивать операцией ке­сарева сечения.

Билет №7

1. Г. Г. Гентер, 1881--1937, сов. акушер-гинеколог.

Гентера половая стерилизация (Г. Г. Гентер) -- хирургическая операция с целью предотвращения беременности, заключающаяся в перевязке и рассечении маточных труб вблизи стенки матки с погружением культей между листками брюшины

Гентера прием (Г. Г. Гентер) -- способ определения высоты стояния головки плода в процессе родов пальпацией через промежность роженицы (в области заднего прохода)

Гентера признак (Г. Г. Гентер) -- выявление мышечного выступа на теле матки при двуручном влагалищно-брюшностеночном исследовании; ранний признак беременности

2. Гипертоническая болезнь наблюдается у 4—5 % беременных. Данная пато¬логия и ее осложнения, возникающие во время беременности, занимают важное место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. У большинства беременных гипертоническая болезнь развива¬ется до беременности, но может впервые проявиться во время нее. О нали¬чии артериальной гипертензии свидетельствует артериальное давление, пре¬вышающее 140/90 мм рт.ст. Течение гипертонической болезни у беременных может быть различным. В I триместре у '/з больных артериальное давление снижается и создается впечатление относительного благополучия. В даль¬нейшем у большинства беременных оно стойко повышается и на этом фоне могут развиваться такие осложнения, как гестоз (в 78 %), плацентарная недостаточность, внутриутробная задержка развития плода, хроническая ги¬поксия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипертензивная энцефалопатия, нарушение мозгового кровообращения, массивные коагулопатические кровотечения в послеродовом периоде. Все это обусловило выделение больных с гипертонической болезнью в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смерт¬ности.

Для решения вопроса о возможности продолжения беременности у женщин с гипертонической болезнью М.М.Шехтман выделил три степени риска. Гипертоническая болезнь I стадии относится к I степени риска, II стадия — ко II степени, III стадии и злокачественная артериальная гипертензия — к III степени.

Ведение беременности и родов. Гипертоническая болезнь мо¬жет оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности. Са¬мым частым осложнением является развитие ОПГ-гестоза. Гестоз проявляется рано, с 28—32-й недели, протекает тяжело, плохо поддается терапии, часто повторяется при последующих беременностях.

При гипертонической болезни матери страдает плод. Увеличение перифериче¬ского сопротивления сосудов на фоне вазоконстрикции, задержка натрия, следова¬тельно, и жидкости в межтканевых пространствах, усиление проницаемости кле¬точных мембран приводят к нарушению функции плаценты. При гипертонической болезни значительно снижается маточно-плацентарный кровоток. Эти изменения приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная смерть плода может наступить и в результате отслойки нормально расположенной плацен¬ты, которая является нередким осложнением гипертонической болезни.

Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремитель¬ное течение или затяжное, что одинаково неблагоприятно сказывается на плоде.

Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявле¬ние возможных осложнений. С этой целью необходима первая госпитализация больной в ранние сроки.беременности (до 12 нед.). При I стадии гипертониче¬ской болезни беременность продолжается при регулярном наблюдении терапев¬том и акушером. Если установлена II стадия заболевания, то беременность мо¬жет быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др.; III стадия служит показанием для прерывания беременности.

Вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сер¬дечно-сосудистую систему, т. е. в 28—32 нед. В дородовом отделении проводится тщательное обследование больной и коррекция проводимой терапии. Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена за 2—3 нед. до предполага¬емых родов для подготовки женщины к родоразрешению.

Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии. В периоде изгнания гипертензив-ная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть до управляе¬мой гипо-, а точнее, нормотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерс¬ких щипцов. В III периоде родов осуществляются профилактические меры для снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл метилэргометрина. На протяжении всего родового акта периодически осуществляют профилактику гипоксии плода.

Лечение. Во время беременности проводят лечение гипертонической болезни. Основным методом лечения является применение антигипертензивных средств. Использование ряда из них ограничено изза неблагопри¬ятного влияния на плод, поэтому разработанные в настоящее время эффек¬тивные схемы антигипертензивного лечения не всегда можно применять у беременных. Особое значение у беременных приобретает немедикаментоз¬ная терапия (седативная физиотерапия, фитотерапия, корректировка пита¬ния, ограничение приема поваренной соли — менее 6 г в сутки). Из медикаментозных средств у беременных используют диуретики (триамтерену (по 25—50 мг/сут), спиронолактону (по 25—50 мг/сут) или тиазидовому диуретику индапамиду (по 2,5 мг/сут), спаз¬молитики (дибазол, папа¬верин, ношпа, эуфиллин), антагонисты ионов кальция, стимуляторы адренергических ре¬цепторов, вазодилататоры, ганглиоблокаторы. Из диуретиков предпочтение следует отдавать калийсберегающим препаратам:, который обладает натрийуретическим эффектом и способствует периферической вазодилатации, не уменьшая сердечного выброса и числа сердечных сокращений. Диуретики применяют курсами по 1—3 дня через 7—10 сут.

Согласно современным представлениям, спазмолитики дают слабый гипотензивный эффект по сравне¬нию с остальными вновь предложенными препаратами. Однако в связи с отсутствием отрицательного влияния спазмолитических средств на плод они незаменимы у беременных. При этом спазмолитики лучше действуют при парентеральном введении, особенно при купировании гипертонических кризов.

В настоящее время в качестве препаратов первой ступени все шире используют антагонисты ионов кальция дигидропиридинового ряда. Из этой группы лекарственных средств во время беременности целесообразно при¬менять препараты второго поколения (норвакс, ломир, форидон), которые оказывают высокоспецифичное действие, характеризуются длительным пе¬риодом полувыведения и очень небольшим числом побочных эффектов. Антагонист ионов кальция первого поколения нифедипин противопоказан при беременности.

Стимуляторы адренергических рецепторов (клофелин по 0,250 — 0,500 мг/сут, метилдопа до 1500 мг/сут) широко применяют во время беремен¬ности благодаря их эффективности и отсутствию отрицательного влияния на плод.

Из вазодилататоров во время беременности чаще всего используют гидралазин (апрессин) по 100—200 мг/сут при гипертоническом кризе или при диастолическом давлении выше 100—110 мм рт.ст.

Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний) дают побочные эффекты, влияют на функцию кишечника у плода и могут стать причиной кишечной непроходимости у новорожденного. Эти препараты применяются только во время родов для достижения быстрого кратковременного снижения артери¬ального давления.

Лечение гипертонической болезни у беременных осуществляют по тем же принципам, что и у небеременных. При гипертонической болезни I стадии чаще проводят монотерапию, при II стадии назначают комбинации двух или трех гипотензивных препаратов с различным механизмом действия. Одно¬временно проводят мероприятия, направленные на нормализацию микро¬циркуляции и профилактику плацентарной недостаточности. При развитии на фоне гипертонической болезни гестоза или плацентарной недостаточнос¬ти назначают весь лечебный комплекс, применяемый при этих осложнениях беременности.

Родоразрешение у женщин с гипертонической болезнью чаще всего осуществляют через естественные родовые пути на фоне обезболивания и гипотензивной терапии. Кесарево сечение производят по акушерским по¬казаниям или при состояниях, угрожающих здоровью и жизни матери (от¬слойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и т.д.).

Артериальная гипотензия характеризуется снижением артериального давле¬ния ниже 100/60 мм рт.ст. вследствие нарушения сосудистого тонуса; она наблюдается у 12 % беременных. Артериальная гипотензия может возникать во время беременности (обычно в первые месяцы) или предшествовать ей.

Причина артериальной гипотензии беременных точно не установлена. Ее возникновение объясняют относительной недостаточностью функции коры надпочечников и симпатикоадреналовой системы, угнетением функ¬ции яичников, изменением соотношения вазоактивных простагландинов во время беременности. В зависимости от течения выделяют три стадии арте¬риальной гипотензии: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную. Компенсированная стадия заболевания проявляется только снижением артериального давления. При субкомпенсированной стадии бо¬лезни возникает разнообразная субъективная и объективная симптоматика. Декомпенсированная стадия характеризуется гипотоническими кризами.

Клиническая картина. При артериальной гипотензии беремен¬ные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, слабость, сердцебиение, боли и другие неприятные ощущения в области сердца, потливость, ослабление памяти, снижение трудоспособности. Нередко у беременной появляются раздражительность, эмоциональная неустойчи¬вость, склонность к пониженному настроению.

Женщины с артериальной гипотензией чаще астенического телосложе¬ния с бледной кожей. Почти у половины из них наблюдается варикозное расширение вен. Руки и ноги на ощупь холодные, пульс лабильный, слабого наполнения и напряжения, нередко отмечаются брадикардия, увеличение левого желудочка сердца, систолический шум на верхушке. Однако у боль¬шинства больных при перкуссии и аускультации сердца патологии не вы¬являют. Специфические изменения на ЭКГ отсутствуют. Минутный объем крови увеличен, а периферическое сопротивление кровотоку уменьшено неадекватно, вследствие чего артериальное давление снижается.

Гипотонические кризы протекают как коллаптоидные состояния, для¬щиеся несколько минут. Во время криза артериальное давление снижается до 80/50 мм рт.ст. и ниже. Отмечаются усиление головной боли и головок¬ружения, резкая слабость, чувство закладывания в ушах, может возникнуть рвота, кожа и слизистые оболочки бледнеют, выступает холодный пот.

При артериальной гипотензии течение беременности осложняется гестозом. При гестозе у больных с артериальной гипотензией артериальное давление может не превышать нормальных цифр (120/80 мм рт.ст.), однако оно будет на 30 мм рт.ст. выше исходного, что принято считать патологией. Чаще, чем у здоровых женщин, у беременных с артериальной гипотензией возникает токсикоз в ранние сроки.

При артериальной гипотензии в 3—5 раз чаще, чем у здоровых бере¬менных, наблюдаются угроза прерывания беременности и преждевременные роды.

Только у 25 % больных с артериальной гипотензией отмечается физио¬логическое течение родов. Осложнения родов обусловлены нарушением сократительной деятельности матки. При сочетании артериальной гипотен¬зии со слабостью родовой деятельности часто развивается гипоксия плода.

Опасным осложнением при данной патологии является кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах. Оно может быть обусловлено как нарушением сократительной деятельности матки, так и снижением свертывающей способности крови (уменьшение содержания фибриногена плазмы, количества тромбоцитов и их адгезивной способности, повышение фибринолитической активности крови). При кровотечении у больных с артериальной гипотензией геморрагический шок развивается раньше и про¬текает тяжелее, чем при нормотонии.

Артериальная гипотензия, даже декомпенсированная (это бывает редко, обычно в конце беременности), не является показанием к прерыванию беременности.

Лечение. При лечении артериальной гипотензии важное значение придают соблюдению режима труда и отдыха. Необходимо освобождение от работ в ночную смену, а также связанных с физическим и эмоциональным перенапряжением. Целесообразна лечебная физкультура. Питание должно быть полноценным, разнообразным с содержанием в пище витаминов и белковых продуктов до 1,5 г на 1 кг массы тела. Основным в лечении артериальной гипотензии является использование общеукрепляющих и то¬низирующих препаратов, которые целесообразно применять с учетом гемодинамического варианта болезни. При сниженном тонусе периферических сосудов и малоизмененном сердечном выбросе (эукинетический вариант) беременным назначают седативные средства (валериана), 40 % раствор глю¬козы по 20—40 мл, комплекс витаминов, а также средства, оказывающие возбуждающее действие на ЦНС: настойки женьшеня, китайского лимон¬ника, элеутерококка по 20 капель 2—3 раза в день за 20 мин до еды, апилак по 1 таблетке (0,001 г) 3 раза в сутки под язык. Указанное лечение проводят, как правило, амбулаторно тремя курсами по 10—15 дней.

При снижении артериального давления вследствие уменьшения сердеч¬ного выброса (гипокинетический вариант кровообращения) патогенетичес¬ки обосновано назначение средств, способствующих увеличению объема крови. К их числу относится изадрин, избирательно стимулирующий радренорецепторы миокарда. Изадрин применяют в таблетках, содержащих 0,005 г препарата, сублингвально 3 раза в день в течение 10—14 дней. Назначают также препараты, улучшающие метаболические процессы в миокарде (рибоксин, панангин, аскорбиновая кислота, витамины В1, В2, В6). Учитывая благоприятное действие оксигенотерапии, беременным назначают сеансы гипербарической оксигенации.

При гипотонических кризах, вызванных значительным снижением ар¬териального давления, иногда достаточно ввести подкожно 0,5 мл 5 % рас¬твора эфедрина гидрохлорида, а затем 1 мл 10 % раствора кофеина или 1 мл кордиамина.

У беременных с артериальной гипотензией период подготовки к родам носит затяжной характер; для его укорочения следует применять кальция хлорид, глюкозу, эстрогены, витамины, по показаниям медикаментозный сон — отдых, а не стремиться к немедленному назначению средств, возбуж¬дающих родовую деятельность. Замедленное развитие родовой деятельности у рожениц с артериальной гипотензией может быть ошибочно принято за первичную слабость родовой деятельности. Родостимуляция в таких случаях влечет за собой дискоординацию родовых сил. Роженицы с артериальной гипотензией плохо переносят кровопотерю, у них может возникнуть гемор¬рагический шок даже при сравнительно небольшом кровотечении, поэтому рекомендуется проводить профилактику кровотечения в последовом и ран¬нем послеродовом периодах.

3.Кесарево сечение (КС) – это такая родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке [3, 14, 21].

Существуют следующие разновидности КС:

1. Абдоминальное КС (sectio caesarea abdominalis), включающее в себя методы:

• интраперитонеального КС со вскрытием брюшной полости: классическое; корпоральное in sitи; КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации В.И. Ельцова-Стрелкова, Штарка; истмикокорпоральное;

• абдоминального КС с временным отграничением брюшной полости;

• абдоминального КС без вскрытия брюшной полости (экстраперитонеальное).

2. Влагалищное КС по Дюрсену.

Основные этапы выполнения классического КС следующие [3]:

I – вскрытие брюшной полости: по средней линии живота производят разрез длиной 20 см на одинаковое расстояние вверх и вниз от пупка, огибая его слева;

II – вскрытие матки: орган выводят из брюшной полости, разрезают по передней стенке (в теле) продольным разрезом по средней линии длиной 12 см;

III – вскрытие плодных оболочек, извлечение плода за ножку и удаление последа общепринятыми приемами;

IV – зашивание раны матки в три этажа узловатыми швами (мышечно-мышечным, мышечно-серозным, серозным), после чего ее опускают в брюшную полость и послойно наглухо зашивают переднюю стенку живота.

К сожалению, у классического КС имеется ряд недостатков [1, 21]:

• большой разрез брюшной стенки способствует образованию спаек матки с петлями кишечника, передней брюшной стенкой, а также развитию послеоперационных грыж;

• разрез матки в ее теле сопровождается большой кровопотерей и является частой причиной несостоятельности шва в раннем послеоперационном периоде и разрыва матки по рубцу из-за его неполноценности при последующих беременностях;

• матка, выведенная из брюшной полости, легко инфицируется, что способствует развитию послеоперационного перитонита.

При корпоральном КС разрез передней брюшной стенки производят между лоном и пупком, матку из брюшной полости не выводят. Разрез на матке зашивают трехэтажным швом – мышечно-мышечным, мышечно-серозным и серозным [14]. При корпоральном, как и при классическом КС, разрезы на матке и передней брюшной стенке совпадают, что также ведет к спаечному процессу, а разрез на теле матки – к несостоятельному рубцу при последующих беременностях. Корпоральное КС в настоящее время применяют в случаях, когда сразу же после операции необходимо произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки (множественная миома, матка Кувелера), а также для более легкого и бережного извлечения ребенка из ее полости.

В настоящее время общепризнанным методом считается КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом [14].

Преимущества этого метода таковы:

• операцию производят в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему в разрез попадает незначительное количество мышечных волокон. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки операционная рана резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец;

• вся операция проходит при небольшой кровопотере, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы;

• имеется возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки (plica vesicouterina);

• разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому вероятность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика;

• опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, поскольку в большинстве случаев образуется полноценный рубец.

Современная техника абдоминального КС состоит в том, что разрез кожи и подкожной клетчатки производят по нижней складке живота в поперечном направлении (по Пфанненштилю) длиной до 15 см. В этом же направлении скальпелем, пересекая среднюю линию живота, вскрывают апоневроз длиной 2-3 см (по 1-1,5 см справа и слева от средней линии). Разрез апоневроза расширяют ножницами в обе стороны еще на 1-1,5 см и на верхний его край накладывают зажим Кохера, затем с помощью пальцев тупо отслаивают от прямых мышц живота. Соединительно-тканную перемычку, расположенную по средней линии, рассекают ножницами. Верхний край апоневроза поднимают зажимом кверху и производят его дальнейшее рассечение в виде клина, верхушка которого отходит от средней линии живота, а боковые поверхности – остро вверх. Клиновидное рассечение апоневроза расширяет рану, и по своей емкости разрез становится равным продольному разрезу от лона до пупка. Благодаря такому рассечению создаются условия для относительно свободного подхода к брюшной полости и более свободного выведения головки плода. После вскрытия апоневроза тупым путем разводят прямые мышцы живота в стороны. Двумя пинцетами захватывают брюшину, приподнимают и рассекают в продольном направлении, фиксируют ее к стерильным пеленкам.

Описанный разрез передней брюшной стенки позволяет более активно вести послеоперационный период по сравнению с продольным (нижнесрединным) разрезом. Родильнице разрешают вставать с постели на вторые сутки после операции, что является профилактикой субинволюции матки, пареза кишечника, образования спаечного процесса. Кроме того, такой разрез обеспечивает лучший косметический эффект, однако требует большего времени для выполнения.

После вскрытия брюшной полости брюшину пузырно-маточной складки приподнимают пинцетом и надсекают на границе перехода на матку, затем рассекают в поперечном направлении в обе стороны. Общая длина разреза составляет 12-13 см. Складку приподнимают, тупым путем отодвигают мочевой пузырь книзу и отгораживают заведенным под пузырно-маточную складку широким надлобковым зеркалом. В результате этого обнажается нижний сегмент матки. Такой доступ позволяет провести надежную перитонизацию шва на матке. Вскрытие ее полости производят осторожно (чтобы не повредить плод) через все слои миометрия в нижнем маточном сегменте небольшим поперечным разрезом (по Керру) на 1,5-2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. В рану вводят указательные пальцы обеих рук и бережно в поперечном направлении растягивают ее до 10-12 см (модификация Л.А. Гусакова).

Также клиницистами применяется и другой способ вскрытия полости матки в модификации Дерфлера. При этом, как и при предыдущем методе, скальпелем производят разрез через все слои миометрия в нижнем маточном сегменте в поперечном направлении длиной 2-2,5 см. Далее вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиняют до нужной величины.

После вскрытия полости матки вскрывают плодный пузырь. Извлечение плода производят следующим образом:

• при головном предлежании – по руке, введенной в матку, выводят головку плода, сдавливая дно матки через переднюю брюшную стенку. Во избежание травмы шейного отдела позвоночника плода рекомендуется после рождения головки извлекать его за подмышечные впадины подведенными под них пальцами;

• при тазовых предлежаниях – извлекают близлежащую ножку плода. В рану выводят тазовый конец, за который извлекают плод до плечевого пояса. Обе ножки захватывают и поднимают вверх родившееся туловище. Другой рукой, введенной в полость матки, освобождают ручки плода и снизу вверх выталкивают головку. Выведение головки потягиванием за туловище недопустимо, поскольку при этом растягивается шейный отдел позвоночника плода и травмируется спинной мозг. Такая техника извлечения плода, предложенная В.И. Ельцовым-Стрелковым, является более щадящей и предотвращает его родовую травму.

При косых и поперечных положениях плода после выведения в рану головки или чаще тазового конца дальнейшая техника ничем не отличается от того или иного варианта, описанного выше.

Весьма распространен метод зашивания раны матки двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала.

Первый этаж швов состоит из отдельных слизисто-мышечных швов, которые накладывают кетгутом на разрез матки. При этом слизистую оболочку захватывают на всю толщу, а мышечный слой – минимально (подхватываются лишь непосредственно граничащие со слизистой мышечные волокна). Важным моментом наложения этого ряда швов является то, что вкол иглы производят со стороны слизистой оболочки, поэтому узлы после завязывания и срезания лигатур оказываются со стороны полости матки. Зашивание необходимо начинать с углов и заканчивать в средней части раны; расстояние между швами должно быть не более 1 см. После зашивания разреза с одной стороны следует начинать зашивание с противоположного yглa разреза. По окончании зашивания (в центре разреза) последний узел кетгута погружают в полость матки пинцетом.

Второй этаж швов – на разрез матки накладывают мышечно-мышечные швы, с помощью которых сопоставляется вся толща мышечного слоя матки. Узловые швы накладывают таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда также на расстоянии 1 см. Узлы лигатур располагают на поверхности матки.

При таком зашивании стенки матки, когда узлы первого этажа швов располагаются со стороны полости органа, а узлы второго этажа – на поверхности матки, создаются условия для плотного соприкосновения краев разреза и адаптации одноименных слоев, что является необходимым для заживления раны первичным натяжением.

Перитонизацию шва на матке производят брюшиной пузырно-маточной складки, которую подшивают на 1,5-2 см выше разреза на матке непрерывным швом к висцеральной брюшине, покрывающей матку.

По окончании перитонизации выполняют ревизию брюшной полости. Необходимо обратить внимание на состояние яичников, маточных труб, задней поверхности матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости, доступных для осмотра. Брюшную стенку зашивают послойно наглухо.

КС по Штарку. За последние 10 лет в технике КС было предложено ряд нововведений. Предпосылкой этому стали несколько работ [17-21], четко доказывающих, что незашитая висцеральная и париетальная брюшина при выполнении гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений и даже существенно снижает вероятность спайкообразования в брюшной полости. Другой предпосылкой явилось широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала, в связи с чем при зашивании разреза на матке более часто используется однорядный непрерывный шов.

Все вышеизложенное, а также традиционные стремления к уменьшению продолжительности операции стали основой для разработки в 1994 г. модификации КС – операции по Штарку. Сочетание нескольких известных приемов и исключение ряда необязательных этапов позволяют говорить об этой операции как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками. К ним относятся быстрое извлечение плода; значительное сокращение продолжительности операции; уменьшение кровопотери; снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств; снижение частоты развития пареза кишечника и других послеоперационных осложнений; более ранняя выписка; существенная выгода за счет экономии шовного материала.

Существуют исследования, доказывающие преимущества операции по Штарку перед другими видами КС. Продолжительность традиционного хирургического вмешательства, согласно исследованиям, составляет в среднем 43,4±2,6 мин, а в модификации Штарка – 22,1±1,3 мин (р<0,05) [4]. Таким образом, время операции сократилось почти вдвое. Благодаря указанным преимуществам, а также простоте самого метода Штарка, эта операция быстро завоевывает популярность.

При проведении данной операции также вдвое снизилось время от разреза кожи до извлечения плода и составило 2,4±0,6 мин против 5,8±16 мин при классическом способе КС; уменьшилось количество операционной кровопотери – 638,4±11,5 мл и 846,2±22,7 мл соответственно. У пациенток, оперированных традиционным методом, часто применялась гемотрансфузия (17% случаев), а оперированным по методу Штарка проведение гемотрансфузий не потребовалось.

При оперативном родоразрешении по Штарку в 99,3% случаев новорожденные были извлечены с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, без признаков наркозной депрессии. В этой группе детей отмечена быстрая устойчивая адаптация в первые минуты, что позволило в течение первых двух часов жизни приложить их к груди. У женщин, оперированных традиционным путем, только 59% новорожденных извлечены с оценкой 8-9 баллов, 23% – 7-8, 14% – 6-7 и четверо детей – 2-4 балла. У пяти детей наблюдалось угнетение дыхания, потребовавшее кратковременного проведения искусственной вентиляции легких.

Профилактика септических послеоперационных осложнений в обеих группах проводилась во время операции после пережатия пуповины, путем однократного внутривенного введения цефалоспоринов 2-го поколения в дозе 1,0 г и 100 мл 0,5-процентного раствора метронидазола. В дальнейшем 30% женщин, оперированным традиционным методом, антибактериальные препараты вводили в первые сутки, а 6% пациенток – в течение 3 сут и более. В группе оперированных по Штарку дальнейшее применение антибиотиков не потребовалось.

Инфузионную терапию во время операции проводили в обеих группах – у пациенток, оперированных по Штарку, ее применяли только в первые сутки послеоперационного периода, а в первой группе у 48% женщин – в течение 2-3 суток.

В конце первых и начале вторых суток профилактическая стимуляция кишечника проводилась дистигмина бромидом и очистительной клизмой у пациенток обеих групп. Женщинам, оперированным традиционным путем, разрешалось вставать через 12 ч, а оперированным по Штарку – через 6-8 ч, что способствовало снижению риска тромбоза и процента осложнений. Уменьшение кровопотери в ходе КС, отсутствие септических осложнений позволило выписать 80% оперированных по Штарку родильниц на 7-е сутки, а остальных – на 8-9-е сутки, в то время как в группе пациенток, оперированных традиционными методами, только 36% были выписаны на 7-е сутки, остальные – на 9-10-е сутки.

Следует отметить, что методика операции по Штарку в два раза уменьшает расход шовного и перевязочного материала, кислорода, закиси азота, а также медикаментозных препаратов и инфузионных сред как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Таким образом, внедрение способа абдоминального родоразрешения по методу Штарка позволяет значительно сократить время операции, уменьшить кровопотерю, быстрее извлечь плод, снизить потребность в послеоперационном применении медикаментозных средств, снизить частоту послеоперационных осложнений. Ранняя выписка и экономическая выгода стоимости операции позволяет утверждать, что КС по методу Штарка может более широко использоваться благодаря указанным преимуществам, а также из-за простоты исполнения.

Влагалищное КС – это операция, при которой матку вскрывают через влагалище, причем канал шейки расширяют за счет рассечения нижнего сегмента [21]. Принимая во внимание сложность технического выполнения операции, частые осложнения во время ее проведения (ранение мочевого пузыря, гипотоническое кровотечение, разрыв шейки матки при извлечении плода), в настоящее время влагалищное КС не применяют.

Экстраперитонеальное КС – это абдоминальное КС без вскрытия брюшины [15, 21]. В акушерской практике иногда возникают ситуации, когда в организме имеются потенциальные источники инфекции или появляются ее начальные признаки при жизнеспособном плоде, но при этом отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Единственным методом, позволяющим получить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери, является проведение КС без вскрытия брюшины (экстраперитонеально). Для этого необходимо наличие живого и жизнеспособного плода; согласия женщины на операцию; опыта проведения экстраперитонеального КС у хирурга; оборудованной операционной и обученного медицинского персонала; анестезиологической службы. Операцию следует проводить при опорожненном мочевом пузыре.

Противопоказаниями к экстраперитонеальному КС являются:

• разрыв матки или подозрение на него;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• предлежание плаценты (особенно если часть ее расположена на передней стенке матки);

• несостоятельность рубца на матке или подозрение на нее;

• выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента, фибромиома матки;

• киста или опухоль яичников, аномалия развития матки;

• наличие «острого живота»;

• необходимость проведения стерилизации.

До сих пор среди акушеров нет единого мнения о том, какая хирургическая техника в современных условиях является наиболее предпочтительной для обеспечения надежного сопоставления краев раны при зашивании матки. Многие акушеры-гинекологи используют двухрядный шов. В то же время имеется достаточное количество сообщений о более целесообразном зашивании матки отдельными однорядными швами [8] или однорядным непрерывным швом. Таким образом, до настоящего времени нет единой точки зрения по поводу зашивания раны на матке при КС. Мнения клиницистов расходятся и в вопросе о том, нужно ли прокалывать слизистую оболочку при наложении швов: одни считают, что прокалывать ее необходимо [6, 10, 13, 18], другие придерживаются противоположного мнения [12, 15]. Также нет единого мнения о том, какие швы следует накладывать на матку – непрерывный [7, 11, 16, 18] или отдельные швы [5, 9]. В последние годы прослеживается тенденция наложения однорядного непрерывного шва на матку с прокалыванием слизистой оболочки и применением рассасывающихся синтетических нитей (дексон, викрил и др.) [16, 18].

Недостатком двухрядного шва является скопление большого количества шовного материала в ране, а также стягивание и деформация тканей, что нарушает кровообращение и затрудняет репарацию [10, 16, 18]. Непрерывный двухрядный шов целесообразно применять при выраженном варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки и при повышенной кровоточивости.

Детали оперативной техники варьируют среди хирургов, а особенности оперативного вмешательства недостаточно изучены в контролируемых испытаниях. При поперечном кожном разрезе, в отличие от вертикального, среднее время операции удлиняется, возрастает частота переливаний крови и кровезаменителей. Однако при поперечном разрезе лихорадка встречается реже, и большинство женщин считает такой разрез более приемлемым с точки зрения косметики.

Разрез матки необходимо производить скальпелем поперечно в нижнем сегменте, за исключением чрезвычайно редких ситуаций. Следует ли после этого ножницами или пальцами расширять разрез, и влияет ли шовный материал или применяемая техника сопоставления краев раны на послеоперационные исходы, должным образом еще не исследовано. Не продемонстрированы также преимущества использования гемостатических скобок при разрезе матки.

Таким образом, на сегодняшний день существует много разновидностей КС, но до сих пор нет единого мнения о том, какая методика и в каких случаях является наиболее оптимальной. Следовательно, есть все основания утверждать, что вопрос о методиках проведения КС еще далеко не исчерпан, что обусловливает необходимость дальнейшего и более глубокого изучения данной проблемы.

Билет №8

1. 15. Роль и обязанности акушера-гинеколога района в организации акушерской помощи населению

Общие умения

- получить информацию о течении беременности, о заболевании;

- выявить факторы риска развития той или иной акушерской и гинекологической патологии и организовать проведение мер профилактики;

- применить объективные методы обследования беременной, больной, выявить общие и специфические признаки гинекологического заболевания или осложнения беременности;

- оценить тяжесть состояния больной, определить объем и последовательность реанимационных мероприятий;

- оказать необходимую срочную помощь при неотложных состояниях;

- определить необходимость применения специальных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, функциональных), интерпретировать полученные данные;

- выявить ранние признаки беременности, определить ее сроки, положение плода, размеры таза;

- определить показания к госпитализации беременной или гинекологической больной, организовать госпитализацию в соответствии с состоянием женщины;

- составить дифференцированный план ведения беременной и провести его коррекцию в динамике;

- разработать план подготовки больной к экстренной или плановой операции, определить степень нарушения гомеостаза, осуществить подготовку всех функциональных систем организма к операции;

- определить группу крови и выполнить внутривенное или внутриартериальное переливание крови, реинфузию; выявить возможные трансфузионные осложнения и провести необходимые лечебно-профилактические мероприятия;

- применить по показаниям адекватную методику обезболивания в акушерско-гинекологической практике;

- решить вопрос о трудоспособности больной;

- вести медицинскую документацию, осуществлять преемственность между лечебно-профилактическими учреждениями;

- проводить профилактику непланируемой беременности;

- проводить диспансеризацию и оценивать ее эффективность;

- проводить анализ основных показателей деятельности лечебно-профилактического учреждения;

- проводить санитарно-просветительную работу.

Специальные знания и умения

Специалист акушер-гинеколог должен знать профилактику, диагностику, клинику и лечение и уметь диагностировать и оказывать необходимую помощь, при следующих неотложных состояниях:

- травматический шок;

- острая кровопотеря (в т. ч. преждевременная отслойка плаценты);

- эклампсия;

- острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

Специалист акушер-гинеколог должен:

- установить срок беременности, оценить состояние здоровья беременной, выявить возможные нарушения и осуществить комплекс диспансерных мероприятий;

- выявить признаки ранней или поздней патологии беременности (ранний и поздний токсикоз, водянка, нефропатия, эклампсия) и провести все необходимые мероприятия по ее устранению;

- выполнить наружное и внутреннее акушерское исследование, определить фазу течения родов и положение плода, степень зрелости шейки матки;

- провести физиологические роды, роды при затылочном или головном предлежании плода;

- своевременно распознать и провести роды при разгибательных предлежаниях плода, тазовом предлежании, крупном плоде и многоплодной беременности;

- оценить степень сужения таза, обосновать наиболее рациональную тактику и выполнить ее;

- своевременно определить показания к операции кесарева сечения;

- обосновать тактику при поперечном положении плода и выполнить ее;

- обосновать тактику ведения родов при экстрагенитальных заболеваниях;

- определить аномалии родовой деятельности (первичная слабость, вторичная слабость, быстрые и стремительные роды) и осуществить регуляцию родовой деятельности;

- установить причину акушерского кровотечения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка, атоническое кровотечение) и оказать необходимую помощь при этом состоянии;

- установить признаки внутриутробной гипоксии плода и оказать необходимую помощь;

- выполнить реанимационные мероприятия при асфиксии и родовой травме новорожденного;

- оценить течение послеродового периода, выявить послеродовые осложнения и провести борьбу с ними;

- определить осложнения периода новорожденности, разработать лечебные мероприятия и провести их.

Специалист акушер-гинеколог должен уметь установить диагноз и провести необходимое лечение при следующих заболеваниях;

- внематочная беременность;

- внебольничный аборт;

- генитальный туберкулез;

- воспалительные заболевания женских половых органов септической этиологии;

- аномалии положения половых органов;

- гонорея у женщин;

- трихомониаз мочеполовых органов;

- дисгормональные заболевания;

- доброкачественные опухоли матки и придатков;

- злокачественные опухоли матки и придатков;

2. 31. Таз с акушерских позиций. Плоскости малого таза. Проводная ось, угол наклонения таза. Методы определения истинной конъюгаты

1. Плоскость входа в таз – ограничена: спереди - верхний край симфиза, сзади – мыс, с боков – дугообразные линии. Во входе в таз различают 4 размера:

• прямой размер (= истинная конъюгата, 11 см) – расстояние от мыса до внутренней поверхности симфиза. Анатомическая конъюгата на 0,5 см больше (за счет толщины симфиза).

• поперечный размер (13 - 13,5 см) – расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий.

• правый и левый косые размеры (12 – 12,5 см) – расстояние от крестцово-подвздошного сочленения с одной стороны до подвздошно-лобкового возвышения с другой.

2. Плоскость широкой части полости таза – ограничена: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, сзади – место соединения 2-го и 3-го крестцовых позвонков, с боков – середины вертлужных впадин. Различают 2 размера (каждый по 12,5 см):

• прямой размер – от соединения 2 и 3-го крестцовых позвонков до симфиза,

• поперечный размер – между серединами вертлужных впадин.

3. Плоскость узкой части полости таза – ограничена: спереди – нижний край симфиза, сзади- крестцово-копчиковое сочленение, с боков – ости седалищных костей. 2 размера:

• прямой размер (11 – 11,5 см) – от к.-к. сочленения до нижнего края симфиза,

• поперечный размер (10,5 см) – между остями седалищных костей.

4. Плоскость выхода таза – ограничена: спереди – нижний края симфиза, сзади – верхушка копчика, с боков – седалищные бугры. Различают 2 размера:

• прямой размер (9,5 см + 2 см на отклонение копчика при родах) – от верхушки копчика до нижнего края симфиза,

• поперечный размер (11 см) – между седалищными буграми.

Таким образом, во входе в таз наибольшим размером является поперечный, а в узкой части таза и выходе – прямые.

Кроме указанных выше (классических) полостей таза различают параллельные плоскости таза (плоскости Годжи).

Первая (верхняя) плоскость проходит через терминальную линию (I. terminalis innominata) и называется поэтомутерминальной плоскостью.

Вторая – главная плоскость, проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза. Она называется главной потому, что головка, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошное костное кольцо.

Третья – спинальная плоскость, параллельна первой и второй, пересекает таз в области spina oss. ischii.

Четвертая – плоскость выхода, представляет собой дно малого таза (его диафрагму) и почти совпадает с направлением копчика.

Проводная ось таза – это линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза. Вначале она прямая, а затем изгибается соответственно вогнутой поверхности крестца.

косвенные методы определения истинной конъюгаты:

· из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты;

· по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты);

· по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), который равнозначен истинной конъюгате;

· по значению диагональной конъюгаты — расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (12,5–13 см). Определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза мыс недостижим. В случае достижения мыса из величины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьёва и получают размер истинной конъюгаты. Ряд авторов на основании сопоставления данных измерений индекса Соловьёва (1/10 окружности кисти в области лучезапястного сустава) и истинной конъюгаты предлагают вычитать из величины диагональной конъюгаты 1/10 окружности кисти.

2. ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ

20 августа 2009

Плазмозаменители — средства, применяемые с лечебной целью в качестве заменителей плазмы крови или для коррекции ее состава.

Плазмозаменители являются коллоидными препаратами, которые замещают человеческую плазму крови или сыворотку крови с целью коррекции дефицита объема крови. Примерами плазмозаменителей являются гуммиарабика или декстран. Они являются углеводами со сложной молекулярной структурой, не содержат белка. Одно из названий плазмозаменителей – увеличители объема крови. Плазмозаменители используются при отсутствии достаточного количества натуральной плазмы крови или при массовых поражениях и катастрофах.

Плазмозаменители должны обладать определенными свойствами, его вязкость должна быть такой же, как у плазмы крови, осмотическое давление должно соответствовать давлению белков плазмы. При значительных колебаниях температуры окружающей среды плазмозаменитель должен сохранять стабильность в течение длительного времени. Препараты, заменяющие плазму крови, должны просто стерилизоваться, должны быть апирогенны, то есть не содержать продуктов метаболизма микроорганизмов.

Плазмозаменители долгое время и в высокой концентрации находятся в сосудистом русле, что приводит к длительному увеличению объема крови, однако через определенный промежуток времени они должны быть полностью выведены из организма или метаболизированы. Эффективность плазмозаменителя зависит от того, на какой срок он остается в сосудистом русле, это определяется тем, насколько стенка капилляров непроницаема для молекул заменителя плазмы, соединенных с молекулами воды. Этот показатель определяется физико-химическими свойствами плазмозаменителя – величиной и формой его молекул. Из этих двух свойств наибольшее значение имеет размер молекулы, однако от формы зависит проницаемость через стенку сосуда разных веществ с одинаковой молекулярной массой.

Плазмозаменители должны обладать определенными свойствами, его вязкость должна быть такой же, как у плазмы крови, осмотическое давление должно соответствовать давлению белков плазмы. При значительных колебаниях температуры окружающей среды плазмозаменитель должен сохранять стабильность в течение длительного времени. Препараты, заменяющие плазму крови, должны просто стерилизоваться, должны быть апирогенны, то есть не содержать продуктов метаболизма микроорганизмов.

Плазмозаменители долгое время и в высокой концентрации находятся в сосудистом русле, что приводит к длительному увеличению объема крови, однако через определенный промежуток времени они должны быть полностью выведены из организма или метаболизированы. Эффективность плазмозаменителя зависит от того, на какой срок он остается в сосудистом русле, это определяется тем, насколько стенка капилляров непроницаема для молекул заменителя плазмы, соединенных с молекулами воды. Этот показатель определяется физико-химическими свойствами плазмозаменителя – величиной и формой его молекул. Из этих двух свойств наибольшее значение имеет размер молекулы, однако от формы зависит проницаемость через стенку сосуда разных веществ с одинаковой молекулярной массой.

Плазмозаменители делятся на:

крупномолекулярные;

низкомолекулярные.

Крупномолекулярные плазмозамещающие растворы, например, желатиноль, полиглюкин и реополиглюкин, используются для гемодинамических целей и обладают дезинтоксикационными свойствами, низкомолекулярные плазмозаменители – полидез, гемодез, используются в большей мере для дезинтоксикации. Крупномолекулярные плазмозаменители не фильтруются в клубках почек, не проникают через сосудистую стенку, поэтому более длительный промежуток времени циркулируют в крови, они повышают артериальное давление и поддерживают осмотическое давление плазмы крови.

3. Частота разрывов матки составляет 0,1—0,05% от общего числа родов. Среди причин материнской смертности разрывы матки занимают одно из первых мест. Каждый случай разрыва матки у беременной или роженицы подлежит разбору для выяснения обстоятельств, которые привели к тяжелому акушерскому трав¬матизму матери (рис. 91).

Классификация. В нашей стране принята следующая классификация разрывов матки.

I. По времени происхождения.

1. Разрыв во время беременности.

2. Разрыв во время родов.

П. По патогенетигескому признаку.

1. Самопроизвольные разрывы матки:

а) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоро¬вой стенке матки);

б) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки);

в) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и из¬менений стенки матки)

2. Насильственные разрывы матки:

а) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии пере¬растяжения нижнего сегмента или случайная травма);

б) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сег¬мента).

III. По клинигескому тегению.

1. Угрожающий разрыв.

2. Начавшийся разрыв.

3. Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения.

1. Трещина (надрыв).

2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации.

1. Разрыв дна матки.

2. Разрыв тела матки.

3. Разрыв нижнего сегмента.

4. Отрыв матки от сводов.

Этиология и патогенез. В настоящее время доказано, что в патоге¬незе разрыва матки существенное значение имеют сочетание гистопатического фактора с механическим. Патологические изменения мышцы матки являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие — разрешающим. От преобладания того или иного зависят особенности патогенеза и клинической картины разрыва.

По теории L. Bandl (1875), разрыв матки является следствием перерастяже¬ния нижнего сегмента, связанного с механическим препятствием для рождения плода. Под влиянием родовой деятельности плод как бы изгоняется в перерас¬тянутый нижний сегмент. В этот момент любое, даже самое незначительное, внешнее воздействие приводит к разрыву перерастянутого нижнего сегмента матки.

Препятствия в родах, способствующие разрыву матки, многообразны: узкий таз, крупный плод, неправильные вставления головки, неправильные положе¬ния плода, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки, значитель¬ные рубцовые изменения шейки матки.

Я. Вербов в начале XX века в историческом споре с Л. Бандлем доказывал, что причина разрывов матки состоит в морфологических изменениях стенки матки, что нашло подтверждение при гистологических исследованиях стенок матки после разрывов. В настоящее время обнаружено, что при затяжных родах происходит значительное нарушение энергетического метаболизма, сопровож¬дающееся накоплением токсических соединений, повреждающих ткани,— «био¬химическая травма матки». Мышца матки становится дряблой, легко рвется. Разрыв матки происходит на фоне ослабленных сокращений или дискоординированной родовой деятельности. Причины неполноценности миометрия разнообразны: инфантилизм и пороки развития матки (матка бедна мышечной тканью, менее эластична), рубцовые изменения в связи с абортами, осложненное течение предыдущих родов, инфек¬ции. Наиболее частой причиной неполноценности мышечного слоя матки явля¬ется рубец после предшествовавшего кесарева сечения, особенно при прикрепле¬нии плаценты в области рубца.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки. При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется. У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недо¬статочно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки — «песочные часы» (рис. 92), напрягаются круглые маточные связки, мочеиспус¬кание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря.

При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появля¬ется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы. Впервые клиническую картину угрожающего разры¬ва матки при механическом препятствии для рождения плода описал Л. Бандль

Впоследствии Я. Вербов описал особенности разрывов матки у многорожав-ших, когда мышечная ткань замещается соединительнотканной. Клиническая картина подобных разрывов не столь яркая, как при механическом препятствии, а родовая деятельность не носит бурный характер, симптоматика ^--^^

(1875).

Клиническая карти¬на начавшегося разрыва матки та же, что и при угро¬жающем. Происходящий надрыв стенки матки добавляет новые симптомы: схватки принимают судорожный характер или сла¬бые схватки сопровождаются резкой болезненностью, из вла¬галища появляются кровянистые выделения, в моче обнаружива¬ется кровь. Возникают симпто¬мы гипоксии плода, нарушается ритм и частота сердцебиений.

угрожающего разрыва нарастает постепенно на фоне слабой ро¬довой деятельности.

Билет №9

1. Особенности строения шейки матки

• многослойный плоский эпителий, покрывающий влагалищную часть шейки матки

• цилиндрический эпителий, выстилающий канал шейки матки

• зона стыка двух эпителиев

Приемы определения – наружное акушерское обследование; - влагалищное исследование.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ГОТОВНОСТИ К РОДАМ

«Зрелость» шейки матки может быть достаточно точно определена при вла¬галищном исследовании. Процесс «созревания» обусловлен следующими меха¬низмами, достаточно хорошо изученными. Сочетанное морфологическое, био¬химическое и гистохимическое изучение тканей шейки матки в сопоставлении с данными клинического определения готовности шейки матки к родам показали, что во время беременности в шейке матки происходит постепенное частичное замещение мышечной ткани соединительной. Наблюдаются изменения в самой соединительной ткани шейки: образуются «молодые» коллагеновые волокна, которые чрезвычайно гидрофильны и поэтому более гибки, чем коллагеновые волокна вне беременности. Часть коллагеновых волокон рассасывается и заме¬щается основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. По мере прогрессирования беременности он постепенно деполимеризуется, что приводит к повышению гидрофильности тканей и продольному расщеплению коллагеновых волокон на коллагеновые фибриллы. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала.

Процесс частичного рассасывания коллагеновых волокон и изменения соста¬ва основного вещества начинается с области наружного зева и постепенно рас¬пространяется к внутреннему зеву. Именно с этим связано то, что размягчение внутреннего зева в процессе «созревания» шейки матки происходит в последнюю очередь. Ускорение процессов «созревания» шейки матки отмечено у беремен¬ных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов.

При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистен¬цию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, располо¬жение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала.

По совокупности этих признаков (классификация Г. Г. Хечинашвили) разли¬чают 4 разновидности состояния шейки матки: «незрелая», «созревающая», «неполностью созревшая» и «зрелая».

Существует упрощенная шкала оценки степени «зрелости» шейки матки, пред¬ложенная Е. X. Бишопом (табл. 8). Примечание. 0—2 балла — шейка «незрелая»; 3—4 балла — шейка «недостаточно зрелая»; 5—8 баллов — шейка «зрелая».

Окситоциновый тест. В 1954 г. К. Н. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуе¬мая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положе¬нии в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исклю¬чить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекраща¬ют при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно. Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоци¬на. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. К. Н. Смит считает, что положи¬тельный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступле¬ния родов в течение ближайших 1—2 сут (рис. 38).

Р. Климек, взяв за основу методику К. Н. Смита, предложил прогнозиро¬вать срок родов по количеству введенного раствора окситоцина. Если сокра¬щение матки наступает после внутреннего введения 1 мл раствора окситоцина (0,01 ЕД), то роды наступят через 1 сутки; 2 мл (0,02 ЕД) — через 2 суток и 3 мл (0,03 ЕД) — через 3 суток.

Существуют и иные способы оценки окситоцинового теста. Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину в единицах Монтевидео (ЕМ). ЕМ пред¬ставляет собой среднюю величину амплитуды схваток, умноженную на количе¬ство схваток за 10 мин. Эта методика позволяет определить 3 степени чувстви¬тельности матки к окситоцину: 1) инертность матки; 2) малая чувствительность — до 40 ЕМ; 3) хорошая чувствительность — более 40 ЕМ. Маточная активность, превышающая 40 ЕМ, свидетельствует о полной готовности к родам.

Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину по отношению про¬должительности схватки (ПС) к паузе между схватками (ПМС). При ПС/ПМС, равном 0,1—0,3, роды прогнозируются через 1—3 сут. При коэффициенте 0,4— 0,6 — позже 5 сут.

Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазив-ность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.

Нестрессовый тест. Тест лишен недостатков, присущих окситоциновому тесту. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40—60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с уче¬том его реакции на схватку.

Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенно¬го окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответ¬ной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки.

Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности.

Существуют 4 цитотипа влагалищных мазков, по которым можно судить о степени биологической готовности женщины к родам.

2. Последовый период начинается сразу после рождения плода и заканчивается рождением последа. Это самый короткий по времени период родов, но он очень опасен из-за возможности кровотечения из матки.

Последовый период ведется активно-выжидательно. Постоянно наблюдают за состоянием роженицы, окраской кожных покровов и видимых слизистых обо¬лочек, пульсом, артериальным давлением; учитывают жалобы роженицы (голо¬вокружение, головная боль).

Чтобы не нарушать процессы сокращений матки и отслойки плаценты, опо¬рожняют мочевой пузырь сразу после рождения ребенка путем его катетериза¬ции. Женщину укладывают на стерильное судно или подставляют почкообраз-ный тазик для учета кровопотери.

Врач или акушерка осуществляют постоянное наблюдение за появлением признаков, свидетельствующих об отделении плаценты от стенки матки. Суще¬ствует ряд симптомов, связанных с изменением формы и положения матки и с состоянием пуповины.

Признак Шредера. Сразу после рождения плода форма матки округлая и дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Нередко над лобком образует¬ся мягкое подушкообразное выпячивание (из-за опускания последа в нижний сегмент матки). Матка приобретает вид песочных часов.

Признак Кюстнера—Чукалова. При надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся плаценте втягивает¬ся во влагалище. Если плацента отделилась от стенки матки, пуповина остается неподвижной (рис. 60). '

Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 8—10 см и более.

Признак Штрассмана. При неотделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно ощу¬тить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места лигатуры (зажи¬ма). Если плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.

Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки.

Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отдели¬лась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте. Если плацента не отделилась, то она втягивается во влагалище.

Признак Микулига—Радецкого. После отслойки плаценты послед может опус¬титься во влагалище, и роженица ощущает позыв на потугу.

Признак Гогенбихлера. При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

Оценивая эти признаки, врач ре¬шает, отделилась или нет плацента от стенки матки. Обычно об ее отделе¬нии судят не по одному признаку, а по сочетанию 2—3 признаков. Наиболее достоверными считаются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера—Чу-калова.

Если при очередной проверке вы¬являются положительные признаки отделения плаценты, роженице пред¬лагают потужиться, и послед рожда¬ется самостоятельно. Если послед самостоятельно не рождается, то при¬бегают к его выделению ручным спо¬собом. Существует несколько таких способов.

Способ Абуладзе. После опорож¬нения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеи¬ми руками в продольную складку, что¬бы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Роже¬нице предлагают потужиться. Отде¬лившийся послед легко рождается вследствие устранения расхождения прямых мышц живота и значитель¬ного уменьшения объема брюшной полости (рис. 61).

Способ Креде—Лазаревига. Если по¬след не родился после применения способа Абуладзе, прибегают к способу Креде—Лазаревича. Для его пра- виль-ного выполнения следует при¬держиваться следующих правил, раз¬делив всю манипуляцию на 5 моментов:

1-й момент — опорожнение моче¬вого пузыря (оно произведено сразу после рождения плода);

2-й момент — отклоненную вправо матку смещают к средней линии;

3-й момент — производят круговой массаж дна матки, чтобы вызвать ее сокращение, так как оказывать давление на вялую расслабленную матку нельзя из-за возможного выворота ее;

4-й момент — матку обхватывают рукой так, чтобы большой палец лежал на передней поверхности матки, ладонь — на дне матки, а 4 пальца — на задней ее поверхности (рис. 62);

5-й момент — одновременно надавливая на матку всей кистью в двух вза¬имно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку), добиваются рождения последа. За последом тянутся оболочки, свертывающиеся в жгут. Давление на матку прекраща¬ют и заботятся о том, чтобы полнос¬тью вышли оболочки. Для этого Якобе предложил, взяв плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в кана¬тик и вышли неразорвавшимися. Второй способ предложил Гентер: после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отсло¬ению и выделению оболочек. Способ Геншера. Врач встает сбо¬ку от роженицы, лицом к ее ногам. Матка также переводится в средин¬ное положение. Руки, сжатые в ку¬лак, тыльной поверхностью основ¬ных фаланг кладут на дно матки в области трубных углов. Затем приступают к собственно выжиманию последа. Вначале слабо, а затем постепенно усиливая давление, надавливают на матку в направлении книзу и кнутри. Послед при этом рождается из половой щели (рис. 63). Этот способ довольно травматичный, и выполнять его нужно с боль¬шой осторожностью.

Если при наблюдении за роженицей не удается обнаружить признаков отде¬ления плаценты, то выжидательная тактика ведения III периода не должна пре¬вышать 30 мин, несмотря на отсутствие кровотечения и хорошее состояние роженицы. Во избежание возможных осложнений, приводящих к большой поте¬ре крови, приходится прибегать к ручному отделению плаценты и удалению последа.

К активному ведению последового периода приступают также в тех случаях, когда началось кровотечение, кровопотеря достигла 250—300 мл, а признаков отделения плаценты нет. Активные мероприятия (ручное отделение плаценты) необходимы и при небольшой наружной кровопотере, но при ухудшении состо¬яния роженицы.

Попытки ускорить процесс изгнания последа путем массажа матки, потяги¬вания за пуповину недопустимы, так как нарушают физиологический процесс отслойки плаценты от стенки матки, изменяют ритм ее сокращений и лишь способствуют усилению кровотечения.

После рождения последа перед врачом стоит ответственная задача — осмотр его. Послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос и тщательно осматривают целость плацентарной ткани. Хорошо видны борозды между дольками плаценты (рис. 64). Поверхность плаценты должна быть гладкой, покрытой тонким слоем децидуальной оболочки и иметь серовато-синий цвет. Обращают особое внимание на края плаценты, так как кусочки ткани часто отрываются именно в периферических отделах плаценты. При осмот¬ре плаценты обращают внимание на изменение ее ткани: на наличие обызвеств¬ления, участков жирового перерождения, старых сгустков крови. Убедившись в целости плаценты, нужно проследить, не отходят ли от краев ее сосуды в обо¬лочки. Если обнаруживается обрыв сосуда в оболочках, то делается вывод о наличии добавочной дольки, оставшейся в полости матки. При задержке дольки плаценты в полости матки и даже при подозрении на дефект плацентарной ткани показано немедленно провести ручное обследование полости матки и удалить задержавшуюся дольку плаценты.

Предлагавшиеся рядом авторов пробы для определения целости плаценты (молочная, воздушная, плавательная) малоинформативны и в настоящее время не применяются.

После осмотра плаценты осматривают оболочки. Уточняют место разрыва оболочек и все ли они родились. Чем ближе к краю плаценты произошел разрыв оболочек, тем ниже она располагалась в полости матки. Если оказыва¬ется, что недостает большой части оболочек, врач обязан удалить их из полос¬ти матки, производя ручное обследование последней. Если в полости матки задержались лишь небольшие обрывки оболочек и нет кровотечения, нет необ¬ходимости в их искусственном удалении. Они сами выделятся в первые дни послеродового периода.

Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают. Все данные осмотра после¬да заносят в историю родов.

3. Перинатальная смертность — показатель, учитывающий все случаи смерти плодов и новорожденных в перинатальный период. Включает мертворожденность (смерть наступила до родов — антенатально и в родах — интранатально) и раннюю неонатальную смертность (смерть наступила в течение 168 ч после рождения ребенка).

Показатель П.с. рассчитывается на 1000 родившихся и исчисляется по следующей формуле:

К основным причинам смерти детей относятся: асфиксия, врожденные аномалии, синдром респираторного расстройства, инфекции, специфичные для перинатального периода. Со стороны матери перинатальные потери связаны преимущественно с осложнениями беременности, патологией пуповины и плаценты, осложнениями родов, экстрагенитальной патологией. К факторам риска П. с. относятся: возраст, семейное положение, вредные условия труда и привычки матери, наличие у нее экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, паритет родов, их осложнения, масса плода, его состояние при рождении и др. Величина показателя П. с. в определенной мере зависит от уровня материально-технического оснащения акушерских учреждений, в т.ч. современной диагностической и лечебной аппаратурой, а также от уровня квалификации кадров.

Перинатальная смертность отражает социальное положение населения, здоровье нации, уровень медицинской помощи вообще и акушерской в частности и учитывается во всех странах.

В развитых странах Европы перинатальная смертность составляет мень¬ше 1,0 %о (0,5—0,45 %о).

В нашей стране в последние 5 лет перинатальная смертность состав¬ляет около 17 %о, хотя в отдельных учреждениях акушерского профиля она ниже 10 %о (перинатальная смертность в России в 1991 г. была 1—7,9 %о, в 1995 г.- 16,1 %о).

В 1992 г. в Российской Федерации было принято положение, по кото¬рому регламентированы формы учета родившихся живыми, мертвыми, под¬лежащими регистрации, а следовательно, и учету. Приводим выдержки из приказа, действующего в Российской Федерации, "О переходе на рекомен¬дованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорожде¬ния и мертворождения" (1992).

Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении: до 1500 г —с очень низкой; до 1000 г — с экстремально низкой.

Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицин¬ской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни.

В органах загса регистрации подлежат:

• родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или при сроке беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела 1000 г — при многоплодных родах;

• все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах загса в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется "Сви¬детельство о перинатальной смерти". Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.

В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или при сроке беременности 28 нед и более).

Однако в данной проблеме имеются два аспекта: социальный и меди¬цинский, которые тесно связаны между собой.

К социальным факторам, способствующим развитию заболеваний у девочек и женщин, осложненному течению беременности и родов, перина¬тальной патологии, относятся следующие: неблагоприятная экологическая обстановка; производственные вредности; низкий экономический уровень семей и неадекватность питания; вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания); недостаточный уровень мероприятий по планирова¬нию семьи — неснижающаяся частота абортов; психологическая обстановка в стране; недостаточная культура населения, иногда невозможность оказа¬ния квалифицированной медицинской помощи беременным и роженицам.

Билет №10

1. Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называют тазовым дном. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называют акушерской или передней, промежностью (задняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком).

Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, одетых фасциями:

I. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза.

1. Луковично-пещеристая мышца (m.bulbo-cavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору; при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход.

2. Седалищно-пещеристая мышца (m.ischio-cavernosis) начинается от нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору.

3. Поверхностная поперечная мышца промежности (m.transversus perinei superficialis) начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево, прикрепляется к седалищным буграм.

4. Наружный жом заднего прохода (m.sphincter ani externus) – мышца, окружающая конец прямой кишки. Глубокие пучки мышц наружного жома заднего прохода начинаются верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.

II. Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лонной дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы называют глубокой поперечной мышцей промежности. (m.transversus perinei profundus).

III. Верхний (внутренний) слой мышц промежности называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani). Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия). Широкое основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы таза, между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую выходят из таза мочеиспускательный канал и влагалище (hiatus genitalis). Мышцы, поднимающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков, начинающихся от различных отделов стенок таза; этот слой мышц таза является самым мощным. Все мышцы тазового дна покрыты фасциями.

В родах промежность нередко травмируют, при этом повреждается именно внутренний слой тазового дна.

Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции:

- Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, способствует сохранению их нормального положения. Особое значение имеют мышцы, поднимающие задний проход. При сокращении этих мышц происходит замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища. Повреждение мышц тазового дна ведет к опущению и выпадению половых.

- Тазовое дно представляет собой опору не только для половых органов, но и для внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления совместно с грудобрюшной преградой и мускулатурой брюшной стенки.

- Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна вновь сокращаются и принимают прежнее положение.

Разрывы промежности. Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, а по степени - 3 степени разрыва промежности:

1. 1 степень - разрыв задней спайки , части задней стенки влагалища и кожи промежности.

2. 2 степень - в разрыв вовлекаются дополнительно мышцы тазового дна (леваторы).

3. 3 степень - разрыв жома (сфинктер) заднего прохода, а иногда и части передней стенки прямой кишки.

Редкая разновидность РП ( 1 на 10 тыс родов) - центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми, и роды происходят через этот искусственный канал.

2. При тазовом предлежании чаще, чем при головном, наблюдаются трав¬матические повреждения и материнская заболеваемость (разрывы мягких родовых путей и промежности, повреждения лобкового и крестцово-под-вздошного сочленений, кровотечения, послеродовые инфекционные забо¬левания).

Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовых предлежаниях плода значительно выше, чем при головных, и обусловлены многими фак¬торами, такими как недоношенность, гипоксия, родовая травма (разрывы мозжечкового намета, кровоизлияния), повреждения органов брюшной по¬лости и спинного мозга, аномалии развития плода и др.

Перинатальные потери при тазовом предлежании при различных мето¬дах родоразрешения составляют от 0,5 до 14,3 %, т.е. в 3—5 раз выше по сравнению с этим показателем при родах в головном предлежании. Наиболь¬шие перинатальные потери отмечаются при родах в ножном предлежании.

Во многом перинатальные потери зависят от способа родоразрешения. Основными причинами перинатальных потерь являются преждевременные роды, врожденные аномалии, родовая травма. На аутопсии наиболее часто поражены головной и спинной мозг, печень, надпочечники, селезенка. При влагалищных оперативных родах иногда поражены плечевые сплетения, кивательные мышцы, глотка.

Изучение отдаленных последствий для детей, рожденных в тазовом предлежании, показало, что у них часто имеются дисплазия или вывихи тазобедренных суставов, отставание в психомоторном развитии, энцефало¬патии, гидроцефалия и др.

Тазовые предлежания встречаются в 3—5 %. В нашей стране различают следующие разновидности тазовых предлежании: 1) ягодичные предлежания (сгибательные) и 2) ножные (разгибательные) предлежания.

Ягодичные предлежания в свою очередь подразделяются на чисто ягодич¬ные и смешанные ягодичные предлежания. Некоторые авторы чисто ягодич¬ные предлежания называют неполными, а смешанные ягодичные — полными.

При чисто ягодичных {неполных) предлежаниях ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища — согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица (рис. 7.1, а).

При смешанных ягодичных (полных) предлежаниях (рис. 7.1, б) ягодицы обращены ко входу в малый таз вместе с ножками, согнутыми в тазобед¬ренных и коленных суставах, несколько разогнуты в голеностопных суста¬вах, плод в позе на "корточках".

Ножные предлежания разделяют на полные, неполные и коленные. При полных ножных предлежаниях ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах (рис. 7.1, в). При неполных ножных предлежаниях — предлежит одна ножка, ра¬зогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазо¬бедренном и коленном суставе, располагается выше (рис. 7.1, г). При ко¬ленных предлежаниях ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз. Ножные предлежания образуются во время родов.

Среди тазовых предлежаний ягодичные встречаются примерно в 30 % случаев и чаще у первородящих. Среди ножных предлежаний чаще всего встречаются неполные, которые в 30 % случаев в родах переходят в полное. Позиции и виды позиций плода при тазовом предлежаний определяют¬ся, как при головном — по спинке плода.

Этиология тазовых предлежаний до настоящего времени остается недо¬статочно выясненной. Полагают, что изменения формы матки способствуют формированию неправильного положения плода, в том числе и тазового. Выдвигается предположение о наличии материнских, плодовых, плацентар¬ных факторов, способствующих тазовому предлежанию.

К материнским факторам относятся аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли таза, снижение или повышение тонуса матки у многорожавших, рубец на матке после операций, в том числе кесарева сечения и др.

К плодовым факторам относятся недоношенность, многоплодие, задерж¬ка внутриутробного развития и врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильное членорасположение плода, особенности вес¬тибулярного аппарата у плода и др. Обнаружены значительные цитоморфо-логические нарушения в нейросекреторных ядрах гипоталамуса при тазовых предлежаниях, гибель большого числа нейронов, повышение функциональ¬ной активности нейросекреторных клеток, наличие кровоизлияний. Указан¬ные изменения могут неблагоприятно отразиться на течении острой фазы адаптации новорожденного и дальнейшем развитии ребенка, так как при этом происходит увеличение физиологических концентраций нейрогормо-нов (окситоцина, вазопрессина), содержащихся в нейросекрете. Установле¬но, что при тазовых предлежаниях у доношенных новорожденных нервные элементы продолговатого мозга менее зрелые (наряду с нейронами имеются нейробласты) в отличие от детей, рожденных в головном предлежаний.

Плацентарные факторы включают предлежание плаценты, расположе¬ние ее в области дна или углов матки, маловодие или многоводие и пр.

Среди этиологических факторов наиболее часто встречается недоношен¬ность, мало- и многоводие, пороки развития гениталий, нарушение тонуса матки у многорожавших, узкий таз.

Заслуживает внимания точка зрения о том, что формирование тазового предлежания плода зависит от зрелости его вестибулярного аппарата, а поэтому чем меньше срок беременности, тем чаще выявляются тазовые предлежания. Так, при сроке беременности 21—24 нед тазовые предлежания встречаются в 33 %, а при доношенной беременности — в 3,5—4,5 %.

Характер предлежания плода окончательно формируется к 34—36-й неделе беременности.

Распознавание тазовых предлежаний основано главным образом на умении пальпаторно отличить головку плода от ягодиц.

При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема Леопольда.

Первый прием позволяет определить в дне матки округлую, плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии живота вправо или влево. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше, чем при головном предлежаний, при одном и том же сроке гестации, что обусловлено тем, что тазовый конец плода обычно находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.

При втором приеме определяют спинку плода, которая обычно распо¬лагается с одной стороны живота, а мелкие части — с другой.

При третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистен¬ции, неспособная к баллотированию.

При четвертом приеме уточняется предлежащая часть (она обычно круп¬ная, неправильной формы, мягковатой консистенции) и ее отношение ко входу в малый таз. Тазовый конец плода обычно до конца беременности находится над входом в таз.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне, справа или слева (в зависимости от позиции). Позиция и виды позиций определяются по спинке плода (как при головных предлежаниях).

Диагноз тазового предлежания обычно вызывает трудности только при выраженном напряжении мышц передней брюшной стенки и повышенном тонусе матки, при ожирении, двойне, анэнцефалии.

Для уточнения диагноза тазового предлежания и определения его раз¬новидности используют влагалищное исследование.

При влагалищном исследовании во время беременности через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, отличающаяся от головки, которая более плотная и круглая.

Тазовые предлежания без труда диагностируются при ультразвуковом исследовании, которое позволяет определить не только тазовое предлежа-ние, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень ее зрелости, количество вод, определить аномалии развития плода и др.

При электрокардиографическом исследовании желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежаний.

С успехом можно использовать амниоскопию, при которой устанавли¬вают характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины.

Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью го¬ловки плода):

— головка согнута (угол больше 110°),

— головка слабо разогнута (поза военного) — I степень разгибания (угол

от 100 до 110°),

— головка умеренно разогнута — II степень разгибания (угол от 90 до 100°),

— чрезмерное разгибание головки ("смотрит на звезды") — III степень

разгибания (угол меньше 90°).

Клиническими признаками разгибания головки плода являются несо¬ответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение головки в дне матки, наличие выраженной шейно-затылочной борозды.

Наиболее четко определить положение головки плода можно при ульт¬развуковом исследовании.

Причины чрезмерного разгибания головки, кроме случаев наличия опу¬холи в области шеи плода, неясны.

3. Акушерскими щипцами (forceps obstetricia) называется инструмент, предна¬значенный для извлечения за головку живого доношенного или почти до¬ношенного плода при необходимости срочно закончить второй период родов.

Акушерские щипцы были изобретены П.Чемберленом (P.Chamberlen, Англия) в конце XVI столетия (рис. 25.9). Изобретение долго держалось в строгом секрете.

В России щипцы были впервые наложены в Москве И.В.Эразмусом в 1765 г. В повседневную акушерскую практику операцию наложения акушерских щипцов внедрил основоположник русского научного акушерства Нестор Максимович-Амбо-дик.

Н.Н.Феноменов внес принципиальные изменения в одну из самых распростра¬ненных моделей щипцов — в английские щипцы Симпсона: благодаря изменениям замка сообщена большая подвижность ветвям (щипцы Симпсона—Феноменова). В Российской Федерации частота наложения акушерских щипцов за период 1990—1995 гг. составляла 0,56—0,40 %.

Щипцы состоят из двух половин, называемых ветвями. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой, предназначена для введения в левую по¬ловину таза — она называется левой ветвью; вторая ветвь называется правой. В каждой ветви различают три части: ложку (cochlear), замок (pars juncture) и рукоятку (manubrium). Щипцы имеют длину 35 см и массу около 500 г.

Ложка представляет собой пластинку, имеющую посередине широкий вырез — окно — и закругленные ребра — верхнее и нижнее. Ложки искрив¬лены соответственно кривизне головки. Внутренние поверхности ложек в сомкнутых щипцах плотно прилегают к головке плода вследствие совпадения кривизны головки и ложек. Вогнутая изнутри (и выгнутая снаружи) кривизна ложек называется головной кривизной. Наибольшее расстояние между внут¬ренними поверхностями сложенных ложек равняется 8 см, а между верхуш¬ками сложенных ложек — 2,5 см. Ребра ложек также изогнуты в виде дуги, причем верхнее ребро вогнуто, а нижнее выгнуто. Эта вторая кривизна ложек называется тазовой кривизной, так как соответствует изгибу тазовой оси.

Замок служит для соединения ветвей. Устройство замка неодинаково в различных моделях щипцов. Замок в шипцах Симпсона—Феноменова весь¬ма прост: на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь, и ветви перекрещиваются. Существенной чертой является степень подвижнос¬ти соединяемых им ветвей: замок может быть свободно подвижным (русские щипцы), умеренно подвижным (английские шипцы), почти неподвижным (немецкие щипцы) и вовсе неподвижным (французские щипцы).

• Левую и правую ветви (ложки) щипцов определяют по следующим признакам: А если разместить ветви щипцов на горизонтальной плоскости с тазовой кривизной, обращенной книзу, то на левой ветви крючок Буша смотрит влево, а на правой — вправо;

• на левой ветви головная кривизна отклонена влево, а на правой — вправо;

• на левой ветви замок состоит из вырезки и пластинки, а на правой ветви имеется только истончение в области замка.

Назначение щипцов — плотно обхватить головку и заменить изгоняю¬щую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача. Следовательно, щипцы являются только влекущим, но не ротационным и не компрессионным инструментом. В процессе извлечения трудно избежать известного сжатия головки, но это является недостатком щипцов, а не их назначением.

Большее или меньшее сжатие головки зависит от ее величины и пра¬вильности наложения щипцов (при затылочном виде бипариетально) и от того, соответствует ли механизму родов направление влечения. При нало¬жении щипцов максимальное давление на головку составляет 1,08—1,28 кг/см. В США имеются специальные мониторы для оценки степени сдав-ления головки плода при использовании щипцов.

Выбор модели щипцов. Из огромного числа моделей щипцов достаточно иметь две:

• щипцы Симпсона—Феноменова, которые часто называют класси¬ческими;

• прямые щипцы Лазаревича, Гумилевского или Килланда.

Показания со стороны матери:

• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек, органов зрения и др.;

• тяжелая нефропатия, эклампсия;

• слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии, утомление;

• хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1—2 ч не ожи¬дается окончания родов.

Показания со стороны плода:

• острая гипоксия плода;

• выпадение петель пуповины;

• преждевременная отслойка плаценты.

Условия для наложения щипцов. Существуют следующие ус¬ловия для наложения щипцов:

• наличие живого плода;

• полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки и возможен его переход на нижний сегмент матки;

• отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;

• головка не должна быть слишком мала (выраженное недонашивание) или слишком велика, она должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);

• головка должна находиться в узкой (иногда в широкой) части полости таза стреловидным швом в прямом и одном из косых размеров таза;

• отсутствие несоразмерности таза и головки;

• опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению акушерских щипцов:

1) мертвый плод;

2) неполное раскрытие маточного зева;

3) гидроцефалия, анэнцефалия;

4) анатомически (II—III степень сужения) и клинически узкий таз;

5) глубоконедоношенный плод;

6) высокое расположение головки плода (головка прижата малым или большим сегментом во входе в таз);

7) угрожающий или начинающийся разрыв матки.

При наложении щипцов применяют внутривенный, реже ингаляцион¬ный наркоз.

В зависимости от высоты стояния головки в тазе различают щипцы выходные, полостные.

Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в выходе таза (station +3), стреловидным швом в прямом размере выхода из таза; при этом головка видна из половой щели.

Подобные щипцы за рубежом называют элективными, профилактичес¬кими;

Полостными (типичными) называются щипцы, накладываемые на го¬ловку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости таза (station +2), когда стреловидный шов находится в прямом или почти прямом, реже в поперечном (низкое поперечное стояние головки) размере таза.

Принципы наложения щипцов. Прежде чем перейти к технике наложения щипцов, остановимся на некоторых общих принципах, которые применимы как к типичным, так и к атипичным щипцам.

При наложении щипцов следует руководствоваться следующими трой¬ными правилами.

Первое тройное правило. Первой вводится левая ложка, которая вводится левой рукой в левую половину таза (матери) ("три слева") под контролем правой руки; правая ложка вводится правой рукой в правую сторону таза ("три справа") под контролем левой руки.

Второе тройное правило. Верхушки ложек должны быть обращены в сторону проводной оси таза; щипцы должны захватывать головку вдоль большого косого размера (mentooccipitalis) и бипариетально, чтобы провод¬ная точка головки находилась в плоскости щипцов.

Третье тройное правило. При головке, находящейся в широкой части полости таза, тракции (по отношению к стоящей женщине) направлены косо кзади, затем вниз и кпереди, если головка находится в узкой части, — вниз и кпереди, а если в выходе таза, — кпереди.

Билет №11

1. Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется в основном из аорты (система общей и внутренней подвздошной артерий).

Основное кровоснабжение матки обеспечивается маточной артерией (a uterina), которая отходит от внутренней подвздошной (подчревной) артерии (a iliaca interna). Примерно в половине случаев маточная артерия самостоятельно отходит от внутренней подвздошной артерии, но она может начинаться и от пупочной, внутренней половой и поверхностной пузырной артерий

Маточная артерия направляется вниз к боковой тазовой стенке, затем проходит вперед и медиально, располагаясь над мочеточником, к которому может давать самостоятельную ветвь У основания широкой маточной связки она поворачивает медиально по направлению к шейке матки. В парамет-рии артерия соединяется с сопровождающими ее венами, нервами, моче-точником и кардинальной связкой

Маточная артерия подходит к шейке матки и снабжает ее с помощью нескольких извилистых проникающих ветвей. Затем маточная артерия разделяется на одну большую очень извилистую восходящую ветвь и одну или несколько мелких нисходящих ветвей, кровоснабжающих верхнюю часть влагалища и прилегающую часть мочевого пузыря.

Главная восходящая ветвь идет вверх вдоль латерального края матки, посылая дугообразные ветви к ее телу. Эти дугообразные артерии окружают матку под серозным слоем. С определенными промежутками от них отходят радиальные ветви, которые проникают в переплетающиеся мышечные волокна миометрия. После родов мышечные волокна сокращаются и, действуя как лигатуры, сжимают радиальные ветви.

Дугообразные артерии быстро уменьшаются в размере по ходу к средней линии, поэтому при срединных разрезах матки наблюдается меньшее кровотечение, чем при латеральных.

Восходящая ветвь маточной артерии подходит к маточной трубе, поворачивая латерально в ее верхней части, и разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет латерально в брыжейке маточной трубы (mesosalpinx).

Яичниковая ветвь направляется к брыжейке яичника (mesovarium), где она анастомозирует с яичниковой артерией, отходящей непосредственно от аорты

Яичники кровоснабжаются из яичниковой артерии (a.ovarica), отходящей от брюшной аорты слева, иногда от почечной артерии (a.renalis). Спускаясь вместе с мочеточником вниз, яичниковая артерия проходит по связке, подвешивающей яичник, к верхнему отделу широкой маточной связки, отдает ветвь для яичника и трубы; конечный отдел яичниковой артерии анастомозирует с концевым отделом маточной артерии.

В кровоснабжении влагалища, кроме маточной и половой артерий, участвуют также ветви нижней мочепузырной и средней прямокишечной артерии. Артерии половых органов сопровождаются соответствующими венами. Венозная система половых органов развита очень сильно; общая протяженность венозных сосудов значительно превышает протяженность артерий в связи с наличием венозных сплетений, широко анастомозирую-щих между собой. Венозные сплетения находятся в области клитора, у краев луковиц преддверия, вокруг мочевого пузыря, между маткой и яичниками.

3. Соскальзывание щипцов. Среди осложнений наложения акушерских щипцов различают соскальзывания двух видов — горизонтальное и вертикальное. Причины соскальзывания щипцов — неправильный захват головки, несоот¬ветствие размеров головки (чрезмерно маленькая или большая головка). При тщательном влагалищном исследовании обычно выясняется, в чем выража¬ется неправильность захвата (недостаточное продвижение ложек щипцов или захват головки плода в несоответствующем размере).

Диагноз угрозы соскальзывания щипцов устанавливается на основании выдвижения ложек из половой щели (хотя головка плода не продвигается) и увеличения расстояния между замком щипцов и головкой. При этом следует отказаться от попытки предупредить соскальзывание путем более сильного сжатия рукояток; подобный прием грозит смертельной травмой плоду и при этом не предупреждает опасности соскальзывания. При подо¬зрении или угрозе соскальзывания щипцов надо прекратить тракции и произвести тщательное исследование для выяснения причины соскальзыва¬ния. Затем следует извлечь щипцы и вновь их наложить правильно.

Неудавшаяся попытка наложения щипцов. Одним из отрицательных мо¬ментов при наложении акушерских щипцов является неудавшаяся попытка их наложения, которая наблюдается в 1,2—6,7 % случаев. Отрицательный результат объясняется недостаточным учетом акушерской ситуации, несо¬блюдением условий и неправильной техникой выполнения операции.

При неудавшейся попытке наложения щипцов встает вопрос о дальней¬шем родоразрешении. Если головка расположена достаточно высоко, то про¬изводят кесарево сечение; если плод погибает в процессе операции наложения акушерских щипцов, то производят плодоразрушающую операцию.

Травматические повреждения родовых путей и плода. При операции могут наблюдаться разрывы промежности, влагалища, больших и малых половых губ, клитора, шейки матки, нижнего сегмента матки, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, разрыв симфиза и травма крестцово-под-вздошного сочленения. Нередким осложнением является продолжение раз¬рыва промежности или эпизиотомии на сфинктер прямой кишки.

Другие осложнения. После наложения щипцов отмечается повышенная кровопотеря в родах, а частота внутриматочных вмешательств достигает 70 %. Частота послеродовых заболеваний очень высока (13,5—96 %) и связана с затяжными родами, обширными травмами родовых путей. Значительной травматизации подвергается и плод. Диапазон этих повреждений различен — от небольших повреждений мягких тканей головки до глубоких ранений. Среди повреждений головки плода можно отметить кефалогематомы, парез лицевого нерва, перелом костей черепа, нарушения мозгового кровообра¬щения, кровоизлияния в мозг и т.д.

2. В конце беременности и начале родов ягодицы своим поперечным размером располагаются над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде, первой позиции — над левым косым размером). Продвижение плода по родо¬вому каналу начинается обычно к концу полного раскрытия маточного зева.

Принято различать шесть моментов механизма родов при тазовом пред-лежании плода.

Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при пере¬ходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу (между большим вертелом и краем подвздошной кости), образуя точку фиксации, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода под¬вергается незначительному боковому сгибанию выпуклостью кзади в соот¬ветствии с изгибом крестца.

Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица (рис. 7.2, а). В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.

Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туло¬вища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лобковую дугу (на границе верхней и средней трети), а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью (рис. 7.2, б).

Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент — внутренний поворот головки (затылком кпереди). Голов¬ка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате кото¬рого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере вы¬хода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.

Шестой момент — сгибание головки (рис. 7.2, в). Следствием этого явля¬ется прорезывание головки (рождение): последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, темя и затылок. Головка прорезывается малым косым размером. Реже наблюдается прорезывание головки средним косым размером, что приводит к сильному растяжению промежности и к возможному ее разрыву.

Механизм родов при ножных предлежаниях отличается от описанного тем, что первыми из половой щели показываются вместо ягодиц ножки (при полном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежа¬щей) ножкой бывает, как правило, передняя (обращенная к симфизу).

Когда ножка родилась до колена, яголицы вступают в таз. Дальнейший процесс родов происходит по типу ягодичных. Выпадение ножки во влага¬лище и за пределы половой щели может произойти при неполном раскрытии зева.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается больше на одной из ягодиц: при первой позиции — на левой ягодице, при второй — на правой. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.

При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, которые становятся отечными и сине-багровыми.

Вследствие быстрого рождения последующей головки не происходит ее конфигурация, и она имеет округлую форму.

При нормальном механизме спинка во время рождения туловища вра¬щается кпереди (передний вид). В некоторых случаях спинка плода пово¬рачивается кзади, возникает задний вид, течение родов замедляется. Если головка идет в согнутом состоянии, то область переносицы упирается в симфиз и над промежностью выкатывается затылок. Нередко возникает тяжелое осложнение в связи с разгибанием головки: подбородок задержи¬вается над симфизом, и головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания. Без акушерской помощи рождение головки задерживается, и плод гибнет от асфиксии. Головка должна быть освобождена быстро и бережно с помощью специальных приемов.

Билет №12

1. В иннервации половых органов женщины участвуют симпатическая и парасимпатическая части вегетативной нервной системы, а также спинномозговые нервы.

Волокна симпатической части вегетативной нервной системы, иннер-вирующие половые органы, берут начало от аортального и чревного ("солнечного") сплетений, направляются вниз и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastrics superior). От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения (plexus hypogastrics sinister et dexter inferior). Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалищному, или тазовому, сплетению (plexus uterovaginal, s.pelvicus).

Маточно-влагалищные сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва (n.pelvicus), относящегося к парасимпатической части вегетативной нервной системы. Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от маточно-вла-галищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь.

Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexus ovaricus).

Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом (n.pudendus).

2. Первые 2 ч после окончания родов называют ранним послеродо¬вым периодом. Это чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические процессы приспособле¬ния материнского организма к новым условиям существования.

После тяжелой физической работы и эмоционального напряжения, связан¬ных с родовым актом, родильница утомлена, дремлет. Выключение маточно-плацентарного круга кровообращения, понижение внутрибрюшного давления, изменение положения сердца отражаются на функциях сердечно-сосудистой си¬стемы. У родильницы несколько урежается пульс, снижается артериальное дав¬ление. Температура тела обычно нормальная. Возможно однократное повышение температуры (не выше 37,5 °С) в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.

В ранний послеродовой период существует угроза возникновения кровотече¬ния из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентарной площадки, нарушения сократительной активности матки и травматизации мягких родовых путей.

Все это время родильница остается в родильном зале. Врач-акушер внима¬тельно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, измеряет артери¬альное давление, температуру тела, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна матки по отношению к лобку и пупку, следит за степенью кровопотери.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы и промежность; раздвинув стерильным тампоном половые губы,— вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, про¬межности, влагалища и наружных половых органов зашивают, так как они мо¬гут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для по¬слеродовых гнойно-септических заболеваний. В дальнейшем разрывы шейки матки могут привести к развитию хронического эндоцервицита, эрозий, эктро-пионов; разрывы промежности — к опущению и выпадению половых органов.

При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившей¬ся из полости матки в последовый и ранний послеродовой период. Измерение кровопотери производится с помощью градуированного цилиндра. Кровь, из¬лившуюся в судно, переливают в мерный сосуд и определяют кровопотерю. Средняя кровопотеря, измеренная таким способом, составляет 250—300 мл, а максимальная физиологическая — 0,5% от массы тела женщины, но не более 400 мл. Такой учет кровопотери не является совершенным, однако в силу раз¬ных причин другие, более точные методы (взвешивание белья, гравиметриче¬ский и т. д.) с трудом внедряются в практическое акушерство.

Спустя 2 ч после родов родильницу на каталке переводят в физиологигеское послеродовое отделение. В истории родов делают запись о ее общем состоянии, цвете кожных покровов и слизистых оболочек, температуре тела, пульсе, арте¬риальном давлении, высоте стояния дна матки, о количестве и характере выде¬лений из влагалища.

Процессы, совершающиеся в организме родильницы при неосложненном те¬чении послеродового периода, являются физиологическими, поэтому родильни¬цу следует считать здоровой женщиной. Однако необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, снижением защитных сил организма матери. Поэтому наряду с врачебным наблюдением для родиль¬ниц необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асепти¬ки и антисептики.

Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Темпера¬туру тела измеряют 2 раза в сутки (утром и вечером). Во время обхода выясня¬ют жалобы, оценивают состояние, цвет кожных покровов и слизистых оболо¬чек, характер пульса, его частоту, измеряют артериальное давление. Особое внимание обращают на молочные железы: определяют их форму, состояние сосков, наличие трещин на них (после кормления ребенка), наличие или отсут¬ствие нагрубания. На 3-й сутки послеродового периода начинается нагрубание молочных желез. При затрудненном оттоке молока за 40 мин до кормления назначают таблетку но-шпы (0,04 г) и за 15 мин — инъекцию окситоцина (0,25 мл) или 2—3 капли окситоцина в носовые ходы. После каждого кормления остатки молока следует сцеживать молокоотсосом.

Производят пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезнен¬ным. Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Высоту стояния матки измеряют в сантиметрах по от¬ношению к лобковому сочленению. В 1-е сутки после родов дно матки располо¬жено выше лобкового сочленения на 13—16 см. В течение первых 10—12 дней оно опускается ежедневно на 2 см.

При нормальном течении послеродового периода, регулярном кормлении ребенка грудью инволюция матки происходит правильно и не требует дополни¬тельного применения медикаментозных средств, сокращающих матку. При за¬медленном сокращении матки (субинволюции) назначают окситоцин, препара¬ты спорыньи, хинин, котарнина хлорид, экстракт пастушьей сумки и др. При болезненных сокращениях матки применяют антипростагландиновые средства (индометацин) и спазмолитики (но-шпа).

Врач должен оценивать характер и количество лохий. Они не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах. В первые 3 дня послеродового периода лохии имеют кровяной характер (lochia rubra) за счет большого количества эритроцитов. С 4-го дня послеродового периода и до конца первой недели лохии становятся сероз-но-сукровичными (lochia serosa). В эти дни идет пропотевание плазмы из ране¬вой поверхности в матке, в лохиях содержится много лейкоцитов, имеются эпителиальные клетки и участки децидуальной оболочки. К 10-му дню лохии становятся светлыми, жидкими, без примеси крови (lochia alba). Идет постепен¬ное уменьшение количества лохий. С 3-й недели они становятся скудными (со¬держат примесь слизи из шеечного канала), а на 5—6-й неделе выделения из матки полностью прекращаются.

Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обраща¬ют внимание на наличие отека, гиперемии.

3. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — антропонозная инфекция, характеризующаяся прогрессирующим поражением иммунной системы, приводящим к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и смерти от вторичных заболеваний. Возбудитель относится к семейству ретровирусов Retrovirida.

К октябрю 2004 г. в России зарегистрировано около 280 тыс. ВИЧ-инфицированных, среди них 26% — женщины, из которых 84% в возрасте 15—30 лет. Среди беременных выявляемость ВИЧ- положительных достигла в 2003 г. 115 на 100 000 обследованных.

Инфицирование ВИЧ может происходить следующими путями:

• половым (при гетеросексуальных и гомосексуальных контактах);

• инъекционным (при введении наркотиков общими иглами и шприцами);

• инструментальным (при использовании необеззаражеиного ме¬дицинского инструментария);

• гемотрансфузионным (при переливании зараженной донорской крови или ее компонентов);

• трансплантационным;

• профессиональным (заражение медицинских работников через поврежденную кожу и слизистые оболочки при контакте с ин¬фицированной кровью или другими выделениями ВИЧ-инфи¬цированных);

• перинатальным (вертикальным — передача от матери ребенку во время беременности и родов, горизонтальным — во время корм¬ления грудью, а также передача ВИЧ от инфицированного ребенка здоровой женщине, кормящей его грудью).

Передача вируса от инфицированной матери ребенку может происходить:

• антенатально (трансплацентарно, через амниотические оболочки и околоплодные воды, при диагностических инвазивных манипуляциях);

• интранатально (во время родов);

• постнатально (в период грудного вскармливания). Внутриутробное ВИЧ-инфицирование может произойти в любой срок беременности.

Аномалии родовой деятельности, продолжительность родов более 12 ч, безводный период более 4 ч, большое количество влагалищных исследований, применение амниотомии, эпизиотомии, перинеотомиЯ увеличивают вероятность передачи.

Согласно классификации В.И. Покровского (создана в 1989 г., модифицирована в 2001 г.), выделяют следующие стадии ВИЧ-ин¬фекции:

1. Стадия инкубации — период от момента заражения до появле¬ния признаков острой инфекции и/или выработки антител.

2. Стадия ранней ВИЧ-инфекции — первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Варианты течения:

• бессимптомная сероконверсия;

• острая ВИЧ-инфекция без вторичных проявлений.

3. Субклиническая стадия — происходит медленное прогресси¬ровать иммунодефицита с постепенным снижением уровня CD4-лимфоцитов, умеренной репликацией вируса и незначительной лимфоаденопатией.

4. Стадия вторичных заболеваний — продолжающаяся реплика¬ция ВИЧ, приводящая к гибели СБ4-лимфоцитов и истощению их популяции, развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппор¬тунистических), инфекционных и/или онкологических заболева¬ний. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.

5. Терминальная стадия — вторичные заболевания приобретают необратимое течение, проводимая терапия не дает результатов, па¬циенты погибают в течение нескольких месяцев [3].

У взрослых время от инфицирования до появления клинических проявлений заболевания обычно составляет 2—4 нед, однако описа¬ны случаи более длительного инкубационного периода — до 10 мес.

Сероконверсия — появление антител к ВИЧ — происходит в те¬чение 3—12 нед после заражения.

Длительность стадии первичных клинических проявлений состав¬ляет 5-44 сут (у 50% пациентов 1—2 нед).

Выделяют 2 основные группы показаний к антиретровирусной терапии у беременных:

• антиретровирусная терапии ВИЧ-инфекции;

• химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ.

1. Схема с зидовудином: химиопрофилактика начинается при сроке беременности 28 нед. Если ВИЧ-инфекция у беременной была выявлена в более поздние сроки, химиопрофилактика начинается как можно раньше (с момента установления диагноза):

• зидовудин внутрь по 200 мг 3 р/сут на весь срок беременности.

При непереносимости:

• фосфазид по 200 мг 3 р/сут на весь срок беременности.

Билет №13

1. Здоровое питание беременной женщины со специфическим витаминным обеспечением способствует предупреждению развития анемии у матери, проблем с зубами, облегчению токсикоза и снижает риск возникновения инфекционных заболеваний. Витамины поддерживают определенный уровень обмена веществ в организме, выполняют защитную функцию и необходимы для роста и обновления тканей.

Витамин А (ретинол)

Витамин А, накапливаясь в печени, расходуется для нужд матери и плода. Он участвует в метаболизме липидов и играет важную роль в активации клеточного иммунитета. Он необходим для развития плаценты, для роста мягких тканей опганизма. Заметна роль витамина А для воспроизводства эритроцитов крови как для матери, так и для плода. Для матери он также необходим для предотвращения послеродовых заболеваний, он помогает улучшить самочувствие беременной, нормализовать сон, усилить сократительную функцию миокарда. Витамин А требуется в повышенном количестве в период беременности и кормления грудью. Его суточная потребность не должна превышать 5000 ME, так как избыток ретинола повышает риск возникновения у плода дефектов развития нервной системы, почек, сердца, половых органов и конечностей. Эта форма витамина содержится в продуктах животного происхождения (особенно — в печени) и некоторых хлебных злаках, а также в мультивитаминных препаратах с устаревшими формулами. Риск повышается, если беременная женщина ежедневно получает с пищей свыше 10 тысяч ME (единиц дозировки). В качестве источника безвредной формы витамина А врачи рекомендуют овощи и фрукты, содержащие бета-каротин, нужный плоду и не вызывающий его повреждения.

Источники витамина: ретинол содержится в продуктах животного происхождения (рыбий жир, жир молока, сливочное масло, сливки, творог, сыр, яичный желток, жир печени и жир других органов — сердца, мозга).

Бета-каротин содержится в желто-красных, зеленых овощах и фруктах (рябина, абрикосы, шиповник, черная смородина, облепиха, желтая тыква, арбуз, красный перец, шпинат, капуста, ботва сельдерея, петрушка, укроп, кресс-салат, морковь, щавель, зеленый лук, зеленый перец, крапива, одуванчик, клевер).

Витамин B1 (тиамин)

Он играет ключевую роль в метаболическом цикле выработки энергии, участвует в усваивании углеводов, необходим для нормального функционирования нервной и сердечно-сосудистой систем. Способствует предотвращению токсикоза, локальных нарушений кровоснабжения, гипотонии и улучшает аппетит. Дефицит витамина вызывает серьезные нарушения в работе нервной системы.

Источники витамина: преимущественно продукты растительного происхождения — злаки, крупы (овес, гречиха, пшено), мука грубого помола (при тонком помоле наиболее богатая витамином B1 часть зерна удаляется с отрубями, поэтому в высших сортах муки и хлеба содержание витамина В, резко снижено). Особенно много витамина в ростках зерна, в отрубях, в бобовых. Содержится также в фундуке, грецких орехах, миндале, абрикосах, шиповнике, красной свекле, моркови, редьке, луке, кресс-салате, капусте, шпинате, картофеле. Есть в молоке, мясе, яйцах, дрожжах.

Витамин В (рибофлавин)

Принимает участие в обмене железа и благоприятно влияет на функцию печени, участвует во многих процессах обмена веществ и является одним из основных витаминов роста. Участвует в образовании коферментов и улучшает тканевое дыхание. Велика его роль в синтезе антител. Витамин В2 имеет большое значение при формировании костного скелета, мышц, нервной системы. Дефицит вызывает поражение глаз, кожи, задержку роста плода.

Источники витамина: продукты животноводства (печень, молоко, яйца, дрожжи). Много витамина в зернобобовых, шпинате, шиповнике, абрикосах, листовых овощах, ботве овощей, капусте, помидорах.

Витамин В3 (Витамин РР, никотинамид)

Участвует в окислительных процессах, метаболизме белков, жиров и углеводов, в осуществлении контроля за содержанием холестерина, нормализует работу желудочно-кишечного тракта. Улучшает циркуляцию крови и снижает повышенное артериальное давление, усиливает кровоток в капиллярах. Усиливает секрецию желудочного сока, стимулирует деятельность печени. Влияет на работу мышц, соединительной ткани и деятельность сердечно-сосудистой системы.

Источники витамина: основными источниками витамина служат мясо, печень, почки, яйца, молоко. Содержится витамин также в хлебных изделиях из муки грубого помола, в крупах (особенно гречневой), бобовых, присутствует в грибах.

Витамин B5 (пантотеновая кислота)

Пантотеновая кислота влияет на общий обмен веществ важное значение в обмене липидов и аминокислот. Оказывает нормализующее влияние на нервную систему (высокий жизненный тонус, хорошая концентрация внимания, защита от стрессов), на функции надпочечников и щитовидной железы. Применяется для профилактики воспалительных процессов, заболеваний кожи и волос. Способствует уменьшению запасов жира в организме.

Источники витамина: особенно богаты витамином печень, почки, мясо, рыба, яйца. Много пантотеновой кислоты содержится в бобовых (фасоли, горохе, бобах), в грибах (шампиньонах, белых), в свежих овощах (красной свекле, спарже, цветной капусте). Присутствует в кисломолочных и молочных продуктах.

Витамин В6 (пиридоксин)

Участвует в азотистом и аминокислотном обмене, в процессе кроветворения, регулирует процессы торможения в нервной системе мамы (уменьшение раздражительности, агрессивности). Потребность в витамине В6 во время беременности возрастает в два раза. Для плода витамин В6 обеспечивает правильное развитие мозга и нервной системы. Витамин уменьшает проявление токсикозов первой половины беременности. Типичными, клинически доказанными показаниями для применения витамина В6 являются неукротимая рвота и необходимость стимулирования органов кроветворения. Витамин В6 предотвращает нарушения кровоснабжения и гипотонию. Дефицит витамина в организме вызывает нарушения в работе нервной системы, анемию, болезни желудочно-кишечного тракта.

Источники витамина: особенно много витамина содержится в зерновых ростках, в грецких орехах и фундуке, в шпинате, картофеле, цветной капусте, моркови, салате, кочанной капусте, помидорах, клубнике, черешне, апельсинах и лимонах. Содержится также в мясных продуктах, рыбе, яйцах, крупах и бобовых.

Витамин В9 (фолиевая кислота)

Систематический прием фолиевой кислоты предупреждает развитие у плода дефектов закрытия нервной трубки. Опасность развития этих дефектов заключается еще и в том, что она возникает на ранних сроках беременности (нервная трубка формируется на 16-28-й день после зачатия), когда будущая мама еще не знает о том, что она беременна. Необходим для процесса эмбриогенеза и нормального образования клеток крови, включая процессы созревания мегалобластов и образования нормобластов. Недостаток витамина тормозит переход мегалобластичес-кой фазы кроветворения в нормобластическую. Участвует в процессах обмена веществ (особенно белковом), поэтому важен для роста и развития будущего ребенка, особенно на ранних сроках беременности. Положительно воздействует на работу пищеварительного тракта. Дефицит витамина приводит к развитию одной из форм анемии, желудочно-кишечным расстройствам у матери, порокам развития и нарушениям психического развития будущего ребенка. Более того, сейчас говорят, что фолиевая кислота повышает эффективность химиотерапии рака.

Источники витамина: основным источником в питании являются зерновые, мука грубого помола, много его в овощах (зелени петрушки, шпинате, салате, луке, ранней капусте, зеленом горошке), в свежих грибах, пищевых дрожжах, присутствует в твороге, сырах, рыбе, мясе.

Витамин В19 (цианокобаламин)

Является наиболее действенным из всех витаминов. Оказывает влияние на синтез нуклеиновых кислот, необходим для поддержания кроветворения и стимуляции роста плода. Благоприятно влияет на функцию печени, нервную систему. Недостаток витамина в организме вызывает анемию, поражение нервной системы (раздражительность, утомляемость), органов пищеварения.

Источники витамина: в растениях не встречается. Растения не способны синтезировать его (несмотря на то, что иногда содержат много кобальта, который входит в состав витамина В12). Основным источником витамина служат пищевые продукты животного происхождения: говяжья печень, рыба, продукты моря, мясо, молоко, сыры.

Витамин С (аскорбиновая кислота)

Обладает антиоксидантными свойствами. Он не только губительно действует на бактерии, но и оказывает нейтрализующее влияние на токсины, повышает устойчивость организма к инфекции, усиливает фагоцитоз и, кроме того, С укрепляет соединительную ткань, в том числе стенки кровеносных сосудов, ускоряет заживление повреждений, которые возможны в родах, повышает работоспособность. Витамин С улучшает усвоение железа в пищеварительном тракте. Беременным рекомендуется увеличить дневную дозу до 80-100 мг, а в период кормления грудью до 100 мг. Особенно витамин С необходим в последний триместр беременности. Дефицит витамина в организме матери приводит к снижению защитных сил организма, анемии, повышению проницаемости сосудов, что ведет к кровоизлияниям в кожу, суставы, кровоточивости десен, а также к преждевременному прерыванию беременности.

Источники витамина: содержится в свежих растениях (шиповнике, кизиле, черной смородине, рябине, облепихе, цитрусовых плодах, красном йерце, хрене, петрушке, зеленом луке, укропе, кресс-салате, краснокочанной капусте, картофеле, брюкве, капусте, в овощной ботве), и в лекарственных растениях (крапиве, будре, любистоке, в лесных плодах).

Витамин D

Витамин D способствует образованию костей и зубов, оптимальному функционированию сердечно-сосудистой системы и общему развитию будущего ребенка. Особая роль отводится витамину D в поддержании баланса кальция и фосфора в организме матери. Витамин D особенно необходим в последние три месяца беременности в качестве пре-натальной профилактике рахита.

