Фармакология. Чабанова В.С. 2022 г

Таким образом, атеросклероз развивается при повышении в крови уровня ЛПНП и ЛПОНП. Они богаты холестерином

итриглицеридами, которые вызывают перерождение стенок сосудов с образованием атеросклеротических бляшек и сужением их просвета. Кроме того, факторами, способствующими развитию атеросклероза, являются АГ, сахарный диабет, гипотиреоз, наследственность, возраст (35–55 лет), гиподинамия, избыточная масса тела и др.

Лечение атеросклероза и нарушений липидного обмена начинают с назначения диеты, и если она оказывается неэффективной, то дополнительно назначают гиполипидемические ЛС.

Средства, понижающие содержание в крови холестерина,

иЛПНП. Статины угнетают синтез холестерина в печени, улучшают свойства эндотелия, снижают уровень ЛПНП и триглицеридов. Они блокируют ГМГКоА редуктазу (фермент, участвующий в биосинтезе холестерина в печени из мевалоновой кислоты) (рис. 37). Снижают уровень общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов. Нормализуют структуру атеросклеротических бляшек, обладают противовоспалительным и антиагрегантным действием.

1	1	1
2	2

Рис. 37. Схема развития гиперлипидемии и локализация действия ЛС:

1 – ЛПНП; 2 – 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктаза (ГМГКоА редуктаза); А – статины; Б – холестирамин

190

Ловастатин является природным липофильным ЛС, пролекарством. Назначают внутрь 1 раз в сутки перед сном независмо от приема пищи при атеросклерозе, ИБС, АГ и других сердечно-сосудистых заболеваниях.

Используются также синтетические ЛС – аторвастатин

(трован, корат, аторис, тулип), розувастатин (розукард, розу­ татин, мертенил, розулип), питавастатин (ливазо). Их принимают длительно – несколько месяцев. Аторвастатин входит в состав комбированных ЛС «Триномия», «Статинам».

Биодоступность статинов при введении внутрь невелика, наиболее низкая у ловастатина и симвастатина – меньше 5%, у флувастатина – около 24%. Низкая биодоступность статинов связана с тем, что они метаболизируются при первом прохождении через печень.

Нежелательные реакции: нарушение функции печени (гепатит, желтуха), бессонница, снижение аппетита, головная боль, сыпь, редко – миопатия.

Средства, понижающие содержание в крови триглицеридов и повышающие уровень ЛПВП. Фибраты (производные фиброевой кислоты) усиливают липолиз и выведение триглицеридов из плазмы, увеличивают экскрецию холестерина с желчью, при этом в крови снижается содержание триглицеридов до 50% и несколько повышается уровень ЛПВП (до 30%).

Фенофибрат (трайкор) является эффективным гиполипидемическим ЛС. Эффект проявляется на 2–5-й день после начала приема ЛС, особенно выражен через несколько недель и месяцев. Из нежелательных реакций возможны тошнота, понос, кожные высыпания. Применяются 1 раз в сутки независимо от приема пищи.

Фибраты являются средствами выбора при повышенном уровне триглицеридов в плазме крови.

Средства, препятствующие всасыванию холестерина в кишечнике. Эти препараты усиливают катаболизм и выведение из организма желчных кислот и холестерина. Из ЖКТ не всасываются, являются энтеросорбентами, связывают желчные кислоты и холестерин и выводят их с экскрементами. При этом уменьшается всасывание холестерина из кишечника.

Эзетимиб (салонет, липобон) избирательно препятствует всасыванию холестерина, что приводит к уменьшению его поступления из кишечника в печень, за счет чего снижаются запасы холестерина в печени и увеличивается выведение из

191

крови. Применяется независимо от приема пищи 1 раз в сутки. Нежелательные реакции проявляются в виде головной боли, боли в животе, диареи.

Входит в состав комбинированного ЛС «Розулип плюс». За счет двух различных механизмов действия ЛС этих двух классов при совместном назначении обеспечивают дополнительное снижение уровня холестерина.

Средства, понижающие в крови содержание холестерина и триглицеридов. Кислота никотиновая (ниацин) оказывает гиполипидемическое действие путем снижения мобилизации свободных жирных кислот из жировых депо и поступления их в печень, что приводит к уменьшению биосинтеза триглицеридов и образования ЛПОНП в печени. Ее применение ограничивает частое возникновение нежелательных реакций: покраснение лица, головокружение, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, сердцебиение и др. Кислоту никотиновую назначают внутрь во время еды.

Этиловый эфир омега-3-кислот снижает уровень триглицеридов в результате уменьшения концентрации ЛПОНП и снижения синтеза триглицеридов в печени. Содержит полиненасыщенные незаменимые жирные кислоты типа омега-3. Применяется при гиперлипидемии, стенокардии, для профилактики инфаркта миокарда 1 раз в день. Нежелательные реакции проявляются в виде тошноты, рвоты, боли и вздутия в животе.

