19

З аболевания ВНЧС

Лекция

Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава

Слайд № 1

Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) занимают особое место среди стоматологических заболеваний в силу сложности клинической картины, нередко напоминающей таковую заболеваний входящих в компетенцию врачей различного профиля - оториноларингологов, невропатологов, психиатров, что обуславливает трудности диагностики и лечения. По данным различных авторов, за­болевания ВНЧС встречаются у 25-65 % населения.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Слайд № 2

Нижняя челюсть соединяется с черепом в трех точках - двух ВНЧС и зубах. ВНЧС яв­ляется одним из наиболее часто работающих суставов человека. Движения нижней челюсти происходят постоянно, примерно 2000 раз в день во время жевания, разговора, зевания и т.д. У человека ВНЧС более совершенен, чем у животных, отличается разнообра­зием движений, но менее прочен. По своему строению он относится к диартрозным, или синовиальным суставам и включает в себя мно­го образований, обеспечивающих осуществление движений ниж­ней челюсти: костные и хрящевые структуры сочленяемых поверх­ностей, связки мышцы. К костным структурам относятся мыщелковый отросток нижней челюсти, нижнечелюстная ямка и сустав­ной бугорок височной кости. Нижнечелюстная ямка височной кости имеет форму эллипса и представляет собой выпуклую часть в переднем отделе (суставной бугорок) и вогнутую в заднем отделе. Суставной бугорок - плотное костное образование, обеспечивает восприятие жевательного движения. Задняя, вогнутая часть явля­ется местом расположения головки мыщелкового отростка в покое и при центральной окклюзии зубов.

Мыщелковый отросток нижней челюсти заканчивается сустав­ной головкой эллипсовидной формы. На передней поверхности сустава головки имеется крыловидная ямка, являющаяся местом прикрепления нижнего пучка латеральной крыловидной мышцы.

Размеры нижнечелюстной ямки и суставной головки мыщел­кового отростка неодинаковые. Их конгруэнтность и возмож­ность различного положения суставной головки в ямке зависит от состояния других тканей, обеспечивающих движение в суставе.

Суставные поверхности головки мыщелкового отростка нижней челюсти и нижнечелюстной впадины имеют фиброзно-хрящевое покрытие, представленное, в основном, коллагеновыми волокнами. При эмбриональном развитии из мезенхимы формируется соедини­тельнотканные структуры, образующие диски, капсулу и клино-виднонижнечелюстную связку. В это же время формируются два этажа полости сустава.

Между суставной головкой мыщелкового отростка и нижнече­люстной ямкой располагается суставной диск, который имеет двояковогнутую овальную форму. Нижняя часть диска повторяет форму суставной головки, верхняя — нижнечелюстной ямки. На­личие диска позволяет устранить инконгруэнтность костей сустава. Нижняя его часть образует как бы ямку для вращения суставной го­ловки. Диск состоит из плотной фиброзной соединительной ткани с включенными хрящевыми клетками. Имея двояковогнутую форму, диск представлен более тонкой средней частью и утолщенными передним и задним краями, покрывает головку, как берет. Его задний отдел продолжается в соединительнотканную биламинар-ную зону, связывающую задний отдел впадины и заднюю часть суставной площадки головки. Сустав разделяется диском на два этажа. Объем верхнего этажа сустава – 1,22 мл, нижнего - 0,9мл. Все описанные структуры окружены капсулой сустава, которая представляет собой соединительнотканную оболочку. Вверху капсу­ла прикрепляется к височной кости, а внизу - к шейке мыщелкового отростка Соединение капсулы сустава с диском усиливается внут­рисуставными связками, прикрепляющимися к диску и костный структурам нижнечелюстной ямки и головки мыщелкового отро­стка.

От верхней поверхности диска к суставной ямке идут эластич­ные пучки связки, а от нижней - толстая фиброзная соединительная ткань. Верхние эластичные связки при переднем перемещении диска возвращают его обратно, а нижние, грубые удерживают его от переднего смещения. По бокам диск подвешен к полюсам го­ловки и отделён от капсулы.