Источники витамина: в растительных продуктах витамина D практически нет. Больше всего витамина содержится в некоторых рыбных продуктах: рыбий жир, печень трески, сельдь атлантическая, макрель, лосось, сардины в масле. В яйцах его содержание составляет 2,2 мкг %, в молоке — 0,05 мкг %, в сливочном масле — 1,3 мкг %, он присутствует в грибах, крапиве, тысячелистнике, шпинате. Образованию витамина D способствуют ультрафиолетовые лучи. Овощи, выращенные в парниках, содержат меньше витамина D, чем овощи, выращенные в огороде, так как стекла парниковых рам не пропускают этих лучей.

Витамин Е (токоферолацетат)

Мощный антиоксидант, повышает доставку клеткам питательных веществ и кислорода, стабилизирует клеточные мембраны и обладает противовоспалительным действием. Участвует в синтезе гормонов беременности и лактации, в обменных процессах в организме матери и плода, способствует предупреждению самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов. Витамин Е предотвращает патологическую свертываемость крови и благоприятно влияет на периферическое кровообращение, в том числе и в мышце сердца, стимулирует образование новых капилляров. Витамин Е стимулирует мышечную деятельность и функции половых желез. Его дефицит приводит к мышечной слабости, повреждению эритроцитов, гемолитической анемии, появлению геморрагии. Витамин Е очень важен для обеспечения нормального роста плода. Недостаток витамина Е в ранние сроки беременности может явиться причиной выкидыша.

Источники витамина: токоферолы содержатся в основном в растительных продуктах. Наиболее богаты ими нерафинированные растительные масла: соевое, хлопковое, подсолнечное, арахисовое, кукурузное, облепиховое. Больше всего витаминоактивного токоферола в подсолнечном масле. Витамин Е содержится практически во всех продуктах, но особенно его много в зерновых и бобовых ростках (проростки пшеницы и ржи, гороха), в овощах — спаржевой капусте, помидорах, салате, горохе, шпинате, ботве петрушки, семенах шиповника. Некоторые количества содержатся в мясе, жире, яйцах, молоке, говяжьей печени.

Витамин К

Участвует в процессах свертывания крови (это очень важно во время родов). Помогает организму вырабатывать как минимум четыре белковые составляющие, участвующие в свертывании крови, поэтому его назначают перед хирургическими операциями. Необходим новорожденным, поскольку их пищеварительный тракт не содержит нужных для выработки витамина К бактерий, и уровень протромбина, основного протеина, участвующего в свертывании крови, невысок.

Источник витамина: широко распространен в растительном мире. Особенно богаты им зеленые листья люцерны, шпината, каштана, крапивы, тысячелистника. Много витамина в шиповнике, белокочанной, цветной капусте.

Витамин Н (биотин)

Биотин необходим для нормального функционирования кожи, входит в состав ферментов, регулирующих обмен аминокислот и жирных кислот. При недостаточности витамина Н возникает дерматит рук, ног и щек, нарушаются функции нервной системы.

Источник витамина: биотином богаты печень, почки. Содержится в дрожжах и овощах (красной свекле, капусте, шпинате), в бобовых (горохе, сое, бобах, фасоли), в грибах (шампиньонах, белых), меньше его в яйцах, молоке, фруктах. Присутствует в листьях черники и лесной земляники.

витамины и микроэлементы для беременных по триместрам.

витамины для беременных в 1-ом триместре:

на этом сроке беременным необходимы следующие витамины и микроэлементы: фолиевая кислота, витамин а, витамин е, витамин с, йод, кальций.

витамины для беременных во 2-ом триместре:

на этом сроке беременным необходимы следующие витамины и микроэлементы: железо, йод, кальций.

витамины для беременных в 3-ем триместре:

на этом сроке беременным необходимы следующие витамины и микроэлементы: железо, витамины а, с, d, витамин а.

подробнее о каждом.

фолиевая кислота.

фолиевая кислота – это водорастворимый витамин b9. начать прием этого витамина нужно за 3 месяца до предполагаемого зачатия, а закончить по окончании 1 триместра беременности.

дозировка витамина

дозировка выбирается врачом в зависимости от вашего состояния: от 0,4 мг до о,8 мг в сутки. более высокую дозу назначают после длительного приема противозачаточных гормональных препаратов.

почему этот витамин так необходим?

фолиевая кислота рекомендуется всем беременным и тем, кто планирует беременность: она помогает зарождению новой жизни. поддерживает бурное деление клеток, обеспечивает правильную передачу генетической информации, способствует полноценному формированию плаценты, исключающему выкидыши и замершую беременность.

самый необходимый период для приема этого витамина - 2-4 неделя беременности, когда закладывается нервная трубка, из которой впоследствии разовьется головной мозг.

при недостатке этого витамина вероятны тяжелые пороки развития — нервные грыжи и недоразвитие головного мозга. этот витамин также участвует в синтезе гемоглобина и если его недостаточно, то развивается фолиеводефицитная анемия: появляются быстрая утомляемость, бледность, головокружение, одышка. могут возникнуть боли в животе, увеличится селезенка, а во рту появятся небольшие язвочки.

недостаток этого витамина плохо сказывается на состоянии беременной, а еще опаснее он —для здоровья ребенка. поэтому отнеситесь к планированию серьезно.

питание не дает гарантии, что вы употребите желаемую норму: из продуктов фолиевая кислота усваивается лишь на 50 %. в период планирования необходимо посоветоваться с врачом, чтобы он назначил вам соответствующий препарат этого витамина.

где содержится этот витамин?

цыплячья печень, говяжья печень, чечевица, спаржа, шпинат, бобы, брюссельская капуста и изделия из муки грубого помола.

витамин а.

назначается за 2-3 месяца до беременности и в первые 1,5-2 месяца. затем необходимо сделать перерыв в приеме и начать принимать за 2-3 месяца до родов.

дозировка витамина

до беременности доза витамина а не должна превышать 5000 me, а во время беременности — около 2500 me. этот витамин опасен превышением дозировки: может вызвать неправильное развитие плода, порок сердца, нарушение формирования нервной системы.

для самой беременной превышение нормы может проявляться потерей аппетита, тошнотой, сонливостью, нарушением равновесия.

почему этот витамин так необходим?

витамин а необходим во время планирования для деления клеток и их дифференцирования по разным тканям и органам. позже он нужен для нормального развития скелета, зрительного аппарата и нервной системы плода.

где содержится этот витамин?

в самой высокой концентрации витамин а содержится в печени (особенно морских животных, рыб и птицы), а также в рыбьем жире. из растительных источников на первом месте стоят плоды рябины, облепихи и шиповника, курага, шпинат и сельдерей, красный сладкий перец, помидоры, персики, абрикосы, морковь.

витамин а – жирорастворимый, т.е. он усваивается только в присутствии жиров. поэтому овощи лучше заправлять сметаной, а фрукты — взбитыми сливками.

витамин е.

назначается за несколько месяцев до зачатия, прием продолжается в первом триместре.

дозировка витамина

суточная доза составляет около 15 мг.

почему этот витамин так необходим?

во время планирования беременности витамин е нормализует выработку женских половых гормонов, делает менструальный цикл четким и тем самым способствует успешному зачатию. на раннем сроке беременности витамин е предотвращает от выкидыша. помимо этого, он участвует в создании плаценты, а также нормализует обмен веществ.

где содержится этот витамин?

витамин е есть в растительных маслах: подсолнечное, кукурузное, оливковое, облепиховое. также много витамина е в томатах, салате, горохе, шпинате, зелени петрушки, шиповнике. небольшое количество содержится в мясе, жире, яйцах, молоке и говяжьей печени.

железо.

препараты железа назначают всем беременным во 2-3 триместрах.

дозировка витамина

в среднем дозировка железа равна 30-60 мг в сутки. больше железа нужно заядлым фитнесисткам или тем, у кого изначальные запасы этого элемента были снижены.

почему этот элемент так необходим?

железо необходимо для профилактики анемии, для синтеза особого белка, участвующего в сокращении мышц. недостаток железа ведет к мышечной слабости, снижению тонуса матки. если у вас есть риск невынашивания, то доктор обязательно назначают измерение уровня ферритина. нормальный уровень — 15. если он ниже 12, то есть скрытый дефицит железа. тогда дозировка железа возрастает до максимума.

где содержится железо?

больше всего его в телятине, из нее всасывается 22% железа. затем идет индюшатина, крольчатина, свинина и говядина. из рыбы всасывается около 11% железа, из яиц — около 3%. из растительной пищи железо усваивается намного хуже, чем из животных продуктов.

танины, которые содержатся в кофе и чае, блокируют усвоение железа. поэтому откажитесь от чая во время еды и сразу после нее. пищу лучше запивать стаканом апельсинового или ананасового сока: в них есть витамин с для максимального усвоения железа.

к наилучшим препаратам железа относятся феррум лек и мальтофер. при их приеме снижен риск передозировки железа и сведены к минимуму побочные действия.

йод.

обычно его назначают в первой половине беременности. противопоказанием к приему йода являются заболевания щитовидной железы.

дозировка йода для беременных

будущей маме необходимо 250 мг йода в сутки.

почему этот элемент так необходим?

йод необходим для синтеза гормонов щитовидной железы, которые обеспечивают нормальное формирование скелета плода и умственное развитие. учеными доказано, что в местности, где почва бедна йодом, рождаются дети со сниженным iq.

у беременной из-за недостатка йода больше всего страдает обмен веществ — он становится замедленным. беременная начинает быстро полнеть, становится вялой, часто жалуется на слабость и зябкость. кожа сохнет, ногти становятся тонкими, а волосы ломкими.

где содержится йод?

в рацион нужно включать морскую соль. помимо этого ешьте морскую рыбу, водоросли и прочие морепродукты, а еще сушеный инжир.

кальций.

курсы кальция назначают в течение первых двух триместров беременности.

дозировка кальция для беременных

суточная доза составляет 1500 мг.

почему этот элемент так необходим?

кальций нужен беременной и плоду для формирования нормального скелета, почек и эндокринной системы. организм не в состоянии получить достаточного количества кальция с пищей, поэтому назначаются специальные витамины.

самыми эффективными препаратами кальция считаются добавки третьего поколения. к ним относятся кальцемин, кальцемин адванс и витрум остеомаг. в состав этих препаратов входят кальций, витамин д, цинк, медь, марганец, бор, магний и другие микроэлементы.

где содержится кальций?

больше всего кальция в кисломолочных продуктах. его усвоение замедляется животными жирами, поэтому нужно выбирать маложирные продукты.

из растительной пищи: кольраби, листовая и белокочанная капуста, брокколи.

усвоению кальция препятствует шоколад, кофе и газировка.

витамин с.

витамин с нужно принимать в 1 и 3 триместрах беременности. если женщина курит, то обязательно и до зачатия. в этом случае врач может назначить 80-90 мг за 2-3 месяца до планирующегося наступления беременности.

дозировка витамина

суточная доза витамина с для беременной женщины составляет 90-100 мг.

почему этот витамин так необходим?

витамин с необходим для нормального формирования всех оболочек плодного яйца и нормального развития плаценты. у беременной витамин с поддерживает иммунитет. при недостатке витамина с будущая мама уязвима перед вирусными и бактериальными инфекциями, которые могут нанести очень серьезный вред плоду.

где содержится этот витамин?

витамина с много в картофеле, зелени, сладком перце, черной смородине, клубнике, любых цитрусовых, киви, моркови, капусте. витамин с очень быстро разрушается при взаимодействии с воздухом.

витамин д.

он назначается практически всем будущим мамам в 3 триместре беременности как профилактика рахита у будущего малыша.

дозировка витамина

суточная доза равняется 400 me.

почему этот витамин так необходим?

витамин д участвует в очень важной функции — формировании скелета будущего крохи. кроме того, этот витамин необходим для нормального развития сердечнососудистой системы плода.

где содержится этот витамин?

в растительных продуктах витамина d практически нет. больше всего его в некоторых рыбных продуктах: рыбьем жире, печени трески, сельди, макрели, лососе, сардинах в масле. следом идет яичный желток. на третьем месте стоит сливочное масло, на четвертом — молоко.Средства гормональной терапии. Гормоны и их синтетические ана логи играют активную роль в поддержании гомеостаза и адаптации организма к окружающей среде.

Основной практический интерес для акушеров-гинекологов представ ляют стероидные гормоны — кортикостероиды (гормоны коркового ве щества надпочечников и их синтетические аналоги) и половые гормо ны — эстрогены, гестагены, в меньшей степени андрогены и их синте тические аналоги.

По современным представлениям, первой степенью действия гормонов является их связывание со специфическими рецепторами. Для гормонов стероидной структуры (гормоны коркового вещества надпочечников, эстрогены) рецепторные комплексы располагаются в цитоплазме, для гормонов белковой и пептидной структуры (остальные гормоны) — на наружной плазматической мембране клетки-эффектора.

В дальнейшем комплекс рецептор — стероидный гормон проникает в ядро, осуществляя регуляцию биосинтеза белка путем воздействия на геном клетки. Гормоны пептидной и белковой структуры (кортикотро-пин, инсулин, окситоцин) влияют на активность аденилциклазы, локализованной в клеточной мембране. При этом стимулируется содержание в клетках циклических продуктов — 3,5-аденозинмонофосфата (цАМФ) или гуанозинмонофосфата (цГМФ). С помощью фосфорилирования раз личных белков зависимыми от цАМФ или цГМФ протеинкиназами осуществляется регуляция белковыми и пептидными гормонами био синтеза белка в клетке (И. А. Эскин, 1975; Н. А. Юдаев и соавт., 1976).

Гормоны коркового вещества надпочечников регулируют водно-элек тролитный и углеводно-белковый обмен. Дефицит адренокортикоидных гормонов приводит к непрерывной потере натрия и воды с одновремен ным увеличением содержания калия, к падению уровня гликогена в пе чени и сахара в крови. Введение глюкокортикоидов повышает интенсив ность катаболизма белков и отложение гликогена в печени.

Выработка адренокортикоидных гормонов регулируется кортикотро-пином, вырабатывающемся в передней доле гипофиза. В свою очередь этот процесс контролируется гипоталамусом, секретирующим рилизинг-гормон, который стимулирует выделение кортикотропина из гипофиза. Секреция альдостерона контролируется главным образом почками (уров нем концентрации ренина и ангиотензина), а также соотношением натрия и калия в крови.

Наибольшей минералокортикоидной активностью — способностью уменьшать реабсорбцию калия и увеличивать реабсорбцию натрия в почечных канальцах — обладает альдостерон; существенное влияние оказывает также дезоксикортикостерона ацетат (син. ДОКСА), на метаболизм углеводов (глюкокортикоидная активность) в наибольшей степени влияет кортизол (гидрокортизон), несколько меньше — кортизон.

Характерной особенностью глюкокортикоидов (кортизона, кортизола и их синтетических аналогов) является подавление воспалительной реак ции, вызываемой бактериальными и химическими агентами. В очаге повреждения тормозится макрофагальная реакция, подавляется процесс экссудации, приостанавливается пролиферация фибробластов, тормо зятся развитие грануляционной ткани и синтез коллагена. Существен ным в механизме противовоспалительного эффекта является нарушение проницаемости мембран, в том числе мембран сосудистой стенки, инги-бирование высвобождающихся лизосомных ферментов из лейкоцитов. В то же время установлено, что глюкокортикоиды, особенно в больших дозах, обладают иммунодепрессивными свойствами, ослабляют иммуно логическую реактивность организма. Это связано с угнетением анти-телообразующей функции лимфоидной ткани (вилочковой железы, селе зенки, лимфатических узлов), уменьшением числа лимфоцитов и эозино-фильных гранулоцитов в крови, ослаблением фагоцитарной функции ретикулоэндотелиальной системы.

Катаболическое действие глюкокортикостероидов — усиление процес сов распада белка в организме — зависит прежде всего от стимуляции ими процессов глюконеогенеза, то есть превращения жира и амино¬кислот в глюкозу и гликоген.

В акушерско-гинекологической практике применяют кортикостерои-ды — кортизон, гидрокортизон и их синтетические аналоги — преднизон, преднизолон, дексаметазон, а также минералокортикоид дезоксикорти-костерона ацетат (син. ДОКСА).

Заместительная терапия гормональными препаратами коркового ве щества надпочечников проводится при синдроме острой и хронической недостаточности надпочечников. Острая недостаточность надпочечников может возникнуть после хирургического вмешательства. Ее появление во многом зависит от отягощенного преморбидного фона, тяжести опе рационной травмы, особенностей действия используемых во время опе¬рации наркотических средств. Для ее лечения применяют сочетание гидрокортизона, дезоксикортикостерона ацетата и норадреналина гидро-тартрата (Е. М. Вихляева, 1980).

Частой причиной острой надпочечниковой недостаточности является септическое состояние, в частности бактериальный шок. Она возникает у новорожденных, родившихся в асфиксии, и в случае родовой травмы. При таких состояниях наряду с антибактериальной терапией применяют кортикостероидные препараты — гидрокортизон, преднизолон, дезокси кортикостерона ацетат.

Синдром хронической недостаточности надпочечников наблюдается при ревматических пороках сердца, хронической почечной и печеночной недостаточности, поражении гениталий и др. Основным способом лече¬ния является сочетанное применение глюко- и минералокортикоидов (кортизона, дезоксикортикостерона ацетата).

Патогенетическая терапия глюкокортикостероидами основана на про тивовоспалительном, десенсибилизирующем и антиаллергическом дейст вии препаратов. Глюкокортикоиды и их синтетические аналоги приме няют при остром аллергическом синдроме, коллагенозах, ревматизме, инфекционном неспецифическом полиартрите, бронхиальной астме, ка пиллярном бронхите, аутоиммунной тромбоцитопении, острых лейкозах, а также при затяжных инфекционно-воспалительных заболеваниях у недоношенных и гемолитической желтухе новорожденных.

При этом необходимо иметь в виду, что глюкокортикостероиды про никают через плацентарный барьер, поэтому их нельзя применять в I триместре беременности (возможен тератогенный эффект).

Применение половых гормонов обусловлено их ролью в регуляции функций организма женщины и в первую очередь репродуктивной функ ции. Эстрогены (эстрадиол, эстрон и эстриол) и гестагены (прогестерон), вырабатываемые в яичниках, воздействуют на органы-мишени — матку, влагалище, маточные трубы, яичник, молочные железы, гипофиз и спо собствуют появлению вторичных половых признаков, созреванию яйце клетки и наступлению овуляции, развитию зародыша, нормальному акту родов, становлению функции лактации.

Эстрогены активно влияют на обмен веществ. Они увеличивают содержание глюкозы, гликогена, синтез жирных кислот, снижают содер жание холестерина и фосфолипидов в печени, вызывают накопление макроэргов в мышечной ткани. Эстрогены оказывают анаболическое действие, тормозят выделение ионов натрия, хлора, отложение кальция в костной ткани, накопление воды во внеклеточном пространстве.

В акушерско-гинекологической практике применяют эстрогены сте роидной структуры — эстрон (син. Фолликулин), моно- и дипропионат, метилэстрадиол, этинилэстрадиол (син. Микрофоллин) и нестероидные эстрогеноподобные препараты — синэстрол, диэтилстильбэстрол, дим-эстрол, октэстрол, сигетин, хлортрианизен, кломифен (клостильбегит, ВНР), премарин (СФРЮ).

Из числа гестагенов используют прогестерон, оксипрогестерона капронат, аллилэстренол, туринал (ВНР), прегнин; из числа андроге-нов — тестостерона пропионат, метилтестостерон, тетрастерон, тестэнат.

Половые гормоны применяют при недостаточной функции яичников: первичной и вторичной аменорее, вторичной половой недостаточности, гипоплазии полового аппарата, климактерических и посткастрационных расстройствах.

С целью нормализации нейрогормональных взаимоотношений может быть назначена стимулирующая терапия половыми гормонами или соот ветствующими тройными гормонами гипофиза. Используют также тор¬мозящее влияние половых гормонов, в частности андрогенов, с целью подавления злокачественного роста в молочной железе, эстрогенов и гестагенов — для торможения овуляции с целью контрацепции, при эндометриозе и т. п.

Существенным является применение кломифена (син. Клостильбе гит, ВНР). Он вытесняет естественные эстрогены из связи с рецепто рами и тем самым препятствует их тормозящему влиянию (по принципу обратной связи) на гипаталамо-гипофизарную область.

Основным в механизме действия препарата является его способность индуцировать овуляцию благодаря стимуляции выработки гонадотропи-нов. Это позволяет использовать кломифен при функциональном бес¬плодии (ановуляторных циклах).

Кломифен применяют также при вторичной аменорее и олигоменорее различного генеза, синдроме склерокистозных яичников, возникшей под действием гормональных контрацептивов, галакторее.

Действие прогестерона на миоциты миометрия реализуется через цАМФ, увеличение концентрации которого блокирует сокращение акто-миозинового комплекса, снижает чувствительность клетки к экзо- и эндогенным стимулам.

Из группы гестагенов применяют также туринал — синтетический препарат, в механизме действия которого основным является стимуля ция секреции эндогенного прогестерона и секреторной деятельности трофобластов.

Эти свойства в сочетании с отсутствием вирилизующего действия по зволяют с успехом применять туринал при привычных и угрожающих абортах, угрозе преждевременных родов.

В отличие от гестагенов эстрогены усиливают сократительную функ цию матки благодаря стимуляции биоэнергетических процессов, прежде всего синтеза аденозинтрифосфорной кислоты и других макроэргов, повышению чувствительности клеточных рецепторов к окситоцину, аце-тилхолину, простагландинам.

Улучшение маточно-плацентарного кровообращения, обменных про цессов в организме матери и плода, повышение проницаемости пла центы лежит в основе использования эстрогенов, сигетина при кисло родном голодании плода.

Эстрогены и их синтетические аналоги применяют в акушерстве при невынашивании, беременности на фоне плацентарной недостаточности, при гипотрофии плода, для профилактики внутриутробной гипоксии плода, при слабости родовой деятельности, переношенной беременности; в гинекологии — при аменорее, нарушениях менструального цикла, кли-. мактерических и посткастрационных расстройствах, инфантилизме, бес плодии.

Гестагены используют в акушерстве при угрозе прерывания беремен ности всех сроков, в гинекологии — при аменорее, дисфункциональных ановуляторных маточных кровотечениях, альгоменорее на почве инфан¬тилизма, бесплодии.

Андрогены применяют при дисфункциональных маточных кровоте чениях в преклимактерический и климактерический периоды, раке мо лочной железы и половых органов.

Эстрогены в сочетании с гестагенами применяют для гормональной контрацепции. Препараты оказывают тормозящее влияние на гипота-ламо-гипофизарную область, что проявляется подавлением процесса овуляции.

В качестве комбинированных противозачаточных гормональных пре паратов применяют ригевидон, бисекурин, нон-овлон. Их используют также при эндометриозе, дисфункциональных маточных кровотечениях.

Гормональную функцию яичников можно регулировать с помощью гонадотропных гормонов гипофиза, в частности хорионического гонадо-тропина (син. Хориогонин). По своему действию близок к лютропину. Применяют при нарушениях менструального цикла и бесплодии на фоне отсутствия овуляции и гипофункции желтого тела, с целью оста новки дисфункциональных маточных кровотечений, при угрозе преры вания беременности ранних сроков на фоне недостаточной функции желтого тела или плацентарной недостаточности.

Усиление сократительной функции матки может быть достигнуто путем применения гормона задней доли гипофиза — окситоцина. Этот полипептидный гормон повышает проницаемость мембран миоцитов миометрия, в первую очередь для ионов калия, что приводит к сниже нию порога возбудимости и усилению спонтанной сократительной актив ности матки.

Для вызывания и стимулирования родовой деятельности используют дезаминоокситоцин и препараты задней доли гипофиза — маммофизин и питуитрин. Их применяют также при гипотонических послеродовых маточных кровотечениях, кровотечениях на почве фибромиом матки, ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях.

2. Высокое прямое стояние головки

В некоторых случаях головка вступает в таз таким образом, что стреловид¬ный шов совпадает с прямым размером входа таза. Такое отклонение от нормального механизма родов называется высоким прямым стоянием головки. При этом затылок может быть обращен к симфизу или крестцу. Если затылок обращен кпереди, образуется передний вид высокого прямого сто¬яния головки, если же затылок повернут кзади, образуется задний вид высокого прямого стояния головки.

Возникновению высокого прямого стояния головки в значительной мере способствуют узкий таз, поперечное сужение таза, понижение тонуса матки и брюшной стенки.

Высокое прямое стояние стреловидного шва может быть приспособитель¬ным механизмом при поперечносуженном тазе, если у него увеличен прямой размер входа в малый таз. Во всех остальных случаях оно свидетельствует о нарушении механизма родов, требующего операции кесарева сечения.

При переднем виде высокого прямого стояния головки прогноз значительно лучше, чем при заднем, так как головка максимально сгибается и проходит в таком виде через все плоскости таза. Дойдя до дна таза, головка упирается подзатылочной областью в симфиз и разгибается (прорезывается).

Задний вид высокого прямого стояния головки. Если размер головки плода невелик, таз нормальный и родовая деятельность энергичная, головка в таком состоянии опускается в таз. В полости таза может произойти поворот головки на 180°, и она прорезывается в переднем виде. Если же поворот не совершится, головка прорезывается в заднем виде.

При заднем виде высокого прямого стояния головки самостоятельные роды бывают редко. В большинстве случаев приходится прибегать к оперативному родоразрешению (кесарево сечение, наложение щипцов, краниотомия).

Низкое поперечное стояние головки

Низким поперечным стоянием головки называется такое отклонение механизма родов от нормы, при котором внутренний поворот головки не совершается и ее стреловидный шов оказывается в поперечном размере выхода малого таза.

Низкое поперечное стояние головки чаще всего возникает при сужен¬ном тазе, особенно при простом плоском. Определенное значение при этом имеет расслабление мышц тазового дна.

Низкое поперечное стояние головки, являясь аномалией механизма родов, нарушает процесс изгнания плода, так как головка, остановившись стреловидным швом в поперечном размере выхода таза, прорезаться не может. Прорезывание головки может произойти только после ее поворота, когда стреловидный шов перейдет из поперечного в прямой размер выхода таза. Однако такой поворот возможен только при сильной и продолжитель¬ной родовой деятельности, а также при условии, что таз не имеет значи¬тельного сужения. Если поворот не произойдет, возникают осложнения, являющиеся серьезной угрозой матери и плоду (сдавление и омертвение мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфекция, разрыв матки, гипоксия плода). Роды необходимо закончить наложением акушерских щипцов. Если плод погиб, производят краниотомию.

3. Наследственные заболевания (нарушение генетического аппарата) занимают 2—3-е место среди всех причин перинатальной смертности. Известно более 2500 нозологических форм наследственных заболеваний, которые поражают все органы, системы организма и нарушают его функции. Тяжелая наслед¬ственная патология, вызывающая гибель или инвалидизацию ребенка, встречается в 1—2 % случаев.

Для большинства наследственных заболеваний, как правило, отсутствует эффективная терапия, поэтому важная роль принадлежит профилактике этой патологии, которую осуществляют с помощью медико-генетического консультирования, пренатальной диагностики, определения гетерозиготного носительства и преклинической диагностики.

Существуют следующие группы наследственных заболеваний: многофакторные, моногенные и хромосомные.

Самая большая группа заболеваний, выявляемых при медико-генетичес¬ком консультировании, — это многофакторные, или полигенные, заболевания. Они обусловлены взаимодействием нескольких генов и факторов окружаю¬щей среды. В одних случаях превалирует наследственный, в других — сре-довой компонент.

Среди факторов окружающей среды, которые могут оказать неблагопри¬ятное воздействие на плод, особенно в I триместре беременности, следует выделить различные химические соединения, ионизирующую радиацию, лекарственные препараты (антибластические, некоторые антибиотики и др.), вирусные заболевания (например, краснуха).

Генетический риск повторного появления многофакторной патологии обычно не превышает 5 %. К таким заболеваниям относятся изолированные пороки развития (например, анэнцефалия, различные грыжи и расщелины, пороки сердца), некоторые формы шизофрении, гипертоническая болезнь, атеросклероз и др.

Вторая группа — моногенные заболевания обусловлены патологией одно¬го гена. Известны 3 типа моногенных заболеваний: с аутосомно-доминант-ным, аутосомно-рецессивным типом наследования и заболевания, сцеплен¬ные с полом.

Заболевания с аутосомно-доминантньш типом наследования характеризу¬ются одинаковой частотой поражения лиц разного пола; наличием патоло¬гии у одного из родителей; передачей заболевания из поколения в поколе¬ние, т.е. по вертикали в 50 % случаев.

К этим заболеваниям относятся ахондроплазия, синдром Марфана, син¬дром Элерса—Данлоса, нейрофиброматоз и др. Как правило, эти заболева¬ния жизненно не опасны, имеют высокую проявляемость (пенетрантность), четкий тип наследования.

Заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования характеризу¬ются одинаковой частотой поражения лиц разного пола; отсутствием болез¬ни у родителей (они, как правило, являются гетерозиготными носителями патологического гена); передачей заболевания от здоровых родителей детям, т.е. по горизонтали в 25 % случаев; увеличением частоты их при кровнород¬ственных браках. Эти заболевания имеют тяжелое течение и высокую ле¬тальность. Примерами подобных заболеваний являются многочисленные энзимопатии, фенилкетонурия, врожденная гиперплазия коры надпочечни¬ков (адреногенитальный синдром), гипотиреоз, муковисцидоз; некоторые наследственные заболевания кожи (буллезный эпидермолиз, ихтиозиформная эритродермия) и др.

При заболеваниях, сцепленных с полом, обычно поражаются лица муж¬ского пола; мать является гетерозиготной носительницей патологического гена; заболевание передается 50 % сыновей; все дочери больного отца будут гетерозиготными носительницами.

Примерами заболевания этого типа являются гемофилия, миопатия Дюшенна, агаммаглобулинемия и др.

Третью группу наследственных заболеваний представляют хромосомные болезни. Для них характерно наличие множественных врожденных пороков развития; нарушение функции органов и систем, в первую очередь нервной и эндокринной; отставание в умственном развитии. Клиническими симп¬томами хромосомных заболеваний могут явиться аменорея и бесплодие. Заболевания, обусловленные численным изменением хромосом, возникают случайно и при последующих беременностях повторяются очень редко. Их возникновению способствуют те же факторы, которые обусловливают многофакторную патологию. Наиболее распространенными заболеваниями этой группы являются болезнь Дауна (трисомия по 21-й паре хромосом), синдром Патау (трисомия по 13-й паре хромосом), синдром Эдвардса (три¬сомия по 18-й паре хромосом), синдром Шерешевского—Тернера (моносо-мия X), синдром Клайнфелтера (кариотип 47, XXY) и др. Четко установлено влияние возраста матери на рождение ребенка с болезнью Дауна. Для молодых женщин (до 35 лет) популяционный риск составляет 1:700. Для женщин в возрасте 35—40 лет он увеличивается до 1:300 — 1:100, а после 40 лет —до 1:100— 1:40.

Кроме количественных, возможны структурные изменения хромосом, которые характеризуются потерей (делецией) или перемещением (трансло¬кацией) части или целой хромосомы на другую. Эти формы хромосомных заболеваний в основном имеют наследственный характер. Вероятность рож¬дения больного ребенка в таких семьях составляет 2—20 % и зависит от характера перестройки, пола и возраста носителя.

Медико-генетическое консультирование — один из видов специализиро¬ванной помощи населению, направленной главным образом на выявление генетического риска и предупреждение появления в семье больных с на¬следственной патологией.

Основные задачи медико-генетического консультирования:

1) установление точного диагноза наследственного заболевания;

2) определение типа наследования заболевания в данной семье;

3) расчет риска повторения болезни в семье;

4) определение наиболее эффективного способа профилактики.

Генетический риск до 5 % оценивается как низкий и не считается противопоказанием к деторождению в данной семье. Риск от 6 до 20 % принято считать средним. В этом случае рекомендации относительно плани¬рования дальнейших беременностей зависят от тяжести медицинских и соци¬альных последствий конкретного наследственного заболевания и от возмож¬ности проведения пренатальной диагностики. Риск более 20 % считается высоким, и в отсутствие методов пренатальной диагностики соответствую¬щей патологии дальнейшее деторождение в данной семье не рекомендуется.

Основные показания к направлению супружеских пар на медико-гене¬тическое консультирование:

1) рождение ребенка с наследственными заболеваниями или пороками развития;

2) наличие у одного из супругов хромосомной перестройки, наследственного заболевания или порока развития;

3) кровнородственный брак;

4) возраст матери старше 35 лет;

5) неблагоприятное воздействие факторов окружающей среды в ранние сроки беременности;

6) наличие самопроизвольных выкидышей, мертворождения, первичной аменореи, первичного бесплодия супругов;

7) угроза прерывания беременности с ранних сроков;

8) прием лекарственных препаратов в ранние сроки беременности.

В зависимости от характера заболевания при консультировании используют различные методы обследования больного и его родственников, основ¬ными из которых являются клинико-генеалогический, цитогенетический, биохимический, иммунологический, молекулярно-генетический (ДНК-ана¬лиз), методы пренатальной диагностики.

Билет №14

1. Оплодотворением называется процесс слияния мужской {сперматозо¬ид, спермий) и женской (яйцеклетка) половых клеток, содержащих гаплоидный (одиночный) набор хромосом, в результате чего восстанавливается диплоидный набор хромосом и образуется качественно новая клетка — зигота, которая дает начало новому организму. В дальнейшем происходит объедине¬ние родительских наборов хромосом в систему единого клеточного ядра и вступление зиготы в дробление, в ходе которого она разделяется на бластомеры.

В ранних стадиях развития бластомеры полипотентны, и зародыши обладают высокой регулятивной способностью: каждый из первых двух или четырех бла-стомеров, если их изолировать, способен развиваться в полноценный зародыш. После третьего деления осуществляются процессы, предопределяющие пути дифференциации бластомеров. В результате последующих делений дробления формируется морула, представляющая собой шаровидное скопление бластомеров.

Для последующей стадии (бластоцисты) характерно формирование полости, заполненной жидкостью, секретируемой бластомерами. При преоб¬разовании морулы в бластоцисту происходит реорганизация бластомеров, и они подразделяются на две субпопуляции — наружную и внутреннюю. Внутрен¬ние клетки формируют внутреннюю клеточную массу (эмриобласт), из которой впоследствии развивается зародышевый узелок, внезародышевая мезенхима, амнион и желточный мешок, а наружные — трофобласт (трофэктодерма), необ¬ходимый для имплантации.

В период дробления зародыш продвигается по маточной трубе к матке. Миг¬рация продолжается 6—7 дней, после чего зародыш попадает в полость матки и внедряется в слизистую оболочку ее стенки. Этот процесс называют имплан¬тацией. Перед началом имплантации происходит выход бластоцисты из блес¬тящей оболочки, который связан как с механическими воздействиями пульса¬ции самой бластоцисты, так и с тем, что матка вырабатывает ряд факторов, вызывающих лизис этой оболочки. После выхода из блестящей оболочки бла-стоциста ориентируется в крипте матки, что важно как для процесса импланта¬ции, так и для дальнейшего развития зародыша. В ходе имплантации происходит изменение физических и биохимических свойств поверхности трофэктодермы и эпителия матки. Во время фазы адгезии исчезают микроворсинки клеток эндометрия, поверхности клеток трофэктодер¬мы и клеток эпителия матки тесно прилегают друг к другу.

К моменту имплантации слизистая оболочка матки находится в фазе секре¬ции: эпителий желез начинает выделять секрет, содержащий гликоген и муцин, просвет желез расширяется, клетки стромы поверхностной части функциональ¬ного слоя преобразуются в децидуальные клетки, имеющие большие размеры и содержащие крупное ядро. После прикрепления бластоцисты к стенке матки покровный эпителий слизистой оболочки матки под действием трофобласта разрушается, и зародыш постепенно погружается в глубь функционального слоя эндометрия. Процесс инкапсуляции зародыша заканчивается восстановлением слизистой оболочки над местом его внедрения. После имплантации функцио¬нальный слой слизистой оболочки утолщается, находящиеся в нем железы еще более наполняются секретом. Клетки стромы увеличиваются, количество глико¬гена в них возрастает. Эти клетки называют децидуальными клетками беремен¬ности.

В процессе имплантации происходит разрастание трофобласта и формирова¬ние из него хориона, дающего отростки (ворсинки) в глубь функционального слоя эндометрия матки, разрушающие поверхностную сеть капилляров эндомет¬рия, что приводит к излитию крови и образованию лакун. Тяжи трофобласта, разделяющие лакуны, носят название первичных ворсинок. С их появлением бластоцисту называют плодным пузырем. В полости бластоцисты (плодного пузыря) разрастается внезародышевая мезенхима. Внезародышевая мезенхима, выстилающая трофобласт, образует вместе с ним хориальную пластину. Враста¬ние соединительной ткани (мезодермы) в первичные ворсины ведет к превраще¬нию их во вторичные. Соединительнотканная основа таких ворсин является их стромой, а трофобласт — эпителиальным покровом. В ранние сроки беременно¬сти трофобластический эпителий представлен двумя слоями. Клетки внутренне¬го слоя состоят из шаровидных клеток Лангханса и называются цитотрофобла-стом. Клетки наружного слоя представляют собой синцитий, который не имеет клеточных элементов, представляя собой слой цитоплазмы с большим количе¬ством ядер. В ранние сроки беременности синцитий образует цитоплазматиче-ские выросты, позже — почки, а в III триместре беременности — синцитиальные узлы (участки утолщения цитоплазмы со скоплением ядер). Имплантация за¬вершается к 12—13-му дню внутриутробного развития.

Одновременно с трофобластом развивается и эмбриобласт. Параллельно процессу имплантации из клеток эмбриобласта происходит формирование эк-тобластического и энтобластического пузырьков, окруженных мезобластом. В дальнейшем из эктобластического пузырька образуется амниотическая полость и ее стенка — амниотическая оболочка (амнион). Энтобластический пузырек пре¬вращается в желточную полость. Из клеток эктобласта, мезобласта и энтобласта формируются 3 зародышевых листка (эктодерма, мезодерма и энтодерма), из которых образуются все ткани и органы плода. По мере увеличения амнио-тической полости желточный пузырь подвергается атрофии. Из заднего конца первичной кишки зародыша образуется вырост — аллантоис, по которому в дальнейшем из тела зародыша к ворсинам хориона идут сосуды.

После завершения имплантации вокруг зародыша формируется децидуальная оболочка, которая представляет собой видоизмененный в связи с беременно¬стью функциональный слой слизистой оболочки матки. Децидуальную оболочку можно подразделить на следующие от¬делы: decidua basalis — учас¬ток между зародышем и миометрием, decidua capsularis — участок оболочки, покрывающий зародыш сверху, и deci¬dua parietalis — вся остальная часть обо¬лочки. В ходе дальнейшего развития из d. basalis формируется материнская часть плаценты.

Плацентация начинается с 3-й недели беременности. Она характеризу¬ется развитием сосудистой сети ворсин с превращением вторичных (бессосудис¬тых) ворсин в третичные. Сосудистая сеть формируется из местных зачатков (ангиобластов) и пупочных сосудов за¬родыша, растущих из аллантоиса. Круп¬ные ветви пупочных сосудов (артерии и вены) проникают в хориальную пласти¬ну и в отходящие от нее ворсины. По мере ветвления ворсин диаметр сосудов уменьшается, и в концевых ворсинах они представлены лишь капиллярами. При соединении сети пупочных сосудов с местной сосудистой сетью устанавли¬вается плодово-плацентарный кровоток. Синцитий ворсин омывается материн¬ской кровью, которая изливается в меж¬ворсинчатое пространство при вскрытии спиральных артерий эндометрия (начало 6-й недели беременности). К концу 8-й недели беременности часть ворсинок, проникшая в decidua capsularis, прекращает свой рост и постепенно атрофируется. Другая их часть, проникшая в decidua basalis, образует плодную часть плаценты. С установлением плодово-плацентарного кровотока, к концу 13-й недели беременнос¬ти, период плацентации заканчивается. К этому сроку, т. е. к концу I триместра, основные структуры плаценты сформированы. Такими структурными компонентами являются: хориальная пластина вместе с прилегающим к ней фибри-ноидом (полоса Лангханса), ворсинчатый хорион, межворсинчатое пространство и базальная пластина, состоящая из децидуальной материнской ткани, цитотрофоб-ласта и зоны некроза, или полосы Нитабух.

Учение о критических периодах развития было создано в 1921 г. К. Стоккар-дом и в дальнейшем значительно углублено и расширено П. Г. Светловым. Ин¬дивидуальное развитие, по воззрениям П. Г. Светлова, состоит из небольшого числа этапов, каждый из которых начинается критическим периодом, за кото¬рым следуют этапы видимой дифференциации и роста. Критические периоды характеризуются наиболее высокой чувствительностью к воздействиям вредных факторов внешней среды. аиболее высокой чувствительностью к повреждающим агентам обладают зародыши во время имплантации (первый критигеский период), соответствую¬щий 7—8-му дню эмбриогенеза, и во время плацентации (второй критигеский период). Плацентация приходится на 3—8-ю неделю эмбриогенеза и совпадает с этапом формирования зачатков органов.

Повреждающие факторы внешней среды (химические агенты, в том числе лекарственные, радиация и др.) могут оказывать неодинаковое влияние на заро¬дыши, находящиеся в разных стадиях развития: эмбриотоксическое или терато¬генное. Эмбриотоксическое действие повреждающих факторов характерно для первого критического периода, тератогенное — для второго.

Согласно учению о двух критических периодах эмбриогенеза, для снижения частоты гибели зародышей и врожденных пороков развития необходимо охра¬нять организм женщины от неблагоприятных воздействий окружающей среды именно в первые 3—8 нед. беременности. Хотя дальнейшие исследования дока¬зали, что по отношению к ряду повреждающих агентов эмбрион и плод челове¬ка обладают высокой чувствительностью и после завершения плацентации и активного органогенеза. К критическим периодам фетального развития относят 15—20-ю недели беременности (усиленный рост головного мозга) и 20—24-ю недели (формирование основных функциональных систем организм

2. Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6—8 нед. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. Исключение со¬ставляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные процессы проис¬ходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных процессов максимально выражен в первые 8—12 дней.

При нормальном течении родов начиная со 2-х суток послеродового периода родильницам показана лечебная гимнастика (длительность занятий 15— 20 мин). Дыхательная гимнастика (участие диафрагмы и передней брюшной стенки) способствует устранению застойных явлений в брюшной полости, уско¬ряет венозное кровообращение. Упражнения для мышц брюшного пресса и тазо¬вого дня способствуют более быстрой инволюции матки и перерастянутых во время беременности тканей, нормализуют функции кишечника и мочевого пу¬зыря.

Питание кормящей матери должно быть строго сбалансировано. Общий пи¬щевой рацион при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по срав¬нению с обычным, так как лактация требует дополнительного расхода энергии. Суточная энергетическая ценность пищи должна составлять 3200 ккал (белки — 112 г, жиры — 88 г, углеводы не более 310—324 г). Жидкости должно поступать в организм до 2000 мл в сутки. Обязательно включение в рацион витаминов А, Е, В12, аскорбиновой кислоты и минеральных солей (кальций, фосфор, магний, железо).

Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюцион¬ного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологигеских требо¬ваний и правил литой гигиены.

В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип циклично¬сти заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Таким образом, в одной палате находятся родильницы в 1-е сутки послеродового периода, в другой — на 2-е сутки и так далее. При возможности следует отдавать предпочтение совмест¬ному пребыванию матери и ребенка в отдельной или двухместной палате.

Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожден¬ным ребенком, ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом аку¬шерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.

В обычных неспециализированных родильных домах около 70% родильниц физиологического послеродового отделения могут находиться вместе со своими детьми. При таком режиме, как отмечалось, уже через 2 ч после родов новорож¬денный ребенок при удовлетворительном состоянии (по заключению врача-педиатра) может быть приложен к груди матери. Перед первым кормлением медицинская сестра предлагает матери надеть на голову косынку, помыть руки и молочные железы дважды с мылом; на кровать матери кладут стерильную пеленку и на нее укладывают новорожденного.

Большое значение имеет уход за молочными железами. Один раз в сутки родильница должна мыть их теплой водой с мылом и вытирать насухо стериль¬ной пеленкой. Перед каждым кормлением родильница должна помочиться, вымыть руки с мылом, надеть стерильную маску и косынку. На колени родильнице кладут стерильную пеленку, на которой находится новорожденный во время кормле¬ния.

Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых орга¬нов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевя¬зочной 3% раствором перекиси водорода, йодпироном. Во влагалище вводят присыпки, содержащие фурацилин, борную кислоту, стрептоцид, свечи с неофу-ром. Наружные половые органы припудривают ксероформом.

Выписка родильниц из стационара при неосложненном течении послеродо¬вого периода производится на 5—6-е сутки.

3. Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum — пустота; extrahere — вытягивать) — акушерская родоразрешающая операция извлечения живого плода во время родов с помощью специального аппарата — вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) за счет раз¬режения воздуха.

В нашей стране вакуум-экстракция используется в 0,12—0,20 % всех родов и в последнее время отмечается все более редкое ее применение. Низкий процент вакуум-экстракции объясняется расширением показаний к операции кесарева сечения в интересах плода.

Устройство вакуум-экстрактора Мальмстрома.

Показания к наложению вакуум-экстрактора. Показания¬ми к вакуум-экстракции служат:

1) слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;

2) низкое поперечное стояние стреловидного шва;

3) начавшаяся острая гипоксия плода.

Условиями для наложения вакуум-экстрактора являются:

1. Живой плод.

2. Полное раскрытие маточного зева.

3. Отсутствие плодного пузыря.

4. Нахождение головки плода в широкой или узкой части полости малого таза.

5. Соответствие между размерами малого таза и головкой плода.

6. Точное знание топографических соотношений в малом тазе в момент наложения вакуум-экстрактора.

7. Опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению вакуум-экстрактора следующие:

1. Мертвый плод.

2. Неполное раскрытие маточного зева.

3. Гидроцефалия, анэнцефалия.

4. Разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловидного шва.

5. Анатомически (II—III степень сужения) и клинически узкий таз.

6. Глубоко недоношенный плод.

7. Высокое расположение го¬ловки (прижата, стоит малым или большим сег¬ментом во входе в таз).

8. Заболевания матери, тре¬бующие выключения потуг (гестоз, преэклампсия, эк¬лампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсациии др.).

Подготовка к опера¬ции. Подготовка такая же, как и при всех влагалищных операциях.

Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью элас¬тического катетера. Ингаляцион¬ный и внутривенный наркоз про¬тивопоказаны, так как роженица должна тужиться при экстракции. Для обезболивания, особенно у первородящих, показано проведе¬ние двусторонней новокаиновой анестезии срамных нервов, что также способствует расслаблению мышц промежности. Непосредст¬венно перед операцией производят влагалищное исследование для вы¬яснения акушерской ситуации.

Техника операции. Правой рукой под контролем пальцев левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5—7 в зависимости от емкости влагалища, высоты промежности. Очень важно правильно фиксировать чашечку на головке плода. Прикрепление чашечки в области малого родничка способствует сгибанию головки и правильному механизму родов. Расположение чашечки на границе между малым и боль¬шим родничком способствует разгибанию при тракции. При фиксации чашечки сбоку от стреловидного шва возникает асинклитическое вставление головки.

После того как чашечка подведена к головке, надо убедиться, что не захвачены края шейки или стенка влагалища, затем следует прижать чашечку к головке. Помощник соединяет шланги от чашечки и вакуум-аппарата и медленно (в течение 2—4 мин) с помощью ручного насоса или специального аппарата создает отрицательное давление 520 мм рт. ст. (0,7—0,8 кг/см2). При этом под колпачком чашечки на головке образуется родовая опухоль ("шиньон"), за счет которой удерживается чашечка. Слишком быстрое со¬здание вакуума может вызвать образование кефалогематомы. После создания вакуума следует еще раз проверить правильность рас¬положения чашечки вакуум-экстрактора на головке. Убедившись, что ча¬шечка наложена правильно, приступают к тракциям. Акушер располагает пальцы руки на резиновом шланге непосредственно у самой чашечки (иногда на расстоянии) и производит тракции синхронно с потугами, соответственно проводной оси таза и механизму родов (рис. 25.36, 25.37). При неправильном направлении тракций чашечка может соскочить и нанести серьезную травму роженице. Во время тракций можно производить ротацию головки в нужном направлении.

Перед прорезыванием теменных бугров следует произвести рассечение промежности (срединно-латеральная эпизиотомия). При прорезывании те¬менных бугров чашечку отделяют от головки после ликвидации вакуума. Затем головку выводят ручными приемами. Длительность операции не долж¬на превышать 15—20 мин, так как нарастает риск кровоподтека, образования кефалогематомы, травмирования головного мозга.

В случае соскальзывания чашечки ее нельзя перекладывать более 2 раз ввиду большой травматичности для плода. Соскальзывание чашечки свиде¬тельствует, как правило, о неправильном выборе метода родоразрешения. Если головка расположена достаточно высоко, приходится иногда прибегать к кесареву сечению. При нахождении ее в полости малого таза необходимо наложить щипцы.

Неэффективность вакуум-экстракции наблюдается в 1—27 % случаев.

После операции наложения вакуум-экстрактора, особенно если опера¬ция была трудной, показаны ручное отделение последа и контрольное об¬следование стенок матки для выяснения ее целости. Во всех случаях после вакуум-экстракции плода показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целости необходимо наложение швов.

Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо внутривенное введение утеротонических средств (ме-тилэргометрин, окситоцин).

Осложнения. Осложнения во время операции вакуум-экстракции могут наблюдаться со стороны как матери (разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки и редко разрыв нижнего сегмента матки, мочевого пузыря, симфиза), так и плода (ссадины и ранения на головке, кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния и др.).

Билет №15

2. Многоплодная беременность встречается у 0,5—2% женщин и заканчивается рождением чаще всего двойни, реже тройни. Возможно рождение и большего числа детей. По общепризнанной формуле, двойни встречаются 1:80 родов, тройни —1:802 (6400) родов, четверни 1: 803 (512 000) родов, пятерни — 1: 804 (40 960 000) родов.

В последнее время отмечается увеличение числа двоен у женщин, применяв¬ших гормональные контрацептивы, при экстракорпоральном оплодотворении и индукции беременности.

Этиология и патогенез. Общепризнанной причиной наступления многоплодной беременности считают наследственные факторы: по линии мате¬ри — 7,5%, по линии отца — 1,7%. До последнего времени считалось, что одной из предпосылок к развитию многоплодной беременности является возраст жен¬щины — старше 35 лет. В настоящее время среди рожениц с двойнями почти в 3 раза увеличился удельный вес первородящих в возрасте 26—28 лет. Возможно, это связано с методами лечения бесплодия.

Многоплодная беременность является или результатом оплодотворения не¬скольких яйцеклеток, или в оплодотворенной яйцеклетке развиваются два или несколько зародышей. В связи с этим различают два типа близнецов: дизиготные (разнояйцевые) и монозиготные (однояйцевые). У дизиготных близнецов имеются две амниотические и две хориальные оболочки, две плаценты — бихо-риальный биамниотический тип плацентации (рис. 80, а). У монозиготных близнецов имеются две амниотические и одна хориальная оболочки, одна пла¬цента — монохориальный, биамниотический тип плацентации (рис. 80, б).

Диагностика. Распознать многоплодную беременность в I триместре беременности можно только с помощью ультразвукового сканирования. Во И триместре из-за размеров матки, несколько превышающих ожидаемый срок беременности, можно заподозрить многоплодие. Окончательный диагноз уста¬навливают при ультразвуковом исследовании. С начала III триместра уже более отчетливо определяют увеличение объема матки, опережающее срок беременно¬сти. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют размерам пальпируемой головки, что заставляет врача искать вторую и третью крупные части. Чем больше срок беременности, тем легче это удается.

При беременности, близкой к доношенной, данные наружного акушерского обследования оказываются достаточно информативными. Окружность живота превышает 100 см. Высота стояния дна матки — более 40 см. Приемами Леополь¬да—Левицкого удается прощупать 3 и более крупные части плода и много мел¬ких частей. Варианты расположения крупных частей разнообразны, что связано с положениями и предлежаниями плодов (рис. 81). При аускультации определяют 2 фокуса оптимального звучания сердечных тонов плодов, между которыми суще¬ствует зона тишины. Разница в частоте сердцебиений, превышающая 8 уд/мин, подтверждает диагноз двойни.

Ультразвуковое сканирование не только дает возможность точно диагности¬ровать многоплодие (двойня, тройня, четверня...), но и установить точные разме¬ры плодов. Регистрация КТГ подтверждает наличие многоплодной беременности и помогает оценить состояние плодов. Дифференцируют многоплодие от беременности крупным плодом, многово-дия, иногда пузырного заноса.

Течение и ведение беременности. Физиологическое течение беременности отмечается лишь в 11% случаев. Аномалии положения плодов встречаются в 16 раз чаще, чем при одноплодной беременности. Ранний и особенно ОПГ-гестоз наблюдаются в 4 раза чаще; особенно тяжело они протекают при дизиготных близнецах. Одним из характерных признаков многопло¬дия является многоводие одного из плодов. Почти у половины беременных с многоплодием наблюдается отставание в развитии одного из плодов, вплоть до его гибели. У каждой третьей женщины развивается угроза прерывания бере¬менности, особенно часто в сроки 34—37 нед. У 40% беременных выявляется анемия.

Врачебное наблюдение за беременными с многоплодием осуществляется с учетом возможных осложнений. Даже при благоприятном течении беременности показано стационарное обследование на 28—30-й неделе с целью выявления уг¬рожающих преждевременных родов, оценки состояния плодов и фетоплацентар-ного комплекса в целом, коррекции выявленных осложнений. Своевременное лечение угрожающего прерывания беременности может предотвратить начало родов в критический для многоплодия период: 34—37 нед. Повторную госпита¬лизацию в дородовое отделение осуществляют за 2—3 нед. до срока родов.

При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация, возможно до родоразрешения. Угроза преждев¬ременных родов параллельно с ее лечением требует от врача проведения комп¬лекса мероприятий, направленных на ускорение созревания плодов (в первую очередь, легких и мозга). Назначают кортикостероиды, фосфолипиды, реологи¬чески активные препараты, антиоксиданты, проводят гипербарическую оксиге-нацию.

Течение и ведение родов. Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно: более чем в половине случаев масса новорожденных не превышает 2500 г. Весьма часто (около 50%) оба плода или один из них к началу родов оказываются в тазовом предлежании, а в 10% случаев — в поперечном положении. В 60% случа¬ев наблюдается несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие около¬плодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением пуповины и мелких частей, чему способствуют поперечные положения, тазовые предлежания и малые размеры плодов. В 20—30% родов выявляются аномалии родовой дея¬тельности, чаще в виде слабости сокращений матки. Период изгнания может осложняться преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты второго плода. Все перечисленные осложнения увеличивают возможность гипок¬сии и родовой травмы плодов. При многоплодии нарушается физиологическое течение последового и раннего послеродового периодов: в 24% наблюдается па¬тологическая кровопотеря.

Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориен¬тации в акушерской ситуации, высокой квалификации, дающей возможность выполнить любые акушерские операции. В современном акушерстве роды через естественные родовые пути проводят только при наличии двойни. Тройня, чет¬верня и т. д., как правило, требуют абдоминального родоразрешения в интересах плодов.

Роды двойней проводятся под мониторным контролем. Регистрация КТГ по¬зволяет следить за характером родовой деятельности и состоянием плодов. При нормальном течении родов двойней в начале периода раскрытия на гистерограм-ме фиксируется отчетливая тенденция к увеличению частоты схваток при не¬большой амплитуде сокращений матки. Тройной нисходящий градиент сохраня¬ется только у 28,5% рожениц. По мере прогрессирования родов несколько снижается сократительная деятельность, которая распространяется на II период и усугубляется перерастяжением мышц брюшной стенки. Базальный тонус матки остается нормальным на протяжении всего родового акта. Такой характер родо¬вой деятельности, достаточный для периода раскрытия, не всегда обеспечивает изгнание обоих плодов. Поэтому при срочных родах оправдано профилактиче¬ское внутривенное капельное введение простагландина F2a и/или окситоцина с конца I периода до окончания раннего послеродового периода.

После рождения первого плода наступает непродолжительная пауза. В это вре¬мя проводится наружное акушерское обследование, определяются положение и предлежание второго плода, выслушивается его сердцебиение. Черед 4—5 мин схватки возобновляются, врач производит влагалищное обследование для вскры¬тия плодного пузыря, и роды предоставляются естественному течению.

При многоплодной беременности III период родов по своей значимости не уступает I и II периодам и поэтому требует от врача максимального внимания. Недостаточная активность сократительной деятельности матки в период раскры¬тия и изгнания плодов продолжается и во время отделения плаценты и выделе¬ния последа. Физиологическая кровопотеря наблюдается только у половины ро¬жениц; у 32% родильниц кровопотеря достигает пограничных величин, а у 24% имеется патологическая кровопотеря. В раннем послеродовом периоде вслед¬ствие гипоактивности матки может развиться клиническая картина гипо- и ато¬нических кровотечений.

Все сказанное определяет активный характер ведения последового и раннего послеродового периодов с применением сокращающих матку средств. С послед¬ней потугой во II периоде родов (если роды ведут без внутривенного вливания простагландина F2a и/или окситоцина) с целью профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах одномоментно вводят сокращаю¬щие средства (метилэргометрин, окситоцин).

После рождения плаценты ее осматривают, обращают внимание на размер плацентарной площадки, строение оболочек и межплодовой перегородки. При наличии бихориальной биамниотической двойни перегородка должна состо¬ять из 4 листков, при наличии монохориальной биамниотической двойни — из 2 листков.

При осложненном течении родов своевременно принимают адекватные меры.

Преждевременное излитие околоплодных вод при беременности сроком 28—34 нед. и головном предлежании первого плода требует пролонгации бере¬менности на 3 дня для проведения профилактики дистресс-синдрома у плодов. Важным условием такой тактики является отсутствие инфекции любой лока¬лизации. В дальнейшем проводится родовозбуждение, или роды начинаются спонтанно. При беременности, превышающей 37 нед., плоды являются зрелы¬ми, поэтому родовозбуждение назначают через 2—3 ч после излития вод. Во всех случаях важно оценить «зрелость» шейки матки. Родовозбуждение прово¬дится с помощью внутривенного введения простагландинов или окситоцина на фоне применения спазмолитиков. Те же средства используют при диагностиро¬ванной слабости родовой деятельности. Внутривенное введение препаратов продолжают во И, III и раннем послеродовом периодах. В случае преждевре¬менных родов период изгнания проводится без защиты промежности. После рождения первого плода обязательно накладывают зажим на пуповину, так как при наличии общей плаценты второй плод может терять кровь.

Период изгнания представляет большую опасность для второго плода. После рождения первого плода могут возникнуть ситуации, требующие от врача быст¬рых и точных действий. Так, второй плод может оказаться в поперечном или косом положении. Акушер должен осторожно перевести его в продольное положение, применив наружный поворот на головку или тазовый конец. После на¬ружного акушерского поворота вскрывают плодный пузырь, и роды предоставля¬ют естественному течению. Если наружный акушерский поворот не удается, то роженице дают наркоз и производят классический наружно-внутренний поворот плода за ножку с последующим извлечением.

Несмотря на применение родостимулирующей терапии, продвижение вто¬рого плода по родовому каналу может резко замедлиться или остановиться. В таких случаях при тазовых предлежаниях производят извлечение плода за ножку или тазовый конец; при головном вставлении и наличии условий осуще¬ствляют вакуум-экстракцию или накладывают акушерские щипцы, при подвиж¬ной головке выполняют классический наружно-внутренний поворот на ножку с последующим извлечением.

В период изгнания всегда необходимо помнить о факторе времени. Чем боль¬ше промежуток между рождением плодов, тем хуже прогноз для второго плода. Гибель плода наступает от асфиксии, в том числе связанной с преждевременной отслойкой плаценты. После рождения первого плода может наступить отделение плаценты, что приведет к развитию клинической картины преждевременной от¬слойки нормально расположенной плаценты второго плода. Об этом свидетель¬ствуют появления кровянистых выделений из половых путей и ухудшение со¬стояния плода. Спасти его может только срочное извлечение акушерскими щипцами, вакуум-экстрактором или за ножку — в зависимости от акушерской ситуации.

В случае применения акушерских операций во II периоде родов не следует забывать о проведении ручного обследования матки для проверки ее целости.

Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к рас¬ширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плода. По¬казаниями для кесарева сечения, непосредственно связанными с многоплодием, являются следующие: тройня или большее количество плодов; поперечное поло¬жение обоих или одного плода; тазовое предлежание обоих или первого плода. Кесарево сечение предупреждает хотя и редкое, но тяжелое осложнение — колли¬зию (сцепление) головок плода, возможную при моноамниотической двойне. Коллизия головок плодов требует нестандартных методов родоразрешения, иног¬да с перфорацией одной из го¬ловок (рис. 82).

Существуют показания к операции кесарева сечения при многоплодии, впрямую с ним не связанные: гипоксия плода, вы¬падение пуповины, упорная сла¬бость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родовоз-буждения при преждевременном излитии вод, экстрагенитальная патология матери, тяжелые фор¬мы ОПГ-гестоза, преждевремен¬ная отслойка нормально распо¬ложенной плаценты, предлежание плаценты.

Профилактика. Высокая перинатальная смертность, большое чис¬ло осложнений беременности и родов заставляют искать пути снижения час¬тоты развития многоплодной беременности. Современные технологии, связан¬ные с развитием экстракорпорального оплодотворения с последующей пере¬садкой эмбриона в матку, позволяют подвергать редукции «лишние» плоды и оставлять одного. Однако такая профилактика многоплодия — дело будущего. В настоящее время задача практических врачей состоит в предупреждении или уменьшении числа осложнений при многоплодной беременности.

1. Плодные оболочки

I Пло?дные оболо?чки (membranae fetales)

окружают внутриутробно развивающийся организм; к ним относят амнион, гладкий хорион и часть децидуальной (отпадающей) оболочки матки (эндометрия, претерпевшего изменения во время беременности). Вместе с плацентой (Плацента) П. о. образуют плодный пузырь, заполненный околоплодными водами (Околоплодные воды). Развитие П. о. начинается после имплантации зародыша (см. Беременность).

Морфология. Амнион (водная оболочка) обращен к плоду. Представляет собой тонкую, но плотную и прочную полупрозрачную мембрану, состоящую из эпителия и соединительнотканной основы. Гладкий хорион располагается между амнионом и децидуальной оболочкой. Он содержит большое количество кровеносных сосудов, особенно в области плаценты, состоит из клеточного и ретикулярного слоев, псевдобазальной мембраны и трофобласта. Последний проникает в глубь прилегающей децидуальной оболочки, обеспечивая тесную связь с ней. Децидуальную оболочку, расположенную между плодным яйцом и миометрием, называют базальной, покрывающую плодное яйцо со стороны полости матки — капсулярной. Капсулярная децидуальная оболочка по мере роста плода истончается и сближается с париетальной децидуальной оболочкой, выстилающей внутреннюю поверхность матки. Децидуальная оболочка содержит большое количество децидуальных клеток (крупных светлых клеток, богатых гликогеном). Схематическое изображение расположения П. о. в матке в конце беременности представлено на рисунке.

Функциональное значение. П. о. осуществляют синтез различных веществ, обеспечивают иммунные реакции, необходимые для развития беременности, а также параплацентарный обмен (газообмен, поддержание постоянства состава околоплодных вод и гомеостаза развивающегося организма). Амнион участвует в секреции и резорбции околоплодных вод, выведении продуктов обмена плода. Гладкий хорион выполняет трофическую, дыхательную, выделительную, защитную функции. Предполагают, что трофобласт гладкого хориона продуцирует гормон — хорионический гонадотропин, способствующий сохранению беременности. Децидуальная оболочка выполняет защитную функцию (в т.ч. за счет фагоцитарной активности), играет основную роль в обмене и циркуляции жидкости в системе мать — плод, на ранних стадиях развития зародыша обеспечивает его питание.

Плодные оболочки и околоплодные воды играют существенную роль в развитии родовой деятельности. Нижний полюс плодного пузыря, обращенный к шейке матки, удерживает околоплодные воды в процессе беременности и до конца I периода родов. Во время схватки он внедряется во внутренний зев шейки матки, способствуя его раскрытию (см. рис. 1 к ст. Роды). Разрыв П. о. в норме происходит при полном раскрытии шейки матки; излитие околоплодных вод при этом считается своевременным. После рождения плода П. о. изгоняется из полости матки вместе с плацентой и пуповиной (последовый период родов).

Методы исследования. Состояние П. о. во время беременности и родов можно определить при влагалищном исследовании путем пальпации, при осмотре с помощью влагалищных зеркал, а также при амниоскопии — осмотре нижнего полюса плодного пузыря с помощью эндоскопического прибора, введенного в канал шейки матки (см. Плод). С целью диагностики генетических заболеваний и пороков развития плода применяют трансцервикальную биопсию хориона.

Патология. Чрезмерная плотность П. о., а также плоский плодный пузырь (плотно прилегающий к предлежащей части плода вследствие малого количества передних околоплодных вод) могут приводить к запоздалому разрыву плодных оболочек. В этом случае несмотря на полное раскрытие шейки матки целость П. о. сохраняется. Это приводит к нарушению периода изгнания плода, замедлению его продвижения, создает опасность преждевременной отслойки плаценты и гипоксии плода. Иногда П. о. циркулярно отрываются от плаценты, и плод рождается, покрытый оболочками («в сорочке»). Целость П. о. определяют при пальпации во время влагалищного исследования, в сомнительных случаях при плоском плодном пузыре проводят осмотр с помощью влагалищных зеркал. При запаздывании разрыва П. о. показано их искусственное вскрытие — амниотомия. Прогноз при своевременно проведенной операции благоприятный.

Нарушение эластичности или воспалительные изменения П. о. способствуют преждевременному (до начала родовой деятельности) или раннему (в родах до полного раскрытия шейки матки) разрыву П. о. и соответственно преждевременному или раннему излитию околоплодных вод. Если разрыв П. о. произошел не в нижнем полюсе плодного пузыря, а выше, околоплодные воды вытекают медленно. Беременную с преждевременным разрывом П. о. необходимо срочно госпитализировать, т.к. нередко развиваются осложнения: инфицирование П. о. и матки, гипоксия плода, слабость родовой деятельности, затяжное течение родов. В стационаре диагноз уточняют при влагалищном исследовании и (или) путем микроскопии отделяемого из влагалища и отпечатка на предметном стекле с малых половых губ. Лечебная тактика зависит от срока беременности, а при зрелом плоде — от степени готовности к родам (см. Преждевременное излитие околоплодных вод).

Ранний разрыв П. о. у рожениц с хорошей родовой деятельностью и вставлением предлежащей части плода во вход в малый таз может не вызывать каких-либо осложнений. Если же излитие околоплодных вод произошло при отсутствии пояса прилегания, возможно выпадение пуповины и мелких частей плода, что осложняет течение родов и представляет большую опасность для плода. При раннем разрыве П. о. могут возникать также слабость родовой деятельности, инфицирование П. о. Разрыв П. о. у рожениц может быть обнаружен пальпаторно при влагалищном исследовании. Лечебная тактика определяется в зависимости от конкретной акушерской ситуации.

Воспаление хориона и амниона (хориоамнионит) возникает вследствие инфицирования во время беременности и родов, нередко при преждевременном или раннем излитии околоплодных вод и длительном (более 10 ч) безводном промежутке. Хориоамнионит сопровождается повышением температуры тела до 38° и выше, учащением пульса до 110—120 ударов в 1 мин., появлением гноевидных неприятно пахнущих выделений из половых путей. Нередко развиваются слабость родовой деятельности, гипоксия плода. В послеродовом периоде могут возникать эндометрит (см. Эндомиометрит) и другие инфекционные осложнения (см. Послеродовые заболевания). Лечение заключается в проведении антибактериальной терапии и ускорении родов (с учетом акушерской ситуации).

Изменение секреции и резорбции околоплодной жидкости приводит к маловодию или многоводию (см. Околоплодные воды). Возможно возникновение сращений между различными участками амниона, между амнионом и плодом; такие сращения нередко сопутствуют порокам развития плода.

Операции. Вскрытие нижнего полюса плодного пузыря (амниотомию) производят с целью родовозбуждения, а также при наличии плотных П. о., низком расположении плаценты, подозрении на частичную отслойку нормально расположенной плаценты, повышении АД в родах и др. Операцию выполняют в асептических условиях с помощью бранши пулевых щипцов (см. Акушерско-гинекологический инструментарий) под контролем пальцев, введенных в канал шейки матки.

Амниоцентез (прокол плодных оболочек) через переднюю брюшную стенку или через канал шейки матки осуществляют с целью получения околоплодных вод для исследования, фетоскопии (осмотра плода с помощью специального прибора), введения в полость амниона медикаментозных средств (в т.ч. с целью прерывания беременности).II Пло?дные оболо?чки (meinbianae fetales; син. оболочки плода)

прилегающие друг к другу оболочки, окружающие плод: амнион, хорион и часть отпадающей (децидуальной) оболочки.

3. Рассечение шейки матки показано при отсутствии воспалительных процессов половых органов и чистоте влагалища I—II степени.Техника рассечения шейки матки.

После обычной подготовки к влагалищной операции шейку матки захватывают пулевыми щипцами отдельно за переднюю и заднюю губу. Если предполагается выскабливание слизистой оболочки матки, то после расширения шеечного канала сначала производят выскабливание, а затем приступают к дисцизии.

Боковое рассечение. Пулевыми щипцами разводят вверх и вниз губы маточного зева. Ножницами или скальпелем, как при клиновидной ампутации шейки матки, симметрично с обеих сторон надсекают края маточного зева и боковые стенки влагалищной части шейки матки на 1,5—2 см. Из раневых поверхностей на задней и передней губах иссекают клиновидные кусочки для лучшей кооптации краев раны при зашивании. Отдельными кетгутовыми швами соединяют края разрезов.

Билет №16

1. Околоплодные воды, или амниотическая жидкость, являются биологи¬чески активной средой, окружающей плод. На протяжении всей беремен¬ности околоплодные воды выполняют самые разнообразные функции, обес¬печивая нормальное функционирование системы мать—плацента—плод. Амниотический мешок появляется на 8-й неделе беременности как произ¬водное эмбриобласта. В дальнейшем по мере роста и развития плода про¬исходит прогрессивное увеличение объема амниотической полости за счет накопления в ней околоплодных вод.

Амниотическая жидкость в основном представляет собой фильтрат плаз¬мы крови матери. В ее образовании важная роль принадлежит также секрету амниотического эпителия. На более поздних стадиях внутриутробного раз¬вития в продукции амниотической жидкости принимают участие почки и легочная ткань плода.

Объем околоплодных вод зависит от срока беременности. Нарастание объема происходит неравномерно. Так, в 10 нед беременности объем амни¬отической жидкости составляет в среднем 30 мл, в 13—14 нед — 100 мл, в 18 нед — 400 мл и т.д. Максимальный объем отмечается к 37—38 нед беременности, в среднем составляя 1000—1500 мл. К концу беременности количество вод может уменьшиться до 800 мл. При перенашивании бере¬менности (41—42 нед) наблюдается уменьшение объема амниотической жидкости (менее 800 мл).

Околоплодные воды характеризуются высокой скоростью обмена. При доношенной беременности в течение 1 ч обменивается около 500 мл вод. Полный обмен околоплодных вод совершается в среднем за 3 ч. В процессе обмена 1/3 амниотической жидкости проходит через плод, который загла¬тывает приблизительно около 20 мл вод в 1 ч. В III триместре беременности в результате дыхательных движений плода через его легкие диффундирует 600—800 мл жидкости в сутки. До 24 нед беременности обмен амниотичес¬кой жидкости осуществляется также через кожные покровы плода, а позже, когда происходит ороговение эпидермиса, кожа плода становится почти непроницаемой для жидкой среды.

Плод не только поглощает окружающую его жидкую среду, но и сам является источником ее образования. Доказано, что в конце беременности плод продуцирует около 600—800 мл мочи в сутки. Моча плода является важной составной частью амниотической жидкости.

Обмен околоплодных вод совершается через амнион и хорион. Наряду с этим важная роль в обмене вод принадлежит так называемому парапла-центарному пути, т.е. через внеплацентарную часть плодных оболочек.

В начале беременности околоплодные воды представляют собой бес¬цветную прозрачную жидкость, которая в дальнейшем изменяет свой вид и свойства. Из прозрачной она становится мутноватой вследствие попадания в нее отделяемого сальных желез кожи плода, пушковых волосков, чешуек десквамированного эпителия, капелек жира и некоторых других веществ. С химической точки зрения околоплодные воды представляют собой кол¬лоидный раствор сложного химического состава. Кислотно-основный состав амниотической жидкости изменяется в динамике беременности. Следует отметить, что рН амниотической жидкости коррелирует с рН крови плода.

В околоплодных водах в растворенном виде содержатся кислород и СО2, в них имеются все электролиты, которые присутствуют в крови матери и плода. В амниотической жидкости также обнаружены белки, липиды, угле¬воды, гормоны, ферменты, разнообразные биологически активные вещества, витамины. Важное диагностическое значение имеет обнаружение в амнио¬тической жидкости фосфолипидов, которые входят в состав сурфактанта. Для физиологически протекающей доношенной беременности характерным является оптимальное соотношение между концентрацией в водах лецитина и сфингомиелина, равное 2 (концентрация лецитина в 2 раза выше, чем концентрация сфингомиелина). Такое соотношение этих химических аген¬тов характерно для плода, имеющего зрелые легкие. В этих условиях они легко расправляются при первом внеутробном вдохе, обеспечивая тем самым становление легочного дыхания.

Важное диагностическое значение имеет также определение концентра¬ции сс-фетопротеина в амниотической жидкости. Этот белок вырабатывается в печени плода, а затем вместе с мочой попадает в околоплодные воды. Высокая концентрация этого белка свидетельствует об аномалиях развития плода, главным образом со стороны нервной системы.

Наряду с этим известное диагностическое значение имеет определение в околоплодных водах содержания креатинина, которое отражает степень зрелости почек плода.

В околоплодных водах имеются факторы, влияющие на свертывающую систему крови. К ним относятся тромбопластин, фибринолизин, а также факторы X и XIII. В целом амниотическая жидкость обладает относительно высокими коагулирующими свойствами.

Околоплодные воды выполняют и важную механическую функцию. Они создают условия для осуществления свободных движений плода, защищают организм плода от неблагоприятных внешних воздействий, предохраняют пуповину от сдавления между телом плода и стенками матки. Плодный пузырь способствует физиологическому течению первого периода родов.

3. В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделе¬ние происходит раньше (во время беременности, в I или II периоде родов), то эта патология называется преждевременной отслойкой нормально расположен¬ной плаценты. Частота ее колеблется в относительно широких пределах — от 0,05 до 0,5%. Эта патология относится к тяжелым формам осложнений бере¬менности и родов, сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью.

Этиология и патогенез. Ранее основной причиной преждевремен¬ной отслойки нормально расположенной плаценты считали механические фак¬торы — травму живота, увеличение объема матки, а затем ее быстрое опорож нение (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), корот¬кость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изме¬нения эндометрия. В настоящее время большое значение в возникновении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты придают из¬менениям сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертониче¬ской болезни или заболеваний почек. Механические и стрессовые факторы имеют определенное значение, особенно если они сочетаются с указанной пато¬логией.

Многие современные авторы полагают, что в основе пускового механизма преждевременной отслойки плаценты лежит иммунологический конфликт меж¬ду материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в резуль¬тате чего наступает отторжение.

Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в ре¬зультате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграни¬ченные гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную плас¬тинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой. Макроскопически при частичной отслойке на материнской поверх¬ности плаценты обнаруживаются фасетки («старая» отслойка) или сгустки кро¬ви («острая» отслойка).

- Микроскопически в зависимости от давности и площади отслойки плаценты выявляются различные изменения плаценты, соответствующие структуре острых и подострых геморрагических инфарктов. Особо благоприятным фоном для воз¬никновения этой микроскопической картины является тяжелый поздний гестоз, при котором в сосудах плаценты отмечается массивное отложение фибрина с закрытием просвета капилляров, пролиферативный эндартериит, разрыв дециду-альных артерий.

Клиническая картина. Ведущими симптомами преждевременной от¬слойки плаценты являются кровотечение и боли, остальные симптомы связаны с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее ги¬пертонус, гипоксия или гибель плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты бывает лег¬кой и тяжелой. Тяжесть патологии зависит от степени кровопотери, которая обусловлена как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и ее быстротой.

При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы не страдает. Гемодинамические показатели остаются в пределах нормы. Сердцеби¬ение плода не нарушено. Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается ухудшением состояния больной, вплоть до появления симптомов шока. Блед¬ность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления быстро прогрессируют. Появляются и стремительно нарастают симптомы внутриматоч-ной гипоксии плода, быстро наступает его гибель.

Кровотегение бывает внутренним, наружным и комбинированным. Даже при одинаковой кровопотере внутреннее кровотечение считается наиболее опасным и часто сопровождается геморрагическим шоком. Вид кровотечения зависит от локализации гематомы (рис. 87). Если гематома возникает в центре плаценты, то наружного кровотечения может не быть или оно появляется позже. Большая маточно-плацентарная гематома, не найдя выхода во влагалище, растягивает плацентарную площадку, и возникает маточно-плацентарная апоплексия, описан¬ная А. Кувелером. Стенки матки пропитываются кровью, иногда проникающей в параметрии, при этом серозный по¬кров может нарушаться, происходит разрыв матки с излитием крови в брюшную полость. Матка с массивны¬ми кровоизлияниями имеет вид «мра¬морной», сократительная способность ее резко снижается. На этом фоне час¬то возникают проявления ДВС-синд-рома за счет проникновения тром-бопластических субстанций в мате¬ринский кровоток.

Если отслойка плаценты происхо¬дит по периферии, кровь даже при небольшой гематоме может быстро от¬слоить плодные оболочки и кровоте¬чение оказывается наружным. Цвет крови, вытекающей через влагалище при острой отслойке, алый, при от¬слойке значительной давности — ко¬ричневый, серозно-кровянистый с тем¬ными сгустками. Состояние больной, как правило, соответствует видимой кровопотере.

Болевой синдром — чрезвычайно важный признак преждевременной от¬слойки нормально расположенной пла¬центы. Он возникает из-за растяжения серозной оболочки матки. Характер болей варьирует от слабых до интен¬сивных.

Иногда боли отсутствуют, если от¬слойка плаценты произошла на незначительном участке. Диагноз в таких случаях устанавливается ретроспективно — при осмотре плаценты после родов.

Слабый или умеренно выраженный болевой симптом сопровождает отслойку, начинающуюся от края плаценты.

В тяжелых случаях внезапно возникают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухудшается, нарушается гемодинамика: пульс и дыхание учащаются, АД быстро падает, кожные покровы бледнеют. Живот увеличен в объеме, матка в состоянии гипертонуса, очень болезненна при пальпации. Если отслоившаяся плацента расположена на передней или переднебоковой стенке матки, то можно определить мягковатую, болезненную выпуклость. Болевой син¬дром нередко выражен в такой степени, что больная не дает дотронуться до живота. Быстро развивается картина геморрагического шока. Кровотечение чаще внутреннее. Оно сопровождается развитием ретроплацентарной гематомы.

Состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслой¬ки плаценты. Большинство авторов считают, что при острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке 1/3 и более плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке меньшей площади плаценты, если она имеет морфологические или функциональные при¬знаки недостаточности. Диагностика. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется на основании клинических признаков: боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение сердцебие¬ния плода. Вероятность точного диагноза повышается, если эти симптомы появ¬ляются у беременных с поздними гестозами, гипертонической болезнью, забо¬леваниями, почек, недостаточностью кровообращения, при патологии сердца.

Современные диагностические методы, в первую очередь УЗИ, облегчают диагностику отслойки плаценты, дают возможность точно определить площадь отслойки и величину гематомы.

Дифференциальный диагноз проводят с предлежанием плаценты и разрывом матки (см. табл. 20). Сходные симптомы иногда имеет синдром сдав-ления нижней полой вены. Отсутствие болевого симптома, повышение тонуса матки, а также быстрое улучшение состояния больной и плода при перемене положения тела помогают исключить эту патологию.

Тактика ведения беременности и родов. При преждевре¬менной отслойке нормально расположенной плаценты необходимо предупреж¬дать развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома, а при их возникнове¬нии — создавать условия, повышающие эффективность интенсивной терапии. Поэтому главной задачей лечения является бережное и быстрое родоразреше¬ние. Остановить прогрессирование отслойки плаценты и кровотечение невоз¬можно без опорожнения матки. Этому требованию отвечает абдоминальное кесарево сечение, которое после извлечения плода позволяет диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и, следовательно, своевременно ампутиро¬вать матку. Кроме того, в случае развития острой формы ДВС-синдрома чре¬восечение обеспечивает возможность незамедлительного производства экс¬тирпации матки.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, воз¬никшей в конце I или во II периоде родов, особенно если она обусловлена механическими факторами (короткость пуповины, излитие околоплодных вод и т. д.), роды могут быть закончены через естественные родовые пути. Принцип быстрого опорожнения матки остается неизменным и в этих случаях. В зависи¬мости от акушерской ситуации родоразрешение проводится с помощью акушерс¬ких щипцов или вакуум-экстрактора, извлечением за ножку или с применением плодоразрушающих операций. У всех женщин после окончания родов через естественные родовые пути плацента отделяется рукой; если она уже отделилась, то проводят обследование матки, чтобы исключить (или подтвердить) наруше¬ние целостности матки и своевременно диагностировать и, следовательно, ле¬чить гипотонию мускулатуры матки.

2. Плазмозаменители — средства, применяемые с лечебной целью в качестве заменителей плазмы крови или для коррекции ее состава. Плазмозаменители являются коллоидными препаратами, которые замещают человеческую плазму крови или сыворотку крови с целью коррекции дефицита объема крови. Примерами плазмозаменителей являются гуммиарабика или декстран. Они являются углеводами со сложной молекулярной структурой, не содержат белка. Одно из названий плазмозаменителей – увеличители объема крови. Плазмозаменители используются при отсутствии достаточного количества натуральной плазмы крови или при массовых поражениях и катастрофах. Плазмозаменители должны обладать определенными свойствами, его вязкость должна быть такой же, как у плазмы крови, осмотическое давление должно соответствовать давлению белков плазмы. При значительных колебаниях температуры окружающей среды плазмозаменитель должен сохранять стабильность в течение длительного времени. Препараты, заменяющие плазму крови, должны просто стерилизоваться, должны быть апирогенны, то есть не содержать продуктов метаболизма микроорганизмов. Плазмозаменители долгое время и в высокой концентрации находятся в сосудистом русле, что приводит к длительному увеличению объема крови, однако через определенный промежуток времени они должны быть полностью выведены из организма или метаболизированы. Эффективность плазмозаменителя зависит от того, на какой срок он остается в сосудистом русле, это определяется тем, насколько стенка капилляров непроницаема для молекул заменителя плазмы, соединенных с молекулами воды. Этот показатель определяется физико-химическими свойствами плазмозаменителя – величиной и формой его молекул. Из этих двух свойств наибольшее значение имеет размер молекулы, однако от формы зависит проницаемость через стенку сосуда разных веществ с одинаковой молекулярной массой. Плазмозаменители должны обладать определенными свойствами, его вязкость должна быть такой же, как у плазмы крови, осмотическое давление должно соответствовать давлению белков плазмы. При значительных колебаниях температуры окружающей среды плазмозаменитель должен сохранять стабильность в течение длительного времени. Препараты, заменяющие плазму крови, должны просто стерилизоваться, должны быть апирогенны, то есть не содержать продуктов метаболизма микроорганизмов.

Плазмозаменители долгое время и в высокой концентрации находятся в сосудистом русле, что приводит к длительному увеличению объема крови, однако через определенный промежуток времени они должны быть полностью выведены из организма или метаболизированы. Эффективность плазмозаменителя зависит от того, на какой срок он остается в сосудистом русле, это определяется тем, насколько стенка капилляров непроницаема для молекул заменителя плазмы, соединенных с молекулами воды. Этот показатель определяется физико-химическими свойствами плазмозаменителя – величиной и формой его молекул. Из этих двух свойств наибольшее значение имеет размер молекулы, однако от формы зависит проницаемость через стенку сосуда разных веществ с одинаковой молекулярной массой.

Плазмозаменители делятся на:

• крупномолекулярные;

• низкомолекулярные.

Крупномолекулярные плазмозамещающие растворы, например, желатиноль, полиглюкин и реополиглюкин, используются для гемодинамических целей и обладают дезинтоксикационными свойствами, низкомолекулярные плазмозаменители – полидез, гемодез, используются в большей мере для дезинтоксикации. Крупномолекулярные плазмозаменители не фильтруются в клубках почек, не проникают через сосудистую стенку, поэтому более длительный промежуток времени циркулируют в крови, они повышают артериальное давление и поддерживают осмотическое давление плазмы крови.

Билет №17

1.Принципы а/б терапии в акушерстве:

• определении чувствительности к а/б микроорганизмов

• курс не мене 5-7 дней

• высокие суточные дозы

• использование наименее токсичных антибиотиков

• парентеральное введение

• смена а/б при отсутствии эффекта в течении 3 дней

Группы а/б:

1. можно кормить – полусинтетические (амоксиклав, ампиокс); цефалоспорины 3 поколения (цефабит, фортум, цефтриаксон, клафоран, 2 покол. – цефамандол);

2. нельзя кормить – аминогликозиды (тобрамицин, амосин); фторхинолоны (абактам);

карбопенемы (тиенам); тетрациклины (доксациклин); макролиды (сумамед, макролен); резерв – линкомицин, клиндомицин.

2. Объем и состав околоплодных вод зависят от срока беременности, массы плода и размера плаценты. По мере развития беременности объем амниотиче¬ской жидкости увеличивается от 30 мл на 10-й неделе до максимального значе¬ния на 38-й неделе и затем уменьшается к 40-й неделе, составляя к моменту срочных родов 600—1500 мл, в среднем 800 мл.

Многоводие. Многоводием принято считать количество околоплодных вод, превышающее 1500 мл. Частота его составляет 0,3—0,5%.

Этиология. Многоводие может сопутствовать различным осложнениям беременности. Наиболее часто многоводие выявляется у беременных с хрони¬ческой инфекцией. Например, такой, как пиелонефрит, воспалительные заболе¬вания влагалища, острая респираторная инфекция, специфические инфекции (сифилис, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция). Многово¬дие нередко диагностируется у беременных с экстрагенитальной патологией (са¬харный диабет, резус-конфликтная беременность); при наличии многоплодной беременности, пороках развития плода (поражение ЦНС, желудочно-кишечного тракта, поликистоз почек, аномалии скелета).

Различают острое и хроническое многоводие, чаще развивающееся во II и III триместрах беременности.

Клиническая картина. Симптомы достаточно выражены при остро развивающемся многоводии. Появляется общее недомогание, болезненные ощуще¬ния и тяжесть в животе и пояснице. Острое многоводие из-за высокого стояния диафрагмы может сопровождаться одышкой, нарушением сердечной деятельности.

Хронигеское многоводие обычно не имеет клинических проявлений: беремен¬ная адаптируется к медленному накоплению околоплодных вод.

Диагностика основывается на оценке жалоб, общего состояния беремен¬ных, наружного и внутреннего акушерского осмотра и специальных методов об¬следования.

Жалобы беременных (если они есть) сводятся к потере аппетита, к появлению одышки, недомогания, ощущения тяжести и болей в животе, в пояснице.

При объективном исследовании отмечается бледность кожных покровов, уменьшение подкожного жирового слоя; у некоторых беременных усиливается венозный рисунок на животе. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют сроку беременности, значительно превышая их. Матка резко увеличена, напряжена, тугоэластичной консистенции, шаровидной формы. При ощупывании матки определяется флюктуация. Положение плода неустойчивое, часто поперечное, косое, возможно тазовое предлежание; при пальпации плод легко меняет свое положение, части плода прощупываются с трудом, иногда совсем не определяются. Предлежащая часть расположена высоко, баллотирует. Сердцебиение плода плохо прослушивается, глухое. Иногда выражена чрезмерная двигательная активность плода. Диагностике многоводия помогают данные вла¬галищного исследования: шейка матки укорачивается, внутренний зев приоткры¬вается, определяется напряженный плодный пузырь.

Из дополнительных методов исследования информативным и потому обяза¬тельным является ультразвуковое сканирование, позволяющее произвести фето-метрию, определить предполагаемую массу плода, уточнить срок беременности, установить объем околоплодных вод, выявить пороки развития плода, устано¬вить локализацию плаценты, ее толщину, стадию созревания, компенсаторные возможности.

При диагностированном многоводии необходимо провести исследования с целью выявления причины его возникновения. Хотя это не всегда удается, стре¬миться к этому следует. Назначают все исследования, направленные на выявле¬ние (или уточнение степени тяжести) сахарного диабета, изосенсибилизации по резус-фактору; уточняют характер пороков развития и состояние-плода; выявля¬ют наличие возможной хронической инфекции.

Дифференциальную диагностику проводят с многоводием, пузырным зано¬сом, асцитом и гигантской кистомой яичника. Неоценимую помощь при этом оказывает ультразвуковое сканирование.

Особенности течения беременности. Наличие многоводия свидетельствует о высокой степени риска как для матери, так и для плода.

Самым частым осложнением является невынашивание беременности. При ос¬тром многоводии, которое чаще развивается до 28-недельного срока, происходит выкидыш. При хроническом многоводии у некоторых женщин беременность может донашиваться, но чаще заканчивается преждевременными родами. Другим осложнением, которое часто сочетается с угрозой прерывания беременности, яв¬ляется преждевременный разрыв плодных оболочек вследствие их дегенератив¬ных изменений. Быстрое излитие околоплодных вод может повлечь за собой выпадение пу¬повины или мелких частей плода, способствовать преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

У беременных с многоводием часто наблюдается развитие синдрома сдав-ления нижней полой вены. Женщины в положении на спине начинают жало¬ваться на головокружение, слабость, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами. При повороте на бок симптомы исчезают, так как прекращается сдавление нижней полой вены и увеличивается венозный возврат к сердцу. При синдроме сдавления нижней полой вены ухудшается кровоснабжение матки и фетоплацентарного комплекса, что отражается на состоянии внутри¬утробного плода.

Нередко при беременности, осложненной многоводием, наблюдается гипо¬трофия плода.

Ведение беременности и родов. Беременные с подозрением на многоводие подлежат госпитализации для уточнения диагноза и выявления причины его развития. Подтвердив диагноз, выбирают тактику дальнейшего ведения беременности.

Если в процессе обследования обнаруживаются аномалии развития плода, не совместимые с жизнью, женщину готовят к прерыванию беременности через естественные родовые пути. При выявлении инфекции проводят адекватную антибактериальную терапию с учетом влияния лекарственных средств на плод. При наличии изосерологической несовместимости крови матери и плода бере¬менность ведут в соответствии с принятой тактикой. Выявив сахарный диабет, проводят лечение, направленное на его компенсацию.

В последние годы появилась тенденция влиять на количество около¬плодных вод, действуя на плод. Индометацин, получаемый женщиной в дозе 2 мг/кг в сутки, снижает диурез плода и тем самым уменьшает количество околоплодных вод. В отдельных случаях прибегают к амниоцентезу с эвакуа¬цией лишних вод.

К сожалению, лечебные мероприятия, направленные на уменьшение количе¬ства околоплодных вод, не всегда оказываются эффективными.

Параллельно с проводимой патогенетически обоснованной терапией необхо¬димо оказывать воздействие на плод, который часто находится в состоянии хронической гипоксии при гипотрофии на фоне недостаточности. Для этого пользуются средствами, улучшающими маточно-плацентарное кровообращение. Назначают спазмолитики, препараты, улучшающие реологические свойства кро¬ви (реополиглюкин, трентал, курантил), действующие на обменные процессы (ри¬боксин, цитохром С), антиоксиданты (токоферола ацетат, унитиол). Неплохие результаты дает оксибаротерапия.

Роды при наличии многоводия протекают с осложнениями. Часто наблюда¬ется слабость родовой деятельности. Многоводие приводит к перерастяжению мышечных волокон матки и к снижению их сократительной способности. Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Амниотомию необходимо производить осторожно, инструментом, и околоплодные воды вы¬пускать медленно во избежание отслойки плаценты и выпадения пуповины и мелких частей плода. Через 2 ч после вскрытия плодного пузыря при отсут¬ствии интенсивной родовой деятельности надо начинать родостимулирующую терапию. Для профилактики кровотечений в последовом и раннем после¬родовом периодах «с последней потугой» периода изгнания необходимо ввес¬ти внутривенно метилэргометрин или окситоцин. Если роженица получала родостимуляцию при помощи внутривенного введения сокращающих матку средств, то ее продолжают в последовом и раннем послеродовом периодах.

3. Условиями, способствующими возникновению токсико септических заболеваний у новорожденных в родильных домах, являются: нарушения основных правил асептики и антисептики при уходе за роженицами, родильницами и новорожденными; нарушения, допущенные в личной «гигиене персонала, – загрязнение рук, наличие гнойничковых поражений кожи. Бациллоносительство, заразные болезни в семье беременной женщины и персонала и некоторые другие; нарушение гигиенического режима материнской и детской койки; плохое качество стирки белья; неудовлетворительная санитарно гигиеническая обработка рожениц при их поступлении в родильный дом; недостаточное проветривание и плохая уборка палат; неправильное хранение сцеженного грудного молока. Источником инфекции новорожденных часто бывают заболевшие родильницы. К условиям, способствующим возникновению инфекционных заболеваний, относится и низкая или неустойчивая температура в детских палатах н коридорах родильного дома, и относительное голодание новорожденных, снижающие сопротивляемость детей к инфекции. Чаще заболевают слабые дети-недоношенные, слабо развитые, дети с внутричерепной травмой, если они не обеспечены надлежащим уходом. В дальнейшем, если начавшиеся единичные случаи заболевания не были своевременно распознаны и не были проведены необходимые лечебные и профилактические мероприятия, токсико септическая инфекция поражает здоровых, крепких, доношенных детей. При отсутствии надлежащего ухода и правильного лечения заболевание может привести к смерти новорожденного. Своевременное, возможно раннее выявление инфекционного заболевании является решающим условием в предупреждении распространения инфекции. Акушерки или медицинская сестра, работающая в детском отделении, но должна ограничиваться формальным уходом за ребенком.

На протяжении всего дежурства они обязаны присматриваться ко всем детям и учитывать самые незначительные симптомы заболевания. Они обязаны учитывать малейшие изменения в поведении новорожденного. Плохо сосет, мало прибавляет или падает в весе, вяло кричит, соплив или вовсе не спит и т. д.-все это должно привлечь внимание ухаживающего персонала и заставить его немедленно поделиться своими наблюдениями с врачом. Такие дети должны быть изолированы и находиться под особым наблюдением. Изоляцию каждого подозрительного на заболевание и тем более заболевшего ребенка необходимо проводить при любом болезненном состоянии, если даже диагноз заболевания не установлен. Эпидемическое неблагополучие в родильном доме начинается обычно еще до появления тяжелых токсико септических заболеваний у новорожденных. Этим формам заболеваний обычно предшествует увеличение частоты легких форм инфекционных заболеваний, на которых, к сожалению, персонал не всегда фиксируем должное внимание, что приводит и катастрофе.

Билет №18

1. Персианинов Леонид Семенович - советский акушёр-гинеколог, академик АМН СССР, заслуженный деятель науки БССР (1958). В 1931 окончил 2-й Ленинградский медицинский институт. Заведующий кафедрами акушерства и гинекологии Минского, 1-го и 2-го Московского медицинских институтов и одновременно директор Всесоюзного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии. Основные работы по проблемам регуляции родовой деятельности, родового травматизма и др. Цикл работ по антенатальной профилактике заболеваний плода и перинатальной смертности, асфиксия плода и новорожденного. Соч.: Обезболивание (см. Обезболивание) при акушерских и гинекологических операциях, М., 1965 (совм. с Г. П. Умеренковым); Основы клинической кардиологии плода, М., 1967 (соавтор); Дыхательная функция крови плода в акушерской клинике, М., 1971; Оперативная (см. Опера) гинекология, М., 1971.

Выдающимися учениками В. С. Груздева (Казань,онкогениколог) был Л. С. Персианинов (1908—1978),Л. С. Персианинов внес неоценимый вклад в учение об акушерском травматизме, в совершенствование реанимации и обезболивания в акушерстве. Фундаментальный характер носили его работы по физиологии и патологии сократительной деятельности матки во время родов с разработкой способов коррекции ее нарушений. Л. С. Персиани¬нов стал пионером использования ЭВМ в акушерстве и гинекологии в нашей стране. Особенно велики его заслуги в становлении перинатологии и перина¬тальной медицины: многие его работы были посвящены исследованию состояния внутриутробного плода, раннему выявлению его патологии, комплексной терапии асфиксии новорожденного.

2. В основе ультразвуковой диагностики лежит обратный пьезоэлектрический эффект. Ультразвуковые волны, отражаясь от разнородных структур изуча¬емого объекта, преобразуются в электрические импульсы и формируют на экране монитора изображение исследуемого объекта. В настоящее время в акушерстве отдано предпочтение ультразвуковым приборам, работающим в режиме реального времени. Преимущество использования данной системы заключается в возможности быстрого выбора плоскости оптимального се¬чения и непрерывного наблюдения за состоянием изучаемого объекта. В акушерской практике используются в основном линейные датчики час¬тотой 3,5 и 5 МГц.

Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным, без¬вредным методом исследования и позволяет проводить динамическое на¬блюдение за состоянием плода. Метод не требует специальной подготовки беременной. Только в ранние сроки и при подозрении на предлежание или низкое прикрепление плаценты необходимо достаточное наполнение моче¬вого пузыря (методика "наполненного" мочевого пузыря при трансабдоми¬нальной эхографии — ТАЭ). Для этого беременной рекомендуют выпить 500—600 мл воды и воздержаться от мочеиспускания в течение некоторого времени. При необходимости экстренного обследования пациентке дают диуретики. Исследование осуществляют в положении беременной лежа на спине, предварительно смазав кожу обследуемого участка (переднюю брюш¬ную стенку) звукопроводящим гелем.

Внедрение в клиническую практику трансвагинальных акустических преобразователей с высокой разрешающей способностью (с частотой вол¬новых колебаний 6,5 МГц и более) позволило коренным образом пересмо¬треть аспекты эхографической диагностики беременности, особенно в I триместре. Применение трансвагинальной эхографии (ТВЭ) способствует обнаружению акустических признаков беременности в более ранние сроки; обеспечивает возможность ранней диагностики осложнений беременности уже в 1 триместре и, следовательно, своевременной их коррекции; позволяет в более ранние сроки и с большей точностью изучить эмбриологию, оценить развитие органов и систем плода, а также обнаружить пороки их развития. Установление беременности и оценка ее развития в ранние сроки яв¬ляются важнейшими задачами ультразвуковой диагностики в акушерстве. Ультразвуковое исследование является в настоящее время единственным неинвазивным методом, позволяющим объективно наблюдать за развитием эмбриона с самых ранних этапов его развития.

Диагностика маточной беременности при ультразвуковом исследовании возможна с самых ранних сроков. С 3-й недели в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо в виде эхонегативного образования округ¬лой или овоидной формы диаметром 5—6 мм. В 4—5 нед возможно выяв¬ление эмбриона — эхопозитивной полоски размером 6—7 мм. Головка эм¬бриона идентифицируется с 8—9 нед в виде отдельного анатомического образования округлой формы средним диаметром 10—11 мм. Рост эмбриона происходит неравномерно. Наиболее высокие темпы роста отмечаются в конце I триместра беременности. С 18—20-й недели беременности возможно определение пола плода.

