-docs-profilak_stom

Stomat_cover 3/12/06 19:20 Page 1

РАБИНОВИЧ И.М., ГОЛИУСОВ А.А., ГУРЕВИЧ К.Г., ФАБРИКАНТ Е.Г., МАРТЫНОВ Ю.В.

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ/СПИДа

В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

горячая линия «АнтиСПИД»

для населения: 8-800-505-6543

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

По заказу Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека ГОУ ВПО «Московский государственный медико-сто- матологический университет Росздрава» в рамках «Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения» в 2006 году

Рабинович И.М., Голиусов А.А., Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г., Мартынов Ю.В.

Профилактика ВИЧ/СПИДа в стоматологической практике. Методические рекомендации.

Рецензент: проф. Вагнер В.Д., кафедра стоматологии МОНИКИ

В методических рекомендациях приводятся краткие данные о ВИЧ/СПИДе. Даются сведения об особенностях ВИЧ-инфекции в стоматологической практике. Особое внимание уделено факторам риска и мерам по профилактике ВИЧ-инфицирования врачей-стоматологов.

Для стоматологов и врачей смежных специальностей.

Никакая часть настоящей публикации не может быть воспроизведена в какой-либо форме без письменного разрешения владельца авторских прав.

©Центральный научно-исследовательский институт стоматологии.

©Московский государственный медико-стоматологический институт Росздрава.

По заказу Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» в рамках «Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения» в 2006 году.

РАБИНОВИЧ И.М., ГОЛИУСОВ А.А., ГУРЕВИЧ К.Г., ФАБРИКАНТ Е.Г., МАРТЫНОВ Ю.В.

Содержание:

Введение ___________________________________________________ 3

1.Особенности проявления ВИЧ-инфекции в полости рта _________ 5

2.Стратегия и тактика профилактики ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации ______________________________________ 21

2.1.Факторы риска, определяющие проявление эпидемического процесса ВИЧ-инфекции ___________________________________ 23

4.2.Сокращение числа инвазивных вмешательств _______________ 54

4.3.Обеспечение необходимым оборудованием _________________ 54

2

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ/СПИДА В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Введение

Сложившаяся эпидемиологическая ситуация в отношении ВИЧ-ин- фекции на территории Российской Федерации характеризуется увеличением числа вновь выявляемых инфицированных ВИЧ при меняющихся ведущих путях передачи возбудителя [5, 7, 23]. В связи с этим ВИЧ-инфекция стала важнейшей медико-социальной проблемой, т.к. кроме непосредственного социального значения – болезни и смерти миллионов людей, СПИД наносит также экономический и политический ущерб, что позволило отнести эту инфекцию к одной из важнейших социопатий современности [22, 24].

Эпидемиологическая ситуация в отношении ВИЧ-инфекции осложняется еще и тем обстоятельством, что идет параллельное развитие эпидемий наркомании и вирусных гепатитов. Общность путей и факторов передачи возбудителей приводит к быстрому распространению ВИЧ-инфекции в группах, имеющих фактор риска инфицирования ВИЧ [10, 28, 45].

С 1996 г. стал регистрироваться стремительный рост числа инфицированных ВИЧ, что в определенной степени было связано с развернувшейся эпидемией наркомании, т.е. увеличение числа случаев ВИЧ-инфекции, по всей видимости, явилось своеобразным индикатором, который отражал уровень наркотизации населения. По данным НИИ наркологии число лиц, имеющих проблемы с наркотиками и обращающихся за медицинской помощью, соотносится с истинным числом больных наркоманией как 1:7. Следовательно, число страдающих наркоманией составляет более 2 млн человек [19, 21].

В настоящее время в России, стремительное распространение ВИЧинфекции в основном регистрировали среди лиц, употребляющих наркотики, причем установлена прямая сильная корреляционная связь между численностью наркоманов и лицами, входящими в группы заболевания ВИЧ-инфекцией и парентеральными гепатитами В и С [21].

3

РАБИНОВИЧ И.М., ГОЛИУСОВ А.А., ГУРЕВИЧ К.Г., ФАБРИКАНТ Е.Г., МАРТЫНОВ Ю.В.

Инфицирование молодых людей вирусами вышеуказанных инфекций приводит не только к количественному росту показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией, но и имеет важное медико-социальное значение, т.к. ВИЧ-инфицированные длительно остаются бессимптомными источниками инфекции, а погибают от СПИДа в детородном и трудоспособном возрасте. Этими клинико-эпидемиологическими особенностями ВИЧ-инфекции объясняется ее исключительная социальная значимость, т.к. под угрозой находится будущее воспроизводство населения России.