Средства, содержащие «эссенциальные» фосфолипиды.

Эссенциале-Н, Эссенцикапс оказывают нормализирующее действие на метаболизм липидов и препятствуют отложению холестерина в стенках сосудов, стабилизируя клетки эндотелия. Применяются 2–3 раза в сутки.

Средства, улучшающие мозговое кровообращение

Это ЛС, применяемые при нарушениях мозгового кровообращения, возникающих при различных заболеваниях. Различают острые и хронические нарушения мозгового кровообращения.

Острые нарушения мозгового кровообращения могут возникать вследствие спазма, тромбоза или эмболии сосудов мозга (ишемический инсульт), например на фоне атеросклероти-

192

ческого поражения сосудов. Другой формой острого нарушения мозгового кровообращения являются кровоизлияния в мозг (геморрагический инсульт), причиной которых могут быть артериальная гипертензия, разрыв аневризмы и др. При продолжительной и выраженной ишемии развивается некроз ткани мозга.

Хронические нарушения мозгового кровообращения обычно связаны с возрастными изменениями, в том числе с атеросклерозом сосудов, АГ, нарушениями метаболических процессов в тканях мозга. При этом наблюдаются постепенное расстройство памяти, нарушения интеллекта, другие изменения в психической сфере, двигательные нарушения, головокружения.

При нарушениях мозгового кровообращения применяются ЛС: yyвызывающие расширение мозговых сосудов (вазоак­

тивные);

yyулучшающие мозговой метаболизм (нейрометаболиты, или нейропротекторы).

Вазоактивные лекарственные средства

Антагонисты кальция. Циннаризин (стугерон), нимодипин

(нитоп) – блокаторы кальциевых каналов с преимущественным влиянием на сосуды головного мозга. Улучшают мозговое кровообращение, микроциркуляцию крови в ишемизированных участках мозга, усиливают кровоснабжение и питание мозга, устраняют сосудистые спазмы. Из нежелательных реакций возможны сонливость, сухость во рту, диспептические явления, кожные сыпи.

Циннаризин входит в состав комбинированных ЛС «Фезам»,

«Пирацезин» в сочетании с пирацетамом.

ЛС барвинка малого. Винпоцетин (кавинтон) расширяет сосуды головного мозга, усиливает кровоток и улучшает снабжение мозга кислородом. Показан при хронической недостаточности мозгового кровообращения, состояниях после инсульта, при неврологических и психических нарушениях, при сосудистых заболеваниях глаз и снижении остроты слуха.

Нежелательное действие: снижение АД, тахикардия.

Спазмолитики миотропного действия. Пентоксифиллин

(трентал, вазонит) улучшает периферическое и центральное кровоснабжение, реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов и вязкость крови.

193

Применяется для профилактики и лечения ишемических нарушений периферического, мозгового кровообращения. Доза подбирается индивидуально. Входит в состав комбинированных таблеток «Диклопентил» в сочетании с диклофенаком. Применяется 3 раза в сутки.

Нежелательные реакции проявляются в виде диспептических явлений, аллергических реакций, при внутривенном введении возможно снижение АД, головокружение.

a-Адреноблокаторы. Ницерголин (сермион) оказывает как

α2-адреноблокирующее, так и миотропное спазмолитическое действие на сосуды, повышает их проницаемость для глюкозы. Улучшает также периферическое кровообращение, нормализует кровоснабжение конечностей. Применяется несколько раз в день.

Нежелательное действие: АГ, головокружение, нарушение сна.

Лекарственные средства кислоты никотиновой. Ксантинола никотинат расширяет периферические сосуды, улучшает периферическое, мозговое кровообращение и микроциркуляцию в сосудах сетчатки глаза. Применяют при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, плохо заживающих трофических ранах конечностей, атеросклеротических нарушениях мозгового кровообращения, мигрени.

При применении ксантинола никотината (особенно натощак) и парентеральном введении возможны ощущение жара, покраснение кожи верхней части тела, общая слабость, головокружение.

Нейрометаболиты

Ноотропы. Обладают нейропротекторным действием, повышают резистентность мозга к воздействию повреждающих факторов. Используются для улучшения мозгового метаболизма: пирацетам, цитиколин, мексидол и др. (см.: «Психотропные средства»).

Церебролизин (церебролизат, церебромедин) – водный раствор гидролизата головного мозга свиньи. Содержит в своем составе низкомолекулярные пептиды и аминокислоты. Оказывает нейропротекторное, ноотропное действие.

Актовегин – антигипоксант. Получен из экстракта крови телят.

194

Применяют эти ЛС при ишемическом инсульте, энцефалопатиях различного генеза, деменциях, легких формах умственной отсталости у детей, черепно-мозговых травмах.