Амниоскопия — трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. При амниоскопии обращают внимание на цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки. Показаниями к амниоскопии являются подозрение на хроническую гипоксию, перенашивание беременности, изосерологическая несовмести¬мость крови матери и плода. Для проведения амниоскопии беременную укладывают в гинекологи¬ческое кресло и производят влагалищное исследование для определения проходимости канала шейки матки. При необходимости производят осто¬рожное пальцевое расширение его. В асептических условиях по пальцу или после обнажения шейки зеркалами в шеечный канал за внутренний зев вводят тубус с мандреном. Диаметр тубуса подбирают в зависимости от раскрытия шейки (12—20 мм). После извлечения мандрена и включения осветителя тубус располагают таким образом, чтобы была видна предлежа щая часть плода, от которой от¬ражается световой луч. Если ос¬мотру мешает слизистая проб¬ка, ее осторожно удаляют с по¬мощью тупфера. При низком расположении плаценты на плод¬ных оболочках четко виден со¬судистый рисунок. При предле-жании плаценты все поле зре¬ния имеет темно-красный цвет, в этом случае исследование не¬обходимо немедленно прекра¬тить!

Противопоказания к амниоскопии: воспалительные процессы во влагалище и шейке матки, а также предлежание плаценты.

Амниоцентез — операция, целью которой является по¬лучение околоплодных вод для биохимического, гормонально¬го, иммунологического, цито-

логического и генетического исследований, позволяющих судить о состоя¬нии плода.

Показаниями к амниоцентезу являются изосерологическая несо¬вместимость крови матери и плода, хроническая гипоксия плода (перена¬шивание беременности, гестоз, экстрагенитальные заболевания матери и т.д.), установление степени зрелости плода, антенатальная диагностика пола, необходимость кариотипирования при подозрении на пороки развития плода, микробиологическое исследование.

В зависимости от места пункции различают трансвагинальный и транс¬абдоминальный амниоцентез. Операцию всегда выполняют под ультразву¬ковым контролем, выбирая наиболее удобное место пункции в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода.

При трансабдоминальном амниоцентезе (рис. 4.36) после обработки пе¬редней брюшной стенки антисептиком производят анестезию кожи, под¬кожной клетчатки и подапоневротического пространства 0,5 % раствором новокаина. Для выполнения процедуры можно применять иглу, как для спинномозговой пункции. Для исследования берут 10—15 мл околоплодных вод. Непригодными считаются пробы, загрязненные кровью или меконием. У беременных с Rh-сенсибилизацией, когда необходимо исследование оптической плотности билирубина (ОПБ), пробу амниотической жидкости следует быстро перенести в темный сосуд, для того чтобы избежать изме¬нения свойств билирубина под влиянием света. Место пункции на передней брюшной стенке обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую наклейку.

Трансвагинальный амниоцентез производят через передний свод влагали¬ща, канал шейки матки или задний свод влагалища. Выбор места введения пункционной иглы зависит от расположения плаценты. После предварительной санации влагалища шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, смещают вверх или вниз в зависимости от выбранного метода и производят прокол стенки влагачища под углом к стенке матки. При попадании пункцион-ной иглы в полость матки из нее начинают выделяться околоплодные воды. Осложнения, возможные при амниоцентезе: преждевременное из-литие околоплодных вод (чаше при трансцервикальном доступе), ранение сосудов плода, ранение мочевого пузыря и кишечника матери, хориоамни-онит. Осложнениями амниоцентеза также могут быть преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, отслойка плаценты, ра¬нение плода и повреждение пуповины. Однако благодаря широкому внедре¬нию ультразвукового контроля проведения этой операции осложнения встречаются крайне редко. В связи с этим изменились и противопоказания к амниоцентезу: практически единственным противопоказанием к нему является угроза прерывания беременности.

Рентгенологическое исследование таза. При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгенологическое исследование таза (по строгим показаниям). Рентгенопельвиометрию осуществляют в положении женщины лежа на спине и на боку, что позволяет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза.

В настоящее время ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности является фоноэлектрокардиография (ФЭКГ) - сочетанная графическая запись ЭКГ (электрокардиограммы), отражающей электрические процессы в сердце и ФКГ (фонокардиограммы), регистрирующей звуковые явления.

Запись проводят на специальных электрокардиографах с фонографической приставкой, что позволяет одновременно и параллельно записать ЭКГ матери, ЭКГ и ФКГ плода. Запись осуществляют в полубоковом положении беременной во избежание синдрома сдавления нижней полой вены.

Кардиотокография (КТГ) - синхронная запись сердцебиения плода и маточных сокращений - позволяет объективно оценить характер сердечной деятельности плода и активность матки у матери. Возможно проведение наружной КТГ во время беременности и в родах при целом плодном пузыре. В родах также возможна прямая запись КТГ с использованием специального электрода, который фиксируется к доступной части плода после вскрытия плодного пузыря.

3. Послеродовой эндометрит чаще протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. Однако у каждой 4-й родильницы он имеет тяжелое тече¬ние, при этом наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка; кроме того, существует реальная угроза генерализации инфекции.

Клиническая картина и диагностика. Для легкой формы заболевания характерны относительно позднее начало (на 5—12-е сутки послеродового периода), повышение температуры тела до 38—38,5 °С, уме¬ренно увеличенная СОЭ (30—35 мм/ч), лейкоцитоз в пределах 9—12-109/л, незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Общее самочувствие больных существенно не меняется, сон и аппетит остаются хорошими, головных болей нет. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровяными. Содержание общего белка крови, остаточного азота не изменяется. Для установления степени тяжести состо¬яния больной необходимо непрерывное наблюдение за дыханием, гемоди¬намикой, мочеотделением, динамикой лабораторных данных на фоне ком¬плексного лечения в течение 24 ч. При легкой форме заболевания состояние больной на фоне терапии за сутки улучшается.

Тяжелый эндометрит начинается на 2—3-и сутки после родов. Опреде¬ляется болезненность матки, лохии становятся гнойными, с ихорозным запахом, температура тела 38—39 °С, отмечаются тахикардия, озноб, сла¬бость. Возможна "стертая" картина эндометрита, при которой на фоне невыраженных клинических проявлений происходят тяжелые морфологи¬ческие изменения и как бы внезапное ухудшение состояния больной.

Гемограмма при тяжелом эндометрите изменена: снижен уровень гемо¬глобина, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палоч-коядерных лейкоцитов.

Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Характерны тахикардия (более ПО уд/мин), повышение тем¬пературы тела, нередко сопровождающееся ознобом. Количество лейкоци¬тов колеблется от 14-109/л до 30-109/л, у всех больных отмечается нейтро-фильный сдвиг формулы крови. Анемия развивается у каждой 3-й больной. Инволюция матки замедлена.

Для диагностики послеродового эндометрита важное значение имеет применение современных высокоинформативных методов исследования: трансвагинального ультразвукового сканирования и гистероскопии. Исполь¬зование трансвагинальной эхографии у родильниц позволяет с высокой степенью точности оценить состояние полости матки, миометрия, динамику обратного развития матки и тем самым своевременно диагностировать вос¬палительный процесс, а также обосновать показания к применению инва-зивного метода диагностики — гистероскопии.

Наиболее достоверными акустическими критериями эндометрита явля¬ются увеличение объема матки и ее переднезаднего размера. Различия в динамике инволюции матки у родильниц с неосложненным течением пуэр-перия и послеродовым эндометритом наблюдаются с момента манифестации клинических признаков. Объем матки у родильниц с эндометритом в тече¬ние 3—5 сут уменьшается лишь на 11,7 % (в норме 19,2 %), 3—7 сут — на 22,9 % (в норме 33,4 %), 3-9 сут - на 35,5 % (в норме 46,2 %).

Для диагностики патологических процессов в полости матки в после¬родовом периоде (гемато- и лохиометра, задержка в матке фрагментов последа, на фоне которых формируется воспалительная реакция) важное значение имеет изучение акустического отражения от стенок полости матки. Наряду с расширением переднезаднего размера полости матки у родильниц с пуэрперальным эндометритом в ней определяются разреженные эхострук-туры без четких контуров, неправильной формы и с пониженным уровнем звукопроводимости.

Гистероскопическая картина послеродового эндометрита варьирует в широких пределах в зависимости от метода родоразрешения. Как правило, на стенках матки определяются рыхлые фибринозные отложения; слизистая оболочка отечная, цианотичная, с обилием инъецированных, легко крово¬точащих сосудов. У родильниц с длительно текущей тяжелой формой эндо¬метрита к 9—10-м суткам пуэрперия на стенках полости матки идентифи¬цируют плотный гладкий фибринозный налет с примесью гноя от грязно-белого до желтовато-зеленого тонов. При этом отсутствуют какие-либо внутриполостные включения.

При эндометрите после кесарева сечения патологические включения в полости матки и ее расширения отмечаются реже, чем после родов через естественные родовые пути. Гистероскопическая картина характеризуется появлением гладкого фибринозного налета с большим количеством гноя и очагами кровоизлияний в слизистую оболочку. При этом наиболее выра¬женные воспалительные изменения локализуются в области послеопераци¬онной раны. У 10,5 % больных с эндометритом после кесарева сечения во время гистероскопии может определяться частичное расхождение шва: в проекции нижнего сегмента матки — большое количество прорезавшихся лигатур со значительными фибринозными и гнойными наложениями. По¬добная картина существенно осложняет визуализацию краев послеопераци¬онной раны. Однако после санации полости матки холодными растворами антисептиков удается достаточно четко определить углубление неправиль¬ной формы и без четких контуров "нишу", в которой края раны отличаются выраженной воспалительной трансформацией: багрово-синюшная слизис¬тая оболочка, вялые грануляции с фибринозным и гнойным налетом, резко инъецированные сосуды.

Лечение. В первую очередь необходимо воздействовать на очаг ин¬фекции — матку. При выявлении значительного количества содержимого в полости матки предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию и промыва¬ние матки. Аспирацию следует производить под общим обезболиванием.

При незначительном расширении полости матки ограничиваются рас¬ширением цервикального канала для создания надежного оттока. Для умень¬шения всасывания продуктов распада и токсинов промывают полость матки растворами антисептиков и антибиотиков. В повседневной работе исполь¬зуют принцип раннего назначения антибиотиков широкого спектра дейст¬вия, как правило, не менее двух антибиотиков в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры.

В комбинацию антибиотиков включают оксациллин, метициллин по 4,0 г в сутки; цепорин, кефзол, цефамизин по 4,0 г в сутки; канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки; гентамицин по 40 мг 2 раза в сутки.

Наиболее часто используют сочетания цепорин + оксациллин, ампи¬циллин + гентамицин, левомицетин + линкомицин.

Одновременно с антибиотиками назначают сульфаниламидные препара¬ты (10 % раствор этазола натрия по 10 мл 2 раза в сутки внутривенно), препараты нитрофуранового ряда (фурадонин, фуразолидон по 0,4 г 2 раза в сутки), метронидазол по 0,25 г 2 раза в сутки. Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения включают нистатин по 5 000 000 ЕД 4 раза в сутки, леворин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки.

Учитывая ведущую роль анаэробной инфекции или анаэробно-аэробных ассоциаций микроорганизмов, необходимо использовать цефалоспорины (цефотаксим, цефметазон), комбинацию гентамицина с клиндамицином, полусинтетические пенициллины с метронидазолом. Целесообразно приме¬нение иммунных препаратов. Гипериммунную антимикробную плазму пере¬ливают ежедневно или через день по 250 мл (на курс лечения 4—5 доз); антистафилококковый гамма-глобулин или иммуноглобулин вводят внутри¬мышечно или внутривенно через день по 5 мл (курс лечения 4—5 доз). Лейкоцитную взвесь здорового донора переливают через день внутривенно по 300—400 мл (2-3 дозы).

Из иммуномодуляторов может быть применен декарис, который назна¬чают по 150 мг через 2 дня в течение 10 дней.

С целью устранения гиповолемии, осуществления детоксикации и коррекции сопутствующих нарушений коллоидно-осмотического состояния проводят многокомпонентную гидратационную терапию. Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами равно 1:1. Программу гидратационной терапии составляют следующим образом: 400 мл раствора реополиглюкина, 200 мл плазмы крови (стандартное разведение), 400 мл 10 % раствора глюкозы, 250 мл раствора Рингера. Общий объем инфузии за сутки составляет 1250 мл.

Известно, что гнойно-воспалительные заболевания сопровождаются развитием гиповитаминоза, поэтому в комплексную терапию необходимо включать препараты витаминов С и группы В (ВI, В6 В12).

Успешное лечение послеродового эндометрита составляет основу про¬филактики сепсиса и перитонита после кесарева сечения, так как наиболее часто первичным очагом при этих заболеваниях является эндометрит.

Билет №19

1. Акушерско-гинекологическую помощь сельскому насе лению оказывает целый ряд лечебно-профилактических учреждений. Наиболее приближенными к селу медицин скими учреждениями являются фельдшерско-акушерские пункты (ФАЛ), колхозные родильные дома и сельские участковые больницы. ФАЛ организуются в селе, при МТС, в совхозе, в леспромхозе с числом населения от 300 до 800 человек при условии, если в радиусе 4—5 км нет сельской участковой больницы. В штатном расписании ФАП предусматривается должность фельдшера, акушерки (или медицинской сестры) и санитарки. ФАП могут быть только амбулаторными учреждениями и иметь родильные койки. Они должны состоять из двух изолированных помещений с отдельными входами: фельдшерской части для приема общих больных и акушерской части для приема беременных и гинекологических больных. Акушер ская часть состоит из прихожей, комнаты для ожидания, кабинета акушерки, а при наличии родильных коек в нее также входят смотровая комната, родовая и послеродовая палаты. Акушерка ФАП работает под контролем врача участковой больницы. В ее обязанности входит выявление в районе обслуживания всех беременных в ранние сроки беременности, систематическое наблюдение за их состо янием, патронаж беременных, родильниц и детей 1-го года жизни, проведение занятий по физиопсихопрофилактиче-ской подготовке к родам и санитарно-просветительной работы. Она выявляет также гинекологических больных, направляет их к врачу и выполняет рекомендации врача. Всех женщин с физиологическим течением беременности акушерка должна показывать врачу при его плановом посещении ФАП, а женщин с каким-либо отклонением от нормального течения беременности направлять к врачу немедленно. На ФАП предусмотрено проведение только нормальных (неосложненных) родов.

Вторым акушерско-гинекологическим учреждением сельской местности, оказывающим доврачебную помощь, является колхозный родильный дом, рассчитанный обыч но на 2—3 койки. В нем работает акушерка.

В настоящее время количество родов в колхозных родильных домах и на ФАП интенсивно снижается, и они переходят на оказание только амбулаторно-поликлинической помощи. Акушерки ФАП и колхозных родильных домов направляют всех женщин на роды во врачебный стационар. Многие ФАП практически выполня ют главным образом профилактическую работу.

Врачебная помощь оказывается сельскому населению в участковой больнице. Должность акушера-гинеколога в этих больницах предусматривается при их мощности в 50 и более коек.

Основной объем квалифицированной врачебной аку-шерско-гинекологической помощи сельскому населению осуществляется в районных (номерных), центральной рай онной (ЦРБ) или межрайонной больнице. Акушерскс-гинекологическая служба в этих больницах представлена акушерскими, гинекологическими отделениями и женски ми консультациями. В настоящее время создаются мощ ные акушерско-гинекологические комплексы в областных, краевых и республиканских больницах.

Приближение амбулаторно-поликлинической помощи к сельским жителям обеспечивают выездные женские кон сультации в составе акушера-гинеколога, терапевта, сто матолога, акушерки (медицинской сестры) н лаборанта. Организуются эти консультации на базе районной или областной больницы, 1—2 раза в месяц выезжают в сельские местности, где проводят комплексное исследова ние женщин.

2. Кровотечение, возникшее после рождения плода, называется кровотечением в последовом периоде. Оно возникает при задержке детского места или его частей. При физиологическом течении последового периода матка после рождения плода уменьшается в объеме и резко сокращается, плацентарная площадка уменьшается в размере и становится меньше размеров плаценты. Во время последовых схваток происходит ретракция мышечных слоев матки в области плацентарной площадки, за счет этого происходит разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки. Процесс отделения плаценты непосредственно связан с силой и длительностью процесса ретракции. Максимальная продолжительность последового периода в норме составляет не более 30 минут.

ПРИЧИНЫ

Причины задержки в матке детского места или его частей, понижающие тонус матки или изменяющие ее сокращения могут быть как со стороны матки (гипотония, атония), так и со стороны плаценты (аномалии прикрепления и расположения плаценты).

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

Основным симптомом при задержке детского места или его частей является кровотечение из половых путей. Сила кровотечения и количество теряемой крови зависят от размеров отслоившейся части плаценты: чем больше отслоившаяся часть плаценты, тем обильнее кровотечение; от места прикрепления плаценты: где более тонкий мышечный слой матки и меньшая сократительная способность ее, тем оно обильнее. Кровотечение может быть обильным, если в матке осталась неотделившаяся часть дольки плаценты или дополнительная долька. Кровотечение может быть внутренним, т.е. кровь скапливается в матке, потому что внутренний зев закрыт сгустком крови, спазмирован и оттока крови нет. В таком случае матка увеличивается в размере, становится напряженной. Это отражается на общем состоянии роженицы: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления и др.

Консервативные методы: введение внутримышечно или внутривенно 5 ед. окситоцина для усиления последовых схваток, способствующих отделению плаценты и прекращению кровотечения. Нельзя вводить препараты спорыньи, так как они вызывают спазм внутреннего зева. В случаях отделения плаценты, но задержке ее в матке, применяют способы выделения из матки отделившегося последа - Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича.

Если консервативные методы не дают эффекта, а кровопотеря превысила физиологическую, приступают к операции ручного отделения и выделения последа.

При задержке в матке частей детского места (дефект плаценты, задержка дополнительной дольки плаценты, сомнение в целости плаценты) всегда применяют только оперативное лечение - ручное обследование стенок полости матки, отделение и выделение частей последа, сгустков крови, препятствующих сокращению матки. Если после ручного отделения последа или его частей на плацентарной площадке определяют мелкие кусочки плаценты, не отделяющиеся при ручном обследовании, то их удаляют путем выскабливания стенок полости матки большой тупой кюреткой. Эту операцию производят редко, она таит в себе определенные опасности и выполняется квалифицированным врачом. После ручного обследования стенок полости матки и уверенности полного ее опорожнения, внутривенно вводят 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 20 мл 5% раствора глюкозы медленно, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки.

С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю, проводят симптоматическую терапию.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика задержки детского места или его частей многогранна. Рациональное ведение родов: обоснованное применение медикаментозных средств обезболивания и регуляции родовой деятельности, правильное ведение родов при предлежании детского места, гестозах, узких тазах и т.д. Предупреждение выкидышей, воспалительных гинекологических заболеваний. Лечение хронических инфекционных заболеваний и др.

ПРИРАЩЕНИЕ ДЕТСКОГО МЕСТА

Приращение (плотное прикрепление) детского места полностью или частично возникает при изменениях стенки матки, изменениях в самой плаценте или при нарушении ферментативной (протеолитической) способности хориона. Изменения в стенке матки возникают после перенесенных воспалительных заболеваний (метроэндометрит), при рубцах на матке (после операций, чрезмерного выскабливания стенок матки при абортах, частых родов и абортов), опухолях (миомы), пороках развития матки. Возникновению дегенеративных процессов в плаценте способствуют хронические инфекции, гестозы, перенашивание беременности. Повышенная протеолитическая способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях - к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки. Различают:

1.Плотное прикрепление плаценты.

2.Истинное приращение (или вращение) плаценты.

Плотное прикрепление (относительное приращение) плаценты - такая патология, при которой ворсы хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.

Истинное приращение плаценты - тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же - только поверхность отдельных долек. Эта патология является очень тяжелой и встречается относительно редко: один раз на 10000-20000 родов.

КЛИНИКА

Клиника приращения плаценты чаще всего проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты. При относительном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение из половых путей в первые 4 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде.

ПРИЧИНЫ

Основными причинами, вызывающими кровотечение являются:

1. Задержка в полости матки частей детского места.

2. Атония и гипотония матки.

3. Травма мягких тканей родового канала.

4. Нарушение свертывающей системы (коагулопатия).

Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки - это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология гипотонического и атонического кровотечения разнообразна:

1. Истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина.

2. Тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь.

3. Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной.

4. Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода.

5. Предлежание и низкое прикрепление плаценты.

КЛИНИКА

Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом - массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Развивается картина геморрагического шока.

Состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения и общего состояния женщины. Физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину у тех, у кого уже низкий ОЦК (анемии, гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение).

Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при гипотоническом кровотечении является комплексным. Его начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери. Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, если они малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки. Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться в строго определенном порядке без перерыва и быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки. Они следующие:

1. Опорожнение катетером мочевого пузыря.

2. Наружный массаж матки: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Одновременно вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина внутривенно медленно). Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.

3. Ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков плаценты, удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки. Если матка недостаточно сокращается, производят массаж ее на кулаке: кулак соприкасается с дном внутренней поверхности матки, второй рукой через переднюю брюшную стенку производят нежно легкий массаж матки. При повышении тонуса матка плотно охватывает руку, кровотечение прекращается. Руку из матки извлекают. Грубое, с применением силы массирование матки недопустимо, так как может вызвать множественные кровоизлияния в мышцу матки. Одновременно с массажем матки на кулаке вводят средства, сокращающие матку (окситоцин, простагландины). Для закрепления эффекта остановки кровотечения можно применить шов по В.А. Лосицкой (на заднюю губу шейки матки через все слои накладывают шов толстым кетгутом), ввести в задний свод влагалища тампон, смоченный эфиром (холодовый раздражитель), ввести лед в прямую кишку, пузырь со льдом на низ живота.

Клеммирование маточных сосудов по Бакшееву, Генкелю-Тиканадзе, Квантилиани и др.

Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения позволяет поставить диагноз атонического кровотечения и приступить к хирургическому вмешательству.

После вскрытия брюшной полости накладывают кетгутовые лигатуры на маточные и яичниковые сосуды с обеих сторон, выжидают некоторое время. В 50% случаев матка сокращается (наступает гипоксия миометрия и мышца матки рефлекторно сокращается), кровотечение останавливается, матка сохраняется. Однако в половине случаев этого не происходит, особенно, если есть признаки коагулопатии, то кровотечение остановить не удается. В такой ситуации единственный метод спасения жизни родильницы - ампутация или экстирпация матки. Объем операции определяется состоянием гемостаза, при признаках коагулопатии производят экстирпацию матки.

Борьба с острой анемией заключается в следующем:

1. Гемотрансфузия.

2. Трансфузия кровезаменителей.

3. Введение средств, корригирующих свертывающую систему крови (свежезамороженная плазма, фибриноген и др.).

4. Введение сердечных средств и гормональных препаратов - коргликона, кокарбоксилазы, кортикостероидов.

5. Коррекция КОС крови.

6. Восстановление электролитного состава крови.

7. Восстановление нарушений микроциркуляции и перфузии тканей.

При восполнении ОЦК и ликвидации гиповолемии необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и длительность переливания.

Если в течение первых 1-2 часов восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход.

В процессе терапии критериями эффекта лечения являются окраска кожных покровов и их температура, пульс, артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД), почасовой диурез, показатели гематокрита, КОС крови.

Критическая потеря крови - 30 мл на 1 кг массы тела. Пограничная кровопотеря - 0,5-0,7% от массы тела. В этих случаях восполнение ОЦК проводят введением кровезаменителей с высоким молекулярным весом в том же количестве, что и кровопотеря. Кровопотеря свыше 0,8% является патологической.

3. Гипертоническая болезнь наблюдается у 4—5 % беременных. Данная пато¬логия и ее осложнения, возникающие во время беременности, занимают важное место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. У большинства беременных гипертоническая болезнь развива¬ется до беременности, но может впервые проявиться во время нее. О нали¬чии артериальной гипертензии свидетельствует артериальное давление, пре¬вышающее 140/90 мм рт.ст. Течение гипертонической болезни у беременных может быть различным. В I триместре у '/з больных артериальное давление снижается и создается впечатление относительного благополучия. В даль¬нейшем у большинства беременных оно стойко повышается и на этом фоне могут развиваться такие осложнения, как гестоз (в 78 %), плацентарная недостаточность, внутриутробная задержка развития плода, хроническая ги¬поксия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипертензивная энцефалопатия, нарушение мозгового кровообращения, массивные коагулопатические кровотечения в послеродовом периоде. Все это обусловило выделение больных с гипертонической болезнью в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смерт¬ности.

Для решения вопроса о возможности продолжения беременности у женщин с гипертонической болезнью М.М.Шехтман выделил три степени риска. Гипертоническая болезнь I стадии относится к I степени риска, II стадия — ко II степени, III стадии и злокачественная артериальная гипертензия — к III степени.

Ведение беременности и родов. Гипертоническая болезнь мо¬жет оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности. Са¬мым частым осложнением является развитие ОПГ-гестоза. Гестоз проявляется рано, с 28—32-й недели, протекает тяжело, плохо поддается терапии, часто повторяется при последующих беременностях.

При гипертонической болезни матери страдает плод. Увеличение перифериче¬ского сопротивления сосудов на фоне вазоконстрикции, задержка натрия, следова¬тельно, и жидкости в межтканевых пространствах, усиление проницаемости кле¬точных мембран приводят к нарушению функции плаценты. При гипертонической болезни значительно снижается маточно-плацентарный кровоток. Эти изменения приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная смерть плода может наступить и в результате отслойки нормально расположенной плацен¬ты, которая является нередким осложнением гипертонической болезни.

Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремитель¬ное течение или затяжное, что одинаково неблагоприятно сказывается на плоде.

Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявле¬ние возможных осложнений. С этой целью необходима первая госпитализация больной в ранние сроки.беременности (до 12 нед.). При I стадии гипертониче¬ской болезни беременность продолжается при регулярном наблюдении терапев¬том и акушером. Если установлена II стадия заболевания, то беременность мо¬жет быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др.; III стадия служит показанием для прерывания беременности.

Вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сер¬дечно-сосудистую систему, т. е. в 28—32 нед. В дородовом отделении проводится тщательное обследование больной и коррекция проводимой терапии. Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена за 2—3 нед. до предполага¬емых родов для подготовки женщины к родоразрешению.

Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии. В периоде изгнания гипертензив-ная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть до управляе¬мой гипо-, а точнее, нормотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерс¬ких щипцов. В III периоде родов осуществляются профилактические меры для снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл метилэргометрина. На протяжении всего родового акта периодически осуществляют профилактику гипоксии плода.

Лечение. Во время беременности проводят лечение гипертонической болезни. Основным методом лечения является применение антигипертензивных средств. Использование ряда из них ограничено изза неблагопри¬ятного влияния на плод, поэтому разработанные в настоящее время эффек¬тивные схемы антигипертензивного лечения не всегда можно применять у беременных. Особое значение у беременных приобретает немедикаментоз¬ная терапия (седативная физиотерапия, фитотерапия, корректировка пита¬ния, ограничение приема поваренной соли — менее 6 г в сутки). Из медикаментозных средств у беременных используют диуретики (триамтерену (по 25—50 мг/сут), спиронолактону (по 25—50 мг/сут) или тиазидовому диуретику индапамиду (по 2,5 мг/сут), спаз¬молитики (дибазол, папа¬верин, ношпа, эуфиллин), антагонисты ионов кальция, стимуляторы адренергических ре¬цепторов, вазодилататоры, ганглиоблокаторы. Из диуретиков предпочтение следует отдавать калийсберегающим препаратам:, который обладает натрийуретическим эффектом и способствует периферической вазодилатации, не уменьшая сердечного выброса и числа сердечных сокращений. Диуретики применяют курсами по 1—3 дня через 7—10 сут.

Согласно современным представлениям, спазмолитики дают слабый гипотензивный эффект по сравне¬нию с остальными вновь предложенными препаратами. Однако в связи с отсутствием отрицательного влияния спазмолитических средств на плод они незаменимы у беременных. При этом спазмолитики лучше действуют при парентеральном введении, особенно при купировании гипертонических кризов.

В настоящее время в качестве препаратов первой ступени все шире используют антагонисты ионов кальция дигидропиридинового ряда. Из этой группы лекарственных средств во время беременности целесообразно при¬менять препараты второго поколения (норвакс, ломир, форидон), которые оказывают высокоспецифичное действие, характеризуются длительным пе¬риодом полувыведения и очень небольшим числом побочных эффектов. Антагонист ионов кальция первого поколения нифедипин противопоказан при беременности.

Стимуляторы адренергических рецепторов (клофелин по 0,250 — 0,500 мг/сут, метилдопа до 1500 мг/сут) широко применяют во время беремен¬ности благодаря их эффективности и отсутствию отрицательного влияния на плод.

Из вазодилататоров во время беременности чаще всего используют гидралазин (апрессин) по 100—200 мг/сут при гипертоническом кризе или при диастолическом давлении выше 100—110 мм рт.ст.

Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний) дают побочные эффекты, влияют на функцию кишечника у плода и могут стать причиной кишечной непроходимости у новорожденного. Эти препараты применяются только во время родов для достижения быстрого кратковременного снижения артери¬ального давления.

Лечение гипертонической болезни у беременных осуществляют по тем же принципам, что и у небеременных. При гипертонической болезни I стадии чаще проводят монотерапию, при II стадии назначают комбинации двух или трех гипотензивных препаратов с различным механизмом действия. Одно¬временно проводят мероприятия, направленные на нормализацию микро¬циркуляции и профилактику плацентарной недостаточности. При развитии на фоне гипертонической болезни гестоза или плацентарной недостаточнос¬ти назначают весь лечебный комплекс, применяемый при этих осложнениях беременности.

Родоразрешение у женщин с гипертонической болезнью чаще всего осуществляют через естественные родовые пути на фоне обезболивания и гипотензивной терапии. Кесарево сечение производят по акушерским по¬казаниям или при состояниях, угрожающих здоровью и жизни матери (от¬слойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и т.д.).

Артериальная гипотензия характеризуется снижением артериального давле¬ния ниже 100/60 мм рт.ст. вследствие нарушения сосудистого тонуса; она наблюдается у 12 % беременных. Артериальная гипотензия может возникать во время беременности (обычно в первые месяцы) или предшествовать ей.

Причина артериальной гипотензии беременных точно не установлена. Ее возникновение объясняют относительной недостаточностью функции коры надпочечников и симпатикоадреналовой системы, угнетением функ¬ции яичников, изменением соотношения вазоактивных простагландинов во время беременности. В зависимости от течения выделяют три стадии арте¬риальной гипотензии: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную. Компенсированная стадия заболевания проявляется только снижением артериального давления. При субкомпенсированной стадии бо¬лезни возникает разнообразная субъективная и объективная симптоматика. Декомпенсированная стадия характеризуется гипотоническими кризами.

Клиническая картина. При артериальной гипотензии беремен¬ные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, слабость, сердцебиение, боли и другие неприятные ощущения в области сердца, потливость, ослабление памяти, снижение трудоспособности. Нередко у беременной появляются раздражительность, эмоциональная неустойчи¬вость, склонность к пониженному настроению.

Женщины с артериальной гипотензией чаще астенического телосложе¬ния с бледной кожей. Почти у половины из них наблюдается варикозное расширение вен. Руки и ноги на ощупь холодные, пульс лабильный, слабого наполнения и напряжения, нередко отмечаются брадикардия, увеличение левого желудочка сердца, систолический шум на верхушке. Однако у боль¬шинства больных при перкуссии и аускультации сердца патологии не вы¬являют. Специфические изменения на ЭКГ отсутствуют. Минутный объем крови увеличен, а периферическое сопротивление кровотоку уменьшено неадекватно, вследствие чего артериальное давление снижается.

Гипотонические кризы протекают как коллаптоидные состояния, для¬щиеся несколько минут. Во время криза артериальное давление снижается до 80/50 мм рт.ст. и ниже. Отмечаются усиление головной боли и головок¬ружения, резкая слабость, чувство закладывания в ушах, может возникнуть рвота, кожа и слизистые оболочки бледнеют, выступает холодный пот.

При артериальной гипотензии течение беременности осложняется гестозом. При гестозе у больных с артериальной гипотензией артериальное давление может не превышать нормальных цифр (120/80 мм рт.ст.), однако оно будет на 30 мм рт.ст. выше исходного, что принято считать патологией. Чаще, чем у здоровых женщин, у беременных с артериальной гипотензией возникает токсикоз в ранние сроки.

При артериальной гипотензии в 3—5 раз чаще, чем у здоровых бере¬менных, наблюдаются угроза прерывания беременности и преждевременные роды.

Только у 25 % больных с артериальной гипотензией отмечается физио¬логическое течение родов. Осложнения родов обусловлены нарушением сократительной деятельности матки. При сочетании артериальной гипотен¬зии со слабостью родовой деятельности часто развивается гипоксия плода.

Опасным осложнением при данной патологии является кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах. Оно может быть обусловлено как нарушением сократительной деятельности матки, так и снижением свертывающей способности крови (уменьшение содержания фибриногена плазмы, количества тромбоцитов и их адгезивной способности, повышение фибринолитической активности крови). При кровотечении у больных с артериальной гипотензией геморрагический шок развивается раньше и про¬текает тяжелее, чем при нормотонии.

Артериальная гипотензия, даже декомпенсированная (это бывает редко, обычно в конце беременности), не является показанием к прерыванию беременности.

Лечение. При лечении артериальной гипотензии важное значение придают соблюдению режима труда и отдыха. Необходимо освобождение от работ в ночную смену, а также связанных с физическим и эмоциональным перенапряжением. Целесообразна лечебная физкультура. Питание должно быть полноценным, разнообразным с содержанием в пище витаминов и белковых продуктов до 1,5 г на 1 кг массы тела. Основным в лечении артериальной гипотензии является использование общеукрепляющих и то¬низирующих препаратов, которые целесообразно применять с учетом гемодинамического варианта болезни. При сниженном тонусе периферических сосудов и малоизмененном сердечном выбросе (эукинетический вариант) беременным назначают седативные средства (валериана), 40 % раствор глю¬козы по 20—40 мл, комплекс витаминов, а также средства, оказывающие возбуждающее действие на ЦНС: настойки женьшеня, китайского лимон¬ника, элеутерококка по 20 капель 2—3 раза в день за 20 мин до еды, апилак по 1 таблетке (0,001 г) 3 раза в сутки под язык. Указанное лечение проводят, как правило, амбулаторно тремя курсами по 10—15 дней.

При снижении артериального давления вследствие уменьшения сердеч¬ного выброса (гипокинетический вариант кровообращения) патогенетичес¬ки обосновано назначение средств, способствующих увеличению объема крови. К их числу относится изадрин, избирательно стимулирующий радренорецепторы миокарда. Изадрин применяют в таблетках, содержащих 0,005 г препарата, сублингвально 3 раза в день в течение 10—14 дней. Назначают также препараты, улучшающие метаболические процессы в миокарде (рибоксин, панангин, аскорбиновая кислота, витамины В1, В2, В6). Учитывая благоприятное действие оксигенотерапии, беременным назначают сеансы гипербарической оксигенации.

При гипотонических кризах, вызванных значительным снижением ар¬териального давления, иногда достаточно ввести подкожно 0,5 мл 5 % рас¬твора эфедрина гидрохлорида, а затем 1 мл 10 % раствора кофеина или 1 мл кордиамина.

У беременных с артериальной гипотензией период подготовки к родам носит затяжной характер; для его укорочения следует применять кальция хлорид, глюкозу, эстрогены, витамины, по показаниям медикаментозный сон — отдых, а не стремиться к немедленному назначению средств, возбуж¬дающих родовую деятельность. Замедленное развитие родовой деятельности у рожениц с артериальной гипотензией может быть ошибочно принято за первичную слабость родовой деятельности. Родостимуляция в таких случаях влечет за собой дискоординацию родовых сил. Роженицы с артериальной гипотензией плохо переносят кровопотерю, у них может возникнуть гемор¬рагический шок даже при сравнительно небольшом кровотечении, поэтому рекомендуется проводить профилактику кровотечения в последовом и ран¬нем послеродовом периодах.

Билет №20

1. Резус фактор – это целая система антигенов, содержащаяся в основном в эритроцитах, основными из которых являются D, C, E. Она имеет наибольшее значение в медицине после АВ0-системы. На втором месте по активности после системы резус стоят антигены системы Келл. Антигены этих систем могут вызывать сенсибилизацию при беременности, переливании крови. Они служат причиной гемолитической болезни новорожденных и гемотрансфузионных осложнений.

В практической деятельности акушеры, как правило, встречаются с развитием гемолитической болезни плода и новорожденного при несовместимости крови по резус-фактору, реже по системе АВО и крайне редко по системе Келл, Даффи, Кидд, Лютеран и др. Гемолитическая болезнь плода, развивающаяся при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, в структуре перинатальной смертности составляет 3,5%, поэтому значение резус фактора в акушерской практике очень велико.

Нельзя сказать, что какой-то из резус факторов важнее. Они просто разные. Люди с положительным резусом могут о нем не вспоминать, а вот женщинам с отрицательным резусом следует знать, что если в ее кровь попадут чужие эритроциты, несущие на себе белки системы резус, то они будут восприняты ее иммунной системой как чужеродные, и ее организм начнет вырабатывать к ним антитела. Возникнет резус-конфликт (резус-изоиммунизация, резус-сенсибилизация). Такая ситуация возможна при беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом. В случае, если у матери резус положительный, а плод резус отрицателен, опасности резус-изоиммунизации нет.

Резус – сенсибилизация (резус – конфликт) – это гуморальный иммунный ответ на эритроцитарные антигены плода при котором образуются антирезусные – антитела, разрушающие эритроциты плода и вызывающие у него анемию.

Возможные причины изоиммунизации:

• маточная беременность (небольшое поступление крови плода через плаценту считают нормальным)

• инфекционные заболевания во время беременности (ОРЗ, грипп)

• гестозы, при которых происходит нарушение целостности ворсин хориона

• внематочная беременность

• самопроизвольный аборт на сроке беременности более 32 дней (46 дней после предшествующей менструации)

• медицинский аборт

• нормальные роды (рождение резус-положительного ребенка резус-отрицательной матерью при групповой совместимости) – поступление в кровоток матери пуповинной крови

• оперативное вмешательство в родах (ручное отделение плаценты)

• кесарево сечение

• переливание резус-положительной крови в прошлом

• внутриутробная сенсибилизации (известная под названием «бабушкина теория»), когда резус – отрицательная беременная сенсибилизировалась при рождении резус-положительными клетками матери (составляет 2% всех случаев резус-сенсибилизации)

• амниоцентез

При первой беременности и, соответственно первом проникновении чужеродного антигена, организм беременной начинает синтезировать антитела класса Ig M. Эти иммуноглобулины по своим серологическим свойствам относят к полным антителам. Полные антитела имеют большую молекулярную массу и плохо проникают через плаценту, поэтому играют второстепенную роль при развитии патологии у плода. Как правило, во время первой беременности резус–конфликт развивается редко, т.к. в подавляющем большинстве случаев количество попадающих в кровь матери эритроцитов плода невелико и недостаточно для возникновения вторичного иммунного ответа. Частота дородовой первичной изоиммунизации в течение первой резус-несовместимой беременности составляет менее 1%.

Наиболее вероятное время получения первичного стимула - послеродовой период. Различные оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты, кесарево сечение) значительно увеличивают возможность трансплацентарного перехода эритроцитов плода в кровоток матери и вызывают сенсибилизацию организма. Иммунизация к резус-фактору может наступить также после искусственных абортов, особенно в поздние сроки, или самопроизвольных выкидышей.

При повторных беременностях вероятность резус-конфликта повышается, т.к. в крови женщины находятся защитные антирезусные–антитела (клетки памяти), оставшиеся от прежней беременности, которые при последующем воздействии антигенов, быстро запускают вторичный иммунный ответ с выработкой в организме беременной антител класса Ig G и Ig A. Это неполные (блокирующие и агглютинирующие) антитела, способные проникать через плаценту благодаря своему малому размеру и вызывать гемолиз эритроцитов плода.

Для первичного иммунного ответа достаточно попадания 50–75 мл эритроцитов плода в кровь матери, для вторичного – 0,1 мл

Несовместимость матери и плода по системе АВ0 (Если мать имеет О(I) группу, а отец - А(II), В(III) или АВ(IV) смягчает течение беременности при резус-конфликте. Это связано с тем, что при попадании эритроцитов плода в кровь матери они быстро разрушаются материнскими анти-А и анти-В - антителами, поэтому антирезусные–антитела не успевают синтезироваться. Риск развития резус-сенсибилизации при резус положительном плоде и АВ0-несовместимости составляет 10–20% от риска при условии АВ0-совместимости.

Вследствие несовместимости организмов матери и плода по эритроцитарным антигенам развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного (эритробластоз). Болезнь может быть обусловлена несовместимостью плода и матери по резус-фактору или АВ0-антигенам.

2. Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6—8 нед. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. Исключение со¬ставляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные процессы проис¬ходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных процессов максимально выражен в первые 8—12 дней.

Ближайшие 2 ч после родоразрешения выделяются особо и обозначаются как ранний послеродовой период.

Половые органы. После рождения последа матка значительно уменьшает¬ся в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Тело ее имеет почти шарообразную форму, несколько сплющенную спереди назад. Передняя и зад¬няя стенки плотно прилегают друг к другу. Наибольшую толщину стенки матки имеют в области дна (4—5 см). Сразу после родов сокращения в области пере¬шейка и шейки матки выражены слабо (толщина стенки в этих отделах дости¬гает лишь 0,5 см). Тело матки прилегает к передней брюшной стенке и сохраня¬ет большую подвижность за счет растянутого связочного аппарата и понижения его тонуса. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка. Широко зияющий наружный зев с надорванными краями свисает во влагалище. Диаметр внутрен¬него зева непосредственно после родов составляет 10—12 см, а весь шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть акушера. Длина полости мат¬ки в это время равна 15 см, ширина (расстояние между углами) — 12 см, масса матки — 1000 г. Серозная оболочка в первые часы собирается в складки, а затем равномерно облегает покрываемые ею отделы матки.

После отделения последа, которое происходит в губчатом слое отпадающей оболочки, вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращениях мускулатуры матки, в них образуются тромбы (что способствует остановке кровотечения).

Таким образом, в первые часы послеродового периода все изменения в матке направлены на остановку кровотечения.

В последующие дни инволюция матки происходит довольно быстро. Каждые сутки уровень стояния дна матки понижается на 2 см. Масса матки в течение 1-й недели снижается с 1000 г до 500 г, к концу 2-й недели — до 350 г, к концу 3-й — до 250 г. К концу послеродового периода масса матки составляет столько же, сколько до беременности — 50 г. Длина ее уменьшается до 8—9 см, ширина в области дна — до 5,0 см. Снижается объем полости матки, достигая к концу послеродового периода 3—5 см3. Мышцы матки в послеродовой период нахо¬дятся в состоянии тонического сокращения. Вследствие этого сдавливаются кровеносные и лимфатические сосуды. Часть из них облитерируется.

Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов шейки начинает сокращаться внутренний маточный зев. Через 10—12 ч после родов он определяется в виде толстой каймы. Канал шейки матки в связи с этим приобретает воронкообразную форму. Через 3 сут внутренний зев пропускает один поперечный палец. Такое быстрое уменьшение диаметра внутреннего зева связано с сокращени¬ем циркулярных мышечных волокон, окружающих его. Формирование шеечного канала происходит значительно медленнее: оно заканчивается к концу 10-х суток. К этому времени полностью закрывается внутренний зев. Наружный маточный зев смыкается к концу 3-й недели и принимает щелевидную форму. Первоначальная округлая форма не восстанавливается из-за боковых надрывов.

Весьма существенные изменения происходят на внутренней поверхности матки, процесс заживления которой начинается с распада и отторжения обрыв¬ков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. Этому способствуют протеолитические ферменты и биологически активные вещества, образующиеся, в частности, при распаде лейкоцитов и микроорганизмов.

При физиологическом течении послеродового периода в течение первых 3—4 дней полость матки остается стерильной. В очищении внутренней поверхности матки большая роль принадлежит фагоцитозу и внеклеточному протеолизу. Протеолитические ферменты и антитоксины уничтожают бактерии и нейтрали¬зуют токсины. По мере возвращения матки в обычное состояние мелкоклеточная инфильтрация исчезает. Распадаю¬щиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой л о х и и.

Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с от¬торжением обрывков децидуальной оболочки и заканчивается к 10-му дню по¬слеродового периода, полностью эндометрий восстанавливается через 6—8 нед. после родов.

Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается быстро — уже к концу 3-й недели.

Маточные трубы во время беременности и родов из-за усиленного кровена¬полнения и отека утолщены и удлинены. В послеродовой период гиперемия и отек постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное, горизонтальное положение.

В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления ребенка грудью. У большинства некормя-щих женщин менструация восстанавливается на 6—8-й неделе после родов.

Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуля-торного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит, желтое тело не образуется. В эндометрии происходят процессы пролиферации. Вследствие атрезии фолликула и падения титра эстрогенных гормонов наступает отторже¬ние слизистой оболочки матки — менструация. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. У некоторых женщин овуляция и наступление бе¬ременности возможны в течение первых месяцев после родов даже на фоне кормления ребенка.

Влагалище после родов широко раскрыто. Нижние отделы его стенок выда¬ются в зияющую половую щель. Стенки влагалища отечные, сине-багрового цвета. На их поверхности обнаруживаются трещины, ссадины. Поперечная склад¬чатость у первородящих хорошо выражена. Стенки влагалища, благодаря их эластичности, сокращаются. Ссадины и надрывы заживают к 7—8-му дню пос¬леродового периода. Половая щель смыкается, но не полностью. Постепенно восстанавливается тонус мышц тазового дна.

Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает наи¬высшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируют¬ся млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация желе¬зистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и их нагрубание, наиболее выраженное на 3—4-е сутки после¬родового периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлек¬торных и гормональных воздействий. Образование молока регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также реф¬лекторное воздействие при акте сосания. В первые дни (до 3 сут) послеродового периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво — густая желтоватая жидкость со щелочной реакцией. Цвет молозива зависит от окраски входящего в него жира, богатого каротиноидами. Жир находится в эмульгированном состоянии. Молози¬во содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков.

Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами. Углеводов в нем мень¬ше, чем в грудном молоке. Белки молозива по аминокислотному составу зани¬мают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорожден¬ного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. Белки молозива могут частично проходить через стенку кишечника в неизме¬ненном состоянии. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо — лактоферрина, который необходим для становления кроветворения новорожденного. В нем больше, чем в зрелом грудном молоке, аминокислот (особенно аргинина, валина, гистидина, лейцина, лизина, треонина); высоко содержание иммуноглобулинов классов A, G, М и D, которое повышается в первые дни после родов и снижается на 4-е сутки; много гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов (лизоцима). Это имеет большое значение в первые дни жизни новорожденного, так как функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. В молозиве содер¬жатся простагландины. В нем больше, чем в зрелом грудном молоке, олеино¬вой, линолевой кислот, фосфолипидов. Переходное молоко, образующееся на 3—4-е сутки, на 2—3-й неделе послеродового периода приобретает постоян¬ный состав и называется зрелым молоком. Калорийность молозива в 1-е сутки послеродового периода составляет 150 ккал/100 мл1, калорийность молока — 70 ккал/100 м

3. Амниотомия — искусственное вскрытие плодного пузыря. В зависимости от срока выполнения может быть:

Преждевременной - произведенная до начала родов. Показанием для преждевременной амниотомии является проведение родо-возбуждающей терапии;

Ранней - если амниотомия выполнена в интервале от начала родов до 7 см раскрытия маточного зева. Выполняется по следующим показаниям:

плоский плодный пузырь, так как он тормозит развитие родовой деятельности;

многоводие, так как перерастяжение матки приводит к слабости родовой деятельности;

неполное предлежание плаценты требует вскрытия плодного пузыря для обеспечения прижатия головкой кровоточащего участка плацентарной площадки и уменьшения кровотечения;

проведение родостимулирующей терапии при слабости родовой деятельности, когда роды продолжаются больше 12 ч, женщина психически и физически утомлена, что повышает эффективность сокращающих матку средств;

заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертония при позднем гестозе, гипертоническая болезнь, заболевания почек.

Своевременной - произведенная в конце I периода родов, а именно при раскрытии маточного зева от 7 см до полного раскрытия, т. е. конец I периода родов, когда плодный пузырь выполнил свои функции и его дальнейшее сохранение может привести к развитию патологических состояний (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности).

Запоздалой, когда при полном раскрытии шейки матки плодный пузырь не разрывается, чтобы не произошло преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, так как это может привести к внутриутробной гибели плода. В редких случаях ребенок может родиться в плодном пузыре с отслоившейся плацентой (в народе говорят о таких случаях: "родился в рубашке").

Амниотомия выполняется при влагалищном обследовании, обычно с помощью бранши пулевых щипцов (специальным инструментом, похожим на крючок). Прокол околоплодных оболочек производится на высоте схватки при максимальном напряжении плодного пузыря, что обеспечивает удобство выполнения и безопасность этого пособия (не травмируется кожа предлежащей части плода). В образовавшееся отверстие в плодном пузыре вводится указательный, затем средний палец, отверстие постепенно расширяется, и воды медленно выпускаются.

Эта процедура совершенно безболезненная, так как в оболочках нет нервных окончаний.

В момент амниотомии доктор оценивает цвет вод: по этому признаку можно судить о состоянии плода. В норме воды прозрачные, если же воды зеленого цвета - это говорит о том, что малыш испытывает недостаток кислорода, который, в свою очередь, приводит к расслаблению запирательных мышц кишечника, и первородный кал – меконий смешивается с околоплодными водами. Желтые околоплодные воды свидетельствуют о болезни, которая развивается у плода при несовместимости крови матери и плода по резусу или группе крови.

Билет №21

1. Членорасположение плода (habitus) — отношение его конеч¬ностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25—26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки и др.) встречается в 1—2 % родов и затрудняет их течение.

Положение плода (situs) — отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Различают следующие положения:

А продольное (situs longitudinalis; рис. 4.15, а,б,в) — продольная ось плода и продольная ось матки совпадают, ось плода — линия, про¬ходящая от затылка до ягодиц;

А поперечное (situs transversus; рис. 4.16) — продольная ось плода пере¬секает продольную ось матки под прямым углом;

А косое (situs obliquus) — продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Продольное положение плода является нормальным, оно бывает в 99,5 % всех родов. Поперечное и косое положения патологические, встречаются в 0,5 % родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодоли¬мые препятствия для рождения плода.

Позиция плода (positio) — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. Первая позиция встреча¬ется чаще, чем вторая, что объяс¬няется поворотом матки левой сто¬роной кпереди. Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому разли¬чают вид позиции.

Вид позиции (visus) — от¬ношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, гово¬рят о переднем виде позиции, если кзади — о заднем виде.

Предлежание плода (рга-esentatio) — отношение крупной

части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — предлежание тазовое. Головное предлежание встречается в 96 % родов, тазовое — в 3,5 %.

При поперечных и косых положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева — первая позиция, справа — вторая позиция. Предлежащей частью (pars praevia) называется та часть плода, которая расположена у входа в малый таз и первой проходит через родовые пути.

При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднелобное), лоб (лобное), личико (лицевое предлежание) плода. Типичным является затылочное пред¬лежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в различной степени разгибания. Разгиба-тельный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений плода.

При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки плода (ножное пред¬лежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное пред¬лежание).

3. Классический поворот на ножку при полном открытии зева производят, как правило, при поперечном, косом положении плода и реже при головном предлежании.

В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособ¬ного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический пово¬рот является далеко не безопасной операцией для ребенка. Однако если повторнородящая с плодом небольших размеров, полным раскрытием зева и целыми или только излившимися водами поступает в родовспомогатель¬ное учреждение, то ей возможно произвести классический поворот плода на ножку. Эта операция сохраняется в акушерской практике при необходи¬мости извлечения второго плода из двойни в случае его поперечного поло¬жения. К повороту плода на ножку второго плода из двойни приходится прибегать и при головном предлежании, если вследствие начавшейся гипок¬сии необходимо срочно извлечь плод из матки.

При производстве классического поворота плода на ножку чрезвычайно важно учитывать условия и противопоказания.

Условия: 1) полное или почти полное раскрытие маточного зева; 2) подвижность плода; 3) плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие; 4) размеры плода должны соответствовать разме¬рам таза матери.

Противопоказаниями к классическому повороту плода на ножку являются: 1) потеря подвижности плода вследствие излития около¬плодных вод — запущенное поперечное положение плода; 2) наличие руб-цовых изменений на матке; 3) угрожающий разрыв матки; 4) сужение размеров таза; 5) изменения мягких родовых путей матери, препятствующие рождению ребенка (низко расположенный миоматозный узел и др.).

Операцию поворота плода на ножку производят только под наркозом, который обеспечивает расслабление мышц матери и передней брюшной стенки.

Врач обрабатывает руки, как при всех акушерских операциях, надевает длинные перчатки. Обрабатывают наружные половые органы и влагалище роженицы, которую укладывают на гинекологическое кресло.

Техника операции. Операция состоит из трех этапов: 1) введение руки врача в матку; 2) нахождение и захват ножки плода; 3) собственно поворот плода.

Этап I начинается с выбора руки акушера. Большинство используют руку, которая является более сильной, — чаще правую, для введения ее в полость матки. Но предлагается и другое правило: при первой позиции (головка слева) — введение левой руки, при второй (головка справа) — правой. Для облегчения введения руки в родовые пути левой рукой раздвигают малые половые губы, а правую руку с вытянутыми и собранными вместе пальцами — рука акушера (рис. 25.7, а) — вводят во влагалище, надавливая на заднюю стенку его. Во избежание травматизации тканей наружных по¬ловых органов и влагалища кисть руки вводят в прямом размере входа в таз, затем осторожно продвигают в полость матки. Руку следует вводить вне схватки. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают

Этап II состоит в нахождении ножки. Этому способствует рука, распо¬ложенная снаружи, которой при необходимости подводят к дну матки го¬ловку и подают тазовый конец к внутренней руке. Обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) — вышележащую. При правильном выборе ножек поворот заканчивается об¬разованием переднего вида тазового предлежания. Если обнаружится задний вид, то приходится переводить его в передний.

Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При ко¬ротком пути врач направляет находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки. При длинном пути внутрен¬няя рука скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе. Важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается наличием более длинных пальцев и отстоящим от кисти большим пальцем. Если вместо ножки извлекается ручка, то на нее надевают марлевую петлю и нежно отводят в сторону головки. Ножку захватывают за голень чаще всего кистью, что более удобно в плане дальнейшей манипуляции и менее травматично для плода. При захвате ножки за голень большой палец руки не должен доходить до подколенной ямки, тем более ее сдавли¬вать. Реже голень захватывают в области лодыжки II и III пальцем. Последний способ захвата голени может привести к перелому голени при этом рука оперирующего быстро устает.

Обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке.

Этап III — непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук (рис. 25.8). "Внутренней" рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, а затем выводят ее из влагалища, а "наружной" рукой энергично отводят головку к дну матки. Поворот считается закончен¬ным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение. Весьма целесообразно проводить ком¬бинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ.

После поворота живого плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец (см. Тазовые предлежания). При мертвом и нежизнеспо¬собном плоде роды в дальнейшем могут быть самостоятельными.

При повороте плода на ножку могут возникать осложнения как со стороны матери, так и со стороны плода: 1) разрыв матки; 2) гипоксия, травма плода, вплоть до его гибели.

Во избежание разрыва матки не следует насильственно преодолевать сопротивление матки при повороте плода. Следует углубить наркоз или перейти к операции кесарева сечения. В случае гибели плода показана плодоразрушающая операця

2. Каждая будущая мама должна осознавать, чтобеременность— такое состояние организма, которое требует особого подхода, то есть соответствующих изменений в поведении, в привычном образе жизни беременной женщины.

С самого начала установления факта беременности женщина обязана сделать все необходимое для того, чтобы сохранить свое физическое и психологическое здоровье и позаботиться о полно ценном развитии своего будущего ребенка для его последующего благополучного рождения. для этой цели каждая беременная женщина обязана приучить себя следовать ежедневному распорядку, предназначенному специально для будущих матерей, благотворно влияющему на поддержание их здорового состояния и на протекание беременности.

Отдельно следует выполнять несколько наиболее главных, кардинальных правил, которых должна придерживаться каждая беременная женщина.  Следует избегать физического перенапряжения, т. е. прежде всего не перегружать себя тяжелой физической работой, требующей применения значительных усилий, частых сгибаний туловища, а также нахождения в неудобной позе длительное время.

Одним словом, тяжелые физические нагрузки всячески противопоказаны беременным и могут стать причиной серьезных нарушений в развитии плода и даже вызывать преждевременные роды или выкидыш. Кроме этого, следует полностью отказаться от курения и употребления спиртных напитков, прослушивания громкой музыки, утомительных занятий спортом(конечно, кроме гимнастики для беременных), также необходимо воздержаться от принятия горя чей ванны и посещения бани, долгого стояния на ногах и пребывания в сидячем положении, купания в природных водоемах (и в холодной воде вообще), чрезмерного загорания и вообще долгого присутствия под открытыми солнечными лучами. Что касается профессионального труда, то беременная женщина может заниматься работой вплоть до самых родов в том случае, если работа не связана с физическими и психологическими нагрузками (например, женщины, занимающиеся умственным трудом и т. п.). Но даже простая работа в большом количестве так или иначе связана с перенапряжением и может стать причиной ухудшения общего самочувствия беременной женщины, поэтому во втором триместре следует ограничить себя в труде.

При сидячей работе беременной женщинелучше поставитьноги на подставкуили несколько раз в день перекладывать их на рядом стоящий стул. Это облегчит отток крови и предохранит от варикозного расширения вен — одного из самых распространенных осложнений во время беременности. Кроме того, необходимо время от времени (желательно через каждый час) вставать со стула и делать легкие гимнастические упражнения, позволяющие задействовать все мышцы (и особенно мышцы таза), а также предотвратить застой крови в органах во избежание отеков, нормализовать дыхание.

А вот беременным женщинам, чья работа требует ходьбы или долгого стояния на ногах, на время беременности лучше (по возможности) сменить деятельность, отказаться от труда и вместе с декретным отпуском взять очередной отпуск либо отпуск за свой счет.

Кстати, декретный отпуск следует брать примерно с 7 месяца (30 недель) беременности. Кроме того, в Трудовом кодексе РФ оговорены отдельные важные моменты по поводу труда женщины во время беременности, законного декретного отдыха и охраны ее прав.

Как в первой, так и во второй половине беременности женщина также может продолжать заниматься привычными делами, домашней работой (стирать, гладить, убирать квартиру и т. п.). Умеренный труд во время беременности необходим, поскольку способствует тренировке мышц, улучшает деятельность внутренних органов и тем самым повышает общий тонус. Однако даже в домашних условиях целесообразно установить разумный режим труда и отдыха, позволяющий чередовать одно с другим, особенно во второй половине беременности.

На больших сроках вес тела женщины увеличивается за счет роста плода, и вместе с тем увеличивается общая нагрузка на ноги и позвоночник будущей матери, поэтому во избежание отеков и болей в ногах, области поясницы и позвоночника беременная женщина должна как можно чащё принимать удобное для нее полугоризонтальное положение, для, того чтобы органы полноценно отдыхали.

Очень важный вопрос относительно дневного режима беременной женщины касается сна. В первые месяцы срока длительность сна остается привычной для каждой женщины. Но обычно при беременности у женщины наблюдается быстрая утомляемость, в результате которой появляются головокружение, повышенная сонливость. Поэтому продолжительность сна беременной должна быть не менее 8—9 ч.

Наиболее оптимальное время для этого — с 22 ч вечера до 7 ч утра. Кроме того, будущей матери (особенно во второй половине беременности) рекомендуется отдыхать (спать) в течение дня (1—2 ч после обеда), оптимально — с 14 до 16 ч. Но днем долго спать не следует, так как это может нарушить ночной сон. В том случае, если спать днем не хочется, после обеда, дневной прогулки или домашней работы рекомендуется отдохнуть лежа или поспать 30—50 мин.

Отдельно следует сказать о том, что в целях гигиены беременной женщинеследует спать в отдельной кровати и регулярно менять постельное белье (не реже одного раза в неделю), при этом обязательно пользоваться пододеяльником и наволочкой для по душки. Еще чаще женщине необходимо менять нижнее белье (ночную сорочку), так как во время беременности в связи с гормональными изменениями в организме наблюдается более обильное потоотделение, особенно во время сна.

Для того, чтобы улучшить сон, комната беременной должна хорошо проветриваться несколько раз в день, особенно перед сном. При нарушении сна (что вполне возможно при беременности), беременной лучше обратиться к врачу, который выпишет соответствующее успокоительное.Но пересыпание беременной женщины тоже нежелательно, ведь в этом случае нарушается весь режим.

После полноценного сна, встав с утра, желательно сразу же сделать несколько легких упражнений, которые помогут проснуться. Причем делать их можно прямо в постели, не вставая, а потягиваясь и приводя в движение конечности. После потягивания беременная женщина обязательно должна принять душ, тщательно вымыть молочные железы, подмышки и область паха, затем почистить зубы и переодеться в чистое белье.

Так как питание во время беременности — один из основных и важных факторов здорового ее протекания и сохранения здоровье матери, то прием пищи следует проводить в одни и те же часы. И наиболее важно для беременной вовремя позавтракать, причем завтрак лучше проводить не сразу после подъема, а минимум через полчаса, чтобы избежать характерной для утренних часов тошноты и рвоты. Таким образом, завтрак беременным женщинам лучше проводить с 7.30 до 8.30 ч утра (в зависимости от того, во сколь ко она встала с постели).

После завтрака, в том случае, если женщина себя хорошо чувствует, она вполне может сходить в магазин за продуктами либо заняться домашней работой. Квартира, в которой живет беременная, должна содержаться в чистоте, поэтому в несложные обязанности будущей матери входит ежедневная сухая уборка комнаты (квартиры) с протиранием пыли с мебели и проветриванием комнат. Кроме этого необходимо минимум два раза в неделю делать тщательную влажную уборку.

Если беременность протекает нормально, то и на первых сроках беременности, и до последних месяцев будущей матери разрешается самостоятельно мыть полы как при помощи щетки и пылесоса, т и вручную. Врачи считают, что наклоны туловища во время уборки беременной полезны для плода, так как позволяют развиваться мышцам, а также циркулировать крови в области таза. Но тем, кому противопоказаны даже легкие нагрузки, ни в коем случае не стоит пытаться совершать трудовые подвиги вопреки своему состоянию. Вообще будущей маме нужно делать только такие дела, которые не вызывают у нее чувства усталости, а при малейших признаках таковой, следует немедленно отдыхать.

Помимо естественных движений, осуществляемых за счет бытовых дел и домашней работы, беременной женщине полезно хотя бы два раза в день: утром (после подъема до завтрака) и во второй половине дня (за 1 ч до обеда или через 2 ч после него)выполнять дополнительные гимнастические упражнения, полезные для развития будущего ребенка.

Обычно, в каждой женской консультации организуются и проводятся групповые физические занятия для беременных, а также специальная дыхательная гимнастика, но каждая женщина вправе научиться выполнять необходимые упражнения и проводить их дома самостоятельно желательно в присутствии кого-либо из близких. Следует помнить, что если в первой половине беременности большая часть упражнений проводится в положении стоя, то во второй половине — преимущественно сидя или лежа.

Потребность в кислороде при беременности повышается на 25— 30%, так как от полноценного дыхания будущей матери зависит дыхание плода(ведь ему воздух необходим для нормального развития легких и дальнейшего роста всего организма). И особенно активно кровь насыщается кислородом во время прогулок на свежем воздухе.

Будущей матери желательно находиться на открытом воздухе не меньше 2—З ч в день, при этом не обязательно прогуливаться долго, достаточно выходить на улицу несколько раз и гулять по часу. Прогулки во время беременности лучше всего проводить в определенные часы: утреннюю с 10 до 11 ч, вечернюю — с 18 до 19 ч, перед сном — с 20 до 21 ч. На последних месяцах беременности женщина для собственной безопасности должна гулять в сопровождении кого-то из близких.

В холодное время года и в плохую погоду от прогулок беременной лучше воздержаться во избежание простуды и прочих осложнений.

А вот в летнее время, а также ранней осенью и поздней весной чрезвычайно полезно пребывание беременной на свежем воздухе загородной местности (на лесной лужайке, на берегу реки или моря и т. п.).

В данном случае условием выбора, места отдыха должно быть обеспечение возможности срочной доставки беременной женщины в больницу (а на поздних сроках — в родильный дом). Но поездка на дальние расстояния в последние месяцы беременности является нежелательной, так как от тряски в транспорте, смены климата и т. п. могут начаться преждевременные роды.

Помимо ежедневной прогулки на свежем воздухе, беременная женщина может посещать различные общественные места (магазины, городские парки), культурные заведения (кино, театр, выставки и др.), продолжая полноценно отдыхать, общаться с друзьями, вести интересный образ жизни, чтобы беременность не показалась ей скучным и однообразным времяпрепровождением.

В течение всего дня беременная женщина может заниматься любыми привычным.и для нее домашними делами: гладить постиранное белье, готовить еду, наводить порядок в шкафах и т. д. Благодаря большому количеству свободного времени каждая женщина может заняться всем, чем угодно: спокойно в тишине почитать книгу, журнал, посмотреть телевизор, послушать любимую музыку, поболтать с подругой, повышивать и т. д.

Не менее значимую роль, чем завтрак, играет обед беременной женщины. Обед будущей матери должен приходиться на 13—14 ч дня (не позже). Стереотипное мнение, что обед должен быть долгим и сопровождаться обильным принятием пищи (особенно обед беременной женщины) — неверное. Напротив, обед должен быть легким и максимально полезным (питательным), для того чтобы после него будущая мать не ощущала тяжести в животе и смогла спокойно отдохнуть (поспать) днем. Во время трапезы беремен ной нужно контролировать свой аппетит и не переедать.

Через 2 ч после обеда (15.30—16 ч дня) ежедневно каждой будущей матери разумно устраивать легкий полдник, состоящий из стакана напитка, тарелочки творога или фруктов.

На 18—19 ч вечера приходится ужин. Устраивать ужин позже 19 ч вечера не стоит, поскольку пища должна успеть перевариться до сна, дабы не заставлять работать ночью и без того перегруженные органы (желудок, почки, моче вой пузырь). На протяжении всего срока беременности ужин женщины должен быть максимально полноценным и питательным, чтобы она не ощутила внезапного голода ночью и не нарушала здоровый сон принятием пищи. Но ограничивать себя также вред но, как и переедать. За 1—2 ч до сна беременной рекомендуется принять стакан кефира или ягодного компота (для улучшения работы желудка).

У многих беременных женщин обычно наблюдается повышенный аппетит. Нет ничего запретного в том, что женщина в течение дня будет съедать то яблоко или грушу (или тарелку ягод), то выпивать стакан напитка (сока, компота, кефира, молока). Но следует иметь в виду, что такой дополнительный прием пищи должен проводиться не более чем через каждые 2—3 ч, и важно, чтобы это были не бутерброды с колбасой и не сдобные булочки с чаем.

Во второй половине беременности аппетит беременной еще более увеличивается, поэтому в этот период режим несколько из меняется. При завтраке в 8 ч утра будущая мать должна устроить второй завтрак в 11—12 ч. В это время дозволяется скушать легкую молочную кашу, творог со сметаной, выпить стакан молока и съесть булочку с маслом и сыром. Затем следует Привычный обед, после него — полдник (в 15 ч), в 17 ч — первый (легкий) ужин, состоящий из стакана любого напитка, творога, ягодного пудинга или фруктов, в 19 ч вечера — полноценный ужин и традиционный вечерний прием пищи до сна.

Как правило, во время беременности у многих женщин развивается склонность к запорам, которая прогрессивно нарастает с увеличением срока. Чтобы обеспечить нормальную работу кишечника, здоровой беременной рекомендуется употреблять больше грубой пищи. Правильное, разнообразное питание позволяет из бежать запоров, вздутия живота (а вместе с этим вредных отравлений), в результате чего желудок не давит на матку и плод полно ценно развивается.

Кишечник беременной должен действовать в определенные часы, лучше всего — по утрам и желательно — вечером. При соблюдении необходимой диеты и режима питания кишечник беременной обычно действует самостоятельно. В тех случаях, когда его деятельность нарушается, беременной необходимо обратиться к врачу за советом, какие именно средства следует применять от запора.

Чаще всего можно обойтись обычной клизмой, поставив ее в нужное время, но в случае, если существует угроза прерывания беременности, клизма противопоказана, так как процесс родов и процесс перистальтики управляются одними и теми же мышцами, и клизма может спровоцировать преждевременные роды. А применение слабительных для беременной нежелательно, как и употребление многих других лекарств. Лучше поесть слив, улучшающих работу кишечника, или выпить кефира.

О личной гигиене. Как уже говорилось, беременная женщина должна ежедневно принимать теплый душ (уделяя особое внимание чистоте молочных желез и промежности), насухо вытираясь после него мохнатым или жестким полотенцем. От принятия ванны в период беременности лучше отказаться, равно как и от мытья в бане, так как подобное мероприятие может спровоцировать выкидыш.

Лучше всего пользоваться душем при температуре 35— 40 °С. Общая продолжительность мытья не должна превышать 15—20 мин. Кроме того, желательно принимать душ после уборки квартиры, после долгой поездки или прогулки за городом. Во время утреннего душа и вечернего душа (перед сном) необходимо тщательно чистить зубы (2 раза в день), поскольку во время беременности полость рта и зубы женщины требуют особого тщательного ухода.

Что касается купания в водоемах (море),то они не противопоказаны в том случае, еслибеременность протекает без осложнений и если водоем экологически чист. В противном случае от купания следует воздержаться — либо заменить его на плавание в закрытом бассейне.

Помимо следования основному распорядку дня, каждая беременная женщина обязана регулярно посещать женскую консультацию, своего акушера-гинеколога, сдавать необходимые анализы и четко следовать всем необходимым медицинским указаниям. Каждая беременная женщина должна распланировать свой график таким образом, чтобы успеть сделать все необходимое до родов. На первых сроках беременности необходимо обязательно включить в свое расписание посещение стоматолога, а также других специалистов (эндокринолога, уролог для того, чтобы пройти все необходимые обследования и не допустить развития возможных заболеваний.

Во второй половине беременности (на 6—7-м месяце) можно начать посещение курсов для будущих матерей, на которых беременная женщина сможет получить массу полезной информации о питании, о том, как делать специальную гимнастику, как вести себя во время первых схваток, как правильно дышать во время схваток и родов и т. д. Обычно такие курсы проводятся 2—З раза в неделю (бывает, что чаще).

Необходимо выбрать наиболее подходящее время посещения курсов, чтобы не нарушать положенный график. Здесь же научат, как следует ухаживать за новорожденным в первые месяцы его жизни, как кормить, пеленать ребенка, правильно брать его на руки, купать, делать ему массаж и развивающую гимнастику, многим другим полезным навыкам

Билет №22

1. Кровообращение плода называется плацентарным кровообращением и имеет свои особенности. Они связаны с тем, что в период внутриутробного развития дыхательная и пищеварительная системы полностью не функционируют и плод вынужден получать все необходимые для жизни и развития вещества с кровью матери, то есть питаться смешанной артериально-венозной кровью.

Кровь матери поступает к так называемому детскому месту - плаценте (placenta) (рис. 238), которая соединяется с пупочной веной (v. umbilicalis). Пупочная вена является частью пупочного канатика (пуповины). Попадая в тело плода, она дает две ветви, одна из которых впадает в воротную вену, другая - в венозный проток (ductus venosus) , а тот, в свою очередь, - в нижнюю полую вену. Кровь из нижней части тела зародыша смешивается с артериальной кровью из плаценты и по нижней полой вене поступает в правое предсердие. Основная часть этой крови через овальное отверстие межпредсердной стенки поступает непосредственно в левое предсердие, не попадая в малый круг кровообращения, а затем направляется в левый желудочек и аорту.

Меньшая часть смешанной крови через правое предсердно-желудочковое отверстие идет в правый желудочек. Верхняя полая вена несет только венозную кровь, собирая ее из верхней части тела зародыша и отдавая в правое предсердие. Из правого предсердия кровь поступает в правый желудочек, а оттуда - в легочный ствол. Легочный ствол соединяется с аортой артериальным протоком (ductus arteriosus), по которому кровь направляется к дуге аорты. Артериальный проток несет большую часть крови, поскольку легочные артерии зародыша развиты слабо. Аорта принимает смешанную кровь и отдает своим ветвям, которые распространяют ее по всему телу плода. От брюшной аорты отходят две пупочные артерии (aa. umbilicales), по которым часть крови из тела зародыша попадает в плаценту, где происходит ее очищение от углекислоты и продуктов обмена. Чистая артериальная кровь по пупочной вене снова попадает в тело плода.

В момент рождения, после перерезания пуповины, связь плода с телом матери нарушается, и после первого вздоха легкие и их сосуды расправляются, что приводит к началу функционирования малого круга кровообращения. В левой половине сердца ребенка повышается давление, пупочные вены и артерии запустевают, овальное отверстие закрывается заслонкой, в результате чего прекращается сообщение между предсердиями. Позднее овальное отверстие, венозный и артериальные протоки полностью зарастают, и устанавливается кровообращение, свойственное организму взрослого человека.

2. Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6—8 нед. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. Исключение со¬ставляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные процессы проис¬ходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных процессов максимально выражен в первые 8—12 дней.

При нормальном течении родов начиная со 2-х суток послеродового периода родильницам показана лечебная гимнастика (длительность занятий 15— 20 мин). Дыхательная гимнастика (участие диафрагмы и передней брюшной стенки) способствует устранению застойных явлений в брюшной полости, уско¬ряет венозное кровообращение. Упражнения для мышц брюшного пресса и тазо¬вого дня способствуют более быстрой инволюции матки и перерастянутых во время беременности тканей, нормализуют функции кишечника и мочевого пу¬зыря.

Питание кормящей матери должно быть строго сбалансировано. Общий пи¬щевой рацион при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по срав¬нению с обычным, так как лактация требует дополнительного расхода энергии. Суточная энергетическая ценность пищи должна составлять 3200 ккал (белки — 112 г, жиры — 88 г, углеводы не более 310—324 г). Жидкости должно поступать в организм до 2000 мл в сутки. Обязательно включение в рацион витаминов А, Е, В12, аскорбиновой кислоты и минеральных солей (кальций, фосфор, магний, железо).

Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюцион¬ного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологигеских требо¬ваний и правил литой гигиены.

В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип циклично¬сти заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Таким образом, в одной палате находятся родильницы в 1-е сутки послеродового периода, в другой — на 2-е сутки и так далее. При возможности следует отдавать предпочтение совмест¬ному пребыванию матери и ребенка в отдельной или двухместной палате.

Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожден¬ным ребенком, ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом аку¬шерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.

В обычных неспециализированных родильных домах около 70% родильниц физиологического послеродового отделения могут находиться вместе со своими детьми. При таком режиме, как отмечалось, уже через 2 ч после родов новорож¬денный ребенок при удовлетворительном состоянии (по заключению врача-педиатра) может быть приложен к груди матери. Перед первым кормлением медицинская сестра предлагает матери надеть на голову косынку, помыть руки и молочные железы дважды с мылом; на кровать матери кладут стерильную пеленку и на нее укладывают новорожденного.

Большое значение имеет уход за молочными железами. Один раз в сутки родильница должна мыть их теплой водой с мылом и вытирать насухо стериль¬ной пеленкой. Перед каждым кормлением родильница должна помочиться, вымыть руки с мылом, надеть стерильную маску и косынку. На колени родильнице кладут стерильную пеленку, на которой находится новорожденный во время кормле¬ния.

Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых орга¬нов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевя¬зочной 3% раствором перекиси водорода, йодпироном. Во влагалище вводят присыпки, содержащие фурацилин, борную кислоту, стрептоцид, свечи с неофу-ром. Наружные половые органы припудривают ксероформом.

Выписка родильниц из стационара при неосложненном течении послеродо¬вого периода производится на 5—6-е сутки.

3. Крупным считается плод, масса которого при рождении составляет 4000 г и более; гигантским — 5000 г. Эта патология в настоящее время встречается в 10% случаев.

Этиология и патогенез. Крупные и гигантские дети чаще всего рождаются у женщин следующих групп: многорожавшие, в возрасте старше 30 лет, рожавшие в прошлом крупных детей, женщины с ожирением, высокого роста, с большой прибавкой массы тела во время настоящей беременности, с перенашиванием, страдающие сахарным диабетом. Имеет значение и пол ребен¬ка: крупными чаще бывают мальчики.

Углеводный и жировой обмен в системе мать—плацента—плод при крупном плоде имеет свои особенности, которые выражаются в усиленном переходе к плоду глюкозы и жирных кислот, способствующих повышению массы тела плода.

Течение беременности и родов. У женщин с крупным или гигант¬ским плодом беременность имеет некоторые особенности. У них в 2 раза чаще наблюдаются отеки, ОПГ-гестоз, в 1,5 раза — многоводие и перенашивание.

Роды нередко протекают с осложнениями. Наиболее часто наблюдается пер¬вичная и вторичная слабость родовой деятельности, что может быть связано с перерастяжением матки и нарушением сократительной деятельности миометрия. Крупная головка плода долго остается подвижной над входом в таз, поэто¬му в 40% случаев происходит преждевременное или раннее излитие околоплод¬ных вод. Во II периоде родов крупный плод может испытывать затруднения при продвижении по родовому каналу; при этом клинически узкий таз встречается в 5 раз чаще, чем при средних размерах плода.

Если роды совершаются через естественные родовые пути, то биомеханизм их напоминает биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе. Встав¬ление головки происходит с запозданием сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в малый таз. Затем происходит усиленное сгибание головки, малый (задний) родничок устанавливается точно по проводной оси таза. Крестцовая ротация требует длительного времени, как и внутренний по¬ворот головки. Разгибание головки происходит типично, но также в замедлен¬ном темпе. Наружный поворот головки затруднен из-за большого объема пле¬чевого пояса. Рождение плечевого пояса совершается с большим трудом и может сопровождаться переломом ключиц, хотя биомеханизм его обыч¬ный: под симфизом фиксируется верхняя часть плеча, рождается задняя руч¬ка, а затем передняя. Даже рождение туловища плода требует определенных усилий.

Ведение беременности и родов. В женской консультации выявляют женщин группы риска, тщательно следят за ростом плода по измерению окружности живота, высоты стояния дна матки, определяя массу плода по Рудакову. Особое внимание уделяют диагностике воз¬можного сахарного диабета. В срок беременности 38 нед. направляют в дородо¬вое отделение акушерского стационара.

В дородовом отделении уточняют диагноз. Перед родами окружность живо¬та у женщин с крупным плодом превышает 100 см, высота стояния дна матки равна 40—42 см. При головном предлежании можно измерить с помощью тазо¬мера или специального циркуля прямой размер головки, который превышает 12 см. Однако наиболее точным методом диагностики крупного плода является ультразвуковое сканирование.

Плановое кесарево сечение проводится у беременных с крупным плодом при наличии таких неблагоприятных факторов, как тазовое предлежание, ру¬бец на матке, анатомически узкий таз любой степени сужения, перенашивание, хроническая гипоксия плода, тяжелые формы гестоза и экстрагенитальной патологии.

У остальных беременных может планироваться родоразрешение через есте¬ственные родовые пути. Однако и у них не исключено абдоминальное родоразрешение, если в процессе родов выявится диспропорция между размерами головки плода и таза матери.

При ведении спонтанных родов проводится профилактика гипоксии плода и слабости родовой деятельности, осуществляют превентивную перинеотомию, принимают меры для предупреждения кровотечений в последовый и ранний послеродовой периоды.

Послеродовой период чаще осложняется инфекцией родовых путей, поэтому требует повышенного внимания.

Профилактика. В женской консультации необходимо выявлять жен¬щин группы высокого риска (особенно с ожирением и сахарным диабетом), следить за обменными процессами на протяжении беременности в условиях специализированного акушерского стационара и обязательно госпитализировать за 2 нед. до родоразрешения.

Билет №23

1. Формирование и развитие зародыша человека определяются сочетанием на¬следственных факторов родителей и состоянием их организма, через который опосредуются различные влияния окружающей среды. В зависимости от времени и объекта поражения выделяют бластопатии, гаметопатии, т. е. заболевания, связанные с аномалией половых клеток, эмбриопатии, которые возникают в первые 3 мес. беременности в процессе органогенеза, и фетопатии, т. е. внут¬риутробное поражение уже сформировавшихся органов и функциональных систем.

Среди причин эмбриопатий различают следующие:

1) вирусные заболевания матери (краснуха, корь, ветряная оспа, цитомега-лия, инфекция Коксаки);

2) физические вредности (УФО, ультразвук, рентгеновские лучи и др.);

3) химические вредности (бензол, ртуть, уретан, алкоголь, никотин, некото¬рые лекарственные препараты);

4) механические факторы (опухоли матки, перегородка матки и т. д.);

5) недостаточное и неполноценное питание беременной;

6) эндокринные расстройства (сахарный диабет).

Классификация. Таким образом, по этиологическому признаку раз¬личают 3 группы врожденных пороков развития плода: 1) наследственные; 2) экзогенные; 3) мультифакториальные. Пороками мультифакториальной этио¬логии называют те, которые образовались от совместного воздействия генети¬ческих и экзогенных факторов.

В зависимости от последовательности возникновения различают первичные и вторичные врожденные пороки развития (ВПР). Так, атрезия водопровода мозга, приведшая к гидроцефалии, является первичным пороком, а гидроцефа¬лия — вторичным.

Различают изолированные (локализованные в одном органе), системные (в пределах одной системы, например хондродисплазия) и множественные (в органах двух и более систем) ВПР.

Наиболее распространена следующая классификация ВПР.

А. Врожденные пороки развития органов и систем:

1) центральной нервной системы и органов чувств;

2) лица и шеи;

3) сердечно-сосудистой системы;

4) дыхательной системы;

5) органов пищеварения;

6) костно-мышечной системы;

7) мочевой системы;

8) половых органов;

9) эндокринных желез;

10) кожи и ее придатков;

11) прочие пороки.

Б. Множественные врожденные пороки:

1) синдромные: а) хромосомные, б) моногенные, в) с неустойчивым насле¬дованием, г) тератогенные, д) неустановленной этиологии;

2) неклассифицированные комплексы.

Диагностика. В настоящее время широко проводится пренатальная диагностика пороков развития плода с целью решения вопроса о досрочном прерывании беременности или оперативном лечении плода. Диагностика та¬ких заболеваний у плода, как муковисцидоз, фенилкетонурия, гемофилия, бо¬лезнь Виллебранда, миодистрофия Дюшенна, спинальная амиотрофия Вердинга— Гоффманна, адреногенитальный синдром, а также хромосомных болезней в ранние сроки беременности, позволяет предотвратить рождение больного ребен¬ка. Все беременные женщины должны пройти обследование на содержание аль¬фа-фетопротеина в сыворотке крови при сроке беременности 15—19 нед., УЗИ при сроке 20—21 нед.

Определение альфа-фетопротеина и УЗИ являются скрининговыми метода¬ми. Эти исследования проводятся всем беременным.

С помощью ультразвукового сканирования можно обнаружить пороки раз¬вития ЦНС, сердца, брюшной полости, почек. Повышение содержания альфа-фетопротеина может указывать на возможное поражение ЦНС. Кроме того, все женщины в возрасте 35 лет и старше, а также имеющие в анамнезе самопроиз¬вольные выкидыши и рождение детей с различными дефектами при первых признаках беременности должны пройти генетическое обследование. Генные и хромосомные болезни плода можно диагностировать при сроке беременности 8—9 нед. методом биопсии плодных облочек. Возможно получение клеток пло¬да путем забора околоплодных вод с помощью амниоцентеза или путем забора крови плода с помощью кордоцентеза после 20 нед. беременности.

Ранняя диагностика ВПР позволяет решить вопрос о целесообразности со¬хранения беременности.

2. Гестозы представляют собой осложнение физиологически протекающей бе¬ременности, характеризующееся глубоким расстройством функций жизнен¬но важных органов и систем. Основу гестозов составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена. Эти изменения вызывают гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза.

Гестоз стабильно занимает 2—3-е место в структуре причин материнской смертности, являясь основной причиной перинатальной смертности и за¬болеваемости. Гестоз встречается в 13—16 % от общего количества родов.

Единая терминология заболевания отсутствует. В течение многих лет в нашей стране был принят термин "поздний токсикоз беременных", подчер¬кивающий проявление симптомов заболевания в поздние сроки гестации (во второй половине). За рубежом был распространен термин "токсемия беременных". В 1972 г. Комитетом по терминологии при Американском обществе акушеров-гинекологов вместо этого термина введено обозначение заболевания как "преэклампсия" и "эклампсия". Преэклампсия включает в себя все клинические проявления гестоза, предшествующие эклампсии. За рубежом используют и другие термины: "ОПГ-гестоз" EPH-gestosis (edema — отек, proteinuria — протеинурия, hypertension — гипертензия), "гипертензия, индуцированная беременностью", "гипертензия беременных". В 1985 г. в нашей стране был принят термин "ОПГ-гестоз", а с 1996 г. на пленуме межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН, Российской ассоциации акушеров-гинекологов было решено использовать термин "гестоз".

Существующие термины не являются оптимальными. Термин "ОПГ-гестоз" предполагает наличие триады симптомов, которая встречается дале¬ко не всегда. Термин "гипертензия, индуцированная беременностью", под¬черкивает наличие только одного симптома заболевания — гипертензии. Ис¬пользуя термин "преэклампсия" как собирательное понятие, включающее

нефропатию и собственно преэклампсию, врач может не обратить должного внимания на кратковременный период, который непосредственно предше¬ствует эклампсии.

Классификация. Чаще всего гестоз подразделяют на водянку бере¬менных (hydrops gravidarum), нефропатию беременных (nephropatia gravi-darum), преэклампсию (preeclampsia), эклампсию (eclampsia).

Некоторые авторы выделяют прегестоз, или претоксикоз, который пред¬ставляет собой изменения метаболизма, сосудистой системы, гемостатичес-ких и реологических свойств крови, выявляющиеся в I—II триместрах бе¬ременности до клинических проявлений гестоза. Их обнаруживают при лабораторных исследованиях или после проб с физической нагрузкой.

Выделяют "чистые" и "сочетанные" гестозы. К "чистым" относят гес-тозы, которые возникают у беременных среди полного здоровья в отсутствие экстрагенитальной патологии. Такое подразделение в определенной мере условно, так как нередко экстрагенитальные заболевания протекают скрыто (например, латентное течение пиелонефрита, вегетососудистая дистопия, гормональные нарушения). "Чистые" гестозы в настоящее время встреча¬ются у 20—30 % беременных. Чаще наблюдаются сочетанные гестозы, ко¬торые возникают у беременных на фоне предшествовавшего заболевания. Наиболее неблагоприятно протекает гестоз у беременных с гипертонической болезнью, заболеваниями почек, печени, эндокринопатиями, нарушениями жирового обмена.

Этиология и патогенез. До настоящего времени, несмотря на многочисленные исследования, этиология гестозов не установлена. Цвай-фель еще в 1916 г. назвал эклампсию болезнью теорий. Исторически одной из первых была так называемая инфекционная теория, не подтвержденная в дальнейшем, так как не удалось найти возбудителя заболевания. В 20—40-е годы XX века возникновение токсикоза связывали с интоксикацией орга¬низма беременной веществами (интоксикационная теория), поступающими из плодного яйца. Эта точка зрения господствовала очень долго, несмотря на то что никаких токсичных веществ, первично вызывающих токсикоз, не было выявлено.

Кортико-висцеральная теория рассматривает гестоз как своеобразный невроз беременных с нарушением физиологических взаимоотношений между корой головного мозга и подкорковыми образованиями, с рефлек¬торными изменениями в сосудистой системе и нарушением кровообращения.

Подтверждением этой теории является факт относительно частого воз¬никновения гестоза у беременных на фоне нервно-психических стрессов, нервных переживаний в условиях военного времени, недосыпаний, ведущих к истощению ЦНС. Методом электроэнцефалографии у беременных в ран¬них стадиях заболевания выявляются изменения функционального характе¬ра в подкорковых структурах.

Важное значение для развития гестозов имеет нарушение гормональной регуляции функций жизненно важных органов и систем. В связи с этим возникла эндокринная теория. По мнению сторонников эндокринной тео¬рии, в частности H.Selie, гестоз относится к реакциям типа общего адапта¬ционного синдрома. Обоснованность теории подтверждается существенны¬ми изменениями при гестозах регуляции сердечно-сосудистой системы, ор¬ганного кровотока, метаболизма за счет изменения функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, ренин-ангиотензиновой и кинин-калли-креиновой, простагландиновой систем, гормональной функции плаценты.

В последнее время большое значение в развитии гестоза придают им¬мунологической несовместимости тканей матери и плода (иммунологическая теория). Роль иммунологических факторов до настоящего времени оконча¬тельно не установлена. Иммунологическая теория гестозов получила свое развитие в связи с разработкой проблемы тканевой совместимости. Ткань трофобласта, являясь фетальной по своей сути, представляет собой слабый антиген. Считается, что мембраны трофобласта не содержат главного анти¬гена гистосовместимости — HLA (Human Leucocyte Antigens). Тем не менее у беременных формируются антитела против HLA-антигенов. Беременные с гестозом чаще бывают гомозиготными по HLA-B. Женщины с указанным генотипом склонны к гипертонической болезни. Разные авторы придают значение в развитии гестозов различным изоантигенам гистосовместимости: HLA-B7, HLA-B17, HLA-B27 и т.д. Предполагается, что для развития гестоза необходимо сочетание HLA-гомозиготности и дефекта в рецессивном гене. Возможно, что в этих условиях менее устойчивы механизмы, обеспечиваю¬щие толерантность материнского организма к антигенам плода и больше вероятность развития иммунного конфликта мать—плод. Этот механизм может заключаться в избирательном угнетении Т-клеток матери веществами, вырабатываемыми плацентой. При этом блокируется первоначальное звено реакций трансплацентарного иммунитета — процесс распознавания Т-клет-ками антигенных различий между тканями матери и плаценты. В этих условиях возможна сенсибилизация материнского организма плацентарны¬ми белками. С учетом сходной антигенной структуры плаценты с тканями почек и печени вырабатываемые антиплацентарные антитела могут быть одновременно антиорганными по отношению к органам, поражающимся при гестозах. По мнению приверженцев иммунологической теории заболе¬вания, результатом аутосенсибилизации и образования иммунных комплек¬сов является, с одной стороны, морфологическая деструкция органов за счет васкулитов, микротромбозов; с другой стороны, иммунологические реакции, представляющие собой стрессорные раздражители, вовлекают в процесс гипофиз, надпочечники, нервную систему, усугубляя нарушения гормональ¬ной регуляции. Однако не всем ученым удалось выявить у женщин с гестозом циркулирующие иммунные комплексы.

Выдвигается также генетическая теория гестозов. Замечено, что среди дочерей женщин с преэклампсией число заболеваний гестозами в 8 раз выше, чем в нормальной популяции. Создана генетическая карта исключе¬ния, на основании которой предположен аутосомно-рецессивный путь на¬следования заболевания. При этом не отвергается существование "генов преэклампсии". Исследования указывают на то, что гены плода тоже могут играть роль в развитии гестозов.

Иммунологические и генетические особенности, свойственные бере¬менным с гестозом, могут проявиться в нарушениях плацентации, о чем свидетельствуют положения плацентарной теории. Плаценте принадлежит существенная роль в развитии гестозов, поскольку только после рождения плаценты устраняются симптомы заболевания. В качестве пускового меха¬низма гестозов сторонники плацентарной теории придают важное значение гуморальным факторам плацентарного происхождения. Как известно, во время нормальной беременности извитые материнские артерии, которые питают плацентарное ложе, подвергаются выраженной перестройке для улучшения адекватной доставки кислорода к растущей матке. Внедряющий¬ся в сосуды матки трофобласт в первой половине беременности способствует преобразованию мышечных артерий с узким просветом в расширенные тонкостенные сосуды путем нарушения целостности их эндотелия и разру¬шения подлежащей мышечно-эластичной мембраны. У пациенток, у кото¬рых в последующем развивается гестоз, возможно, в результате иммуноло¬гических и генетических особенностей в ранних стадиях гестации происхо¬дит торможение миграции трофобласта в сосуды матки. При этом извитые маточные артерии сохраняют морфологическую структуру небеременных; в них не происходит трансформации мышечного слоя. Указанные морфоло¬гические особенности спиральных сосудов матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают их к спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацен-тарного комплекса, вызывает поражение эндотелия сосудов с нарушением его вазоактивных свойств и выделением ряда медиаторов, играющих клю¬чевую роль в регуляции сосудистого тонуса и микроциркуляции.

В настоящее время большинство исследователей пришли к выводу, что не существует единого механизма развития гестозов, а наблюдается соче-танное воздействие этиологических факторов: нейрогенных, гормональных, иммунологических, генетических, плацентарных.

В конечном итоге выявленные изменения в ЦНС, плаценте, гормональ¬ной регуляции, иммунном статусе обусловливают нарушения микрогемоди¬намики, которые приводят к развитию дисфункции большинства органов.

В большей мере, чем этиология, определен патогенез гестозов (схема 14.1), в основе которого лежит генерализованный спазм сосудов, обусловливающий ишемические и гипоксические изменения в тканях с нарушением их функции. Отражением спазма сосудов является гипертензия.

Спазм сосудов при гестозах обусловлен многими факторами. С 80-х годов одним из звеньев регуляции сосудистого тонуса наряду с нейроген-ными и гормональными считается эндотелий, обладающий потенциальными вазоактивными свойствами. Вследствие особого расположения эндотелий является своеобразной мишенью для эритроцитов, тромбоцитов, лейкоци¬тов, иммунных комплексов, вирусов, бактерий, которые могут нарушать его структуру и функцию. В эндотелии синтезируется ряд медиаторов, играю¬щих важную роль в регуляции гемостаза и сосудистого тонуса.

Изменения эндотелия для гестозов специфичны. Они заключаются в набухании цитоплазмы с отложением фибрина вокруг базальной мембраны и внутри набухшей эндотелиальной цитоплазмы. Развивается своеобразный эндотелиоз, который первоначально носит локальный характер и наблюда¬ется в сосудах плаценты. Повреждение эндотелия при гестозах подтвержда¬ется увеличением содержания в плазме крови фибронектина — гликопро-теида преимущественно субэндотелиального происхождения. Указанные из¬менения в эндотелии приводят к выделению эндотелина. Он является мощным вазоконстриктором. Его субпороговый уровень способен потенци¬ровать эффект других вазоконстрикторов (норадреналин, серотонин). Наи¬более чувствительны к вазоконстрикторному действию эндотелина почеч¬ные артерии.

Повреждение эндотелия приводит к уменьшению в нем синтеза вазо-дилататоров, клеточных дезагрегантов (простациклина, эндотелиального релаксирующего фактора — NO) и потере тромборезистентных свойств сосу¬дов. При поражении эндотелия на ранних стадиях заболевания обнажается мышечно-эластичная мембрана сосудов, которая повышает их чувствитель¬ность к вазоактивным веществам. В конечном итоге создаются условия для генерализованного спазма.

Важной причиной спазма сосудов при гестозах является дисбаланс между вазоконстрикторами и вазодилататорами. Для гестозов характерна активация вазоконстрикторов: вазопрессина, метаболитов ренин-ангиотен-зин-альдостероновой системы, катехоламинов, серотонина, тромбоксанов. Одновременно отмечается снижение активности вазодилататоров: продуктов калликреин-кининовой системы, простациклина, эндотелиального релакси-руюшего фактора. Особое значение в развитии вазоспазма при гестозах имеют изменение синтеза альдостерона, ангиотензина II, дисбаланс проста-гландинов. Альдостерон после образования в надпочечниках быстро диф¬фундирует из сосудистого русла в клетки и экстрацеллюлярную жидкость, что является причиной задержки натрия и воды в межклеточном простран¬стве, в клетках и сосудах. Задержка натрия в сосудистой стенке приводит к набуханию ее слоев и дополнительно к сужению просвета сосудов. Мышеч¬ный слой артериол становится более чувствительным к действию различных прессорных веществ, в том числе ангиотензина II. Чувствительность сосудов к ангиотензину II увеличивается по мере прогрессирования заболевания.

В механизмах развития вазоспазма при гестозах важное значение имеют гормоноподобные вещества с широким спектром биологического действия — простагландины. Из них в первую очередь заслуживают внимания тромбок¬саны (А2) и простациклины, являющиеся метаболитами арахидоновой кис¬лоты. Тромбоксаны синтезируются преимущественно в мембранах микро-сом тромбоцитов, а простациклины — в эндотелии сосудов. Простациклины и тромбоксаны оказывают антагонистическое действие на тонус сосудистой стенки и на гемостаз, в частности на агрегационную активность тромбоци¬тов. Тромбоксан приводит к повышению агрегации тромбоцитов, образова¬нию клеточных агрегатов с выделением из них биологически активных веществ (серотонин, Са2+ и др.), повышающих сосудистый тонус. Проста-циклин обладает выраженной антиагрегационной активностью и является мощным вазодилататором, вызывая гипотензию за счет преимущественного снижения диастолического давления. При гестозах недостаточное содержа¬ние простациклина и избыточное — тромбоксана способствует возникнове¬нию генерализованного вазоспазма и гиперкоагуляции с развитием синдро¬ма диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Не преуменьшая роли генерализованного спазма артериол в возникно¬вении гипоксии тканей при гестозах, следует обратить внимание на важное значение нарушений реологических (текучих) свойств крови в формирова¬нии микроциркуляторных нарушений. Они играют особую роль в перфузии органов. Изменения текучести крови при гестозах определяются повыше¬нием вязкостных характеристик крови, агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов с образованием клеточных агрегатов, появление которых в кровотоке на фоне вазоспазма способствует формированию локализованных областей стаза, депонированию клеточных элементов крови. В результате этого снижаются кислородная емкость крови и объемный кровоток в органах.

Текучесть крови по сосудам при гестозах определяется также коагуля-ционными свойствами крови, изменения которых свидетельствуют о гиперкоагуляции и развитии хронической формы ДВС-синдрома. Причины ги¬перкоагуляции и развития ДВС-синдрома при гестозах могут быть следую¬щими: повреждение эндотелия и снижение его антитромботического потен¬циала, уменьшение антикоагулянтного потенциала крови, циркуляторные нарушения за счет вазоспазма, гипоксия и гипоксемия. Основу хроничес¬кого течения ДВС-синдрома при гестозах составляет генерализованное внут-рисосудистое свертывание крови с нарушением микроциркуляции в органах.

Обязательными компонентами ДВС-синдрома при гестозах являются агрегация тромбоцитов и вовлечение их в тромбообразование, включающее в себя первоначально взаимодействие клеток с сосудистой стенкой за счет обнажения субэндотелиального слоя при повреждении эндотелия. Образо¬вание в дальнейшем фибриногена приводит к формированию клеточно-фибриновых микросгустков и отложению в микрососудах прочных нитей фибрина, которые одновременно повреждают строму эритроцитов и затруд¬няют их прохождение по капиллярам. В результате этого происходит разру¬шение эритроцитов с развитием микроангиопатической гемолитической анемии.

