ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати

Ситуационная задача №1 для проведения экзамена по специальности «терапия»

Больной Н., 63 лет, пенсионер, жалуется на перебои в работе сердца, сердцебиение, чувство нехватки воздуха при ходьбе, слабость. Из анамнеза заболевания: 2 года назад впервые после стресса возникли интенсивные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую подлопаточную область, сопровождавшиеся резкой слабостью, обильным потоотделением. Через 30 мин от начала болевого приступа бригадой скорой помощи был доставлен в стационар. Болевой синдром в грудной клетке купирован на догоспитальном этапе и в последующем не рецидивировал. После выписки из стационара принимал β-блокаторы, на фоне чего самочувствие пациента оставалось относительно хорошим. Эпизоды нарушения ритма отмечает 3-4 раза в год, ритм восстанавливается самостоятельно или по скорой помощи введением новокаинамида. Противорецидивную терапию не получает. Настоящее ухудшение около 12 часов, когда на фоне значительной физической нагрузки (работа в саду) почувствовал внезапное сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение, наросла одышка. Бригадой СМП доставлен в стационар.

Объективно: кожа бледная, обычной влажности. Отеков нет. Дыхание везикулярное, в нижнебоковых отделах с обеих сторон немногочисленные влажные хрипы, ЧДД 28 в мин. Пульс аритмичный, 110 в мин., слабый, мягкий, малой величины, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. АД 100/70 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1,0 см вправо от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – по левой СКЛ. Ритм сердца неправильный, тоны приглушены, акцент II тона в 3-й точке аускультации. ЧСС 130 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10×9×6 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

ОАК: Hb – 125 г/л, эр. – 4,5×10¹²/л, ЦП – 1,0, СОЭ – 7 мм/ч; лейкоциты – 5,0×10⁹/л, э - 1%, п/я - 6%, с/я - 70%, л - 20%, м - 3%.

ОАМ: отн. плотность - 1018, белок, сахар – нет, лейк. – 1-2, эпит. – 3-4 в п. зр.

Биохимическое исследование крови: глюкоза - 4,0 ммоль/л, АСТ – 0,30 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин – 4,8 ммоль/л.

ЭКГ: (рис.1).

Рис.1.

ЭхоКГ. Левый желудочек – КДР: 5,4; КСР:3,7; КДО:144; КСО:58; УО:86; ФВ:60%. МЖП: без особенностей. ЛП 5,7х4,8; ПП 5х3,86. Правый желудочек – КДР: 2. Аорта: 3,7. Заключение: расширены оба предсердия. Показатели глобальной систолической функции миокарда в норме. Перегородки лоцируются на всем протяжении, сбросов на их уровне не выявлено. Определяется зона гипокинезии в области верхушки ЛЖ. Уплотнение створок АОК, регургитация 0-1 ст. Неравномерное уплотнение створок митрального клапана. Митральная регургитация 1 ст. Диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ. Трикуспидальная регургитация 0-1 ст. Незначительная гипертрофия миокарда ЛЖ в области МЖП.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования пациента.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор__________А.В. Будневский_ (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20__

Утверждаю Председатель ЭК Профессор В.Т.Бурлачук (подпись) (расшифровка подписи) «_____» _____________ 20___

Место печати