Изучение эпидемического процесса ВИЧ-инфекции позволило достаточно полно разработать основные направления (стратегию) борьбы с этой болезнью.

В тоже время в условиях эпидемического распространения ВИЧинфекции, идущие параллельно процессы выявления новых случаев инфицирования, и накопление больных ВИЧ/СПИДом, приводят к возрастанию заносов ВИЧ-инфекции в ЛПУ с увеличением вероятности профессиональных контактов медицинских работников с ВИЧ-ин- фицированными. В связи с этим возрастает роль определения факторов риска инфицирования и профессиональных рисков не только в целевых группах, но и среди медицинских работников, имеющих биологический фактор риска заражения ВИЧ, в частности среди врачейстоматологов и среднего медицинского персонала, в виду массовости оказания медицинской помощи населению. Поэтому особую значимость приобретает определение ведущих факторов риска инфицирования, что позволит совершенствовать комплекс профилактических мероприятий в отношении ВИЧ-инфекции в ЛПУ.

4

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ/СПИДА В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Особенности проявления ВИЧ-инфекции в полости рта

Проявление определенной патологии в полости рта может не только указать на наличие ВИЧ-инфекции, ряд поражений также является ранними клиническими маркерами инфекции, а некоторые и могут предсказать переход от ВИЧ к синдрому иммуннодефицита. Поражения в полости рта являются самыми ранними и самыми важными индикаторами ВИЧ-инфекции. (см. Таблицу 1.)

Врачи-стоматологи должны уметь распознавать связанные с ВИЧ стоматологические заболевания и обеспечивать надлежащее лечение и направление пациентов к соответствующим специалистам.

Чаще всего дифференциальная диагностика подобной патологии может быть проведена на основании визуального осмотра и клинических особенностей течения заболевания. Развитие патологии напрямую связано с уменьшением количества CD4 клеток и увеличением вирусной нагрузки, и является независимым индикатором прогрессирования ВИЧ-инфекции [48]. У лиц с неизвестным статусом по ВИЧ такие проявления в полости рта могут служить признаком возможного наличия ВИЧ-инфекции, хотя сами по себе они не являются диагностическим критерием. У ВИЧ-положительных пациентов, не подвергающихся лечению, наличие определенных проявлений такого рода в полости рта может служить признаком прогрессирования заболевания. Следует также отметить, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией, принимающих антиретровирусные препараты, наличие тех или иных проявлений такого рода в полости рта может означать повышение уровня ВИЧ в крови.

Связанные с ВИЧ аномалии полости рта присутствуют у 30-80% ВИЧ-инфицированных лиц, и эти аномалии зачастую неточно описываются. Уровень лечения заболеваний полости рта также очень низок: результаты обследования 1424 взрослых в рамках исследования расходов на лечение СПИДа и их использования показали, что лишь 9,1% участников обращалось к врачам по поводу проявлений ВИЧ в

5

РАБИНОВИЧ И.М., ГОЛИУСОВ А.А., ГУРЕВИЧ К.Г., ФАБРИКАНТ Е.Г., МАРТЫНОВ Ю.В.

Таблица 1. Вторичные поражения при ВИЧ-инфекции

Примечание * поражения в полости рта, являющиеся маркерами ВИЧ-инфекции.

6

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ/СПИДА В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

полости рта [50]. Факторами, способствовавшими обращению за медицинской помощью в этих случаях, являлись образование выше среднего, участие в клинических испытаниях и использование служб поддержки, например, услуг медицинских социальных работников.

Последовательность осмотра пациента врачом-стоматологом для обнаружения клинических симптомов ВИЧ-инфекции имеет большое значение, так как патологические изменения на слизистой оболочке полости рта возникают наиболее рано, и их выявление играет решающую роль в своевременной постановке диагноза.

Поражения полости рта и слизистых оболочек у больных ВИЧ-ин- фекцией всего связано с развитием так называемых вторичных заболеваний — оппортунистических инфекций и опухолей, свойственных при иммунодефицитных состояниях.

Выделено 3 группы подобных поражений [49]:

1-я – поражения полости рта, часто связанные с ВИЧ-инфекци- ей: кандидоз, в том числе ангулярный хейлит, «волосистая» лейкоплакия, ВИЧ-гингивит, ВИЧ-периодонтит (генерализованный пародонтит), саркома Капоши, лимфома не Ходжкина;

2-я – поражения, реже связанные с ВИЧ-инфекцией (например, атипичные изъязвления, заболевания слюнных желез);

3-я – поражения, которые могут быть связаны с ВИЧ-инфекци- ей; бактериальные инфекции (исключая гингивит/негенерализованные формы пародонтита).