Наряду с вазоспазмом, нарушением реологических и коагуляционных свойств крови в развитии гипоперфузии органов важную роль играют изме¬нение макрогемодинамики, снижение объемных показателей центральной гемодинамики: ударного объема, минутного объема сердца, объема цирку¬лирующей крови (ОЦК). У пациенток с гестозом не наблюдается выявляе¬мого при физиологическом течении беременности увеличения (в среднем на 1500 мл) ОЦК, необходимого для адекватного формирования плацентар¬ного кровотока. Низкие значения ОЦК при гестозах обусловлены как гене¬рализованной вазоконстрикцией и снижением сосудистого русла, так и повышенной проницаемостью сосудистой стенки и выходом жидкой части крови в ткани. Увеличение проницаемости сосудов зависит от дистрофичес¬ких изменений эндотелия, повышения гиалуронидазной активности сыво¬ротки крови, липолитических и протеолитических ферментов, высвобожде¬ния брадикинина и серотонина из связанного состояния, уменьшения в сосудистой стенке содержания кальция. Одновременно с этим причинами увеличения количества интерстициальной жидкости при гестозах является дисбаланс коллоидно-осмотического давления плазмы и тканей, окружаю¬щих сосуды, что обусловливается гипопротеинемией, с одной стороны, а с другой — задержкой натрия в тканях и повышением их гидрофильности. В результате у беременных с гестозом формируется характерное парадок¬сальное сочетание — гиповолемия на фоне задержки большого количества жидкости (до 15,8 — 16,6 л) в интерстиции, что приводит к снижению адекватности микроциркуляции.

Развивающийся спазм сосудов, нарушение реологических и коагуляци¬онных свойств крови, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, гиповолемия формируют гипокинетический тип кровообра¬щения, свойственный большинству беременных с гестозами.

В тканях жизненно важных органов при гестозах по мере прогрессиро-вания заболевания происходят существенные нарушения, развитие некро¬зов. Они обусловлены гипоксическими изменениями как финалом гипопер¬фузии и связаны с иммунологическими, гормональными и, возможно, ге¬нетическими дисфункциями. Перечисленные изменения в ранних стадиях заболевания способствуют активации в клетках свободно-радикального перекисного окисления липидов (СПОЛ) и фосфолипаз со снижением со¬держания полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и нарушениями в "арахидоновом каскаде", что является одним из дополнительных факторов дисбаланса тромбоксана и простациклина и нарушения микроциркуляции. Одновременно образование токсичных радикалов приводит к дисбалансу барьерной и матричной функции клеточных мембран.

Нарушение матричной функции мембран заключается в изменении или извращении механизма действия различных мембранных белков (транспорт¬ных, ферментных, рецепторов гормонов, антител и белков, связанных с иммунитетом), что приводит к изменению функции клеточных структур.

Нарушение барьерной функции липидного бислоя мембран сопряжено с изменением функционирования каналов для ионов, в первую очередь Са2+, а также Na+, Ka+, Mg2+. Массивный переход Са2+ в клетку приводит к необратимым изменениям в ней, к энергетическому голоду и гибели, с одной стороны, а с другой — дополнительно к мышечной контрактуре и вазоспазму. Возможно, эклампсия, представляющая собой контрактуру по¬перечнополосатой мускулатуры, обусловлена нарушением проницаемости мембран и массивным перемещением Са2+ в клетку. Подтверждением этому может быть тот факт, что в эксперименте Mg2+, являющийся антагонистом Са2+, предотвращает развитие этого процесса. Как известно, Mg2+ оказывает противосудорожное действие у беременных с эклампсией.

Указанный комплекс гемодинамических и метаболических изменений является фоном, на котором развиваются дистрофические процессы в жиз¬ненно важных органах, обусловливающих их дисфункцию.

Гестоз почти всегда сопровождается тяжелым нарушением функции почек — от протеинурии до острой почечной недостаточности. Патоморфо-логические изменения, связанные с гестозом, в наибольшей степени рас¬пространяются на канальцевый аппарат (картина гломерулярно-капилляр-ного эндотелиоза) — выраженная дистрофия извитых канальцев, в части случаев с десквамацией и распадом клеток почечного эпителия. Эту картину дополняют очаговые и мелкоточечные кровоизлияния от единичных до множественных под капсулу почек, в паренхиму — преимущественно в ин-термедиарную зону, редко в мозговой слой, а также в слизистую оболочку чашечек и лоханок.

При гестозах в связи с тяжелыми патоморфологическими изменениями в печени нарушается ее функция . Эти изменения возникают в результате хронического расстройства кровообращения: паренхиматозная и жировая дистрофия гепатоцитов, некрозы печени и кровоизлияния. Некрозы могут быть от очаговых, мелких до обширных. Кровоизлияния чаще множествен¬ные, различной величины, сочетаются с субкапсулярными кровоизлияния¬ми, перенапряжением фиброзной оболочки печени (глиссоновой капсулы) вплоть до ее разрыва.

Функциональные и структурные изменения большого мозга при гестозе варьируют в широких пределах. Они обусловлены, как и в других органах, нарушением микроциркуляции, появлением тромбозов в сосудах с развити¬ем дистрофических изменений нервных клеток, периваскулярных некрозов. Одновременно развиваются мелкоточечные или мелкоочаговые кровоизлия¬ния. Характерен (особенно при тяжелой нефропатии) отек головного мозга с повышением внутричерепного давления. Комплекс ишемических измене¬ний в конечном итоге меожет обусловливать приступ эклампсии.

При гестозах у беременных обнаружены выраженные изменения в пла¬центе, которые являются причиной развития хронической гипоксии и син¬дрома задержки роста плода (ВЗРП). Наблюдаются выраженные изменения эндотелия сосудов в виде облитерирующего эндартериита, отек стромы ворсин, тромбоз сосудов и межворсинчатого пространства, некроз отдель¬ных ворсин, очаги кровоизлияния, жирового перерождения плацентарной ткани. Указанные изменения приводят к снижению маточно-плацентарного кровотока, инфузионной и трансфузионной недостаточности плаценты.

3. Частота разрывов матки составляет 0,1—0,05% от общего числа родов. Среди причин материнской смертности разрывы матки занимают одно из первых мест. Каждый случай разрыва матки у беременной или роженицы подлежит разбору для выяснения обстоятельств, которые привели к тяжелому акушерскому трав¬матизму матери (рис. 91).

Классификация. В нашей стране принята следующая классификация разрывов матки.

I. По времени происхождения.

1. Разрыв во время беременности.

2. Разрыв во время родов.

П. По патогенетигескому признаку.

1. Самопроизвольные разрывы матки:

а) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоро¬вой стенке матки);

б) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки);

в) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и из¬менений стенки матки)

2. Насильственные разрывы матки:

а) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии пере¬растяжения нижнего сегмента или случайная травма);

б) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сег¬мента).

III. По клинигескому тегению.

1. Угрожающий разрыв.

2. Начавшийся разрыв.

3. Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения.

1. Трещина (надрыв).

2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации.

1. Разрыв дна матки.

2. Разрыв тела матки.

3. Разрыв нижнего сегмента.

4. Отрыв матки от сводов.

Этиология и патогенез. В настоящее время доказано, что в патоге¬незе разрыва матки существенное значение имеют сочетание гистопатического фактора с механическим. Патологические изменения мышцы матки являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие — разрешающим. От преобладания того или иного зависят особенности патогенеза и клинической картины разрыва.

По теории L. Bandl (1875), разрыв матки является следствием перерастяже¬ния нижнего сегмента, связанного с механическим препятствием для рождения плода. Под влиянием родовой деятельности плод как бы изгоняется в перерас¬тянутый нижний сегмент. В этот момент любое, даже самое незначительное, внешнее воздействие приводит к разрыву перерастянутого нижнего сегмента матки.

Препятствия в родах, способствующие разрыву матки, многообразны: узкий таз, крупный плод, неправильные вставления головки, неправильные положе¬ния плода, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки, значитель¬ные рубцовые изменения шейки матки.

Я. Вербов в начале XX века в историческом споре с Л. Бандлем доказывал, что причина разрывов матки состоит в морфологических изменениях стенки матки, что нашло подтверждение при гистологических исследованиях стенок матки после разрывов. В настоящее время обнаружено, что при затяжных родах происходит значительное нарушение энергетического метаболизма, сопровож¬дающееся накоплением токсических соединений, повреждающих ткани,— «био¬химическая травма матки». Мышца матки становится дряблой, легко рвется. Разрыв матки происходит на фоне ослабленных сокращений или дискоординированной родовой деятельности. Причины неполноценности миометрия разнообразны: инфантилизм и пороки развития матки (матка бедна мышечной тканью, менее эластична), рубцовые изменения в связи с абортами, осложненное течение предыдущих родов, инфек¬ции. Наиболее частой причиной неполноценности мышечного слоя матки явля¬ется рубец после предшествовавшего кесарева сечения, особенно при прикрепле¬нии плаценты в области рубца.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки. При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется. У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недо¬статочно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки — «песочные часы» (рис. 92), напрягаются круглые маточные связки, мочеиспус¬кание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря.

При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появля¬ется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы. Впервые клиническую картину угрожающего разры¬ва матки при механическом препятствии для рождения плода описал Л. Бандль

Впоследствии Я. Вербов описал особенности разрывов матки у многорожав-ших, когда мышечная ткань замещается соединительнотканной. Клиническая картина подобных разрывов не столь яркая, как при механическом препятствии, а родовая деятельность не носит бурный характер, симптоматика ^--^^

(1875).

Клиническая карти¬на начавшегося разрыва матки та же, что и при угро¬жающем. Происходящий надрыв стенки матки добавляет новые симптомы: схватки принимают судорожный характер или сла¬бые схватки сопровождаются резкой болезненностью, из вла¬галища появляются кровянистые выделения, в моче обнаружива¬ется кровь. Возникают симпто¬мы гипоксии плода, нарушается ритм и частота сердцебиений.

угрожающего разрыва нарастает постепенно на фоне слабой ро¬довой деятельности.

Билет №24

1. Женщинам, предоставляются отпуска по беременности и родам продолжительностью семьдесят (в случае многоплодной беременности) и восемьдесят четыре календарных дней до родов и семьдесят в случае осложненных родов, восемьдесят шесть при рождении двух или более детей, сто десять календарных дней после родов. Отпуск по беременности и родам исчисляется суммарно и предоставляется женщине полностью независимо от числа дней, фактически использованных до родов.

По желанию женщин им предоставляется отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет. Отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет может быть использован полностью либо по частям, также отцом ребенка, бабушкой, дедом или другими родственниками, опекуном, фактически осуществляющими уход за ребенком. По желанию женщины и лиц, указанных в части второй настоящей статьи, в период нахождения их в отпуске по уходу за ребенком они могут работать на условиях неполного рабочего времени или на дому.

Отпуска по уходу за ребенком, предусмотренные ст. 167 КЗоТ отражают учёт трудовым законодательством социальной материнской роли по уходу за ребёнком ясельного возраста. Они предоставляются по желанию женщины с выплатой пособия по государственному социальному страхованию за период отпуска до достижения ребенком возраста трёх лет в размере минимальной оплаты труда, а за период дополнительного отпуска без сохранения зарплаты до достижения ребенком возраста трех лет выплачивается компенсация в размере 50 процентов минимальной оплаты труда.

Женщинам, имеющим детей в возрасте до полутора лет, предоставляются помимо общего перерыва для отдыха и питания дополнительные перерывы для кормления ребенка. Эти перерывы предоставляются не реже чем через три часа, продолжительностью не менее тридцати минут каждый.

Перерывы для кормления ребенка предоставляются матери (отцу, воспитывающего ребенка до полуторалетнего возраста) независимо на грудном или искусственном вскармливании находится ребенок до полутора лет. Многие матери в связи с тяжелым материальным положением не берут отпуск по уходу за ребенком до полуторалетнего возраста, предпочитая работать и пользоваться перерывами для кормления ребенка.

Запрещается отказывать женщинам в приеме на работу и снижать им заработную плату по мотивам, связанным с беременностью или наличием детей. При отказе в приёме на работу беременной женщине или женщине, имеющей ребенка в возрасте до трех лет, а одинокой матери ребенка в возрасте до четырнадцати лет (ребенка - инвалида до шестнадцати лет), администрация обязана сообщать ей причины отказа в письменной форме. Отказ в приеме на работу указанных женщин может быть обжалован в народный суд. Увольнение беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет (одиноких матерей при наличии у них ребенка в возрасте до четырнадцати лет или ребенка - инвалида до шестнадцати лет), по инициативе администрации не допускается, кроме случаев полной ликвидации предприятия, учреждения, организации, когда допускается увольнение с обязательным трудоустройством. Обязательное трудоустройство указанных женщин осуществляется администрацией, также в случае увольнения по окончании срочного трудового договора (контракта). На период трудоустройства за ними сохраняется средняя заработная плата, но не свыше трех месяцев со дня окончания срочного трудового договора (контракта).

Ст. 170 КЗоТ предусматривает важные гарантии права женщин на труд при беременности и наличии малолетних детей, запрещая необоснованные по мотивам материнства отказы в приеме на работу и увольнение этих женщин по инициативе администрации на производствах всех форм собственности, запрещая отказ в приеме на работу по мотивам материнства. Ст. 170 КЗоТ углубляет гарантию ст. 16 КЗоТ, признающую, что отказ в приеме на работу по разным обстоятельствам, не связанным с деловыми качествами, не допускается, и если такое произошло, то это будет необоснованный запрещенный отказ (см. ст. 16 КЗоТ и комментарии к ней). Поэтому часть первая ст. 170 КЗоТ обязывает администрацию в письменной форме сообщить беременной женщине и женщине, имеющей ребенка до трех лет, а одинокой матери ребенка до четырнадцати лет (ребенка инвалида до 16 лет), причины отказа в приеме на работу.

Увольнение по инициативе администрации женщин, указанных в ст. 170 КЗоТ, запрещено по всем как общим ст. 33 КЗоТ РФ, так и дополнительным ст. 254 КЗоТ РФ основаниям. Исключение закон‚ делает только при полной ликвидации предприятия, учреждения, организации, требуя при таком увольнении обязательного трудоустройства. Это трудоустройство должен осуществлять правопреемник. Правопреемником считается юридическое или физическое лицо, которому передаются имущество, финансовые и другие средства ликвидируемого предприятия, учреждения, организации. А при его отсутствии обязательную помощь в трудоустройстве оказывает служба занятости населения. За уволенными беременными женщинами и женщинами, имеющими детей до трех лет, в связи с ликвидацией предприятия, организации сохраняется при последующем их не трудоустройстве непрерывный трудовой стаж до достижения ребенком возраста трех лет.

3. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — антропонозная инфекция, характеризующаяся прогрессирующим поражением иммунной системы, приводящим к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и смерти от вторичных заболеваний. Возбудитель относится к семейству ретровирусов Retrovirida.

К октябрю 2004 г. в России зарегистрировано около 280 тыс. ВИЧ-инфицированных, среди них 26% — женщины, из которых 84% в возрасте 15—30 лет. Среди беременных выявляемость ВИЧ- положительных достигла в 2003 г. 115 на 100 000 обследованных.

Инфицирование ВИЧ может происходить следующими путями:

• половым (при гетеросексуальных и гомосексуальных контактах);

• инъекционным (при введении наркотиков общими иглами и шприцами);

• инструментальным (при использовании необеззаражеиного ме¬дицинского инструментария);

• гемотрансфузионным (при переливании зараженной донорской крови или ее компонентов);

• трансплантационным;

• профессиональным (заражение медицинских работников через поврежденную кожу и слизистые оболочки при контакте с ин¬фицированной кровью или другими выделениями ВИЧ-инфи¬цированных);

• перинатальным (вертикальным — передача от матери ребенку во время беременности и родов, горизонтальным — во время корм¬ления грудью, а также передача ВИЧ от инфицированного ребенка здоровой женщине, кормящей его грудью).

Передача вируса от инфицированной матери ребенку может происходить:

• антенатально (трансплацентарно, через амниотические оболочки и околоплодные воды, при диагностических инвазивных манипуляциях);

• интранатально (во время родов);

• постнатально (в период грудного вскармливания). Внутриутробное ВИЧ-инфицирование может произойти в любой срок беременности.

Аномалии родовой деятельности, продолжительность родов более 12 ч, безводный период более 4 ч, большое количество влагалищных исследований, применение амниотомии, эпизиотомии, перинеотомиЯ увеличивают вероятность передачи.

Согласно классификации В.И. Покровского (создана в 1989 г., модифицирована в 2001 г.), выделяют следующие стадии ВИЧ-ин¬фекции:

1. Стадия инкубации — период от момента заражения до появле¬ния признаков острой инфекции и/или выработки антител.

2. Стадия ранней ВИЧ-инфекции — первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Варианты течения:

• бессимптомная сероконверсия;

• острая ВИЧ-инфекция без вторичных проявлений.

3. Субклиническая стадия — происходит медленное прогресси¬ровать иммунодефицита с постепенным снижением уровня CD4-лимфоцитов, умеренной репликацией вируса и незначительной лимфоаденопатией.

4. Стадия вторичных заболеваний — продолжающаяся реплика¬ция ВИЧ, приводящая к гибели СБ4-лимфоцитов и истощению их популяции, развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппор¬тунистических), инфекционных и/или онкологических заболева¬ний. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.

5. Терминальная стадия — вторичные заболевания приобретают необратимое течение, проводимая терапия не дает результатов, па¬циенты погибают в течение нескольких месяцев [3].

У взрослых время от инфицирования до появления клинических проявлений заболевания обычно составляет 2—4 нед, однако описа¬ны случаи более длительного инкубационного периода — до 10 мес.

Сероконверсия — появление антител к ВИЧ — происходит в те¬чение 3—12 нед после заражения.

Длительность стадии первичных клинических проявлений состав¬ляет 5-44 сут (у 50% пациентов 1—2 нед).

Выделяют 2 основные группы показаний к антиретровирусной терапии у беременных:

• антиретровирусная терапии ВИЧ-инфекции;

• химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ.

1. Схема с зидовудином: химиопрофилактика начинается при сроке беременности 28 нед. Если ВИЧ-инфекция у беременной была выявлена в более поздние сроки, химиопрофилактика начинается как можно раньше (с момента установления диагноза):

• зидовудин внутрь по 200 мг 3 р/сут на весь срок беременности.

При непереносимости:

• фосфазид по 200 мг 3 р/сут на весь срок беременности.

2. В общем, токсикозы беременности обусловлены изменениями в организме женщины, вызванными развитием плодного яйца. Чаще возникают при отклонениях в состоянии здоровья беременной. Различают ранние и поздние токсикозы беременных. Ранние токсикозы обычно возникают в первые 12 недель беременности. Они проявляются угнетенным состоянием, плохим, самочувствием, ощущением тошноты, иногда слюнотечением; за сутки может выделиться до 1,5 л и более слюны. По несколько раз в день бывает рвота; при этом отмечают слабость, раздражительность, сонливость, снижение веса.

Тяжелым осложнением беременности является чрезмерная рвота, возникающая до 20 раз в сутки не только днем, но и ночью. Такая рвота вызывает обезвоживание организма и резкое похудание беременной (кожа становиться сухой, дряблой). Кожа ее становится сухой и дряблой, изо рта появляется неприятный запах, температура тела повышается, пульс учащается, артериальное давление снижается. В некоторых случаях при чрезмерной рвоте ставится вопрос об искусственном прерывании беременности (!). Порой в быту ранний токсикоз считают чуть ли не нормой: кого, мол, в период беременности не тошнит? Не успокаивайте себя.

Если так называемые субъективные симптомы беременности (тошнота, слюнотечение, рвота) усиливаются, нужна помощь! Токсикоз 1-й половины беременности мучит не только вас, это состояние существенно отражается на развитии ребенка. Дело в том, что при повторяющейся рвоте ваш организм обезвоживается - и, значит, приток к плоду питательных веществ резко нарушается. А ведь именно сейчас идет рост головного мозга!

Билет №25

3. Причины. Существует много причин развития узкого таза: недоста¬точное питание в детском возрасте, рахит, детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза (рахит, остеомаляция, переломы, опухоли, туберкулез, врожденные аномалии таза).

Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика). Сужение таза может быть обусловлено заболеваниями или деформациями нижних конечностей (заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги и др.).

Деформации таза возможны также в результате повреждений при авто¬мобильных и других катастрофах, землетрясениях и т.д.

В период полового созревания формирование таза происходит под воз¬действием эстрогенов и андрогенов. Эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание (окостенение), а андрогены — рост скелета и таза в длину. Одним из факторов формирования поперечносужен-ного таза является акселерация, приводящая к быстрому росту тела в длину в период полового созревания, когда увеличение поперечных размеров за¬медлено.

Значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, прием гормонов с целью блокирования менструации при усиленных заня¬тиях спортом (спортивной гимнастикой, фигурным катанием и др.) у многих девушек вызывают "компенсаторную гиперфункцию организма", что в ко¬нечном итоге способствует формированию поперечносуженного таза (напо¬минающего мужской).

Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:

1. Поперечносуженный таз.

2. Плоский таз:

а)простой плоский таз;

б)плоскорахитический таз;

в)таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

3.Общеравномерносуженный таз.

Редко встречающиеся формы узкого таза:

1. Кососмещенный и кососуженный таз.

2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие

переломов таза со смещением.

3. Другие формы таза.

За рубежом широко используют классификацию Caldwell—Moloy (1933), учитывающую особенности строения таза:

1) гинекоидный (женский тип таза);

2) андроидный (мужской тип);

3) антропоидный (присущий приматам);

4) платипеллоидный (плоский).

Поперечносуженный таз. Характеризуется уменьшением по¬перечных размеров малого таза на 0,6—1,0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого размера входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений размера между седалищными буфами. Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму. Попере¬чносуженный таз характеризуется и другими анатомическими особенностя¬ми: малая развернутость крыльев подвздошных костей и узкая лонная дуга. Этот таз напоминает таз мужского типа и часто наблюдается у женщин при гиперандрогении.

Простой плоский таз. Характеризуется более глубоким вдви¬ганием крестца в таз без изменения формы и кривизны крестца; вследствие этого крестец ближе обычного придвинут к передней стенке таза и все прямые размеры как входа, так и полости и выхода умеренно укорочены. Кривизна крестца при этом средняя, лонная дуга широкая, поперечный размер входа в таз обычно увеличен. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. При наружном тазоизмерении поперечные раз¬меры таза нормальные, а наружная конъюгата уменьшена. При влагалищном исследовании выявляется уменьшение диагональной конъюгаты.

Плоскорахитический таз. Резко отличается по своему строению от нор¬мального. Он является следствием заболеваний детей рахи¬том. При этом заболевании окостенение широких хрящевых прослоек, раз¬деляющих отдельные костные участки, замедляется; хрящевые прослойки значительно утолщаются. В костях уменьшается количество извести. В связи с этим давление позвоночника на таз и натяжение мышечно-связочного аппарата приводят к деформации таза.

Плоскорахитический таз отличается следующими особенностями:

• прямой размер входа в таз значительно укорочен в результате глубо¬кого вдвигания крестца в таз — мыс выступает в полость таза значи¬тельно резче, чем в нормальном тазе;

• иногда наблюдается второй "ложный" мыс;

• крестец уплощен и повернут кзади вокруг оси, проходящей в попере¬чнике пояснично-крестцового сочленения;

• верхушка крестца отстоит от нижнего края сочленения дальше, чем в нормальном тазе;

• копчик часто притянут седалищно-крестцовыми связками вместе с последним крестцовым позвонком кпереди (крючкообразно загнут вперед).

Изменяется форма подвздошных костей: слабо развитые, плоские кры¬лья; развернутые гребни вследствие значительного вклинивания крестца в таз. Разница между distantia spinarum и distantia cristarum или меньше по сравнению с нормальным тазом, или они равны один другому; при выра¬женных изменениях расстояние между наружноверхними остями больше, чем между гребешками. Лонная дуга более пологая, чем в нормальном тазе. Проводная ось таза представляет собой не правильную дугу, как в норме, а ломаную линию. Большой и малый таз деформированы; особенно укорочен прямой размер входа при нормальном поперечном его размере; сильно выдающийся в полость таза мыс придает плоскости входа почковидную форму; остальные переднезадние размеры полости таза нормальные или увеличены; размеры выхода больше обычных; в некоторых случаях прямой размер выхода укорочен вследствие резкого выступания под прямым углом копчика вместе с последним крестцовым позвонком.

При влагалищном исследовании мыс достижим, крестец уплощен и отклонен кзади, иногда определяется ложный мыс, прямой размер выхода увеличен.

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, уве¬личением его длины, уменьшением прямого размера широкой части полости (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой части полости. Другие размеры обычно нормальны или увеличены.

Общеравномерносуженный таз. Характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров таза (прямые, поперечные, косые) на 1,5—2,0 см и более.

При данном типе таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена.

Данный тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. У большинства таких женщин общеравномерносуженный таз представляет собой одно из проявлений общего инфантилизма, возникшего в детстве и в период полового созревания. Кости таза, как и кости всего скелета, обычно тонкие, поэтому полость таза оказывается достаточно про¬сторной, несмотря на укороченные наружные размеры.

2. Самое распространенное проявление токсикоза — рвота, которая может возникать с разной частотой, в зависимости от степени тяжести токсикоза.

При лёгком течении токсикоза рвота бывает не чаще 5 раз в сутки, может сопровождаться длительным или постоянным ощущением тошноты. Рвота бывает натощак, может вызываться приемом пищи или неприятными запахами. При этом потеря массы тела либо отсутствует, либо невелика — 1-3 кг (до 5% от массы тела до беременности). Подобное состояние легко поддаётся лечению в домашних условиях.

В более тяжёлых случаях рвота возникает до 10-20 раз в сутки и сопровождается слюнотечением, при этом значительно ухудшается общее состояние женщины, возникают слабость, апатия. С рвотными массами и слюной теряется значительное количество жидкости, происходит обезвоживание, нарушается обмен веществ. Кожа становится сухой, бледной, понижается артериальное давление, пульс учащается, возникает запор, уменьшается количество отделяемой мочи, повышается температура. Потеря массы тела может составлять до 8-10 кг и более (до 10% от исходной массы тела). При прогрессировании этой формы токсикоза постепенно развивается нарушение водно-солевого, белкового, углеводного и жирового обмена, кислотно-щелочного и витаминного баланса, функций желез внутренней секреции. В такой ситуации резко нарушается поступление к плоду питательных веществ, а ведь именно в этот период идёт закладка и формирование всех основных органов и систем малыша.

Слюнотечение (птиализм) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, потере белков, негативно влияет на психическое состояние женщины.

К 12 неделям беременности, как правило, явления раннего токсикоза проходят.

1. Диагноз беременности является несомненным, если при обследовании определяют части плода, сердцебиение и шевеление плода, при ультразвуковом исследовании - плодное яйцо. Эти достоверные признаки беременности появляются не в начале ее, а в более поздние сроки (V-VI месяц). В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании предположительных и вероятных признаков.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности

К предположительным признакам относят проявления общих изменений, связанных с беременностью:

- перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;

- изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);

- изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;

- пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.

Вероятные признаки беременности

К данной группе признаков относят изменения менструальной функции и изменения в половых органах:

- прекращение менструации;

- появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;

- синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

- изменение величины, формы и консистенции матки;

- лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).

Достоверные признаки

- Определение частей плода при пальпации живота женщины (приемы Леопольда).

- Определение движений плода во время пальпации: ощущение движения плода при пальпации или УЗИ.

- Выслушивание сердечных тонов плода. Диагноз беременности подтверждается при выслушивании сердечных тонов плода, частота которых 120/140 в мин. Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель с помощью инструментальных методов исследования: ЭКГ, фонокардиографии, кардиотокографии, УЗИ, а с 17-19 недель – аускультации.

Выявление вероятных признаков беременности производят путем:

- опроса;

- ощупывания молочных желез и выдавливания молозива;

- осмотра наружных половых органов и входа во влагалище;

- исследования при помощи зеркал;

- влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального исследования женщины.

Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом. Значение этого симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища и особенно влагалищной части шейки матки, с изменением величины и консистенции матки.

С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Изменение формы матки определяют при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем размере. С наступлением беременности форма матки меняется. С 5-6 недельного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7-8 недель, матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов. Примерно к 10 неделям матка вновь становится шаровидной, а к концу беременности приобретает овоидную форму.

На наличие беременности указывают следующие признаки:

Увеличение матки. Увеличение матки заметно на 5-6 неделе беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем направлении (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.

Признак Горвица-Гегара. Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.

Признак Снегирева. Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения плотнеет и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека. В ранние сроки беременности нередко имеет место асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее с 7-8 недель.

Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает (к 10 неделям).

Губарев и Гаус обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка.

Признак Гентера. В ранние сроки беременности имеет место усиленный перегиб матки кпереди, возникающий в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяют не всегда.

Таким образом, диагноз беременности устанавливают на основании данных клинического обследования. Однако в некоторых случаях при затруднении диагностики беременности или с целью дифференциальной диагностики применяют лабораторные диагностические методы. Диагностика ранних сроков беременности основана на определении в биологических жидкостях организма женщины веществ, специфичных для беременности.

Современные методы диагностики беременности делят на биологические, иммунологические, эхографические (ультразвуковая диагностика) и другие.

Как биологические, так и иммунологические методы основаны на определении в биологическом материале (чаще всего в моче) хориогонадотропина (ХГ) – гормона, секретируемого хорионом. Хориогонадотропин (ХГ) по своей химической природе близок к лютропину гипофиза (ЛГ), является гликопротеидом с относительной молекулярной массой 37900. Гормон состоит из двух пептидных цепей (a и b-субъединицы), одна из которых (a) одинакова для всех гликопротеидов – ХГ, лютропина (ЛГ), фоллитропина (ФСГ) и тиротропина (ТТГ), а другая - b-специфична для каждого из них. b-субъединица ХГ с относительной молекулярной массой 23000 обладает специфической гормональной активностью. Синтез ХГ начинается с первых дней беременности и продолжается до родов с максимальной продукцией на 60-70 день после имплантации. Затем уровень его снижается и сохраняется стабильным до родов.

В настоящее время для диагностики ранних сроков беременности применяют иммунологические методы. Иммунологические методы основаны на реакции преципитации с кроличьей антисывороткой, либо на фиксации комплемента, либо на подавлении реакции гемагглютинации. Наиболее широкое применение получил метод подавления реакции гемагглютинации, разработанный одновременно в двух лабораториях в 1960 г., Z. Swierczynska, E. Samochowiec (ПНР) и L. Wide, C. Gemzell (Швеция). Метод основан на торможении реакции агглютинации между "заряженными" ХГ эритроцитами (антиген), антисывороткой к ХГ (содержащей специфические антитела) и прибавленной мочой. Когда к антисыворотке (антитела) добавляют эритроциты, "заряженные" ХГ (антиген) и мочу беременной, то присутствующий в ней ХГ связывается с антисывороткой, а эритроциты не подвергаются агглютинации и оседают на дно ампулы. Если же добавляют мочу небеременной женщины, не содержащую ХГ, происходит реакция агглютинации, и эритроциты распределяются равномерно в ампуле. Для проведения диагностической реакции содержимое ампулы растворяют в 0,4 мл прилагаемого к набору фосфатного буфера и с помощью прилагаемого капилляра добавляют две капли свежей утренней профильтрованной мочи. Содержимое ампулы перемешивают и ампулу помещают при комнатной температуре. Через 2 часа учитывают реакцию: равномерное распределение эритроцитов в ампуле свидетельствует об отсутствии беременности, оседание их на дно в виде кольца или пуговицы – о наличии беременности.

Радиоиммунологический метод в 10 раз чувствительнее иммунологического. Наиболее распространен метод двойных антител, основанный на преципитации антител к гормону. Для радиоиммунологического определения ХГ лучше всего использовать готовые наборы, выпускаемые различными фирмами. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после имплантации плодного яйца определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/л. Новейшие радиоиммунологические методы определения b-субъединицы в молекуле ХГ позволяют определить его уровень, равный 3,0 МЕ/л. Время определения составляет 1,5-2,5 мин.

Иммуноферментные экспресс-методы определения ХГ или b-ХГ в моче позволяют диагностировать беременность через 1-2 недели после нидации плодного яйца.

Существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.

Другие методы исследования

Исследование базальной температуры основано на воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе (гипертермический эффект). Первые 3 месяца беременности базальная температура, измеряемая утром натощак в постели одним и тем же термометром, - выше 37°С.

Исследование свойств шеечной слизи также основано на воздействии прогестерона на физико-химические свойства слизи. Во время беременности, начиная с самых ранних ее сроков, отсутствует симптом "зрачка", так как диаметр канала шейки матки менее 0,2 см. При высушивании на воздухе секрета из канала шейки матки в нем отсутствуют крупные кристаллы.

Диагностика маточной беременности с помощью УЗИ возможна уже с 4-5 недель (с первого дня последней менструации!). При этом в толще эндометрия определяют плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3-0,5 см. В I триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 неделям оно заполняет всю полость матки. К 7 неделям беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион, как отдельное образование длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца – участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабо выраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера (КТР) эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используют только при наполненном мочевом пузыре с целью создания "акустического окна".

Билет №26

1.

СПРАВОЧНИКИ

СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА САНИТАРНО - ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ

Основные функции и задачи акушерского стационара (АС) - оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях; оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными в период их пребывания в родильном доме.

Организация работы в АС строится по единому принципу в соответствии с действующими положениями родильного дома (отделения), приказами, распоряжениями, методическими рекомендациями.

Структура и оснащение АС должны соответствовать требованиям строительных норм и правилам лечебно-профилактических учреждений.

В настоящее время существует несколько типов АС:

- без врачебной помощи (колхозные родильные дома и фельдшерско-акушерские пункты);

- с общей врачебной помощью (участковые больницы с акушерскими койками);

- с квалифицированной врачебной помощью (РБ, ЦРБ, городские родильные дома, родовспомогательные отделения многопрофильных больниц, специализированные акушерские отделения на базе многопрофильных больниц, родовспомогательные стационары, объединенные с кафедрами акушерства и гинекологии медицинских институтов, НИИ, Центров).

АС имеет следующие основные подразделения:

- приемно-пропускной блок;

- физиологическое (I) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);

- отделение (палаты) патологии беременности (25-30%);

- отделение (палаты) новорожденных в I и II акушерских отделениях;

- обсервационное (II) акушерское отделение (20-25%);

- гинекологическое отделение (25-30%).

Структура помещений родильного дома должна обеспечить изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц и новорожденных от больных, строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима, изоляцию заболевших. АС два раза в год закрывают для проведения плановой дезинфекции, в том числе один раз для косметического ремонта. Посещение АС родственниками и присутствие на родах разрешают только при наличии соответствующих условий.

Лица, поступающие на работу в родильный дом, и в дальнейшем проходят полный медицинский осмотр в соответствии с приказом Минздрава СССР № 555 от 29.09.89 г. Весь персонал взят на диспансерное наблюдение для своевременного выявления и лечения хронических воспалительных заболеваний носоглотки, кожи, выявления и лечения кариеса. Обследование персонала специалистами (терапевт, хирург, невропатолог, окулист, отоларинголог, стоматолог) проводят один раз в год, осмотры дерматовенерологом - ежеквартально. Медицинский персонал два раза в год сдает анализ крови на ВИЧ, ежеквартально - на RW; дважды в год - на наличие золотистого стафилококка.

Медицинский персонал с воспалительными или гнойничковыми заболеваниями, недомоганием, лихорадкой не допускают к работе. Ежедневно перед работой персонал надевает чистую специальную одежду и обувь. Персонал обеспечен индивидуальными шкафчиками для хранения одежды и обуви. В родильном зале, в операционных медперсонал работает в масках, а в отделении новорожденных - только при инвазивных манипуляциях. Ношение масок обязательно при эпидемическом неблагополучии в родильном доме.

ПЕРВОЕ (ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ) АКУШЕРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Первое (физиологическое) акушерское отделение включает в себя приемно-пропускной блок, родовой блок, послеродовые палаты, отделение новорожденных, выписную комнату.

ПРИЕМНО-ПРОПУСКНОЙ БЛОК

Приемно-пропускной блок родильного дома включает в себя приемную (вестибюль), фильтр и смотровые комнаты. Смотровые комнаты существуют раздельно для физиологического и обсервационного отделений. Каждая смотровая имеет помещение для обработки поступающих женщин, туалет, душевую, установку для мытья суден. Если в родильном доме функционирует гинекологическое отделение, то оно должно иметь отдельный приемно-пропускной блок.

Правила содержания приемно-смотровых помещений: два раза в сутки влажная уборка с применением моющих средств, один раз в сутки уборка с применением дезинфицирующих средств. После влажной уборки включают бактерицидные лампы на 30-60 минут. Существуют инструкции по правилам обработки инструментов, перевязочного материала, аппаратуры, мебели, стен (приказ МЗ СССР № 345).

Беременная или роженица, поступая в приемную, снимает верхнюю одежду и проходит в фильтр. В фильтре врач решает, подлежит ли данная женщина госпитализации в роддом и в какое отделение (палаты патологии, I или II акушерские отделения). Для решения этого вопроса врач собирает анамнез для выяснения эпидемической обстановки на работе и дома. Затем проводит осмотр кожи и зева (гнойно-септические заболевания), слушает сердцебиение плода, выясняет время излития околоплодных вод. Одновременно акушерка измеряет у пациентки температуру тела и АД.

В физиологическое отделение направляют беременных или рожениц без признаков инфекционных заболеваний и не имеющих контакта с инфекцией. Всех беременных или рожениц, представляющих угрозу инфицирования для здоровья женщин госпитализируют либо во II акушерское отделение, либо переводят в специализированные стационары (лихорадка, признаки инфекционного заболевания, кожные заболевания, мертвый плод, безводный промежуток свыше12 часов и др.).

После решения вопроса о госпитализации акушерка переводит женщину в соответствующую смотровую, фиксируя необходимые данные в "Журнале учета беременных, рожениц и родильниц" и заполняя паспортную часть истории родов.

Затем врач и акушерка проводят общее и специальное акушерское обследование: взвешивание, измерение роста, размеров таза, окружности живота, высоты стояния дна матки, определяют положение плода в матке, выслушивают сердцебиение плода, определяют группу крови, резус-принадлежность, проводят исследование мочи на наличие белка (проба с кипячением или с сульфосалициловой кислотой). При наличии показаний анализы крови и мочи выполняют в клинической лаборатории. Дежурный врач знакомится с "Индивидуальной картой беременной и родильницы", собирает подробный анамнез, определяет сроки родов, предполагаемую массу плода и заносит данные опроса и осмотра в соответствующие графы истории родов.

После обследования проводят санитарную обработку, объем которой зависит от общего состояния поступающей или от периода родов (бритье подмышечных впадин и наружных половых органов, стрижка ногтей, очистительная клизма, душ). Беременная (роженица) получает индивидуальный пакет со стерильным бельем (полотенце, рубашка, халат), чистую обувь и идет в палату патологии или в предродовую палату. Из смотровой II отделения - только во II отделение. Женщинам, поступающим в роддом, разрешают использовать собственную нематерчатую обувь, предметы личной гигиены.

Перед осмотром и после осмотра здоровых женщин врач и акушерка моют руки туалетным мылом. При наличии инфекции или при осмотре во II отделении руки обеззараживают дезинфицирующими растворами. После приема каждой женщины проводят обработку дезинфицирующими растворами инструментов, судна, кушетки, душевой, туалета.

РОДОВОЙ БЛОК

Родовой блок включает в себя предродовые палаты (палату), палату интенсивной терапии, родовые палаты (залы), комнату для новорожденных, операционный блок (большая и малая операционная, предоперационная, комната для хранения крови, переносной аппаратуры), кабинеты и комнаты для медперсонала, санузлы и т.п.

Предродовые и родовые палаты могут быть представлены отдельными боксами, которые при необходимости можно использовать в качестве малой операционной или даже большой операционной при наличии в них определенного оборудования. Если же они представлены отдельными структурами, то должны быть в двойном наборе, чтобы чередовать их работу с тщательной санитарной обработкой (работа не более трех суток подряд).

В предродовой необходима централизованная подводка кислорода и закиси азота и соответствующая аппаратура для обезболивания родов, кардиомониторы, аппараты для УЗИ.

В предродовой соблюдают определенный санитарно-эпидемический режим: температура в помещении +18°С - +20°С, влажная уборка 2 раза в сутки с использованием моющих средств и 1 раз в сутки - с дезинфицирующими растворами, проветривание помещения, включение бактерицидных ламп на 30-60 минут.

Каждая роженица имеет индивидуальную кровать и судно. Кровать, судно и скамейка для судна имеют один и тот же номер. Кровать накрывают только при поступлении роженицы в предродовую палату. После перевода на роды белье с кровати снимают и помещают в бак с полиэтиленовым мешком и крышкой, кровать дезинфицируют. Судно после каждого использования промывают проточной водой, а после перевода роженицы в родильный зал его дезинфицируют.

В предродовой палате у роженицы берут кровь из вены для определения времени свертывания и резус-фактора. Врач и акушерка ведут постоянное наблюдение за роженицей, течением I периода родов. Каждые 2 часа врач производит запись в истории родов, в которой отражает общее состояние роженицы, пульс, АД, характер схваток, состояние матки, сердцебиение плода (в I периоде его выслушивают каждые 15 минут, во II периоде - после каждой схватки, потуги), отношение предлежащей части ко входу в малый таз, сведения об околоплодных водах.

В родах проводят медикаментозное обезболивание с помощью спазмоаналгетиков, транквилизаторов, ганглиоблокаторов, нейролептиков, наркотических средств и др. Обезболивание родов проводит врач анестезиолог-реаниматолог или опытная сестра-анестезист.

Влагалищное исследование обязательно производят дважды: при поступлении в родильный дом и после излития околоплодных вод, а дальше - по показаниям. В истории родов обязательно указывают эти показания. Влагалищное исследование проводят с соблюдением всех правил асептики и антисептики с взятием мазков на флору. В предродовой роженица проводит весь I период родов. При наличии условий разрешено присутствие мужа.

Палата интенсивной терапии предназначена для беременных, рожениц и родильниц с тяжелыми формами гестоза и экстрагенитальными заболеваниями. Палата должна быть оснащена необходимыми инструментами, медикаментами и аппаратурой для оказания неотложной помощи.

В начале II периода родов роженицу переводят в родильный зал после обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором. В родильном зале роженица надевает стерильную рубашку и бахилы.

Родильные залы должны быть светлыми, просторными, оснащены аппаратурой для дачи наркоза, необходимыми медикаментами и растворами, инструментами и перевязочным материалом для приема родов, туалета и реанимации новорожденных. Температура помещений должна быть +20°С -+22°С. На родах обязательно присутствие врача-акушера и неонатолога. Нормальные роды принимает акушерка, патологические роды и роды в тазовом предлежании принимает врач-акушер. Прием родов осуществляют поочередно на разных кроватях.

Перед приемом родов акушерка моет руки как для хирургической операции, надевает стерильный халат, маску, перчатки, используя для этого индивидуальный пакет для приема родов. Новорожденных принимают в стерильный, согретый, покрытый стерильной пленкой лоток. Перед вторичной обработкой пуповины акушерка повторно обрабатывает руки (профилактика гнойно-септической инфекции).

Динамику родов и исход родов фиксируют в истории родов и в "Журнале записи родов в стационаре", а оперативные вмешательства - в "Журнале записи об оперативных вмешательствах в стационаре".

После родов все лотки, баллоны для отсасывания слизи, катетеры и др. предметы моют горячей водой с мылом и подвергают обеззараживанию. Одноразовые инструменты, предметы и т. п. выбрасывают в специальные баки с полиэтиленовыми мешками и крышками. Кровати обрабатывают дезинфицирующими растворами.

Родовые залы функционируют поочередно, но не более 3-х суток, после чего их моют по типу заключительной дезинфекции, обеззараживая все помещение и все объекты в нем. Дату такой уборки фиксируют в журнале у старшей акушерки отделения. При отсутствии родов помещение убирают один раз в сутки с использованием дезинфицирующих средств.

Малые операционные в родовом блоке (2) предназначены для выполнения всех акушерских пособий и оперативных вмешательств, которые не требуют чревосечения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, акушерские повороты, извлечение плода за тазовый конец, ручное обследование полости матки, ручное отделение последа, зашивание травматических повреждений мягких родовых путей) и осмотра мягких родовых путей после родов. Большая операционная предназначена для чревосечений (большое и малое кесарево сечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки). Правила санитарно-эпидемического режима такие же.

В родильном блоке родильница и новорожденный после нормальных родов находятся в течение 2-х часов, а затем их переводят в послеродовое отделение для совместного пребывания (отдельные палаты для матери и новорожденного или палаты-боксы для совместного пребывания матери и ребенка).

ПОСЛЕРОДОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Послеродовое отделение включает в себя палаты для родильниц, процедурную, бельевую, санитарные комнаты, туалет, душ, выписную комнату, кабинеты для персонала.

Палаты должны быть просторными, на 4-6 коек. Температура в палатах +18°С - +20°С. Палаты заполняют циклично в соответствии с палатами для новорожденных в течение 3-х суток и не более, чтобы можно было всех родильниц выписать одновременно на 5 - 6-й день. Если необходимо задержать в родильном доме 1-2 родильниц, то их переводят в "разгрузочные" палаты. Для родильниц, которые из-за осложненного течения родов, экстрагенитальных заболеваний и операций вынуждены оставаться в родильном доме на более продолжительный срок, выделяют отдельную группу палат или отдельный этаж в отделении.

За каждой родильницей закреплена кровать и судно с одним номером. Номер кровати матери соответствует номеру кровати новорожденного в отделении новорожденных. Утром и вечером производят влажную уборку палат, после третьего кормления новорожденных - уборку с использованием дезинфицирующих средств. После каждой влажной уборки включают бактерицидные лампы на 30 минут. Смену белья проводят перед влажной уборкой помещений. Постельное белье меняют 1 раз в 3 дня, рубашки - ежедневно, подкладные - первые 3 дня через 4 часа, затем - 2 раза в день.

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода. После нормальных родов через 6-12 часов родильницам разрешают вставать с постели, самостоятельно совершать туалет, начиная с трех суток, ежедневно принимать душ со сменой белья. Для проведения занятий ЛФК в послеродовом периоде и для чтения лекций используют радиотрансляцию в палаты. Персонал в послеродовом отделении моет руки с мылом, а при необходимости, обрабатывает дезинфицирующими растворами. После перевода родильницы во II отделение или выписки всех родильниц палаты обрабатывают по типу заключительной дезинфекции.

Важным является режим кормления новорожденных. В настоящее время доказана рациональность эксклюзивного вскармливания, которое возможно лишь при совместном пребывании матери и ребенка в палате. Перед каждым кормлением мать моет руки и молочные железы с детским мылом. В настоящее время обработку сосков с целью предупреждения инфекции не рекомендуют.

При появлении признаков инфекции родильница и новорожденный должны быть немедленно переведены во II акушерское отделение.

ОТДЕЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ

Медицинскую помощь новорожденным начинают оказывать с родильного блока, где в комнате для новорожденных осуществляют не только уход за ними, но и выполняют реанимационные мероприятия. Комната оснащена специальным оборудованием: совместные пеленальные и реанимационные столы, которые являются источниками лучистого тепла и защитой от инфицирования, приспособления для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей и аппараты для проведения искусственной вентиляции легких, детский ларингоскоп, набор трубок для интубации, лекарственные препараты, биксы со стерильным материалом, пакеты для вторичной обработки пуповины, стерильные наборы для пеленания детей и др.

Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсервационном отделениях. Наряду с палатами для здоровых новорожденных выделяют палаты для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, дыхательными нарушениями, после оперативных родов. Для здоровых новорожденных может быть организовано совместное пребывание с матерью в одной палате.

В отделении выделена молочная комната, комнаты для хранения БЦЖ, чистого белья, матрацев, инвентаря.

В отделении соблюдают такую же цикличность заполнения палат, параллельно с материнскими палатами. Если мать и ребенка задерживают в родильном доме, то новорожденных помещают в "разгрузочные" палаты. Палаты для новорожденных должны быть обеспечены централизованной подачей кислорода, бактерицидными лампами, теплой водой. Температура в палатах не должна быть ниже +20°С - +24°С. Оснащены палаты необходимыми лекарственными средствами, перевязочным материалом, инструментами, кувезами, пеленальными и реанимационными столами, аппаратурой для инвазивной терапии, аппаратом УЗИ.

В детском отделении строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима: мытье рук, одноразовые перчатки, обработка инструментов, мебели, помещений. Использование масок персоналом показано только при инвазивных манипуляциях и при неблагоприятной эпидемиологической обстановке в родильном доме. В течение всего пребывания в родильном доме для новорожденных используют только стерильное белье. В палатах 3 раза в сутки проводят влажную уборку: 1 раз в сутки с дезинфицирующим раствором и 2 раза с моющими средствами. После уборки включают на 30 минут бактерицидные лампы и проветривают помещение. Проветривание и облучение палат открытыми бактерицидными лампами осуществляют только во время отсутствия детей в палатах. Использованные пеленки собирают в баки с полиэтиленовыми мешками и крышками. Баллончики, катетеры, клизмы, газоотводные трубки после каждого использования собирают в отдельные емкости и подвергают дезинфекции. Используемые инструменты подлежат стерилизации. Неиспользованный перевязочный материал подлежит повторной стерилизации. После выписки все постельные принадлежности, детские кроватки и палаты подвергают дезинфекции.

В отделении проводят тотальный скрининг на фенилкетонурию и гипотиреоз. На 4-7 день здоровым новорожденным проводят первичную противотуберкулезную вакцинацию.

При неосложненном течении послеродового периода у матери новорожденный может быть выписан домой при отпавшем остатке пуповины, положительной динамике массы тела. Больных и недоношенных новорожденных переводят в неонатальные центры, детские стационары на 2 этап выхаживания.

Выписная комната находится вне детского отделения и должна иметь выход непосредственно в холл акушерского стационара. После выписки всех детей в выписной комнате проводят дезинфекцию.

II АКУШЕРСКОЕ (ОБСЕРВАЦИОННОЕ) ОТДЕЛЕНИЕ

Второе отделение представляет собой самостоятельный родильный дом в миниатюре, т. е. имеет полный набор всех необходимых помещений и оборудования.

Во II отделение госпитализируют беременных, рожениц и родильниц, которые могут быть источником инфекции для окружающих (лихорадка неясной этиологии, ОРВИ, мертвый плод, безводный промежуток свыше 12 часов, родившие вне родильного дома). Также в отделение переводят заболевших беременных из отделения патологии и родильниц из физиологического послеродового отделения при осложненном течении послеродового периода (эндометрит, нагноение швов промежности, швов после кесарева сечения и т. п.). В обсервационном отделении находятся дети, родившиеся в этом отделении, дети, матери которых переведены из первого акушерского отделения, дети, переведенные из родильного блока с врожденным везикулопустулезом, уродствами, "отказные" дети, дети, родившиеся вне родильного дома.

Правила содержания обсервационного отделения. Уборку палат проводят 3 раза в сутки: 1 раз с моющими средствами и 2 раза с дезинфицирующими растворами и последующим бактерицидным облучением, 1 раз в 7 дней проводят дезинфекцию палат. Инструменты дезинфицируют в отделении, затем передают в центральную стерилизационную. При переходе медперсонала в обсервационное отделение - смена халата и обуви (бахилы). Сцеженное молоко для кормления детей не используют.

ОТДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННЫХ

Отделение патологии организуют в родильных домах мощностью более 100 коек. В отделение патологии беременные поступают через смотровую комнату I акушерского отделения. При наличии инфекции беременных госпитализируют в родильные отделения при инфекционных больницах. В отделение патологии подлежат госпитализации беременные с экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистой системы, почек, печени, эндокринной системы и др.) и с акушерской патологией (гестозами, невынашиванием беременности, фетоплацентарной недостаточности (ФПН), неправильными положениями плода, сужением таза и др.). В отделении работают врачи акушеры, терапевт, окулист. В отделении, обычно, есть кабинет функциональной диагностики, оснащенный кардиомонитором, аппаратом УЗИ, смотровой кабинет, процедурный кабинет, кабинет ФППП к родам. При улучшении состояния здоровья беременных выписывают домой. С началом родовой деятельности рожениц переводят в I акушерское отделение. В настоящее время создают отделения патологии санаторного типа.

Для оказания квалифицированной помощи беременным с экстрагенитальными заболеваниями родильные отделения на базах клинических больниц работают по определенному профилю (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, инфекционные заболевания и др.).

2. Непосредственнымипричинами возникновения родовой боли являются:

1. раскрытие шейки матки, которая обладает высокочувствительными болевыми рецепторами;

2. сокращение матки и натяжение круглых маточных связок, париетальной брюшины, являющейся особо чувствительной рефлексогенной зоной;

3. раздражение периоста внутренней поверхности крестца вследствие натяжения крестцово-маточных связок и механического сдавливания этой области при прохождении плода;

4. чрезмерное сокращение матки как полого органа при наличии относительных препятствий к ее опорожнению, сопротивление мышц тазового дна, особенно при анатомическом сужении входа таза;

5. сжатие и растяжение во время сокращений матки кровеносных сосудов, представляющих обширную артериальную и венозную сеть и имеющих высокочувствительные баромеханорецепторы;

6. изменение химизма тканей - накопление во время длительного сокращения матки недоокисленных продуктов тканевого метаболизма (лактат, пируват), временно создающаяся ишемия матки в связи с периодически повторяющимися схватками. К обезболиванию родов предъявляются следующие требования: снятие отрицательных эмоций, страха; хороший болеутоляющий эффект; отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность; полная безопасность метода обезболивания для матери и плода; сохранение сознания роженицы, спо¬собность ее активно участвовать в родовом акте; отсутствие вредного вли¬яния на лактацию и течение послеродового периода; простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.

К методам немедикаментозного воздействия относятся психо¬профилактическая подготовка, аутогенная и гетерогенная тренировки, гипнотера¬пия, иглорефлексотерапия.

Медикаментозные методы. Схематически последовательность действий при проведении обезболи¬вания во время родов можно представить следующим образом.

1. В начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки на 3—4 см) при относительно малоболезненных схватках для снятия страха показано применение транквилизаторов (триоксазин — 0,6 г или элениум — 0,05 г, седуксен — 0,005 г и др.).

2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных либо наркотических анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легковнушаемых рожениц возможно применение акупунктуры, электроаналгезии, чрескожной электронейростимуляции.

3. В случае неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестоза целесообразно применение длительной перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Можно рекомендовать следующие комбинации препаратов:

• 20—40 мг промедола + 20 мг димедрола + 40 мг но-шпы;

• 20—40 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг папаверина;

• 2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;

• 50—100 мг меперидина + 25 мг прометазина (применяется за рубежом).

Указанные препараты следует вводить внутримышечно для более бы¬строго достижения эффекта. Действие анестетиков начинается через 10—20 мин после их введения и продолжается 2 ч. Обезболивание с помощью анальгетиков следует начинать в случае выраженной болезненности схваток (обычно при открытии шейки матки на 3—4 см), а прекращать за 2—3 ч до предполагаемого момента родов из-за возможной наркотической депрессии плода.

Лечебный акушерский наркоз. Показаниями к лечебному акушерскому наркозу являются утомление в родах, затяжные роды, дискоординация ро¬довой деятельности, патологический прелиминарный период, гестоз. Для лечебного акушерского наркоза с успехом применяют 20 % раствор натрия оксибутирата, 2 % раствор промедола (1 мл) или 2,5 % раствор пипольфена (1 мл), 1 % раствор димедрола (1 мл) внутримышечно. Натрия оксибутират вводят внутривенно медленно в виде 20 % раствора из расчета 50—65 мг/кг (в среднем 4 г сухого вещества) через 5—20 мин после премедикации. Сон наступает через 3—8 мин после введения препарата и про¬должается обычно в течение 2,5 ч. Акушерский наркоз назначает акушер-гинеколог, а проводит анестезиолог. Натрия оксибутират обладает антигипоксической активностью, вызывает стабилизацию трансмембранного гра¬диента клетки и улучшает функцию калий-натриевого насоса. Препарат способствует более быстрому раскрытию маточного зева и уменьшению токсических явлений у плода. При лечебном акушерском наркозе снижают¬ся интенсивность обменных процессов и потребление кислорода тканями. Препарат противопоказан при тяжелой форме гестоза, брадикардии, артериальной гипертензии.

Ингаляционные методы обезболивания родов. С целью обезболивания родов в настоящее время применяют закись азота, трилен, метоксифлуран в смеси с кислородом при помощи наркозных аппаратов типа "НАПП-2". Трилен и метоксифлуран могут быть применены в смеси с воздухом с помощью специальных портативных приборов.

Длительная перидуральная (эпидуральная) анестезия (ДПА) имеет ряд достоинств, к которым относятся высокая эффективность обезболивания (92—95 %), простота применяемого инструментария, возможность сохранить сознание больной, наличие симпатической блокады, улучшающей крово¬снабжение матки и почек, отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность и состояние матери и плода.

Пудендальная анестезия. Данный вид анестезии применяется для обез¬боливания во втором периоде родов при операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, когда не требуется выключения сознания, а также при рассечении промежности и восстановлении ее целости.

Для обеспечения блокады срамного нерва, расположенного на 0,5—1 см проксимальнее spina ischii, нужно ввести по 10 мл 0,5—1,0% раствора новокаина или 10 мл 1 % лидокаина в седалищно-прямокишечное простран¬ство с каждой стороны. Существует два метода проведения блокады: через промежность и через боковые стенки влагалища.

3. Течение и ведение беременности при узком тазе. Не¬благоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказыва¬ется лишь в последние ее месяцы.У первородящих вследствие пространственных несоответствий между тазом и головкой плода последняя не вступает в таз и может оставаться подвижной над его входом в течение всей беременности, вплоть до начала родов. Высокое стояние головки у первородящих в последние месяцы бе¬ременности отражается на течении беременности. Головка плода не опус¬кается в малый таз, а брюшная стенка беременной малоподатлива. В связи с этим растущая матка может подниматься только вверх и, подойдя к диафрагме, поднимает ее значительно выше, чем у беременных при нор¬мальном тазе. Как следствие этого, значительно ограничивается экскурсия легких и смещается сердце. Поэтому при сужении таза одышка в конце беременности появляется раньше, держится дольше и более выражена, чем при беременности у женщин с нормальным тазом.

Матка у беременных с суженным тазом отличается подвижностью. Дно ее в силу своей тяжести легко поддается всякому движению беременной, что наряду с высоким стоянием головки предрасполагает к образованию неправильных положений плода — поперечных и косых. У 25 % рожениц с установившимся поперечным и косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом. Суженный таз влияет и на характер вставления головки плода. В выра¬женных случаях остроконечного и отвислого живота умеренный асинкли-тизм, благоприятствующий физиологическому течению родов, усиливается и переходит в патологическое асинклитическое вставление, являющееся серьезным осложнением родов (рис. 17.10). Подвижность головки плода над суженным входом в таз способствует возникновению разгибательных пред-лежаний головки (переднеголовное, лобное и лицевое), которые сравнитель¬но часто осложняют течение родов при суженном тазе. Одним из частых и серьезных осложнений беременности при данной патологии является преж¬девременное излитие околоплодных вод вследствие отсутствия пояса при¬легания. При преждевременном излитии околоплодных вод (до начала ро¬довой деятельности) нередки случаи выпадения петель пуповины (рис. 17.11).

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска развития осложнений и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положений плода и других осложнений. Важно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблаго¬приятно. За 1—2 нед до родов беременных следует госпитализировать в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального ме¬тода родоразрешения. При наличии гестоза и других осложнений беремен¬ную направляют в родильный дом независимо от срока гестации.

Течение родов при узком тазе. Течение родов при узком тазе зависит прежде всего от степени сужения таза. Так, при I и реже II степени сужения, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При II степени сужения таза осложнения в родах встречаются значительно чаще, чем при I степени. Что касается III и IV степени сужения таза, то роды в этих случаях живым доношенным плодом невозможны.

При узком тазе нередко наблюдается раннее излитие околоплодных вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Если не оказать своевременно помощь, то пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от гипоксии. Выпавшая ручка уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие для изгнания плода.

При преждевременном и раннем излитии вод процесс раскрытия шейки матки замедляется, на головке образуется родовая опухоль, нарушается маточно-плацентарный кровоток, что способствует развитию гипоксии у плода. В случае длительного безводного промежутка микробы из влагалища проникают в полость матки и могут вызвать эндометрит в родах (хориоам-нионит), плацентит, инфицирование плода.

При узком тазе нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, которые проявляются в виде первичной и вторичной слабости, дискоорди-нации. Роды приобретают замедленный характер, роженица утомляется, и у плода нередко возникает гипоксия.

При узком тазе характерным является замедленное раскрытие шейки матки и в конце периода раскрытия может появиться желание тужиться — "ложные потуги", что обусловлено раздражением шейки матки вследствие ее прижатия ко входу в малый таз.

При узком тазе в периоде изгнания головка длительное время находится во всех плоскостях таза. Под влиянием родовой деятельности головка, фиксированная во входе в таз, подвергается значительной конфигурации и при этом приспосабливается к форме узкого таза, что и способствует ее прохождению через родовые пути.

Период изгнания. При узком тазе этот период обычно затягивается: для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется хорошая родовая деятель¬ность. При наличии значительного препятствия к изгнанию могут возник¬нуть бурная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента матки, что в конечном итоге может привести к разрыву матки. У некоторых рожениц после бурной родовой деятельности наступает вторичная слабость родовых сил, потуги прекращаются и плод может погибнуть от гипоксии.

При длительном стоянии головки во входе или в полости таза могут происходить сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Кроме шейки матки и влагалища, сдавливаются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал спереди, прямая кишка — сзади. При¬жатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения; возникают цианоз и отек шейки матки, стенки мочевого пузыря, а в дальнейшем — влагалища и наружных половых органов.

В связи с прижатием мочеиспускательного канала и мочевого пузыря прекращается мочеиспускание, наступают нарушения кровообращения и в дальнейшем — некроз тканей. На 5—7-й день после родов некротическая ткань может отторгаться и образуются мочеполовые или прямокишечно-вла¬галищный свищи. При общесуженном тазе возможно циркулярное ущемле¬ние шейки матки, что приводит к ее ампутации. Отек шейки матки и затрудненное мочеиспускание являются симптомами значительного сдавли¬вания тканей. Примесь крови в моче — угрожающий признак, указывающий на несоответствие и возможность образования свища. Появление кровянис¬тых выделений (даже умеренных) из половых путей, частые и болезненные схватки, истончение и болезненность нижнего сегмента матки свидетельст¬вуют об угрозе ее разрыва. При затяжном и затрудненном периоде изгнания возможно сдавление нервов с последующим возникновением пареза мышц ног. Если прохождение головки через таз связано со значительными труд¬ностями, то иногда возникает повреждение лобкового симфиза, особенно если в периоде изгнания используют прием Кристеллера.

Последовый период. В последовом периоде при узком тазе нередко воз¬никают кровотечения в связи с нарушением отслойки плаценты. Причиной этого служит то, что при перерастянувшихся в течение длительного и труд¬ного периода изгнания стенках матки и брюшном прессе утомленная роже¬ница не может развить хороших последовых схваток и потуг, необходимых для физиологической отслойки и рождения плаценты. В результате насту¬пает частичная отслойка плаценты с опасным кровотечением из матки.

Послеродовой период. В раннем послеродовом периоде нередко наблюдается гипотоническое кровотечение из матки, так как у матки временно снижена или потеряна способность сокращаться. Может наблюдаться также крово¬течение из разрывов шейки матки и других тканей родового канала.

В позднем послеродовом периоде возможны послеродовые инфекционные заболевания, а при неправильном ведении родов — мочеполовые и кишечно-половые свищи, повреждения сочленений таза

Билет №27

1. НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ

Наблюдение беременных является главной задачей женской консультации. От качества амбулаторного наблюдения во многом зависит исход беременности и родов.

Ранний охват беременных врачебным наблюдением. Женщина должна быть взята на учет при сроке беременности до 12 недель. Это позволит своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень риска и при необходимости обеспечить оздоровление беременной. Установлено, что при наблюдении женщин в ранние сроки беременности и посещении ими врача 7-12 раз уровень перинатальной смертности в 2-2,5 раза ниже, чем у всех беременных в целом, и в 5-6 раз ниже, чем при посещении врача в сроке беременности после 28 недель. Таким образом, санитарно-просветительная работа в сочетании с квалифицированным врачебным наблюдением – основной резерв для увеличения числа женщин, обращающихся к врачам в ранние сроки беременности.

Взятие на учет. При взятии беременной на учет независимо от срока беременности врач женской консультации обязан: ознакомиться с амбулаторной картой (или выпиской из нее) женщины из поликлинической сети для выявления

Своевременное (в течение 12-14 дней) обследование. Эффективность раннего взятия беременной на учет будет полностью нивелирована, если в минимальные сроки не обследовать беременную по полной программе. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень риска, а также вырабатывают план ведения беременности.

Дородовый и послеродовой патронаж. Дородовый патронаж осуществляет участковая акушерка в обязательном порядке дважды: при взятии на учет и перед родами и, кроме того, проводится по мере необходимости (для вызова беременной к врачу, контроля назначенного режима и т.п.). Послеродовой патронаж. В течение первых 3 суток после выписки из родильного дома женщину посещают работники женской консультации – врач (после патологических родов) или акушерка (после нормальных родов). Для обеспечения своевременного послеродового патронажа женская консультация должна иметь постоянную связь с родильными стационарами.

Своевременная госпитализация женщины в течение беременности и до родов. При возникновении показаний экстренная или плановая госпитализация беременной является главной задачей врача женской консультации. Своевременная госпитализация позволяет снизить перинатальную смертность в 8 раз по сравнению с группой женщин, подлежащих стационарному лечению, но своевременно не госпитализированных.

Наблюдение беременных должны осуществлять в следующие сроки: в первую половину беременности – 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель – 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель – 1 раз в неделю (10-12 раз за время беременности). При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает. При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо провести патронаж и добиться регулярного посещения консультации.

Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам 100% беременных. Занятия в "Школе матерей".

100 % охват мужей беременных женщин занятиями в "Школе отцов".

Антенатальная профилактика рахита (витамины, ультрафиолетовое облучение).

Профилактика гнойно-септических осложнений, включающая обязательно урологическую и ЛОР-санацию.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

При взятии на учет врач обследует беременную и записывает результаты в индивидуальную карту беременной.

Паспортные данные:

Фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта.

Возраст. Для первородящих определяют возрастную группу: юная первородящая – до 18 лет, пожилая первородящая – 26-30 лет, старая первородящая – свыше 30 лет.

Адрес (согласно прописке и тот, где женщина проживает фактически).

Профессия.

При наличии профессиональной вредности с целью исключения неблагоприятного влияния производственных факторов на организм беременной и плод следует немедленно решить вопрос о рациональном трудоустройстве женщины. Если по месту работы имеется медсанчасть, сведения о беременных передают цеховым врачам – терапевту и гинекологу – с рекомендациями женской консультации, а из медсанчасти запрашивают выписку из амбулаторной карты женщины. В дальнейшем женщину наблюдает врач женской консультации, но врачи медсанчасти обеспечивают антенатальную охрану плода (гигиенические мероприятия, ультрафиолетовое облучение, лечебная гимнастика до 30 недель беременности). Несмотря на то, что многие предприятия имеют медсанчасти, более целесообразно наблюдать беременных по месту жительства. Это обеспечивает более качественное и квалифицированное наблюдение и уменьшает число осложнений во время беременности и родов.

При первом обращении беременной в консультации на нее заводят "Индивидуальную карту беременной и родильницы", куда заносят данные подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте общие и гинекологические заболевание, операции, переливания крови, особенности менструальной, половой и генеративной функции.

АНАМНЕЗ

Анамнез помогает врачу выяснить условия жизни, влияние перенесенных общесоматических и инфекционных заболеваний (рахит, ревматизм, скарлатина, дифтерия, вирусный гепатит, тифы, туберкулез, пневмония, болезни сердца, почек), заболеваний половых органов (воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, операции на матке, трубах, яичниках), бывших беременностей и родов на развитие настоящей беременности.

Семейный анамнез дает представление о состоянии здоровья членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулез, алкоголизм, венерические заболевания, злоупотребление курением), и наследственности (многоплодные беременности, сахарный диабет, онкологические заболевания, туберкулез, алкоголизм).

Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно о краснухе, хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливаниях крови, аллергических реакциях и др.

Акушерско-гинекологический анамнез должен включать сведения об особенности менструальной и генеративной функций, в том числе о количестве беременностей, интервалов между ними, многоводии, многоплодии, продолжительности, течении и их исходе, осложнениях в родах, после родов и абортов, массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей, использовании контрацептивных средств. Необходимо уточнить возраст и состояние здоровья мужа, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек у супругов.

Объективное обследование проводят врач-акушер, терапевт, стоматолог, отоларинголог, окулист, при необходимости – эндокринолог, уролог.

При выявлении у беременной экстрагенитальной патологии терапевт должен решить вопрос о возможности вынашивания беременности и, в случае необходимости, произвести дополнительные исследования или направить беременную в стационар.

Стоматолог должен не только произвести осмотр, но и санацию полости рта. Акушер-гинеколог контролирует, как выполняются рекомендации специалистов при каждом посещении консультации беременной. При наличии высокой степени миопии, особенно осложненной, необходимо получить конкретное заключение окулиста о ведении или исключении второго периода родов. В случае показаний проводят медико-генетическое консультирование. Повторные осмотры терапевтом - в сроки 30 и 37-38 недель беременности, а стоматологом – в 24 и 33-34 недели.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При взятии беременной на учет проводят общий анализ крови, определяют реакцию Вассермана, ВИЧ-инфекцию, группу крови и резус-принадлежность у обоих супругов, уровень сахара крови, общий анализ мочи, анализ выделений из влагалища на микрофлору, кала - на яйца гельминтов.

При наличии в анамнезе мертворождений, невынашивания следует определить содержание гемолизинов в крови беременной, установить группу крови и резус-принадлежность крови мужа, особенно, при определении резус-отрицательного типа крови у беременной или группы крови 0(I). Кроме того, нужно произвести реакцию связывания комплемента с токсоплазменным антигеном (мы считаем, что от внутрикожной пробы следует отказаться, так как она не является неспецифичной).

В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки:

общий анализ крови – 1 раз в месяц, а с 30 недель беременности – 1 раз в 2 недели;

анализ мочи в первой половине беременности - ежемесячно, а затем - 1 раз в 2 недели;

уровень сахара в крови – в 36-37 недель;

коагулограмма – в 36-37 недель; RW и ВИЧ – в 30 недель и перед родами;

бактериологическое (желательно) и бактериоскопическое (обязательно) исследования выделений из влагалища – в 36-37 недель;

ЭКГ – в 36-37 недель.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В течение беременности следует измерять рост и массу тела женщины. Определениеантропометрических показателей является необходимым условием для диагностики ожирения, контроля увеличения массы тела беременной. Очевидно, что чем раньше женщина посетит консультацию, тем более достоверные данные получит врач.

При установлении повышенного артериального давления в ранние сроки беременности необходимо обследование для исключения или подтверждения гипертонической болезни. В поздние сроки беременности дифференциальная диагностика гипертонической болезни и позднего гестоза усложнена. Обязательно следует установить величины артериального давления до беременности, так как повышение его до 125/80 мм рт.ст. у женщин с гипотонией может быть симптомом, характерным для нефропатии.

Осмотр беременной включает оценку ее телосложения, степени развития подкожной основы, определение видимых отеков, состояния кожных покровов и слизистых оболочек, молочных желез.

Наружное и внутреннее акушерское исследование включает измерение таза, определение состояния половых органов и, начиная с 20 недель беременности, измерение, пальпацию и аускультацию живота.

При первом влагалищном исследовании, которое производят два врача, помимо определения величины матки, необходимо установить наличие экзостозов в малом тазу, состояние тканей, наличие аномалий развития половых органов. Кроме того, измеряют высоту лона (4 см), так как при наличии высокого лобкового симфиза и наклонном его положении к плоскости входа емкость таза уменьшается.

Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13-15 недель), можно определить тонус матки, величину плода, количество околоплодных вод, предлежащую часть, а затем, по мере прогрессирования беременности, - членорасположение плода, положение его, позицию и вид. Пальпацию проводят, используя 4 классических акушерских приема (по Леопольду).

Аускультацию тонов сердца плода проводят с 20 недель беременности. Следует указать, что даже четкое определение ритмичных шумов до 19-20 недель беременности не свидетельствует о наличии сердечных тонов, поэтому фиксировать в карте наблюдения сердцебиения плода до указанного срока нецелесообразно. Сердцебиение плода определяется акушерским стетоскопом в виде ритмичных двойных ударов с постоянной частотой 130-140 в минуту, а также с помощью аппаратов УЗИ и допплерометрии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ДОРОДОВОГО И ПОСЛЕРОДОВОГО ОТПУСКА

Определение срока беременности и предполагаемой даты родов является чрезвычайно важным фактором, обеспечивающим своевременность диагностических, профилактических и лечебных мероприятий в зависимости от принадлежности женщин к определенным группам риска.

В соответствии с законодательством работающим женщинам независимо от стажа работы предоставляется отпуск по беременности и родам продолжительностью 140 (70 календарных дней до родов и 70 – после родов) дней. В случае осложненных родов – 86, а при рождении 2 детей и более – 110 календарных дней после родов.

Задача женской консультации – проявить максимальную объективность при определении срока дородового и выдаче послеродового отпусков. Первый осмотр женщины в консультации должны проводить два врача для более квалифицированного заключения о сроке беременности. Если женщина согласна с установленным сроком, следует зарегистрировать это в карте наблюдения беременной. При возникновении разногласий необходимо немедленно определить срок беременности, используя все имеющиеся методы.

УЗИ во время беременности производят в динамике. Первое – в сроке до 12 недель – для исключения нарушений в системе мать-плацента; второе – в сроке 18-24 недели с целью диагностики врожденных пороков развития плода; третье – в сроке 32-34 недели для биометрии плода и выявления соответствия его физических параметров гестационному возрасту (признаки внутриутробной задержки развития плода).

ФИЗИОПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ

В комплексе физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам входит гигиеническая гимнастика, которой рекомендуется заниматься ежедневно или через день с ранних сроков беременности под руководством инструктора лечебной физкультуры либо специально обученной медицинской сестры. Беременных после первичного обследования акушер-гинеколог и терапевт направляют в кабинет физкультуры с указанием срока беременности и состояния здоровья. Группы формируются из 8-10 человек с учетом сроков беременности. Занятия проводят в утренние, а для работающих беременных дополнительно в вечерние часы. Физические упражнения делят на 3 комплекса соответственно срокам: до 16 недель, от 17 до 32 недель и от 33 до 40 недель. Каждый комплекс упражнений предусматривает обучение определенным навыкам, необходимым для адаптации организма к соответствующему периоду беременности. Занятия гимнастикой целесообразно завершать ультрафиолетовым облучением, особенно в осенне-зимний сезон. Если беременная не может посещать кабинет физкультуры, ее знакомят с комплексом гимнастических упражнений, после чего она продолжает гимнастику дома под контролем инструктора каждые 10-12 дней.

Больные беременные женщины выполняют лечебную гимнастику дифференцированно, с учетом основного заболевания. Противопоказана физкультура при острых или часто обостряющихся и декомпенсированных соматических заболеваниях, привычных выкидышах в анамнезе и угрозе прерывания данной беременности.

При подготовке к родам беременных не только знакомят с процессом родов, но и обучают упражнениям по аутотренингу и точечному самомассажу как факторам, развивающим и укрепляющим волевые способности человека к самовнушению. Методика организации и проведения занятий по психофизической подготовке беременных к родам представлена в методических рекомендациях МЗ СССР "Физическая и психическая подготовка беременных к родам" (1990, приложение № 2). Беременных обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему материнству в "Школах материнства", организуемых в женских консультациях с использованием демонстративных материалов, наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за ребенком. К посещению "Школы материнства" следует привлекать всех женщин с ранних сроков беременности. Беременным следует разъяснять важность посещения этих занятий. В консультации должна быть яркая информация о программе и времени проведения занятий. Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в "Школе материнства" являются акушерки и медицинские сестры по уходу за ребенком.

При проведении занятий по определенным дням недели целесообразно формировать группы численностью 15-20 человек, желательно с одинаковым сроком беременности. В группе могут быть беременные, находящиеся под наблюдением как одного врача, так и нескольких. Заведующая консультацией организует занятия, учитывая особенности местных условий, осуществляет контроль над работой "Школы материнства" и связь с территориальным центром здоровья для получения методической помощи и печатных материалов.

Учебный план "Школы материнства" предусматривает 3 занятия акушера-гинеколога, 2 педиатра и 1 юрисконсульта при его наличии. Учебный план и программа акушера-гинеколога в "Школе материнства" представлены в приложении. В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации выдает на руки беременной при сроке беременности 30 недель "Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы".

РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Правильно организованное рациональное питание является одним из основных условий благоприятного течения беременности и родов, развития плода и новорожденного.

Питание в первой половине беременности почти не отличается от рациона здорового человека. Общая энергетическая ценность пищи должна колебаться в зависимости от роста, массы и характера трудовой деятельности беременной. В первой половине беременности увеличение массы не должно превышать 2 кг, а при дефиците массы – 3-4 кг. При ожирении беременная до 20 недель должна сохранить прежнюю массу или же похудеть на 4-6 кг (при ожирении II-III степени). Энергетическая ценность диеты для беременных до 16 недель, страдающих ожирением, не должна превышать 5024 кДж в сутки, а после 16 недель – 6113 кДж. Однако следует помнить, что полная женщина может похудеть за неделю не более чем на 1 кг, ибо чрезмерная потеря массы отрицательно скажется на состоянии ее здоровья.

Во второй половине беременности из рациона исключают мясные навары, острые и жареные блюда, пряности, шоколад, пирожные, торты, уменьшают количество поваренной соли. После 20 недель беременности женщине ежедневно следует потреблять 120 г мяса и 100 г рыбы в отварном виде. При необходимости мясо можно заменить сосисками или сардельками. Все виды продуктов нужно вносить в меню в определенной дозе. Прежде считалось, что молочные продукты, фрукты и ягоды можно есть без ограничений. Однако излишек в рационе фруктов, особенно сладких, неминуемо приводит к развитию крупного плода в связи с большим количеством фруктового сахара, который быстро накапливается в организме. В суточный рацион беременной должно обязательно входить подсолнечное масло (25-30 г), содержащее незаменимые ненасыщенные жирные кислоты (линолевую, линоленовую и арахидоновую). Рекомендуется ежедневно съедать до 500 г овощей. Они малокалорийны, обеспечивают нормальную работу кишечника, содержат достаточное количество витаминов и минеральных солей.

Самым доступным методом контроля режима питания является регулярное взвешивание беременной. В оптимальных случаях во время беременности масса женщины увеличивается на 8-10 кг (на 2 кг в течение первой половины и на 6-8 кг – во время второй, следовательно, на 350-400 г в неделю). Эти нормативы не являются эталоном для всех. Иногда рожают крупных детей и при увеличении массы в течение беременности до 8 кг. Но, как правило, это бывает, когда женщина излишне прибавляет в массе.

Рекомендуют такие примерные нормы увеличения массы во время беременности с учетом конституции женщины: при первой беременности для женщин с астеническим телосложением – 10-14 кг, с нормальным – 8-10 кг, при склонности к полноте – 2-6 кг; при второй беременности – соответственно 8-10, 6-8 и 0-5 кг (в зависимости от степени ожирения).

Для эффективного контроля необходимо точно знать массу женщины до беременности или в ее ранние сроки (до 12 недель). Если у беременной масса соответствует росту, нет жалоб на повышенный аппетит, и она не рожала в прошлом детей с большой массой, ограничения в пище следует начинать после 20 недель беременности. При усиленном аппетите, чрезмерном увеличении массы, наличии в прошлом родов крупным плодом или родов, которые сопровождались осложнениями при массе ребенка 3700-3800 г, при ожирении, сужении таза нужно пересмотреть меню уже с 12-13 недель беременности и, прежде всего, ограничить углеводы и жиры.

ВЫДЕЛЕНИЕ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ В ГРУППАХ ПОВЫШЕННОГО РИСКА

Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Беременные, состоящие на учете в женской консультации, могут быть отнесены к следующим группам риска:

с перинатальной патологией со стороны плода;

с акушерской патологией;

с экстрагенитальной патологией.

В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг, поскольку в эти сроки появляются новые факторы риска. Данные исследований свидетельствуют о росте группы беременных с высокой степенью перинатального риска (с 20 до 70%) к концу беременности. После повторного определения степени риска уточняют план ведения беременности.

С 36 недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривает заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из групп риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют по графикам обл-, горздравотделов для профилактического лечения в определенные акушерские стационары. Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из групп риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатывать совместно с заведующим акушерским отделением.

Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, - последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего или высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев перинатальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении перинатальной смертности О.Г. Фролова и Е.Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним отнесены только те факторы, которые приводили к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы в свою очередь подразделяют на 5 подгрупп:

1. социально-биологические;

2. акушерско-гинекологического анамнеза;

3. экстрагенитальной патологии;

4. осложнений настоящей беременности;

5. оценки состояния внутриутробного плода.

Общее число пренатальных факторов составило 52.

Интранатальные факторы также были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны:

1. матери;

2. плаценты и пуповины;

3. плода.

Эта группа объединяет 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.

Для количественной оценки факторов применена балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов. Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую – 10 баллов и выше; среднюю – 5-9 баллов; низкую – до 4 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными, считая, что незачем увеличивать группу риска.

Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности. В настоящее время имеется много возможностей для определения состояния плода (определение эстриола, плацентарного лактогена в крови, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, ФКГ и ЭКГ плода и т.д.).

2. Лечение: лечебно-охранительный режим, наркоз (закись азота), 4 куб седуксена в/в, 6 куб дроперидола или реланиума, 10-15 мл магния сульфата (гипотензивный, дегидратация, желчегонный и др.), кесарево сечение. Быстрое бережное родоразрешение с поэтапным обезболиванием. Эклампсия (от греч. eklampsis — вспышка, воспламенение, возгорание, что указывает на быстрое течение) — тяжелая стадия гестоза, выражающаяся сложным симптомокомплексом, самым характерным симптомом которого служат приступы судорог поперечнополосатой мускулатуры всего тела. Эк¬лампсия является конечным звеном гестоза и развивается на фоне нефро¬патии при наличии симптомов преэклампсии. Относительно редко наблю¬даются ситуации, при которых судороги могут появиться без предвестников. Различают эклампсию беременных, эклампсию рожениц, эклампсию ро¬дильниц.

Клиническая картина типичной эклампсии заключается в судорогах, которые развиваются на фоне симптомов тяжелой нефропатии и преэкламп¬сии. При этом появление первого судорожного припадка эклампсии нередко провоцируется каким-либо внешним раздражителем: ярким светом, резким стуком, болью (при инъекциях, влагалищных исследованиях), сильной от¬рицательной эмоцией и т.д. Типичный припадок судорог продолжается в среднем 1—2 мин и состоит из четырех последовательно сменяющихся моментов.

Первый момент — вводный. Характеризуется мелкими фибриллярными подергиваниями мышц лица, век. Взгляд становится неподвижным, глаза фиксируются в одном направлении, зрачки расширяются, отклоняясь кверху или в сторону. Через секунду глаза при частом подергивании век закрыва¬ются, так что зрачки уходят под верхнее веко, становится виден белок. Углы рта оттягиваются книзу; быстрые фибриллярные подергивания мимических мышц лица, в том числе век, быстро распространяются сверху вниз, с лица на верхние конечности. Кисти рук сжимаются в кулаки. Вводный период продолжается около 30 с.

Второй момент — период тонических судорог — тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной мускулатуры. Вслед за подергиванием верхних конечностей голова больной откидывается назад. Тело вытягивается и на¬прягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжима¬ются. Больная во время припадка не дышит, быстро нарастает цианоз. Продолжительность этого периода 10—20 с. Несмотря на кратковремен¬ность, этот период самый опасный. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг.

Третий момент — период клонических судорог. Неподвижно лежавшая до этого, вытянувшись в струнку, больная начинает биться в непрерывно следующих друг за другом клонических судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз, вследствие чего она как бы подпрыгивает в кровати, резко двигая руками и ногами. Больная не дышит, пульс не ощутим. Постепенно судороги становятся более редкими и слабыми и. наконец, прекращаются. Больная делает глубокий шумный вдох, сопровождающийся храпом, пере¬ходящий в глубокое редкое дыхание. Продолжительность этого периода от 30 с до 1,5 мин, а иногда больше.

Четвертый момент — разрешение припадка. Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются.

После припадка следует коматозное состояние. Больная лежит без со¬знания, громко дыша. Это состояние может скоро пройти. Больная приходит в сознание, ничего не помня о случившемся, жалуясь на головную боль и общую разбитость. Или же коматозное состояние не прерывается пробужде¬нием, а переходит через некоторое время в следующий припадок. Число припадков может быть разное. Авторами в конце XIX — начале XX века описывались случаи эклампсии с большим количеством припадков — до 50 — 100. В настоящее время редко приходится наблюдать 3—4 припадка. Полное сознание в паузах между припадками имеет благоприятное значение. Глубокая кома знаменует тяжелое течение болезни. Если глубокая кома продолжается часами, сутками, то прогноз плохой, даже если припадки прекращаются.

Коме в большей мере соответствует отек мозга, как результат нарушения авторегуляции церебрального кровотока на фоне острой гипертензии. При наличии внутричерепных кровоизлияний за счет разрыва мозговых сосудов прогноз заболевания ухудшается.

Дополнительно ухудшают прогноз следующие симптомы: гипертермия, тахикардия, особенно при нормальной температуре тела, моторные беспо¬койства, желтуха, некоординированные движения глазных яблок, олигурия.

Встречается и бессудорожная форма эклампсии — весьма редкая и чрез¬вычайно тяжелая форма. Картина заболевания весьма своеобразная: бере¬менная обычно жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах. Неожиданно может наступить полная слепота (амавроз) и больная впадает в коматозное состояние при высоком артериальном давлении. Очень часто бессудорожная форма эклампсии связана с кровоизлиянием в мозг. При этом возможен летальный исход в связи с кровоизлиянием в стволовую часть мозга.

Как правило, распознавание эклампсии трудностей не представляет. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с эпилепсией. Об эпи¬лепсии свидетельствуют анамнестические данные, нормальные анализы мочи, отсутствие повышенного артериального давления, эпилептическая аура и эпилептический крик перед припадком.

Следует эклампсию дифференцировать от уремии, некоторых мозговых заболеваний (менингит, опухоли мозга, тромбозы синусов, кровоизлияния).

Диагноз гестоза ставится на основании лабораторных и клинических данных. Для своевременной диагностики заболевания необходимо исследо¬вание коагуляционных свойств крови, количества клеток крови, гематокри-та, печеночных ферментов, биохимического анализа крови, общего и био¬химического анализа мочи, диуреза, измерение артериального давления в динамике на обеих руках, контроль за массой тела, концентрационной функцией почек, состоянием глазного дна. Целесообразно проводить ульт¬развуковое исследование, включая допплерометрию кровотока в сосудах системы мать—плацента—плод. Необходимы консультативные осмотры те¬рапевта, нефролога, невропатолога, окулиста.

Осложнения гестозов. Тяжелые формы гестоза могут приводить к сердечной недостаточности; отеку легких как результату шокового легкого; острой почечной недостаточности за счет канальцевого и кортикального некроза, кровоизлияний; мозговой коме, кровоизлияниям в надпочечники, кишечник, поджелудочную железу, селезенку. Одним из частых осложнений во время беременности является преждевременная отслойка нормально распо¬ложенной плаценты. Характерным осложнением при гестозах является пла¬центарная недостаточность, приводящая к внутриутробной задержке роста плода, хронической и острой гипоксии плода, внутриутробной гибели плода.

В настоящее время увеличивается вероятность развития при тяжелых формах заболевания HELLP-синдрома, который впервые описан в 1982 г. Первые буквы сокращенного названия синдрома обозначают следующее: Н — (hemolysis) гемолиз; EL — (elevated liver enzymas) повышение уровня ферментов печени; LP — (low platelet count) тромбоцитопения. При тяжелой нефропатии и эклампсии он развивается в 4—12 % случаев и характеризуется высокой материнской и перинатальной смертностью.

3. При пластических операциях на влагалище и промежности применима местная, в частности и проводниковая анестезия, сочетание местной анестезии с умеренной нейроплегией или поверхностным наркозом закисью азота и эфиром. Операции на шейке матки, кольпотомия и гистеротомия успешно выполняются под местной анестезией, но можно использовать масочный наркоз эфиром или закисью азота, а также сочетание местной анестезии с поверхностным наркозом.

При влагалищных операциях с вскрытием брюшной полости (ампутация и экстирпация матки и др.), а также при зашивании мочеполовых и ректо-вагинальных свищей применимы различные методы местного и общего обезболивания как в отдельности, так и в различных сочетаниях.

В руководимых нами клиниках при влагалищных чревосечениях и фистулоррафии обычно применяется как общее обезболивание, так и местная анестезия с пресакральной апестезией по А. В. Вишневскому в сочетании с умеренной нейроплегиеи или кратковременным поверхностным наркозом во время отдельных этапов операции: при выведении матки через кольпотомное отверстие до анестезии новокаином круглых и воронкотазовых связок; при выделении из рубцовой ткани свищевого отверстия и т. п.

В приведенном перечне показаний имеется известная схематичность и сказывается склонность авторов к применению тех или иных методов обезболивания.

Несомненно, что при выборе вида обезболивания важно и то, каким методом лучше всего владеют в данном учреждении.

Обычный масочный и к тому же глубокий наркоз уступает местной анестезии, но плохая местная анестезия хуже наркоза. Современный эндотрахеальный наркоз является большим достижением в анестезиологии, но требует соответствующей аппаратуры, хорошо подготовленного анестезиолога, умело сочетающего различные наркотики и другие лекарственные вещества, которые обеспечивают наилучшую регуляцию функций организма в период оперативного вмешательства.

При современном комбинированном наркозе контроль за его глубиной и состоянием организма представляет немалую трудность. В этом отношении существенную помощь анестезиологу оказывают объективные методы контроля за функцией основных жизненно важных органов и систем (электрокардиография, электроэнцефалография, оксигемометрия и др.).

Хорошо проводимый эндотрахеальный наркоз — прекрасный метод обезболивания. Однако и он не лишен недочетов и может таить в себе известные опасности и осложнения, которые особенно возрастают при недостаточном оснащении аппаратурой и отсутствии квалифицированных анестезиологов. С этим нельзя не считаться, выбирая метод обезболивания.

Совершенно не оправдано применение такого сложного метода, как эндотрахеальный наркоз, при подвижной кисте яичника с длинной ножкой, неосложненных пластических операциях при опущении влагалища и т. п. То же можно сказать и по поводу спинномозговой или перидуральной анестезии, если эти методы обезболивания, далеко не безразличные для организма больных, применяют при простых и недлительных операциях.

Беспрепятственная и спокойная работа хирурга является важным условием, но самое главное — это обеспечение безопасности больной.

Билет №28

2 Маточные средства, группа лекарственных веществ, избирательно действующих на гладкую мускулатуру матки и стимулирующих её сократительную способность. Характер действия М. с. различный. Одни М. с. вызывают спазм мускулатуры, вследствие чего происходит сжатие стенок сосудов. Другие М. с. усиливают сокращения матки, не нарушая их ритмичности, и применяются для усиления родовой деятельности.

Применение в акушерско-гинекологической практике нашли препараты спорыньи и её алкалоидов (порошок спорыньи, экстракт спорыньи густой, эрготал — смесь фосфатов алкалоидов спорыньи), эргометрин, метилэргометрин, эрготамин, которые используют при гипотонии и атонии матки в раннем послеродовом периоде и связанных с нею маточных кровотечениях, при кровотечениях после кесарева сечения, аборта, при меноррагиях (менструальных кровотечениях) и др.; препараты задней доли гипофиза (питуитрин и окситоцин), которые применяют для возбуждения и усиления сократительной деятельности матки при первичной и вторичной родовой слабости и при перенашивании беременности, при гипотонических кровотечениях в раннем послеродовом периоде, для нормализации обратного развития матки в послеродовом и послеабортном периодах. Как М. с. применяют также некоторые ганглиоблокирующие средства (пахикарпин, диколин, димеколин, сферофизин), вызывающие повышение тонуса и усиление сокращений матки. В связи с этим их назначают для ускорения родов, особенно у женщин с нефропатией, сопровождающейся гипертонией. В качестве М. с. применяют экстракты, настои, настойки из лекарственных растений (трава пастушьей сумки, листья барбариса обыкновенного, трава водяного перца), а также ряд препаратов из разных классов соединений — котарнина хлорид (стиптицин), бревиколлин, винкаметрин, изоверин, ветразин, прегнантол и другие. Как М. с. используют и средства, не оказывающие прямого действия на гладкую мускулатуру матки, в частности слабительные средства (касторовое масло), в особенности те, которые, раздражая рецепторы толстого кишечника, вызывают рефлекторное усиление сокращений матки.

1. Число коек в отделении новорожденных должно соответствовать числу коек в послеродовом отделении.

Из их числа (10-15%) выделяется для недоношенных и травмированных новорожденных (интенсивный пост). Для организации полноценного ухода на каждую детскую койку должно приходиться не менее 3 м2 площади палаты, в обсервационном (втором акушерском) отделении палаты для новорожденных должны быть боксированными. Медицинское наблюдение и уход за новорожденными обеспечивают врач-неонатолог и квалифицированные сестры. В отделении, необходимо строжайшее соблюдение правил гигиены и антисептики. Домой выписывают только здоровых детей, недоношенных и травмированных переводят в специализированные детские отделения больниц. О выписке ребенка обязательно сообщают в районную поликлинику телефонограммой. Это необходимо для проведения его патронажа сестрой и педиатром детской поликлиники.

Медицинскую помощь новорожденным начинают оказывать с родильного блока, где в комнате для новорожденных осуществляют не только уход за ними, но и выполняют реанимационные мероприятия. Комната оснащена специальным оборудованием: совместные пеленальные и реанимационные столы, которые являются источниками лучистого тепла и защитой от инфицирования, приспособления для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей и аппараты для проведения искусственной вентиляции легких, детский ларингоскоп, набор трубок для интубации, лекарственные препараты, биксы со стерильным материалом, пакеты для вторичной обработки пуповины, стерильные наборы для пеленания детей и др.

Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсервационном отделениях. Наряду с палатами для здоровых новорожденных выделяют палаты для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, дыхательными нарушениями, после оперативных родов. Для здоровых новорожденных может быть организовано совместное пребывание с матерью в одной палате.

В отделении выделена молочная комната, комнаты для хранения БЦЖ, чистого белья, матрацев, инвентаря.

В отделении соблюдают такую же цикличность заполнения палат, параллельно с материнскими палатами. Если мать и ребенка задерживают в родильном доме, то новорожденных помещают в "разгрузочные" палаты. Палаты для новорожденных должны быть обеспечены централизованной подачей кислорода, бактерицидными лампами, теплой водой. Температура в палатах не должна быть ниже +20?С - +24?С. Оснащены палаты необходимыми лекарственными средствами, перевязочным материалом, инструментами, кувезами, пеленальными и реанимационными столами, аппаратурой для инвазивной терапии, аппаратом УЗИ.

В детском отделении строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима: мытье рук, одноразовые перчатки, обработка инструментов, мебели, помещений. Использование масок персоналом показано только при инвазивных манипуляциях и при неблагоприятной эпидемиологической обстановке в родильном доме. В течение всего пребывания в родильном доме для новорожденных используют только стерильное белье. В палатах 3 раза в сутки проводят влажную уборку: 1 раз в сутки с дезинфицирующим раствором и 2 раза с моющими средствами. После уборки включают на 30 минут бактерицидные лампы и проветривают помещение. Проветривание и облучение палат открытыми бактерицидными лампами осуществляют только во время отсутствия детей в палатах. Использованные пеленки собирают в баки с полиэтиленовыми мешками и крышками. Баллончики, катетеры, клизмы, газоотводные трубки после каждого использования собирают в отдельные емкости и подвергают дезинфекции. Используемые инструменты подлежат стерилизации. Неиспользованный перевязочный материал подлежит повторной стерилизации. После выписки все постельные принадлежности, детские кроватки и палаты подвергают дезинфекции.

В отделении проводят тотальный скрининг на фенилкетонурию и гипотиреоз. На 4-7 день здоровым новорожденным проводят первичную противотуберкулезную вакцинацию.

При неосложненном течении послеродового периода у матери новорожденный может быть выписан домой при отпавшем остатке пуповины, положительной динамике массы тела. Больных и недоношенных новорожденных переводят в неонатальные центры, детские стационары на 2 этап выхаживания.

Выписная комната находится вне детского отделения и должна иметь выход непосредственно в холл акушерского стационара. После выписки всех детей в выписной комнате проводят дезинфекцию.

3. Ручное отделение плаценты и выделение последа. Показаниями к операции являются:

1. Кровотечение в третьем периоде родов, зависящее от нарушений отделения и выделения последа;

2. Задержка последа в полости матки свыше 30—40 мин даже в отсутствие кровотечения;

3. Задержка в полости матки частей плаценты.

Техника опера¬ции. Ручное отделение пла¬центы и выделение последа проводят под обезболиванием. Про¬ведение операции без обезбо¬ливания способствует развитию травматического шока.

Положение беременной при этой операции на операци¬онном столе такое же, как и при других влагалищных опе¬рациях.

Руки врача и наружные по¬ловые органы женщины обра¬батывают дезинфицирующим раствором. Применяют сте¬рильные перчатки.

После опорожнения моче¬вого пузыря левой рукой разво¬дят половые губы. Во влагали¬ще вводят сложенную конусо¬образно правую руку ("рука аку¬шера"), после чего левую руку помещают на дно матки. "Внутреннюю" правую руку вводят в полость матки,

следуя по пуповине до места прикрепления пуповины к плаценте, и по плодовой поверхности перемещают до ее края. Достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной по¬верхностью, обращенной к плаценте, тыльной — к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. "Наружной" (левой) рукой при этом оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площад¬кой, где производится отслойка плаценты. При отделении плаценты правая рука может втягивать амниотичес-кие оболочки в пространство между плацентой и плацентарной площад¬кой. В результате этого отслойка плаценты производится рукой, одетой оболочками. После полного отделения плаценты левой рукой подтягиванием за пу¬повину удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вслед¬ствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки. Осталь¬ная внутренняя поверхность матки гладкая. При обследовании стенок матки удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки. В случае необходимости, если сократительная способность матки нару¬шена, проводят наружно-внутренний массаж матки на кулаке. После сокра¬щения матки руку из нее удаляют.

Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщу матки, необходимо прекратить операцию и произвести надвлагалищную ампутацию или экс¬тирпацию матки.

В послеоперационном периоде на переднюю брюшную стенку в области локализации матки кладут пузырь со льдом, назначают антибиотики, утеротонические препараты.

Билет №29

1 При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда). Леопольд (1891) ввел пальпацию живота в систему и предложил типические приемы пальпации, получившие всеобщее признание.

Первый прием наружного акушерского исследования его — определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.