Инстенон – комбинированное ЛС, оказывающее разнообразное действие на ЦНС и сердце. Активные компоненты действуют совместно, одномоментно и однонаправленно на различные звенья патогенеза ишемического и гипоксического поражения нервной системы, нормализуют функциональное состояние мозга. Применяют внутрь 3 раза в день и парентерально при заболеваниях головного мозга сосудистого характера, постинсультных состояниях, головокружениях, вызванных функциональными расстройствами головного мозга.

При быстром внутривенном введении возможны тахикардия, гиперемия лица.

Метилэтилпиридинол (эмоксипин, эмоксифарм) обладает антигипоксическим, антиагрегантным, антиоксидантным, ангиопротекторным действием. Применяется при нарушениях мозгового кровообращения, инфаркте миокарда, тромбозах вен. Инъекции и глазные капли (эмокси оф, лакэмокс) применяются при глазных заболеваниях с поражением роговицы и конъюнктивы.

Нежелательные реакции проявляются в возбуждении или сонливости, аллергических реакциях (табл. 21).

Таблица 21. Формы выпуска и способы применения гиполипидемических ЛС и ЛС,

улучшающих мозговое кровообращение

Название ЛС	Форма выпуска	Способы применения
1	2	3
Эмоксипин	Ампулы 1% раствор – 1 мл,	Внутривенно капельно
(Emoxypinum)	ампулы 3% раствор – 5 мл	на изотоническом растворе
		натрия хлорида
	Глазные капли 1% раствор –	По 1–2 капли 2–3 раза в
	5 мл	день
Актовегин	Ампулы 4% раствор – 2 мл	В мышцу, в вену
(Actoveginum)	Таблетки 0,2	По 1–2 таблетки 3 раза в
		день (до еды)
	Мазь (крем) 5% – 20,0	На пораженные участки
Винпоцетин	Таблетки 0,005; 0,01	По 1 таблетке 2–3 раза
(Vinpocetinum)		в сутки
	Ампулы 0,5% раствор –	В вену капельно (с 500 мл
	2 мл	изотонического раствора
		натрия хлорида)

195

		Окончание табл. 21
1	2	3
Пентоксифиллин	Таблетки (драже) 0,1; 0,2	По 1–2 таблетки (драже)
(Pentoxyphillinum)		2–3 раза в сутки
	Ампулы 2% раствор –	В вену, в мышцу
	5 мл
Ксантинола	Таблетки (драже) 0,15; 0,3	По 1–4 таблетки (драже)
никотинат		3 раза в день (после еды)
(Xantinoli nicotinas)	Ампулы 15% раствор –	В вену, в мышцу
	2 мл; 10 мл
Циннаризин	Таблетки 0,025,	По 1–3 таблетки (капсу-
(Cinnarizinum)	таблетки (капсулы) 0,075	лы) 3 раза в сутки (после
		еды)
Аторвастатин	Таблетки 0, 005; 0,01; 0,02;	По 1–2 таблетки 1–2 раза
(Atorvastatinum)	0,04	в сутки
Фенофибрат	Таблетки 0,145	По 1 таблетке 1 раз в сутки
(Fenofibratum)

Контрольные вопросы и задания

1.С чем связано развитие атеросклероза?

2.Что такое липопротеины? Дайте их классификацию.

3.Классифицируйте средства, применяемые при атеросклерозе.

4.В чем заключается механизм действия статинов?

5.Какими свойствами должны обладать средства, применяемые для улучшения мозгового кровообращения?

6.Дайте классификацию и опишите фармакодинамику средств, улучшающих мозговое кровообращение.

7.Какие ЛС обладают нейропротекторным действием?

Тесты для закрепления материала

Выберите правильный ответ.

1. Мозговой кровоток повышают:

а) нимодипин; б) кислота ацетилсалициловая; в) ницерголин; г) ловастатин.

2. Что характерно для винпоцетина?

а) в равной степени расширяет мозговые и периферические сосуды;

б) расширяет преимущественно сосуды головного мозга;

196

в) применяется преимущественно при мигрени; г) применяется главным образом для улучшения мозгового

кровообращения.

3. Укажите ЛС, применяемые при атеросклерозе.

а) пирацетам;	в) аторвастатин;
б) нитроглицерин;	г) эйконол.

4. К блокаторам кальциевых каналов, улучшающих мозговой кровоток, относятся ЛС:

а) сермион;	в) анаприлин;
б) циннаризин;	г) нимодипин.

5. В чем заключается механизм гиполипидемического действия статинов?

а) уменьшение всасывания холестерина в кишечнике; б) угнетение синтеза холестерина в печени; в) уменьшение содержания в крови ЛПНП;

г) повышение устойчивости эндотелия сосудов к повреждению.