Поражения слизистой оболочки и кожного покрова обычно начинаются с развития кандидоза. Возбудитель – дрожжеподобные грибы рода Candida. Из 80 имеющихся видов около 20 патогенны для человека, однако наибольшее значение имеют кандидозы, обусловленные С. albicans и С. tropicalis. Грибы рода Candida поражают не толь-

7

РАБИНОВИЧ И.М., ГОЛИУСОВ А.А., ГУРЕВИЧ К.Г., ФАБРИКАНТ Е.Г., МАРТЫНОВ Ю.В.

ко слизистые оболочки, но и кожу с ее придатками (волосы и ногти), а также внутренние органы.

Тремя обычными разновидностями кандидоза в полости рта являются ангулярный хейлит, эритематозный кандидоз и псевдомембранозный кандидоз.

Ангулярный хейлит проявляется как эритема или растрескивание углов губ. Он может возникать вместе с эритематозным кандидозом и псевдомембранозным кандидозом или отдельно от них; без лечения болезнь продолжается чрезвычайно долго. Лечение заключается в применении топического противогрибкового крема, который наносится непосредственно на пораженные области 4 раза в день в течение двух недель.

Эритематозный кандидоз (острый атрофический кандидоз) – вероятно, реже всего и ошибочнее всего диагностируемое проявление ВИЧ в полости рта. Заболевание проявляется как красное, плоское, едва различимое повреждение дорсальной поверхности языка или твердого либо мягкого неба. Повреждение может принимать «зеркальную» форму: если оно имеется на языке, необходимо обследовать небо на предмет наличия такого же повреждения, и наоборот. Данное заболевание имеет четкие симптомы: пациенты жалуются на жжение во рту, чаще всего – при приеме соленой или острой пищи и употреблении кислых напитков. Клинический диагноз основывается на внешнем виде повреждения, а также истории болезни пациента и его вирусологическом статусе. Наличие грибковых гиф или – чаще – бластоспор может быть подтверждено при помощи препарата гидроксида калия (KOH).

Псевдомембранозный кандидоз проявляется в форме мягких, белых творожистых бляшек на слизистой оболочке щек, языке или иных слизистых поверхностях. Эти бляшки легко снимаются шпателем; при этом они обычно оставляют на пораженной поверхности красные или кровоточащие пятна.

8

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ/СПИДА В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Как правило, заболевание бывает вызвано бактерией Candida albicans; все чаще, однако, появляются сообщения о присутствии микроорганизмов, не относящихся к этому виду. Как и в случае эритематозного кандидоза, диагноз основывается на внешнем виде поражения. Эта форма кандидоза встречается у 83,3% пациентов с ВИЧ-ин- фекцией.

Значительно реже встречается хронический гиперпластический кандидоз, напоминающий лейкоплакию курильщиков; элементы располагаются на слизистой оболочке щек, твердого и мягкого неба, с обеих сторон.

Топическими средствами лечения умеренных форм как эритематозного, так и псевдомембранозного кандидоза являются таблетки клотримазола, нистатин в форме суспензии для полости рта и нистатин в пастилках (Таблица 2). Следует заметить, что обычная суспензия нистатина содержит 50% сахарозы, которая вызывает развитие кариеса. Данную проблему можно решить, прописав вместе с нистатином фторид. В состав клотримазола, назначаемого перорально, входит фруктоза, которая в меньшей степени влияет на развитие кариеса. Системными препаратами для лечения средней и тяжелой формы заболевания являются флюконазол, применяемый наиболее часто, итраконазол и вориконазол, причем последний назначается в случае резистентности к флюконазолу (Таблица 2). Существуют формы кандидозов устойчивые к азоловым препаратам. Среди факторов, связанных с появлением устойчивой к азолу формы заболевания, следует назвать предшествующее их употребление, малое количество клеток CD4 и наличие кандид, не относящихся к виду albicans.

Главное, что следует учитывать при лечении любого типа кандидоза, будь то топическое лечение легкой и умеренной его формы или же системное лечение тяжелой формы заболевания, – для сокращения числа колониеобразующих единиц бактерии до уровня, исключающего рецидив, курс лечения должен продолжаться как минимум 2 недели.

9