Методика исследования. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности (в 96 % случаев) в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее гладкой поверхности (см. далее).

Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки — значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки ягодицы — значит предлежащей частью является головка).

Второй прием наружного акушерского исследоания (рис. 4.18). Цель его — определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). Методика исследования. Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вследствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче. Иногда их движение видно на глаз.

Второй наружный прием акушерского исследования позволяет также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность, толщину, напряженность, симметричность правой и левой связок, их расположение по отношению к матке. При этом, если связки сходятся кверху, плацента расположена на задней стенке матки, если они расходятся или идут параллельно друг к другу, плацента расположена на передней стенке матки.

Далее определяют реакцию различных отделов матки (правой и левой ее половины, тела и нижнего сегмента) на физическое раздражение: осторожно надавливая на матку пальцами обеих рук, следят за силой вызванных этим приемом сокращений мускулатуры матки и ее болезненности. Эти данные, позволяющие судить о функциональном состоянии мышцы матки, играют особую роль во время родов. Пальпаторно обнаруживаемая флюктуация в матке при больших размерах живота свидетельствует о многоводии. По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево — первая позиция, спинка вправо — вторая позиция.

Если при этом исследовании удалось ощутить движение мелких частей плода, можно считать, что плод жив.

Третий прием наружного акушерского исследовании - Цель его — определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу. Методика исследования. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же неподвижна, — то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).

Четвертый прием наружного акушерского исследования . Цель его — определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом). Методика исследования. Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части.

В случае, если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной — левой руке (простое баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование). При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу (характер предлежания). С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода — по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди — первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди — вторая позиция, задний вид и т.д.

2. Известно множество причин, которые приводят к самопроизвольным выкидышам. Одна из них — истмико-цервикальная недостаточность, то есть состояние, при котором перешеек (по-латыни «истмус») и шейка («цервикс») матки не справляются с возрастающей нагрузкой (растущий плод, околоплодные воды) и начинают преждевременно раскрываться.

Что происходит?

Для того чтобы понять, как развивается это состояние, необходимо знать строение матки. Матка состоит из тела (где во время беременности развивается плод) и шейки, которая вместе с перешейком формирует в родах одну из составляющих родовых путей. Шейка матки имеет форму цилиндра или усеченного конуса длиной около 4 см. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, во влагалище открывается наружным зевом. Шейка матки состоит из соединительной и мышечной ткани. Последняя концентрируется преимущественно в области внутреннего зева, формируя сфинктер — мышечное кольцо, которое должно удерживать плодное яйцо в полости матки.

При каком-либо повреждении этого мышечного кольца шейка матки перестает выполнять свою функцию. Это состояние и называется истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН). Врачи выделяют травматическую и функциональную ИЦН.

Травматическая ИЦН

Считается, что во время различных (предшествующих беременности) внутриматочных вмешательств, связанных с расширением шейки матки, может повреждаться целостность мышечного кольца шейки. На месте повреждения любого органа формируется рубец, состоящий из соединительной ткани и не способный к сокращению и растяжению. То же самое происходит и с шейкой матки.

Под вмешательствами, в данном случае, понимаются такие манипуляции, как, например, аборты, диагностические выскабливания и др. Кроме того, формирование соединительной ткани на месте мышечной может происходить после достаточно глубоких разрывов шейки матки во время предшествующих родов.

Функциональная ИЦН

Функциональная ИЦН возникает при гормональных нарушениях в организме — как правило, при дефиците прогестерона или избытке андрогенов (мужских половых гормонов).

ИЦН проявляется на сроке 11–27 недель беременности, как правило, в 16–27 недель. Именно в этот период внутриутробного развития у плода начинают функционировать надпочечники — эндокринный орган, выделяющий среди прочих гормонов и андрогены. Если это дополнительное количество мужских половых гормонов «падает на почву» уже имеющегося у беременной женщины даже незначительно повышенного собственного уровня андрогенов (или у женщины имеется повышенная чувствительность к ним), то под их действием шейка матки размягчается, укорачивается и раскрывается. При этом тонус матки может быть нормальным, и женщина, если она не посещает регулярно врача, может не знать о формировании ИЦН.

Известно, что влагалище заселено множеством бактерий, а при кольпите (воспалении влагалища) их количество значительно увеличивается. Это обстоятельство имеет большое значение при уже сформировавшейся истмико-цервикальной недостаточности. Когда шейка матки укорачивается и приоткрывается, нижний полюс плодного яйца инфицируется, плодные оболочки теряют свою прочность — и происходит излитие околоплодных вод. Выкидыш при ИЦН, как правило, протекает безболезненно и начинается с отхождения вод.

3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это осложнение, которое проявляется несвоевременным отделением плаценты, которое происходит не после рождения плода, как это должно быть в норме, а во время беременности или в процессе течения родов. Данное осложнение встречается с частотой 0,5 - 1,5% случаев. В 1/3 случаев преждевременная отслойка плаценты сопровождается обильным кровотечением, с развитием соответствующих осложнений в виде геморрагического шока и ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови).Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне повышенного тонуса и изменения формы матки, а также болей в животе в сочетании с признаками нарастающей кислородной недостаточности плода. Следует принимать во внимание жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследования.

Особого внимания заслуживают женщины с гестозом. В случае возникновения преждевременной отслойки плаценты в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется. Существенную помощь в диагностике преждевременной отслойки плаценты оказывает ультразвуковое исследование, которое позволяет определить расположение и объем ретроплацентарной гематомы.

Билет №30

1. Определение местоположения головки плода в ходе родоразрешения (наружными приемами и при влагалищном исследовании)

Опознавательные точки при различном положении головки плода

Напомним опознавательные точки при различном положении головки плода по отношению к основным плоскостям таза.

1. Головка над входом малого таза. Вся головка располагается над входом малого таза, подвижна или прижата ко входу малого таза. При влагалищном исследовании: таз свободен, головка стоит высоко, не препятствует ощупыванию пограничных (безымянных) линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лобкового симфиза. Сагиттальный шов в поперечном размере на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и мыса, передний и задний роднички на одном уровне (при затылочном предлежании). По отношению к спинальной плоскости головка в положении -3 или -2 см.

2. Головка во входе малого таза малым сегментом. Головка неподвижна. Большая часть ее над входом в таз, небольшой сегмент головки - ниже плоскости входа в таз. При влагалищном исследовании: крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем. Внутренняя поверхность лобкового симфиза доступна исследованию, задний родничок ниже переднего (сгибание). Сагиттальный шов в поперечном или слегка косом размере. По отношению к спинальной плоскости головка отстоит на -1 см.

3. Головка во входе малого таза большим сегментом. При наружном исследовании определяется, что головка наибольшей своей окружностью (большой сегмент) опустилась в полость малого таза.

Меньший сегмент головки прощупывается сверху. При влагалищном исследовании головка прикрывает верхнюю треть лобкового симфиза и крестца, мыс не достижим, седалищные ости легко прощупываются. Головка согнута, задний родничок ниже переднего, сагиттальный шов - в одном из косых размеров. По отношению к спинальной плоскости - "О".

4. Головка в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании прощупывается лишь незначительная часть головки. При влагалищном исследовании - головка наибольшей окружностью прошла плоскость широкой части полости таза; 2/3 внутренней поверхности лобкового симфиза и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются позвонки SIV и Sv и седалищные ости. Сагиттальный шов расположен в одном из косых размеров. По отношению к спинальной плоскости головка отстоит на +1 см.

5. Головка в узкой части полости малого таза. При влагалищном исследовании определяется, что две верхние трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лобкового симфиза заняты головкой. Прощупываются только позвонки SIV и SV. Сагиттальный шов - в косом размере, ближе к прямому. Головка нижним полюсом находится в положении +2 см.

6. Головка в выходе таза. При наружном исследовании головка не прощупывается. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются, сагиттальный шов расположен в прямом размере выхода малого таза (по отношению к "0"-плоскости +3 см).

Первый прием наружного акушерского исследования. Цель его — определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.

Методика исследования. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности (в % % случаев) в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее падкой поверхности.

Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки — значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки ягодицы — значит предлежащей частью является головка).

Второй прием наружного акушерского исследования (рис 4.18) Цель его — определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).

Методика исследования. Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вследствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюш ной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче Иногда их движение видно на глаз.

Второй наружный прием акушерского исследования позволяет также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность, толщину, напряженность, симметричность правой и левой связок, их расположение по отношению к матке. При этом, если связки сходятся кверху, плацента расположена на задней стенке матки, если они расходятся или идут параллельно друг к другу, плацента расположена на передней стенке матки.

Третий прием наружного акушерского исследования (рис. 4.19). Цель его — определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу.

Методика исследования. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же неподвижна, — то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).

Степень вставления головки плода в малый таз рекомендуется определять следующим образом. Проникнув при четвертом наружном приеме акушерского исследования пальцами обеих рук возможно глубже в таз и надавливая на головку, производят скользящее по ней движение в направлении к себе.

Четвертый прием наружного акушерского исследования (рис. 4.20). Цель его — определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом)

Методика исследования. Исследующий становится лицом к ногам менной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей

В случае, если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной — левой руке (простое баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование).

При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу (характер предлежания).

С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода — по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди — первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди — вторая позиция, задний вид и т.д.

При головном предлежании необходимо также определить, в какой полости таза расположена головка своим большим сегментом.

Если же головка плода настолько глубоко проникает в полость малого таза, что полностью выполняет ее, то обычно прощупать головку наружными приемами уже не удается.

2.Переношенной считают беременность, продолжительность которой превышает 42 нед (294 дня) и заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости. Роды при переношенной беременности называют запоздалыми. Помимо истинного перенашивания, возможна пролонгированная, физиологически удлиненная беременность, при которой ребенок рождается без признаков перенашивания, при этом отсутствуют выраженные инволютивные процессы в плаценте. Истинное перенашивание беременности отмечается в 2—42 % случаев; такие широкие колебания объясняются отсутствием единого мнения о начале перенашивания и сложностью определения истинной продолжительности беременности.

Переношенная беременность — тяжелое осложнение и для плода, и для матери. Вследствие морфологических изменений в плаценте развивается плацентарная недостаточность, приводящая к гипоксии плода.

В связи с большей зрелостью центральной нервной системы у перено¬шенных плодов повышена чувствительность их к гипоксии и родовым травмам. Этому способствуют также большие размеры головки и отсутствие способности ее к конфигурации (плотные кости черепа, узкие швы и род¬нички). Частыми осложнениями у ребенка являются синдром дыхательных расстройств и пневмопатии (внутриутробная аспирация околоплодными во¬дами, разрушение сурфактанта в легких переношенного плода).

Нарушение проницаемости и защитной функции плаценты нередко сопровождается внутриутробным инфицированием.

При перенашивании значительно увеличивается перинатальная смерт¬ность (в 1,5—2 раза), в большей мере за счет интранатальной гибели плода. Перенашивание способствует нарушению функции ЦНС у ребенка в отда¬ленном периоде жизни: отставание в физическом и нервнопсихическом развитии детей.

В процессе родов у матери нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, кровотечение в третьем периоде родов и в раннем послеро¬довом периоде.

Этиология и патогенез . Причины перенашивания беременнос¬ти изучены недостаточно. Известно, что перенашиванию способствуют нейроэндокринные заболевания, ожирение. Перенашивание может повторяться при каждой последующей беременности. У первородящих старше 30 лет перенашивание наблюдается чаще. Полагают, что перенашиванию могут способствовать нарушения любого из механизмов, которые играют ведущую роль в подготовке и развитии родовой деятельности, вследствие функциональных сдвигов в деятельности ЦНС, а также вегетативных и эндокринных механизмов.

Факторами, приводящими к перенашиванию беременности, являются недостаточная перестройка в ЦНС (отсутствие своевременного формирования родовой доминанты) и нарушение вегетативного равновесия (преобладание тонуса парасимпатической нервной системы).

При перенашивании беременности нередко отмечаются изменения соотношений гонадотропных гормонов, прогестерона, снижение уровня эстрогенов, особенно активного эстриола, калия, кальция, ацетилхолина.

В перенашивании играет роль наличие у беременной аутоиммунной патологии, эндокриннообменных нарушений, эмоциональной напряженности. Важное значение имеют запоздалое или диссоциированное созрева¬ние плаценты, хроническая плацентарная недостаточность, а также сохранение плацентарной иммунологической толерантности, препятствующей иммунологическому отторжению плода в срок родов. Причинами перенашивания беременности плода могут быть пороки развития ЦНС плода (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия, наруше¬ние развития гипофизарнонадпочечниковой системы, поликистоз почек, болезнь Дауна).

Патогенез перенашивания в большой мере определяется изменениями в плаценте, которые в последующем отражаются на состоянии плода. Мак¬роскопически наблюдается увеличение массы плаценты при уменьшении ее толщины. Поверхность плаценты суховатая, границы между дольками стер¬тые, нечеткие. Может отмечаться прокрашивание тканей плаценты, оболо¬чек, пуповины мекониальными зелеными водами. На поверхности плаценты видны белые инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения.

Характерными особенностями переношенной беременности являются уменьшение количества и изменения свойств околоплодных вод. При пере¬нашивании беременности на одну неделю количество околоплодных вод уменьшается в среднем на 100—200 мл, составляя 600—700 мл (в норме 800—900 мл). В 42 нед беременности количество околоплодных вод в 2 раза меньше, чем в норме (350—400), а при перенашивании на 3 нед и более наблюдается резко выраженное маловодие (200—300 мл). Далеко зашедшее перенашивание (44 нед и более) характеризуется практически полным от¬сутствием околоплодных вод (их количество может составлять 40—60 мл).

При перенашивании изменяются прозрачность и состав околоплодных вод. При легких степенях перенашивания беременности воды становятся опалесцирующими, беловатыми вследствие растворения в них сыровидной смазки и поверхностных слоев кожи плода. При гипоксии плода и наличии мекония в околоплодных водах последние имеют зеленую или даже желтую окраску (присутствие мекония из верхних отделов кишечника плода).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Диагноз переношенной беременности устанавливают с учетом совокупности результатов обследования. Большое значение имеют тщательное ознакомле¬ние с анамнезом (срок последней менструации, предполагаемое время ову¬ляции, первое шевеление плода), систематическое наблюдение за беремен¬ной в женской консультации, проведение дополнительных исследований (амниоскопия, кардиотокография, ультразвуковое сканирование плода и плаценты, допплерометрическая оценка кровотока в сосудах системы мать — плацента — плод).

Объективные признаки, свидетельствующие о перенашивании беремен¬ности, наблюдаются как у матери, так и у плода. У матери выявляют следующие признаки перенашивания:

- отсутствие биологической готовности шейки матки при доношенной беременности (38—40 нед);

- уменьшение окружности живота после 40й недели беременности (косвенное свидетельство уменьшения количества околоплодных вод);

- увеличение высоты дна матки изза более крупных размеров плода и гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода;

- снижение эстрогенной насыщенности организма: уменьшение содержания в крови эстрадиола, плацентарного лактогена, кортикостероидов, трофобластического рглобулина.

Характерные признаки перенашивания беременности, наблюдаемые у плода, определяются его хронической гипоксией. Отмечаются усиление или ослабление двигательной активности плода; изменение частоты и ритма сердечных сокращений — монотонный ритм сердца при кардиотокографии, снижение параметров биофизического профиля плода.

К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности относятся уменьшение толщины плаценты и наличие в ней структурных изменений (петрификаты, кисты), маловодие, отсутствие прироста биомет¬рических параметров плода при динамическом исследовании, утолщение костей черепа, снижение двигательной активности, отсутствие дыхательных движений плода.

При допплерометрическом исследовании регистрируется разной степе¬ни выраженности снижение маточноплацентарного и плодовоплацентар¬ного кровотока, свидетельствующее о гипоксии плода.

При амниоскопии отмечаются уменьшение прозрачности и изменение цвета околоплодных вод: беловатая окраска или зеленый цвет как следствие наличия мекония в околоплодных водах, при исследовании которых выяв¬ляются нарушения их биохимического состава (повышение концентрации общего белка и глюкозы, уровня креатинина, лактата, щелочной фосфатазы, изменение соотношения лецитин/сфигмомиелин).

Ведение беременности при перенашивании имеет особенности. При сроке беременности 41 нед, отсутствии признаков родовой деятельности, недоста¬точной готовности организма беременной к родам (незрелая или недоста¬точно зрелая шейка матки, гипотонус и снижение возбудимости матки) показана госпитализация в родильный дом в связи с необходимостью де¬тального обследования, постоянного наблюдения за состоянием матери и плода, подготовки к родоразрешению.

При перенашивании беременности в сочетании с другими неблагопри¬ятными факторами, такими как возраст первородящей более 30 лет, круп¬ный или гипотрофичный плод, отсутствие готовности шейки матки к родам, хроническая гипоксия плода, тазовое предлежание, отягощенный акушерскогинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, мертворождение, наличие в семье травмированного во время родов ребенка), показано плановое кесарево сечение.

При благоприятной акушерской ситуации (соразмерность головки плода и таза матери, головное предлежание), удовлетворительном состоянии плода и отсутствии других отягощающих факторов необходимо подготовить шейку матки к родам. С этой целью используют эстрогены по 30 000—60 000 ЕД, раствор глюкозы с витаминами (5,0 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл 1 % раствора витамина B6 150 мг кокарбоксилазы) или (что более эффективно) препараты простагландина Е2 (препидилгель, содержащий 0,6 мг динопростона).

В период подготовки организма беременной и плода к родам назначают также галаскорбин по 1 г 3 раза в день, фолиевую кислоту по 0,002 г 2 раза, линетол по 30 мг 1 раз, витамин Е 1,2 мл 1 % раствора натрия аденозинтрифосфата (АТФ) внутримышечно. Необходимо обеспечить полноценный сон в течение не менее 8—10 ч (седуксен, реланиум, сибазон).

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ.

При пролонгированной беременности или небольшом перенашивании роды нередко протекают нормально, но требуют особого внимания (кардиомониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки, функциональная оценка таза). Запоздалые роды часто сопровождаются ос¬ложнениями: длительный патологический прелиминарный период, дородо¬вое или раннее излитие околоплодных вод, слабость или дискоординация родовой деятельности, затяжное течение родов, повышенная частота крово¬течений в последовом и раннем послеродовом периодах, а также патология отделения и выделения последа.

При ведении запоздалых родов необходимо систематически проводить мероприятия по профилактике гипоксии плода. Если решено применить выжидательную тактику, то во время родов, в периодах раскрытия и изгна¬ния плода, осуществляют постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

С целью профилактики родового травматизма матери и плода целесо¬образно применять эпидуральную и(или) пудендальную анестезию, рассече¬ние промежности.

Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего после¬родового периодов в тех случаях, когда может начаться кровотечение. Для профилактики кровотечения при запоздалых родах необходимо внутривенно одномоментно вводить 1 мл метилэргометрина либо сочетание метилэргометрина (0,5 мл) и окситоцина (0,5 мл) в одном шприце с последующим внутривенным капельным введением окситоцина на протяжении раннего послеродового периода (1—3 ч).

Показаниями к пересмотру тактики ведения родов и переходу от кон¬сервативной терапии к кесареву сечению являются:

• выявление диспропорции плода и таза матери, неправильное вставление головки;

• ухудшение состояния плода в процессе родов (усугубление гипоксии);

• аномалии родовой деятельности, начавшаяся преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения.

После рождения ребенка диагноз перенашивания беременности вери¬фицируют на основании выявления признаков перезрелости у новорожден¬ного и соответствующих патоморфологических изменений в плаценте. Клас¬сический синдром Беллентайна — Рунге включает следующие признаки перенашивания:

отсутствие пушковых волос;

отсутствие казеозной смазки;

повышенная плотность костей черепа (затруднение конфигурации

головки в родах);

узость швов и родничков;

удлинение ногтей;

зеленоватый оттенок кожи;

сухая "пергаментная" мацерированная кожа;

"банные" ладони и стопы;

снижение тургора кожи;

слабая выраженность слоя подкожной жировой клетчатки.

При осмотре последа и оболочек видны характерные для перенашивания изменения: жировое перерождение, кальцификаты, желтозеленое прокра¬шивание оболочек. Послед необходимо направить на патогистологическое исследование.

3. Извлечением плода за тазовый конец (extractio foetus clunibus pravis) назы¬ваетсяоперация, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно выводят из родового канала. При операции извлечения плода за тазовый конец все манипуляции произ¬водят активно и начинают, когда еще весь плод или большая его часть находится в родовом канале. Таким образом, извлечение (экстракция) плода за тазовый конец производится лишь в случаях, если необходимо в интере¬сах матери или плода (или обоих) быстро закончить роды, не применяя каких-либо инструментов.

Различают извлечение плода за ножку, за обе ножки и паховый сгиб.

Показания к операции. Существуют следующие показания:

А тяжелое состояние роженицы (кровотечение, преэклампсия, эк¬лампсия, нарушение компенсации системы кровообращения или дыхания и др.);

А острая внутриутробная гипоксия плода;

А только что выполненный классический акушерский поворот плода на ножку.

Условия для опера¬ции. Для безопасного и успеш-ного выполнения операции должны быть соблюдены сле¬дующие условия:

• полное раскрытие шейки матки;

• отсутствие плодного пузыря;

• соответствие размеров таза роженицы и головки плода;

• опорожненный мочевой пузырь.

Подготовка к опе¬рации. Операцию извлечения плода за тазовый конец необхо¬димо выполнять в положении роженицы на спине и обязатель¬но на операционном столе или на рахмановской кровати.

Производят обработку поло¬вых органов роженицы по об¬щепринятым методикам.

Перед операцией внутри¬венно роженице вводят один из спазмолитических препаратов (1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата; 2 мл 2 % раствора но-шпы и т.д.). Операцию выполня¬ют под наркозом — ингаляцион¬ным или внутривенным. Это предотвращает спазм внутренне¬го зева, нередко осложняющий операцию и приводящий при попытке на¬сильственно извлечь головку через суженное место к внутричерепной травме новорожденного и к тяжелой травме (вплоть до разрыва матки) матери. В родильном зале должен находиться неонатолог-реаниматолог для оказания неотложной помощи ребенку.

При извлечении плода за тазовый конец условно различают четыре этапа:

1) извлечение плода до пупка;

2) извлечение его от пупка до нижнего угла лопаток;

3) выведение плечевого пояса;

4) выведение последующей головки.

Извлечение плода за ножку (рис. 25.28, 25.29). Первый этап. Ножку захватывают всей рукой, причем лучше в области коленного сустава, выше и ниже его, чтобы предупредить растяжение сустава. Влечение за ножку производят в зависимости от места расположения ягодиц по направлению

оси родового канала. Если они на¬ходятся в широкой части полости таза, то косо кзади, вниз и кпере¬ди. Вторую ножку не освобождают, она обычно рождается самостоя¬тельно. После рождения ножек плод захватывают следующим обра¬зом: большие пальцы кладут сзади на ягодицы, один палец — спереди в паховый сгиб и три на бедро (но не на живот!). Извлечением плода (тракции кпереди) до пупочного кольца заканчивается первый этап операции (рис. 25.30).

Второй этап. Плод извлекают до нижнего угла лопаток. Этот мо¬мент выделяют вследствие того, что к освобождению ручек можно при¬ступить лишь после рождения пло¬да до нижнего угла лопаток, и со времени рождения плода до уровня пупка последующая головка, всту¬пающая во вход в таз, может уще¬мить пуповину, что грозит гипок¬сией плода.

Третий и четвертый этапы. Освобождение ручек и головки производят так же, как при ручном пособии в случае тазового предле-жания.

Извлечение плода за обе ножки. К этому вмешательству приходится

прибегать при полном предлежании ножек. Извлечение в таких случаях начинают с одновременного захватывания каждой ножки одноименной ру¬кой. Захватывание каждой из ножек, равно как и все последующие мани¬пуляции, производят так же, как при извлечении плода за одну ножку.

Извлечение плода за паховый сгиб. Все способы, применяемые при экстракции плода в случаях чисто ягодичного предлежания с вколотившимися в таз ягодицами, можно разде¬лить на две группы: ручные и инструментальные приемы извлечения.

Ручное извлечение плода при чисто ягодичном предлежании представляет собой трудный, и к тому же малонадежный прием. С помощью пальцев акушер может регулировать и дозировать свою мышечную силу, поэтому при любых условиях надо начинать извлечение плода при вколотившихся ягодицах именно с ручных приемов. Ручные приемы легче выполнить в том случае, если ягодицы стоят низко, ближе к вульве. Ручные приемы еще эффективнее, если ягодицы уже прорезываются или по крайней мере, на¬ходятся в начале периода прорезывания. Тогда обычно нетрудно захватить тазовый конец пальцами обеих рук и развить достаточную силу при срав¬нительно малой сопротивляемости материнских тканей.

Техника извлечения плода за паховый сгиб. Указательный палец руки, одноименной ножке плода, вводят в со¬ответствующий паховый сгиб. При возможности ввести пальцы в оба пахо¬вых сгиба ситуация облегчается. Вводить в паховый сгиб больше одного пальца нельзя, поскольку второй введенный палец при маленьких размерах бедра ложится вне пахового сгиба — на бедро, что неизбежно приведет к его перелому. Тракции производят отвесно в зависимости от места распо¬ложения ягодиц соответственно оси родового канала с направлением вле¬кущей силы на таз плода, а не на бедренную кость. Захватив таким образом тазовый конец плода, стараются вывести под нижний край симфиза "перед¬нюю" ягодицу. Как только выводится "передняя" ягодица, вся подвздошная кость становится точкой вращения, вокруг которой вторая ("задняя") рука акушера вместе с "задней" ягодицей делает круговой поворот над промеж¬ностью. Ножки обычно выпадают самостоятельно. Дальнейшие манипуля¬ции производят в том же порядке, что и при извлечении плода за ножки.

Инструментальное извлечение плода за паховый сгиб (петлей, крючком, щипцами) очень часто приводит к тяжелым повреждениям плода (переломы бедра, повреждения мягких тканей, сосудов) и роженицы, поэтому в насто¬ящее время применяется только на мертвом плоде.

Билет №31

3. Задержка отделения плаценты наблюдается при гипотонии матки, полном плотном прикреплении или приращении плаценты, аномалиях строения и расположения плаценты (прикрепление в нижнем маточном сегменте, углах матки).

При гипотонии матки в связи с недостаточной сократительной способ¬ностью миометрия плацента не отделяется от плацентарной площадки. Снижение сократительной способности миометрия может быть врожденным или приобретенным, обусловленным гормональной дисфункцией, пороками развития матки, быстрым оперативным опорожнением матки, продолжи¬тельными родами, чрезмерным перерастяжением мышц матки (многоводие, двойня, крупный плод), миомой матки. При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. Последовый период характеризуется затяжным течением.

Особую роль в задержке отделения плаценты играют различные виды патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепле¬ние (placenta adhaerens), истинное приращение (врастание) (placenta accre-ta/increta, percreta). Приращение плаценты может быть полным (на всем протяжении плацентарной площадки) или частичным. Полное приращение плаценты встречается крайне редко.

Наиболее частой формой патологического прикрепления плаценты яв¬ляется ее плотное прикрепление, когда имеется патологическое изменение губчатого слоя децидуальной оболочки, в котором при физиологических родах происходит отделение плаценты от стенки матки (рис. 22.1). В резуль¬тате воспалительных или различных дистрофических изменений губчатый слой рубцово перерождается, из-за чего разрыв тканей в нем в третьем периоде родов невозможен и плацента не отделяется.

В некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено на¬столько значительно, что компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, слой Нитабух (зона фибриноидной дегенерации) отсут¬ствует. В этих условиях один или более кателидонов плаценты непосредст¬венно прилежат к мышечному слою матки или иногда проникают в его толщу (рис. 22.2). При этом речь идет об истинном приращении. В зависи¬мости от степени врастания ворсин в мышечную оболочку матки различают placenta increta, когда она прорастает мышечный слой, и placenta percreta — прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя матки. Placenta percreta встречается очень редко: по данным различных авторов, от 5 до 7 случаев на 70 тыс. родов.

Причинами развития дистрофических процессов в слизистом слое матки, способствующих плотному прикреплению или приращению плацен¬ты, являются перенесенные ранее септические послеродовые и послеаборт-ные процессы (атрофический эндометрит), специфические поражения эн¬дометрия (гонорея, туберкулез), чрезмерные выскабливания, наличие после¬операционных рубцов, например, после консервативных миомэктомий, ке¬сарева сечения. Вероятность приращения плаценты повышается при распо¬ложении ее в области послеоперационного рубца или в местах, мало при¬способленных для нидации яйцеклетки, например, в нижнем сегменте матки (placenta praevia), а также при пороках развития матки (перегородка при двурогой матке), новообразованиях матки (подслизистые миоматозные узлы). Приращение плаценты возможно также при снижении ферментатив¬ной активности базального слоя слизистой оболочки, препятствующей в норме внедрению ворсин в мышцу матки. Вместе с тем повышение протео-литической активности ворсин хориона способствует прорастанию не толь¬ко всех слоев слизистой оболочки матки, но и мышечного слоя.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возмож¬но лишь при ручном исследовании матки с целью отделения плаценты. При наличии placenta adhaerens удается, как правило, рукой удалить все доли плаценты. При плаценте accreta/increta и percreta невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с гипотонией ее и мас¬сивным кровотечением в послеродовом периоде.

Существует связь нарушения отделения плаценты от плацентарной пло¬щадки с особенностями строения и прикрепления ее к стенке матки. Для отделения плаценты имеет значение площадь ее соприкосновения с поверх¬ностью матки. При большой площади прикрепления, которая чаще наблю¬дается при относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta mem-branacia), незначительная толщина ее препятствует физиологическому отде¬лению от стенок матки. Такие аномальные плаценты, как лопастные, раздельные, двухдолевые или имеющие добавочные дольки (рис. 22.3), от¬деляются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться мес¬том прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании ее), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, где мускулатура менее полноценна, не может развиться достаточная сократительная деятельность, необходимая для отделения пла¬центы. Возникают также нарушения при расположении плаценты над миоматозным узлом.

Клиническая картина. Несмотря на различные причины задерж¬ки отделения плаценты, клиническое течение характеризуется общими симптомами — отсутствием признаков отделения плаценты и кровотечения. Матка при этом пальпируется в виде большого круглого образования равномерной твердой консистенции. Общее состояние роженицы не меняется.

Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов. Роженица в третьем периоде родов нетранспортабельна. Отде¬ление плаценты и выделение последа проводится на том же месте, где произошли роды.

Катетеризация мочевого пузыря, после которой нередко происходят усиление сокращений матки и отделение плаценты. Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин, внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы или по 0,5 мл внутримышечно через 15 мин 2 раза) для увеличения сократительной способности матки. Пункция или катетеризация локтевой вены и внутривенное введение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррекции возможной в последующем кровопотери. При появлении признаков отделения плаценты выделение ее по одному из способов удаления отделившегося последа (Абуладзе, Гентеру, Креде—Лазаревичу). В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течении 20—30 мин на фоне введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом.

После отделения плаценты и удаления последа из матки тща¬тельно обследуются ее внутренние стенки для выявления добавоч¬ных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восста¬навливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке. После того как матка сократилась, руку выводят из полости матки. При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести удаление матки (ампутация, экстирпация матки). Последствиями чрезмерного усердия при попытках удалить ручным способом плаценту могут быть массивное кровотечение и прободение матки.

1. Современные методы и средства контрацепции можно разделить на 7 групп.

I. Естественное планирование семьи (биологические методы):

1. Метод лактационной аменореи; 2. Периодическая абстиненция:

а) календарный метод;

б) оценка цервикальной слизи;

в) мониторинг базальной температуры;

г) симптотермальный метод.

II. Прерывание полового акта и/или спринцевание.

III. Барьерный метод:

1. Презервативы:

а) мужской;

б) женский.

2. Диафрагмы, колпачки, губки.

3. Спермициды.

IV. Внутриматочные спирали:

1. Нейтральные;

2. Содержащие медь;

3. Прогестиновые.

V. Гормональная и гормонопосредованная контрацепция:

1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК):

а) монофазные;

б) двухфазные;

в) трехфазные.

г) неотложная контрацепция.

2. Чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК):

а) ЧПК-таблетки (мини-пили);

б) инъекционные гестагены пролонгированного действия;

в) имлантаты;

г) прогестиновая и антипрогестиновая неотложная

контрацепция.

3. Мужская гормональная контрацепция.

VI. Добровольная стерилизация.

1. мужская;

2. женская.

VII. Иммуноконтрацепция и другие перспективные методы.

2. Влагалищное исследование является одним из важных диагностических методов выявления начала и слежения за процессом родов, в определении состояния и степени раскрытия шейки матки, состояния плодного пузыря, вставления и продвижения предлежащей части плода, определении емкости таза и др. Количество влагалищных исследований должно быть строго ограничено: в первом периоде родов его производят каждые 4 ч для ведения партограммы (ВОЗ 1993 г.). Идеально первое исследование провести, чтобы установить начало родов (имеется ли раскрытие шейки матки); второе исследование проводят по показаниям, например, при излитии околоплодных вод, снижении интенсивности и частоты сокращений матки, при преждевременном появлении желания тужиться, перед проведением анальгезии и пр, Для выяснения акушерской ситуации лучше произвести дополнительное влагалищное исследование, чем вести роды "в слепую".

Билет №32

1.Если норма, то 70 до и 70 после (=140), выдает ж/к. Если патология, то 70+86=156, ж/к или родилка. Если >1 плода, то 84+110=194. Если усыновила, то 70 дней после рождения ребенка.

2. При первичном туалете новорожденного очень важно соблюдать мероприя¬тия по профилактике внутриутробных инфекций в акушерских стационарах.

Перед обработкой новорожденного акушерка моет и обрабатывает руки, надевает стерильные маску и перчатки. Для первичной обработки новорож¬денного применяют стерильный индивидуальный комплект, в который вхо¬дит стерильный индивидуальный набор для обработки пуповины со скоб¬ками Роговина.

Родившегося ребенка помещают на обеззараженный, согретый и покры¬тый стерильной пеленкой лоток, который кладут между согнутыми и разве¬денными ногами матери на одном с ней уровне. Ребенка обтирают стериль¬ными салфетками.

Здоровый доношенный ребенок сразу после родов дышит и громко кричит. После рождения приступают к обработке глаз ребенка и профилак¬тике гонобленнореи. Последняя проводится как во время первичного туа¬лета новорожденного, так и повторно, через 2 ч. Для этих целей рекомен¬дуется либо 1 % раствор нитрата серебра, либо 30 % раствор сульфацила натрия (альбуцид). Вначале протирают веки от наружного угла к внутрен¬нему сухим ватным тампоном. Затем приподнимают верхнее и нижнее веко, слегка оттягивая верхнее кверху, а нижнее — книзу, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки одну каплю раствора. Растворы для обработки глаз меняют ежедневно.

На пуповину, предварительно обработав ее дезинфицирующим раство¬ром (0,5 % раствором хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте), после прекращения пульсации, отступя 10 см от пупочного кольца, накла¬дывают зажим. Второй зажим накладывают, отступя 2 см от первого. Учас¬ток между зажимами обрабатывают повторно, после чего пуповину пересе¬кают. Ребенка помещают в стерильных пеленках на пеленальный столик, подогреваемый сверху специальной лампой, после чего его осматривает неонатолог.

Перед обработкой пуповины новорожденного акушерка повторно тща¬тельно обрабатывает, моет, протирает спиртом руки, надевает стерильные перчатки и стерильную маску. Остаток пуповины со стороны ребенка про¬тирают стерильным тампоном, смоченным в 0,5 % растворе хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте, затем пуповину отжимают между боль¬шим и указательным пальцами. В специальные стерильные щипцы вклады¬вают стерильную металлическую скобку Роговина и накладывают ее на пуповину, отступя 0,5 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защемления. Остаток пуповины отрезают на 0,5— 0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают раствором 5 % калия перманганата или 0,5 % раствором хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте. После наложения скобки на пуповину можно использо¬вать пленкообразующие препараты.

Если ребенок родился при наличии Rh-сенсибилизации у матери, то на пуповину сразу после рождения накладывают зажим, а затем — шелковую лигатуру, отступя 2—2,5 см от кожного края пупочного кольца. Пуповину отсекают стерильными ножницами на 2—2,5 см от лигатуры. Культю пупо¬вины завязывают стерильной марлевой салфеткой. Пуповину в данных си¬туациях оставляют для того, чтобы можно было произвести заменное пере¬ливание крови через сосуды пуповины.

Обработку кожных покровов новорожденного проводят стерильным ват¬ным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой, смоченной стериль¬ным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови.

После выполнения первичной обработки измеряют рост ребенка, раз¬меры головки и плечиков, массу тела, на ручки надевают браслеты, на которых написаны имя и отчество матери, номер истории родов, пол ре¬бенка, дата рождения. Затем ребенка завертывают в стерильные пеленки и одеяло.

В родильном зале в течение первого получаса после рождения в отсут¬ствие противопоказаний, связанных с осложнениями родов (асфиксия, крупный плод и т.д.), целесообразно прикладывать новорожденного к груди матери. Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способст¬вуют более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, повышению неспецифической защиты организма новорожденного, станов¬лению лактации и сокращению матки у матери.

После прикладывания ребенка к груди его передают под наблюдение неонатолога.

3. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по сово¬купности признаков, позволяющих выявить несоразмерность (диспропор¬цию) таза и головки.

Основные причины клинически узкого таза:

• анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза;

• крупные размеры плода;

• асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва), разгибательные предлежания головки (лобное, передний вид лицевого предлежания);

• отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности.

Основными признаками клинически узкого таза являются: 1) отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности; 2) нарушение сократительной деятельности матки (слабость или дискоор-динация родовой деятельности); 3) несвоевременное излитие околоплодных вод; 4) нарушение синхронности процесса открытия шейки матки и одно¬временного продвижения плода; 5) отсутствие или резкое замедление про¬движения головки плода при полном раскрытии шейки матки; 6) выра¬женная конфигурация головки, образование родовой опухоли; 7) затруд¬нение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; 8) отек шейки матки, создающий ложное впечатление неполного раскрытия ее (отечная шейка не смещается за головку при полном открытии и свисает во влагалище); 9) затяжное течение родов и появление признаков гипоксии плода.

При несоответствии таза роженицы и головки плода особенно опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отеч¬ность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление в моче признаков крови, растяжение нижнего сегмента матки (высокое стояние контракционного кольца), наличие непроизвольных без¬результативных потуг, повышение температуры тела и учащение пульса. При наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды! Как правило, производят кесарево сечение, а при мертвом плоде — плодоразру-шающую операцию.

Р.И.Калганова (1965) предложила классификацию клинически уз¬кого таза в зависимости от степени несоответствия между размером таза роженицы и головки плода и выделила три степени несоответствия.

Степень I (относительное несоответствие), для которой характерны:

• особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;

• хорошая конфигурация головки плода.

Степень II (значительное несоответствие), для которой характерны:

• особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;

• резко выраженная конфигурация головки плода;

• длительное стояние головки в одной плоскости таза;

• наличие признака Вастена вровень;

• симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче).

Степень III (абсолютное несоответствие), для которой характерны:

• особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несоответственный для данной формы анатомически узкого таза;

• выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки, особенно переношенного плода;

• положительный признак Вастена;

• выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря;

• преждевременное появление непроизвольных неэффективных потуг;

• отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности;

• симптомы угрожающего разрыва матки.

Степени II и III клинического несоответствия размеров таза и головки должны являться показанием к кесареву сечению.

Особенности вставления головки и механизм родов, свойственный имеющейся форме сужения таза, при энергичной родовой деятельности способствуют благоприятному исходу родов, а поэтому при I степени несо¬ответствия роды протекают через естественные родовые пути.

Вопрос о степени несоответствия между тазом и головкой плода и методе родоразрешения следует решать в периоде раскрытия шейки матки. Существовавшее ранее мнение о необходимости проведения функциональ¬ной оценки таза во втором периоде родов (при полном открытии шейки матки) в течение 2 ч у первородящих и 1 ч — у повторнородящих в насто¬ящее время считается неправильным.

При ведении родов у рожениц с узким тазом нельзя упустить благопри¬ятный момент для производства кесарева сечения, иначе можно попасть в крайне тяжелое положение, поскольку во время операции будет очень за¬труднительным выведение головки, плотно вколотившейся в таз. Это обыч¬но бывает связано с риском тяжелой внутричерепной травмы у ребенка.

Врач, ведущий роды у роженицы с узким тазом, должен своевременно отказаться от консервативной тактики в пользу кесарева сечения. При этом следует оперировать не по показаниям "угрозы разрыва матки", что свидетель¬ствует о запоздалой диагностике, а по показаниям "клинически узкого таза".

При длительном выжидании возможно развитие эндомиометрита и как следствие перитонита после несвоевременно проведенного кесарева сечения.

Новорожденные при узком тазе относятся к группе высокого риска. У родившегося плода отмечается значительная конфигурация головки, боль¬шая родовая опухоль; у них часто наблюдаются асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения, кефалогематомы, реже кровоизлия¬ния в мозг, травмы костей черепа и др. При рождении туловища может быть перелом ключицы и (реже) ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника. Новорожденным при необходимости должна быть оказана квалифицированная реанимационная помощь, а в дальнейшем интенсивное наблюдение и соответствующее обследование и лечение. У всех детей, ро¬дившихся от матерей с узким тазом, необходимо производить нейросоно-графию для выявления интранатальных повреждений мозга.

Рациональное ведение родов при узком тазе позволяет предотвратить такие грозные осложнения, как разрыв матки, мочеполовые и кишечные свищи, разрывы и расхождения лонного и крестцово-подвздошного сочле¬нения, а также материнскую смертность.

Расширение показаний к кесареву сечению при узком тазе позволило значительно снизить перинатальную смертность, асфиксию и травмы плода.

Билет №33

1. Женская консультация (ЖК) является подразделением поликлиники, МСЧ или родильного дома, оказывающим амбулаторную лечебно-профилактическую, акушерско-гинекологическую помощь населению.

Основными задачами женской консультации являются:

• оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории;

• проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, послеродового периода, предупреждение гинекологических заболеваний;

• оказание женщинам социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья матери и ребенка;

• внедрение в практику работы современных методов профилактики, диагностики и лечения беременных и гинекологических больных;

• внедрение передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

В соответствии с основными задачами женская консультация должна осуществлять:

• организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин;

• профилактические осмотры женского населения;

• проведение работы по контрацепции для предупреждения непланируемой беременности;

• обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных между женской консультацией и родильным домом, детской консультацией, другими лечебно-профилактическими учреждениями (консультация «Семья и брак», консультативно-диагностические центры, медико-генетические консультации).

Важной задачей врача женской консультации является взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска. Деятельность консультации строится по участковому принципу. Акушерско-гинекологический участок рассчитан на 6000 женщин, проживающих на территории деятельности данной консультации. На каждом из них до 25 % женщин находятся в репродуктивном возрасте (от 15 до 49 лет). Режим работы женской консультации установлен с учетом безотказного обеспечения амбулаторной акушерско-гинекологической помощью женщин в их нерабочее время. Один день в неделю выделен врачу для оказания помощи и профилактических осмотров работниц прикрепленных промышленных предприятий, территориально расположенных на участке врача, или для специализированного приема.

Структура женской консультации:

• регистратура;

• кабинеты врачей акушеров-гинекологов для приема беременных, родильниц, гинекологических больных;

• манипуляционная комната;

• физиотерапевтический кабинет, где проводят лечебные процедуры;

• кабинеты терапевта, стоматолога, венеролога и юриста для консультаций по социально-правовым вопросам.

Организованы кабинеты специализированного приема для женщин, страдающих бесплодием, невынашиванием беременности, для консультаций по вопросам контрацепции, патологии пременопаузального, климактерического и постменопаузального периодов, лаборатория, кабинет УЗД.

Регистратура женской консультации обеспечивает предварительную запись на прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону. Врач участка, кроме приема в женской консультации, оказывает помощь на дому беременным, родильницам, гинекологическим больным, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в женскую консультацию. Если врач находит нужным, он активно посещает больную или беременную на дому без вызова (патронаж).

Санитарно-просветительную работу проводят врачи и акушерки по плану. Основные формы этой работы: индивидуальные и групповые беседы, лекции, ответы на вопросы с использованием аудио- и видеокассет, радио, кино, телевидения. Правовую защиту женщин осуществляют юрисконсульты женской консультации, которые вместе с врачами выявляют женщин, нуждающихся в правовой защите, читают лекции, проводят беседы по основам российского законодательства о браке и семье, льготам трудового законодательства для женщин. Одной из главных задач женской консультации является выявление предраковых заболеваний, профилактика онкологических заболеваний. Существуют три вида профилактических осмотров: комплексные, целевые, индивидуальные.

Профилактические осмотры женского населения проводят с 20-летнего возраста, два раза в год с обязательным цитологическим и кольпоскопическим обследованиями.

НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Главная задача женской консультации — диспансеризация беременных. Срок взятия на учет — до 12 недель беременности. При первом посещении заполняют «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма 111у), в которой записывают все данные опроса, обследования, назначения при каждом посещении.

После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель) определяют принадлежность каждой беременной к той или иной группе риска. Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться шкалой «Оценка пренатальных факторов риска в баллах» (приказ № 430).

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Выявляют гинекологические заболевания при посещении женщинами женской консультации, на профилактических осмотрах в женской консультации или предприятиях, смотровых кабинетах поликлиник. На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводят «Медицинскую карту амбулаторного больного» (форма 025у). При наличии показании для диспансеризации заполняют «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (форма 030у).

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ НА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ

Врачи акушеры-гинекологи женской консультации проводят на предприятиях, прикрепленных к консультации, комплекс лечебно-профилактической работы. Для проведения этой работы врачу отводят один день в неделю. В настоящее время в женской консультации выделяют акушера-гинеколога для работы с предприятиями из расчета один врач на 2000—2500 женщин.

На предприятии акушер-гинеколог проводит: профилактические осмотры женщин; углубленный анализ гинекологической заболеваемости; исходов беременности и родов; ведет прием гинекологических больных; контролирует работу комнаты личной гигиены; изучает условия труда женщин на предприятии; участвует в работе по улучшению условий труда работниц.

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

Выездная женская консультация является регулярно действующим филиалом женской консультации центральной районной больницы (ЦРБ) и создана для оказания врачебной акушерско-гинекологической помощи сельскому населению. На сельском фельдшерско-акушерском пункте (ФАП) доврачебной помощи работа акушерки направлена в основном на раннее взятие на учет и систематическое наблюдение беременных с целью предупреждения осложнений беременности, проведения санитарно-просветительной работы.

Периодическое врачебное обследование женщин на ФАП осуществляют врачи женской консультации районной больницы (РБ) или центральной районной больницы (ЦРБ), а также врачи выездной бригады ЦРБ в составе акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога и лаборанта. Главная задача выездной женской консультации — диспансерное наблюдение беременных и оказание помощи больным с гинекологическими заболеваниями.

АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Анализ работы проводят по следующим разделам деятельности женской консультации: общие данные по консультации, анализ профилактической деятельности, акушерская деятельность. Анализ акушерской деятельности включает: отчет о медицинской помощи беременным и родильницам (вкладыш № 3): раннее (до 12 недель) взятие на диспансерное наблюдение беременных, осмотр беременных терапевтом, осложнения беременности (поздние гестозы, заболевания, не зависящие от беременности), сведения о новорожденных (родились живыми, мертвыми, доношенными, недоношенными, умершие), перинатальная смертность, смертность беременных, рожениц и родильниц (материнская смертность).

3. Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способ¬ности матки — гипо- или атоническим состоянием ее. Термином «атония» обозначают состояние матки, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться. «Гипотония» харак¬теризуется снижением тонуса и недостаточной способностью миометрия к сокращению.

Частота гипо- и атонических кровотечений составляет 2—4% от общего числа родов. В настоящее время превалирует процент случаев гипотонического кровотечения с умеренной кровопоте-рей. Соотношение частоты массивной кровопотери к умеренной составляет 1:50.

Этиология и патогенез. Послеродовой гемостаз обусловлен дву¬мя факторами: 1) контракцией и ретракцией миометрия, 2) тром-бообразованием в сосудах плацентарной площадки. Нарушение механизма любого из них приводит к развитию кровотечения.

Оба процесса (сокращение миометрия и коагуляционные свойства крови) чрезвычайно сложны и тесно переплетены друг с другом. Работами санкт-петербургских акушеров [Суслопа-ров Л. А., 1985; Репина М. А., 1986] установлено, что физиологи¬ческий процесс остановки кровотечения в послеродовом периоде может быть нарушен при любом сочетании расстройств любого из звеньев: мышечных, гемокоагуляционных, сосудистых и ткане¬вых факторов плаценты и околоплодных вод.

По мнению В. Н. Серова (1989, 1997), гипотоническое состоя¬ние матки может развиться не только за счет местных причин. Оно может быть обусловлено общими причинами, приводящими к нарушениям микроциркуляции, реологии, перфузии тканей матки и т. д. Им было сформулировано понятие «шоковой матки» как одного из проявлений общего синдрома полиорганной недо¬статочности. Клинически синдром «шоковой матки» проявляется нарушением ее сократительной деятельности, причем существует взаимосвязь между общим состоянием женщины и степенью по¬ражения матки. При состоянии средней тяжести развивается ги¬потония матки, при тяжелом состоянии больной — атония.

Все причины, предрасполагающие или провоцирующие нару¬шение сократительной деятельности матки можно разделить на следующие группы.

1. К причинам общего плана относят такие состояния и заболе¬вания женщины, как гестоз, патология сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, нейро-эндокринные расстрой¬ства, экстрагенитальные острые и хронические инфекции и др.

2. Причинами местного плана, способствующими функциона¬льной неполноценности матки, являются задержка в ее полости последа или его частей; перерастяжение матки за счет многово-дия, многоплодия или крупного плода; пороки развития матки, лейомиома или воспалительные заболевания (хорионамнионит, эндомиометрит).

3. Гипо- и атоническому состоянию миометрия может способ¬ствовать осложненное течение родового акта. В первую очередь, это относится к аномалиям сократительной деятельности матки, приводящим к длительному, быстрому или стремительному тече¬нию родов, к патологии прикрепления или расположения пла¬центы, к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

4. Оперативное родоразрешение (кесарево сечение, акушер¬ские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за ножку и др.) увеличивает процент кровотечений в послеродовом перио¬де. Кесарево сечение заслуживает особого внимания как в силу его частоты (в Российской Федерации оно производится в 11% родов), так и по количеству кровотечений, которые наблюдаются в Ъ"5 Раз чаще, чем при самопроизвольных родах [Комиссаро¬ва Л. М., Чернуха Е. А., Пучко Т. К., 2000; Серов В. Н., Абубаки-роваА. М., 1997].

5. Нарушение функции нервно-мышечного аппарата матки, проявляющееся кровотечением, может быть связано с дефектами гемостаза, связанными с осложнениями беременности и родов или обусловленными наследственными и врожденными заболе¬ваниями.

6. В качестве ятрогенных причин развития гипо- и атониче¬ских кровотечений могут выступать погрешности при ведении III периода родов: необоснованное назначение больших доз со¬кращающих средств, ошибочное применение (при неотделив-шейся плаценте) т^ких акушерских приемов, как метод Абуладзе, Креде—Лазаревича, массаж матки и др., недостаточное обезболи¬вание родового акта, акушерских пособий и операций. К ят-рогенным причинам можно отнести длительное недостаточно контролируемое назначение антиагрегантных и антикоагулянтных средств беременньш с антифосфолипидным синдромом, хрони¬ческой плацентарной недостаточностью и др.

Клиника. Гипотоническое состояние миометрия клинически проявляется наружным кровотечением на фоне сниженного тонуса матки. Механическое, термическое или химическое воздействие вызывает сокращение матки и остановку кровотечения. В некото¬рых случаях наруяшое кровотечение может отсутствовать: кровь скатжваегог в полости матки. Клинически это проявляется увели¬чением ее размеров; и высоким расположением дна. Под влиянием массажа матки чере,з переднюю брюшную стенку матка сокращает¬ся, и кровь изливается наружу. Снижение тонуса матки может пе¬риодически повторяться. При благоприятном исходе продолжите¬льность гипотонического состояния матки обычно составляет 20—30 мин, кровопотеря не превышает 1000 мл. Общее состояние родильницы зависит от степени кровопотери и предшествующего состояния женщины. Подобная клиника характерна для самой час¬той разновидности послеродового кровотечения, связанного с на¬рушением сократительной способности матки.

Атонические кровотечения могут наблюдаться в виде двух клинических вариантов. Первый вариант: сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться; она атонична, не реагирует на механи¬ческие, температурные и медикаментозные раздражители; крово¬течение с первых минут носит характер профузного, быстро при¬водит родильницу в шоковое состояние. Подобное клиническое течение атонии — явление нечастое. Оно может наблюдаться при серьезных осложнениях родового акта, которые сначала приводят к развитию острого синдрома ДВС крови и затем к поражению нервно-мышечного аппарата матки. Такими осложнениями могут быть эмболия околоплодными водами, маточно-плацентарная апоплексия Кувелера при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, болевой шок и др. В таких случаях ато¬ническое состояние матки и несвертываемость крови проявляют¬ся практически одновременно.

Второй вариант: матка периодически расслабляется; под вли¬янием средств, стимулирующих мускулатуру, тонус и сократительная способность ее временно восстанавливается; затем матка вновь становится дряблой. Кровотечение волнообразное — периоды усиления его чередуются с почти полной остановкой. Кровь те¬ряется порциями по 100—200 мл. Организм родильницы временно компенсирует такие кровопотери. Если помощь родильнице ока¬зывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки может вос¬становиться, и кровотечение прекращается. Такое кровотечение счи¬тается гипотоническим. Если акушерская помощь запаздывает, производится бессистемно или изначально существует недостаточ¬ность нервно-мышечного аппарата матки на фоне гиповолемии, анемии, хронической формы синдрома ДВС крови у женщин с осложненным течением беременности, то происходит истощение компенсаторных возможностей организма. Ответ матки на раз¬дражители постепенно становится все слабее и короче, в конце концов развивается ее атония. Резко снижаются гемокоагуляци-онные свойства крови, повышается фибринолиз. Кровотечение становится массивным, разворачивается картина геморрагиче¬ского шока.

Акушер всегда должен помнить, что любой вариант атониче¬ского кровотечения представляет непосредственную угрозу жиз¬ни женщины. Диагностика. Диагноз гипо- и атонических кровотечений в раннем послеродовом периоде не представляет особых трудно¬стей- Внимательное наблюдение за состоянием матки (размеры, высота стояния дна), пальпаторная оценка тонуса маточной мус¬кулатуры, учет кровопотери позволяют своевременно диагности¬ровать эту патологию.

Сложнее обстоит дело с точной оценкой степени кровопотери, которая чрезвычайно важна для оказания адекватной помощи. Учет излившейся крови, обязательный для каждой родильницы, не является достаточно точным. Поэтому измерение кровопоте¬ри желательно дополнять такими относительно простыми диа¬гностическими тестами, как шоковый индекс Алговера или опре¬деление количества излившейся крови на основании сопоставле¬ния относительной плотности крови, гемоглобина и гематокрита (см. главу 5). Все полученные результаты чрезвычайно важно соот¬носить с данными клинического наблюдения за реакцией роди¬льницы на кровопотерю (цвет кожных покровов, пульс, артериа¬льное давление, частота дыхания). Параллельно с указанными диагностическими действиями необходимо следить за наличием и характером сгустков в излившейся крови. При необходимости и возможности исследовать коагулограмму или хотя бы некото¬рые элементы: кровоточивость, свертываемость, фибриноген, протромбиновый комплекс. Известно, что дефект коагуляции и атония матки — состояния, тесно связанные между собой и вза¬имно влияющие друг на друга.

Дифференциальный диагноз гипо- и атонических кровотече¬ний проводят с задержкой в полости матки частей плаценты и (или) плодных оболочек и с травмами мягких родовых путей. Для исключения кровотечения, причиной которого является задержка частей последа, проводится ручное обследование полости матки. Травмы мягких родовых путей исключаются осмотром, в том чис¬ле, и с помощью влагалищных зеркал.

Лечение. Терапия гипо- и атонических кровотечений в раннем послеродовом периоде, как и всех акушерских кровотечений, Должна начинаться как можно раньше и проводиться комплекс¬но. В лечении выделяют три основные направления:

— остановка кровотечения; — восстановление гемодинамики;

— при необходимости коррекция дефектов коагуляции. Меры борьбы с гипо- и атоническими кровотечениями можно

разделить на медикаментозные, механические и оперативные. Все лечебные действия должны осуществляться параллельно, бы¬стро и четко, не тратя времени на повторное применение неэф¬фективных средств и манипуляций.

Начинают оказание помощи с опорожнения мочевого пузыря катетером, после чего производят наружный массаж матки через брюшную стенку. Одновременно внутривенно и внутримышечно (или подкожно) вводят препараты, сокращающие мускулатуру матки. В качестве таких средств можно использовать 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5—1 мл 0,02% раствора метилэргометрина. Необ¬ходимо помнить, что препараты спорыньи при передозировке могут оказать угнетающее действие на сократительную способ¬ность матки, а окситоцин — способствовать нарушению сверты¬вающей системы крови. Не следует забывать о включении в ком¬плекс первоочередных мероприятий местной гипотермии (лед на низ живота).

Если указанные меры не приводят к стойкому эффекту, а кро-вопотеря достигла 250—300 мл, то, не мешкая, однако обеспечив адекватное обезболивание, необходимо приступить к ручному об¬следованию полости матки, удалить сгустки крови, провести ре¬визию плацентарной площадки, при выявлении задержавшейся доли плаценты удалить ее, проверить целостность стенок матки. В случае гипотонического кровотечения своевременное выполне¬ние этой операции у большинства больных обеспечивает надеж¬ный гемостатический эффект и предупреждает дальнейшую кро¬вопотерю. При таком клиническом течении потеря крови обычно не превышает 600 мл.

Уряда женщин во время ручного обследования полости матки отмечаются сокращения недостаточной силы. В таких случаях при¬бегают к осторожному массажу матки на кулаке с одновременным капельным введением утеротонических препаратов, например. 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 мг) простагландина на 200 мл 0,9%-раствора натрия хлората. Соблюдать осторожность при мас¬саже матки необходимо для предупреждения нарушения функций свертывающей системы крови в связи с возможным поступлени ем в кровоток матери большого количества веществ тромбопла-стического действия. Особенно бережно нужно обращаться с мес¬торасположением плацентарной площадки. При благоприятном исходе для закрепления полученного эффекта рекомендуется на¬ложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой и помес¬тить в область заднего свода влагалища тампон, смоченный эфи¬ром. Перед этим одно из указанных выше сокращающих средств можно ввести в шейку матки. При такой клинической картине гипотонического кровотечения, если все лечебные действия про¬водятся своевременно и правильно, кровопотеря не превышает 1000 мл. Параллельно с мероприятиями по остановке кровотече¬ния осуществляется инфузионно-трансфузионная терапия, адек¬ватная кровопотере.

В случае отсутствия эффекта от своевременно проведенного лечения (наружный массаж матки, введение сокращающих матку средств, ручное обследование полости матки с бережным наруж¬но-внутренним массажем) при продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1000 мл) необходимо немедленно приступить к чревосечению. Объем хирургического вмешательства зависит от состояния родильницы, степени нарушения сократительной спо¬собности миометрия и системы гемостаза. Надвлагалищная ампу¬тация матки производится только в тех случаях, когда в качестве причины кровотечения преобладает гипотонический компонент, а комплексная инфузионно-трансфузионная терапия стабильно поддерживает функции жизненно важных органов и систем. Опе¬рация, выполненная без опоздания, позволяет ограничить кро¬вопотерю до 1500 мл (30% ОЦК); своевременное и адекватное восполнение ее при правильном выборе анестезиологического пособия делает возможным предупреждение геморрагического шока или его декомпенсированных стадий.

Альтернативой удалению матки может стать метод эмболиза-ции внутренних подвздошных артерий, при котором сосуды там¬понируются с помощью специальной пасты. Кровоток в органах малого таза и матки быстро снижается, что и приводит к останов¬ке кровотечения. Однако метод эмболизации сосудов пока еще не нашел широкого распространения.

Атония матки, синдром ДВС крови, геморрагический шок являются показанием для экстирпации матки. Если возникает сомнение в надежности гемостаза, необходимо произвести пере¬вязку внутренних подвздошных артерий. С целью дальнейшего контроля за состоянием гемостаза, влагалище не зашивают наглухо, проводят бестампонное дренирование параметриев по Л. И. Брауде, в брюшной полости оставляют дренажную трубку. Таким образом, при оказании помощи подобным больным перед акушером стоит задача — вовремя, быстро, технически правильно выполнить операцию. Однако спасти (именно спасти!) женщину возможно только при согласованной работе акушера, анестезиолога-реани¬матолога и гематолога-коагулолога, ибо кровопотеря в такой си¬туации может составлять от 1600 мл (30—35% ОЦК) до 2000 мл (40-45% ОЦК) и более.

Между тем, известно, что осложненное течение беременности и родового акта отражается на толерантности организма женщины к кровопотере. Декомпенсированные стадии геморрагического шока и синдром ДВС могут развиваться уже при кровопотере 1200—1500 мл. Скорость кровотечения также увеличивает вероят¬ность тяжелых стадий шока при меньших кровопотерях. К сожа¬лению, предсказать реакцию родильницы на кровопотерю удается не всегда, поэтому фактор времени при оказании помощи в таких экстремальных ситуациях становится ведущим. При массивном послеродовом кровотечении операция должна быть предпринята не позднее, чем через 30 мин после начала гемодинамических на¬рушений. Предпринятая после этого срока операция, как прави¬ло, не гарантирует благоприятного исхода.

Приобретенные формы. Коагулопатии могут развиваться вследствие заболеваний, механических, химических и физических воздействий. В клинической практике наиболее часто встречаются нарушение синтеза факторов I, II, V, VII, IX, X, XI при тяжелых поражениях печени; дефицит К-витаминзависймых факторов II, VII, X, IX при нарушении всасывания витамина К в кишечнике, а также при передозировке антикоагулянтов непрямого действия; ДВС-синдром; гемодилюционная коагулопатия.

При коагулопатиях, связанных с поражением печени (чаще всего - вирусный гепатит, циррозы печени, отравления хлорированными углеводородами), наблюдаются тяжелые желудочно-кишечные кровотечения.

Помощь на догоспитальном этапе: внутривенное введение 1 % раствора викасола (2 мл), поддержание гемодинамики на безопасном уровне с помощью инфузионной терапии (желатиноль, солевые растворы). Растворы декстрана противопоказаны.

При передозировке антикоагуянтов непрямого действия коагулопатия клинически проявляется макрогематурией. Об этом следует помнить при оказании помощи больным, получающим антикоагулянты непрямого действия в амбулаторных условиях (при наличии искусственных клапанов сердца, тромбоэмболических заболеваниях). Врач скорой помощи обязан внутривенно ввести 1% раствор викасола (2 - 4 мл), являющийся антагонистом непрямых антикоагулянтов, и госпитализировать больного.

Гемодилюционная коагулопатия развивается у больных с острой массивной кровопотерей вследствие потерь белка и форменных элементов крови (в первую очередь - тромбоцитов) с последующим ее восполнением плазмозамещающими небелковыми растворами. Врачу скорой помощи необходимо помнить об этом при оказании помощи больным с массивной кровопотерей. Желательно ограничить вливание растворов декстрана до 1 л, желатиноля - до 1 - 2 л, а при необходимости продолжения инфузионной терапии использовать кристаллоидные плазмозаменители.

2. Во время беременности значительно возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. К концу второго триместра беременности скорость циркуляции крови возрастает почти на 80%. Объем циркулирующей крови также увеличивается (на 30-50% к восьмому месяцу беременности). Это и понятно - ведь к материнской системе кровообращения присоединяется и кровоток плода. При такой дополнительной нагрузке у трети беременных со здоровым сердцем могут возникать нарушения сердечного ритма (аритмии) и работы клапанов сердца, что же говорить о женщинах с пороками сердца!

В случае необходимости медикаментозное лечение при пороках сердца проводится на протяжении всей беременности. Цель лечения - нормализация кровообращения и создание нормальных условий для развития плода. Применяют сердечные гликозиды, противоаритмические средства, мочегонные, сосудорасширяющие, антиагреганты и антикоагулянты (средства, препятствующие свертыванию крови и образованию тромбов). Вопрос о назначении препаратов и их дозах решается индивидуально, в соответствии со сроком беременности и степенью выраженности нарушения кровообращения. При неэффективности терапии прибегают к оперативному лечению, предпочтительно на 18-26 неделе беременности.На протяжении всей беременности периодически проводится кардиотокография (УЗИ сердца плода). При помощи допплерографии исследуют маточно-плацентарный и фетальный (плодовый) кровоток для исключения гипоксии (кислородного голодания) плода. Естественно, осуществляется постоянный контроль за состоянием сердца матери (его методики были описаны в предыдущем разделе).

Нередко даже при исходно компенсированном пороке во время беременности возможны осложнения, поэтому каждая беременная, страдающая пороком сердца, должна по крайней мере трижды в течение беременности пройти обследование в кардиологическом стационаре.

Первый раз - на сроке до 12 недель беременности, когда после тщательного кардиологического и, при необходимости, ревматологического, обследования решается вопрос о возможности сохранения беременности.

Второй раз - в период с 28 по 32 недели, когда нагрузка на сердце женщины особенно велика и очень важно провести профилактическое лечение. Ведь большая нагрузка на сердце в это время может привести к развитию:

хронической сердечной недостаточности, характеризующейся утомляемостью, отеками, одышкой, увеличением печени;

нарушений ритма сердца (аритмии);

острой сердечной недостаточности и ее крайнего проявления - отека легких и тромбоэмболии (то есть закупорки артерий легких тромбами) в большом круге кровообращения и легочной артерии (эти состояния представляют непосредственную угрозу жизни, их необходимо немедленно устранить в условиях реанимационного отделения).

Эти осложнения могут возникнуть не только во время беременности, но и в родах, и в раннем послеродовом периоде.

Для ребенка подобные нарушения материнского кровообращения чреваты нехваткой кислорода (гипоксией). Если не принять своевременных мер, может наблюдаться задержка внутриутробного развития, недостаточная масса тела (гипотрофия) плода.

Третья госпитализация осуществляется за 2 недели до родов. В это время проводится повторное кардиологическое обследование и вырабатывается план родов, проводится подготовка к ним.

Роды

Вопрос о способе родоразрешения решается индивидуально в зависимости от того, насколько компенсирован порок к сроку родов. Это могут быть роды через естественные пути с выключением или без выключения потуг (см. ниже) или кесарево сечение. Нередко за несколько недель до родов возрастающая нагрузка на сердце настолько ухудшает состояние беременной, что может потребоваться досрочное родоразрешение. Лучше всего, если это произойдет в 37-38 недель.

План родов составляется совместно акушером, кардиологом и реаниматологом. Потуги - период изгнания плода - представляют собой особенно тяжелый момент для сердца роженицы, поэтому этот период родов стараются укорачивать, производя рассечение промежности (перинеотомию или эпизиотомию), а при стенозе отверстия митрального клапана, недостаточности кровообращения любой степени, осложнениях, связанных с нарушением работы сердечно-сосудистой системы в предыдущих родах, - накладывая выходные акушерские щипцы.

Кесарево сечение проводится в следующих случаях:

сочетание порока с акушерскими осложнениями (узкий таз, неправильное положение плода в матке, предлежание плаценты);

недостаточность митрального клапана со значительными нарушениями кровообращения (резко выраженной регургитацией - обратным забросом крови из желудочка в предсердие);

стеноз митрального клапана, не поддающийся хирургической коррекции;

пороки аортального клапана с нарушениями кровообращения.

После родов

Сразу после рождения ребенка и последа кровь приливает к внутренним органам, в первую очередь к органам брюшной полости. Объем циркулирующей крови в сосудах сердца уменьшается. Поэтому непосредственно после родов женщине вводят средства, поддерживающие работу сердца (кардиотоники). Из роддома женщины с пороками сердца выписываются не раньше, чем через две недели после родов, и только под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Если женщине после родов необходимо принимать лекарства по поводу порока сердца, то грудное кормление исключается, поскольку многие из этих препаратов проникают в молоко. Если же после родов порок сердца остается компенсированным и лечение не требуется, женщина может и должна кормить грудью.

Женщинам, страдающим ревматизмом, следует особенно внимательно следить за своим здоровьем в первый год после родов, когда, по статистике, достаточно часто наблюдаются обострения этой болезни.

Билет №34

1. Среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременно¬сти и родов, патология почек по частоте уступает только сердечно-сосудистым болезням. Наиболее часто встречаются пиелонефрит (10—15%), значительно реже — гломерулонефрит (0,1—0,2%) и мочекаменная болезнь (0,1—0,2%).

Беременность и пиелонефрит. Пиелонефрит представляет собой инфекци-онно-бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстици-альной ткани, чашечек и почечной лоханки. Он может возникать впервые во время беременности (гестационный пиелонефрит, или пиелонефрит беремен¬ных). Пиелонефрит, существовавший до беременности, может обостряться на ее фоне или протекать в хронической и латентной форме.

Предрасполагающими факторами для развития острого гестационного пие¬лонефрита и обострения хронического пиелонефрита во время беременности являются нарушение мочевыделения, обусловленное изменением топографоана-томических взаимоотношений по мере роста матки, перестройка гормонального и иммунного статуса.

Гестационный пиелонефрит вызывают кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, протей, стрептококки, стафилококки, грибы, неклостридиаль-ные анаэробы и др. Заболевание возникает при воспалительных процессах в желудочно-кишечном тракте, в половых органах, при наличии кариозных зубов, фурункулезе, панариции и других очагов инфекции, которая распространяется гематогенным, лимфогенным и восходящим (по стенке и просвету мочеточника) путям. Морфологическая картина заболевания характеризуется многочисленны¬ми периваскулярными инфильтратами в интерстициальной ткани, которые при благоприятном течении заболевания рассасываются или частично замещаются соединительной тканью. При неблагоприятном течении пиелонефрита происхо¬дит нагноение инфильтратов с образованием мелких гнойничков в корковом веществе почки или под капсулой (апостематозный пиелонефрит). Реже форми¬руется абсцесс или карбункул почки.

Клиническая картина. Гестационный пиелонефрит чаще всего возника¬ет на 22—28-й неделе беременности или на 2—5-й день послеродового периода. В острый период заболевания беременные жалуются на внезапное ухудшение само¬чувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб. Одновре¬менно появляются дизурические нарушения, боли в реберно-поясничном углу.

Наличие инфекционного процесса в почках и активация иммунного ответа организма беременной приводят к угрозе отторжения плодного яйца: появляют¬ся клинические признаки угрожающего или начавшегося выкидыша или преж¬девременных родов.

Диагностика. Диагноз гестационного пиелонефрита основывается на клинических признаках, подкрепленных лабораторными исследованиями. В моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии, небольшое количество белка. Бактериологическое исследование мочи помогает установить вид возбудителя заболевания и чувствительность к антибиотикам. УЗИ почек применяют для выяснения состояния чашечно-лоханочной системы.

Лечение. Используются общие принципы терапии воспалительного про¬цесса. Беременная госпитализируется в дородовое отделение родильного дома. В первые 24 нед. беременности возможна госпитализация в урологическое отде¬ление. Обязателен постельный режим. Положение беременной на боку, проти¬воположном локализации пиелонефрита, способствует лучшему оттоку мочи и ускоряет выздоровление. Этой же цели служит коленно-локтевое положение, которое периодически должна принимать беременная.

Диета должна быть щадящей с обильным кислым питьем.

Антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя заболевания и действия препарата на плод: предпочтение отдается полусинтетическим пени-циллинам и цефалоспоринам, обладающим широким спектром действия и не оказывающим вредного влияния на плод. Прием антибиотиков сочетают с анти-микотическими препаратами: нистатином, леворином. Обязательно назначение витаминов. В качестве уроантисептиков можно использовать нитрофураны, нит-роксолин, невиграмон.

Для улучшения оттока мочи применяют спазмолитики: но-шпу, баралгин, папаверин. При наличии симптомов интоксикации проводится детоксикацион-ная инфузионная терапия.

При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения используют катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи. В отдельных случа¬ях прибегают к пункционной нефропиелостомии. Формирование абсцесса или карбункула почки требует хирургического лечения: декапсуляции, рассечения почки и даже нефрэктомии.

Лечение пиелонефрита беременных и родильниц проводят по общим принципам терапии воспалительного процесса почек под контролем посева мочи и чувствительности к антибиотикам. В комплекс лечебных мероприятий входит следующее: назначение полноценной витаминизированной диеты, коленно-локтевого положения на 10-15 минут несколько раз в день и сон на здоровом боку, диатермия околопочечной области, питье минеральных вод (Ессентуки № 20). Антибиотики 8-10 дней, невиграмон - 2 капсулы 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 капсуле 4 раза в день в течение 10 дней. Со 2-го триместра - 5-НОК по 2 табл. 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 таблетке 4 раза в день 10 дней; фурагин по 0,1 4 раза в день в течение 4-х дней и по 0,1 3 раза в день 10 дней. Дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, альбумин, протеин. Для лечения внутриутробной гипотрофии плода - в/в 5 мл трентала с 500 мл 5% раствора глюкозы. Спазмолитики - баралгин 5 мл в/м, ависан по 0,05 3 раза в день; супрастин или димедрол по 1 табл. 1 раз в день, мочегонные средства - сбор трав, толокнянка, почечный чай.

Если терапия не дает результатов, производят катетеризацию мочеточников. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно и его выполняют по строго акушерским показаниям. В 10% случаев производят досрочное родоразрешение, когда пиелонефрит сочетается с тяжелым гестозом и при отсутствии эффекта от проводимой терапии. В послеродовом периоде лечение пиелонефрита продолжают в течение 10 дней. Женщину выписывают из роддома под наблюдение уролога. Ведение беременности и родов при гестационном пи¬елонефрите. Параллельно с лечением пиелонефрита проводят терапию, направленную на сохранение беременности при угрозе ее прерывания и на улуч¬шение маточно-плацентарного кровоснабжения. Вопрос о досрочном прерыва¬нии беременности ставится в том случае, когда Оказались неэффективными все средства и методы лечения. Роды проводятся через естественные родовые пути. Операция кесарева сечения производится только по строгим акушерским пока¬заниям.

Беременность на фоне хронигеского пиелонефрита таит значительную опасность для матери и плода.

В качестве этиологического фактора хронического пиелонефрита, существо¬вавшего до беременности, обычно выступают ассоциации микроорганизмов. Длительно существующий воспалительный процесс завершается склерозирова¬нием интерстициальной ткани почки, сдавлением канальцев, что приводит к нарушению концентрационной функции нефрона. Прогрессирование заболева¬ния способствует вовлечению в патологический процесс всех морфологических элементов коркового слоя почек — наступает ее сморщивание. Этот процесс прогрессирует медленно, в течение многих лет. Может приводить к развитию нефрогенной гипертензии. Наступившая беременность ухудшает течение пиело¬нефрита.

С другой стороны, и пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. К наиболее частым осложнениям от¬носятся поздний гестоз, невынашивание беременности и внутриутробное инфи¬цирование плода. Клиническая картина. Хронический пиелонефрит, как правило, не имеет ярких проявлений. Только обострение хронического процесса делает кар¬тину заболевания яркой, сходной с картиной острого гестационного пиелонеф¬рита, и диагностика не представляет особых трудностей.

Диагностика. При хроническом пиелонефрите у беременной могут быть отчетливые жалобы на недомогание, быструю утомляемость, головную боль, периодически появляющиеся тупые боли в поясничной области. Поэтому для диагностики хронического пиелонефрита особое значение приобретают ла¬бораторные методы исследования.

В анализе крови можно наблюдать незначительные изменения в картине крови: умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы нейтрофилов вле¬во. Более частым признаком является снижение количества гемоглобина и чис¬ла эритроцитов. При исследовании мочи (не менее 3 анализов) выявляется лейкоцитурия, иногда — микрогематурия, часто — бактериурия, а в осадке — ураты, фосфаты, оксалаты. Проба Зимницкого показывает снижение концентра¬ционной функции почек. Скрытую лейкоцитурию можно выявить с помощью пробы Нечипоренко или Амбюрже. Проба Реберга помогает исследовать клу-бочковую фильтрацию, которая при пиелонефрите, как правило, не страдает, что помогает дифференцировать это заболевание от гломерулонефрита. Обяза¬тельно УЗИ почек.

Лечение. При хроническом пиелонефрите назначают антибактериальные препараты (антибиотики, уроантисептики), спазмолитики, мочегонные средства, витамины, адаптогены (элеутерококк, аралия маньчжурская), липоевую кисло¬ту, эссенциале, токоферола ацетат, десенсибилизирующие средства. Курс лечения составляет 10—15 дней. В стадии обострения хронического пиелонефрита про¬водят лечение, как при остром гестационном пиелонефрите.

Ведение беременности и родов. В подавляющем большинстве случаев своевременное выявление и правильное лечение хронического пиело¬нефрита обеспечивает благоприятный исход беременности. Роды проводятся через естественные родовые пути. Однако больные пиелонефритом относятся к группе высокого риска.

В группу I степени риска включают женщин с неосложненным пиелонеф¬ритом, возникшим во время беременности; II степень — больные хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности; III степень — беременные с пиелонефритом и гипертензией или азотемией, а также с пиелонефритом единственной почки. Больным с III степенью риска беременность противопо¬казана.

Ухудшает исход беременности для матери и плода частое сочетание хрони¬ческого пиелонефрита с ОПГ-гестозом. В подобных случаях у 10% беременных приходится проводить досрочное родоразрешение, показаниями для которого являются: отсутствие эффекта терапии гестоза, нарастание хронической фетопла-центарной недостаточности.

2. Механизм родов при общеравномерносуженном тазе. К началу родов головка плода находится в слегка согнутом положении над входом в таз — стреловидным швом над поперечным или одним из косых размеров. Фиксированная во входе головка в силу испытываемого ею дав¬ления со стороны матки начинает сгибание настолько, насколько это необ¬ходимо для вступления, а затем и прохождения через вход в таз. Первая особенность механизма родов при равномерносуженном тазе — это начало выраженного сгибания головки во входе в таз. Опустившись в широкую часть полости малого таза и встретив здесь противодействие со стороны стенок таза, головка медленно продолжает свое поступательное и сгибательное движение, присоединяя к ним еще одно - вращательное.

Когда головка подходит к плоскости узкой части таза, она оказывается уже в выраженном согнутом положении; стреловидный шов ее находится в косом, а иногда даже почти в прямом размере узкой части полости малого таза. Здесь головка плода встречает препятствие со стороны наиболее узкой части таза. Это препятствие преодолевается благодаря дальнейшему сгиба¬нию головки, совершающемуся при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Сгибание становится максимальным. При этом малый родничок занимает в полости таза центральное положение — находится на осевой линии таза. Этот признак, определяемый при влагалищном исследо¬вании, весьма характерен для максимального сгибания головки. Благодаря такому сгибанию головка проходит через самое узкое место таза наименьшей своей окружностью, проходящей через малый косой размер.

Максимальное сгибание головки, происходящее при переходе головки из широкой части полости малого таза в узкую, составляет вторую особенность механизма родов при общеравномерносуженном тазе.

При значительном сужении таза даже такого выраженного сгибания головки оказывается недостаточно для преодоления суженного родового канала. Несоответствие между головкой плода и тазом компенсируется рез¬кой конфигурацией головки, иногда настолько сильной, что она вытягива¬ется в длину, в сторону малого родничка — образуется долихоцефалическая форма головки. Нередко головка плода, стоящая большим своим сегментом в широкой части полости малого таза или несколько выше, своим нижним полюсом находится в выходе и даже показывается из половой щели, что может привести к ошибочному заключению относительно высоты стояния головки в тазе.

Резкая долихоцефалическая конфигурация головки является третьей осо¬бенностью механизма родов при общеравномерносуженном тазе.

Подойдя к выходу таза со стреловидным швом в прямом его размере, головка начинает разгибаться, и в дальнейшем механизм родов протекает так же, как и при нормальном тазе.

Естественно, что сужение таза и необходимость добавочного движения головки — максимального сгибания и резкой ее конфигурации — требуют для прохождения головки больше времени, чем при нормальном тазе. По¬этому роды в целом и период изгнания в частности длительны. Этим объясняется возникновение большой родовой опухоли в области малого родничка, которая удлиняет и без того резко вытянутую долихоцефалическую головку плода.

Особенно неблагоприятно протекают роды при сочетании общеравно-мерносуженного таза с крупным плодом, с разгибательными вставлениями головки (переднеголовное, лицевое, лобное предлежание) и задним видом затылочного предлежания. В таких случаях головка плотно вколачивается в малый таз, и дальнейшее ее продвижение полностью прекращается, что требует оперативного окончания родов.

3. В женской консультации начинается профилактика трещин сосков и маститов. В основном она сводится к ежедневному обмыванию молочных желез водой комнатной температуры с мылом (детским) и последующему обтиранию жестким полотенцем. При сухой коже за 2—3 нед до родов полезно ежедневно смазывать кожу молочных желез, включая ареолу, ней¬тральным кремом (детский и др.). Воздушные ванны для молочных желез проводят по 10—15 мин несколько раз в день. При плоских и втянутых сосках рекомендуется массаж, которому женщину обучает врач или акушер¬ка. Следует носить удобные бюстгалтеры (желательно хлопчатобумажные), не стесняющие грудную клетку. Во избежание застойных явлений молочные железы должны находиться в приподнятом положении.

С целью профилактики мастита следует выявлять беременных, ранее страдавших этим заболеванием, с наличием гнойной инфекции любой ло¬кализации при настоящей беременности, с мастопатией и другой патологией молочных желез. В обменной карте таких беременных отмечается риск возникновения мастита.

Послеродовой мастит является одним из наиболее частых осложнений послеродового периода. В последние годы, по данным отечественных и зарубежных авторов, частота маститов колеблется в широких пределах - от 1% до 16%, составляя в среднем 3-5%. В отечественном акушерстве наибольшее распространение нашла классификация маститов, предложенная в 1975 г. Б. Л. Гуртовым. Все лактационные маститы автор делит на три формы, которые, по сути дела являются последовательными стадиями острого воспалительного процесса

- Серозный (начинающийся) мастит

- Инфильтративный мастит

- Гнойный мастит

В современных условиях основным возбудителем лактационного мастита является золотистый стафилококк, который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам. Проникновение возбудителя в ткани молочной железы происходит лимфогенным путем через трещины сосков и галактогенным путем - через молочные ходы. Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, связанный с окклюзией протоков, выводящих молоко, поэтому мастит в 80-85% случаев возникает у первородящих.

Для типичной клинической формы серозного мастита характерно острое начало обычно на 2-4 неделе послеродового периода. Температура тела быстро повышается до 38-39°С, нередко сопровождается ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль. Возникает боль в молочной железе. При неадекватной терапии начинающийся мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму. В молочной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом - всегда гиперемирована. Переход мастита в гнойную форму происходит в течение 2-4 дней. Температура повышается до 39°С, появляются ознобы, нарастают признаки интоксикации: вялость, слабость, плохой аппетит, головная боль. Нарастают местные признаки воспалительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки размягчения в области инфильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом.

Важнейшим компонентом комплексной терапии лактационных маститов является комплексное применение антибиотиков. Перед началом антибактериальной терапии производят посев молока из пораженной и здоровой молочных желез на флору. В настоящее время золотистый стафилококк обнаруживает наибольшую чувствительность к полусинтетическим пенициллинам (метициллин, оксациллин, диклоксациллин), линкомицину фузидину и аминогликозидам (гентамицин, канамицин). При сохранении грудного вскармливания выбор антибиотиков связан с возможностью их неблагоприятного воздействия на новорожденного. При начальных стадиях лактационного мастита антибиотики, как правило, вводят внутримышечно.

При использовании полусинтетических пенициллинов курс лечения продолжают 7-10 дней. Оксациллина натриевую соль вводят по 100 мг 4 раза в сутки внутримышечно, ампициллина натиревую соль - по 750 мг 4 раза в сутки внутримышечно.

Помимо антибактериальной терапии, важное место в лечении начинающихся маститов принадлежит мероприятиям, направленным на уменьшение лактостаза в пораженной железе. Наиболее эффективен в этом отношении парлодел, назначаемый внутрь по 2,5 мг 2 раза в день в течение 3 суток. Высокоэффективной составной частью комплексного лечения начинающегося мастита является применение физических факторов воздействия.

Во время беременности рекомендуют кошение лифчиков из плотных льняных тканей, воздушные ванны для молочных желез, оттягивание плоских сосков, общее ультрафиолетовое облучение. После родов необходимо несколько раз в день обмывать молочные железы кипяченой водой с мылом. После каждого кормления следует на 15 мин оставлять молочные железы открытыми (воздушные ванны).

Билет №35

2. Кефалгематома (кровяная опухоль) наблюдается у 0,3—0,5% всех новорожденных; это самое частое повреждение при родах. Кефалгематома (греч. kephale голова + гематома) — единичное, реже множественное кровоизлияние под надкостницу костей свода черепа новорожденного, возникающее во время родов, чаще при применении инструментальных пособий.

К. представляет собой опухолевидное образование тестоватой консистенции с выраженной флюктуацией, кожа над ним не изменена. К. всегда ограничена швами кости, над которой расположена. В первые несколько суток К. может увеличиваться в размерах за счет продолжающегося кровотечения, которое, как правило, останавливается самостоятельно. Излившаяся под надкостницу кровь рассасывается в сроки от нескольких дней до 6—8 нед. Реже этот процесс может затягиваться на несколько месяцев. В отдельных случаях наблюдаются нагноение К., ее организация или обызвествление.

Лечения небольших К. не требуется. При крупной К. необходима ее пункция с аспирацией содержимого и последующим наложением умеренно давящей повязки. При нагноении К. показаны ее вскрытие, которое может быть выполнено под местной анестезией, удаление содержимого и промывание полости антисептическими растворами. В случаях обызвествления К прибегают к оперативному опорожнению гематомы. Прогноз, как правило, благоприятный.

Внутричерепная родовая травма занимает видное место в патологии новорожденных, наблюдается в среднем в 0,5% всех случаев и является частой причиной смерти (20 — 30% случаев) у детей 1-го месяца жизни.

К внутричерепным родовым травмам относятся отек мозга и все внутричерепные кровоизлияния. Предрасполагающими факторами являются заболевания матери и токсикозы беременных, при которых развивается гипоксия у матери и плода. У всех недоношенных и 1/3 доношенных детей несколько понижена резистентность капилляров, к моменту рождения уменьшены содержание тромбоцитов, фактора I, фактора II и фактора III и активность фактора 3 тромбоцитов; свертывание крови замедлено, что способствует внутричерепной родовой травме.

В зависимости от локализации различают кровоизлияния:

эпидуральные — между твердой мозговой оболочкой и костями черепа:

субдуральные — под твердую мозговую оболочку;

лептоменингеальные — в мягкую мозговую оболочку;

желудочковые — в желудочки головного мозга;

кровоизлияния в вещество мозга.

Выделяют следующие периоды заболевания: острый (7—10 дней до 1 мес), подострый, или ранний восстановительный (от 1 до 3 мес) и поздний восстановительный (от 4 мес до 1—2 лет).

Клиническая картина зависит от величины кровоизлияния и его локализации. Симптомы острого периода: двигательное возбуждение, плач, однообразные автоматические движения конечностей, затем ребенок впадает в коматозное состояние; температура тела ниже нормы, реже гипертермия. При значительных кровоизлияниях передний родничок напряжен. Важным диагностическим симптомом являются клонические и клонико-тонические судороги.

При внутричерепных кровоизлияниях у новорожденных в 32,6 — 38,6% случаев наступает летальный исход, в 20 — 40 % — остаточные явления: дети отстают в психическом и физическом развитии, определяются симптомы очагового поражения нервной системы. Однако возможно и полное выздоровление. Прогноз при субдуральных кровоизлияниях лучше, чем при кровоизлияниях другой локализации.

Лечение. В остром периоде назначают холод на голову, кормление с ложечки сцеженным молоком матери, а если отсутствует глотание, то через зонд. Внутрь дают викасол, аскорбиновую кислоту, биофлавоноиды (рутин), хлорид или глюконат кальция. При судорогах применяют 0,25 % раствор дро-перидола, 2,5% растворы дипразина (пипольфена) и пропазина.

Для уменьшения отека мозга назначают 25% раствор сульфата магния внутримышечно, внутривенно 20 — 40% раствор глюкозы, концентрированную плазму, нeокомпенсан, полиглюкин, гемодез; глицерин через зонд в желудок, фуросемид (лазикс), мочевину, новурит, маннит (маннитол). Для нормализации биохимических и биофизических процессов в мозге применяют препараты кальция внутривенно, тиамин (витамин B1), пиридоксин (витамин В6, оксибу-тират натрия (ГОМК, у-оксимасляная кислота) внутрь или внутривенно, 4% раствор гидрокарбоната натрия. При судорогах нельзя применять кордиамин, коразол, камфору.

При угнетении дыхательного центра назначают раствор этимизола внутримышечно. При напряжении заднего родничка показана поясничная (люм-бальная) пункция. После купирования судорог в течение 5 — 7 дней применяют внутрь фенобарбитал, хлорид кальция, препараты брома, глутаминовую кислоту. Кормление грудью разрешают через 3 — 5 дней после исчезновения основных симптомов.

После лечения в неврологическом отделении дети подлежат диспансерному наблюдению совместно педиатром, невропатологом, в необходимых случаях психиатром. Сроки наблюдения зависят от наличия остаточных явлений, показано санаторно-курортное лечение.

3. Механизм родов при простом плоскомтазе. Головка всту¬пает во вход так же, как при плоскорахитическом тазе (Небольшое разгибание головки, в результате которого большой род¬ничок располагается на одном уровне с малым или ниже него. При таком разгибании через наименьший размер — истинную конъюгату —головка проходит малым поперечным размером (8,5 см). Большой попере¬чный размер (9,5 см) отклоняется в сторону, где больше пространства. Головка в таком состоянии приспосабливается ко входу в таз и потому, что размер слегка разогнутой головки (12 см) меньше поперечного размера входа (13-13,5 см).

В дальнейшем она опускается в полость таза и рождается по типу затылочного предлежания. Однако нередко внутренний поворот головки не происходит потому, что наряду с прямым размером входа в таз уменьшены прямые размеры полости и выхода таза. Головка плода достигает плоскости узкой части полости таза, иногда даже его дна, а сагиттальный шов находится в поперечном размере таза. Эта особенность механизма родов называется низким поперечным стоя¬нием головки. В некоторых случаях головка плода на дне таза поворачивается затылком кпереди и рождается самостоятельно. Если поворот не произойдет, возникают осложнения (вторичная слабость родовых сил, асфиксия плода и др.), являющиеся показанием к оперативному родоразрешению.

Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при пере¬ходе из широкой части полости в узкую, разгибание головки — в выходе таза. Иногда наблюдается косое асинклитическое вставление головки. Роды при заднем виде затылочного предлежания плода способствуют развитию клинического несоответствия таза и головки.

1. Принципы лечения позднего гестоза

1. Лечебно-охранительный режим — женщина помещается в отдельную палату с затемненными окнами и хорошей звукоизоляцией. В палате должны быть аппаратура для ургентной терапии, мониторы динамического наблюдения.

2. Лечение проводится совместно с реаниматологом.

3. Седативная терапия: назначаются препараты от валерианы до наркотических препаратов.

4. Антигипертензивная терапия — по часам, под контролем АД. Применяются анаприлин, нифедипин, допегит, клофелин — в зависимости от типа гемодинамики.

5. Магнезиальная терапия.

6. Инфузионная терапия. Для нормализации онкотического и осмотического состояния плазмы крови вводится сочетание коллоидных и кристаллоидных растворов (в начале лечения в соотношении 2 : 1, затем — 1 : 1) с последующей отменой. Применяются альбумины, свежезамороженная плазма, препараты крахмала, растворы солей и глюкоза.

7. Нормализация реологических свойств крови — реополиглюкин, курантил, глюкозо-новокаиновая смесь.

8. Стимуляция диуреза (в условиях ПИТа).

9. Симптоматическая терапия (гепатопротекторные, сердечные препараты).

10. Антигипоксическая терапия — оксигенотерапия, применение аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, сигетина.

11. Если в ближайшее время планируется родоразрешение, а беременность недоношена, для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода производится внутривенное введение дексаметазона в дозе 24 мг на 4 дня.

Действия при преэклампсии:

1) закисно-кислородный наркоз или нейролептаналгезия;

2) катетеризация центральной вены;

3) катетеризация мочевого пузыря;

4) противосудорожные, гипотензивные препараты;

5) срочное решение о сроке и методе родоразрешения;

Лечение проводится в течение 12 ч, если в течение 5-6 ч нет эффекта, женщину необходимо родоразрешить.

Действия при эклампсии:

1) удержать больную и предотвратить травму;

2) при восстановлении дыхания предотвращать западение языка, проводить аспирацию содержимого верхних дыхательных путей, кислородотерапию, затем — наркоз. Через 3-4 ч подготовительной терапии необходимо оперативное родоразрешение.

Показания к досрочному родоразрешению:

1) преэклампсия, эклампсия;

2) гестоз, резистентный к терапии;

3) длительно текущий гестоз;

4) сочетание гестоза с гипотрофией плода.

Показания к экстренному кесареву сечению:

1) эклампсия;

2) преэклампсия и тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от лечения в течение 1 суток;

3) коматозное состояние;

4) кровоизлияние в головной мозг;

5) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

6) отслойка сетчатки глаз;

7) острая почечная, печеночная недостаточность;

острая дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность;

9) поздний гестоз в сочетании с другой акушерской или экстрагенитальной патологией.

Реабилитация после позднего гестоза

1) совместное наблюдение гинеколога, терапевта;

2) симптоматическая терапия в зависимости от соматических заболеваний;

3) неспецифическое лечение (витаминотерапия, гимнастика, седативная терапия, консультация психолога);

4) контрацепция на 3 года.

Профилактика поздних гестозов

1) лечение экстрагенитальных заболеваний в детском и подростковом возрастах;

2) раннее взятие беременных на учет;

3) выделение групп риска;

4) создание нормального психологического фона;

5) своевременная госпитализация.

Билет №36

2. Число коек в отделении новорожденных должно соответствовать числу коек в послеродовом отделении.

Из их числа (10-15%) выделяется для недоношенных и травмированных новорожденных (интенсивный пост). Для организации полноценного ухода на каждую детскую койку должно приходиться не менее 3 м2 площади палаты, в обсервационном (втором акушерском) отделении палаты для новорожденных должны быть боксированными. Медицинское наблюдение и уход за новорожденными обеспечивают врач-неонатолог и квалифицированные сестры. В отделении, необходимо строжайшее соблюдение правил гигиены и антисептики. Домой выписывают только здоровых детей, недоношенных и травмированных переводят в специализированные детские отделения больниц. О выписке ребенка обязательно сообщают в районную поликлинику телефонограммой. Это необходимо для проведения его патронажа сестрой и педиатром детской поликлиники.

Медицинскую помощь новорожденным начинают оказывать с родильного блока, где в комнате для новорожденных осуществляют не только уход за ними, но и выполняют реанимационные мероприятия. Комната оснащена специальным оборудованием: совместные пеленальные и реанимационные столы, которые являются источниками лучистого тепла и защитой от инфицирования, приспособления для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей и аппараты для проведения искусственной вентиляции легких, детский ларингоскоп, набор трубок для интубации, лекарственные препараты, биксы со стерильным материалом, пакеты для вторичной обработки пуповины, стерильные наборы для пеленания детей и др.

Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсервационном отделениях. Наряду с палатами для здоровых новорожденных выделяют палаты для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, дыхательными нарушениями, после оперативных родов. Для здоровых новорожденных может быть организовано совместное пребывание с матерью в одной палате.

В отделении выделена молочная комната, комнаты для хранения БЦЖ, чистого белья, матрацев, инвентаря.

В отделении соблюдают такую же цикличность заполнения палат, параллельно с материнскими палатами. Если мать и ребенка задерживают в родильном доме, то новорожденных помещают в "разгрузочные" палаты. Палаты для новорожденных должны быть обеспечены централизованной подачей кислорода, бактерицидными лампами, теплой водой. Температура в палатах не должна быть ниже +20?С - +24?С. Оснащены палаты необходимыми лекарственными средствами, перевязочным материалом, инструментами, кувезами, пеленальными и реанимационными столами, аппаратурой для инвазивной терапии, аппаратом УЗИ.

В детском отделении строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима: мытье рук, одноразовые перчатки, обработка инструментов, мебели, помещений. Использование масок персоналом показано только при инвазивных манипуляциях и при неблагоприятной эпидемиологической обстановке в родильном доме. В течение всего пребывания в родильном доме для новорожденных используют только стерильное белье. В палатах 3 раза в сутки проводят влажную уборку: 1 раз в сутки с дезинфицирующим раствором и 2 раза с моющими средствами. После уборки включают на 30 минут бактерицидные лампы и проветривают помещение. Проветривание и облучение палат открытыми бактерицидными лампами осуществляют только во время отсутствия детей в палатах. Использованные пеленки собирают в баки с полиэтиленовыми мешками и крышками. Баллончики, катетеры, клизмы, газоотводные трубки после каждого использования собирают в отдельные емкости и подвергают дезинфекции. Используемые инструменты подлежат стерилизации. Неиспользованный перевязочный материал подлежит повторной стерилизации. После выписки все постельные принадлежности, детские кроватки и палаты подвергают дезинфекции.

В отделении проводят тотальный скрининг на фенилкетонурию и гипотиреоз. На 4-7 день здоровым новорожденным проводят первичную противотуберкулезную вакцинацию.

При неосложненном течении послеродового периода у матери новорожденный может быть выписан домой при отпавшем остатке пуповины, положительной динамике массы тела. Больных и недоношенных новорожденных переводят в неонатальные центры, детские стационары на 2 этап выхаживания.

Выписная комната находится вне детского отделения и должна иметь выход непосредственно в холл акушерского стационара. После выписки всех детей в выписной комнате проводят дезинфекцию.

3. Выпадение пуповины, особенно при головном предлежании, является серь¬езным осложнением для плода. Встречается редко.

Различают предлежание и выпадение пуповины. Под предлежанием пуповины подразумевают нахождение ее ниже предлежащей части, но при целом плодном пузыре. После излития вод подобное расположение пупо¬вины называют выпадением ее. При выпадении пуповины петли ее (или только канатик) могут быть в зеве, во влагалище и даже вне половой щели. Выпадение пуповины способствует гипоксии плода, во-первых, из-за ее холодового раздражения (возникает брадикардия у плода) и, во-вторых, из-за возможного прижатия ее предлежащей частью. При тазовом предле¬жании опасность сдавления пуповины меньше, чем при головном. Головка плода может полностью пережать пуповину, прекращая кровоток и приводя к гибели плода.

Этиология. Выпадение пуповины обусловлено, как правило, высо¬ким расположением предлежащей части, что наблюдается при суженных размерах таза, при многоводии, многоплодии, преждевременных родах, по¬перечном положении плода. Выпадению пуповины способствует чрезмерная длина ее — свыше 75 см.

Диагностика предлежания пуповины может быть осуществлена при УЗИ и при влагалищном исследовании, когда имеется раскрытие шейки матки. Выпадение пуповины характеризуется стойким изменением сердце¬биения плода после излития околоплодных вод. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании.