Лекарственные средства, влияющие на систему крови

Кровь поддерживает постоянство внутренней среды организма, температуру тела, выполняет защитные функции. Болезни системы крови возникают в результате нарушений процессов кроветворения или свертывания крови.

Общим источником всех форменных элементов крови являются стволовые клетки костного мозга. Пролиферацию и первичную дифференцировку стволовых клеток в сторону эрит­ ропоэза и лейкопоэза регулируют специфические гормоны – факторы роста белковой природы (крупномолекулярные пептиды или гликопептиды из 120–175 аминокислотных остатков). В стволовых клетках имеются рецепторы, воспринимающие гормональные сигналы факторов роста, которые стимулируют их дальнейшее деление и созревание в соответствующие клетки крови. Эти гормоны получили название колониестимулирующие факторы роста.

197

Стимулирующее действие на лейкопоэз оказывают также лимфоцитарные­ регуляторы-цитокины – интерлейкины. Основным­ стимулятором, запускающим дифференцировку и пролиферацию клеток эритропоэза, является гликопептидный гормон почек – эритропоэтин.

Средства, влияющие на кроветворение

Средства, стимулирующие эритропоэз

Основная функция эритроцитов состоит в переносе кислорода от легких к тканям и органам. В этом участвует гемоглобин, обеспечивающий транспорт кислорода.

Анемии – группа заболеваний, характеризующихся понижением количества гемоглобина или гемоглобина и числа эритроцитов и нарушением транспорта кислорода. Они могут развиваться вследствие массивной острой или хронической кровопотери, при повышенном разрушении эритроцитов в периферической крови (гемолитические анемии), вследствие нарушения кроветворения. Возникает кислородное голодание (гипоксия) в тканях. Анемии сопровождаются повышенной утомляемостью, сонливостью, нарушением внимания, слабостью, ломкостью костей, бледностью кожных покровов, аритмиями и др.

В норме в 1 л крови должно содержаться 3,5–5,5.1012 эритроцитов. Нормальный уровень гемоглобина (Hb) для женщин – 120–140 ммоль/л, для мужчин – 130–160 ммоль/л.

Одним из основных признаков, по которым классифицируются анемии, является цветовой показатель, отражающий степень насыщения эритроцитов гемоглобином. В норме цветовой показатель равен 0,85–1 (насыщение эритроцитов гемоглобином около 100%). В зависимости от величины этого показателя различают гипохромные анемии, при которых дефицит гемоглобина превышает дефицит эритроцитов (цветовой показатель значительно меньше 1), и гиперхромные анемии, при которых отмечается больший дефицит эритроцитов по сравнению с гемоглобином (цветовой показатель больше 1). Гипохромные анемии характерны прежде всего для железодефицитных состояний, а гиперхромные анемии развиваются при недостаточности витамина В12 или фолиевой кислоты.

198

При анемии в крови часто обнаруживаются патологические формы эритроцитов: разнообразной формы и диаметра, незрелые, имеющие ядро.

Гипохромные анемии связаны в основном с недостатком железа и кобальта, необходимых для синтеза гемоглобина. Дефицит железа в организме может возникнуть в результате острой и хронической кровопотери, из-за недостаточного поступления железа с пищей и нарушения его всасывания в ЖКТ, увеличения потребности организма в железе (при беременности, лактации).

Железо поступает в организм с пищей. Основная масса всасывается в верхних отделах тонкого кишечника. Всасывание железа в кровь является довольно сложным процессом, в котором важную роль играет специальный транспортный белок апоферритин. В слизистой оболочке кишечника железо с белком апоферритином образует комплекс ферритин, который обеспечивает прохождение железа через кишечный барьер в кровь. Для нормального всасывания железа необходимы хлористоводородная кислота и пепсин желудочного сока, которые высвобождают железо из соединений и переводят его в ионизированную форму, а также аскорбиновая кислота, которая восстанавливает трехвалентное железо в двухвалентное.

Транспорт поступившего в кровь железа осуществляется с помощью белка трансферрина, синтезируемого клетками печени. Этот транспортный белок доставляет железо к различным тканям.

Основная часть железа используется для биосинтеза гемоглобина в костном мозге, часть железа – для синтеза миоглобина и ферментов, оставшееся железо депонируется в костном мозге, печени, селезенке (рис. 38).

При железодефицитных анемиях используют ЛС железа. Их назначают внутрь и парентерально. В основном лечение проводят препаратами железа для перорального приема. Для улучшения всасывания железа ЛС назначают вместе с разведенной хлористоводородной, аскорбиновой кислотами в разных лекарственных формах.

¾¾ЛС железа двухвалентного для перорального применения: yyЛС сульфата железа: тардиферон;

yyЛС сульфата железа с аскорбиновой кислотой: сорбифердурулес, диаферрум;

yyЛС железа глюконата: ферронал, тотема.

199