Ведение родов. При предлежании пуповины следует попытаться устранить это осложнение путем изменения положения тела роженицы: приподнятый таз (в постели) или коленно-локтевое положение. Если пред¬лежание пуповины не устраняется, то при головном предлежании произво¬дят кесарево сечение. При тазовом предлежании, большом раскрытии шейки матки, особенно у повторнородящих, возможны роды через естественные родовые пути.Выпадение пульсирующей пуповины при головном предлежании, как правило, является показанием к кесареву сечению. Если же выпадение пуповины обнаруживается при полном открытии шейки матки и головке, находящейся в полости таза, то следует произвести операцию наложения акушерских щипцов. Если выпадение пуповины сопровождается гибелью плода, то предпри¬нимают плодоразрушающую операцию с целью уменьшения травмы матери: при головном предлежании — краниотомию, при поперечном положении — эмбриотомию. Эти операции проводятся при наличии акушерских условий.

1. Ингаляционные анестетики. В качестве анальгетиков в родах используют закись азота, трихлорэтилен (трилен) и по специальным показаниям фторотан. Ингаляционные анестетические средства легко проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от вдыхаемой концентрации и длительности ингаляции анестетика, поэтому рекомендуют использовать следующие концентрации: 50 % закись азота, 0,5 % раствор фторотана, что не оказывает выраженного угнетающего действия на плод даже при длительном их применении.

Обезболивание в первом периоде родов.

Закись азота в соотношении 1:1 с кислородом обладает удовлетворительным обезболивающим эффектом и может быть использована в течение нескольких часов. Для действенного обезболивания необходимо, чтобы ингаляция начиналась до появления болевых ощущений, что может быть достигнуто при выполнении следующих условий. Скорость снижения боли зависит от глубины и частоты дыхания, причем глубокое дыхание при нормальной его частоте является оптимальным условием для быстрого наступления аналгезии. Если вдыхание закиси азота проводится во время схватки, то ингаляцию следует начинать перед ее появлением, чтобы уровень закиси азота в крови роженицы был достаточен для обезболивающего эффекта. Начало сокращений матки можно оценить по данным токограммы.

Обезболивание во втором периоде родов.

Во втором периоде родов вдыхание газовой смеси должно проводиться перед каждой потугой. Маска наркозного аппарата должна оставаться на лице и во время потуги для того, чтобы при коротких вдохах поддерживалась достаточная концентрация закиси азота в крови. Кроме того, ингаляционное обезболивание может быть использовано как компонент анестезии в комбинации с внутримышечно или внутривенно введенными анальгетиками.

Т р и л е н представляет собой жидкость, при испарении которой образуются пары; при их вдыхании у рожениц наступает обезболивание. Для проведения обезболивания используют концентрации, равные 0,35-0,5 процентов по объему. Даже такая небольшая концентрация способна вызвать аритмии сердца, в связи с чем опасно сочетание трилена с адреналином. В указанных концентрациях анестетик оказывает незначительный угнетающий эффект у матери и новорожденного. Особенно опасно такое осложнение, как тахипноэ и гипервентиляция.

Трилен не подавляет сокращений матки и используют для ингаляции при появлении болезненных схваток в первом периоде родов и перед потугами во втором периоде. Непрерывно ингаляция осуществляется во время прорезывания головки плода. Отличительной особенностью трилена является его медленное элиминирование из организма в течение нескольких часов. Следовательно, могут проявляться кумулятивные эффекты трилена: сонливость, утрата контакта. Для предупреждения этих осложнений рекомендуется ограничить ингаляцию 1-2 часами. Показаниями для прекращения ингаляции является тахипноэ, аритмия, сонливость, потеря контакта с роженицей.

Метоксифлуран (пентран) - бесцветная жидкость с неприятным сладковатым запахом. Концентрация паров пентрана, используемая для обезболивания в акушерстве, — 0,35 процента по объему, при этом не подавляется сократительная способность матки и не отмечается угнетения дыхания у роженицы. Обезболивание развивается через несколько минут (около 5 мин) после начала ингаляции. Пентран накапливается в организме, выведение его замедлено.

Фторотан легко проникает через плацентарный барьер, угнетает сократительную способность матки, отрицательно воздействует на состояние плода и новорожденного. В связи с этим может применяться только в малых концентрациях до 0,5 процента по объему и по специальным показаниям (сопутствующая бронхиальная астма, выраженная артериальная гипертензия).

Неингаляционные анестетики.

Скорость проникновения неингаляционных анестетиков через плаценту находится в зависимости от молекулярной массы (чем она ниже, тем быстрее проникновение), жирорастворимости и скорости метаболизма. При назначении стандартной дозы наркотика или анальгетика, рассчитанной на 1 кг массы тела, индивидуальная реакция определяется также такими факторами, как гиповолемия, гипопротеинемия, которые увеличивают концентрацию этих веществ и их циркуляцию в несвязанном состоянии.

Определенное влияние на проникновение наркотических препаратов к плоду оказывает характер сократительной деятельности матки. Так, при бурной родовой деятельности сокращения миометрия могут полностью прекратить кровоток в межворсинчатом пространстве, следовательно, прекратится и поступление наркотика. Большое значение имеет и степень зрелости плода. При незрелости плода на фоне стандартных доз отмечается выраженная депрессия как у плода, так и у новорожденного.

Барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий, этаминал-натрий, барбамил и др.). Применяют в качестве седативных и снотворных средств, а также для проведения кратковременного наркоза. Доза, вызывающая седативный эффект, составляет 0,030-0,060 г, снотворный - 0,100-0,200 г. Барбитураты, являясь слабыми кислотами и имея низкую молекулярную массу, быстро проникают через плацентарный барьер. При внутривенном введении их в дозе 4 мг/кг массы тела они не оказывают выраженной депрессии на зрелых доношенных новорожденных. К побочным действиям барбитуратов относятся гипотензия, угнетение дыхания. Во время родов эти препараты назначают редко. Основным показанием к их использованию является получение быстрого седативного и противосудорожного эффекта у беременных с тяжелыми формами гестоза, а также защита головного мозга при остановке сердечной деятельности.

Производные фенотиазина нередко назначают во время родов как транквилизаторы, или атарактические средства, устраняющие чувство страха. Уменьшая состояние тревоги, они не вызывают сонливости. Кроме того, производные фенотиазина обладают противорвотным и антигистаминным действием. Сочетанное назначение их с наркотическими средствами или анальгетиками позволяет уменьшить дозу последних. Наиболее часто применяют дипразин, который назначают в дозе 0,025-0,050 г. Эта доза не вызывает угнетения дыхания, не подавляет сократительную деятельность матки, вызывает легкую депрессию у плода и новорожденного.

Из производных бензодиазепина применяют сибазон (диазепам). Препарат не обладает обезболивающим действием, поэтому его назначают в комбинации с наркотическими или ненаркотическими анальгетиками. Сибазон вводят внутримышечно в дозе 0,020-0,040 г, внутривенно в дозе 0,005-0,010 г. При купировании эклампсических судорог его используют как эффективный противосудорожный препарат. При внутривенном введении уже через 10 мин препарат определяется в крови плода, длительно циркулирует в крови новорожденного, вызывая наркотическую депрессию.

Дроперидол — нейролептик, вызывает состояние нейролепсии (спокойствие, безразличие и отчужденность), обладает сильным противорвотным действием. В акушерской практике получил значительное распространение. Однако следует помнить о побочных действиях дроперидола: он вызывает экстрапирамидные симптомы у матери, угнетение дыхания и гипотензию у новорожденного. Во время родов дроперидол вводят внутримышечно в стандартной дозе 0,005-0,010 г. При сопутствующей артериальной гипертензии или гестозе дроперидол комбинируют с анальгетиками.

Наркотические анальгетики.

Морфин применяют в качестве токолитического средства при дискоординации родовой деятельности. Препарат обладает выраженным седативным и снотворным действием, однако побочные действия проявляются в виде угнетения дыхания у матери и новорожденного, а также развития тошноты и рвоты у роженицы. Морфин не рекомендуют вводить позже чем за 3 ч до ожидаемого рождения ребенка. Стандартная доза 0,010 г.

В качестве наркотических анальгетиков используют омнопон в дозе 0,020 г, промедол в дозе 0,020 г, побочные действия которых менее выражены, чем у ранее применявшегося морфина.

К группе ненаркотических анальгетиков относится и пентазоцин (фортрал) — синтетический анальгетик. При использовании к препарату не развивается привыкания, редко возникает тошнота и рвота. Во время родов обычно применяют дозу 0,040 г, которая оказывает значительное обезболивающее действие. Возможно угнетение дыхания как у матери, так и у новорожденного.

Фентанил — сильный, но короткодействующий анальгетик. Его обезболивающий эффект в 100 раз превосходит таковой морфина. Максимальный обезболивающий эффект наступает через 1-2 мин после внутривенного и через 10-20 мин после внутримышечного введения; длительность действия не превышает 30 мин. Фентанил угнетает дыхание, может вызвать апноэ и резкую брадикардию. Применяют не позже чем за 2 ч до рождения ребенка.

Кроме указанных выше препаратов, для обезболивания в родах может быть применен 50 % раствор анальгина, вводимый в дозе 1-2 г, как внутримышечно, так и внутривенно. Для потенцирования эффекта сочетается со спазмолитическими и антигистаминными препаратами.

Пропанидид (сомбревин) используют для обезболивания при малых акушерских операциях (наложение акушерских щипцов, ручное выделение последа и обследование полости послеродовой матки, ушивание глубоких разрывов). Его вводят внутривенно в дозе 5-15 мг/кг массы тела.

Натрия оксибутират (ГОМК) применяют для обезболивания во время родов в качестве базисного средства при необходимости предоставления отдыха роженице. Как правило, используют минимальную дозу препарата 60-75 мг/кг массы тела. Сон наступает через 10-15 мин, наркоз — через 15-30 мин. Продолжительность наркоза — 40-120 мин, сон длится 2-5 ч.

Кетамин (кеталар, калипсол) - мощный анестетик, используемый внутримышечно и внутривенно. Основное побочное действие этого препарата — артериальная гипертензия, поэтому, по данным многих авторов, его применение противопоказано при гестозе. Кетамин быстро проникает через плаценту даже в дозе 1 мг/кг массы тела, вызывая наркотическую депрессию у новорожденного. Применяемая для обезболивания доза составляет 2 мг/кг массы тела. Для купирования галлюциногенного действия кетамин назначают в комбинации с небольшими дозами дроперидола или седуксена.

Местная и регионарная анестезия.

Для местной анестезии используют 0,25-0,5 % раствор новокаина, 0,5-1 % раствор тримекаина, 0,25-0,5 % раствор лидокаина. При отсутствии непереносимости местная анестезия новокаином или лидокаином применяется перед выполнением эпизиотомии.

Билет №37

1. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В АКУШЕРСТВЕ. Родовые пути женщины после родов представляют собой обширную раневую поверхность. Если в полость матки через ссадины и трещины мягких родовых путей заносятся микроорганизмы, легко может развиться послеродовая инфекция. Особенно возрастает возможность инфекции при патологических родах. Источники инфекции могут быть эндогенными и экзогенными. При эндогенной инфекции очаги ее могут быть в организме самой женщины: гнойничковые заболевания, кариозные зубы, хронический тонзиллит, воспалительные процессы моче-половых органов и т. д. Возбудители инфекции попадают в родовые пути и экзогенно, через руки, инструменты, перевязочный материал — все, что соприкасается с половыми органами во время беременности (особенно в последние недели), родов и после родов (микрофлора зева и носа персонала).

Борьба с послеродовыми инфекциями ведется путем ее профилактики. Основа этой профилактики — строгое соблюдение асептики и антисептики в родовспомогательных учреждениях, меры личной и общественной гигиены.

Во время беременности имеет большое значение выполнение правил гигиены, особенно устранение очагов инфекции, содержание тела в чистоте, запрещение половой жизни в последние 2 мес беременности, ограждение беременной от контакта с инфекционными больными.

Во время родов: если при осмотре, которому подвергаются женщины при поступлении"в родильное отделение, у них температура выше 37,5°, имеются гнойничковые заболевания на коже, ангина, грипп, катар верхних дыхательных путей, если возникает подозрение на гонорею, трихомонадный кольпит, таких женщин направляют во второе акушерское отделение. Роженицы, у которых наступила внутриутробная гибель плода, родильницы, роды у которых произошли в домашних и уличных условиях, также поступают во второе акушерское отделение.

При поступлении в любое отделение женщине ставят очистительную клизму, сбривают волосы с кожи подмышечных впадин и наружных половых органов, обмывают наружные половые органы. После этого беременная принимает душ, надевает чистое белье и направляется в предродовую палату.

В предродовой палате роженица проводит первый период родов. Под кроватью, на которой она лежит, должно быть индивидуальное продезинфицированное судно (имеющее тот же номер, что и кровать). Через каждые 5—6 ч производят туалет наружных половых органов омыванием слабым дезинфицирующим раствором (1% раствор лизоформа, раствор перманганата калия 1 : 6000, 1 : 8000). Омывание производят^ ватным шариком на корнцанге.Весь материал, соприкасающийся с половыми органами, должен быть стерильным. Если роженице производят влагалищное исследование, то акушерка моет руки, как перед операцией, по одному из способов, принятых в хирургии.

Роды проводят в специальной родильной комнате, которая содержится в такой же чистоте, как операционные. Все белье, перевязочный материал, инструментарий должны быть стерильными.

Обеззараживание рук акушерки, ведущей роды, достигается их обработкой, как перед полостными операциями. Наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер роженицы обрабатывают 3% раствором настойки йода.

На роженицу надевают чистую рубашку и матерчатые чулки, под нее подкладывают стерильную простыню.

Весь персонал в родильной комнате надевает марлевые маски, акушерка перед приемом родов надевает стерильный халат. После родов родильнице омывают наружные половые органы и, если есть разрывы, зашивают их с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

В послеродовом периоде при уходе за родильницей, пока родовые раны не зажили, требуется особо строгое соблюдение правил асептики и антисептики. В течение 3 сут после родов подмывание (туалет наружных половых органов) совершается в маске, перчатках после тщательного мытья и дезинфекции рук стерильными инструментами с применением стерильной ваты. Для подмывания используется слабодезинфицирующий раствор перманганата 1 алия. После подмывания под родильницу подкладывают клеенку, обработанную дезинфицирующим раствором, подкладную пеленку, обеззараженную стерилизацией горячим паром в автоклаве или проглаженную горячим утюгом.

Особое внимание уделяют уходу за молочными железами родильницы. Рекомендуется омывать их 0,5% раствором нашатырного спирта или теплой водой с мылом утром и вечером после кормления. Соски омывают 1% раствором борной кислоты и осушают гигроскопической ватой.

Должна соблюдаться строжайшая чистота палаты, постели и всех предметов ухода. Около каждой койки должно быть индивидуальное прокипяченное судно, которое каждый раз после использования моют водой и дезинфицирующим раствором (хлорамин, лизоформ).

2. Поперечное и косое положения плода относятся к неправильным положе¬ниям и встречаются в среднем в 0,5—0,7 % от общего числа родов. В отличие от продольного положения ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. При косом поло¬жении плода наиболее низкая часть (голова или тазовый конец) располага¬ется ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При попере¬чном положении все крупные части плода находятся выше этой линии. Позиция плода при этих положениях определяется по головке. При распо¬ложении головки плода слева — первая позиция, справа — вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки.

Причины. Поперечное и косое положения плода могут возникнуть в результате следующих причин:

• чрезмерная подвижность плода: при многоводии, при гипотрофичном или недоношенном плоде, при многоплодной беременности (второго плода), дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих;

• ограниченная подвижность плода: при маловодий; крупном плоде, многоплодии; наличии миомы матки, деформирующей полость матки; повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности;

• препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки;

• аномалии развития матки: двурогая матка, седловидная, перегородка в ней;

• аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.

Диагностика. При осмотре беременной обращают на себя внимание поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки.

При наружном акушерском исследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки (рис. 18.1). При многоплодии и многоводии, напряжении матки определение положения и позиции плода может быть затруднительным. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка. При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определя¬ется. Большую помощь в диагностике неправильного положения плода ока¬зывает ультразвуковое исследование.

После излития околоплодных вод при влагалищном исследовании можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда паль¬пируются ребра, позвоночник плода. По подмышечной впадине можно определить, где находится головка плода.

Течение беременности и родов. Беременность при поперечных положениях плода может протекать без осложнений. Иногда при повышен¬ной подвижности плода наблюдается частая смена его положения: продоль¬ное — поперечное — продольное и т.д. Такое состояние носит название не¬устойчивого положения.

Наиболее характерными осложнениями беременности при поперечном положении плода являются преждевременные роды (25—30 %), которые часто начинаются с дородового излития околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания.

Дородовое излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода: ручек (рис. 18.2), ножек и петель пуповины. Несвоевременное излитие околоплодных вод способствует инфицированию, а выпадение пуповины — гипоксии плода.

Если причиной неправильного положения плода является предлежание плаценты, то возможно кровотечение.

Осложнением первого периода родов чаще всего также является несвое¬временное (раннее) излитие околоплодных вод по той же причине, что и во время беременности. Длительный безводный промежуток (более 12 ч), как правило, приводит к инфицированию. Интенсивное излитие околоплод¬ных вод в первом периоде родов ограничивает подвижность плода. Потеря подвижности плода при поперечном положении вследствие излития вод и сокращения матки носит название запущенного поперечного положения (рис. 18.3).

При этом может наблюдаться выпадение пуповины, ручки, "вколачи¬вание" в малый таз одного из плечиков. Как правило, возникает гипоксия плода вплоть до его гибели, так как в результате усиленного сокращения матки ограничивается кровоснабжение плаценты. При продолжающейся родовой деятельности и отсутствии продвижения плода могут происходить сначала перерастяжение нижнего сегмента матки, а затем и ее разрыв. Разрыв матки при запущенном поперечном положении плода является гроз¬ным осложнением для матери, вплоть до ее гибели от кровотечения или сепсиса.

Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно в результате самоповорота — versia spontanea в тазовое или головное предлежание, самоизворота — evolutio spontanea или родов сдвоен¬ным телом — conduplicatio corporis (рис. 18.4) при гипотрофичном или недо¬ношенном плоде и при вместительном тазе. При самоизвороте после выхода из-под лобковой дуги плечика, как правило, с ручкой последовательно рождаются ягодицы, ножки, а затем весь плечевой пояс и головка. При родах сдвоенным телом плод складывается в позвоночнике вдвое и в таком состоянии происходит его рождение. Плод при этом, как правило, погибает.

Ведение беременности и родов. Учитывая возможность серьез¬ных осложнений при поперечном положении плода для матери и ребенка, необходимо тщательное наблюдение за женщинами в женской консульта¬ции, особенно повторнородящими, у которых в 10 раз чаще, чем у пер¬вородящих, наблюдается неправильное положение плода, и вероятность дородового излития вод у них больше в связи с тем, что нередко церви-кальный канал может быть несколько приоткрыт (пропускает один палец). Необходимы ограничение физической нагрузки (полупостельный режим), профилактика запоров, рекомендации беременным больше ле¬жать на боку одноименной позиции, а при косом положении — на стороне нижерасположенной крупной части плода. После 35 нед беременности, если положение плода остается поперечным или косым, необходима госпитали¬зация.

Возможно исправление положения плода во время беременности (на¬ружный поворот плода).

Беременную необходимо предупредить о том, чтобы о начале схваток или излитии околоплодных вод она немедленно сообщила акушерке или врачу.

Общепризнано, что оптимальным методом родоразрешения при попере¬чном или косом положениях плода является кесарево сечение.

Наиболее благоприятным временем оперативного родоразрешения яв¬ляется первый период родов. При появлении первых схваток в отдельных случаях происходит изменение положения плода на продольное (самопово¬рот). До появления родовой деятельности кесарево сечение должно быть проведено при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, доро¬довом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением).

При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка вправ¬ления не только бесполезна, но и вредна, так как способствует инфициро¬ванию и увеличивает время до оперативного родоразрешения. Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношенном плоде, жизнеспособность которого находится под большим сомнением.

Комбинированный поворот плода на ножку при его жизнеспособности используется крайне редко, так как он небезопасен для плода. Производят его в основном при поперечном положении второго плода у роженицы с двойней.

При поступлении роженицы с полным раскрытием шейки матки, при живом плоде и небольшой его массе, сохраненной его подвижности (пос¬леднее условие бывает крайне редким) возможно проведение комбиниро¬ванного классического поворота плода на ножку с последующим его извле¬чением. Прогноз в этом случае для плода неблагоприятный.

Если роженица поступает с запущенным поперечным положением и мертвым плодом, показана эмбриотомия под наркозом.

При наличии инфекции на фоне длительного безводного промежутка при живом плоде показаны кесарево сечение, удаление матки, дренирование брюшной полости для профилактики развития перитонита и септического состояния, антибактериальная терапия.

Различают наружный аку¬шерский поворот и наружно-внутренний — комбинированный. Наружный акушерский поворот производят во время беременности; его называют про¬филактическим. Комбинированный наружно-внутренний поворот произво¬дят при наличии родовой деятельности, и он может быть осуществлен при полном (классический) и неполном (операция Брекстона—Гикса) раскры¬тии маточного зева.

Наружный акушерский поворот. Наружный акушерский поворот на го¬ловку при тазовом предлежании прошел этапы увлечения и разочарования. Он был предложен Б.А.Архангельским (1941) и после этого обрел сначала сторонников, а затем и противников, так как при этом наблюдались такие осложнения, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды. Эффективность поворота была невелика (рекомендовалось проводить его в 34—36 нед): после успешного поворота часто вновь отмечалось тазовое предлежание.

В последние годы в связи с внедрением в практику УЗИ и В-адреноми¬метиков вновь проявляют интерес к наружному акушерскому повороту на головку. УЗИ дает возможность проследить за перемещением плода, а вве¬дение р-адреномиметиков способствует расслаблению мускулатуры матки.

Наружный акушерский поворот, как правило, предусматривает перевод плода в головное предлежание при косом и поперечном положении его, а также при тазовом предлежании. Однако в некоторых случаях, особенно у многорожавших, при перерастянутой матке косое и поперечное положение плода легче переводится в тазовое предлежание.

При выполнении наружного акушерского поворота необходимо четко определить расположение плода в матке (это достигается с помощью УЗИ) и соблюдать условия для данной операции:

1) удовлетворительное состояние беременной и плода;

2) подвижность плода в матке;

3) наличие одного плода;

4) нормальное расположение плаценты;

5) нормальные размеры таза.

Противопоказаниями к наружному акушерскому повороту являются экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, тяжелые сердеч¬но-сосудистые заболевания, заболевания почек), осложнения во время бе¬ременности (гестоз, угроза преждевременных родов, многоводие, маловодие, аномалии расположения плаценты, крупный плод), изменения родовых путей (сужение размеров таза, рубец на матке, миома матки). Перед проведением операции важно объяснить беременной цель и сущность произво¬димых манипуляций.

Подготовка к операции заключается в опорожнении кишечника и мо¬чевого пузыря. Для производства операции беременную укладывают на кушет¬ку. Операцию наружного акушерского поворота необходимо осуществлять под контролем УЗИ. За 20 мин до проведения операции поворота на головку при тазовом предлежании плода беременной начинают внутривенное капельное введение р-адреномиметиков, которое продолжают во время поворота.

Поворот плода лучше всего осуществлять в срок 37—38 нед беремен¬ности. Если возникают трудности при повороте, то силой преодолевать их не следует.

Техника поворота на головку при тазовом предле¬жании плода. Операцию следует производить двумя руками. Одну руку располагают на тазовом конце, вторую — на головке (рис. 25.6, а, б).

При первой позиции плода тазовый конец отводят влево, при второй позиции — вправо. Необходимо планомерно, нежно и постепенно смещать тазовый конец плода по направлению к спинке, спинку — по направлению к головке, а головку — ко входу в таз. После успешного поворота в 80 % случаев происходят роды в головном предлежании, у остальных сохраняется тазовое предлежание.

Техника наружного поворота при поперечном и косом положении плода. Как правило, при поперечном и косом положении плода поворот осуществляется на головку. Акушер располагает руки на головке и тазовом конце, головку смещает ко входу в таз, а тазовый конец — к дну матки. Если спинка плода обращена ко входу в таз, то сначала создают тазовое предлежание (чтобы не привести к разгибательному пред-лежанию головки), а затем поворотом на 270° — головное.

3. Предлежанием плаценты (placenta praevia) называется неправильное ее расположение: вместо тела матки плацента в той или иной степени захваты¬вает нижний сегмент. Частота этого осложнения — 0,5—0,8% от общего чис¬ла родов.

Классификация. Большинство современных авторов выделяют понятие «низкое расположение плаценты», когда край ее, находясь ближе 5 см (условная граница нормы) от внутреннего зева, при окончательном развертывании нижнего сегмента в родах частично захватывает его верхний отдел и может сопровож¬даться кровотечением. Исходя из этого, ясно, что низкое расположение плаценты можно рассматривать как переходную форму между нормальным расположением и предлежанием.

Чаще всего различают следующие варианты предлежания плаценты: 1) цент¬ральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев; 2) боковое, при котором плацента час¬тично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев; 3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева (рис. 85). Однако такое подразделение, правильное с научной точки зрения, не может удовлетворить практического врача, так как отражает взаимоотношения при сохраненной шейке матки во время беременно¬сти или в самом начале родов. В клинической практике лишь при большом рас¬крытии маточного зева (около 5—6 см) удается диагностировать вариант предле¬жания. Поэтому для лечащего врача целесообразнее пользоваться упрощенной классификацией — делением предлежания плаценты на полное и неполное (час¬тичное).

Этиология и патогенез. К факторам, предрасполагающим к предлежанию плаценты, относятся разнообразные патологические из¬менения матки. К ним принадлежат травмы и заболевания, сопровожда¬ющиеся атрофическими, дистрофи¬ческими изменениями эндометрия. Подобные изменения нередко явля¬ются следствием многократных ро¬дов, осложнений в послеродовом периоде. Поэтому предлежание пла¬центы обычно возникает у повторнородящих (около 75%) и значи¬тельно реже — у первородящих (25%), имея явную тенденцию к учащению с увеличением возраста женщины. Дистрофические и атрофические процессы в эндометрии могут воз¬никать в результате воспалительных процессов и выскабливаний матки в свя¬зи с самопроизвольными и искусственными абортами. Несомненной причи¬ной возникновения предлежания плаценты, а также шеечно-перешеечного предлежания и шеечной беременности является истмико-цервикальная недо¬статочность. Среди факторов, способствующих предлежанию плаценты, следу¬ет указать на генитальный инфантилизм, эндокринопатии, рубцы на матке, миому.

Некоторые экстрагенитальные заболевания, нарушающие кровообращение в органах малого таза, могут предрасполагать к формированию низкой плацента-ции и предлежания плаценты. К ним относятся болезни сердечно-сосудистой системы, почек и печени.

Издавна клиницисты обратили внимание на возможность миграции плацен¬ты. Основной причиной ее является «поиск» ворсинками более благоприятных, чем нижние отделы матки (перешеек — нижний сегмент), мест для обеспечения необходимого питания плодного яйца. Поэтому плацента при предлежании обычно отличается от нормально прикрепленной: она тонка, увеличена в разме¬рах, дифференцировка базального и лысого хориона задерживается, наступает во II и III триместрах беременности, а иногда не происходит вовсе.

Клиническая картина. Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. В основе его лежит отслойка плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента в процессе беременности, а затем быстрого развертывания его во время родов; ворсинки предлежащей плаценты, в силу ее недостаточной растяжимости, теряют связь со стенками матки. В зави¬симости от вида предлежания плаценты кровотечение может возникнуть во время беременности или родов. Так, при центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано — во II триместре; при боковом и крае¬вом (неполном) — в III триместре или во время родов.

Гипоксия плода также является одним из основных симптомов предлежания плаценты. Степень гипоксии зависит от ряда факторов, ведущими из которых являются площадь отслойки плаценты и ее темп.

При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, невынашиванием, сла¬бостью родовой деятельности, нарушением течения последового периода в связи с врастанием плаценты, гипо- и атоническими кровотечениями в раннем после¬родовом периоде, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восхо¬дящей инфекцией. В отличие от правильно расположенной плаценты предлежа¬щая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо распространяется инфекция, для которой сгустки крови являются весьма благоприятной средой. К тому же защитные силы организма значительно ослаблены предшествующими кровопотерями. Восхождению инфекции способст¬вуют диагностические и терапевтические мероприятия, проводимые через влага¬лище. Поэтому септические осложнения при предлежании плаценты возраста¬ют в несколько раз.

Если кровотечение отсутствует, беременность недоношенная, то при любом варианте предлежания плаценты используют традиционные консервативные методы лечения, направленные на снижение сократительной активности матки, профилактику анемизации беременной и коррекцию состояния плода.

Современные методы диагностики (ультразвуковое сканирование), позволя¬ющие рано и с высокой степенью точности диагностировать предлежание пла¬центы или низкое прикрепление ветвистого хориона, открыли новые возмож¬ности лечения подобных больных. Известны положительные результаты после наложения шва на шейку матки на уровне внутреннего зева, чем удалось сни¬зить число преждевременных родов почти вдвое, а перинатальную смертность — в 4 раза.

Во время родов показанием к абдоминальному родоразрешению является полное предлежание плаценты, а при частичном — обильное кровотечение при малых степенях раскрытия маточного зева и наличие сопутствующей акушерской патологии. Для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежа¬щей плаценты в порядке подготовки к операции необходимо произвести амниотомию.

В некоторых случаях — при наличии мертвого плода и умеренном кровотечении при частичном предлежании плаценты — можно провести роды через естественные родовые пути, применяя кожно-головные щипцы по Уилту—Гауссу—Иванову с целью тампонады кровоточащей плацентарной площадки.

Статистика свидетельствует о том, что при консервативном родоразрешении последовый и ранний послеродовой периоды представляют для матери не мень¬шую, а даже большую опасность, чем период раскрытия или изгнания. Резкое снижение сократительной способности нижнего сегмента матки и (или) истин¬ное приращение плаценты могут привести к массивному кровотечению, угро¬жающему жизни матери. Поэтому III период родов следует вести активно. Обязательное ручное отделение плаценты помогает своевременно выявить при¬ращение ее, а тщательное обследование стенок матки — диагностировать гипото¬нию или разрыв нижнего сегмента. Своевременное выявление этих осложнений предупреждает развитие массивных кровотечений, ибо ранняя диагностика по¬зволяет врачу осуществить весь комплекс необходимого лечения (вплоть до удаления матки) и спасти женщину.

Билет №38

1.

Акушерский стационар. В состав родиль. дома входят: акуш. стационар (3 отделения: 1,2, ОПБ), гинекологич. отд, ж/к, вспом. службы. Приказы: 55 – об орг-ции работы родиль. домов, 691 – о проф-ке внутрибольнич. инф-ций в акуш. стационарах, 1230 – о проф-ке заб-ний в акуш. стац, 345 – о совершенствовании мероприятий по проф-ке внутрибольнич. инф-ций в акуш. стац. В роддоме выделяют: приемно-смотровой блок, отд. патологии бер-ных ОПБ, родиль. блок, 1 физиол. отд, отд. новорожденных, 2 акуш. отд. (свой родиль. блок, послерод. отд, отд. новорожд), ж/к, админ-хоз. служба (автоклав, материальная, кладовая, прачечная) Ряд вспом. кабинетов: аптека, лаборатория, физиотерап. отд, перинаталь. отд. Обязательно: подводка хол. и горяч. воды, О2, централизов. канализация, стац. и перенос. излучатели, медикаменты и оборудование.

Уборка: текущая (во время родов), после родов, ежедневная, генеральная (1р/нед), плановая (2р/год), по экстрен. показ. 0,5% моющее ср-во или 5% ра-р хлорамина с 6% перекисью – этой смесью натирают все вплоть до стен и кроватей и оставляют на 2 ч., смывают водой и включают бактерицид. лампы. Обязательно соблюдение гигиены бер-ных, всех работников стационара.

Приемно-смотровой блок. Направления дает врач ж/к, врач скорой пом, самообращение. Госпитализируют в роддом бер-ных, рожениц, в первые 24 ч. родильниц (роды вне б-цы), кандидаток в усыновители с целью сохранения тайны усыновления. Состоит: приемная, комната фильтра, 2 смотровые, 2 помещения для сан. обработки. Всех Ж в приемную (первич. знакомство с паспортом, диспансер. книжкой бер-ных, страх. полисом) В комнате-фильтре коротко сбор анамнеза, опред-ие показания для 1 или 2 акуш. отд. Показ. для 2 отд.: прояв-ия экстрагенит. восп. б-ней, t > 37,6С, безводный промежуток > 5-7 ч, внутриутроб. гибель плода, кож. б-ни, тромбофлебит, инфекц. б-ни моч. сис-мы и родовых путей, инф-ция с выс.риском внутриутроб. заражения плода (токсоплазмоз, краснуха, цитомегалов.), туберкулез, диарея, уродства плода, опухоли, свищи, послерод. период, наруш. ф-ций таз. органов, нет мед. документации, недообследование. Переводу из 1 во 2 отд. подлежат: t 38С и при 3-х кратном измерении ч-з 1 час, субфебрилитет неяс. этиологии > 1 дня, экстрагенит. восп. б-ни, диарея, люб. гной. б-нь, налеты на швах и расхождение, мастит, в случае перевода детей. Далее в смотровые: перед влаг. исслед. руки врача моются мылом и щеткой до белой пены под проточ. водой, вытираются стериль. салфеткой и обрабат-ся спиртом, перчатки – йодонатом. Наруж. пол. органы Ж 2 раза обрабат-ся йодонатом. Далее сан. обработка: очистит. клизма, сбривание волос под мышками и на лобке, индив. душ, переодеть в чистое белье, а по старому приказу еще ногти мазали йодом и соски – зеленкой. Сейчас – как хочет Ж.

Родиль. блок: предродовые палаты (на 1 койку 9 кв.м, кровати, О2, аппаратура слежения с/б плода), 2 родиль. зала (кровати Рахманова – 8% коек от их числа в 1 акуш. отд, на 1 кровать 24 кв.м, все для реанимации матери и ребенка), смотровая, опер. блок.

Послерод. блок: циклич. заполнение кроватей, № кровати матери как № новорожд, смена белья 1р/3 дня, ср-в ухода (сорочка и т.д.) 1р/д, уборка палат 2р/д, проветривание и кварцевание перед кажд. кормлением. Перед каждым новорожд. врач моет руки спиртом и одевает стериль. фартук, халат врача на 1 палату.

Перинатальный центр - учреждение третьего уровня оказания медицинской помощи , включающее оказание помощи любой степени сложности беременным и новорожденным. Планируется оказание всех видов специализированной, высокотехнологичной стационарной и стационарзамещающей помощи в области акушерства, гинекологии, неонатологии, а также осуществление амбулаторной, консультативно-диагностической,медико-реабилитационной помощи,преимущественно наиболее тяжелому контингенту беременных женщин, детям раннего возраста (в т.ч. новорожденным), женщинам с нарушением репродуктивной функции, на основе использования современных профилактических и лечебно-диагностических технологий.

Материнс. смертность - гибель беременных, рожениц и родильниц до 42 дня после родов на 100 тыс. 30% смертности - аборты, 7-8% - ВМБ. Причины смерти: кровотеч, гестозы, экстрагенит. б-ни не связ. с бер-стью, сепсис, разрыв матки, анестезиол. ослож, ТЭЛА и др. причины. Условно еще делится: смертность предотвратима и нет.

Перинатальная смертность - околородовая смертность жизнеспособных плодов начиная с 28-й недели беременности и до начала родовой деятельности у матери или во время родов, а также смертность детей в течение первых 168 часов жизни.

Коэффициент перинатальной смертности вычисляется как отношение суммы мертворожденных и умерших на первой неделе жизни к сумме родившихся в данном периоде живыми и мертвыми.

3. Механизм родов при плоскорахитическом тазе. Прямой размер входа в таз уменьшен. Обусловленные этим затруднения преодоле¬ваются в результате следующих особенностей механизма родов, имеющих приспособительный характер:

Продолжительное стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере входа в таз. Вследствие сужения входа головка может находиться в таком положении несколько часов даже при хорошей родовой деятельности.

Небольшое разгибание головки, в результате которого большой род¬ничок располагается на одном уровне с малым или ниже него (рис. 17.13). При таком разгибании через наименьший размер — истинную конъюгату —головка проходит малым поперечным размером (8,5 см). Большой попере¬чный размер (9,5 см) отклоняется в сторону, где больше пространства.

Головка в таком состоянии приспосабливается ко входу в таз и потому, что размер слегка разогнутой головки (12 см) меньше поперечного размера входа (13-13,5 см).

Асинклитическое вставление головки. Обычно наблюдается перед¬ний — негелевский — асинклитизм (переднетеменное вставление головки); при этом задняя теменная кость упирается в выступающий кпереди мыс и задерживается на этом месте, а передняя теменная кость постепенно опускается в полость таза. Сагиттальный шов располагается ближе к мысу. В таком положении (сагиттальный шов в поперечном размере таза — ближе к мысу, большой родничок ниже малого) головка плода стоит входе в таз до тех пор, пока не произойдет достаточно сильная ее конфигурация. После этого задняя теменная кость соскальзывает с мыса, асинклитизм исчезает, головка сгибается. В дальнейшем механизм родов такой же, как при переднем виде затылочного предлежания (внутренний поворот, разгибание, наружный поворот головки). Реже наблюдается более неблагоприятный задний — литцмановский асинклитизм (зад-нетеменное вставление головки), характеризующийся более глубоким встав¬лением заднетеменной кости. Иногда у новорожденного наблюдается вдав¬ливание на кости головки вследствие длительного прижатия к мысу.

2. Преждевременными считаются роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 полных недель. Частота этого осложнения колеблется от 5 до 12%, то есть возникает оно, к сожалению, нередко. Однако своевременная диагностика и лечение могут существенно снизить риск его развития.

Причины

Причины, вызывающие прерывание беременности, условно можно разделить на три группы.

Причины, связанные с состоянием здоровья матери.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — приобретенные или врожденные нарушения в строении шейки матки, которые ведут к нарушению запирательной функции шейки матки. В норме шейка матки выполняет роль ворот, которые закрыты в течение всей беременности, удерживают плодное яйцо и открываются во время родов, «выпуская» малыша. ИЦН развивается на фоне гормональных нарушений или повреждения шейки матки вследствие травматических родов, искусственного аборта, глубоких разрывов шейки матки.

Пороки развития матки (внутриматочная перегородка, однорогая, двойная матка — пороки, при которых матка неполноценна анатомически и функционально, и т.д.).

Заболевания различных систем и органов будущей матери (пороки сердца, гипертоническая болезнь, нефриты — воспаление почек, заболевания крови, сахарный диабет и т. д.).

Инфекционные заболевания матери (грипп, вирусный гепатит, краснуха, инфекции, передающиеся половым путем, и т. д.).

Причины, связанные с пороками развития плода.

Причины, связанные с состоянием как матери, так и плода.

Поздний гестоз — осложнение беременности, проявляющееся повышением артериального давления, появлением отеков и белка в моче; при этом страдают как будущая мама, так и плод.

Резус-конфликт — осложнение, при котором в организме резус-отрицательной мамы вырабатываются антитела к резус-положительным эритроцитам плода; эти антитела разрушают эритроциты младенца.

Аномалии прикрепления плаценты.

Преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты.

Неправильное положение плода.

Перерастяжениё матки при многоводии, многоплодии.

Возраст моложе 18 и старше 30 лет.

Нередко преждевременные роды бывают вызваны несколькими причинами одновременно. Отмечено, что это осложнение чаще возникает у женщин с поздним становлением менструального цикла (в 15—18 лет), часто болеющих инфекционными заболеваниями, страдающих инфекциями, передающимися половым путем.

Как проявляются преждевременные роды

Выделяют угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.

Для угрожающих преждевременных родов характерно наличие тянущих постоянных или периодических болей в пояснице и тянущих постоянных или схваткообразных болей в нижней части живота. При влагалищном исследовании шейка матки закрыта и не укорочена. Женщина может отмечать подтекание вод — из влагалища небольшими каплями выделяется прозрачная жидкость, отмечается повышенная двигательная активность плода.

При начинающихся преждевременных родах женщина обычно ощущает выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. При влагалищном исследовании отмечаются изменения со стороны шейки матки — ее укорочение, шейка матки немного приоткрывается, могут излиться околоплодные воды.

Начавшиеся преждевременные роды характеризуются наличием регулярной родовой деятельности, раскрытием шейки матки до 2—4 см, что говорит о необратимости начавшегося процесса.

В течении преждевременных родов обнаруживаются следующие особенности:

До 40% преждевременных родов начинается с преждевременного излития околоплодных вод.

Часто возникает слабость родовой деятельности.

Продолжительность родов увеличивается.

Повышается риск возникновения гипоксии плода — состояния, при котором плоду не хватает кислорода.

Чаще возникают кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

Нередки инфекционные осложнения: во время родов в связи с преждевременным нарушением целостности плодного пузыря и длительным безводным промежутком инфекция проникает в полость матки, что ведет к воспалительным изменениям в плаценте, плодных оболочках. В результате ухудшается состояние плода, возникает вероятность послеродовых инфекционных осложнений.

Диагностика

Когда в стационар поступает беременная женщина с преждевременными родами, врач предпринимает следующее:

Выясняет возможную причину угрозы или наступления преждевременных родов.

Устанавливает срок беременности, предполагаемую массу плода, положение, предлежание, наличие и характер сердцебиения плода, характер выделений из влагалища, состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие признаков инфекции, наличие родовой деятельности и ее выраженность.

Устанавливает стадию развития преждевременных родов и определяет в каждом конкретном случае тактику ведения родов.

Для диагностики преждевременных родов нередко требуется проведение специальных методов исследования, направленных на определение возбудимости и сократительной способности матки: будущей маме на живот прикладывают специальный датчик, который позволяет фиксировать силу сокращений матки (гистерография).

При длительной угрозе преждевременных родов определяют состояние плодовоплацентарной системы. Для этого проводят ультразвуковое исследование, а также фоно- и электрокардиографию плода — с помощью специальных аппаратов прослушивают и фиксируют сердцебиение малыша.

Как уже было сказано, недоношенными считают детей, родившихся до истечения 37 недель беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см. Однако эти критерии являются весьма условными, так как многие доношенные дети рождаются с массой тела менее 2500 г, в то же время недоношенный ребенок может иметь массу более 2500 г.

Условно выделяют 4 степени недоношенности по массе тела:

I степень - 2001-2500 г,

II степень - 1501-2000 г,

III степень - 1001-1500 г,

IV степень — менее 1000 г.

С 1974 г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 недель.

Ведение родов

Тактика ведения преждевременных родов зависит от:

стадии преждевременных родов;

срока беременности;

состояния плодного пузыря;

состояния матери;

степени раскрытия шейки матки;

наличия признаков инфекции;

наличия родовой деятельности и ее выраженности;

наличия кровотечения и его характера.

В зависимости от ситуации врачи придерживаются одной из двух тактик ведения родов: выжидательно-консервативной (когда производится наблюдение за развитием родовой деятельности и состоянием плода без вмешательства в течение родового процесса) или активной.

Если преждевременные роды уже начались, врачи пытаются прекратить родовую деятельность. Для этого назначают одно из средств, подавляющих сократительную активность матки, или их комбинацию [25%-ный раствор сернокислого магния (МАГНЕЗИЯ), ГИНИПРАЛ, ПАРТУСИСТЕН и др.]. Одновременно для ускорения созревания легких плода назначают ДЕКСАМЕТАЗОН.

Если срок беременности 28—34 недели, но околоплодные воды подтекают, то врачи стараются максимально продлить беременность. Женщине обеспечиваются постельный режим, рациональное питание. При преждевременном излитии околоплодных вод беременные подлежат госпитализации в специальную палату, обрабатываемую по такому же графику, как и родильный блок. Смена белья проводится ежедневно, а смена стерильных подкладных — 3—4 раза вдень. Раз в 3—4 дня проводится гигиенический душ. В стационаре следят за возникновением возможных инфекционных осложнений — воспаления плаценты и плодных оболочек. Для этого дважды в течение дня проводят измерение температуры; исследования крови, мочи, влагалищных мазков, посевы из цервикального канала на микрофлору осуществляются 1 раз в 5 дней. Пациентке назначают вышеперечис­ленные лекарственные препараты. По меренарастания длительности безводного промежутка в случае повышения сократительной активности матки или изменения сердечной деятельности плода вновь назначают одно из перечисленных средств или их комбинацию. При сохранении беременности более 10—14 дней терапию повторяют.

Важно сохранять беременность как можно дольше, потому что вне материнской утробы трудно создать условия, необходимые для полноценного формирования систем и органов. Так, заметные затруднения возможны со стороны дыхательной системы плода. Если легкие плода до конца не созрели, при преждевременных родах могут потребоваться реанимационные мероприятия. Максимально продлевая время беременности, врачи способствуют созреванию органов и систем плода, чтобы, родившись, малыш смог с наименьшими потерями прис­пособиться к существованию вне материнской утробы.

Показаниями для подготовки беременной к родоразрешению после длительного подтекания околоплодных вод являются:

продление беременности до 36—37 недель при предполагаемой массе плода не менее 2500 г;

появление признаков инфекции (повышение количества лейкоцитов в общем анализе крови, повышение температуры, ухудшение показателей в мазках из влагалища и канала шейки матки );

ухудшение состояния плода.

В этих случаях в течение трех дней назначают терапию, направленную на подготовку организма к родам (СИНЕСТРОЛ и др.). Если за 1 —2 дня родовая деятельность не разовьется, то приступают к родовозбуждению. Для этого проводят амниотомию — вскрытие плодного пузыря — и начинают введение родовозбуждающего препарата ОКСИТОЦИНА. При возникновении инфекционных осложнений назначают антибиотики. Показаниями к родовозбуждению при угрозе преждевременных родов являются:

одномоментное излитие большого количества околоплодных вод;

наличие регулярной родовой деятельности;

наличие признаков инфекции;

внутриутробное страдание плода, выявляемое по данным УЗИ, допплерографического, кардимониторного наблюдения;

тяжелые заболевания матери;

осложнения, связанные с беременностью и не поддающиеся лечению, например гестоз или гемолитическая болезнь плода;

подозрение на уродство или аномалии развития плода.

Преждевременные роды обычно протекают при большом напряжении адаптационных механизмов системы «мать — плацента — плод». Истощение их проявляется нарушениями маточно-плацентарного кровотока и гипоксией плода. Поэтому проводят комплекс мер по профилактике гипоксии плода. Тщательно следят за состоянием плода — роды сопровождают постоянным кардиомониторным наблюдением. Для улучшения состояния плода вводят лекарственные препараты. Известно, что наибольшему риску недоношенный ребенок подвергается при затяжныхродах, поэтому своевременная диагностика и лечение слабости родовой деятельности имеют большое значение. Во втором периоде родов важную роль играет профилактика родовых травм у плода. Для этого проводят эпизиотомию — разрез промежности.

Ребенка принимают в теплое белье, обогревают лоток и пеленальный столик (недоношенный новорожденный легко отдает тепло). Все манипуляции проводятся с большой осторожностью.

Ведение третьего периода родов предусматривает меры по профилактике кровотечения. При преждевременных родах возможно применение обезболивающих средств, однако при этом избегают препаратов, угнетающих дыхательный центр плода (наркотических анальгетиков).

Билет №39

2. Разгибательные предлежания плода встречаются в 0,5—1,0 % случаев всех родов, преимущественно у повторнородящих.

Различают 3 степени разгибания головки, что определяет характер ее предлежания.

Первая степень разгибания — переднеголовное предлежание.. При этом ведущей точкой является область переднего (большого) родничка, а плоскость большого сегмента проходит через прямой размер, диаметр которого 12 см.

Вторая степень разгибания — лобное предлежание). Ведущая точка — надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер — 13 см.

Третья степень разгибания — лицевое предлежание. Веду¬щей точкой является подбородок, плоскость большого сегмента проходит через вертикальный размер — 9,5 см.

Диагностика переднеголовного предлежания во время беременности пред¬ставляет определенные трудности. При проведении наружного акушерского исследования возможно более высокое стояние дна матки, при измерении прямого размера головки он оказывается равным 12 см и более. Диагноз может быть уточнен при ультразвуковом исследовании. При влагалищном исследовании в первом периоде родов обнаруживается расположение переднего (большого) и зад¬него (малого) родничков на одном уровне или чаще большой родничок — ниже малого. Сагиттальный (стреловидный) шов в плоскости входа малого таза находится обычно в поперечном, иногда в одном из косых размеров.

Диагноз может быть уточнен и сразу после рождения плода по конфи¬гурации головки. Родовая опухоль при переднеголовном предлежании рас¬полагается в области большого родничка и вытягивает головку вверх. Такую конфигурацию головки новорожденного называют брахицефалической (ба¬шенной). Механизм родов при переднеголовном предлежании начинается в плоскости входа в малый таз. Головка плода устанавливается сагитталь¬ным (стреловидным) швом в поперечном размере таза, реже в косом.

Первый момент механизма родов — уме¬ренное разгибание головки. Большой родни¬чок располагается ниже малого, являясь ве¬дущей точкой. Большой сегмент при дан¬ном предлежании — окружность головки, диаметром которой является прямой размер (diameter frontooccipitalis) — от надперено¬сья до затылочного бугра длиной 12 см (ок¬ружность равна 34—35 см). По мере про¬движения по родовому каналу при переходе из шировой части в узкую происходит вто¬рой момент механизма родов — внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости входа. Стреловидный шов уста¬навливается в прямом размере, под лобко¬вое сочленение подходит часть головки об¬ластью надпереносья (glabella), которая яв¬ляется точкой фиксации. Крайне редко на¬блюдающийся поворот головки затылком кпереди, а лицевой частью кзади является нарушением механизма родов. В этих случаях довольно часто прекращается дальнейшее продвижение головки по родовому каналу.

Третий момент механизма родов — сгибание головки. После того как точка фиксации (надпереносье) подходит под нижний край лобкового со¬членения, происходит сгибание головки в шейной части позвоночника, рождаются теменные бугры и затылок.

Четвертый момент механизма родов — разгибание головки. Происходит после образования второй точки фиксации, которой является подзатылочная ямка. Головка упирается в вершину крестца (копчик при этом смещается) и совершается разгибание головки. В процессе разгибания происходит пол¬ное рождение головки.

Пятый момент механизма родов — внутренний поворот плечиков и наруж¬ный поворот головки. Совершается так же, как и при затылочном предле¬жании.

Течение беременности и родов. Во время беременности при переднеголовном предлежании осложнений может и не быть, однако при подвижной над плоскостью входа в малый таз головке плода отсутствует внутренний пояс прилегания, в связи с чем может произойти дородовое излитие околоплодных вод. Первый и второй период родов, как правило, затягиваются. Роды сопровождаются повышенным травматизмом родовых путей, более часто наступающей гипоксией и травмой плода. При перено¬шенной беременности, крупном плоде, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной увеличивается возможность травмы плода.

Ведение родов. При переднеголовном предлежании ведение родов долж¬но быть индивидуальным. При доношенной беременности, некрупном пло¬де и нормальных размерах таза роды проводят через естественные родовые пути. При несвоевременном излитии око¬лоплодных вод проводят профилактику сла¬бости родовой деятельности и гипоксии плода.

С момента полного открытия шейки матки необходима тщательная оценка соот¬ветствия головки плода размерам таза. По¬пытка исправления переднеголовного пред¬лежания ручным путем результата не дает, но может нанести вред (травма плода, матки, отслойка плаценты).

Оперативное родоразрешение (кесарево сечение) показано при крупном плоде, перенашивании беременности, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной, сла¬бости родовой деятельности.

Во втором периоде родов при слабости родовой деятельности, гипоксии плода при головке, находящейся в полости малого та¬за, показано родоразрешение путем нало¬жения акушерских щипцов или вакуум-экстракции.

В последовом и послеродовом периодах проводят профилактику кровотечений вве¬дением средств, сокращающих матку.

3. Предлежание плаценты:

• кровотечение – чаще во 2-3 триместрах, в периоде родов, обильное, наружное, повтор.

• боль отсутствует

• консистенция и форма матки – обычные

• тонус матки - нормальный

• раздражение брюшины – отсутствует

• данные влагалищного осмотра – шейка обычная, за внутренним зевом ткань плаценты

• наличие сопутствующих патологий – осложненные роды и аборты в анамнезе

• состояние плода – почти всегда живой

• предлежание – тазовое, косое, поперечное

• шок – отсутствует

ПОНРП:

• кровотечение – чаще в периоде родов, в 3 триместре, чаще внутреннее

• боль выражена

• консистенция и форма матки – плотная, напряжена часто с локальными выпячиваниями

• раздражение брюшины – может быть

• данные влагалищного осмотра – шейка обычная, плацента не пальпируется

• наличие сопутствующих патологий – поздний гестоз, ГБ, болезни почек

• состояние плода – обычно мертвый

• предлежание – нормальное головное

• шок – часто

1. Материнская смертность является одной из составляющих общего коэффициента смертности. Из-за невысокого уровня она не оказывает заметного влияния на демографическую ситуацию в целом, однако является одной из основных характеристик в оценке организации работы службы родовспоможения.

По глоссарию ВОЗ материнская смертность определяется, как смерть женщины, наступившая в период беременности, независимо от ее продолжительности и локализации, или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или внезапно возникшей причины.

Случаи материнской смертности подразделяются на две группы:

смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами: смерть в результате осложненного течения беременности, родов и послеродового периода, а также в результате диагностических вмешательств и неправильного лечения;

смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами: смерть в результате имевшегося ранее или развившегося в период беременности заболевания, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенного физиологическим воздействием беременности.

Данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации), а также рожениц и родильниц в течение 42 дней после окончания беременности.

Показатели структуры материнской смертности по причинам определяют роль и значение каждого заболевания в общей совокупности причин, т.е. позволяют установить место той или иной причины смерти среди всех умерших женщин.

Билет №40

1. Асфиксия новорождённого (asphyxia neonatorum) —патологическое состояние, обусловленное нарушением газообмена в виде недостатка О2 и избытка СО2, а также в виде метаболического ацидоза вследствие накопления недоокисленных продуктов обмена. Иначе говоря, АН - это терминальное состояние, связанное с нарушением механизмов адаптации при переходе от внутриутробного существования к внеутробному. Различают первичную (при рождении) и вторичную (в первые часы и дни жизни) асфиксию новорожденного.

Этиология. Причинами первичной А. н., являются острая и хроническая внутриутробная кислородная недостаточность — гипоксия плода, внутричерепная травма, иммунологическая несовместимость крови матери и плода, внутриутробная инфекция, полная или частичная закупорка дыхательных путей плода или новорожденного слизью, околоплодными водами (аспирационная асфиксия), пороки развития плода.

Расстройства функции ЦНС новорожденного обусловлены отрицательным влиянием начавшейся внутриматочной гипоксии, дыхательного и метаболического ацидоза. Продолжительная тяжелая гипоксия плода приводит к полнокровию сосудов головного и спинного мозга, повышению проницаемости сосудов, появлению мелких и массивных кровоизлияний в церебральную ткань и желудочки мозга.

Непроходимость воздухоносных путей у новорожденного наступает в результате аспирации околоплодных вод, слизи и мекония. В период внутриутробной жизни плод регулярно осуществляет дыхательные движения, имеющие большое физиологическое значение для регуляции кровообращения. Эти движения осуществляются при закрытой голосовой щели. В результате более глубоких дыхательных движений наступает аспирация околоплодных вод.

Незрелость легочной ткани новорожденного обусловлена дефицитом или отсутствием сурфактанта, который необходим для правильного функционирования легких при переходе плода к внеутробному существованию. Благодаря сурфактанту осуществляется адекватное расправление легочной ткани при первом вдохе, т.е. устранение первичного ателектаза.

Клиническая картина. Ведущим симптомом А. н. является нарушение дыхания, приводящее к изменению сердечной деятельности и гемодинамики, нарушению нервно-мышечной проводимости и рефлексов. При легкой асфиксии новорожденный делает первый вдох в течение первой минуты после рождения, но дыхание у него ослабленное, отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, некоторое снижение мышечного тонуса. При асфиксии средней тяжести ребенок делает первый вдох в течение первой минуты после рождения, дыхание ослаблено (регулярное или нерегулярное), крик слабый, как правило, отмечается брадикардия, но может быть и тахикардия, мышечный тонус и рефлексы снижены, кожа синюшная, иногда преимущественно в области лица, кистей рук и стоп, пуповина пульсирует. При тяжелой асфиксии дыхание нерегулярное (отдельные вдохи) либо отсутствует, ребенок не кричит, иногда стонет, сердцебиение замедлено, в ряде случаев сменяется единичными нерегулярными сокращениями сердца, наблюдается мышечная гипотония или атония, рефлексы отсутствуют, кожа бледная в результате спазма периферических сосудов, пуповина не пульсирует; часто развивается надпочечниковая недостаточность.

Лечение. Дети, родившиеся в асфиксии, нуждаются в реанимационной помощи. В момент рождения головки плода и сразу после рождения ребенка мягким катетером с помощью электроотсоса бережно удаляют содержимое верхних дыхательных путей (при этом используют тройники для создания прерывистого разрежения воздуха); немедленно пересекают пуповину и помещают ребенка на реанимационный стол под источник лучистого тепла. Здесь повторно аспирируют содержимое носовых ходов, ротоглотки, а также содержимое желудка. При легкой асфиксии ребенку придают дренажное (коленно-локтевое) положение, назначают ингаляцию 60% кислородно-воздушной смеси, в вену пуповины вводят кокарбоксилазу (8 мг/кг) в 10—15 мл 10% раствора глюкозы. В случае асфиксии средней тяжести для нормализации дыхания показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с помощью маски до восстановления регулярного дыхания и появления розовой окраски кожи (обычно в течение 2—3 мин), в последующем кислородную терапию продолжают путем ингаляций. При тяжелой асфиксии сразу после пересечения пуповины и отсасывания содержимого верхних дыхательных путей и желудка проводится интубация трахеи под контролем прямой ларингоскопии и ИВЛ до восстановления регулярного дыхания. Одновременно с ИВЛ в вену пуповины вводят кокарбоксилазу (8—10 мг/кг в 10—15 мл 10% раствора глюкозы), 5% раствор гидрокарбоната натрия (только после создания адекватной вентиляции легких, в среднем 5 мл/кг), 10% раствор глюконата кальция (0,5—1 мл/кг), преднизолон гемисукцинат (1 мг/кг) или гидрокортизон (5 мг/кг) для восстановления сосудистого тонуса. В случае появления брадикардии в вену пуповины вводят 0,1 мл 0,1% раствора сульфата атропина. При частоте сердечных сокращений менее 50 ударов в 1 мин или при остановке сердца проводят непрямой массаж сердца, в вену пуповины либо внутрисердечно вводят 0,5—1 мл 0,01% (1: 10000) раствора гидрохлорида адреналина.

Важное значение имеет уход. Ребенку должен быть обеспечен покой, головке придают возвышенное положение. Детей, перенесших легкую асфиксию, помещают в кислородную палатку; детей, перенесших асфиксию средней тяжести и тяжелую, — в кувез. Кислород подается со скоростью 4—5 л/мин, что создает концентрацию 30—40%. При отсутствии необходимого оборудования возможна подача кислорода через маску или носовую канюлю. Нередко показано повторное отсасывание слизи из верхних дыхательных путей и желудка. Необходимо следить за температурой тела, диурезом, функцией кишечника. Первое кормление при легкой асфиксии и асфиксии средней тяжести назначают через 12—18 ч после рождения (сцеженным грудным молоком). Родившихся в тяжелой асфиксии начинают кормить через зонд спустя 24 ч после рождения. Сроки прикладывания к груди определяются состоянием ребенка. В связи с возможностью осложнений со стороны ц.н.с. за детьми, родившимися в асфиксии, после выписки из родильного стационара устанавливают диспансерное наблюдение педиатра и невропатолога.

3. Ручное обследование матки. Показаниями к операции являются:

1. Дефекты плаценты или плодных оболочек.

2. Контроль целостности матки после оперативных вмешательств, длительных родов.

3. Гипотонические и атонические кровотечения.

Условия этой операции не отличаются от условий предыдущей (ручное отделение плаценты и удаление последа).

Техника операции. После катетеризации и опорожнения моче¬вого пузыря левой рукой раздвигают половые губы. Правую руку, сложен¬ную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку и стенку матки снаружи. Правой рукой, расположенной в матке, проводят контроль стенок, плацен¬тарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек, обрывков пла¬центы, оболочек их удаляют рукой. При выявлении дефектов стенки матки руку выводят из полости и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки. В послеоперационном периоде на переднюю брюшную стенку в области локализации матки кладут пузырь со льдом, назначают антибиотики, утеротонические препараты.

2. акушерский сепсис. Послеродовые гнойно-септические заболевания являются одной из актуальных проблем современного акушерства вследствие их высокой распространенности и отсутствия тенденции к снижению. Известно, что тяжелые формы септических осложнений – одна из главных причин материнской смертности, которая является критерием своевременной и квалифицированной помощи. Именно поэтому проведение своевременной и адекватной диагностики, лечения и профилактики сепсиса являются одной из первоочередных задач акушерства.Этиология

Возбудителями сепсиса могут быть почти все существующие патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Наиболее распространенными в 30-е годы прошлого столетия считались стрептококки, в 40-60-е годы – стафилококки, в 70-80-е годы – грамотрицательные аэробы (E. coli). Удельный вес возбудителей, участвующих в развитии гнойно-септического процесса, постоянно меняется, что обусловлено трансформацией патогенных свойств микроорганизмов. За последнее время возрастает удельный вес аэробно-анаэробной микст-инфекции с преобладанием анаэробов.

Патогенез сепсиса и септического шока

Развитие сепсиса зависит не только от реакции макроорганизма, которая в основном определяется свойствами иммунной защиты, но и от характера возбудителя. Стафилококковая инфекция приводит к более вялому течению патологического процесса со склонностью поражения многих внутренних органов, устойчивости к антибактериальной терапии. Сепсис, вызванный грамотрицательной флорой, нередко осложняется инфекционно-токсическим шоком. Факультативные анаэробы и бактероиды как возбудители послеродового сепсиса чаще поражают гепатобилиарную систему, почки, вызывают гемолиз. Аденовирусный сепсис отличается блокадой иммунной системы женщины, что приводит к быстрому течению процесса, отсутствию защитной воспалительной реакции в тканях и поражению внутренних органов. Однако так как сепсис относится к классу инфекций, в качестве возбудителей которых фигурирует не один уникальный микроорганизм, а ассоциации микробов, то клиническую картину сепсиса в основном обеспечивают не видовые характеристики возбудителя, а локализация инфекционного процесса и уникальность патогенеза заболевания.

Основа патогенеза сепсиса – повреждение эндотелия сосудов.

Медиаторами повреждения эндотелия при сепсисе являются:

• туморнекротизирующий фактор (TNF);

• провоспалительные цитокины (IL-1; 6; 8);

• фактор активации тромбоцитов (PAF);

• лейкотриены (B4, C4, D4, F4);

• тромбоксан А2;

• простагландины (Е2, Е1).

У 96 женщин, обследованных нами, типами иммунного ответа являлись:

• адекватный – у 34,38% пациенток;

• гипореактивный – у 39,58%;

• гиперреактивный – у 26,04%.

Развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) у родильниц с адекватным типом иммунного ответа представлено на схеме 1, с гипореактивным типом – на схеме 2, с гиперреактивным типом.Диагноз сепсиса основывается на выявлении первичного очага и на клинических проявлениях заболевания. Чем больше собрано сведений по набору диагностических признаков, тем качественнее диагностика. Однако получение всего комплекса сведений требует времени, тогда как диагностика сепсиса должна быть экстренной. Срочная диагностика возможна на основании клинической симптоматики, к которой относят клиническую картину случая и признаки ациклического течения заболевания. Верификация диагноза «сепсис» на основе характерной клинической симптоматики и признаков ацикличности вполне достоверна на раннем этапе болезни. Последующее обследование позволяет получить уточняющие сведения о септическом очаге, возбудителе и изменениях гемограммы.

Диагноз септического шока ставят, если кроме вышеперечисленных клинико-лабораторных признаков имеются следующие:

• артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. или снижено более чем на 40 мм рт. ст. от исходного уровня);

• тахикардия (частота сердечных сокращений >100 уд/мин.);

• тахипноэ (частота дыхания >25 за минуту);

• нарушение сознания (<13 баллов по шкале Глазго);

• олигурия (диурез <30 мл/ч);

• гипоксемия (РаО2 <75 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом);

• SpО2 <90%;

• повышение уровня лактата более 1,6 ммоль/л (при уровне лактатa >8,0 ммоль/л – прогноз крайне неблагоприятный, летальность – 95%);

• петехиальная сыпь, некроз участков кожи.

Клиническая картина крови:

• анемия встречается во всех случаях, уровень гемоглобина у 45% больных <80 г/л [6];

• наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; в отдельных случаях – лейкемоидная реакция с количеством лейкоцитов до 50-100 тыс. и выше;

• морфологические изменения нейтрофилов включают токсичную зернистость, появление телец Доле и вакуолизацию;

• тромбоцитопения при сепсисе встречается в 56% случаев, лимфопения – в 81,2% [7].

Степень интоксикации отражает лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ):

ЛИИ = ([С+2П+3Ю+4Ми]х[Пл-1])/([Мо+Ли]х[Э+1])

где С – сегментоядерные нейтрофилы, П – палочкоядерные нейтрофилы, Ю – юные нейтрофилы, Ми – миелоциты, Пл – плазматические клетки, Мо – моноциты, Ли – лимфоциты, Э – эозинофилы.

В норме ЛИИ=1. Если показатель равен 2-3, то это говорит об ограниченном воспалительном процессе; при ЛИИ равном 4-9 имеет место выраженный бактериальный компонент эндогенной интоксикации.

Лейкопения с высоким ЛИИ – неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий об истощении иммунной системы.

Лечение

Терапия больных послеродовым сепсисом должна быть комплексной, интенсивной, включающей как общее воздействие на организм, так и на первичный очаг инфекции.

Основополагающими принципами лечения сепсиса являются:

• немедленная госпитализация пациентки в отделение акушерской реанимации или интенсивной терапии;

• коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной терапии и адекватной инфузионной терапии под постоянным мониторингом гемодинамических показателей;

• поддержание адекватной вентиляции и газообмена;

• нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание;

• своевременная коррекция метаболизма под постоянным лабораторным контролем;

• антибактериальная терапия под постоянным микробиологическим контролем (до начала антибиотикотерапии (АБТ) необходимо сделать как минимум два посева);

• иммуномодулирующая и антимедиаторная терапия;

• хирургическая санация очага инфекции.

Правильный выбор и соблюдение указанных принципов позволяют ограничить гнойный процесс и предотвратить развитие дальнейших осложнений в виде распространения метастатических гнойных очагов и прогрессирования интоксикации.

Требования к АБТ при лечении сепсиса:

• АБТ следует начинать в течение первого часа с момента распознавания тяжелого сепсиса после проведения бактериологических посевов из предполагаемых очагов инфекции;

• стартовая эмпирическая АБТ может проводиться разными способами;

• начинать лечение следует с одного или с двух препаратов, действующих на предполагаемый источник инфекции;

• при выборе препаратов необходимо руководствоваться результатами бактериологического мониторинга в данном лечебном учреждении;

• антибактериальный режим следует переоценивать через 48-72 ч и при неэффективности антибиотика заменять его другим.

Препараты выбора в АБТ сепсиса представлены на схеме 4.

Ведущую роль в АБТ сепсиса занимают фторхинолоны.

В качестве стартовой эмпирической терапии они могут применяться:

• при вынужденном прерывании беременности, когда нет надежды на получение жизнеспособного плода;

• при замершей беременности или антенатальной гибели плода;

• когда риск для жизни женщины выше риска побочных эффектов от применения фторхинолонов;

• при акушерском сепсисе;

• при перитоните после кесарева сечения;

• при тяжелой экстрагенитальной инфекции;

• при высокотравматичных акушерских операциях.

В качестве лекарственного средства для лечения акушерского сепсиса может быть рекомендован фторхинолон IV поколения – гатифлоксацин.

Гатифлоксацин эффективен в отношении таких микроорганизмов:

• грамположительных, грамотрицательных, резистентных к пенициллину, метициллину, аминогликозидам, цефалоспоринам, макролидам и тетрациклинам;

• анаэробов (Bacteroides, Fusobacterium, C. perfringes);

• атипичных возбудителей (C. pneumoniae, C. trachomatis, M. pneumoniae, Ureaplasma, M. tuberculosae).

Гатифлоксацин применяется в дозе 400 мг/сут одноразово внутривенно в течение 7-10 сут.

Современным антианаэробным и антипротозойным средством лечения сепсиса является орнидазол.

Спектр действия орнидазола:

• облигатные анаэробы (Bacteroides spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp.);

• анаэробные кокки (Peptococcus, Peptostreptococcus spp.);

• H. pylory;

• протозойная инфекция (T. vaginalis, T. hominis, E. histolytica, L. intestinalis).

Возможна ступенчатая терапия орнидазолом: 500 мг (100 мл) 2 раза в сутки внутривенно в течение 3-5 сут или по 500 мг per os 2 раза в сутки в течение 5 сут.

В лечении сепсиса также применяется иммуномодулирующая и антимедиаторная терапия.

Существуют убедительные доказательства эффективности внутривенного применения поликлональных иммуноглобулинов в сочетании с пентоксифиллином [8].

Учитывая отсутствие у нас в стране поликлональных иммуноглобулинов, в комплексной терапии септического шока и сепсиса целесообразно применение пентоксифиллина.

С этой же целью оправданно назначение дипиридамола [9].

Кроме консервативного лечения, в терапии акушерского сепсиса также используется хирургическая санация очага инфекции.

Показаниями к лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами являются:

• отсутствие эффекта от проводимой интенсивной терапии;

• наличие гноя в матке;

• маточное кровотечение на фоне сепсиса;

• гнойные образования в области придатков матки;

• выявление с помощью УЗИ остатков плодного яйца или последа в полости матки (возможна вакуумная ручная аспирация).

Следует отметить, что тщательное обезболивание должно проводиться не только в послеоперационном периоде, но и при любых инвазивных процедурах. Оно может осуществляться с помощью рофекоксиба. Это высокоселективный ингибитор циклооксигеназы 2-го типа, который рекомендуется применять внутримышечно в дозе 25-50 мг/сут одноразово или рer os по 25 мг 1 раз в сутки (противопоказан при лактации).

С целью локальной антимикробной терапии рекомендуется назначать хлорид деквалиния. Препарат эффективен при грамположительной и грамотрицательной флоре (в т.ч. E. coli, Proteus spp., Pseudomonas spp., Bacteroides, Candida, T. vaginalis и др.) и может применяться по 1 таблетке интравагинально № 10.

Восстановление вагинальной флоры после массивной АБТ целесообразно проводить с помощью препарата гинофлор, в состав которого входят: лактобациллы – 100 млн, лактоза – 600 мг, эстриол – 0,03 мг. Препарат назначается по 1 таблетке интравагинально № 12.

Комплекс мероприятий по профилактике ГВЗ при кесаревом сечении:

• периоперационная антибиотикопрофилактика препаратом широкого спектра действия с учетом данных бактериологического мониторинга (эффективность 95,7%);

• обработка полости матки после удаления последа 1-процентным водным раствором бетадина (снижение частоты гнойно-воспалительных осложнений [ГВО] в 1,5-2 раза);

• ушивание раны на матке однорядным викриловым швом (частота ГВО снижается в 7-8 раз);

• дренирование брюшной полости через контрапертурный дренаж на 24-48 ч (контроль на гемостаз);

• наложение косметического шва на кожу синтетическим гипоаллергенным шовным материалом (проленом);

• восстановление кровопотери путем периоперационной гемодилюции растворами кристаллоидов, аутогемотрансфузии.

После стабилизации состояния пациентки возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, плазмосорбции, квантовой аутогемотерапии). Установлено, что при развернутой картине полиорганной недостаточности эти методы повышают летальность больных [10].

Вместе с тем многочисленные данные российских коллег свидетельствуют о том, что применение в первые сутки септического шока эфферентных методов, в частности плазмафереза и экстракорпоральной детоксикации, повышает выживаемость больных до 95%. Однако чем позже начато лечение с помощью этих методов, тем хуже прогноз

Билет №41

1. Акушерско-гинекологическую помощь сельскому насе лению оказывает целый ряд лечебно-профилактических учреждений. Наиболее приближенными к селу медицин скими учреждениями являются фельдшерско-акушерские пункты (ФАЛ), колхозные родильные дома и сельские участковые больницы. ФАЛ организуются в селе, при МТС, в совхозе, в леспромхозе с числом населения от 300 до 800 человек при условии, если в радиусе 4—5 км нет сельской участковой больницы. В штатном расписании ФАП предусматривается должность фельдшера, акушерки (или медицинской сестры) и санитарки. ФАП могут быть только амбулаторными учреждениями и иметь родильные койки. Они должны состоять из двух изолированных помещений с отдельными входами: фельдшерской части для приема общих больных и акушерской части для приема беременных и гинекологических больных. Акушер ская часть состоит из прихожей, комнаты для ожидания, кабинета акушерки, а при наличии родильных коек в нее также входят смотровая комната, родовая и послеродовая палаты. Акушерка ФАП работает под контролем врача участковой больницы. В ее обязанности входит выявление в районе обслуживания всех беременных в ранние сроки беременности, систематическое наблюдение за их состо янием, патронаж беременных, родильниц и детей 1-го года жизни, проведение занятий по физиопсихопрофилактиче-ской подготовке к родам и санитарно-просветительной работы. Она выявляет также гинекологических больных, направляет их к врачу и выполняет рекомендации врача. Всех женщин с физиологическим течением беременности акушерка должна показывать врачу при его плановом посещении ФАП, а женщин с каким-либо отклонением от нормального течения беременности направлять к врачу немедленно. На ФАП предусмотрено проведение только нормальных (неосложненных) родов.

Вторым акушерско-гинекологическим учреждением сельской местности, оказывающим доврачебную помощь, является колхозный родильный дом, рассчитанный обыч но на 2—3 койки. В нем работает акушерка.

В настоящее время количество родов в колхозных родильных домах и на ФАП интенсивно снижается, и они переходят на оказание только амбулаторно-поликлинической помощи. Акушерки ФАП и колхозных родильных домов направляют всех женщин на роды во врачебный стационар. Многие ФАП практически выполня ют главным образом профилактическую работу.

Врачебная помощь оказывается сельскому населению в участковой больнице. Должность акушера-гинеколога в этих больницах предусматривается при их мощности в 50 и более коек.

Основной объем квалифицированной врачебной аку-шерско-гинекологической помощи сельскому населению осуществляется в районных (номерных), центральной рай онной (ЦРБ) или межрайонной больнице. Акушерскс-гинекологическая служба в этих больницах представлена акушерскими, гинекологическими отделениями и женски ми консультациями. В настоящее время создаются мощ ные акушерско-гинекологические комплексы в областных, краевых и республиканских больницах.

Приближение амбулаторно-поликлинической помощи к сельским жителям обеспечивают выездные женские кон сультации в составе акушера-гинеколога, терапевта, сто матолога, акушерки (медицинской сестры) н лаборанта. Организуются эти консультации на базе районной или областной больницы, 1—2 раза в месяц выезжают в сельские местности, где проводят комплексное исследова ние женщин.

2. Лицевое предлежание встречается чаще предыдущих двух и является максимальной степенью разгибания головки плода (0,23 %).

Обычно лицевое предлежание образуется во время родов, но может возникать и задолго до них. Причины возникновения лицевого предлежания практически такие же, как и предыдущих разгибательных предлежаний. Довольно часто лицевое предлежание возникает из лобного.

Диагностика лицевого предлежания основывается на данных на¬ружного акушерского и влагалищного исследования. Головка плода максимально разогнута, поэтому при наружном акушерском исследовании возможно определение углубления между головкой и спинкой плода, отсутствие харак¬терной для других предлежании выпуклости спинки плода. Наиболее отчетливо сердечные тоны плода прослушиваются со стороны его грудной клетки.

При влагалищном исследовании определяются лицевые части плода: подбородок, надбровные дуги, нос, рот с твердыми валиками десен. В этом случае необходимо дифференцировать его от ягодичного предлежания, при котором могут определяться отечные мягкие ткани, а также пропальпироваться копчик, крестец, седалищные бугры. При лицевом предлежании исследование необходимо проводить осторожно, во избежание повреждения глаз, а при ягодичном предлежании — наружных половых органов плода.

По подбородку можно определить позицию и вид плода. При подбо¬родке, обращенном вправо, спинка располагается слева — первая позиция, при второй позиции соответственно подбородок будет определяться слева, спинка — справа.

Если при пальпации подбородок определяется спереди, спинка сзади — задний вид, соответственно при расположении подбородка сзади, спинки спереди — передний вид.

Механизм родов. Первый момент — максимальное раз¬гибание головки, происходит в плоскости входа в малый таз. В результате ведущей точкой становится подбородок. Срединная лицевая линия устанав¬ливается в поперечном или в одном из косых размеров. Головка проходит окружностью, диаметром которой является вертикальный размер (от подъ¬язычной кости до середины большого родничка), равный 9,5 см.

Второй момент — внутренний поворот головки, начинается в плоскости входа, особенно активно проявляясь при переходе из широкой в узкую часть, и заканчивается в плоскости выхода, упираясь подъязычной костью в нижний край лобко¬вого сочленения (точки фик¬сации). Это способствует вре¬зыванию головки. При обра¬зовании переднего вида даль¬нейшее продвижение головки прекращается (запущенное лицевое вставление), так как лобная часть упирается в лоб¬ковое сочленение, а подборо¬док — в крестцовую впадину, плечевой пояс при этом вко¬лачивается в поперечном раз¬мере в седалищные ости.

Третий момент механизма родов при заднем виде лицевого предлежания — сгибание голов¬ки, происходит в плоскости выхода с образованием точки фиксации: подъязычная кость упирается в нижний край лоб¬кового сочленения. Вслед за родившимся подбородком по¬следовательно рождается вся головка плода. Этот момент клинически соответствует про¬резыванию и рождению го¬ловки.

Четвертый момент — внут¬ренний поворот плечиков (и на¬ружный поворот головки) про¬исходит так же, как и при других видах головных предлежаний.

Течение беременности и родов. Во время беременности и первого периода родов возможно несвоевременное излитие околоплодных вод ввиду неполноценного внутреннего пояса прилегания, развитие гипок¬сии плода в связи с сокращением объема матки и ограничения маточно-плацентарного кровотока, выпадение пуповины.

Роды в заднем виде лицевого предлежания при нормальном тазе, доно¬шенном, но некрупном плоде обычно заканчиваются благоприятно, хотя их длительность может быть несколько больше, чем при заднем виде затылоч¬ного предлежания. Чаще наблюдается разрыв промежности, так как рожде¬ние головки над промежностью происходит большим поперечным размером, возможна внутричерепная травма плода.

Серьезные осложнения наблюдаются в родах, как уже было сказано, при переднем виде лицевого предлежания. Продвижение головки прекращается. При хорошей родовой деятельности возможны разрыв матки, гибель плода. В период длительного стояния головки образуются некроз ущемленных тканей, свищи, инфицирование.

Внешний вид головки плода, родившегося в лицевом предлежании, очень характерен. Лицо отечное, багрово-красного цвета.

Ведение беременности и родов. При установлении диагноза лицевого предлежания необходимо госпитализировать беременную для об¬следования и выяснения причины разгибательного предлежания, создания охранительного режима как профилактики преждевременного излития око¬лоплодных вод.

Ведение родов при лицевом предлежании при нормальном тазе и не¬крупном плоде должно быть консервативным, так как в большинстве слу¬чаев роды заканчиваются благоприятно. Необходимо постоянно следить за характером родовой деятельности, сердцебиением плода.

В первом периоде родов обязательно тщательное наблюдение за сохране¬нием заднего вида, так как в случае возникновения переднего вида роды через естественные пути невозможны и необходимо произвести кесарево сечение.

Кесарево сечение показано также при появлении признаков клинически узкого таза, гипоксии плода, слабости родовой деятельности.

При выпадении пуповины необходимо попытаться заправить ее за го¬ловку, а при неудачной попытке, придерживая пуповину за головкой рукой, введенной во влагалище, и придав женщине коленно-локтевое положение, перевести в операционную для проведения кесарева сечения (врач удержи¬вает головку плода через влагалище до момента извлечения плода, предо¬храняя тем самым ее от сдавления).

К оперативному родоразрешению (до родов) необходимо прибегнуть при анатомическом сужении таза, крупном плоде, перенашивании беремен¬ности, у пожилых первородящих, при переднем виде лицевого предлежания.

В случае возникновения вторичной слабости родовой деятельности, гипоксии плода, при головке, находящейся в полости малого таза (невоз¬можность извлечения головки при кесаревом сечении), для спасения жизни роженицы показана плодоразрушающая операция (краниотомия), даже если плод живой.

Во время прорезывания головки при угрозе разрыва промежности не¬обходимо своевременно произвести эпизио- или перинеотомию для профи¬лактики ее разрыва.

3. Возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний могут быть патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Среди патогенных микроорганизмов наиболее часты - гонококки, хламидии, микоплазмы, трихомонады. Условно-патогенные микроорганизмы заселяют организм человека, являясь фактором неспецифической противоинфекционной защиты. Однако, в определенных условиях они могут стать возбудителями послеродовых инфекционных заболеваний.Послеродовой эндометрит является одним из наиболее часто встречающихся осложнений послеродового периода и составляет 40-50% всех осложнений. Чаще всего эндометрит является результатом хориоамнионита. У трети родильниц с послеродовым эндометритом во время беременности диагностировали бактериальный вагиноз. Различают четыре формы послеродового эндометрита (классическая, абортивная, стертая и эндометрит после кесарева сечения).

Классическая форма эндометрита возникает на 1-5 сутки. Температура тела повышается до 38-39? С, появляется тахикардия 80-100 уд. в минуту. Отмечают угнетение общего состояния, озноб, сухость и гиперемию кожных покровов, местно - субинволюцию и болезненность тела матки, гнойные с запахом выделения. Изменена клиническая картина крови: лейкоцитоз 10-15*109/л с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ до 45 мм/ч.

Абортивная форма проявляется на 2-4 сутки, однако, с началом адекватного лечения симптоматика исчезает.

Стертая форма возникает на 5-7 сутки, развивается вяло. Температура не превышает 38?С, нет озноба. У большинства родильниц отсутствуют изменения лейкоцитарной формулы. Местная симптоматика выражена слабо (незначительная болезненность матки при пальпации). В 20% случаев приобретает волнообразное течение, рецидив возникает на 3-12 сутки после "выздоровления".

Эндометрит после кесарева сечения всегда протекает в тяжелой форме по типу классической формы эндометрита с выражеными признаками интоксикации и парезом кишечника, сопровождается сухостью во рту, вздутием кишечника, снижением диуреза. Развитие эндометрита возможно у больных, операция у которых сопровождалась обильным кровотечением, потерей жидкости и электролитов.Послеродовый тромбофлебит (ограниченный) - является одним из серьезных осложнений послеродового периода. Согласно современным представлениям в патогенезе тромбообразования ведущую роль играют следующие факторы: изменение гемодинамики, изменения сосудистой стенки, инфекционный фактор, изменения свертывающей системы крови. Все выше перечисленные факторы имеют место в организме беременной. Кроме того, любое хроническое заболевание, которое вызывает изменения биохимических и физико-химических свойств крови, может явиться фоном для развития тромбоэмболических заболеваний. Среди экстрагенитальных заболеваний надо отметить варикозное расширение вен, ожирение, пороки сердца, анемию, заболевания печени и желчевыводящих путей, гипертоническую болезнь, гипотонию, миому матки. Увеличивают риск развития тромбоэмболических осложнений повторные роды, длительно текущие гестозы. Следует выделить факторы, способствующие возникновению тромбофлебита, возникающие в процессе родов: затяжные роды, аномалии родовой деятельности, оперативные роды, отслойка и/или аномалии прикрепления плаценты, массивная кровопотеря, массивная трансфузия и инфузия, ручные манипуляции в полости матки, инфицирование. Надо также отметить, что болевое раздражение, стрессовые состояния повышают тромбопластиновую и снижают антитромбиновую активность крови. Таким образом, при адекватном обезболивании в родах изменения свертывающей системы крови выражены в меньшей степени. Большую роль в генезе тромбообразования отводят внутривенныи инфузиям, как фактору, приводящему к травме эндотелия. Результатом травмы является разрушение форменных элементов крови, изменение коллоидных свойств плазмы, раздражение сосудистой стенки. Таким образом, можно говорить о "травме" крови, как ткани организма. В связи со спецификой ткани, "травма" крови - это изменение физико-химического равновесия в системе крови и гомеостаза.

По локализации тромбофлебиты подразделяют на внетазовые и внутритазовые (центральные). Внетазовые включают тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Внутритазовые (центральные) делят на метротромбофлебит и тромбофлебит вен таза.

Тромбофлебит глубоких вен голени чаще развивается на 2-3-й недели после родов. Клиническая картина скудна: повышение температуры тела, боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при движениях в голеностопном суставе на стороне поражения (симптом Гоманса), умеренный отек лодыжки на стороне поражения. Иногда помогает в диагностике тромбофлебита глубоких вен голени симптом "манжетки" (на голень накладывают манжетку от аппарата для определения артериального давления и нагнетают воздух, в норме болевые ощущения появляются при давлении 170-180 мм рт. ст. и выше, при тромбофлебите - менее 140).

Тромбофлебит поверхностных вен голени характеризует яркая клиническая картина. Как правило, он развивается на фоне варикозного расширения вен нижней конечности. Симптомами являются: шнуровидный тяж по ходу вены, гиперемия, болезненность и инфильтрат в области поражения, отек лодыжек.

Метротромбофлебит распознать трудно. Обращают на себя внимание учащение пульса, субинволюция матки, длительные, обильные кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании - увеличенная и болезненная, особенно в области ребер, округлой формы матка, на ее поверхности определяют извитые тяжи.

Тромбофлебит вен таза выявляют, обычно, не ранее конца 2-й недели. Наиболее тяжело протекающей и опасной для жизни формой послеродового тромбофлебита является подвздошно-бедренный (илио-феморальный) венозный тромбоз.

Первично вовлекаются в процесс мелкие протоки внутренней подвздошной вены. При наличии благоприятных условий тромбоз постепенно распространяется на ствол внутренней, а затем и общей подвздошной вены, а так как диаметр общей подвздошной вены значительно больше, чем внутренней, то образуется флотирующий (плавающий) тромбоз, потенциальный эмбол. Период распространения тромбоза на общую подвздошную вену протекает латентно и, часто, под маской других заболеваний. Симптомами тромбоза подвздошной вены могут быть: необъяснимая лихорадка, ступенеобразное нарастание пульса (признак Малера), боли в нижних отделах живота (эндометрит?), боли в крестцовой области (радикулит, ишиас, миозит?), дизурия (цистит?), плевропневмония, сгибательная контрактура бедра (симптом "прилипшей пятки"), болезненность по ходу крупных сосудов таза и их утолщение при влагалищном исследовании, быстро нарастающий отек нижней конечности, ее цианоз и усиление венозного рисунка.

Билет №42

1. 1. Полнота охвата беременных диспансерным наблюдением.

2. Доля женщин, взятых под наблюдение до 12 недель гестации.

3. Доля беременных, поступивших под наблюдение после 12 недель беременности.

4. Среднее число посещений.

5. Частота осмотра терапевтом (2-3 раза за беременность).

6. Доля женщин, у которых беременность закончилась родами.

7. Доля женщин, у которых беременность закончилась абортом.

8. Определение точности срока родов.

Качественные показатели работы женской консультации — это уменьшение:

• медицинских абортов

• заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности

• перинатальной смертности

• осложнений беременности

• преждевременных родов

• позднего выявления злокачественных новообразований.

2. Первое место занимают острые кровотечения и часто сопровождающие их явления шока.

Распространен взгляд, что женщины, вследствие ежемесячной физиологической потери крови, приобретают некоторую устойчивость к кровопотерям и легче, чем мужчины, переносят даже большие кровопотери в родах. Этот взгляд не правилен и не оправдывается практическими данными. Истинным же является то, что у беременных наблюдается увеличение массы крови по Цунгу до 8,3% веса тела, по Шпительбергу — до 10%, а по Скробанскому —даже до 20%.

Кроме того, при беременности в организме женщин имеется большой запас воды, что составляет резервное депо жидкости, которая переходит при кровопотере из тканей в сосудистое русло (Николаев). Эти обстоятельства, естественно, повышают резистентность организма беременной при массовых кровопотерях.

Таким образом, основным показанием к переливанию крови в акушерстве является массивное, острое кровотечение во время беременности (неполный выкидыш, преждевременная отслойка плаценты, пузырный занос), во время родов (предлежание плаценты, разрыв матки), в последовом и послеродовом периоде (атоническое и гипотоническое кровотечение). В этих случаях нужно немедленно приступать к трансфузии большими дозами — от 400 до 1 000 см3, ибо дозы в 200 см3 не дают достаточного эффекта (Сердюков, Филатов, Владос, Дульцин и др.), а в случаях необходимости — повторно.

Острой кровопотере весьма часто сопутствуют явления шока, которые иногда проявляются до наступления анемии (разрыва матки). Переливание крови, по общему мнению, является сильнейшим противошоковым мероприятием, увеличивающим общую массу циркулирующей крови, повышающим кровяное давление, устраняющим кислородное голодание тканей, улучшающим деятельность сердца. Переливание при шоке необходимо делать рано, при необходимости повторно, доза при этом может быть не очень большой - 200—300 см3. При трансфузии по поводу острого кровотечения или шока фактор времени имеет жизненное значение.

В случаях, когда переливание большой дозы крови может вызвать опасение перегрузки и застойных явлений в правом сердце или же желательно быстрое повышение кровяного давления, как, например, при еще не вполне ликвидированном источнике кровотечения, когда состояние больной не позволяет ожидать его остановки, прекрасным способом является капельный метод переливания крови, позволяющий вводить большие массы крови резко анемизированным больным без опасности перегрузки сердечно-сосудистой системы.

В случае необходимости можно поднять кровяное давление или начать борьбу с шоком быстрым введением дозы крови (250 см3), а затем перейти на капельный метод переливания.

Медленные и длительные (доза 1 000—-1 500 см3) капельные трансфузии дают главным образом непосредственный, заместительный терапевтический эффект, а также усиленно активируют гемопоэз (Виноград-Финкель, Дульцин, Юровская и др.).

Следует указать, что еще после опубликования Бумом случая смерти установилось мнение, что кровь нельзя переливать до остановки кровотечения, мы согласны с этим мнением. Однако Малиновский, Меш, Мухадзе, Романова допускают переливание крови по витальным показаниям и при неостановившемся кровотечении, при этом они рекомендуют малые дозы и повторно.

Примером подобной ситуации наиболее часто является центральное предлежание плаценты, когда до и во время операции кесарева сечения необходимо бывает делать переливание крови при еще не ликвидированном источнике кровотечения.

Хорошо известно, что значение переливания крови не ограничивается заместительной функцией. Многие авторы отмечают, что женщина в послеродовом периоде при наличии анемии нуждается не только в восстановлении крово-потери, но и в повышении резистентности к послеродовым заболеваниям, особенно после операции и внутриматочных манипуляций, когда сильно понижены регенеративные и реактивные способности тканей организма. Как в нашей, так и в зарубежной печати, все чаще появляются указания о необходимости применения профилактических трансфузий крови в связи с возможными кровопотерями в родах или после ручных акушерских пособий, могущих осложниться послеродовой инфекцией (ручное удаление последа, ручное обследование полости матки и т. п.).

Ободряющие результаты переливания крови наблюдаются при некоторых токсикозах беременности. Наиболее часто рекомендуется переливание крови при неукротимой рвоте; дозировка при этом колеблется от 30 см3 через каждые два дня (Ахундов) до 200—250 (Диммель, Беккер, Миллер) и 400 см3 (Поллак). Большинство авторов отмечает хороший терапевтический эффект, благодаря чему за исключением редких случаев всегда можно добиться гемотерапией сохранения беременности. Сидоров и Мальченко приходят к заключению, что при клинически тяжелых, но не сопровождающихся резкими ацидотическими сдвигами формах неукротимой рвоты беременных переливание крови дает хороший терапевтический эффект. В тех же случаях, когда отмечается резкое падение резервной щелочности крови, повышение аммиака и титруемой кислотности мочи, а также понижение ее рН, эффекта от переливания крови не следует ожидать. Указанное состояние если и не является противопоказанием к переливанию крови, то во всяком случае говорит о неэффективности этого метода лечения.

Весьма заманчивым представляет лечение эклампсии переливанием крови. Предохранительным кровопусканием, помимо снижения кровяного давления, достигается значительная дезинтоксикация, введенная же путем трансфузии донорская кровь не содержит токсинов или же, как полагает Белл, наблюдавший хорошие результаты, вводимая кровь содержит антитоксины, отсутствующие у больных эклампсией. Положительных результатов от переливания крови больным эклампсией достигли Малинин, Фрей и др. Николаев, Анчелевич считают указанную терапию возможной. Однако вопрос о ее допустимости не исчерпывается тем, что переливание крови при эклампсии возможно и при повышенном давлении, и при высоком процентном снижении белка в моче этих больных. Далеко не может еще считаться решенным вопрос о допустимости переливания при тяжелых дегенеративных изменениях, множественных кровоизлияниях и тромбозах в печени, сопровождающих каждый случай эклампсии. Применение этого метода требует дальнейшего, более углубленного изучения.

Анемия беременных, развивающаяся в результате некоторых токсикозов, является безусловным показанием к переливанию крови. Помимо антитоксического действия крови, имеются многочисленные указания на то, что беременные женщины, страдающие анемией, плохо противостоят неизбежной в родах кровопотере и более подвержены инфекции.

В данных случаях на первый план выступают дезинтоксикационные и субституирующие свойства переливаемой крови.

При септических послеродовых заболеваниях, как и при раневом сепсисе, показано переливание крови, однако не массивными дозами. Подавляющее большинство современных клиницистов сходится во мнении, что переливание крови в количестве 100—200 см3 повторно эффективно в начале заболевания, Применяя переливание крови, Бумм получил значительное снижение смертности от послеродового сепсиса. На снижение смертности указывают Шполянский, Сороко и др.

Прекрасные результаты дает переливание крови при геморрагическом диатезе у новорожденных, самым тяжелым проявлением которого является мелена.

Совершенно неизлечимой являлась до недавнего времени гемолитическая болезнь новорожденных — erythroblastosis foetalis. В настоящее время после трактовки генеза этого заболевания в свете учения о резус-факторе с удовлетворительным успехом возможно лечить этих новорожденных переливаниями резусотрицательной крови группы 0(1).

Говоря о показаниях при переливаниях крови в акушерстве, необходимо указать на опасность несовместимости резус-фактора. При наличии у родильницы резусотрицательной крови, а у ее плода резусположительной возможно проявление несовместимости: образующиеся в крови матери антирезус-агглютинины не только гемолизируют кровь плода, вызывая у него заболевание эритробластозом, но также сенсибилизируют мать к резус-фактору, и при переливании ей хотя бы и одногруппной, но резусположительной крови антирезус-агглютинины, имеющиеся в ее крови, вызовут агглютинацию перелитых эритроцитов и явления гемолиза с самым тяжелым исходом.

Работы, проводящиеся в этом направлении в СССР, показывают, что практически эта опасность наиболее реальна у рожениц, родивших детей, больных гемолитической болезнью или эритробластозом, и реже следует ее ожидать у женщин с резусотрицательной кровью, родивших здоровых детей с резусположительной кровью. При обнаружении в крови рожениц иммунных тел против резус-фактора допускается переливание только резусотрицательной крови или же переливание сыворотки и плазмы крови в случае невозможности получения резусотрицательной крови.

3. Извлечение плода за ножку или за обе ножки производят исключительно ручными приёмами, без применения инструментов. Перед операцией роженице производят инъекцию 1 мл 0,1%-го р-ра атропина сульфата и дают наркоз.

Операция производится в 3 этапа. 1-й этап - захватывание ножки и извлечение плода до ниж. угла лопаток. Переднюю ножку плода выводят из влагалища и захватывают всей рукой так, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц ближе к подколенной ямке, а остальные пальцы обхватывали ножку спереди. Производят тракции вниз и на себя (все тракции проводят во время потуг). При рождении бедра его захватывают таким же образом и производят тракции горизонтально (на себя) до появления пахового сгиба и переднего крыла подвздошной кости (точка фиксации под симфизом). Затем бедро поднимают кверху, и рождается задняя ягодица.

После рождения ягодиц обеими руками обхватывают плод, располагая большие пальцы рядом вдоль крестца, а остальными обхватывая подвздошные кости в области паховых сгибов и бёдра плода. Тракциями на себя извлекают туловище плода до ниж. угла лопаток (спинка обращена кпереди; туловище рождается в одном из косых размеров).

При появлении из половой щели ниж. угла лопаток головка плода начинает вступать во вход таза и прижимать петлю пуповины к костному кольцу. С этого момента медлить с операцией нельзя, чтобы не допустить асфиксии плода. 2-й этап - освобождение плечевого пояса и ручек. Вначале со стороны крестцовой впадины освобождают заднее плечико и ручку. Для этого захватывают обе голени плода и поднимают туловище и ножки параллельно паховому сгибу, противоположному стороне освобождаемой ручки. Затем в родовые пути со стороны крестцовой впадины вводят два пальца или полуруку, к которой обращена спинка плода. По спинке, обогнув плечико, пальцы доходят до локтевого сустава плода.

Тракциями за локтевой сгиб через переднюю поверхность грудки плода выводят ручку. При этом передняя (верхняя) ручка довольно часто рождается самостоятельно. Если это не произошло врач захватывает обеими руками туловище плода в области грудной клетки и поворачивает его через спинку в противоположный косой размер так, чтобы передняя ручка оказалась сзади. Затем аналогичным способом её извлекают со стороны крестцовой впадины. 3-й этап - освобождение головки. Выведение головки удобно проводить по способу Морисо-Лев-ре-Лашапель. Для этого плод сажают на левое предплечье с перекинутыми по обе его стороны ножками. В ротик плода вводят указат. палец левой руки и производят сгибание головки. Одновременно правая рука, расположенная на спинке, захватывает грудную клетку плода так, чтобы средний и безымянный пальцы находились по сторонам шеи плода. Тракции производят правой рукой книзу до появления волосистой части головки (точка фиксации у лона при разгибании головки), а затем горизонтально и кверху. Вследствие этого происходит прорезывание головки.

При полном ножном предлежании И. п. проводится аналогичным способом, но за обе ножки.

Билет №43

1. Во II отделение госпитализируют беременных, рожениц и родильниц, которые могут быть источником инфекции для окружающих (лихорадка неясной этиологии, ОРВИ, мертвый плод, безводный промежуток свыше 12 часов, родившие вне родильного дома). Также в отделение переводят заболевших беременных из отделения патологии и родильниц из физиологического послеродового отделения при осложненном течении послеродового периода. В обсервационном отделении находятся дети, родившиеся в этом отделении, дети, матери которых переведены из первого акушерского отделения, дети, переведенные из родильного блока с врожденным везикулопустулезом, уродствами, "отказные" дети, дети, родившиеся вне родильного дома.

Уборку палат в обсервационном отделении проводят 3 раза в сутки: 1 раз с моющими средствами и 2 раза с дезинфицирующими растворами и последующим бактерицидным облучением, 1 раз в 7 дней проводят дезинфекцию палат. Инструменты дезинфицируют в отделении, затем передают в центральную стерилизационную. При переходе медперсонала в обсервационное отделение должна быть осуществлена смена халата и обуви (бахилы). Сцеженное молоко для кормления детей не используют.

2. Геморрагическим шоком называют состояние, связанное с острой и массивной кровопотерей. К развитию шока приводят кровопотери объемом 1000 мл и более, что означает потерю 20% ОЦК.

Этиология. Причинами, приводящими к геморрагическому шоку в акушерской практике, являются: кровотечения во время беременности, в родах, в последовом и послеродовом периодах. Чаще всего причинами массивной кровопотери являются: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, прервавшаяся эктопическая беременность, разрыв матки или родовых путей, гипотония матки в раннем послеродовом периоде. Массивная кровопотеря часто сопровождается нарушением свертываемости (либо предшествует ей, либо является следствием).

Особенности акушерских кровотечений в том, что они обильны, внезапны и обычно сочетаются с другой опасной патологией (гестозы, экстрагенитальная патология, родовой травматизм и др.).Клиническая картина в соответствии со стадиями геморрагического шока. При 1-й стадии, или стадии компенсированного шока, кровопотери обычно выше 700 мл, но не превышает 1200 мл, при этом потеря ОЦК составляет 15— 20%. Шоковый индекс равен 1. Шоковый индекс — это отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления.

Сознание женщины при этом обычно сохранено, но беспокоит слабость, могут быть головокружение, сонливость, сопровождающаяся зевотой. Кожные покровы бледные, конечности холодные, вены спавшиеся, что затрудняет их пунктирование (поэтому очень важным профилактическим мероприятием является установление контакта с веной при наличии факторов риска по кровотечению заранее). Дыхание учащено, пульс повышен до 100 уд./мин, артериальное давление снижено незначительно, не более чем до 100/60 мм рт. ст. Количество выделяемой мочи снижено в 2 раза.

При 2-й стадии, или стадии декомпенсированного обратимого шока, кровопотеря более 1200 мл, но не превышает 2000 мл, при этом потеря ОЦК составляет 20—45%, шоковый индекс равен 1,5. При этой стадии выражена резкая слабость, заторможенность, наблюдается резкая бледность, акроцианоз, холодный пот. Дыхание учащено с нарушением ритма. Пульс слабого наполнения, учащенный до 120—130 уд./мин. Систолическое АД от 100 до 60 мм рт. ст. Диастолическое АД снижено еще существеннее и может не определяться. Выраженная олигурия (снижение почасового диуреза до 30 мл/ч).

При 3-й стадии, или стадии декомпенсированного необратимого шока, кровопотеря более 2000 мл и потеря ОЦК более 45-50%. Шоковый индекс более 1,5. Пациентка находится без сознания, резкая бледность (мраморность) кожных покровов. Пульс на периферийных сосудах не определяется. Частота сердечных сокращений 140 и более, нарушения ритма, систолическое артериальное давление 60 мм рт. ст. и ниже, определяется с трудом, диастолическое приближается к 0. Дыхание ослаблено, с нарушенным ритмом, анурия.

Диагностика кровопотери и степени тяжести геморрагического шока основана на внешней кровопотери и симптомов внутренней кровопотери. О тяжести шока свидетельствуют бледность и понижение температуры кожных покровов, понижение артериального давления, учащение и ослабление пульса. Наблюдаются нарушения функции жизненно важных органов, на что указывает изменение ритма сердца, дыхания, угнетение сознания, снижение диуреза, нарушение свертывающих факторов, снижение гемоглобина, гематокрита, концентрации белка.

Доврачебная помощь. Акушерка обязана установить причину кровопотери и по возможности произвести гемостаз, установить контакт с веной, вводить кровезаменители. Необходимо срочно вызвать врача или доставить женщину в стационар, объяснить экстренность ситуации. До прибытия врача (до доставки в стационар) поддерживать жизнеобеспечение, осуществлять уход, проводить психопрофилактическую помощь женщине и ее родственникам. Объем доврачебной помощи определяется доступностью врачебной помощи и объемом кровопотери. В стационарах больших городов врачебный этап начинается практически сразу же, после прибытия врача акушерка выполняет его назначения. В отдаленных районах, где врачебная помощь менее доступна, акушерка должна выполнить больший объем, включая оперативные вмешательства, например ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке.

Лечение. Непременным условием эффективной помощи является остановка кровотечения. Часто для этого приходится применять оперативные методы: удаление маточной трубы при ее разрыве, кесарево сечение при предлежании плаценты, преждевременной отслойке плаценты, ручное обследование полости матки при гипотонии матки, зашивание разрывов родовых путей. В наиболее тяжелых случаях требуется удаление матки, например в случае «матки Кувелера». Только врач может выполнить чревосечение, кесарево сечение, удаление матки, трубы, другую полостную операцию. Для обезболивания таких операций нужен наркоз. Следовательно, если кровотечение, при котором необходимы полостные операции, происходят на доврачебном уровне, женщине грозит смертельная опасность. Во время развертывания оперативных действий и после них одновременно проводится лекарственная терапия. Необходимо поддерживать и восстановить ОЦК, восстановить макро- и микроциркуляцию. Для этого применяют гемодинамические и гемостатические средства, средства для коррекции нарушений свертывания, вводят кровезаменители и проводят переливание крови.

Как и при других видах шока, противошоковая терапия включает введение глюкокортикоидов, сердечных средств, препаратов для улучшения функции жизненно важных органов. При тяжелой стадии шока применяется искусственная вентиляция легких, при терминальных состояниях — реанимационные мероприятия. Все лечение назначается врачом-акушером совместно с анестезиологом-реаниматологом, причем в такой ситуации привлекаются самые опытные врачи, экстренно привлекаются консультанты — гематологи и прочие специалисты. Акушерки и медицинские сестры выполняют назначения врачей и обеспечивают уход (от квалифицированного ухода во многом зависит успех лечения). Акушерка должна знать принципы диагностики, наблюдения, ухода, лечения геморрагического шока, действие лекарственных средств, применяемых при большой кровопотере, уметь выполнять назначения врача.

В основе лечения геморрагического шока — инфузионно-трансфузионная терапия. Объем переливаемых средств должен превышать объем кровопотери, скорость вливания должна быть эффективной, поэтому приходится задействовать вены на двух руках и центральные вены. Необходимо оптимальное соотношение коллоидных, кристаллоидных растворов и крови, которое устанавливает врач. Количество и качество переливаемых кровезаменителей зависит от объема кровопотери, состояния женщины, причины кровотечения, возникших осложнений, показателей крови, проводимых оперативных вмешательств.

3. Диагноз. Распознавание не представляет трудностей как в отношении самого факта асфиксии, так и в отношении отдельных степеней ее развития.

Лечение. Как только установлены признаки угрожающей или начинающейся асфиксии плода, роженице дают дышать кислородом в течение 10 минут с промежутками по 5 минут до стойкого выравнивания сердечных тонов плода.

Одновременно внутривенно вводят 1 мл коразола или кордиамина и 50 мл 40% раствора глюкозы. Внутривенное вливание коразола может быть заменено внутримышечным его введением, но в двойной дозе (2 мл); глюкозу в таких случаях дают внутрь.

Для этого сухой порошок в количестве 50 г разводят в стакане горячей воды или, лучше, крепкого чая. Через час введение указанных средств должно быть повторено. Его можно повторить и раньше чем через час, если эффекта не получено или он был кратковременным.

Если повторное применение указанных средств не устраняет явлений асфиксии, при наличии соответствующих условий немедленно приступают к оперативному родоразрешению (продолжая давать роженице вдыхать кислород и еще раз вводя в вену 1 мл коразола или заменяющих его других средств) – наложение на предлежащую головку выходных и полостных щипцов или извлечение за тазовый конец при тазовых предлежаниях при наличии необходимых условий.

Профилактика. Состоит в предупреждении и своевременном устранении вызывающих асфиксию причин. Особое значение в этом отношении имеет борьба с токсикозами беременности и с инфекцией, в частности, с гриппом, с недонашиванием и перенашиванием плода и прочее.

Во время родов громадное значение в предупреждении асфиксии плода имеет правильное ведение родов, особенно при клинически узком тазе, тазовых предлежаниях плода (правильное и своевременное оказание ручного пособия), предлежании детского места и других видах акушерской патологии.

Билет №44

1. Женская консультация (ЖК) является подразделением поликлиники, МСЧ или родильного дома, оказывающим амбулаторную лечебно-профилактическую, акушерско-гинекологическую помощь населению.

Основными задачами женской консультации являются:

• оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории;

• проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, послеродового периода, предупреждение гинекологических заболеваний;

• оказание женщинам социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья матери и ребенка;

• внедрение в практику работы современных методов профилактики, диагностики и лечения беременных и гинекологических больных;

• внедрение передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

В соответствии с основными задачами женская консультация должна осуществлять:

• организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин;

• профилактические осмотры женского населения;

• проведение работы по контрацепции для предупреждения непланируемой беременности;

• обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных между женской консультацией и родильным домом, детской консультацией, другими лечебно-профилактическими учреждениями (консультация «Семья и брак», консультативно-диагностические центры, медико-генетические консультации).

Важной задачей врача женской консультации является взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска. Деятельность консультации строится по участковому принципу. Акушерско-гинекологический участок рассчитан на 6000 женщин, проживающих на территории деятельности данной консультации. На каждом из них до 25 % женщин находятся в репродуктивном возрасте (от 15 до 49 лет). Режим работы женской консультации установлен с учетом безотказного обеспечения амбулаторной акушерско-гинекологической помощью женщин в их нерабочее время. Один день в неделю выделен врачу для оказания помощи и профилактических осмотров работниц прикрепленных промышленных предприятий, территориально расположенных на участке врача, или для специализированного приема.

Структура женской консультации:

• регистратура;

• кабинеты врачей акушеров-гинекологов для приема беременных, родильниц, гинекологических больных;

• манипуляционная комната;

• физиотерапевтический кабинет, где проводят лечебные процедуры;

• кабинеты терапевта, стоматолога, венеролога и юриста для консультаций по социально-правовым вопросам.

Организованы кабинеты специализированного приема для женщин, страдающих бесплодием, невынашиванием беременности, для консультаций по вопросам контрацепции, патологии пременопаузального, климактерического и постменопаузального периодов, лаборатория, кабинет УЗД.

Регистратура женской консультации обеспечивает предварительную запись на прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону. Врач участка, кроме приема в женской консультации, оказывает помощь на дому беременным, родильницам, гинекологическим больным, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в женскую консультацию. Если врач находит нужным, он активно посещает больную или беременную на дому без вызова (патронаж).

Санитарно-просветительную работу проводят врачи и акушерки по плану. Основные формы этой работы: индивидуальные и групповые беседы, лекции, ответы на вопросы с использованием аудио- и видеокассет, радио, кино, телевидения. Правовую защиту женщин осуществляют юрисконсульты женской консультации, которые вместе с врачами выявляют женщин, нуждающихся в правовой защите, читают лекции, проводят беседы по основам российского законодательства о браке и семье, льготам трудового законодательства для женщин. Одной из главных задач женской консультации является выявление предраковых заболеваний, профилактика онкологических заболеваний. Существуют три вида профилактических осмотров: комплексные, целевые, индивидуальные.

Профилактические осмотры женского населения проводят с 20-летнего возраста, два раза в год с обязательным цитологическим и кольпоскопическим обследованиями.

НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Главная задача женской консультации — диспансеризация беременных. Срок взятия на учет — до 12 недель беременности. При первом посещении заполняют «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма 111у), в которой записывают все данные опроса, обследования, назначения при каждом посещении.

После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель) определяют принадлежность каждой беременной к той или иной группе риска. Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться шкалой «Оценка пренатальных факторов риска в баллах» (приказ № 430).

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Выявляют гинекологические заболевания при посещении женщинами женской консультации, на профилактических осмотрах в женской консультации или предприятиях, смотровых кабинетах поликлиник. На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводят «Медицинскую карту амбулаторного больного» (форма 025у). При наличии показании для диспансеризации заполняют «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (форма 030у).

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ НА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ

Врачи акушеры-гинекологи женской консультации проводят на предприятиях, прикрепленных к консультации, комплекс лечебно-профилактической работы. Для проведения этой работы врачу отводят один день в неделю. В настоящее время в женской консультации выделяют акушера-гинеколога для работы с предприятиями из расчета один врач на 2000—2500 женщин.

На предприятии акушер-гинеколог проводит: профилактические осмотры женщин; углубленный анализ гинекологической заболеваемости; исходов беременности и родов; ведет прием гинекологических больных; контролирует работу комнаты личной гигиены; изучает условия труда женщин на предприятии; участвует в работе по улучшению условий труда работниц.

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

Выездная женская консультация является регулярно действующим филиалом женской консультации центральной районной больницы (ЦРБ) и создана для оказания врачебной акушерско-гинекологической помощи сельскому населению. На сельском фельдшерско-акушерском пункте (ФАП) доврачебной помощи работа акушерки направлена в основном на раннее взятие на учет и систематическое наблюдение беременных с целью предупреждения осложнений беременности, проведения санитарно-просветительной работы.

Периодическое врачебное обследование женщин на ФАП осуществляют врачи женской консультации районной больницы (РБ) или центральной районной больницы (ЦРБ), а также врачи выездной бригады ЦРБ в составе акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога и лаборанта. Главная задача выездной женской консультации — диспансерное наблюдение беременных и оказание помощи больным с гинекологическими заболеваниями.

АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Анализ работы проводят по следующим разделам деятельности женской консультации: общие данные по консультации, анализ профилактической деятельности, акушерская деятельность. Анализ акушерской деятельности включает: отчет о медицинской помощи беременным и родильницам (вкладыш № 3): раннее (до 12 недель) взятие на диспансерное наблюдение беременных, осмотр беременных терапевтом, осложнения беременности (поздние гестозы, заболевания, не зависящие от беременности), сведения о новорожденных (родились живыми, мертвыми, доношенными, недоношенными, умершие), перинатальная смертность, смертность беременных, рожениц и родильниц (материнская смертность).

2. Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способ¬ности матки — гипо- или атоническим состоянием ее. Термином «атония» обозначают состояние матки, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться. «Гипотония» харак¬теризуется снижением тонуса и недостаточной способностью миометрия к сокращению.

Частота гипо- и атонических кровотечений составляет 2—4% от общего числа родов. В настоящее время превалирует процент случаев гипотонического кровотечения с умеренной кровопоте-рей. Соотношение частоты массивной кровопотери к умеренной составляет 1:50.

Этиология и патогенез. Послеродовой гемостаз обусловлен дву¬мя факторами: 1) контракцией и ретракцией миометрия, 2) тром-бообразованием в сосудах плацентарной площадки. Нарушение механизма любого из них приводит к развитию кровотечения.

Оба процесса (сокращение миометрия и коагуляционные свойства крови) чрезвычайно сложны и тесно переплетены друг с другом. Работами санкт-петербургских акушеров [Суслопа-ров Л. А., 1985; Репина М. А., 1986] установлено, что физиологи¬ческий процесс остановки кровотечения в послеродовом периоде может быть нарушен при любом сочетании расстройств любого из звеньев: мышечных, гемокоагуляционных, сосудистых и ткане¬вых факторов плаценты и околоплодных вод.

По мнению В. Н. Серова (1989, 1997), гипотоническое состоя¬ние матки может развиться не только за счет местных причин. Оно может быть обусловлено общими причинами, приводящими к нарушениям микроциркуляции, реологии, перфузии тканей матки и т. д. Им было сформулировано понятие «шоковой матки» как одного из проявлений общего синдрома полиорганной недо¬статочности. Клинически синдром «шоковой матки» проявляется нарушением ее сократительной деятельности, причем существует взаимосвязь между общим состоянием женщины и степенью по¬ражения матки. При состоянии средней тяжести развивается ги¬потония матки, при тяжелом состоянии больной — атония.

Все причины, предрасполагающие или провоцирующие нару¬шение сократительной деятельности матки можно разделить на следующие группы.

1. К причинам общего плана относят такие состояния и заболе¬вания женщины, как гестоз, патология сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, нейро-эндокринные расстрой¬ства, экстрагенитальные острые и хронические инфекции и др.

2. Причинами местного плана, способствующими функциона¬льной неполноценности матки, являются задержка в ее полости последа или его частей; перерастяжение матки за счет многово-дия, многоплодия или крупного плода; пороки развития матки, лейомиома или воспалительные заболевания (хорионамнионит, эндомиометрит).

3. Гипо- и атоническому состоянию миометрия может способ¬ствовать осложненное течение родового акта. В первую очередь, это относится к аномалиям сократительной деятельности матки, приводящим к длительному, быстрому или стремительному тече¬нию родов, к патологии прикрепления или расположения пла¬центы, к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

4. Оперативное родоразрешение (кесарево сечение, акушер¬ские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за ножку и др.) увеличивает процент кровотечений в послеродовом перио¬де. Кесарево сечение заслуживает особого внимания как в силу его частоты (в Российской Федерации оно производится в 11% родов), так и по количеству кровотечений, которые наблюдаются в Ъ"5 Раз чаще, чем при самопроизвольных родах [Комиссаро¬ва Л. М., Чернуха Е. А., Пучко Т. К., 2000; Серов В. Н., Абубаки-роваА. М., 1997].

5. Нарушение функции нервно-мышечного аппарата матки, проявляющееся кровотечением, может быть связано с дефектами гемостаза, связанными с осложнениями беременности и родов или обусловленными наследственными и врожденными заболе¬ваниями.

6. В качестве ятрогенных причин развития гипо- и атониче¬ских кровотечений могут выступать погрешности при ведении III периода родов: необоснованное назначение больших доз со¬кращающих средств, ошибочное применение (при неотделив-шейся плаценте) т^ких акушерских приемов, как метод Абуладзе, Креде—Лазаревича, массаж матки и др., недостаточное обезболи¬вание родового акта, акушерских пособий и операций. К ят-рогенным причинам можно отнести длительное недостаточно контролируемое назначение антиагрегантных и антикоагулянтных средств беременньш с антифосфолипидным синдромом, хрони¬ческой плацентарной недостаточностью и др.

Клиника. Гипотоническое состояние миометрия клинически проявляется наружным кровотечением на фоне сниженного тонуса матки. Механическое, термическое или химическое воздействие вызывает сокращение матки и остановку кровотечения. В некото¬рых случаях наруяшое кровотечение может отсутствовать: кровь скатжваегог в полости матки. Клинически это проявляется увели¬чением ее размеров; и высоким расположением дна. Под влиянием массажа матки чере,з переднюю брюшную стенку матка сокращает¬ся, и кровь изливается наружу. Снижение тонуса матки может пе¬риодически повторяться. При благоприятном исходе продолжите¬льность гипотонического состояния матки обычно составляет 20—30 мин, кровопотеря не превышает 1000 мл. Общее состояние родильницы зависит от степени кровопотери и предшествующего состояния женщины. Подобная клиника характерна для самой час¬той разновидности послеродового кровотечения, связанного с на¬рушением сократительной способности матки.

Атонические кровотечения могут наблюдаться в виде двух клинических вариантов. Первый вариант: сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться; она атонична, не реагирует на механи¬ческие, температурные и медикаментозные раздражители; крово¬течение с первых минут носит характер профузного, быстро при¬водит родильницу в шоковое состояние. Подобное клиническое течение атонии — явление нечастое. Оно может наблюдаться при серьезных осложнениях родового акта, которые сначала приводят к развитию острого синдрома ДВС крови и затем к поражению нервно-мышечного аппарата матки. Такими осложнениями могут быть эмболия околоплодными водами, маточно-плацентарная апоплексия Кувелера при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, болевой шок и др. В таких случаях ато¬ническое состояние матки и несвертываемость крови проявляют¬ся практически одновременно.

Второй вариант: матка периодически расслабляется; под вли¬янием средств, стимулирующих мускулатуру, тонус и сократительная способность ее временно восстанавливается; затем матка вновь становится дряблой. Кровотечение волнообразное — периоды усиления его чередуются с почти полной остановкой. Кровь те¬ряется порциями по 100—200 мл. Организм родильницы временно компенсирует такие кровопотери. Если помощь родильнице ока¬зывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки может вос¬становиться, и кровотечение прекращается. Такое кровотечение счи¬тается гипотоническим. Если акушерская помощь запаздывает, производится бессистемно или изначально существует недостаточ¬ность нервно-мышечного аппарата матки на фоне гиповолемии, анемии, хронической формы синдрома ДВС крови у женщин с осложненным течением беременности, то происходит истощение компенсаторных возможностей организма. Ответ матки на раз¬дражители постепенно становится все слабее и короче, в конце концов развивается ее атония. Резко снижаются гемокоагуляци-онные свойства крови, повышается фибринолиз. Кровотечение становится массивным, разворачивается картина геморрагиче¬ского шока.

Акушер всегда должен помнить, что любой вариант атониче¬ского кровотечения представляет непосредственную угрозу жиз¬ни женщины. Диагностика. Диагноз гипо- и атонических кровотечений в раннем послеродовом периоде не представляет особых трудно¬стей- Внимательное наблюдение за состоянием матки (размеры, высота стояния дна), пальпаторная оценка тонуса маточной мус¬кулатуры, учет кровопотери позволяют своевременно диагности¬ровать эту патологию.

Сложнее обстоит дело с точной оценкой степени кровопотери, которая чрезвычайно важна для оказания адекватной помощи. Учет излившейся крови, обязательный для каждой родильницы, не является достаточно точным. Поэтому измерение кровопоте¬ри желательно дополнять такими относительно простыми диа¬гностическими тестами, как шоковый индекс Алговера или опре¬деление количества излившейся крови на основании сопоставле¬ния относительной плотности крови, гемоглобина и гематокрита (см. главу 5). Все полученные результаты чрезвычайно важно соот¬носить с данными клинического наблюдения за реакцией роди¬льницы на кровопотерю (цвет кожных покровов, пульс, артериа¬льное давление, частота дыхания). Параллельно с указанными диагностическими действиями необходимо следить за наличием и характером сгустков в излившейся крови. При необходимости и возможности исследовать коагулограмму или хотя бы некото¬рые элементы: кровоточивость, свертываемость, фибриноген, протромбиновый комплекс. Известно, что дефект коагуляции и атония матки — состояния, тесно связанные между собой и вза¬имно влияющие друг на друга.

Дифференциальный диагноз гипо- и атонических кровотече¬ний проводят с задержкой в полости матки частей плаценты и (или) плодных оболочек и с травмами мягких родовых путей. Для исключения кровотечения, причиной которого является задержка частей последа, проводится ручное обследование полости матки. Травмы мягких родовых путей исключаются осмотром, в том чис¬ле, и с помощью влагалищных зеркал.

Лечение. Терапия гипо- и атонических кровотечений в раннем послеродовом периоде, как и всех акушерских кровотечений, Должна начинаться как можно раньше и проводиться комплекс¬но. В лечении выделяют три основные направления:

— остановка кровотечения; — восстановление гемодинамики;

— при необходимости коррекция дефектов коагуляции. Меры борьбы с гипо- и атоническими кровотечениями можно

разделить на медикаментозные, механические и оперативные. Все лечебные действия должны осуществляться параллельно, бы¬стро и четко, не тратя времени на повторное применение неэф¬фективных средств и манипуляций.

Начинают оказание помощи с опорожнения мочевого пузыря катетером, после чего производят наружный массаж матки через брюшную стенку. Одновременно внутривенно и внутримышечно (или подкожно) вводят препараты, сокращающие мускулатуру матки. В качестве таких средств можно использовать 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5—1 мл 0,02% раствора метилэргометрина. Необ¬ходимо помнить, что препараты спорыньи при передозировке могут оказать угнетающее действие на сократительную способ¬ность матки, а окситоцин — способствовать нарушению сверты¬вающей системы крови. Не следует забывать о включении в ком¬плекс первоочередных мероприятий местной гипотермии (лед на низ живота).

Если указанные меры не приводят к стойкому эффекту, а кро-вопотеря достигла 250—300 мл, то, не мешкая, однако обеспечив адекватное обезболивание, необходимо приступить к ручному об¬следованию полости матки, удалить сгустки крови, провести ре¬визию плацентарной площадки, при выявлении задержавшейся доли плаценты удалить ее, проверить целостность стенок матки. В случае гипотонического кровотечения своевременное выполне¬ние этой операции у большинства больных обеспечивает надеж¬ный гемостатический эффект и предупреждает дальнейшую кро¬вопотерю. При таком клиническом течении потеря крови обычно не превышает 600 мл.

Уряда женщин во время ручного обследования полости матки отмечаются сокращения недостаточной силы. В таких случаях при¬бегают к осторожному массажу матки на кулаке с одновременным капельным введением утеротонических препаратов, например. 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 мг) простагландина на 200 мл 0,9%-раствора натрия хлората. Соблюдать осторожность при мас¬саже матки необходимо для предупреждения нарушения функций свертывающей системы крови в связи с возможным поступлени ем в кровоток матери большого количества веществ тромбопла-стического действия. Особенно бережно нужно обращаться с мес¬торасположением плацентарной площадки. При благоприятном исходе для закрепления полученного эффекта рекомендуется на¬ложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой и помес¬тить в область заднего свода влагалища тампон, смоченный эфи¬ром. Перед этим одно из указанных выше сокращающих средств можно ввести в шейку матки. При такой клинической картине гипотонического кровотечения, если все лечебные действия про¬водятся своевременно и правильно, кровопотеря не превышает 1000 мл. Параллельно с мероприятиями по остановке кровотече¬ния осуществляется инфузионно-трансфузионная терапия, адек¬ватная кровопотере.

В случае отсутствия эффекта от своевременно проведенного лечения (наружный массаж матки, введение сокращающих матку средств, ручное обследование полости матки с бережным наруж¬но-внутренним массажем) при продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1000 мл) необходимо немедленно приступить к чревосечению. Объем хирургического вмешательства зависит от состояния родильницы, степени нарушения сократительной спо¬собности миометрия и системы гемостаза. Надвлагалищная ампу¬тация матки производится только в тех случаях, когда в качестве причины кровотечения преобладает гипотонический компонент, а комплексная инфузионно-трансфузионная терапия стабильно поддерживает функции жизненно важных органов и систем. Опе¬рация, выполненная без опоздания, позволяет ограничить кро¬вопотерю до 1500 мл (30% ОЦК); своевременное и адекватное восполнение ее при правильном выборе анестезиологического пособия делает возможным предупреждение геморрагического шока или его декомпенсированных стадий.

Альтернативой удалению матки может стать метод эмболиза-ции внутренних подвздошных артерий, при котором сосуды там¬понируются с помощью специальной пасты. Кровоток в органах малого таза и матки быстро снижается, что и приводит к останов¬ке кровотечения. Однако метод эмболизации сосудов пока еще не нашел широкого распространения.

Атония матки, синдром ДВС крови, геморрагический шок являются показанием для экстирпации матки. Если возникает сомнение в надежности гемостаза, необходимо произвести пере¬вязку внутренних подвздошных артерий. С целью дальнейшего контроля за состоянием гемостаза, влагалище не зашивают наглухо, проводят бестампонное дренирование параметриев по Л. И. Брауде, в брюшной полости оставляют дренажную трубку. Таким образом, при оказании помощи подобным больным перед акушером стоит задача — вовремя, быстро, технически правильно выполнить операцию. Однако спасти (именно спасти!) женщину возможно только при согласованной работе акушера, анестезиолога-реани¬матолога и гематолога-коагулолога, ибо кровопотеря в такой си¬туации может составлять от 1600 мл (30—35% ОЦК) до 2000 мл (40-45% ОЦК) и более.

Между тем, известно, что осложненное течение беременности и родового акта отражается на толерантности организма женщины к кровопотере. Декомпенсированные стадии геморрагического шока и синдром ДВС могут развиваться уже при кровопотере 1200—1500 мл. Скорость кровотечения также увеличивает вероят¬ность тяжелых стадий шока при меньших кровопотерях. К сожа¬лению, предсказать реакцию родильницы на кровопотерю удается не всегда, поэтому фактор времени при оказании помощи в таких экстремальных ситуациях становится ведущим. При массивном послеродовом кровотечении операция должна быть предпринята не позднее, чем через 30 мин после начала гемодинамических на¬рушений. Предпринятая после этого срока операция, как прави¬ло, не гарантирует благоприятного исхода.

Приобретенные формы. Коагулопатии могут развиваться вследствие заболеваний, механических, химических и физических воздействий. В клинической практике наиболее часто встречаются нарушение синтеза факторов I, II, V, VII, IX, X, XI при тяжелых поражениях печени; дефицит К-витаминзависймых факторов II, VII, X, IX при нарушении всасывания витамина К в кишечнике, а также при передозировке антикоагулянтов непрямого действия; ДВС-синдром; гемодилюционная коагулопатия.

При коагулопатиях, связанных с поражением печени (чаще всего - вирусный гепатит, циррозы печени, отравления хлорированными углеводородами), наблюдаются тяжелые желудочно-кишечные кровотечения.

Помощь на догоспитальном этапе: внутривенное введение 1 % раствора викасола (2 мл), поддержание гемодинамики на безопасном уровне с помощью инфузионной терапии (желатиноль, солевые растворы). Растворы декстрана противопоказаны.

При передозировке антикоагуянтов непрямого действия коагулопатия клинически проявляется макрогематурией. Об этом следует помнить при оказании помощи больным, получающим антикоагулянты непрямого действия в амбулаторных условиях (при наличии искусственных клапанов сердца, тромбоэмболических заболеваниях). Врач скорой помощи обязан внутривенно ввести 1% раствор викасола (2 - 4 мл), являющийся антагонистом непрямых антикоагулянтов, и госпитализировать больного.

Гемодилюционная коагулопатия развивается у больных с острой массивной кровопотерей вследствие потерь белка и форменных элементов крови (в первую очередь - тромбоцитов) с последующим ее восполнением плазмозамещающими небелковыми растворами. Врачу скорой помощи необходимо помнить об этом при оказании помощи больным с массивной кровопотерей. Желательно ограничить вливание растворов декстрана до 1 л, желатиноля - до 1 - 2 л, а при необходимости продолжения инфузионной терапии использовать кристаллоидные плазмозаменители.

3. Условиями, способствующими возникновению токсико септических заболеваний у новорожденных в родильных домах, являются: нарушения основных правил асептики и антисептики при уходе за роженицами, родильницами и новорожденными; нарушения, допущенные в личной «гигиене персонала, – загрязнение рук, наличие гнойничковых поражений кожи. Бациллоносительство, заразные болезни в семье беременной женщины и персонала и некоторые другие; нарушение гигиенического режима материнской и детской койки; плохое качество стирки белья; неудовлетворительная санитарно гигиеническая обработка рожениц при их поступлении в родильный дом; недостаточное проветривание и плохая уборка палат; неправильное хранение сцеженного грудного молока. Источником инфекции новорожденных часто бывают заболевшие родильницы. К условиям, способствующим возникновению инфекционных заболеваний, относится и низкая или неустойчивая температура в детских палатах н коридорах родильного дома, и относительное голодание новорожденных, снижающие сопротивляемость детей к инфекции. Чаще заболевают слабые дети-недоношенные, слабо развитые, дети с внутричерепной травмой, если они не обеспечены надлежащим уходом. В дальнейшем, если начавшиеся единичные случаи заболевания не были своевременно распознаны и не были проведены необходимые лечебные и профилактические мероприятия, токсико септическая инфекция поражает здоровых, крепких, доношенных детей. При отсутствии надлежащего ухода и правильного лечения заболевание может привести к смерти новорожденного. Своевременное, возможно раннее выявление инфекционного заболевании является решающим условием в предупреждении распространения инфекции. Акушерки или медицинская сестра, работающая в детском отделении, но должна ограничиваться формальным уходом за ребенком.

На протяжении всего дежурства они обязаны присматриваться ко всем детям и учитывать самые незначительные симптомы заболевания. Они обязаны учитывать малейшие изменения в поведении новорожденного. Плохо сосет, мало прибавляет или падает в весе, вяло кричит, соплив или вовсе не спит и т. д.-все это должно привлечь внимание ухаживающего персонала и заставить его немедленно поделиться своими наблюдениями с врачом. Такие дети должны быть изолированы и находиться под особым наблюдением. Изоляцию каждого подозрительного на заболевание и тем более заболевшего ребенка необходимо проводить при любом болезненном состоянии, если даже диагноз заболевания не установлен. Эпидемическое неблагополучие в родильном доме начинается обычно еще до появления тяжелых токсико септических заболеваний у новорожденных. Этим формам заболеваний обычно предшествует увеличение частоты легких форм инфекционных заболеваний, на которых, к сожалению, персонал не всегда фиксируем должное внимание, что приводит и катастрофе.

Билет №45

1.

СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА САНИТАРНО - ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ

Основные функции и задачи акушерского стационара (АС) - оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях; оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными в период их пребывания в родильном доме.

Организация работы в АС строится по единому принципу в соответствии с действующими положениями родильного дома (отделения), приказами, распоряжениями, методическими рекомендациями.

Структура и оснащение АС должны соответствовать требованиям строительных норм и правилам лечебно-профилактических учреждений.

В настоящее время существует несколько типов АС:

- без врачебной помощи (колхозные родильные дома и фельдшерско-акушерские пункты);

- с общей врачебной помощью (участковые больницы с акушерскими койками);

- с квалифицированной врачебной помощью (РБ, ЦРБ, городские родильные дома, родовспомогательные отделения многопрофильных больниц, специализированные акушерские отделения на базе многопрофильных больниц, родовспомогательные стационары, объединенные с кафедрами акушерства и гинекологии медицинских институтов, НИИ, Центров).

АС имеет следующие основные подразделения:

- приемно-пропускной блок;

- физиологическое (I) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);

- отделение (палаты) патологии беременности (25-30%);

- отделение (палаты) новорожденных в I и II акушерских отделениях;

- обсервационное (II) акушерское отделение (20-25%);

- гинекологическое отделение (25-30%).

Структура помещений родильного дома должна обеспечить изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц и новорожденных от больных, строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима, изоляцию заболевших. АС два раза в год закрывают для проведения плановой дезинфекции, в том числе один раз для косметического ремонта. Посещение АС родственниками и присутствие на родах разрешают только при наличии соответствующих условий.

Лица, поступающие на работу в родильный дом, и в дальнейшем проходят полный медицинский осмотр в соответствии с приказом Минздрава СССР № 555 от 29.09.89 г. Весь персонал взят на диспансерное наблюдение для своевременного выявления и лечения хронических воспалительных заболеваний носоглотки, кожи, выявления и лечения кариеса. Обследование персонала специалистами (терапевт, хирург, невропатолог, окулист, отоларинголог, стоматолог) проводят один раз в год, осмотры дерматовенерологом - ежеквартально. Медицинский персонал два раза в год сдает анализ крови на ВИЧ, ежеквартально - на RW; дважды в год - на наличие золотистого стафилококка.

Медицинский персонал с воспалительными или гнойничковыми заболеваниями, недомоганием, лихорадкой не допускают к работе. Ежедневно перед работой персонал надевает чистую специальную одежду и обувь. Персонал обеспечен индивидуальными шкафчиками для хранения одежды и обуви. В родильном зале, в операционных медперсонал работает в масках, а в отделении новорожденных - только при инвазивных манипуляциях. Ношение масок обязательно при эпидемическом неблагополучии в родильном доме.

ПЕРВОЕ (ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ) АКУШЕРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Первое (физиологическое) акушерское отделение включает в себя приемно-пропускной блок, родовой блок, послеродовые палаты, отделение новорожденных, выписную комнату.

ПРИЕМНО-ПРОПУСКНОЙ БЛОК

Приемно-пропускной блок родильного дома включает в себя приемную (вестибюль), фильтр и смотровые комнаты. Смотровые комнаты существуют раздельно для физиологического и обсервационного отделений. Каждая смотровая имеет помещение для обработки поступающих женщин, туалет, душевую, установку для мытья суден. Если в родильном доме функционирует гинекологическое отделение, то оно должно иметь отдельный приемно-пропускной блок.

Правила содержания приемно-смотровых помещений: два раза в сутки влажная уборка с применением моющих средств, один раз в сутки уборка с применением дезинфицирующих средств. После влажной уборки включают бактерицидные лампы на 30-60 минут. Существуют инструкции по правилам обработки инструментов, перевязочного материала, аппаратуры, мебели, стен (приказ МЗ СССР № 345).

Беременная или роженица, поступая в приемную, снимает верхнюю одежду и проходит в фильтр. В фильтре врач решает, подлежит ли данная женщина госпитализации в роддом и в какое отделение (палаты патологии, I или II акушерские отделения). Для решения этого вопроса врач собирает анамнез для выяснения эпидемической обстановки на работе и дома. Затем проводит осмотр кожи и зева (гнойно-септические заболевания), слушает сердцебиение плода, выясняет время излития околоплодных вод. Одновременно акушерка измеряет у пациентки температуру тела и АД.

В физиологическое отделение направляют беременных или рожениц без признаков инфекционных заболеваний и не имеющих контакта с инфекцией. Всех беременных или рожениц, представляющих угрозу инфицирования для здоровья женщин госпитализируют либо во II акушерское отделение, либо переводят в специализированные стационары (лихорадка, признаки инфекционного заболевания, кожные заболевания, мертвый плод, безводный промежуток свыше12 часов и др.).

После решения вопроса о госпитализации акушерка переводит женщину в соответствующую смотровую, фиксируя необходимые данные в "Журнале учета беременных, рожениц и родильниц" и заполняя паспортную часть истории родов.

Затем врач и акушерка проводят общее и специальное акушерское обследование: взвешивание, измерение роста, размеров таза, окружности живота, высоты стояния дна матки, определяют положение плода в матке, выслушивают сердцебиение плода, определяют группу крови, резус-принадлежность, проводят исследование мочи на наличие белка (проба с кипячением или с сульфосалициловой кислотой). При наличии показаний анализы крови и мочи выполняют в клинической лаборатории. Дежурный врач знакомится с "Индивидуальной картой беременной и родильницы", собирает подробный анамнез, определяет сроки родов, предполагаемую массу плода и заносит данные опроса и осмотра в соответствующие графы истории родов.

После обследования проводят санитарную обработку, объем которой зависит от общего состояния поступающей или от периода родов (бритье подмышечных впадин и наружных половых органов, стрижка ногтей, очистительная клизма, душ). Беременная (роженица) получает индивидуальный пакет со стерильным бельем (полотенце, рубашка, халат), чистую обувь и идет в палату патологии или в предродовую палату. Из смотровой II отделения - только во II отделение. Женщинам, поступающим в роддом, разрешают использовать собственную нематерчатую обувь, предметы личной гигиены.

Перед осмотром и после осмотра здоровых женщин врач и акушерка моют руки туалетным мылом. При наличии инфекции или при осмотре во II отделении руки обеззараживают дезинфицирующими растворами. После приема каждой женщины проводят обработку дезинфицирующими растворами инструментов, судна, кушетки, душевой, туалета.

РОДОВОЙ БЛОК

Родовой блок включает в себя предродовые палаты (палату), палату интенсивной терапии, родовые палаты (залы), комнату для новорожденных, операционный блок (большая и малая операционная, предоперационная, комната для хранения крови, переносной аппаратуры), кабинеты и комнаты для медперсонала, санузлы и т.п.

Предродовые и родовые палаты могут быть представлены отдельными боксами, которые при необходимости можно использовать в качестве малой операционной или даже большой операционной при наличии в них определенного оборудования. Если же они представлены отдельными структурами, то должны быть в двойном наборе, чтобы чередовать их работу с тщательной санитарной обработкой (работа не более трех суток подряд).

В предродовой необходима централизованная подводка кислорода и закиси азота и соответствующая аппаратура для обезболивания родов, кардиомониторы, аппараты для УЗИ.

В предродовой соблюдают определенный санитарно-эпидемический режим: температура в помещении +18°С - +20°С, влажная уборка 2 раза в сутки с использованием моющих средств и 1 раз в сутки - с дезинфицирующими растворами, проветривание помещения, включение бактерицидных ламп на 30-60 минут.

Каждая роженица имеет индивидуальную кровать и судно. Кровать, судно и скамейка для судна имеют один и тот же номер. Кровать накрывают только при поступлении роженицы в предродовую палату. После перевода на роды белье с кровати снимают и помещают в бак с полиэтиленовым мешком и крышкой, кровать дезинфицируют. Судно после каждого использования промывают проточной водой, а после перевода роженицы в родильный зал его дезинфицируют.

В предродовой палате у роженицы берут кровь из вены для определения времени свертывания и резус-фактора. Врач и акушерка ведут постоянное наблюдение за роженицей, течением I периода родов. Каждые 2 часа врач производит запись в истории родов, в которой отражает общее состояние роженицы, пульс, АД, характер схваток, состояние матки, сердцебиение плода (в I периоде его выслушивают каждые 15 минут, во II периоде - после каждой схватки, потуги), отношение предлежащей части ко входу в малый таз, сведения об околоплодных водах.

В родах проводят медикаментозное обезболивание с помощью спазмоаналгетиков, транквилизаторов, ганглиоблокаторов, нейролептиков, наркотических средств и др. Обезболивание родов проводит врач анестезиолог-реаниматолог или опытная сестра-анестезист.

Влагалищное исследование обязательно производят дважды: при поступлении в родильный дом и после излития околоплодных вод, а дальше - по показаниям. В истории родов обязательно указывают эти показания. Влагалищное исследование проводят с соблюдением всех правил асептики и антисептики с взятием мазков на флору. В предродовой роженица проводит весь I период родов. При наличии условий разрешено присутствие мужа.

Палата интенсивной терапии предназначена для беременных, рожениц и родильниц с тяжелыми формами гестоза и экстрагенитальными заболеваниями. Палата должна быть оснащена необходимыми инструментами, медикаментами и аппаратурой для оказания неотложной помощи.

В начале II периода родов роженицу переводят в родильный зал после обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором. В родильном зале роженица надевает стерильную рубашку и бахилы.

Родильные залы должны быть светлыми, просторными, оснащены аппаратурой для дачи наркоза, необходимыми медикаментами и растворами, инструментами и перевязочным материалом для приема родов, туалета и реанимации новорожденных. Температура помещений должна быть +20°С -+22°С. На родах обязательно присутствие врача-акушера и неонатолога. Нормальные роды принимает акушерка, патологические роды и роды в тазовом предлежании принимает врач-акушер. Прием родов осуществляют поочередно на разных кроватях.

Перед приемом родов акушерка моет руки как для хирургической операции, надевает стерильный халат, маску, перчатки, используя для этого индивидуальный пакет для приема родов. Новорожденных принимают в стерильный, согретый, покрытый стерильной пленкой лоток. Перед вторичной обработкой пуповины акушерка повторно обрабатывает руки (профилактика гнойно-септической инфекции).

Динамику родов и исход родов фиксируют в истории родов и в "Журнале записи родов в стационаре", а оперативные вмешательства - в "Журнале записи об оперативных вмешательствах в стационаре".

После родов все лотки, баллоны для отсасывания слизи, катетеры и др. предметы моют горячей водой с мылом и подвергают обеззараживанию. Одноразовые инструменты, предметы и т. п. выбрасывают в специальные баки с полиэтиленовыми мешками и крышками. Кровати обрабатывают дезинфицирующими растворами.

Родовые залы функционируют поочередно, но не более 3-х суток, после чего их моют по типу заключительной дезинфекции, обеззараживая все помещение и все объекты в нем. Дату такой уборки фиксируют в журнале у старшей акушерки отделения. При отсутствии родов помещение убирают один раз в сутки с использованием дезинфицирующих средств.

Малые операционные в родовом блоке (2) предназначены для выполнения всех акушерских пособий и оперативных вмешательств, которые не требуют чревосечения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, акушерские повороты, извлечение плода за тазовый конец, ручное обследование полости матки, ручное отделение последа, зашивание травматических повреждений мягких родовых путей) и осмотра мягких родовых путей после родов. Большая операционная предназначена для чревосечений (большое и малое кесарево сечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки). Правила санитарно-эпидемического режима такие же.

В родильном блоке родильница и новорожденный после нормальных родов находятся в течение 2-х часов, а затем их переводят в послеродовое отделение для совместного пребывания (отдельные палаты для матери и новорожденного или палаты-боксы для совместного пребывания матери и ребенка).

ПОСЛЕРОДОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Послеродовое отделение включает в себя палаты для родильниц, процедурную, бельевую, санитарные комнаты, туалет, душ, выписную комнату, кабинеты для персонала.

Палаты должны быть просторными, на 4-6 коек. Температура в палатах +18°С - +20°С. Палаты заполняют циклично в соответствии с палатами для новорожденных в течение 3-х суток и не более, чтобы можно было всех родильниц выписать одновременно на 5 - 6-й день. Если необходимо задержать в родильном доме 1-2 родильниц, то их переводят в "разгрузочные" палаты. Для родильниц, которые из-за осложненного течения родов, экстрагенитальных заболеваний и операций вынуждены оставаться в родильном доме на более продолжительный срок, выделяют отдельную группу палат или отдельный этаж в отделении.

За каждой родильницей закреплена кровать и судно с одним номером. Номер кровати матери соответствует номеру кровати новорожденного в отделении новорожденных. Утром и вечером производят влажную уборку палат, после третьего кормления новорожденных - уборку с использованием дезинфицирующих средств. После каждой влажной уборки включают бактерицидные лампы на 30 минут. Смену белья проводят перед влажной уборкой помещений. Постельное белье меняют 1 раз в 3 дня, рубашки - ежедневно, подкладные - первые 3 дня через 4 часа, затем - 2 раза в день.

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода. После нормальных родов через 6-12 часов родильницам разрешают вставать с постели, самостоятельно совершать туалет, начиная с трех суток, ежедневно принимать душ со сменой белья. Для проведения занятий ЛФК в послеродовом периоде и для чтения лекций используют радиотрансляцию в палаты. Персонал в послеродовом отделении моет руки с мылом, а при необходимости, обрабатывает дезинфицирующими растворами. После перевода родильницы во II отделение или выписки всех родильниц палаты обрабатывают по типу заключительной дезинфекции.

Важным является режим кормления новорожденных. В настоящее время доказана рациональность эксклюзивного вскармливания, которое возможно лишь при совместном пребывании матери и ребенка в палате. Перед каждым кормлением мать моет руки и молочные железы с детским мылом. В настоящее время обработку сосков с целью предупреждения инфекции не рекомендуют.

При появлении признаков инфекции родильница и новорожденный должны быть немедленно переведены во II акушерское отделение.

ОТДЕЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ

Медицинскую помощь новорожденным начинают оказывать с родильного блока, где в комнате для новорожденных осуществляют не только уход за ними, но и выполняют реанимационные мероприятия. Комната оснащена специальным оборудованием: совместные пеленальные и реанимационные столы, которые являются источниками лучистого тепла и защитой от инфицирования, приспособления для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей и аппараты для проведения искусственной вентиляции легких, детский ларингоскоп, набор трубок для интубации, лекарственные препараты, биксы со стерильным материалом, пакеты для вторичной обработки пуповины, стерильные наборы для пеленания детей и др.

Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсервационном отделениях. Наряду с палатами для здоровых новорожденных выделяют палаты для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, дыхательными нарушениями, после оперативных родов. Для здоровых новорожденных может быть организовано совместное пребывание с матерью в одной палате.

В отделении выделена молочная комната, комнаты для хранения БЦЖ, чистого белья, матрацев, инвентаря.

В отделении соблюдают такую же цикличность заполнения палат, параллельно с материнскими палатами. Если мать и ребенка задерживают в родильном доме, то новорожденных помещают в "разгрузочные" палаты. Палаты для новорожденных должны быть обеспечены централизованной подачей кислорода, бактерицидными лампами, теплой водой. Температура в палатах не должна быть ниже +20°С - +24°С. Оснащены палаты необходимыми лекарственными средствами, перевязочным материалом, инструментами, кувезами, пеленальными и реанимационными столами, аппаратурой для инвазивной терапии, аппаратом УЗИ.

В детском отделении строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима: мытье рук, одноразовые перчатки, обработка инструментов, мебели, помещений. Использование масок персоналом показано только при инвазивных манипуляциях и при неблагоприятной эпидемиологической обстановке в родильном доме. В течение всего пребывания в родильном доме для новорожденных используют только стерильное белье. В палатах 3 раза в сутки проводят влажную уборку: 1 раз в сутки с дезинфицирующим раствором и 2 раза с моющими средствами. После уборки включают на 30 минут бактерицидные лампы и проветривают помещение. Проветривание и облучение палат открытыми бактерицидными лампами осуществляют только во время отсутствия детей в палатах. Использованные пеленки собирают в баки с полиэтиленовыми мешками и крышками. Баллончики, катетеры, клизмы, газоотводные трубки после каждого использования собирают в отдельные емкости и подвергают дезинфекции. Используемые инструменты подлежат стерилизации. Неиспользованный перевязочный материал подлежит повторной стерилизации. После выписки все постельные принадлежности, детские кроватки и палаты подвергают дезинфекции.

В отделении проводят тотальный скрининг на фенилкетонурию и гипотиреоз. На 4-7 день здоровым новорожденным проводят первичную противотуберкулезную вакцинацию.

При неосложненном течении послеродового периода у матери новорожденный может быть выписан домой при отпавшем остатке пуповины, положительной динамике массы тела. Больных и недоношенных новорожденных переводят в неонатальные центры, детские стационары на 2 этап выхаживания.

Выписная комната находится вне детского отделения и должна иметь выход непосредственно в холл акушерского стационара. После выписки всех детей в выписной комнате проводят дезинфекцию.

II АКУШЕРСКОЕ (ОБСЕРВАЦИОННОЕ) ОТДЕЛЕНИЕ

Второе отделение представляет собой самостоятельный родильный дом в миниатюре, т. е. имеет полный набор всех необходимых помещений и оборудования.

Во II отделение госпитализируют беременных, рожениц и родильниц, которые могут быть источником инфекции для окружающих (лихорадка неясной этиологии, ОРВИ, мертвый плод, безводный промежуток свыше 12 часов, родившие вне родильного дома). Также в отделение переводят заболевших беременных из отделения патологии и родильниц из физиологического послеродового отделения при осложненном течении послеродового периода (эндометрит, нагноение швов промежности, швов после кесарева сечения и т. п.). В обсервационном отделении находятся дети, родившиеся в этом отделении, дети, матери которых переведены из первого акушерского отделения, дети, переведенные из родильного блока с врожденным везикулопустулезом, уродствами, "отказные" дети, дети, родившиеся вне родильного дома.

Правила содержания обсервационного отделения. Уборку палат проводят 3 раза в сутки: 1 раз с моющими средствами и 2 раза с дезинфицирующими растворами и последующим бактерицидным облучением, 1 раз в 7 дней проводят дезинфекцию палат. Инструменты дезинфицируют в отделении, затем передают в центральную стерилизационную. При переходе медперсонала в обсервационное отделение - смена халата и обуви (бахилы). Сцеженное молоко для кормления детей не используют.

ОТДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННЫХ

Отделение патологии организуют в родильных домах мощностью более 100 коек. В отделение патологии беременные поступают через смотровую комнату I акушерского отделения. При наличии инфекции беременных госпитализируют в родильные отделения при инфекционных больницах. В отделение патологии подлежат госпитализации беременные с экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистой системы, почек, печени, эндокринной системы и др.) и с акушерской патологией (гестозами, невынашиванием беременности, фетоплацентарной недостаточности (ФПН), неправильными положениями плода, сужением таза и др.). В отделении работают врачи акушеры, терапевт, окулист. В отделении, обычно, есть кабинет функциональной диагностики, оснащенный кардиомонитором, аппаратом УЗИ, смотровой кабинет, процедурный кабинет, кабинет ФППП к родам. При улучшении состояния здоровья беременных выписывают домой. С началом родовой деятельности рожениц переводят в I акушерское отделение. В настоящее время создают отделения патологии санаторного типа.

Для оказания квалифицированной помощи беременным с экстрагенитальными заболеваниями родильные отделения на базах клинических больниц работают по определенному профилю (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, инфекционные заболевания и др.).

2. Механизм родов при простом плоскомтазе. Головка всту¬пает во вход так же, как при плоскорахитическом тазе (Небольшое разгибание головки, в результате которого большой род¬ничок располагается на одном уровне с малым или ниже него. При таком разгибании через наименьший размер — истинную конъюгату —головка проходит малым поперечным размером (8,5 см). Большой попере¬чный размер (9,5 см) отклоняется в сторону, где больше пространства. Головка в таком состоянии приспосабливается ко входу в таз и потому, что размер слегка разогнутой головки (12 см) меньше поперечного размера входа (13-13,5 см).

В дальнейшем она опускается в полость таза и рождается по типу затылочного предлежания. Однако нередко внутренний поворот головки не происходит потому, что наряду с прямым размером входа в таз уменьшены прямые размеры полости и выхода таза. Головка плода достигает плоскости узкой части полости таза, иногда даже его дна, а сагиттальный шов находится в поперечном размере таза. Эта особенность механизма родов называется низким поперечным стоя¬нием головки. В некоторых случаях головка плода на дне таза поворачивается затылком кпереди и рождается самостоятельно. Если поворот не произойдет, возникают осложнения (вторичная слабость родовых сил, асфиксия плода и др.), являющиеся показанием к оперативному родоразрешению.

Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при пере¬ходе из широкой части полости в узкую, разгибание головки — в выходе таза. Иногда наблюдается косое асинклитическое вставление головки. Роды при заднем виде затылочного предлежания плода способствуют развитию клинического несоответствия таза и головки.

3. В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделе¬ние происходит раньше (во время беременности, в I или II периоде родов), то эта патология называется преждевременной отслойкой нормально расположен¬ной плаценты. Частота ее колеблется в относительно широких пределах — от 0,05 до 0,5%. Эта патология относится к тяжелым формам осложнений бере¬менности и родов, сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью.

Этиология и патогенез. Ранее основной причиной преждевремен¬ной отслойки нормально расположенной плаценты считали механические фак¬торы — травму живота, увеличение объема матки, а затем ее быстрое опорож нение (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), корот¬кость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изме¬нения эндометрия. В настоящее время большое значение в возникновении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты придают из¬менениям сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертониче¬ской болезни или заболеваний почек. Механические и стрессовые факторы имеют определенное значение, особенно если они сочетаются с указанной пато¬логией.

Многие современные авторы полагают, что в основе пускового механизма преждевременной отслойки плаценты лежит иммунологический конфликт меж¬ду материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в резуль¬тате чего наступает отторжение.

Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в ре¬зультате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграни¬ченные гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную плас¬тинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой. Макроскопически при частичной отслойке на материнской поверх¬ности плаценты обнаруживаются фасетки («старая» отслойка) или сгустки кро¬ви («острая» отслойка).

- Микроскопически в зависимости от давности и площади отслойки плаценты выявляются различные изменения плаценты, соответствующие структуре острых и подострых геморрагических инфарктов. Особо благоприятным фоном для воз¬никновения этой микроскопической картины является тяжелый поздний гестоз, при котором в сосудах плаценты отмечается массивное отложение фибрина с закрытием просвета капилляров, пролиферативный эндартериит, разрыв дециду-альных артерий.

Клиническая картина. Ведущими симптомами преждевременной от¬слойки плаценты являются кровотечение и боли, остальные симптомы связаны с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее ги¬пертонус, гипоксия или гибель плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты бывает лег¬кой и тяжелой. Тяжесть патологии зависит от степени кровопотери, которая обусловлена как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и ее быстротой.

При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы не страдает. Гемодинамические показатели остаются в пределах нормы. Сердцеби¬ение плода не нарушено. Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается ухудшением состояния больной, вплоть до появления симптомов шока. Блед¬ность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления быстро прогрессируют. Появляются и стремительно нарастают симптомы внутриматоч-ной гипоксии плода, быстро наступает его гибель.

Кровотегение бывает внутренним, наружным и комбинированным. Даже при одинаковой кровопотере внутреннее кровотечение считается наиболее опасным и часто сопровождается геморрагическим шоком. Вид кровотечения зависит от локализации гематомы (рис. 87). Если гематома возникает в центре плаценты, то наружного кровотечения может не быть или оно появляется позже. Большая маточно-плацентарная гематома, не найдя выхода во влагалище, растягивает плацентарную площадку, и возникает маточно-плацентарная апоплексия, описан¬ная А. Кувелером. Стенки матки пропитываются кровью, иногда проникающей в параметрии, при этом серозный по¬кров может нарушаться, происходит разрыв матки с излитием крови в брюшную полость. Матка с массивны¬ми кровоизлияниями имеет вид «мра¬морной», сократительная способность ее резко снижается. На этом фоне час¬то возникают проявления ДВС-синд-рома за счет проникновения тром-бопластических субстанций в мате¬ринский кровоток.

Если отслойка плаценты происхо¬дит по периферии, кровь даже при небольшой гематоме может быстро от¬слоить плодные оболочки и кровоте¬чение оказывается наружным. Цвет крови, вытекающей через влагалище при острой отслойке, алый, при от¬слойке значительной давности — ко¬ричневый, серозно-кровянистый с тем¬ными сгустками. Состояние больной, как правило, соответствует видимой кровопотере.

Болевой синдром — чрезвычайно важный признак преждевременной от¬слойки нормально расположенной пла¬центы. Он возникает из-за растяжения серозной оболочки матки. Характер болей варьирует от слабых до интен¬сивных.

Иногда боли отсутствуют, если от¬слойка плаценты произошла на незначительном участке. Диагноз в таких случаях устанавливается ретроспективно — при осмотре плаценты после родов.

Слабый или умеренно выраженный болевой симптом сопровождает отслойку, начинающуюся от края плаценты.

В тяжелых случаях внезапно возникают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухудшается, нарушается гемодинамика: пульс и дыхание учащаются, АД быстро падает, кожные покровы бледнеют. Живот увеличен в объеме, матка в состоянии гипертонуса, очень болезненна при пальпации. Если отслоившаяся плацента расположена на передней или переднебоковой стенке матки, то можно определить мягковатую, болезненную выпуклость. Болевой син¬дром нередко выражен в такой степени, что больная не дает дотронуться до живота. Быстро развивается картина геморрагического шока. Кровотечение чаще внутреннее. Оно сопровождается развитием ретроплацентарной гематомы.

Состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслой¬ки плаценты. Большинство авторов считают, что при острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке 1/3 и более плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке меньшей площади плаценты, если она имеет морфологические или функциональные при¬знаки недостаточности. Диагностика. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется на основании клинических признаков: боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение сердцебие¬ния плода. Вероятность точного диагноза повышается, если эти симптомы появ¬ляются у беременных с поздними гестозами, гипертонической болезнью, забо¬леваниями, почек, недостаточностью кровообращения, при патологии сердца.

Современные диагностические методы, в первую очередь УЗИ, облегчают диагностику отслойки плаценты, дают возможность точно определить площадь отслойки и величину гематомы.

Дифференциальный диагноз проводят с предлежанием плаценты и разрывом матки (см. табл. 20). Сходные симптомы иногда имеет синдром сдав-ления нижней полой вены. Отсутствие болевого симптома, повышение тонуса матки, а также быстрое улучшение состояния больной и плода при перемене положения тела помогают исключить эту патологию.

Тактика ведения беременности и родов. При преждевре¬менной отслойке нормально расположенной плаценты необходимо предупреж¬дать развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома, а при их возникнове¬нии — создавать условия, повышающие эффективность интенсивной терапии. Поэтому главной задачей лечения является бережное и быстрое родоразреше¬ние. Остановить прогрессирование отслойки плаценты и кровотечение невоз¬можно без опорожнения матки. Этому требованию отвечает абдоминальное кесарево сечение, которое после извлечения плода позволяет диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и, следовательно, своевременно ампутиро¬вать матку. Кроме того, в случае развития острой формы ДВС-синдрома чре¬восечение обеспечивает возможность незамедлительного производства экс¬тирпации матки.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, воз¬никшей в конце I или во II периоде родов, особенно если она обусловлена механическими факторами (короткость пуповины, излитие околоплодных вод и т. д.), роды могут быть закончены через естественные родовые пути. Принцип быстрого опорожнения матки остается неизменным и в этих случаях. В зависи¬мости от акушерской ситуации родоразрешение проводится с помощью акушерс¬ких щипцов или вакуум-экстрактора, извлечением за ножку или с применением плодоразрушающих операций. У всех женщин после окончания родов через естественные родовые пути плацента отделяется рукой; если она уже отделилась, то проводят обследование матки, чтобы исключить (или подтвердить) наруше¬ние целостности матки и своевременно диагностировать и, следовательно, ле¬чить гипотонию мускулатуры матки.

2. Механизм родов. При общеравномерносуженном тазе: резкое сгибание головки во входе малого таза; вставление головки в одном из косых размеров малого таза; длительное прохождение головки по родовому каналу; в момент прорезывания головка резко отклоняется в сторону промежности (поэтому часты разрывы промежности). При простом плоском тазе: умеренное разгибание головки (малый и большой роднички располагаются на одном уровне); асинклитическое вставление головки (первой вставляется передняя часть или задняя часть теменной кости); среднее и низкое стояние стреловидного шва. При плоскорахитическом тазе: длительное стояние головки во входе малого таза; разгибание головки; быстрое рождение плода после прохождения головкой плоскости в таз (место наибольшего сужения). При общесуженном плоском тазе: разгибание головки во входе малого таза; асинклитическое вставление головки; замедленное прохождение головкой плоскостей малого таза.Диагнозставят на основании данных анамнеза (указания на рахит, инфантилизм), наружного измерения таза с помощью тазомера, данных рентгенопельвиометрии и ультразвукового исследования, а также особенностей механизма родов, характерных для каждого вида анатомически узкого таза.Ведение родовзависит от степени сужения таза. При I—II степени сужения во время родов может возникнуть несоответствие между размерами головки и таза. Проводят функциональную оценку таза.   Длительное нахождение головки в одной плоскости опасно из-за возможности разрыва матки и образования мочеполовых свищей. У плода возникают внутриутробная асфиксия и кровоизлияния в мозг. Перинатальная смертность повышена. Беременных с узким тазом за 2 нед до родов госпитализируют в отделение патологии беременных.

Билет №46

1. ТЕМА: аномалии родовой деятельности.

30% кесаревых сечений происходит по показанию - аномалия родовой деятельности.

Для того, чтобы родовой акт происходл без осложнений, женщина должна иметь размеры таза, некрупные размеры плода и важнейшим фактором является правильная родовая деятельность.

Для того чтобы правильно проходила родовая деятельность необходимо наличие родовой доминанты и готовности родовых путей к родовой деятельности, то есть шейка матки должна быть зрелой ( мягкой консистенции, укороченной до 1-1.5 см, расположенной по проводной оси таза, цервикальный канал должен пропускать 1 палец до внутреннего зева).

Подготовка шейки матки к родам во многом определяется активностью родовой деятельностью. Различают предвестники родов, в котрые входя наличие тянущих болей в животе, поясничной области, отхождение слизистой пробки из цервикального канал, опускание дна мтки в результате опускание предлежащей части в малый таз, потеря массы тела перед родами (практически до 1 кг), уменьшение количества околоплодных вод и уменьшение шевеления плода.

Прелиминарный период. В это понятие входит наличие нерегулярных, относительно болезненных схваток внизу живота, сопровождающихся напряжением мышц. Такие нерегулярные схваткообразные сокращнеия могут предшествовать регулярной родовой деятельности, в норме они не должни превышать 6-8 часов.

Если прелиминарный период превышает 6-8 часов то он считается патологическим.

Схватки характеризуются:

регулярностью

определенной длительностью

силой

Основным критерием течения родовой деятельности является:

характеристика самих схваток (регулярные, достаточно сильные, болезненные)

динамика раскрытия маточного зева , у первородящих раскрытие маточного зева 1 см в час, в повторно родящих 2 см в час.

Продвижение головки по родовому каналу

Тойной нисходящий градиент. Самые активные сокращения матки в области дна, далее тело, слабее в нижнем сегменте.

Наурешине тройного нисходящего градиента приводит к дискоординированным схваткам: раскрытие маточного зева не совершается из-за неправильной последовательности сокращнеия отделов матки.

Классификация аномалий родовой деятельности.

1. Патологический прелиминарный период.

2. Слабость родовой деятельности

первичная (женщина вступает в роды со слабостью схваток которая продолжается в течение всех родов)

вторичная (после периода активной родовой деятельности матка осблабевает)

3. Чрезмерная родовая деятельность.

4. Дискоординированная родовая деятельность.

Общая дискоординация

гипертонус нижнего сегмента

тетанус матки ( общий повышенный тонус матки)

циркулярная гистоция шейки матки

Патологический прелиминарный период.

Определение:

нерегулярные схватки, иногда резко болезненные, которые длятся более 6-8 часов

эти схватки нарушуют ритм сна и бодроствования

вызывают утомление роженицы

не приводят к раскрытию шейки матки

приводят к появлению внутриутробной гипоксии плода

Жалобы женщины: на нерегулярные болезненные схватки.

При осмотре: повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента.

Влагалищное исследование: часто затруднено, из-за высокого тонуса мышц промежности. У такхи женщин часто наблюдаестя сужение влагалища, незрелая шейка матки. При регистрации родовой деятельности: нарушение тройого нисходящего градиента то есть схватки будут разной силы и продолжительности, с неодинаковыми интервалами между собой, напряжение нижнего сегмента больше выражено чем тонус дна и тела матки.

Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с эмоционально неустойчивой нервной системой, с ожирением и т.д. при отрицательной отношении к беременности, у пожилых и юных первородящих.

Патологический прелиминарный пероид - это своего рода защитная реакция организма направленная на развитие родовой деятельности и созревание шейки матки.

При патологческом прелиминарном периоде не происходит раскрытия шейки матки, и патологический прелиминарный период может перейти в любую форму аномалии родовой деятельности.

Таким образом патологический прелиминарный период чаще всего развивается у женщин при незрелых половых путях, очень часто у таких женщин предлежащая часть плода остается подвижной на входом в малый таз.

Самым частым осложнением при патологическом прелиминарном периоде явлется отхождение преждевременно околоплодных вод (ПОВ). Преждевременное отхождение вод чаще всего развивается в результате неравномерного скачкообразного повышения внутриматочного давления. ПОВ можно рассмотреть как адаптационный момент подготовки шейки матки к родам, потому что посел отхождения околоплодных вод снижается тонус матки и напряжение миометрия , что способствует увеличение амплитуды маточных сокращений.

Тактика ведения определяется:

выраженностью клинических проявлений

состоянием шйки матки

состоянием плода

и зависит имеет ли место преждевременное отхождение вод или нет.

Патологический прелиминарный пероди необходимо дифференцировать со слабостью родовой деятельности потому что при патологическом прелиминарном периоди и слабости родовой деятельности раскрытие шейки матки может не происходит. Подходы совершенно разные при слабости родовой деятельности вводят утеротоники, при патологическом прелиминарном периоде категорически нельзя этого делать.

Снятие патологического прелиминарного периода:

медикаментозный сон и обезболивание: седуксен (диазепам) - нормализует нервно-психические реакции и действует расслабляюще на мускулатуру шейки матки. Обезболивание - промедол в сочетании с седуксеном, димедролом или пипольфеном, оксибутират натрия. Внутривенно, внутримышечно в зависимости от выраженности клинических проявлений.

Патологический прелиминарный период может быть снят применением бета-адреномиметиками которые возбуждают тормозные бета-адренорецепторы и таким образом снижают тонус матки: партусистен, алупент, бриканил - внутривенно капельно в течение 2-3 часов.

При незрелой шейки матки, преждевременном отхождении вод, наличии крупного плода, старшем возрасте роженицы, отягощенном акушерском анамнезе следует делать кесарево сечение потому что подготовка шейки матки к родами при наличии патологического прелиминарного периода трудна, требуе времени и только при созревающей шейке матки, если она перспективная в своих структурных изменениях можно использовать медикаментозное лечение.

Амниотомия.

Наличие неполноценного плодного пузыря (плоский) тоже может быть причиной развития патологического прелиминарного периода. Амнитомия перспективна при наличии зрелых или созревающих родовых путей. При незрелых родовых путях амниотомия бесперспективна.

Некоторые считают что амниотомия надо выполнять перед дачей медикаментозного сан, это более рационально так как отхождение вод будет снжиать тонус миометрия и увеличивать в последующем амплитуду маточных сокращений. Можно после дачи сна: чтобы укоротить безводный период. Решению вопроса об амниотомии помогают амнископия то есть надо посмотреть цвет околоплодных вод: в патологичеком прелиминарном периоде развивается гипоксия плоад ( наличие мекония в водах). Если находят гипоксию то амниотомия обязательно потому что налчие гипоксии плода при незрелой шейке матки и патологическом прелиминарном периоде чаще диктуер необходимость кессарева сечения. Так как при медикаментозном лечении (промедол угнетает дыхательные центр) родя затягиваются и все равно надо делать кессарево сечеие.

Таким образом лечение патологического прелиминарноо периода складывается из:

медикаментозный сон

спазмолитики

бета-адреномиметики

амниотомия

Чаще патологический прелиминарный период может быть прерван и патологические прелиминарные схватки переходят в нормальные, или в дискоординированную родовую деятельность.

Слабость родовой деятельности.

Характеризуется наличием схваток слабых по силе, коротких по продолжительности и редких по частоте. При таких схватках раскрытие шейки матки и продвижение плода по родовому каналу происходит замедленно.

Слабость родовой деятельности отмечается в 10% всех родов. Может быть первичной , вторичной и проявиться только в периоде изгнания.

Цикличная слабость родовой деятельности встречается в группе риска которую составляют следующие беременные:

женщины пожилого и юного возраста

женщины с перерастяжением матки (крупным плодом, многоплодием, многоводием).

Многорожавших, многобеременных, многочисленные аборты с выскабливанием то есть при наличии дистрофических и воспалительных изменениях в миометри.

У женщин с нарушением менструальной функции и гормонального баланса

гипертрихоз ожирение

циклическая слабость родовой деятельность развивается у той группы у которой матка не в состоянии отвечать на нормальные импульсы со стороны водителя ритма. Может быть недостаточность импульсов или недостаточность рецепторов.

Диагноз ставится на основании:

характеристики схваток: слабые, короткие

недостаточная динамики раскрытия шейки матки ( в норме 1 см в час) - 2-3 см в час.

Для уточнения динамики используют наружные методы определения и данные влагалищного исследования

диагноз должен быть поставлен в течение 2-3 часов.

Слабость родовой деятельности приводит к затяжным родам, осложняется преждевременным или ранним отхождением околоплодных вод, приводит к гипоксии плода. Повышению риска возникновения гнойно-септических осложнений. В третьем периоде родов обуславливает гипотонические кровотечения.

Чрезмерная родовая деятельность.

Характеризуется наличием частых , сильных и длительных схваток. При наличии таких схваток роды могут закончиться в течение 1-3 часов. То есть принимают стремительный характер. Диагноз прост:

клиническая картина активной родовой деятельности

при влагалищном исследовании быстрая скорость ракрытия маточного зева.

Быстрые роды опасны для плода потому что плод проходит родовой канал в короткий временной промежуток, очень высок процент родовых травм: головка плода не успевает конфигурироваться и очень часто такие дети рождаются с гипоксией или с развитием гипоксии в неонатальном периоде. Быстрые роды опасны для матери потому что приводят к разрывам шейки матки, влагалища, промежности и могут приводить к разрывам матки. Серьезным осложнением явлется преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты и эти роды осложняются послеродовым кровотечением.

Лечение:

применение бета-адреномиметиков которые делают схватки более легкими, плавными и менее интенсивными и таким образом будут тормозит развитие родовой деятельности. Роды становятся более длительными.

Фторотан, закись азота. Фторотан не используется так как увеличивает кровопотерю в родах.

Дискоординированная родовая деятельность.

Встречается в 1-3% случаев. Заключается в смещениях водителя ритма с трубного угла на тело или даже нижний сегмент матки. Волна возбуждения может идти не тольк сверху вниз но и наоборот, может возникнуть несколько очагов возбуждения и тогда все отделы матки приходя в состояние сокращения в несоотвествии друг с другом что приводит к отсуствию существенной динамики раскрытия зева или вообще к нераскрытию шейки матки.

КЛИНИКА. Разные по силе, продолжительности, и интервалам , резкоболезненные схватки. Могут быть через 2-3 минуты потом 5-6 секунд. Одна схватка 20-25 секунд другая 40-45 секунд. Эта мозаичность сочетается с повышеннм тонусом матки особенно в нижнем сегменте, ригидные края маточного зва. Продвижение плода по родовому каналу замедляется так как имеется высокий тонус нижнего сегмента. Очень трудно помочится из - за этого. Диагноз подтверждается токографией.

Причины развития дискоординированной родовой деятельности.

Пороки развития матки

анатомические изменения шейки матки ( после диатермокоагуляции)

женщины с неуравновешенной нервной системы при повышенной чувствительности к болевым реакциям

Осложненния:

преждевременное излитие околоплодных вод

затяжение родов

повышенный процент гнойно-септических инфекций и гипоксии плода

высокий процент оперативного родоразрешения

ЛЕЧЕНИЕ.

Нужно снять дискоординацию сходно с тактикой при патологическом прелиминарном периоде так как он чаще всего переходит в дискоординированную родовую деятельность. Медикаментозный сон.

Применение обезболивающих средства\.

Амниотомия

применения бета-адреномиметиков и перидуральной анестезии

оперативное родоразрешение

нельзя применять утеротоники (энзопрост) так как они повышают тонус матки. Применяют только после снятия дискоординации.

2. Ведение беременности

Во время беременности значительно возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. К концу второго триместра беременности скорость циркуляции крови возрастает почти на 80%. Объем циркулирующей крови также увеличивается (на 30-50% к восьмому месяцу беременности). Это и понятно - ведь к материнской системе кровообращения присоединяется и кровоток плода. При такой дополнительной нагрузке у трети беременных со здоровым сердцем могут возникать нарушения сердечного ритма (аритмии) и работы клапанов сердца, что же говорить о женщинах с пороками сердца!

В случае необходимости медикаментозное лечение при пороках сердца проводится на протяжении всей беременности. Цель лечения - нормализация кровообращения и создание нормальных условий для развития плода. Применяют сердечные гликозиды, противоаритмические средства, мочегонные, сосудорасширяющие, антиагреганты и антикоагулянты (средства, препятствующие свертыванию крови и образованию тромбов). Вопрос о назначении препаратов и их дозах решается индивидуально, в соответствии со сроком беременности и степенью выраженности нарушения кровообращения. При неэффективности терапии прибегают к оперативному лечению, предпочтительно на 18-26 неделе беременности.На протяжении всей беременности периодически проводится кардиотокография (УЗИ сердца плода). При помощи допплерографии исследуют маточно-плацентарный и фетальный (плодовый) кровоток для исключения гипоксии (кислородного голодания) плода. Естественно, осуществляется постоянный контроль за состоянием сердца матери (его методики были описаны в предыдущем разделе).

Нередко даже при исходно компенсированном пороке во время беременности возможны осложнения, поэтому каждая беременная, страдающая пороком сердца, должна по крайней мере трижды в течение беременности пройти обследование в кардиологическом стационаре.

Первый раз - на сроке до 12 недель беременности, когда после тщательного кардиологического и, при необходимости, ревматологического, обследования решается вопрос о возможности сохранения беременности.

Второй раз - в период с 28 по 32 недели, когда нагрузка на сердце женщины особенно велика и очень важно провести профилактическое лечение. Ведь большая нагрузка на сердце в это время может привести к развитию:

хронической сердечной недостаточности, характеризующейся утомляемостью, отеками, одышкой, увеличением печени;

нарушений ритма сердца (аритмии);

острой сердечной недостаточности и ее крайнего проявления - отека легких и тромбоэмболии (то есть закупорки артерий легких тромбами) в большом круге кровообращения и легочной артерии (эти состояния представляют непосредственную угрозу жизни, их необходимо немедленно устранить в условиях реанимационного отделения).

Эти осложнения могут возникнуть не только во время беременности, но и в родах, и в раннем послеродовом периоде.

Для ребенка подобные нарушения материнского кровообращения чреваты нехваткой кислорода (гипоксией). Если не принять своевременных мер, может наблюдаться задержка внутриутробного развития, недостаточная масса тела (гипотрофия) плода.

Третья госпитализация осуществляется за 2 недели до родов. В это время проводится повторное кардиологическое обследование и вырабатывается план родов, проводится подготовка к ним.

Роды

Вопрос о способе родоразрешения решается индивидуально в зависимости от того, насколько компенсирован порок к сроку родов. Это могут быть роды через естественные пути с выключением или без выключения потуг (см. ниже) или кесарево сечение. Нередко за несколько недель до родов возрастающая нагрузка на сердце настолько ухудшает состояние беременной, что может потребоваться досрочное родоразрешение. Лучше всего, если это произойдет в 37-38 недель.

План родов составляется совместно акушером, кардиологом и реаниматологом. Потуги - период изгнания плода - представляют собой особенно тяжелый момент для сердца роженицы, поэтому этот период родов стараются укорачивать, производя рассечение промежности (перинеотомию или эпизиотомию), а при стенозе отверстия митрального клапана, недостаточности кровообращения любой степени, осложнениях, связанных с нарушением работы сердечно-сосудистой системы в предыдущих родах, - накладывая выходные акушерские щипцы.

Кесарево сечение проводится в следующих случаях:

сочетание порока с акушерскими осложнениями (узкий таз, неправильное положение плода в матке, предлежание плаценты);

недостаточность митрального клапана со значительными нарушениями кровообращения (резко выраженной регургитацией - обратным забросом крови из желудочка в предсердие);

стеноз митрального клапана, не поддающийся хирургической коррекции;

пороки аортального клапана с нарушениями кровообращения.

После родов

Сразу после рождения ребенка и последа кровь приливает к внутренним органам, в первую очередь к органам брюшной полости. Объем циркулирующей крови в сосудах сердца уменьшается. Поэтому непосредственно после родов женщине вводят средства, поддерживающие работу сердца (кардиотоники). Из роддома женщины с пороками сердца выписываются не раньше, чем через две недели после родов, и только под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Если женщине после родов необходимо принимать лекарства по поводу порока сердца, то грудное кормление исключается, поскольку многие из этих препаратов проникают в молоко. Если же после родов порок сердца остается компенсированным и лечение не требуется, женщина может и должна кормить грудью.

Женщинам, страдающим ревматизмом, следует особенно внимательно следить за своим здоровьем в первый год после родов, когда, по статистике, достаточно часто наблюдаются обострения этой болезни.

3. АКУШЕРСКИЙ ТРАВМАТИЗМ. Под акушерским травматизмом понимают нарушения целостности родовых путей женщины, происходящие в родах, а также повреждения плода в процессе родов. Акушерский травматизм матери может произойти в различных отделах родовых путей (от вульвы до дна матки) и носить различный характер (от небольших повреждений до смертельных разрывов матки).

Разрывы матки. В современном акушерстве разрывы матки возникают довольно редко. Данная патология встречается при несвоевременном прогнозировании риска разрыва матки и неправильной организации родовспоможения. Разрывы матки чаще возникают у повторнородящих и только 10% случаев у первородящих женщин. Причинами, приводящими к разрыву матки, являются: узкий таз (чаще общеравномерносуженный), поперечное и косое положение плода, крупный плод или гидроцефалия, асинклитическое вставление головки, лобное и задний вид лицевого предлежания. Кроме механических причин, вызывающих задержку продвижения головки и перерастяженис нижнего сегмента матки, разрывы матки могут быть обусловлены врожденными или приобретенными изменениями миометрия.

Клиника.При угрожающем разрыве матки женщина обычно возбуждена и беспокойна. Отмечается резкая болезненность схваток и нижнего сегмента матки даже в промежутках между схватками. Часто наблюдается развитие дискоордипированной родовой деятельности с наступлением судорожных схваток. При осмотре обнаруживают учащенный пульс, сухой язык, одышку, иногда бывает полуобморочное состояние. Схватки из судорожных могут перейти в тетанические. Матка приобретает вытянутую в длину форму, напряжена. В части случаев можно наблюдать ретракциопное кольцо в виде косо идущей борозды немного выше или ниже пупка. Над контракционным кольцом прощупывается тело матки, которое по своим размерам значительно меньше перерастянутого нижнего пассивного ее отдела. Пальпация тела матки менее болезненна, стенки ее меньше напряжены. Определяются утолщенные и болезненные круглые связки матки. При влагалищном исследовании роженицы определяется отек краев ущемленного зева, который в виде мягкой лопасти свешивается во влагалище, затрудняя исследование более высоких отделов полового тракта. Если ущемления шейки нет, определяются полное ее открытие и предлежащая часть плода высоко над входом в таз.В момент разрыва роженица ощущает сильную режущую боль. Болезненные и чрезвычайно сильные схватки сразу прекращаются. Из возбужденного больная переходит в состояние полной апатии или обморочное состояние. Отмечается выраженная слабость. Пульс мягкий, частый с переходом в нитевидный, снижение АД. При наружном исследовании при полном разрыве матки с выходом плода в брюшную полость пальпируется сократившаяся матка, рядом с которой определяется плод. Наружное кровотечение незначительное или отсутствует, даже при условии, что брюшная полость окажется переполненной кровью. Если плод до разрыва еще был жив, после него он, как правило, гибнет. Иногда отмечается еще один симптом разрыва матки — появление крови в моче вследствие одновременного разрыва мочевого пузыря или только его слизистой. Особенность травматического шока при этой патологии обусловлена наличием дополнительных отягощающих факторов: непосредственного разрушения клеток и тканей; внезапного резкого изменения внутрибрюшного давления, полного или частичного выхода плода и плаценты в брюшную полость. Тяжелое механическое повреждение матки сопровождается массивной кровопотерей и приводит к развитию геморрагического шока с нарастающей ансмизацией.

В момент разрыва роженица ощущает сильную режущую боль. Болезненные и чрезвычайно сильные схватки сразу прекращаются. Из возбужденного больная переходит в состояние полной апатии или обморочное состояние. Отмечается выраженная слабость. Пульс мягкий, частый с переходом в нитевидный, снижение АД. При наружном исследовании при полном разрыве матки с выходом плода в брюшную полость пальпируется сократившаяся матка, рядом с которой определяется плод. Наружное кровотечение незначительное или отсутствует, даже при условии, что брюшная полость окажется переполненной кровью. Если плод до разрыва еще был жив, после него он, как правило, гибнет. Иногда отмечается еще один симптом разрыва матки — появление крови в моче вследствие одновременного разрыва мочевого пузыря или только его слизистой. Особенность травматического шока при этой патологии обусловлена наличием дополнительных отягощающих факторов: непосредственного разрушения клеток и тканей; внезапного резкого изменения внутрибрюшного давления, полного или частичного выхода плода и плаценты в брюшную полость. Тяжелое механическое повреждение матки сопровождается массивной кровопотерей и приводит к развитию геморрагического шока с нарастающей ансмизацией.Заключается в немедленном прекращении или ослаблении родовой деятельности и родоразрешении оперативным путем. Для прекращения родовой деятельности применяется наркоз. Если плод жив, прибегают к кесареву сечению. При мертвом плоде роды заканчиваются плодоразрушающей операцией. При угрожающем разрыве матки противопоказаны поворот плода и наложение акушерских щипцов. Попытки проведения этих операций приведут к разрыву матки. Начавшийся и совершившийся разрыв матки является показанием к срочному оперативному вмешательству во всех ситуациях

№47

1.Послеродовой период

Послеродовой период(синоним: пуэрперальный период, пуэрперий) — период, начинающийся после родов и продолжающийся 6—8 недель; за это время в организме женщины исчезают связанные с беременностью изменения, происходит становление секреторной функции молочных желез. Первые 8—12 дней после родов, когда наблюдается особенно активное приспособление организма женщины к новым условиям, называют ранним П. п., оставшуюся его часть — поздним П. п. Женщину в послеродовом периоде называют родильницей.

Изменения в организме родильницы. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в половых органах, прежде всего в матке. Общее число мышечных клеток матки в П. п. резко не снижается, однако они существенно уменьшаются в размерах. Параллельно происходит быстрая инволюция соединительнотканной стромы матки. Непосредственно после родов хорошо сократившаяся матка имеет массу около 1000г. Через неделю масса матки составляет 500г, к концу второй недели — 300г, к окончанию П. п. — менее 100г. Соответственно уменьшаются и размеры матки: на 2-й день после родов дно ее располагается на 12—15смвыше верхнего края лобкового симфиза, на 6-й — на 8—10см, на 8-й — на 6—8см, на 10-й — на 4—6см(высоту стояния дна матки определяют при опорожненном мочевом пузыре в положении женщины лежа на спине с выпрямленными ногами).

    В послеродовой период достигает наивысшего развития функция молочных желез, начинается выделение молока (см. Лактация). Секреция и выведение молока определяются сложным механизмом нейрогуморальной регуляции, в котором ведущую роль играют гормоны гипофиза пролактин и окситоцин. В первые 2—3 дня П. п. молочная железа секретирует небольшое количество незрелого молока — молозива, которое по сравнению со зрелым молоком содержит больше белка и минеральных веществ, но меньше сахара и жира. На 3—4-й день П. п. молочные железы нагрубают, что иногда сопровождается болью и повышением температуры тела; количество секрета увеличивается, меняется его состав (переходное молоко). Со 2—4-й недели начинается секреция зрелого молока (см.

Грудное молоко).

Ведение. В первые 2—3чпосле родов родильница находится в родовой комнате, затем ее на каталке перевозят в послеродовое отделение. Необходимо наблюдение за общим состоянием женщины, температурой ее тела, частотой пульса, состоянием матки и молочных желез, характером выделений из половых путей, а также за функцией мочевого пузыря и кишечника.

    Большое значение в П. п. имеет соблюдение правил личной гигиены. Особое внимание уделяют уходу за молочными железами (обмывание теплой водой с мылом до и после прикладывания к груди ребенка). Первое прикладывание ребенка к груди при отсутствии противопоказаний проводят через 2 чпосле родов, затем ребенка кормят 6—7 раз в сутки через 3—3¹/₂чс 6-часовым перерывом

    В первый день после родов женщине рекомендуется постельный режим, на второй день здоровым женщинам при хорошем общем состоянии разрешается вставать на 15—30 мин1—2 раза. Зашитые разрывы промежности I и II степени не являются препятствием к раннему вставанию. Однако при этом следует избегать движений, связанных с раздвиганием ног (например, нельзя садиться). Занятия лечебной физкультурой нужно начинать в первые сутки после родов. Они включают упражнения, направленные на установление нормального диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса и диафрагмы таза, повышение тонуса организма. Раннее вставание и лечебная физкультура способствуют улучшению кровообращения и являются эффективным средством профилактики тромбофлебитов, стимулируют обратное развитие матки, функцию мочевого пузыря и кишечника.

    В питание здоровой родильницы следует включать свежие фрукты,

ягоды, овощи и другие продукты, богатые витаминами. Не рекомендуются острые и трудноперевариваемые блюда (жирное мясо, бобы, горох и др.), консервы. Категорически противопоказаны алкогольные напитки. При грудном вскармливании питание родильниц должно удовлетворять потребности организмов матери и ребенка в энергии и питательных веществах (см. Питание, беременных женщин и кормящих матерей). Избыточное питание и питье не увеличивают секреции молока и являются излишней нагрузкой для организма.

    Срок выписки из родильного дома определяется в зависимости от состояния родильницы и новорожденного. При нормальном течении П. п. выписка из стационара может быть произведена не ранее чем через 5 суток после родов. После выписки родильница и новорожденный находятся под наблюдением врачей женской консультации и детской поликлиники, а в сельской местности — акушерки фельдшерско-акушерского пункта и участкового педиатра. По возвращении домой женщина должна строго соблюдать правила личной гигиены с целью предупреждения послеродовых заболеваний, особенно мастита. Рекомендуются гигиенический душ, обмывание молочных желез теплой водой с мылом до и после прикладывания ребенка к груди, обмывание наружных половых органов с мылом под струей воды, регулярная смена нательного белья. Возобновление половой жизни при нормальном течении послеродового периода допустимо не ранее чем через 6—8 нед. после родов. Важное значение имеют рациональное питание и занятие лечебной физкультурой.

Вопрос №Второй период родов

Второй период родовначинается, когда шейка матки полностью,  женщине хочется тужиться и  ребенок изгоняется из матки. Заканчивается он рождением малыша.

С началом этого периода женщину из предродовой палаты переводят непосредственно в родильный зал и обязательно приглашают врача, который будет присутствовать до самого окончания родов. Если роды проходят в родильном боксе, то с обычной кровати роженицу переводят на специальную кровать Рахманова. Это происходит, когда при потугах головка ребёнка начинает появляться из половой щели (происходит врезывание головки).

Сразу после перевода в родильный зал акушерка производит обработку промежности раствором йода. Часто ставится капельница с раствором глюкозы и витаминов, но это вовсе не означает, что что-то идёт не так или что женщине проводят стимуляцию. Поскольку второй период родов– очень динамичный процесс, требующий максимального напряжения от мамы и в некоторой степени опасный для малыша, то иногда ситуация может резко измениться, что и потребует срочного введения каких-либо препаратов. В этом случае врачам уже не придётся тратить время на осуществление доступа к вене и постановку капельницы.

Если в первом периоде родов основной силой, которая подготавливала родовые пути, были схватки, во втором периоде главную роль будут играть потуги. Потуги– это одновременные, ритмичные сокращения мышц матки, диафрагмы и брюшного пресса. Сокращения этих мышц происходят рефлекторно при давлении предлежащей части плода на дно таза, но роженица при этом должна помогать себе дыханием, напряжением мышц передней брюшной стенки – правильно тужиться.

Желание тужиться возникает в результате давления, оказываемого на прямую кишку при продвижении плода, поэтому чаще всего потуги ощущаются как сильные позывы к опорожнению кишечника. Потуга состоит из трёх компонентов: сильной схватки, давления диафрагмы на матку сверху и давления мышц передней брюшной стенки спереди. Схватки на этой стадии сильно отличаются от схваток первого периода родов, поскольку присоединяется активное сокращение мыщц грудной клетки, брюшного пресса и матки. Кроме того, схватки к концу периода раскрытия могут идти через 1-2 минуты, а потуги следуют одна за другой с небольшим интервалом. В среднем от одной потуги до другой проходит 4-5 минут, но и длятся они дольше схваток – продолжительность каждой из них 1-2 минуты. Предлежащая часть плода (чаще головка) плавно начинает показываться из половой щели во время потуг.

В среднем второй период родов длится 60 минут у первородящих и 30 минут у повторнородящих. Его длительность зависит от многих факторов: интенсивности родовой деятельности, силы потуг, соответствия размеров плода и таза матери, разположения головки по отношению к тазу роженицы.

Изгнание заканчивается появлением головки малыша из родового канала. За время второго периода родовголовка плода проходит через плоскость малого таза, совершая вращательно-поступательное движение. В определённый момент головка показывается из половой щели и какое-то время то появляется , то исчезает. Через некоторое время после прекращения потуги она рождается полностью.

Действия роженицы и врачей

Во время потуг очень важно, чтобы вы максимально мобилизовали все свои внутренние резервы, а в паузе между ними максимально расслабились и отдохнули. Любыми путями старайтесь расслабляться между схватками, чтобы набраться сил. При потугах очень важно  внимательно прислушиваться к рекомендациям акушерки и врача. Потуги требуют от роженицы большой работы и напряжения сил. Самое главное – её умение расслабляться, правильно дышать и правильно тужиться. Во время потуг вас ничего не должно отвлекать, и если вдруг на высоте потуги неожиданно произошло мочеиспускание, то это абсолютно нормальная ситуция: из-за этого не нужно прекращать тужиться.

Малыш чаще страдает именно в этот период родов, так как испытывает сильное давление. При сильных и длительных потугах может нарушаться маточно-плацетарное кровообращение. Хотя природа всё предусмотрела и защитила малыша от сверхсильного стресса, связанного с ситуацией рождения, всё же поведение самой женщины на этой стадии родов очень и очень важно. Поэтому акушерка или врач выслушивают сердцебиение плода после каждой потуги с помощью акушерской трубочки или датчика кардиотокографа – специально аппарата, фиксирующего сердцебиение плода. Это совершенно не должно беспокоить маму, т.к.не является признаком страдания малыша.

№3 Узи при беременности

С помощью УЗИ возможносвободно наблюдать внутриутробное развитие ребенка, движения, дыхание плода и многое другое. Примерно к пятому

месяцу беременности с использованием УЗИ можно определить пол ребенка.

первое плановое УЗИ при беременности

Первое УЗИ при беременности проводится в 11-13 недель. Основная задача – выявить основные пороки развития плода: проверить наличие головы, рук, ножек, определить многоплодность. При необходимости, на этом сроке можно провести исследование на выявление скрытой генетической патологии плода.

Второе плановое УЗИ при беременности

Второе УЗИ при беременности проводится на 20-22 неделе беременности. Производится тщательный осмотр плода, выявляются возможные отклонения в анатомии, развитии и формировании основных органов и систем малыша. Во время второго обязательного ультразвукового исследования иногда удается определить пол ребенка.

Третье плановое УЗИ при беременности

Третье УЗИ при беременности рекомендуют делать на 30-32 неделе беременности, когда определяют зрелость плаценты, количество околоплодных вод, массу малыша, предлежание, но если беременность протекает с осложнением, то к УЗИ добавляют доплерометрия - оценку кровотока. Иногда УЗИ откладывают до срока 35-36 недель беременности по определенным показателям, например, если у женщины есть рубец на матке, состояние которого нужно отслеживать с увеличением срока беременности.

Самым важным для получения информации о беременности и развитии плода является второе УЗИ и, в некоторых случаях, проводится только оно. Если же беременность развивается с осложнениями или появляется подоз

рение на отклонение в развитии плода или в нормальном функционировании фетоплацентарного комплекса (системы плод-плацента) по назначению врача проводятся дополнительные УЗИ.Ультразвуковым исследованием нельзя злоупотреблятьпо собственной инициативе. Не забывайте, что УЗИ, как и все другие обследования во время беременности, необходимы только для сохранения здоровья матери и рождения здорового ребенка.

Билет №48

2. Третий период — последовый. Это время от рождения плода до рождения последа. В этот период происходят отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 мин.

В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Дно матки при этом расположено обычно на уровне пупка. Появляющиеся вскоре выраженные ритмические сокращения матки называются последовыми схватками. Начиная с первой последовой схватки отделяется плацента. Отделение плаценты происходит в губчатом слое отпадающей слизистой оболочки на месте ее прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка).

Плацента во время схватки практически не способна к сокращениям в отличие от плацентарной площадки, которая после изгнания плода и резкого уменьшения полости матки значительно уменьшается в размерах. Поэтому плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде складки или бугра, что ведет к нарушению связи между ними и к разрыву маточно-плацентарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацен-тарную гематому, представляющую собой скопление крови между плацентой и стенкой матки (рис. 5.8, а). Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая выпячивается в сторону полости матки. Сокращения матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводят к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки назы¬вается вариантом выделения последа по Шультце.

Наряду с описанным, чаще всего встречающимся вариантом отслойки и рождения последа наблюдается краевое отделение плаценты, которое называется выделением последа по Дункану (рис. 5.8, б). Отделение пла¬центы начинается не с центра, а с краю. Поэтому кровь, вытекающая из разорвавшихся сосудов, свободно стекает вниз и, отслаивая на своем пути оболочки, не образует при этом ретроплацентарную гематому. Пока плацента полностью не отделится от матки, с каждой новой последовой схваткой происходит отслойка все новых и новых ее участков. Отделению последа способствует собственная масса плаценты, один из краев которой свисает в полость матки. Отслоившаяся плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде, с обращенной наружу материнской поверхностью.

Последовый период сопровождается кровотечением из матки. Количество теряемой при этом крови обычно не превышает 500 мл (0,5 % массы тела).

Остановку маточного кровотечения с момента отделения плаценты от стенки матки обусловливает следующее:

1) смещение и деформация (скручивание, перегибы, растяжение) сосудов в результате сокращения мышцы матки, что является фактором механической остановки кровотечения;

2) своеобразие структуры концевых участков артерий. При отделении плаценты разрыв маточных сосудов происходит на уровне сужения терминальных отделов артерий, спиральное строение которых дает им возможность сокращаться и смещаться в более глубокие слои мышечной ткани, где они подвергаются дополнительному сдавливающему воздействию со стороны сокращающейся мышцы матки;

3) тромбообразование, возникающее как следствие проявления защитных механизмов организма в ответ на травму тканей. Тромбообразование приводит к остановке кровотечения в мелких сосудах, главным образом капиллярах.

При нормальном течении послеродового периода указанные выше факторы проявляются одновременно.

После рождения последа родившая женщина называется родильницей.

3. Причины. Существует много причин развития узкого таза: недоста¬точное питание в детском возрасте, рахит, детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза (рахит, остеомаляция, переломы, опухоли, туберкулез, врожденные аномалии таза).

Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика). Сужение таза может быть обусловлено заболеваниями или деформациями нижних конечностей (заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги и др.).

Деформации таза возможны также в результате повреждений при авто¬мобильных и других катастрофах, землетрясениях и т.д.

В период полового созревания формирование таза происходит под воз¬действием эстрогенов и андрогенов. Эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание (окостенение), а андрогены — рост скелета и таза в длину. Одним из факторов формирования поперечносужен-ного таза является акселерация, приводящая к быстрому росту тела в длину в период полового созревания, когда увеличение поперечных размеров за¬медлено.

Значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, прием гормонов с целью блокирования менструации при усиленных заня¬тиях спортом (спортивной гимнастикой, фигурным катанием и др.) у многих девушек вызывают "компенсаторную гиперфункцию организма", что в ко¬нечном итоге способствует формированию поперечносуженного таза (напо¬минающего мужской).

Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:

1. Поперечносуженный таз.

2. Плоский таз:

а)простой плоский таз;

б)плоскорахитический таз;

в)таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

3.Общеравномерносуженный таз.

Редко встречающиеся формы узкого таза:

1. Кососмещенный и кососуженный таз.

2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие

переломов таза со смещением.

3. Другие формы таза.

За рубежом широко используют классификацию Caldwell—Moloy (1933), учитывающую особенности строения таза:

1) гинекоидный (женский тип таза);

2) андроидный (мужской тип);

3) антропоидный (присущий приматам);

4) платипеллоидный (плоский).

Поперечносуженный таз. Характеризуется уменьшением по¬перечных размеров малого таза на 0,6—1,0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого размера входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений размера между седалищными буфами. Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму. Попере¬чносуженный таз характеризуется и другими анатомическими особенностя¬ми: малая развернутость крыльев подвздошных костей и узкая лонная дуга. Этот таз напоминает таз мужского типа и часто наблюдается у женщин при гиперандрогении.

Простой плоский таз. Характеризуется более глубоким вдви¬ганием крестца в таз без изменения формы и кривизны крестца; вследствие этого крестец ближе обычного придвинут к передней стенке таза и все прямые размеры как входа, так и полости и выхода умеренно укорочены. Кривизна крестца при этом средняя, лонная дуга широкая, поперечный размер входа в таз обычно увеличен. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. При наружном тазоизмерении поперечные раз¬меры таза нормальные, а наружная конъюгата уменьшена. При влагалищном исследовании выявляется уменьшение диагональной конъюгаты.

Плоскорахитический таз. Резко отличается по своему строению от нор¬мального. Он является следствием заболеваний детей рахи¬том. При этом заболевании окостенение широких хрящевых прослоек, раз¬деляющих отдельные костные участки, замедляется; хрящевые прослойки значительно утолщаются. В костях уменьшается количество извести. В связи с этим давление позвоночника на таз и натяжение мышечно-связочного аппарата приводят к деформации таза.

Плоскорахитический таз отличается следующими особенностями:

• прямой размер входа в таз значительно укорочен в результате глубо¬кого вдвигания крестца в таз — мыс выступает в полость таза значи¬тельно резче, чем в нормальном тазе;

• иногда наблюдается второй "ложный" мыс;

• крестец уплощен и повернут кзади вокруг оси, проходящей в попере¬чнике пояснично-крестцового сочленения;

• верхушка крестца отстоит от нижнего края сочленения дальше, чем в нормальном тазе;

• копчик часто притянут седалищно-крестцовыми связками вместе с последним крестцовым позвонком кпереди (крючкообразно загнут вперед).

Изменяется форма подвздошных костей: слабо развитые, плоские кры¬лья; развернутые гребни вследствие значительного вклинивания крестца в таз. Разница между distantia spinarum и distantia cristarum или меньше по сравнению с нормальным тазом, или они равны один другому; при выра¬женных изменениях расстояние между наружноверхними остями больше, чем между гребешками. Лонная дуга более пологая, чем в нормальном тазе. Проводная ось таза представляет собой не правильную дугу, как в норме, а ломаную линию. Большой и малый таз деформированы; особенно укорочен прямой размер входа при нормальном поперечном его размере; сильно выдающийся в полость таза мыс придает плоскости входа почковидную форму; остальные переднезадние размеры полости таза нормальные или увеличены; размеры выхода больше обычных; в некоторых случаях прямой размер выхода укорочен вследствие резкого выступания под прямым углом копчика вместе с последним крестцовым позвонком.

При влагалищном исследовании мыс достижим, крестец уплощен и отклонен кзади, иногда определяется ложный мыс, прямой размер выхода увеличен.

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, уве¬личением его длины, уменьшением прямого размера широкой части полости (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой части полости. Другие размеры обычно нормальны или увеличены.

Общеравномерносуженный таз. Характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров таза (прямые, поперечные, косые) на 1,5—2,0 см и более.

При данном типе таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена.

Данный тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. У большинства таких женщин общеравномерносуженный таз представляет собой одно из проявлений общего инфантилизма, возникшего в детстве и в период полового созревания. Кости таза, как и кости всего скелета, обычно тонкие, поэтому полость таза оказывается достаточно про¬сторной, несмотря на укороченные наружные размеры.

1. Плод считают крупным, если его масса превышает 4000 г, и гигантским, если масса превышает 5000 г. Термин «крупный плод» используют только в тех случаях, когда масса тела не зависит от различных врождённых новообразований и других заболеваний плода (эритробластоз, тератома, гидроцефалия и др.).

Как крупный, так и гигантский плод обычно развит пропорционально и отличается не только большим весом, но и длиной (до 70 см).Клинический диагноз крупного плода в антенатальный период основан на данных измерения ВДМ, окружности живота, головки плода, пальпации и на вычислении предполагаемой массы тела плода. Наиболее вероятные признаки крупного плода — значительное увеличение размеров матки; ВДМ превышает 42 см. Следует помнить, что подобное увеличение возможно при многоплодной беременности и многоводии.

Необходимо выяснить, в каком возрасте у беременной начались менструации, какова продолжительность менструального цикла, уточнить дату последней менструации, массу тела детей от предшествовавших родов и пр.

Заслуживают внимания рост, масса тела и сложение родственников, особенно мужа.

Предложено много методов определения предполагаемой массы плода в клинической практике.

Наиболее точным методом диагностики крупного плода считают УЗИ, позволяющее точно определить размеры и рассчитать предполагаемую массу тела плода. Наиболее важные показатели фетометрии — величина бипариетального размера головки, окружность живота, длина бедренной кости плода, отношение длины бедренной кости к окружности живота.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Течение беременности при крупном плоде почти не отличается от физиологического. Возможно развитие синдрома сдавления нижней полой вены и нарушение функции ЖКТ.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

При родах крупным плодом часто возникают различные осложнения. К ним относят первичную и вторичную слабость родовой деятельности, преждевременное и раннее излитие ОВ, большую длительность родов. В последовом и раннем послеродовом периоде чаще возникают гипотонические кровотечения. В процессе родов возможно выявление несоответствия между размерами головки плода и таза матери, т.е. развитие функционально узкого таза. После рождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса. Роды крупным плодом характеризует большая частота травматизма матери и плода.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

·Полное обследование для дифференциальной диагностики с многоводием и многоплодием.

·Определение предполагаемой массы тела плода по формулам и результатам УЗИ.

·Глюкозо-толерантный тест для исключения СД, организовать консультацию эндокринолога.

·Соблюдение беременной рациональной диеты (по принципу ведения беременных с ожирением).

·Лечебная гимнастика.

·Ограничение применения лекарственных средств с анаболическим действием.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Показания к плановой операции КС:

·крупный плод у женщины моложе 18 и старше 30 лет;

·крупный плод и тазовое предлежание;

·крупный плод и переношенная беременность;

·крупный плод и любая форма и степень сужения анатомически узкого таза;

·крупный плод и миома (или пороки развития матки);

·крупный плод и экстрагенитальные заболевания, предусматривающие укорочение второго периода родов;

·крупный плод и отягощённый акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий).

План ведения родов через естественные родовые пути:

·мониторный контроль состояния плода и сократительной деятельности матки;

·ведение партограммы;

·повторная пельвиметрия, дополнительные измерения таза и уточнение размеров плода;

·своевременное введение обезболивающих средств и спазмолитиков;

·внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;

·своевременная диагностика функционально узкого таза (клинического несоответствия размеров головки с тазом

матери (приём Вастена и Цангемейстера);

·профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде.

При выявлении аномалий родовой деятельности, несоответствия размеров головки с тазом матери, гипоксии плода роды следует закончить экстренной операцией КС. При интранатальной гибели плода выполняют краниотомию.

Новорождённых с массой тела свыше 4000 г следует отнести к группе высокого риска в отношении ранней неонатальной заболеваемости и смертности, развитию родовых травм, асфиксии, патологии деятельности ЦНС и метаболических расстройств.

3.

Предлежание плаценты - серьезное осложнение беременности, которое, к счастью, встречается не очень часто. Различают низкое, полное или центральное и краевое предлежание.
Плацента закладывается в самом начале беременности и полностью формируется к 16 неделям. Она обеспечивает питание плода, выведение продуктов обмена веществ, а также выполняет для него функцию легких, т.к. именно через плаценту плод получает кислород, необходимый для его жизни. Кроме того, плацента является настоящей «гормональной фабрикой»: здесь образуются гормоны, обеспечивающие сохранение, нормальное развитие беременности, рост и развитие плода. Плацента состоит из ворсин – структур, внутри которых проходят сосуды. По мере развития беременности количество ворсин, а соответственно, и количество сосудов постоянно растет.   РАСПОЛОЖЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ: НОРМА И ПАТОЛОГИЯ Со стороны матки в месте прикрепления плаценты имеется утолщение внутренней оболочки. В ней образуются углубления, которые образуют межворсинчатое пространство. Некоторые ворсины плаценты срастаются с материнскими тканями (они называются якорными), остальные же погружены в материнскую кровь, заполняющую межворсинчатое пространство. К перегородкам межворсинчатых пространств и крепятся якорные ворсины плаценты, в толще перегородок проходят сосуды, которые несут артериальную материнскую кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами. Ворсины плаценты выделяют специальные вещества – ферменты, которые «расплавляют» мелкие артериальные сосуды, несущие материнскую кровь, в результате чего кровь из них изливается в межворсинчатое пространство. Именно здесь и происходит обмен между кровью плода и матери: с помощью сложных механизмов в кровь плода поступают кислород и питательные вещества, а в кровь матери – продукты обмена плода. Соединение плода с плацентой осуществляется при помощи пуповины. Один ее конец прикрепляется к пупочной области плода, другой - к плаценте. Внутри пуповины проходят две артерии и вена, несущие кровь соответственно от плода к плаценте и обратно. По вене пуповины к плоду течет богатая кислородом и питательными веществами кровь, а по артериям течет венозная кровь от плода, содержащая углекислоту и продукты обмена веществ. В норме плацентарасполагается ближе к дну матки по передней или, реже, задней ее стенке. Это обусловлено более благоприятными условиями для развития плодного яйца в этой области. Механизм выбора места прикрепления плодного яйца до конца не ясен: существует мнение, что в выборе места играет роль сила гравитации - например, если женщина спит на правом боку, то яйцо прикрепляется к правой стенке матки. Но это лишь одна из теорий. Однозначно можно сказать лишь то, что плодное яйцо не прикрепляется в неблагоприятные для этого места, например в места расположения миоматозных узлов или в места повреждения внутренней оболочки матки в результате предыдущих выскабливаний. Поэтому встречаются и другие варианты расположения плаценты, при которых плацента формируется ближе к нижней части матки. Выделяют низкое расположение плаценты и предлежание плаценты. О низком расположении плацентыговорят, когда нижний край ее находится на расстоянии не более 6 см от внутреннего зева шейки матки. Диагноз этот устанавливается, как правило, во время УЗИ. Причем во втором триместре беременности частота данной патологии примерно в 10 раз выше, чем в третьем триместре. Объяснить это довольно просто. Условно данное явление называют «миграцией» плаценты. На самом же деле происходит следующее: ткани нижней части матки, очень эластичные, с увеличением срока беременности подвергаются значительному растяжению и вытягиваются вверх. В результате этого нижний край плаценты как бы перемещается кверху, и в результате расположение плаценты становится нормальным. Предлежание плаценты- более серьезный диагноз. На латинском языке это состояние называетсяplacenta prаevia.«Pre via»в дословном переводе означает перед жизнью. Иначе говоря, термин «предлежание плаценты» означает, что плацента находится на пути появления новой жизни. Предлежание плаценты бывает полное или центральное, когда вся плацента располагается в нижней части матки и полностью перекрывает внутренний зев шейки матки. Кроме того, встречается частичное предлежание. К нему относится боковое икраевое предлежание плаценты. О боковом предлежании плаценты говорят, когда до 2/3 выходного отверстия матки закрыты тканью плаценты. При краевом предлежании плаценты закрыто не более 1/3 отверстия.
ПРИЧИНЫ АНОМАЛИЙ Основной причиной аномалий прикрепления плаценты являются изменения внутренней стенки матки, в результате чего нарушается процесс прикрепления оплодотворенной яйцеклетки. Эти изменения чаще всего обусловлены воспалительным процессом матки, возникающим на фоне выскабливания полости матки,абортаили связанного синфекциями, передающимися половым путем. Кроме того, предрасполагает к развитию подобной патологии плацентыдеформация полости матки, обусловленная либо врожденными аномалиями развития этого органа, либо приобретенными причинами – миома матки (доброкачественная опухоль матки). Предлежание плаценты также может встречаться у женщин, страдающих серьезными заболеваниями сердца, печени и почек, в результате застойных явлений в органах малого таза, в том числе и в матке. То есть в результате этих заболеваний в стенке матки возникают участки с худшими, чем другие участки, условиями кровоснабжения. Предлежание плаценты повторнородящих встречается почти в три раза чаще, чем у женщин, вынашивающими своего первенца. Это можно объяснить «багажом болезней», в том числе и гинекологических, которые приобретает женщина к возрасту вторых родов. Есть мнение, что данная патология расположения плаценты может быть связана с нарушением некоторых функций самого плодного яйца, в результате чего оно не может прикрепиться в наиболее благоприятном для развития участке матки и начинает развиваться в ее нижнем сегменте. Довольно часто предлежание плаценты может сочетаться с ее плотным прикреплением, в результате чего затрудняется самостоятельное отделение плаценты после родов. Следует отметить, что диагноз предлежания плаценты, за исключением его центрального варианта, будет вполне корректным только ближе к родам, т.к. положение плаценты может измениться. Связано это все с тем же явлением «миграции» плаценты, за счет которого при растяжении нижнего сегмента матки в конце беременности и в родах плацента может отодвигаться от области внутреннего зева и не препятствовать нормальным родам.   СИМПТОМЫ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Основными осложнениями и единственными проявлениями предлежания плаценты являются кровянистые выделения. В зависимости от вида предлежания кровотечение может возникать впервые в различные периоды беременности или в родах. Так, при центральном (полном) предлежании плаценты кровотечения нередко начинаются рано – во втором триместре беременности; при боковом и краевом вариантах - в третьем триместре или непосредственно в родах. Сила кровотечения также зависит от варианта предлежания. При полном предлежании кровотечения обычно более обильные, чем при неполном варианте. Чаще всего кровотечения появляются при сроке беременности 28--32 недели, когда наиболее выражена подготовительная активность нижнего сегмента матки. Но каждая пятая беременная с диагнозом предлежания плаценты отмечает появление кровотечения в ранние сроки (16--28 недель беременности). С чем же связано появление кровотечения при предлежании плаценты? Во время беременности размеры матки постоянно увеличиваются. До беременности они сопоставимы с размерами спичечного коробка, а к концу беременности вес матки достигает 1000г, а ее размеры соответствуют размерам плода вместе с плацентой, околоплодными водами и оболочками. Достигается такое увеличение, в основном, за счет увеличения в объеме каждого волокна, образующего стенку матки. Но максимальное изменение размера происходит в нижнем сегменте матки, который растягивается тем больше, чем ближе срок родов. Поэтому, если плацента расположена в этой области, то процесс «миграции» идет очень быстро, малоэластичная ткань плаценты не успевает приспособиться к быстро изменяющемуся размеру подлежащей стенки матки, и происходит отслойка плаценты на большем или меньшем протяжении. В месте отслойки происходит повреждение сосудов и, соответственно, кровотечение. Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Оно всегда наружное, т.е. кровь изливается наружу через канал шейки матки, а не скапливается между стенкой матки и плацентой в виде гематомы. Начинаются такие кровотечения всегда внезапно, как правило, без видимой внешней причины, и не сопровождаются никакими болевыми ощущениями. Это отличает их от кровотечений, связанных с преждевременным прерыванием беременности, когда наряду с кровянистыми выделениями всегда имеются схваткообразные боли. Часто кровотечение начинается в покое, ночью (проснулась «в луже крови»). Однажды возникнув, кровотечения всегда повторяются, с большей или меньшей частотой. Причем никогда нельзя предвидеть заранее, каким будет следующее кровотечение по силе и продолжительности. После 26--28 недель беременности подобные кровотечения могут быть спровоцированы физической нагрузкой, половым актом, любым повышением внутрибрюшного давления (даже кашлем, натуживанием и иногда - осмотром гинеколога). В связи с этим осмотр на кресле женщины с предлежанием плаценты должен проводиться с соблюдением всех мер предосторожности в условиях стационара, где можно оказать экстренную помощь в случае появления кровотечения. Само кровотечение опасно для жизни мамы и малыша. При предлежании плаценты довольно часто отмечается угроза прерывания беременности: повышенный тонус матки, боли внизу живота и в области поясницы. Нередко при таком расположении плаценты беременные страдаютгипотонией– стабильно сниженным давлением. А понижение давления, в свою очередь, снижает работоспособность, вызывает появление слабости, чувства разбитости, повышает вероятность развития обмороков, появления головной боли. При наличии кровотечений часто выявляется анемия- снижение уровня гемоглобина в крови. Анемия может усугублять симптомы гипотонии, кроме того, дефицит кислорода, вызванный снижением уровня гемоглобина, неблагоприятно сказывается на развитии плода. Может наблюдаться отставание роста, синдром задержки роста плода (СЗРП). Кроме того, доказано, что дети, родившиеся от матерей, страдавших во время беременности анемией, на первом году жизни всегда имеют сниженный уровень гемоглобина. А это, в свою очередь, снижает защитные силы организма малыша и приводит к частым инфекционным заболеваниям. В связи с тем, что плацента расположена в нижнем сегменте матки, плод часто занимает неправильное положение– поперечное или косое. Нередко встречается также тазовое предлежание плода, когда к выходу из матки обращены его ягодицы или ножки, а не головка, как обычно. Все это затрудняет или даже делает невозможным рождение ребенка естественным путем, без хирургической операции.   ДИАГНОСТИКА Диагностика этой патологии чаще всего не представляет затруднений. Он обычно устанавливается во втором триместре беременности на основании жалоб на периодически возникающие кровотечениябез болевых ощущений. Доктор на осмотре или во время УЗИ может выявить неправильное положение плода в матке. Кроме того, за счет низкого расположения плаценты нижележащая часть ребенка не может опуститься в нижнюю часть матки, поэтому характерным признаком также являетсявысокое стояние предлежащей части ребенка над входом в малый таз. Конечно, современные врачи находятся в гораздо более выигрышном положении по сравнению со своими коллегами 20--30 лет назад. В то время акушерам-гинекологам приходилось ориентироваться только по этим признакам. После внедрения в широкую практику ультразвуковой диагностики задача значительно упростилась. Этот метод является объективным и безопасным; УЗИ позволяет с высокой степенью точности получить представление о расположении и перемещении плаценты. Для этих целей целесообразен трехкратный УЗИ-контрольв 16, 24--26 и в 34--36 недель. Если по данным ультразвукового исследования не выявляется патологии расположения плаценты, врач при осмотре может выявить другие причины кровянистых выделений. Ими могут быть различные патологические процессы в области влагалища и шейки матки.   НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ. Будущая мама, которой поставлен диагноз предлежания плаценты, нуждается в тщательном врачебном наблюдении. Особую важность приобретает своевременное проведение клинических исследований. При выявлении даже незначительно сниженного уровня гемоглобина или нарушений в системе свертывания крови женщине назначают препараты железа, т.к. в этом случае всегда есть риск быстрого развития анемии и кровотечения. При выявлении любых, даже незначительных, отклонений в состоянии здоровья необходимы консультации соответствующих специалистов. Предлежание плаценты – грозная патология, одна из основных причин серьезных акушерских кровотечений.Поэтому в случае развития кровотечения все имеющиеся у женщины, даже небольшие, проблемы со здоровьем, могут усугубить ее состояние и привести к неблагоприятным последствиям. При наличии кровянистых выделений наблюдение и лечение беременных с предлежанием плаценты на сроках беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерских стационарах, имеющих условия для оказания экстренной помощи в условиях реанимационного отделения. Даже если кровотечение прекратилось, беременная остается под наблюдением врачей стационара до срока родов. В этом случае лечение проводится в зависимости от силы и длительности кровотечения, срока беременности, общего состояния женщины и плода. Если кровотечение незначительное, беременность недоношенная и женщина чувствует себя хорошо, проводится консервативное лечение. Назначаются строгий постельный режим, препараты для снижения тонуса матки, улучшения кровообращения. При наличии анемии женщина принимает препараты, повышающие уровень гемоглобина, общеукрепляющие препараты. Для снижения эмоционального напряжения используются успокаивающие средства.   РЕЖИМ ПЛЮС ДИЕТА Если кровотечений нет, особенно при частичном варианте предлежания плаценты, женщина может наблюдаться в амбулаторных условиях. В этом случае рекомендуется соблюдение щадящего режима: следует избегать физических и эмоциональных нагрузок, исключить сексуальные контакты. Необходимо спать не менее 8 часов в сутки, больше находиться на свежем воздухе. В рационе обязательно должны быть продукты, богатые железом: гречневая крупа, говядина, яблоки и др. Обязательно достаточное содержание белка, т.к. без него даже при большом поступлении в организм железа гемоглобин будет оставаться низким: при отсутствии белка железо плохо усваивается. Полезно регулярно употреблять в пищу богатые клетчаткой овощи и фрукты, т.к. задержка стула может провоцировать появление кровянистых выделений. Слабительные средства при предлежании плаценты противопоказаны. Как и всем беременным, пациенткам с предлежанием плаценты назначаются специальные поливитаминные препараты. При соблюдении всех этих условий уменьшаются проявления всех описанных выше симптомов, сопутствующих в большинстве случаев предлежанию плаценты, а значит, обеспечиваются условия для нормального роста и развития ребенка. Кроме того, в случае появления кровотечений повышаются адаптационные возможности организма женщины, и кровопотеря переносится легче.   РОДЫ При полном предлежании плаценты, даже при отсутствии кровотечения, проводитсяоперация кесарева сеченияна сроке беременности 38 недель, т.к. самопроизвольные роды в этом случае невозможны. Плацента расположена на пути выхода ребенка из матки, и при попытке самостоятельных родов произойдет полная ее отслойка с развитием очень сильного кровотечения, что грозит гибелью как плода, так и матери. К операции также прибегают на любом сроке беременности при наличии следующих условий: • предлежание плаценты, сопровождающееся значительным кровотечением, опасным для жизни; • повторяющиеся кровотечения с анемией и выраженной гипотонией, которые не устраняются назначением специальных препаратов и сочетаются с нарушением состояния плода. В плановом порядке операция кесарева сечения проводится на сроке 38 недель при сочетании частичного предлежания плаценты с другой патологией даже при отсутствии кровотечения. Если беременная с частичным предлежанием плацентыдоносила беременность до срока родов, при отсутствии значительного кровотечениявозможно, чтороды произойдут естественным путем. При раскрытии шейки матки на 5--6 см врач окончательно определит вариант предлежания плаценты. При небольшом частичном предлежании и незначительных кровянистых выделениях проводится вскрытие плодного пузыря. После этой манипуляции головка плода опускается и пережимает кровоточащие сосуды. Кровотечение прекращается. В этом случае возможно завершение родов естественным путем. При неэффективности проведенных мероприятий роды завершаются оперативно. К сожалению, после рождения ребенка остается риск развития кровотечения. Это связано со снижением сократительной способности тканей нижнего сегмента матки, где располагалась плацента, а также с наличием гипотонии и анемии, которые уже упоминались выше. Кроме того, уже говорилось о нередком сочетании предлежания и плотного прикрепления плаценты. В этом случае плацента после родов не может самостоятельно полностью отделиться от стенок матки и приходится проводить ручное обследование матки и отделение плаценты (манипуляция проводится под общим наркозом). Поэтому после родов женщины, имевшие предлежание плаценты, остаются под пристальным контролем врачей стационара и должны тщательно выполнять все их рекомендации. Нечасто, но все же бывают случаи, когда, несмотря на все усилия врачей и проведенную операцию кесарева сечения,кровотечение не останавливается. В этом случае приходится прибегать к удалению матки. Иногда это является единственным способом сохранить жизнь женщины.   МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ Следует также отметить, что при предлежании плацентыследует всегда иметь в виду возможность развитиясильного кровотечения. Поэтому необходимо обговорить с врачом заранее, что делать в таком случае, в какой стационар ехать. Оставаться дома, даже если кровотечение необильное, опасно. Если предварительной договоренности нет, нужно ехать в ближайший родильный дом. Кроме того, при предлежании плаценты нередко приходится прибегать кпереливанию крови, поэтому, если вам поставили такой диагноз, узнайте заранее, кто из родственников имеет ту же группу крови, что и вы, и заручитесь его согласием при необходимости сдать для вас кровь (родственник должен заранее сдать анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты). Можно договориться в стационаре, где вы будете наблюдаться, чтобы ваши родственники заранее сдали для вас кровь. При этом необходимо заручиться гарантией того, чтобы кровь была использована именно для вас - и только если вам она не понадобится, ее передадут в общий банк крови. Было бы идеально, чтобы кровь сдавали для себя вы сами, но это возможно только в том случае, если ваше состояние не вызывает опасений, все показатели в норме и нет кровянистых выделений. Кровь для хранения можно сдать несколько раз в течение беременности, однако при этом также необходимы гарантии, что ваша кровь не будет использована без вашего ведома. Хотя предлежание плаценты– серьезный диагноз,современная медицина позволяет выносить и родить здорового ребенка, но лишь при условии своевременной диагностики этого осложнения и при неукоснительном соблюдении всех назначений врача. Когда все будет уже позади и вы с малышом окажетесь дома, постарайтесь правильно организовать свою жизнь. Старайтесь больше отдыхать, правильно питайтесь, обязательно гуляйте с малышом. Не забывайте о поливитаминах и препаратах для лечения анемии. По возможности, не отказывайтесь от грудного вскармливания. Это не только заложит фундамент здоровья малыша, но и ускорит восстановление вашего организма, т.к. стимуляция соска при сосании заставляет матку сокращаться, снижая риск послеродовых кровотечений и воспалений матки. Желательно, чтобы первое время вам кто-то помогал в уходе за ребенком и домашних делах, ведь ваш организм перенес непростую беременность, и ему необходимо восстановиться.

Билет №49

1. Перинатальная смертность — показатель, учитывающий все случаи смерти плодов и новорожденных в перинатальный период. Включает мертворожденность (смерть наступила до родов — антенатально и в родах — интранатально) и раннюю неонатальную смертность (смерть наступила в течение 168 ч после рождения ребенка).

Показатель П.с. рассчитывается на 1000 родившихся и исчисляется по следующей формуле:

К основным причинам смерти детей относятся: асфиксия, врожденные аномалии, синдром респираторного расстройства, инфекции, специфичные для перинатального периода. Со стороны матери перинатальные потери связаны преимущественно с осложнениями беременности, патологией пуповины и плаценты, осложнениями родов, экстрагенитальной патологией. К факторам риска П. с. относятся: возраст, семейное положение, вредные условия труда и привычки матери, наличие у нее экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, паритет родов, их осложнения, масса плода, его состояние при рождении и др. Величина показателя П. с. в определенной мере зависит от уровня материально-технического оснащения акушерских учреждений, в т.ч. современной диагностической и лечебной аппаратурой, а также от уровня квалификации кадров.

Перинатальная смертность отражает социальное положение населения, здоровье нации, уровень медицинской помощи вообще и акушерской в частности и учитывается во всех странах.

В развитых странах Европы перинатальная смертность составляет мень¬ше 1,0 %о (0,5—0,45 %о).

В нашей стране в последние 5 лет перинатальная смертность состав¬ляет около 17 %о, хотя в отдельных учреждениях акушерского профиля она ниже 10 %о (перинатальная смертность в России в 1991 г. была 1—7,9 %о, в 1995 г.- 16,1 %о).

В 1992 г. в Российской Федерации было принято положение, по кото¬рому регламентированы формы учета родившихся живыми, мертвыми, под¬лежащими регистрации, а следовательно, и учету. Приводим выдержки из приказа, действующего в Российской Федерации, "О переходе на рекомен¬дованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорожде¬ния и мертворождения" (1992).

Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении: до 1500 г —с очень низкой; до 1000 г — с экстремально низкой.

Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицин¬ской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни.

В органах загса регистрации подлежат:

• родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или при сроке беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела 1000 г — при многоплодных родах;

• все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах загса в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется "Сви¬детельство о перинатальной смерти". Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.

В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или при сроке беременности 28 нед и более).

Однако в данной проблеме имеются два аспекта: социальный и меди¬цинский, которые тесно связаны между собой.

К социальным факторам, способствующим развитию заболеваний у девочек и женщин, осложненному течению беременности и родов, перина¬тальной патологии, относятся следующие: неблагоприятная экологическая обстановка; производственные вредности; низкий экономический уровень семей и неадекватность питания; вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания); недостаточный уровень мероприятий по планирова¬нию семьи — неснижающаяся частота абортов; психологическая обстановка в стране; недостаточная культура населения, иногда невозможность оказа¬ния квалифицированной медицинской помощи беременным и роженицам.

2. I период родов (период раскрытия). У первородящих он продолжается 10—11 ч, а у повторнородящих 6-7 ч. Меньшая продолжительность I периода у повторнородящих объясняется особенностью механизма раскрытия шейки матки, выражающейся в одновременном открытии наружного и внутреннего зева. Признаками начала I периода являются регулярные схватки, приводящие к структурно-морфологическим изменениям шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие).

У части женщин началу родов предшествует прелиминарный период («ложные роды»), который длится не более 6 ч и характеризуется появлением нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности сокращений матки, не сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями и не вызывающих дискомфорта в самочувствии беременной. Ритм сна и бодрствования у нее не нарушен. При наружном исследовании определяют обычный тонус матки и слабые нерегулярные сокращения матки. Сердцебиение плода не страдает. При влагалищном исследовании обнаруживают «зрелую» шейку матки. При многоканальной гистеро-графии можно выявить преобладание амплитуды сокращений дна и тела матки над амплитудой сокращений нижнего сегмента. Указанные параметры характер­ны для физиологического прелиминарного периода. У некоторых женщин прелиминарный период может плавно переходить в I период родов, у других — спонтанно прекращаться и возобновляться через сутки и более.

В начале периода раскрытия схватки становятся регулярными, хотя все еще относительно редкими (через 15 мин), слабыми и короткими (15—20 с по паль-паторной оценке). Регулярный характер схваток в сочетании со структурными изменениями шейки матки дает возможность отличить начало I периода родов от прелиминарного периода.

На основании оценки длительности, частоты, интенсивности схваток, маточной активности, темпа раскрытия шейки и продвижения головки во время I периода родов выделяют три фазы.

/ фаза (латентная) начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч у первородящих. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/ч.

II фаза (активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5—3 ч. Раскрытие маточного зева прогрессирует от 4 до 8 см. Скорость раскрытия шейки матки 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих.

III фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1—2 ч и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки 1—1,5 см/ч.

Схватки обычно сопровождаются болевыми ощущениями, степень которых различна и зависит от функциональных и типологических особенностей нервной системы роженицы. Боль во время схваток ощущается в животе, пояснице, крестце, паховых областях. Иногда в I периоде родов может возникать рефлекторная тошнота и рвота, в редких случаях — полуобморочное состояние. У некоторых женщин период раскрытия может протекать почти или совершенно безболезненно.

При наблюдении за состоянием матки во время схваток можно обнаружить, что при каждой схватке круглые маточные связки напрягаются и матка приближается дном к передней брюшной стенке, выпячивая ее. Переднезадний размер матки во время схваток увеличивается, а поперечный несколько уменьшается.

Дно матки во время схваток поднимается выше того уровня, на котором оно стоит во время паузы. Приподнимание дна матки изменяет взаимоотношение между осью плода и осью родового канала, что приводит к более легкому продвижению плода (рис. 54). Возрастающее во время схватки внутриматочное давление передается через тазовый конец плода на позвоночник, а через него на головку плода, которая начинает продвигаться по родовому каналу. Скорость продвижения предлежащей части в I периоде родов невелика. При раскрытии зева на 8—9 см она составляет 1 см/ч.

Во время схваток все более отчетливо определяется контракционное (пограничное) кольцо — граница между сокращающимся верхним сегментом и активно расслабляющимся нижним сегментом. Оно поднимается вверх над лобковым сочленением. К концу периода раскрытия дно матки находится уже непосредственно под мечевидным отростком, а пограничное (контракционное) кольцо — на 10 см выше верхнего края лобкового сочленения и стоит поперечно.

Процессы укорочения, сглаживания и раскрытия шейки матки хорошо определяются при влагалищном исследовании. В начале родов кайма маточного зева бывает средней толщины, и раскрытие составляет 2—3 см. По мере прогрессиро-вания родовой деятельности кайма зева истончается, раскрытие увеличивается и становится равным 8—10 см. При полном раскрытии (10 см) кайма зева при влагалищном исследовании не определяется. Раскрытие маточного зева может приводить к поверхностным нарушениям целости слизистой оболочки шеечного канала, надрывам краев зева. Появляются небольшие кровянистые выделения с примесью слизи. Причиной этих скудных сукровичных выделений может быть отслойка плодных оболочек от децидуальной оболочки.

Во время схваток нарастает напряжение плодного пузыря, в паузах между схватками оно ослабевает. При полном или близком к полному раскрытии маточного зева плодный пузырь остается постоянно напряженным как во время схваток, так и в паузах между ними. На высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается и изливаются передние воды в количестве 100—200 мл.

Может наблюдаться несвоевременное излитые околоплодных вод: преждевременное, раннее или запоздалое. Преждевременное излитие околоплодных вод происходит, если плодный пузырь вскрывается до начала регулярной родовой деятельности.

3. Возможные осложнения

Как и любая другая операция, во время которой производится разрез тканей, а соответственно — и кровеносных сосудов, кесарево сечение связано с определенной кровопотерей. Нормальная кровопотеря при самопроизвольных родах составляет примерно 200—250 мл; такой объем крови легко восстанавливается подготовленным к этому организмом женщины. Кесарево сечение подразумевает кровопотерю значительно больше физиологической: средний объем ее составляет от 500 до 1000 мл. Естественно, организм пациентки самостоятельно не может справиться с этой проблемой. Поэтому во время операции и в послеоперационный период производится внутривенное введение кровезамещающих растворов: плазмы крови, эритроцитарной массы, а иногда и цельной крови — это зависит от количества потерянной во время операции крови и от возможностей организма пациентки.

Во время операции нарушается целостность брюшины — покрова, который позволяет кишечнику свободно перистальтировать — двигаться, продвигая пищу. После оперативного вмешательства, как правило, возникают спайки — сращения между петлями кишечника и другими внутренними органами. Если спаечный процесс выражен незначительно, пациентка это никак ощущать не будет, если же особенности организма подразумевают развитие обширного спаечного процесса, могут возникнуть проблемы со стулом, появиться боли в животе, особенно в нижних отделах. Лечение в таком случае зависит от выраженности спаечного процесса. В нетяжелых случаях достаточно физиопроцедур, а в тяжелых может быть поставлен вопрос об оперативном лечении (к примеру, о лапароскопической операции с термокоагуляцией «прижиганием» спаек).

Из осложнений кесарева сечения можно отметить эндометрит — воспаление матки. Естественно, в данном случае он возникает чаще, чем после самопроизвольных родов. Понятно, что во время операции происходит непосредственное контактирование полости матки с воздухом, полной стерильности которого добиться невозможно. Для профилактики эндометрита после операции назначают антибиотики. Короткий это будет курс или длинный — зависит от сопутствующих заболеваний женщины.

После кесарева сечения матка сокращается хуже, чем после родов черезестественные родовые пути, так как во время операции мышца матки пересекается. В связи с этим чаще возникает субинволюция (нарушение сокращения) матки, что требует назначения дополнительной терапии, направленной на улучшение сократительной способности матки. Эту терапию проводят в родильном доме в течение 2— 5 дней.

1. В настоящее время рекомендуется максимально раннее прикладывание ребенка к груди. Лучше всего сразу после рождения положить ребенка на живот матери и дать ему грудь, продлевая такой контакт до 30 мин и более. За это время мать и ребенок выходят из состояния стресса. Такая тактика способствует запуску механизма секреции грудного молока и последующей устойчивой лактации. Сосательные движения ребенка стимулируют образование в организме матери окситоцина. Последний усиливает сокращение матки, снижая кровопотерю и ускоряя отделение плаценты и выделение последа (детского места). Кроме того, ребенок получает первые капли молозива, содержащие антитела к общим для него с матерью инфекционным агентам.

Лактофлора с ареолярной зоны попадает в кишечник ребенка, формируя биоценоз организма. Для ребенка немедленное прикладывание к груди — это целый комплекс противоинфекционных мероприятий, как профилактических так и лечебных. Совместное пребывание матери и ребенка в роддоме имеет ряд преимуществ. Прежде всего, это необходимо для уменьшения контактов новорожденного с другими детьми, что снижает риск неонатального инфицирования новорожденного.

Обеспечение постоянного контакта мать — ребенок, установившегося сразу же после рождения, способствует образованию на коже ребенка и в его желудочно-кишечном тракте колоний материнских микроорганизмов, которые, как правило, непатогенны и против которых мать имеет антитела в грудном молоке. Совместное пребывание создает возможность кормления ребенка по первому требованию, между матерью и ребенком устанавливается тесная зрительная и тактильная связь. Не менее важно формирование общего с материнским биоценоза и обретение матерью навыков ухода за новорожденным под руководством медицинского персонала. При совместном пребывании в послеродовой палате мама имеет свободный доступ к малышу в любое время суток. Если же ребенка помещают в детскую палату, где уход за ним осуществляется медперсоналом роддома, малыш будет окружен микроорганизмами, присущими «чужим людям». Безопасные для взрослых, эти бактерии могут оказаться патогенными (болезнетворными) для ребенка, к тому же в материнском молоке не содержится специфических антител против них. Это может способствовать развитию среди новорожденных детей респираторных и желудочно-кишечных инфекций, эпидемий кожных заболеваний.

Билет №50

1.

Группа риска

Женщины с экстрагенитальными заболеваниями (развиваются сочетанные гестозы).

Юные первородящие (до 18лет).

Возрастные первородящие.

Многоплодие.

Многоводие.

Ранний гестоз.

Поздний гестоз при предыдущих беременностях.

Резус-конфликт.

Отсутствие гипотонии во 2 триместре беременности

Хронические интоксикации и инфекции

Женщины с хроническими стрессами, утомлением, что свидетельствует об инертности ЦНС и слабой адаптационной способности.

Беременность на фоне заболевания почек, вегето-сосудистой дистонии, ожирения, артериальной гипертензии.

Наследственная предрасположенность.

Социальные и экологические факторы (хроническая гипоксия, плохое питание).

При гестозе происходит нарушение адаптационных механизмов систем, обеспечивающих компенсаторно-трофические функции организма, под влиянием разнообразных стрессовых факторов, предшествующих заболеваний или сопутствующих заболеваний и других экстремальных ситуаций.

Гестоз часто развивается при экстрагенетальных заболеваниях, у больных сахарным диабетом, хроническим пиелонефритом, при органических пороках сердца, патологии гепатобилиарной системы,при склонности к сосудистой гипертензии. Возникновению указанного осложнения беременности способствуют ожирение, аллергия, интоксикация. Значительно повышают риск гестоза крупный плод и двойня что связано с увеличением площади и массы плаценты. Умеренная избыточная масса тела до беременности не увеличивает риск, развития гестоза, но влияет на вероятность рождения крупного плода. В то же время выраженное ожирение гормональной этиологии является наиболее существенным фактором риска раннего развития и тяжелого течения гестоза с ретардацией плода. При этом увеличивается вероятность эклампсии.

Недостаток поваренной соли в пище является таким же существенным фактором риска гестоза, как и увеличение ее потребления. Уменьшение содержания кальция в повседневном рационе беременной женщины повышает риск развития гестоза.

Гипертензия до беременности повышает риск развития гестоза особенно в сочетании с состоянием тревоги и подавленности. Сочетание нескольких факторов риска делает развитие гестоза наиболее вероятным. При этом в группу высокого риска составляют беременные с артериальной гипертензией, гипотонией вегето-сосудистой дистонией, пороками сердца, ожирением, диффузно-токсическим хроническими неспецифическими заболеваниями легких, наличие гестоза в анамнезе.

Группа умеренного риска включает беременных страдающих ожирением, патологией гепато - билиарной системы ревматизмом.

Группа низкого риска - практически здоровые беременные женщины. Риск гестоза повышен у первородящих женщин до 17 лет и старше 35 лет.

Несовершеннолетние женщины должны включаться в группу высокого риска развития гестоза ввиду недостаточной адаптации к беременности и вероятности чрезмерной стрессовой реакции на нее. Легкие формы гестоза наблюдаются с одинаковой частотой у беременных женщин старше 20 лет и у несовершеннолетних, тогда как тяжелые формы заболевания у последних возникают в 2, 5 раза чаше гестоз у несовершеннолетних протекает с выраженной гипертензией и отечным синдромом с 12-16 недель беременности, а у женщин старше 35 лет фоновая экстрагенитальная патология способствует тяжелом) течению гестоза; гестоз осложняет беременность у каждой пятой несовершеннолетней женщины и у каждой второй женщины старше 35 лет. При этом одинокие женщины страдают гестозом в 3 раза чаще, чем имеющие семью.

Некоторые исследователи считают, что нерегулярное наблюдение в женской консультации является самым главным фактором риска гестоза; 38% беременных с тяжелыми формами гестоза не были под наблюдением врача в течение всей беременности.

Сезонность, особенности природно-климатических условий различных регионов оказывают существенное влияние на риск развития и течение гестоза. Наиболее часто гестоз развивается в марго июне месяцах у первобеременных Женщин до 20 лет с повышенной эмоциональной нагрузкой и избыточной массой тела. Риск гестоза увеличивается по мере нарастания солнечной активности. Жаркий и влажный климат способствует развитию вялотекущих форм гестоза без возникновения эклампсии; при низкой температуре атмосферного воздуха и резких колебаниях атмосферного давления гестоз протекает с выраженной гипертенезией, часто осложняется эклампсией. Метеочувствительность имеет место у 15% женщин с неосложненной беременностью и у 62-99% женщин с гестозом различной степени тяжести. Важными факторами риска гестоза следует считать загрязнение атмосферного воздуха выбросами промышленных предприятий и автомобильного транспорта).

Использование компьютерной оценки факторов риска позволяет прогнозировать развитие гестоза в I триместре беременности с точностью 80-94%, а во II триместре -- 100%.

В последние годы появились сообщения, что факторы риска имеют корреляционные связи с некоторыми звеньями патогенеза гестоза и сами инициируют патологический процесс значительно раньше появления клинических признаков заболевания (И В. Абрамченко и соавт., 1992). Вместе с тем, далеко не все факторы оказывают одинаково значительное влияние на частоту и особенности течения гестоза. Сопоставление полученных данных затруднено ввиду различий в методических подходах к изучению факторов риска заболевания.

1.4.1 Роль социально-биологических факторов в развитии гестоза

Возраст. Частота гестоза в возрасте 15-17 лет составляет 22%:18-30 лет составляет 6,5%, 31-35 лет - 22%, 36-40 лет - 32%.

Большая предрасположенность к. заболеванию несовершеннолетних женщин обусловлена несовершенством иммунной системы материнского организма, гормональными и гематоциркуляторными нарушениями в системе мать-плацента-плод (А. Кацулов и соавт., 1986: В.С. Мериакри) Определенную роль играет психоэмоциональное напряжение вследствие неблагоприятного социального положения (беременность вне брака, отсутствие жилья, низкий материальный уровень). У большинства женщин старше 30 лет гестоз протекает в тяжелой форме па фоне экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, патология почек, ожирение, сахарный диабет).

Несовершеннолетние женщины должны включаться в групп) риска развития гестоза ввиду недостаточной адаптации к беременности и вероятности чрезмерной стрессовой реакции на нее, а женщины старше 30 лет - в связи с наличием экстрагенитальной патологии создающей предпосылки для развития полиорганной недостаточности лежащей в основе указанного осложнения беременности.

Наследственность гестоз чаще развивается у беременных женщин, матери которых перенесли аналогичное осложнение во время беременности или страдают гипертонической болезнью или заболеваниями почек. По их данным, отягощенная наследственность по материнской линии у женщин при гестозе встречается в 2 раза чаще, чем в когорте (43% против 20%). При этом матери перенесли гестоз соответственно у 13,5 и 5,9% женщин, гипертоническую болезнь у 19,6 и 9,9%о, страдают заболеваниями почек у 10 и 4,2%. Частота гестоза у беременных женщин с отягощенной наследственностью в 2 раза выше, чем в когорте (27% против 12,6). Связь между наследственной патологией по материнской линии (гестоз, гипертоническая болезнь, хронические заболевания почек) и развитием гестоза у дочери статистически. Относительный риск гестоза у беременных женщин, матери которых перенесли гестоз составил 3,2 балла, страдали гипертонической болезнью или заболеванием почек соответственно 2,6 и 3,3 балла.

Группа крови беременной женщины. Групповая принадлежность крови беременной оказывает влияние на развитие гестоза. У беременных женщин с О (I) группой крови частота гестоза составила 22,7%, с А (II) группой крови -- с 4,5%, В (III) -- 16,3%, с АВ (IV) -21% (в когорте 12,6%). О наличии существенной связи между группой крови беременной женщины и развитием гестоза свидетельствует критерий соответствия (х2~ 31; р < 0,001). У беременных женщин с 0 (I) группой крови относительный риск развития гестоза минимальный (0,2 балла), в А (и) группой крови -- максимальный (2,6 балла).

Длительность проживания в регионе. Женщины-мигранты подвержены риску гестоза в большей степени, чем коренные жительницы.

Профессиональные особенности. Отмечается чаще риск осложнения беременности гестозом при контакте с химическими веществами, при нервно-психическом напряжении и при воздействии резких колебаний температуры и влажности воздуха.

2.Роды являются сложным физиологическим процессом, возникающим в ре¬зультате взаимодействия многих органов и систем организма беременной женщи¬ны и состоящим в изгнании жизнеспособного плода и элементов плодного яйца.

До настоящего времени причины наступления родов остаются не вполне ясными, однако общепризнано, что в сложном и надежном механизме, контро¬лирующем начало родов, участвуют многие факторы. Наиболее важная роль принадлежит нейрогуморальным и гормональным системам как материнского организма, так и фетоплацентарного комплекса.

К концу беременности и началу родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарной системы, структур лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидных ядер, и спинного мозга). Усиливаются спинно¬мозговые рефлексы, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки. Электроэнцефалографические исследования в 70-е гг. проф. И. И. Яковлева и его сотрудников показали, что к концу беременности у женщин отмечается усиление реакций на интероцептивные раздражители с шейки матки и ослабление (или да¬же отсутствие) реакций на экстероцептивные раздражители, что свидетельствует о формировании основы родовой доминанты, которая является необходимым услови¬ем для своевременного и правильного развертывания родовой деятельности. На фоне подобных изменений нервной системы женщины возрастает роль афферент¬ной импульсации от плода, которая от рецепторов матки по подчревному и тазо¬вым нервам поступает в спинной мозг и далее по спиноталамическому пути в таламус, гипоталамус и проекционные зоны коры большого мозга.

Важная роль в развитии родовой деятельности принадлежит гормональным факторам. В последние 2 нед. беременности, и особенно перед родами, происхо¬дит повышение уровня эстрогенов и снижение содержания прогестерона. На протяжении беременности прогестерон тормозит спонтанную активность матки. Снижение его продукции перед родами нарушает этот механизм и способствует активации сократительной деятельности миометрия.

Эстрогены через систему нуклеиновых кислот активируют синтез сократи¬тельного белка матки (актомиозина), усиливают синтез катехоламинов, активи¬руют холинергическую систему, угнетают активность окситоциназы и моноами-нооксидазы, разрушающих серотонин и катехоламины. Изменяя проницаемость клеточной мембраны для ионов кальция, калия, натрия, они меняют электро¬литные соотношения в мышце матки. Под действием эстрогенов увеличивается количество ионов калия внутри клетки (К+: Na+= 5 :3), изменяется мембран¬ный потенциал покоя и увеличивается чувствительность клеток миометрия к раздражению. Таким образом, не вызывая сокращений миометрия, эстрогены как бы сенсибилизируют матку к веществам тономоторного действия.

В настоящее время принято считать, что ключевую роль в развязывании родо¬вой деятельности играют простагландины (ПГЕ2, ПГ2 а, синтез которых в дециду¬альной и амниотической оболочках значительно повышается перед родами.

Считается, что биосинтез простагландинов активируется стероидными гор¬монами. В этой связи представляет интерес роль плода и фетоплацентарного комплекса в целом в наступлении родов. Повышение уровня эстрогенов, про¬дуцируемых системой мать—плацента—плод, ведет к увеличению содержания простагландинов в матке. В этом процессе не исключается и роль кортизола надпочечников плода. Предполагается влияние и других плодовых факторов, в том числе синтезируемых в почках плода и с мочой поступающих в околоплод¬ные воды, что служит сигналом к высвобождению арахидоновой кислоты, явля¬ющейся предшественницей простагландинов. Простагландины индуцируют ро¬довой акт, вызывая деполяризацию мембран клеток миометрия и способствуя высвобождению связанного кальция, вследствие чего происходит сокращение мышцы матки. Кроме того, простагландины стимулируют секрецию окситоцина в задней доле гипофиза у матери и плода и вызывают разрушение прогестерона.

Окситоцин возбуждает а-адренорецепторы, расположенные преимуществен¬но в теле матки, и угнетает р-адренорецепторы; он повышает возбудимость клеточных мембран, подавляет активность холинэстеразы, способствует накоп¬лению ацетилхолина (АХ). АХ и окситоцин, потенцируя действие друг друга, вызывают сокращение матки. Однако существуют сведения о незначительном влиянии окситоцина (или об отсутствии его) на индукцию родового акта. Повы¬шение синтеза окситоцина имеет большое значение для сократительной способ¬ности матки во время родов.

Наряду с окситоцином и ацетилхолином большое значение в инициации сокра¬тительной деятельности матки принадлежит серотонину, адреналину, норадренали-ну, гистамину (уровень которых повышается перед родами) и кининовой системе.

Серотонин обеспечивает проницаемость мембран для ионов кальция, вызы¬вает деполяризацию клеточных мембран.

Катехоламины, являясь медиаторами нервной системы, повышают сократи¬тельную способность матки, воздействуя на нее через а-адренорецепторы (воз¬буждая их) и р-адренорецепторы (тормозя их).

Определенная роль в развязывании родовой деятельности принадлежит эпи¬физу, который продуцирует меланотонин. Меланотонин образуется путем ацети-лирования серотонина, выделяется в кровяное русло и обнаруживается в пери¬ферических сосудах, нервах, яичниках, гипоталамусе и гипофизе. Циклические изменения секреции меланотонина связаны с более высокой интенсивностью его синтеза ночью и более низкой — днем. Между меланотонином и серотони-ном существуют конкурентные отношения. Экскреция меланотонина за сутки до родов резко снижается. Низкий уровень меланотонина стимулирует повышение продукции окситотических веществ и серотонина, уменьшается тормозящее дей¬ствие меланотонина на моторную функцию матки.

Большая роль в развитии родовой деятельности принадлежит фетоплацен-тарному комплексу.

В развитии, а также в регуляции родовой деятельности существенная роль отво¬дится гипофизарно-надпогегниковой системе плода. Под влиянием активации гипо-таламо-гипофизарной системы плода перед началом родов повышается выделение АКТГ передней долей гипофиза плода, который стимулирует синтез дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода. ДГЭА поступает в печень плода, где происходит его гидроксилирование и образуется 16-ДГЭА. Последний поступает по сосудам пуповины в плаценту и превращается там в эстриол. Эстрогены синтезиру¬ются также непосредственно в надпочечниках плода и в его печени, причем в надпочечниках их синтезируется в 1,5—2 раза больше, чем в плаценте.

Перед началом родов увеличивается также количество кортизола, синтезиру¬емого надпочечниками плода. Кортизол поступает оттуда в печень и превраща¬ется в ней в предшественники эстрогенов. С током крови последние поступают в плаценту, где превращаются в эстрогены. Есть данные, согласно которым ва-зопрессин, выделяющийся гипофизом плода, действует аналогично кортико-тропному гормону. Выделение вазопрессина сопровождается также высвобож¬дением гипофизом плода окситоцина, который действует подобно окситоцину матери, выделяющемуся в конце беременности в большем количестве.

В мышце матки существуют несколько групп рецепторов: в теле матки — а- и р-адренорецепторы; в нижнем сегменте — м-холино- и D-серотонинорецепторы; в шейке матки — хемо-, механо- и барорецепторы.

Окситоцин, адреналин, норадреналин, простагландины и кинины стимулиру¬ют сокращение матки, возбуждая а-адренорецепторы и угнетая р-адренорецеп¬торы. Серотонин, АХ, гистамин усиливают сократительную деятельность матки, возбуждая серотонино-, м-холино- и гистаминорецепторы.

Перед началом родов под влиянием нейрогуморальных изменений в матке преобладает активность а-адренорецепторов. В клетках миометрия снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтан¬ная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам. Идет накопление энергетических веществ (гликоген, фосфокреатинин, актомио-зин, глутатион) и электролитов (кальций, магний, натрий, калий), обеспечива¬ющих сокращение миометрия.

При снижении мембранного потенциала все клетки миометрия могут генери¬ровать возбуждение, однако в матке существует группа клеток, где это возбуж¬дение возникает в первую очередь и затем распространяется на всю матку. Это так называемый водитель ритма (пейсмекер), который располагается в дне мат¬ки, ближе к правому трубному углу.

Весь комплекс нервных, нейрогуморальных и эндокринных изменений, проис¬ходящих в организме перед родами, составляет так называемую родовую доми¬нанту, определяющую наступление и правильное течение родов

ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ

Наступлению родов предшествует ряд клинических симптомов, объединен¬ных в понятие "предвестники (предшественники) родов". Их появление свидетельствует о готовности беременной к родам.

О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки:

• перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь");

• "опущение живота" беременной за счет растяжения нижнего сегментаи вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса и связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2—3 нед до родов);

• выпячивание пупка;

• необычные для последних месяцев беременности ощущения женщи¬

ны — повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии,

"приливы" к голове, что объясняется изменениями в центральной и

вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколь¬

ко дней до родов);

• снижение массы тела беременной на 1—2 кг (за 2—3 дня до родов);

• понижение двигательной активности плода;

• появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера;

• выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровожда¬ется незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубокихнадрывов краев зева;

шейка матки перед родами становится "зрелой".

3.Преэклампсия является переходным состоянием от нефропатии к эк¬лампсии и выражается в преимущественном нарушении микроциркуляции в центральной нервной системе.

Преэклампсию характеризуют отеки, гипертензия, наличие белка в моче, чувство тяжести в затылке или головные боли, боли в эпигастрии и правом подреберье, тошнота, рвота, нарушение зрения. Интенсивность субъективных ощущений может быть различной. Они нередко предшествуют эклампсии. Одновременно с этим могут наблюдаться расстройство памяти, бессонница или, наоборот, сонливость, раздражительность, безразличие к окружающему, вялость. Большинство симптомов в преэклампсии обуслов¬лено нарушением мозгового кровообращения. Боли в эпигастральной об¬ласти зависят от ряда причин: мелкие кровоизлияния в стенки желудка, гастралгия вследствие нарушения нервной регуляции. Наиболее часто появ¬ление болей в эпигастрии и в правом подреберье свидетельствует о пере¬растяжении глиссоновой капсулы печени за счет отека, а в тяжелых случаях — кровоизлияния в печень. Сочетание болей в эпигастральной области с головной болью нередко свидетельствует о возможности наступления при¬ступов эклампсии в ближайшее время. Изменения зрения проявляются ослаблением зрения, "пеленой или туманом перед глазами", мельканием мушек или искр. Расстройство зрения может быть центрального происхож¬дения и связано с нарушением кровообращения в затылочной части коры мозга. Одновременно появление зрительных симптомов зависит от измене¬ния сетчатки. При этом возможны поражения сетчатки в виде ретинита, кровоизлияний в нее, отслойки.

При преэклампсии существует постоянная опасность наступления припадков. Может пройти несколько дней или несколько часов, даже минут, и под влиянием различных раздражителей начинаются припадки.

Критериями тяжести состояния беременных при нефропатии и большой вероятности развития эклампсии являются следующие признаки: систоли¬ческое артериальное давление 160 мм рт.ст. и выше; диастолическое арте¬риальное давление ПО мм рт.ст. и выше; протеинурия (содержание белка до 5 г в сутки и более); олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл); мозговые и зрительные нарушения, диспепсические явления; тромбоцито-пения, гипокоагуляция; нарушение функции печени. Наличие хотя бы одно¬го из этих признаков свидетельствует о тяжелом состоянии беременной, о возможности развития эклампсии.

Билет №51

1.перинатальная смертность причины

перинатальная смертность — статистический показатель, отражающий все случаи смерти плода или новорожденного в период от 28 недели беременности до 7 суток после рождения (перинатальный период). Рассчитывается на 1000 родившихся.

Классификация

Включает в себя три подраздела:

Антенатальная смертность — в период до начала родов;

Интранатальная — во время родов;

Постнатальная — до 7 суток после родов.

Исчисляется отдельно для каждой больницы, города, региона, страны. Наряду с материнской смертностью является одним из ключевых показателей развития системы родовспоможения и медицины в целом.

]Причины

Самые частые причины, от которых может произойти смерть плода и новорожденного:

Асфиксия;

Врожденные аномалии;

Дыхательные расстройства;

Инфекционные заболевания;

Осложнения беременности и родов.

Факторы риска

Наиболее распространенные факторы риска:

Возраст матери;

Семейное положение;

Вредные условия труда матери;

Вредные привычки (курение, алкоголь);

Сопутствующая экстрагенитальная патология (заболевания кроме относящихся к женским);

Количество предыдущих родов;

Масса плода;

Состояние плода при рождении и др.

2 djghjc

Лицевое предлежание. Биомеханизм родов. Ведение родов, клиника, возможные осложнения

Механизм родов при переднеголовном предлежании на чинается в плоскости входа в малый таз. Головка плода устанавливается сагиттальным (стреловидным) швом в поперечном размере таза, реже в косом (рис. 19.3).

Первый момент механизма родов — умеренное разгибание головки. Большой родничок располагается ниже малого, являясь ве-шущей точкой. Большой сегмент при данном предлежании — окружность головки, диаметром которой является прямой размер (diameter frontooccipitalis) — от надпереносья до затылочного бугра длиной 12 см (окружность равна 34—35 см). По мере продвижения по родовому каналу при переходе из шировой части в узкую происходит второй момент механизма родов — внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости входа. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере, под лобковое сочленение подходит часть головки областью надпереносья (glabella), которая является точкой фиксации. Крайне редко наблюдающийся поворот головки затылком кпереди, а лицевой частью кзади является нарушением механизма родов. В этих случаях довольно часто прекращается дальнейшее продвижение головки по родовому каналу.

Третий момент механизма родов — сгибание головки. После того как точка фиксации (надпереносье) подходит под нижний край лобкового сочленения, происходит сгибание головки в шейной части позвоночника, рождаются теменные бугры и затылок.

Четвертый момент механизма родов — разгибание головки. Происходит после образования второй точки фиксации, которой является подзатылочная ямка. Головка упирается в вершину крестца (копчик при этом смещается) Гй совершается разгибание головки. В процессе разгибания происходит полное рождение головки.

Пятый момент механизма родов — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Течение беременности и родов. Во время беременности при переднеголовном предлежании осложнений может и не быть, однако при подвижной над плоскостью входа в малый таз головке плода отсутствует внутренний пояс прилегания, в связи с чем может произойти дородовое излитие околоплодных вод. Первый и второй период родов, как правило, затягиваются. Роды сопровождаются повышенным травматизмом родовых путей, более часто наступающей гипоксией и травмой плода. При переношенной беременности, крупном плоде, узком тазе, пожилом возрасте пер-вобеременной увеличивается возможность травмы плода.

Ведение родов. При переднеголовном предлежании ведение родов должно быть индивидуальным. При доношенной беременности, некрупном плоде и нормальных размерах таза роды проводят через естественные родовые пути. При несвоевременном излитии околоплодных вод проводят профилактику слабости родовой деятельности и гипоксии плода.

С момента полного открытия шейки матки необходима тщательная оценка соответствия головки плода размерам таза. Попытка исправления переднеголовного предлежания ручным путем результата не дает, но может нанести вред (травма плода, матки, отслойка плаценты).

Оперативное родоразрешение (кесарево сечение) показано при крупном плоде, перенашивании беременности, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной, слабости родовой деятельности.

Во втором периоде родов при слабости родовой деятельности, гипоксии плода при головке, находящейся в полости малого таза, показано родоразрешение путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции.

В последовом и послеродовом периодах проводят профилактику кровотечений введением средств, сокращающих матку.

3вопрос

Разрывы матки — нарушение ее целости во время беременности или в родах. По данным различных авторов, число случаев разрывов матки составляет 0,1—0,005 % от общего числа родов. В настоящее время число разрывов матки в нашей стране исчисляется сотыми долями процента. Разрывы матки при беременности возникают значительно реже, чем во время родов, и составляют 9,1 % от всех разрывов. Особенно редко они встречаются в первой половине беременности.

Материнская летальность и перинатальная смертность при этом осложнении беременности и родов чрезвычайно высоки и составляют соответственно 3—4 и 40 %.

Классификация. Существует множество классификаций разрывов матки, каждая из которых имеет достоинства и недостатки. В нашей стране получила широкое распространение классификация, предложенная Л.С.Персианиновым (1964), в которой разрывы матки подразделяются по ряду признаков.

I. По времени происхождения: 1) разрывы во время беременности; 2) разрывы во время родов.

П. По патогенетическому признаку:

1. Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне):

1) механические (при наличии механического препятствия для рождения плода); 2) гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки); 3) механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).

2. Насильственные разрывы матки:

1) травматические (от грубого вмешательства во время родов или во время беременности и родов от случайной травмы); 2) смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

III. По клиническому течению: 1) угрожающий разрыв; 2) начавшийся разрыв; 3) совершившийся разрыв.

ГУ. По характеру повреждения: 1) трещина (надрыв); 2) неполный разрыв (Не проникающий в брюшную полость, захватывающий только слизистую оболочку и мышечный слой) происходит в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру. Подобный разрыв сопровождается образованием гематомы в рыхлой клетчатке таза, чаще между листками широкой связки матки или под ее брюшинным покровом. Гематома может достигать печеночной области; 3) полный разрыв — проникающий в брюшную полость захватывает все мышечные слои. Полные разрывы встречаются в 9—10 раз' чаше, чем неполные. V. По локализации: 1) разрыв в дне матки; 2) разрыв в теле матки; 3) разрыв в нижнем сегменте; 4) отрыв матки от сводов влагалища.

Наиболее часто встречаются разрывы матки в нижнем сегменте, по передней или боковой ее поверхности. Разрывы в теле и в дне матки, как правило, происходят в области старого рубца после ранее перенесенного оперативного вмешательства.

Этиология и патогенез. Разрывы матки были известны еще в XVI в., но обстоятельно это осложнение беременности было описано в конце XIX в. В учениях о разрывах матки в родах отчетливо вырисовывались два главных направления. Представителем одного из них являлся Бандль [Bandi, 1875], создавший механическую теорию происхождения разрывов матки и описавший стадии их развития. Непременным условием разрыва матки, согласно его учению, является механическое препятствие рождению плода через естественные родовые пути на фоне бурной родовой деятельности. Описав классическую ("типичную") картину механического разрыва матки, Бандль в то же время обращал внимание на частые разрывы матки у повторнородящих. Он не мог точно объяснить причину и полагал, что возможно "микроскоп объяснит" это явление. Разрывы матки в отсутствие несоответствия размеров таза и головки считались бессимптомными.

Второе направление возникло в начале XX в., когда Н.З.Иванов (1901), а за ним Я.Ф.Вербов (1911) установили, что основными причинами разрывов матки в родах являются глубокие патологические процессы в мускулатуре последней — воспалительные, дегенеративные, возникающие до и во время беременности или даже во время текущих родов. Согласно созданной названными авторами функциональной теории самопроизвольного разрыва матки, последний возникает вследствие того, что хрупкая ткань органа не выдерживает повышения внутриматочного давления и разрывается. Однако Я.Ф.Вербов, в общем правильно разрешивший вопрос о патогенезе разрывов матки, впал в другую по сравнению с Бандлем крайность. Отрицание значения перерастяжения матки в этиологии ее разрыва привело Я.Ф.Вербова к ошибочному утверждению о невозможности распознать начинающийся разрыв матки при морфологических изменениях мышечной ткани. Скудные симптомы разрыва матки при этом обозначались как "атипичные".

В настоящее время в связи с расширением показаний к абдоминальному родоразрешению, частыми ре конструктивно-пластическими операциями на матке соотношение удельного веса основных патогенетических факторов разрыва матки также изменилось— чаще наблюдаются разрывы матки по рубцу.

Современными акушерами признаются следующие этиопатогенетичес-кие факторы разрыва матки во время беременности и родов: механические препятствия рождению плода, гистопатические изменения миометрия, насильственный фактор при родоразрешающих операциях, сочетание перечисленных факторов.

Механическое препятствие рождению плода является важным фактором в патогенезе разрывов матки. В настоящее время оно встречается не более чем в 10 % (ранее 25—35 %) от общего числа разрывов. Механический фактор при разрывах матки наблюдается чаще всего в связи с клинической несоразмерностью между головкой плода и тазом матери: разгибательные предлежания, асинклитические вставления головки, гидроцефалия, крупный плод. Разрыв матки может произойти при неправильном положении плода, Рубцовых изменениях шейки матки и влагалища, наличии опухоли в малом тазе, препятствующих продвижению плода.

Гистопатические изменения миометрия. В настоящее время эти изменения являются ведущими в генезе разрыва матки. На их долю приходится более 90 % от всех разрывов. Они определяются Рубцовыми, атрофическими и дистрофическими изменениями миометрия после осложненных родов, большого числа родов (3 и более), абортов, после неоднократных выскабливаний матки по поводу нарушений менструального цикла, неразвивающихся беременностей, выкидышей, операций на матке (ушивание перфораций, миомэктомия).

При выраженном рубцовом изменении миометрия (в первую очередь при наличии рубца на матке) во время беременности ткани не способны к растяжению под влиянием роста плода, а во время родов — перенести растяжения, имеющиеся даже при неосложненной родовой деятельности, тем более в случае применения утеротонических препаратов, что приводит к разрыву тканей.

В процессе родов при патологических изменениях маточной стенки даже незначительное несоответствие размеров таза матери и предлежащей части плода способствует разрыву матки.

Насильственный фактор при родоразрешающих операциях.К факторам насильственного разрыва следует отнести попытку поворота плода при запущенном поперечном положении, форсированное извлечение плода за тазовый конец с освобождением запрокинутых ручек, с разогнутой головкой, родоразрешение при неполном открытии маточного зева.

У беременных, подвергшихся механическому воздействию извне (удар в живот, дорожные катастрофы), также может наблюдаться разрыв матки.

Сочетание механических и гистопатических причин. В настоящее время разрыв матки нередко происходит при сочетании структурных ее изменений и механического препятствия рождению плода. Гистопатические изменения миометрия при этом являются фоном, на котором малейшие погрешности в ведении родов могут привести к разрыву матки.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина разрыва матки весьма разнообразна. Различают несколько вариантов.

1. "Типичный" классический разрыв матки. Происходит при несоразмерности между плодом и тазом матери. В своем клиническом развитии разрыв матки обычно проходит три стадии: угрожающего, начавшегося и совершившегося. Клинические признаки угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением нижнего сегмента. Для этой стадии разрыва характерна интенсивная усиливающаяся родовая деятельность; • со временем схватки приобретают судорожный характер, паузы между ними укорачиваются. Поведение роженицы беспокойное, она кричит, держится руками за живот. Лицо испуганно, с расширенными глазами. Губы и язык пересыхают, пульс учащается, температура тела нередко повышается. В связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры мочеиспускание затрудняется.

При осмотре и объективном исследовании обнаруживаются резко болезненная в нижней части матка, напряженные, болезненные, иногда асимметрично расположенные круглые связки матки, отек наружных половых органов и влагалища. Ниже и на уровне пупка или несколько выше определяется глубокая и ясно видимая косо идущая поперек матки борозда — контракционное кольцо, представляющее собой четко выраженную границу между сокращенным телом матки и перерастянутым нижним сегментом Матка при этом как бы разделена на две различные по консистенции и форме части — верхнюю и нижнюю и приобретает при этом форму песочных часов. Из-за напряжения живота и частых схваток сердцебиение плода нередко выслушивается с трудом; развивается острая гипоксия плода может наступить его гибель, так как сильные и длительные сокращения матки обусловливают нарушения плацентарного кровообращения. Переполняется мочевой пузырь, появляется отек наружных половых органов.

При влагалищном исследовании нередко обнаруживают либо полное открытие шейки матки и родовую опухоль головки плода, либо отечную шейку матки, ущемленную между плотно прилегающей головкой плода и костями таза. В последней ситуации может создаваться ложное впечатление об отсутствии полного открытия шейки матки. В таких условиях влагалищное исследование необходимо проводить чрезвычайно осторожно, без малейшего насилия и грубых движений исследующих пальцев; не нужно пытаться оттолкнуть головку для выяснения степени ее подвижности, а также для опорожнения мочевого пузыря. Малейшее насилие, грубый прием могут привести к разрыву матки.

Клиническая картина начавшегося разрыва матки определяется нарушением целости тканей нижнего сегмента, разрывом сосудов и появлением гематомы в стенке матки. На фоне симптомов перерастяжения нижнего сегмента матки появляются симптомы эректильной стадии шока: общее возбужденное состояние роженицы, громкий крик, испытываемое ею чувство сильного страха, сопровождающееся расширением зрачков. Схватки принимают судорожный характер, матка между схватками не расслабляется. Появляются болезненные потуги в отсутствие продвижения плода, высоко стоящей головке и полном открытии шейки матки. Из половых путей могут появляться сукровичные или кровяные выделения, а в моче — примесь крови. Кровяных выделений при начавшемся разрыве может и не быть, но если они появляются на фоне угрозы разрыва, то всегда служат признаком начала разрыва. Плод обычно погибает внутриутробно от гипоксии.

Клиника совершившегося разрыва сопровождается рядом характерных признаков: резкой болью в животе на высоте одной из схваток, внезапным прекращением родовой деятельности (внезапное "затишье" после "бури"), симптомами торпидной стадии шока и внутреннего кровотечения. Кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тошнота, рвота, головокружение до потери сознания.

При полном разрыве (рис. 23.7) плод, а нередко и послед могут перемещаться в брюшную полость. Сердцебиение плода прекращается, если он не погибает еще раньше. Предлежащая часть плода, которая до этого была плотно прижата ко входу в таз, обнаруживается теперь высоко над входом или сбоку от него; все части плода ясно определяются, а при тонкой передней брюшной стенке становятся видимыми, как будто они лежат под самой кожей. Рядом с плодом пальпируется отклонившаяся в сторону маленькая, хорошо сократившаяся матка. Наблюдается умеренное кровотечение из влагалища. В связи с проникновением в брюшную полость крови появляется болезненность при пальпации живота, развиваются явления раздражения брюшины — симптом Щеткина—Блюмберга.

2. Разрыв матки при гистопатических изменениях миометрия. Разрывы матки при гистопатических изменениях миометрия протекают без выраженной клинической картины, однако, несмотря на стертый и невыраженный характер симптомов, необходимо уметь их выявлять.

Во время беременности разрывы матки гистопатического генеза обычно происходят при наличии рубцовой ткани в матке, которая не выдерживает перерастяжения за счет увеличивающейся массы плода.

Симптомы угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением рубцовой ткани и покрывающей ее брюшины. При этом рефлекторно возникают тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, которые затем локализуются внизу живота, иногда больше справа. При пальпации матки обращают на себя внимание болезненность в области рубца, иногда локальная, а также косвенные признаки его несостоятельности: углубления, неровности.

Клиника начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяется наличием гематомы в области рубцовой ткани и характеризуется следующими симптомами: тошнотой, рвотой, головокружением, болями в области рубца, гипертонусом матки, признаками острой гипоксии плода. Могут появиться кровяные выделения из половых путей.

Во время родов при угрожающем гистопатическом разрыве к симптомам, наблюдающимся во время беременности, при угрозе разрыва матки, присоединяются различные варианты нарушения сократительной деятельности матки: дискоординация или слабость родовой деятельности, особенно после излития околоплодных вод, сочетание беспокойного поведения роженицы с болезненными, но слабыми и объективно непродуктивными схватками.

При начавшемся разрыве матки гистопатического генеза в первом периоде родов в связи с наличием гематомы в стенке матка между схватками не расслабляется; наблюдается постоянное ее напряжение, и она становится болезненной при пальпации. В связи с гипертонусом матки выявляются симптомы гипоксии плода. Могут быть кровяные выделения из половых путей, особенно на фоне ослабления или прекращения схваток.

Во втором периоде родов характерными симптомами разрыва матки гистопатического генеза являются беспокойство роженицы; боли внизу живота, крестце; слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до полного прекращения; кровяные выделения из влагалища; острая гипоксия плода.

Симптомы совершившегося разрыва матки гистопатического генеза вполне сходны с наблюдающимися при механическом разрыве, с той лишь разницей, что при морфологически измененной матке они развиваются более постепенно, не так ярко выражены и не все обязательно бывают в наличии. В основном это симптомы геморрагического шока. При разрыве гистопатического типа ввиду постепенно развивающегося дефекта тканей плод может родиться живым самопроизвольно через естественные родовые пути. Предположить наличие разрыва матки в послеродовом периоде чаще всего позволяют нарастающие симптомы геморрагического шока.

Вне зависимости от этиологии разрыва матки (механической или гисто-патической) в любом периоде родов может произойти неполный разрыв матки Он чаще локализуется в нижнем сегменте матки, по ребру и обычно сопровождается образованием гематомы в рыхлой клетчатке таза, между листками широкой связки матки или под ее брюшинным покровом. Образование гематомы сопровождается болями внизу живота вплоть до резких, иногда с иррадиацией в крестцовую область и в ногу. В процессе родов при указанном виде разрыва наружное кровотечение может отсутствовать. В случае большой кровопотери возникают симптомы внутреннего кровотечения. Состояние женщины ухудшается, отмечаются бледность кожных покровов, частый пульс, снижение артериального давления. Если при неполном разрыве матки плод родится самопроизвольно через естественные родовые пути, то дефект стенки матки можно выявить при ручном ее обследовании. Однако иногда при сокращении стенок матки определить его трудно. Уточнить диагноз возможно при УЗИ.

При образовании гематомы в параметрии во время влагалищно-абдоминального исследования матка отклоняется в сторону, противоположную разрыву, а сбоку от нее пальпируется образование без четких границ и контуров, которое иногда доходит до стенок таза. В некоторых случаях неполный разрыв матки проявляется через несколько дней после родов следующими симптомами: снижением артериального давления; болями внизу живота, иррадиирующими в ногу; метеоризмом, повышением температуры тела.

Диагноз разрыва матки ставится на основании совокупности перечисленных выше клинических признаков.

Диагностические трудности возникают при разрывах матки по рубцу, а также при неполных разрывах матки, особенно в нижнем ее сегменте. Такие "атипичные" разрывы могут не сопровождаться выраженными симптомами и иногда остаются недиагностированными в течение некоторого времени после родов. В этих случаях, помимо симптомов раздражения брюшины, часто слабо выраженных, внимание врача должны привлечь нарастание метеоризма и разлитая болезненность всей области живота. Ведущими в диагностике являются признаки внутреннего кровотечения и геморрагического шока, выраженность которых определяется величиной кровопотери.

Лечение. Во время беременности угрожающий разрыв матки является показанием к экстренному чревосечению и кесареву сечению. В родах при угрожающем разрыве матки необходимо срочно снять родовую деятельность и закончить роды оперативным путем. Для быстрого прекращения родовой деятельности дают глубокий наркоз. При живом плоде делают операцию кесарева сечения. При мертвом плоде производят краниотомию. Однако если врач не владеет методикой плодоразрушающих операций, лучше прибегнуть к кесареву сечению, поскольку при неумелом исполнении плодоразрушающей операции в случае перерастянутого нижнего сегмента возможен насильственный разрыв матки. При поперечном положении плода вне зависимости от его состояния (живой или погибший) предпочтительнее прибегнуть к операции кесарева сечения. Категорически противопоказаны такие операции, как поворот плода на ножку с последующим его извлечением или наложение акушерских щипцов, так как при угрожающем разрыве матки указанные операции, как правило, приводят к ее разрыву. Начавшийся и совершившийся разрыв матки требует чревосечения независимо от состояния плода. Одновременно с операцией необходимо провести комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий, которые продолжают и после операции. После вскрытия брюшной полости и матки удаляют плод и послед. Если разрыв матки небольшой, линейный или рваные края его могут быть легко иссечены, а также если разрыв произошел недавно и опасность инфицирования невелика, то допустимо ушивание разрыва. При обширных разрывах, особенно с размозжением тканей и наличием инфекции, как правило, производится экстирпация матки.

При неполном разрыве матки, если имеется обширная подбрюшинная гематома, необходимо сначала рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки, наложить лигатуры на поврежденные сосуды. Швы на рану можно накладывать только после надежного гемостаза, осуществить который бывает чрезвычайно трудно, особенно если разрыв расположен по ребру матки и имеется гематома в параметрии.

В случае затруднения при остановке кровотечения во время операции рекомендуется произвести перевязку внутренней подвздошной артерии (маточную артерию найти трудно при наличии гематомы в параметрии). Отыскивают вначале общую подвздошную артерию, а затем — внутреннюю, которую перевязывают шелковой лигатурой, подведенной под сосуд.

Следует подчеркнуть, что хирургическое вмешательство по поводу разрыва матки должен осуществлять опытный хирург, так как операция может оказаться технически трудновыполнимой в связи с возможным повреждением мочевого пузыря, кишечника, обширными гематомами, иногда доходящими до паранефральной клетчатки.

Анестезиологическое пособие при разрыве матки является одним из основных элементов экстренной помощи, поскольку защищает организм женшины от болевого фактора, дополнительной травмы в виде хирургического вмешательства, способствует выведению ее из тяжелого шока. В развитии геморрагического шока у рожениц и родильниц вообще, а при разрыве матки особенно, наряду с кровопотерей большая роль принадлежит болевому и травматическому компонентам

Билет 52

1.родостимуляция

Родостимуляция препаратами, содержащими простагландин Е2 позволяет добиться наилучшего эффекта при первичной слабости родовой деятельности, недостаточной зрелости шейки матки и дородовом излитии околоплодных вод. Для достижения наилучшего эффекта от введения препаратов для коррекции слабости родовой деятельности необходимо соблюдение некоторых принципов и условий. Так, перед родостимуляцией важно исключить узкий таз, неполноценность стенки матки вследствие многочисленных или осложненных искусственных абортов или воспалительных процессов.

Применение родостимуляции противопоказано при наличии рубца на матке после кесарева сечения или других операций, а также при неудовлетворительном состоянии плода. Родостимуляция должна как бы имитировать естественное развитие родовой деятельности, чтобы добиться физиологического темпа родов. В процессе родостимуляции осуществляют постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки. Длительность родостимуляции не должна превышать 3-4 часов. При возникновении чрезмерной сократительной активности матки или при ухудшении состояния плода на фоне введения препаратов родостимуляцию прекращают

2.анемия беременных

Анемии беременных являются наиболее распространенным

видом анемий. Они встречаются у 50-90% беременных, независимо от

их социального и материального положения.

Анемия – это клинико-гематологический синдром,

обусловленный снижением концентрации гемоглобина и в

большинстве случаев эритроцитов в единице объема крови.

Допустимыми пределами физиологической гемодилюции при

беременности считается снижение показателя гематокрита до

30/70, гемоглобина до 100 г/л и эритроцитов до 3,6х1012. Дальнейшее

снижение показателей красной крови следует расценивать как

истинную анемию!

Причины

I. Недостаточная продукция эритроцитов вследствие дефицита

важнейших гемопоэтических факторов (железа, витамина В12,

фолиевой кислоты, белка и т.д.), неэффективного эритропоэза

(миелодиспластический синдром - МДС) или угнетения

костномозговой функции (гипоплазия, рак);

II. Повышенный распад эритроцитов (гемолиз);

III. Потери эритроцитов (кровотечения).

Среди всех анемий условно можно выделить следующие

патогенетические варианты:

1. Железодефицитные анемии;

2. Анемии, связанные с перераспределением железа

(железоперераспределительные анемии);

3. Анемии, связанные с нарушением синтеза гема

(сидероахрестические анемии);

4. В12 - и фолиеводефицитные анемии;

5. Гемолитические анемии;

6. Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью (гипо-

и апластические).

Дефициту железа в этом периоде также способствует нередко

наблюдаемая рвота беременных. В свою очередь, ЖДА, прежде всего,

догестационная, негативно влияет на беременность, способствуя

угрозе выкидыша, невынашиванию, слабости родовой деятельности,

послеродовым кровотечениям, инфекционным осложнениям. Анемия

негативно влияет на внутриутробное развитие плода, обуславливая у

него гипоксию и порою смерть.

Общеанемический синдром- слабость, повышенная

утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее

время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения,

синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами при

невысоком уровне АД, сонливость днем и плохое засыпание ночью,

раздражительность, нервозность, плаксивость, снижение памяти и

внимания, ухудшение аппетита. Выраженность жалоб зависти от

адаптации к анемии. Лучшей адаптации способствует медленный

темп анемизации, поэтому между результатами лабораторного

тестирования и объективным состоянием пациенток не всегда

наблюдается соответствующая корреляция, особенно при медленном

темпе развития анемии.

Сидеропенический синдром

1. Изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое

образование трещин, бледность). Волосы тусклые, ломкие, «секутся»,

рано седеют, усиленно выпадают. У 20-25% больных отмечаются

изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность,

иногда ложкообразная вогнутость (койлонихия);

2. Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков,

трещины в углах рта, ангулярный стоматит);

3. Поражение желудочно-кишечного тракта (атрофический

гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия). Таким образом,

атрофический гастрит является не причиной, а следствием

длительного дефицита железа;

4. Мышечная система (вследствие ослабления сфинктеров

появляются императивные позывы на мочеиспускание,

невозможность удерживать мочу при схеме, кашле, чихании иногда

ночное недержание мочи у девочек);

5. Пристрастие к необычным запахам (бензин, керосин, ацетон);

6. Извращение вкуса (наиболее часто у детей, подростков).

Выражается в стремлении есть что-то малосъедобное (мел, глину,

известь, сырое тесто, мясной фарш);

7. Сидеропеническая миокардиодистрофия, склонность к

тахикардии, гипотонии, одышке;

8. Нарушения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима,

В-лизинов, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, снижение

уровня Т- и В-лимфоцитов, что способствует высокой инфекционной

заболеваемости при ЖДА);

9. Функциональная недостаточность печени (при длительном и

тяжелом течении анемии). На фоне гипоксии возникает

гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипогликемия;

10. Изменения со стороны половой системы (нарушение

менструального цикла, причем встречаются как меноррагии, так и

олигоменорея);

11. Во время беременности потребление кислорода увеличивается

на 15-33%. При сокращении запасов железа в организме это

сказывается не только на количестве гемоглобина, но и на процессах

тканевого дыхания. В связи с этим даже клинически слабо

выраженный дефицит железа у беременных в условиях развившейся

фетоплацентарной недостаточности усугубляет гипоксию и

вызываемую ею патологию.

Коррекция причин (заболеваний), лежащих в основе дефицита

железа;

2. Возмещение дефицита железа в крови и тканях;

3. Диетотерапии недостаточно;

4. Не прибегать к гемотранфузиям без жизненных показаний (Нв <

40-50 г/л, анемическая, гипоксемическая прекома);

5. Применять только препараты железа (витамины В12, В6, В2, В1

не показаны);

6. Предпочитать прием препаратов железа внутрь;

7. Парентеральное введение ограничить абсолютными

показаниями;

8. Назначать достаточные дозы препаратов железа на длительный

срок и устранять не только анемию, но и дефицит железа;

9. В выборе препарата и суточной дозы исходить из знания

содержания элементарного железа в препарате и степени дефицита

железа у больного;

10. Проводить профилактическое лечение препаратами железа при

необходимости.

3 вопрос

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты (placenta praevia) — расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 см выше (по данным УЗИ). При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода («prae» — «перед», «via» — «на пути»).

КОД ПО МКБ-10 О44 Предлежание плаценты. О44.0 Предлежание плаценты, уточнённое как без кровотечения. Низкое прикрепление плаценты, уточнённое как без кровотечения. О44.1 Предлежание плаценты с кровотечением. Низкое прикрепление плаценты без дополнительных указаний или с кровотечением. Предлежание плаценты (краевое, частичное, полное) без дополнительных указаний или скровотечением.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В III триместре частота предлежания плаценты составляет 0,2–3,0%. До 22–24 нед предлежание плаценты наблюдают чаще. По мере прогрессирования беременности и роста матки происходит смещение плаценты вверх, после чего она располагается на 7–10 см выше внутреннего зева. Этот процесс иногда называют «миграция плаценты».

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существуют классификации предлежания плаценты во время беременности и во время родов. Степень предлежания плаценты может меняться по мере роста матки или раскрытия шейки матки маточного зева во время родов.

Во время беременности различают: · полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев; · неполное (частичное) предлежание — внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него; · низкое предлежание — плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

Вариант предлежания плаценты во время беременности определяют с помощью УЗИ. Согласно данным трансвагинальной эхографии, в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты: · I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него; · II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его; · III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично; · IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью.

Длительное время классификация степени предлежания предусматривала определение локализации плаценты в родах при открытии маточного зева на 4 см и более. При этом выделяли:

· центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются; · боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) — часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые; · краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки.

Возможность диагностики предлежания как во время беременности, так и во время родов с помощью УЗИ позволяет осуществить родоразрешение до появления кровотечения. В связи с этим последняя классификация потеряла свою актуальность, однако для виртуального представления о степени предлежания плаценты она имеет определённое значение.

ЭТИОЛОГИЯ

Среди причин предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый.

Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение условия плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит; значительное количество родов и абортов в анамнезе, особенно при развитии послеродовых или послеоперационных эндометритов; наличие рубцов на матке после КС или консервативной миомэктомии, курение.

К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда нидация в верхних отделах матки невозможна. При неблагоприятных условиях нидации плодного яйца наблюдают отклонения в развитии хориона — атрофию ворсин в области decidua capsularis. На месте возможного расположения decidua capsularis формируется ветвистый хорион.

В ранние сроки беременности довольно часто происходит формирование ветвистого хориона в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может смещаться, как бы «мигрировать» кверху до 7–10 см. В момент смещения плаценты возможно появление в небольшом количестве кровяных выделений из половых путей.

При предлежании плаценты в силу недостаточного развития слизистой матки в нижнем сегменте возможно плотное прикрепление плаценты или истинное приращение.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Главный симптом предлежания плаценты — кровотечение из половых путей, возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II–III триместра или с появлением первых схваток. Соответственно кровопотере возможны

симптомы геморрагического шока. Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше происходит кровотечение. Вытекающая из половых путей кровь яркоалого цвета. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями; нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. На фоне анемии даже небольшая кровопотеря может способствовать развитию геморрагического шока.

В период формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки.

Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в результате смещения относительно друг друга двух поверхностей — участка нижнего сегмента и участка плаценты — часть последней отслаивается от стенок матки, обнажая сосуды плацентарной площадки; вытекающая при этом кровь — материнская. Кровотечение может остановиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова. Интенсивность кровотечения варьирует от массивной до незначительной, в зависимости от количества и диаметра повреждённых сосудов матки. Кровь из сосудов плацентарной площадки вытекает через половые пути, не образуя гематом, поэтому матка безболезненна во всех отделах и не меняет тонуса.

В родах один из факторов появления кровотечения при предлежании плаценты — натяжение оболочек в нижнем полюсе плодного яйца, удерживающих край плаценты, не следующей за сокращением нижнего сегмента матки.

Разрыв плодных оболочек прекращает натяжение, плацента перемещается вместе с нижним сегментом, кровотечение может остановиться. Дополнительным фактором остановки кровотечения при неполном предлежании может стать прижатие плаценты опускающейся в таз головкой плода. При полном предлежании плаценты самопроизвольная остановка кровотечения невозможна, поскольку плацента в родах по мере сглаживания шейки продолжает отслаиваться от стенки матки.

Общее состояние беременной при предлежании плаценты зависит от величины кровопотери. При этом необходимо учитывать кровь, скапливающуюся во влагалище (до 500 мл). Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморрагического шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода.

При предлежании плаценты возникают следующие осложнения беременности: · угроза прерывания; · железодефицитная анемия; · неправильное положение и тазовое предлежание плода в силу наличия препятствия вставлению головки в малый таз; · хроническая гипоксия и ЗРП за счёт плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки.

ДИАГНОСТИКА

 

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

К клиническим признакам предлежания плаценты относят: · кровяные выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке; · высокое стояние предлежащей части плода; · неправильные положения или тазовые предлежания плода.

При предлежании плаценты влагалищное исследование проводить нежелательно, так как может произойти отслойка плаценты, усиливающая кровотечение. При отсутствии возможности УЗИ влагалищное исследование осуществляют крайне осторожно. При исследовании пальпируют губчатую ткань между предлежащей частью и пальцами акушера.

Влагалищное исследование проводят при развёрнутой операционной, позволяющей экстренно произвести КС в случае появления обильных кровяных выделений.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее точным методом считают трансвагинальную эхографию. Чрезвычайно важно установить наличие или отсутствие глубокого нарушения ворсин хориона в эндомиометрии (placenta adherens, placenta accreta), которые чаще сочетаются с предлежанием плаценты, чем с нормальным ее расположением.

СКРИНИНГ

УЗИ позволяет выявить беременных с предлежанием плаценты без клинических проявлений.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

При предлежании плаценты устанавливают: · наличие или отсутствие кровяных выделений; · интенсивность кровотечения; · срок гестации.

При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение — чревосечение и КС, независимо от срока гестации.

При ультразвуковой диагностике предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений во II триместре беременности пациентку наблюдают в женской консультации. Алгоритм обследования не отличается от общепринятого стандарта, за исключением дополнительного исследования гемостатических свойств крови.

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

В III триместре беременности при наличии предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений вопрос о госпитализации решают индивидуально. Если пациентка живет недалеко от родильного дома и может за 5–10 минут доехать до него, то возможно наблюдение ее врачами женской консультации до 32–33 нед. Если местожительство беременной значительно удалено от лечебного учреждения, она должна быть госпитализирована раньше.

Беременность можно пролонгировать до 37–38 нед, после чего при любом варианте предлежания плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производят КС.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рекомендован постельный режим.

При неполном предлежании плаценты, отсутствии кровотечения в момент начала родовой деятельности в виде исключения возможно ведение родов через естественные родовые пути. Вскрытие плодных оболочек предупреждаетдальнейшую отслойку плаценты опускающейся в таз головкой. Головка прижимает обнажённый участок плацентарной

площадки к костям таза, прекращается кровотечение, далее роды протекают без осложнений. При слабых схватках или при подвижной над входом в таз головке после амниотомии целесообразно внутривенное введение окситоцина.

При появлении или усилении кровотечения после вскрытия плодного пузыря показано оперативное родоразрешение.

При неполном предлежании, отсутствии кровотечения и преждевременных родах, нежизнеспособном (пороках развития, не совместимых с жизнью) или мёртвом плоде после амниотомии и подвижной над входом в малый тазголовке возможно использование кожноголовных щипцов по Иванову–Гауссу. В случае неэффективности вмешательства производят КС.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При незначительных кровяных выделениях осуществляют терапию, направленную на сохранение беременности под контролем гемостаза в стационаре. Вводят спазмолитики, b-адреномиметики. При выявлении дефектов гемостаза вводят свежезамороженную плазму, дезагрегационные препараты (дипиридамол, пентоксифиллин) лекарственные средства, направленные на активацию гемостаза и улучшение микроциркуляции. Одновременно проводятантианемическую терапию, осуществляют ультразвуковой контроль расположения плаценты.

Билет № 53 1 группы риска по невынашиванию беременности

К группам риска, как правило, относятся беременные женщины, у которых высока вероятность обнаружения какой-либо патологии беременности. Известны группы риска по развитию невынашивания беременности, позднего токсикоза, осложнений при родах и многого подобного. Но, если будущая мама после обследования врачом-гинекологом оказывается в группе риска в связи с какой-нибудь патологией, это еще не значит, что указанная патология со временем должна обязательно развиться. Просто у этой женщины фактор возникновения данного вида патологии немного выше, чем у прочих беременных.

Принадлежность к группе риска еще не означает стопроцентное наличие какого-либо заболевания. При том, что данная женщина прикреплена к какой-либо группе риска, она может не иметь никаких проблем на протяжении всей своей беременности. И это намного лучше, чем ситуация, когда беременная не находится ни в одной из групп, но проблема неожиданно возникает.

При определении принадлежности пациентки к какой-либо группе, врач может более верно спланировать схему ведения беременности, а также родов. При выделение групп риска, пациентки, не входящие в них, освобождаются от лишних медицинских вмешательств, а женщинам, входящим в группы риска, назначают те или иные процедуры, исследования.

Плохой аппетит и хрупкое телосложение - показатели, говорящие о возможности Вашей принадлежности к группе риска. Конечно, может быть и так, что из-за склонности к лишнему весу Вы поддерживаете диету и при этом, как правило, недополучаете кальций.

Два стакана кефира в сутки, либо два бутерброда с сыром обеспечат суточную потребность кальция (500 мг). Во время беременности кальция надо потреблять в три раза больше, при кормлении грудью - в четыре.

Часто, дефициту кальция способствует прием некоторых гормональных контрацептивов или повышенная функция щитовидной железы.

Болезни, сопровождающиеся повышением температуры, ломота костей - все это показатели того, что ценный элемент улетучивается из нашего организма. Также кальция не хватает тем женщинам, которые рожали более трех раз, или кормили грудью ребенка дольше полутора лет.

Вопрос№2 послеродовой сепсис

СЕПСИС

Сепсис — динамический патологический процесс, который может быстро привести к терминальной стадии ПОН и стать причиной инфекционно-токсического шока.

КОД ПО МКБ-10 О85 Послеродовой сепсис.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Объективных данных о частоте развития сепсиса в России нет. Считают, что среди всех форм инфекционных осложнений в акушерстве распространённость сепсиса составляет 0,2–0,3%. В подавляющем большинстве случаевпослеродовый сепсис возникает на фоне эндомиометрита (>90%), значительно реже — на фоне мастита, пиелонефрита и раневой инфекции.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В клинической практике под термином сепсис понимают синдром системной воспалительной реакции, развившийся в результате воздействия микробиологически идентифицированного инфекционного агента.

Течение сепсиса может сопровождаться развитием органной и системной недостаточности или инфекционно-токсического шока, который характеризуется несостоятельностью регуляции сердечно-сосудистой системы.

ЭТИОЛОГИЯ

Спектр возбудителей при акушерском сепсисе практически не отличается от такового при эндомиометрите. Чаще всего в роли возбудителей оказываются энтеробактерии, анаэробы и, иногда, энтерококки. Частота возникновения«грамположительного» и «грамотрицательного» сепсиса приблизительно одинакова.

ПАТОГЕНЕЗ

Сепсис рассматривают как патологический процесс, осложняющий течение клинически или бактериологически доказанных заболеваний инфекционной природы. Основной патогенетический механизм развития сепсиса — выбросрасположенных далеко от очага инфекции).

Нарушения кровообращения и транспорта кислорода в начальных стадиях сепсиса носят гипердинамическийхарактер, в последующем возникают гиподинамия, синдром малого сердечного выброса, резко уменьшаются доставка и потребление кислорода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина сепсиса характеризуется развитием синдрома системной воспалительной реакции и признаками ПОН при наличии первичного очага инфекции. Сроки развития заболевания весьма вариабельны и могут составлять от нескольких часов (молниеносный сепсис) до 7–8 сут после родоразрешения. Развивающаяся на фоне сепсиса коагулопатия — причина резкого увеличения частоты развития флеботромбозов.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики акушерского сепсиса обязательно наличие первичного очага инфекции (эндомиометрит, мастит, пиелонефрит и др.) и не менее двух признаков синдрома системной воспалительной реакции.

АНАМНЕЗ

Необходимо обнаружить первичный очаг инфекции в послеродовом периоде, чаще всего им будет эндомиометрит, мастит или пиелонефрит.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Диагностика акушерского сепсиса основана на выявлении: ·инфекционного очага; ·синдрома системного воспалительного; ·признаков органной и системной недостаточности (признаков распространения инфекционновоспалительной реакции за пределы первичного очага и вовлечения в процесс органовмишеней).

Для синдрома системной воспалительной реакции характерны: ·температура тела >38 °С или <36 °С; ·тахикардия >90 в минуту; ·тахипноэ <20 в минуту или paСО2 <32 мм рт.ст.; ·лейкоцитоз >12´109/л или <4´109/л, или >10% незрелых форм лейкоцитов.

При наличии всех четырёх признаков синдрома системной воспалительной реакции нужно ставить диагноз сепсиса.

Применение этих критериев диагностики на практике вызывает ряд проблем. Формально к группе сепсиса можно отнести те же эндомиометрит, мастит, пиелонефрит, но при проведении эффективного лечения в течение 2–3 днейсимптомы, характерные для синдрома системной воспалительной реакции, могут исчезнуть.

ПОН при тяжёлом сепсисе проявляется признаками РДС, почечнопечёночной недостаточности, коагулопатии и кардиогенной недостаточности кровообращения.

При септическом шоке развивается гипотензия, длящаяся на протяжении не менее 1 ч и характеризующаяся: ·систолическим АД <90 мм рт.ст.; ·снижением систолического АД на 40 мм рт.ст. и более от начального уровня; ·средним АД <60 мм рт.ст.

Приведённые критерии действительны при наличии адекватной инфузии и отсутствии других причин гипотензии (приём медикаментов, инфаркт миокарда, кровопотеря, травма и др.).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

·Клинический анализ крови. ·Биохимический анализ крови. ·Гемостазиограмма. ·Общий анализ мочи. ·Микробиологическое исследование крови, отделяемого из первичного очага инфекции.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная цель — верифицировать первичный очаг инфекции и возможные метастатические поражения. Для этого выполняют УЗИ органов брюшной полости, матки, почек, молочных желёз; рентгенологическое исследование. В ряде случаев, с целью уточнения диагноза проводят лапароскопию и КТ.

СКРИНИНГ

Всем родильницам необходимо проверять наличие признаков синдрома системной воспалительной реакции и ПОН.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с общими инфекционными и соматическими заболеваниями, протекающими с развитием синдрома системной воспалительной реакции (острые хирургические заболевания,травма спинного мозга, ТЭЛА, системные васкулиты и др.).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Может возникнуть необходимость в консультациях широкого круга специалистов: анестезиолога, хирурга, терапевта, инфекциониста, гематолога и др.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Четвёртые сутки после родов через естественные родовые пути. Острый эндомиометрит. Сепсис.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение сепсиса основано на хирургической санации очага инфекции, применении антибактериальных препаратов и коррекции гомеостаза.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

·Устранить очаг и блокировать дальнейшую генерализацию инфекции. ·Воздействовать на воспалительные каскадные реакции. ·Комплексно и интенсивно поддерживать функции органовмишеней.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Сепсис — абсолютное показание для госпитализации.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При развитии ПОН используют эфферентные методы лечения (ультрадиафильтрация крови, гемосорбция и др.) при стабильной гемодинамике и отсутствии признаков кровотечения.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Можно использовать деэскалационную антибиотикотерапию. Она предусматривает назначение антибиотиков широчайшего спектра действия, активных в отношении всех возможных грамположительных и грамотрицательных возбудителей. При получении результатов микробиологического исследования в относительно короткий промежутоквремени (24–72 ч), деэскалационную терапию можно быстро модифицировать в этиотропную.

Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии: ·имипенем+циластатин (по 0,5–1,0 г 3 раза в сутки внутривенно); ·меропенем (по 0,5–1,0 г 3 раза в сутки внутривенно); ·цефепим (по 2 г 2 раза в сутки внутривенно) совместно с метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно); ·цефоперазон+сульбактам (по 2–4 г 2 раза в сутки внутривенно); ·пиперациллин+тазобактам (по 4,5 г 3 раза в сутки внутривенно) или тикарциллин+клавулановая кислота (по 3,2 г 3 раза в сутки внутривенно) совместно с аминогликозидами II–III поколения [нетилмицин (по 6 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно), тобрамицин (по 5 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно) или амикацин (15 мг/кг 1 раза в сутки внутривенно)].

При эмпирической терапии нозокомиального сепсиса необходимо учитывать локальные эпидемиологические данные о структуре возбудителей и их чувствительности. Например, в случае преобладания метициллинрезистентныхстафилококков (MRSA) к препаратам выбора относятся ванкомицин или линезолид.

Длительность антибиотикотерапии определяют индивидуально, но даже при очень быстром улучшении состояния она не должна быть менее 10–14 дней.