Суставная капсула представлена двумя слоями, наружным -фиброзным и внутренним - эпителиальным. В заднем отделе сус­тава между капсулой и задним полюсом диска имеется рыхлая со­единительная ткань, получившая название "задисковой подушки", или биламинарной зоны. Внутренний слой капсулы и, в основ­ном, биламинарная зона являются местом выработки синовиальной жидкости. Она уменьшает трение сочленяемых поверхностей при движении, и в то же время является иммунобиологической средой, защищающей сустав от инфекции. Суставная капсула укрепляется вне суставными связками (височно-челюстная, шилочелюстная и клиновидно-челюстная), которые препятствуют ее растяжению. Связки образованы неэластичной соединительной тканью, поэтому в случае перерастяжения их первоначальный размер не восстанав­ливается. Кровоснабжение височно-нижнечелюстного сустава из бассейна наружной сонной артерии осуществляется поверхностной височной, глубокой ушной, задней ушной, передней барабанной ар­териями, средней артерией твердой мозговой оболочки и крыло­видной артерией. Анастомозы между артериями выражены слабо. Сосуды наиболее многочисленны по периферии диска, в билами­нарной зоне и капсуле сустава, откуда они проникают к надкостнице суставной головки.

Слайд №3

Венозная сеть хорошо выражена, широко анастамозирует с вена­ми среднего уха, наружно от слухового прохода, слуховой трубы и венами крыловидного венозного сплетения. Венозная сеть образует широкие сплетения вокруг капсулы и внутри нее. Отток венозной крови осуществляется в бассейн лицевой вены. Кроме хрящевых и мягкотканевых компонентов ВНЧС, в области нижней челюсти прикрепляется большое количество мышц, принимающих непо­средственное участие в осуществлении ее функции.

Слайд №3

Мышцы, при­крепляющиеся к нижней челюсти, принято делить на переднюю группу - опускающие нижнюю челюсть, и заднюю - поднимающие нижнюю челюсть. К передней группе относятся двубрюшные, подбородочно-подъязычная и челюстно-подъязычная, которые с внутренней поверхности тела нижней челюсти прикрепляются к подъязычной кости. Исключение составляют только двубрюшные мышцы, заднее брюшко которых прикрепляется к сосцевидному отростку.

Заднюю группу мышц составляют:

• жевательные мышцы, прикрепляющиеся одним концом к ниж­нему краю скуловой дуги, скуловому отростку в/челюсти и час­тично к ее телу, а другим - к углу н/челюсти в области жева­тельной бугристости;

• височная мышца, начинающаяся от височной площадки, височ­ной фасции и прикрепляющаяся к венечному отростку н/челюсти;

• медиальная мышца, отходящая от края крыловидной ямки и при­крепляющаяся к крыловидной бугристости в области внутренней поверхности угла н/ челюсти;

• латеральная крыловидная мышца, начинающаяся от в/челюсти в подвисочной ямке и прикрепляющаяся к крыловидной ямке мыщелкового отростка и/ челюсти.

Разделение функций мышц двух групп представлено довольно упрощенно, на самом же деле гораздо сложнее. Функция каждой из них усиливается другими мышцами, но имеющиеся антагонисты значительно изменяют форму движений н/челюсти при односто­ронних сокращениях.

Движения челюсти существенно меняются, если происходит од­ностороннее сокращение мышц задней или передней группы. Есте­ственно, что сокращение мышц осуществляется не самопроизволь­но, а строго под контролем центральной нервной системы. Очень важно знать особенности иннервации мышц ВНЧС.

ВНЧС иннервируют самостоятельные нервные ветви, исходящие, в основном, из ушно-височного нерва, а также лицевого, заднего глубокого височного и третей ветви тройничного нерва. Ветви дан­ного нерва осуществляют иннервацию внутренней, наружной и зад­ней поверхности капсулы сустава. Капсулу сустава иннервируют также ветви верхнего шейного и симпатического узлов, веточки переваскулярных сплетений, в частности сплетений вокруг височной артерии. В периферических отделах капсулы перечисленные нерв­ные ветви образуют нервное сплетение, которое проникает во внутренние отделы сустава, причем хрящевые участки сочленяе­мых костных структур и центральные отделы диска практически лишены нервных волокон. Особенно хорошо иннервирована рых­лая клетчатка, так называемая, биламинарная зона, расположенная позади суставного диска. Представленная иннервация элементов ВНЧС в основном является чувствительной и очень важна для по­нимания причин болевого синдрома в области ВНЧС, а также путей иррадиации боли.

Движения в ВНЧС осуществляются путем сокращения мышц, прикрепляющихся к н/челюсти, по средством их иннервации двигательной порцией третьей ветви тройничного нерва. Двигательные нервы но­сят такие же названия, как и мышцы, которые они иннервируют.

От двигательных волокон третьей ветви тройничного нерва отхо­дят несколько ветвей к капсуле сустава. Задний глубокий височный нерв, иннервируя заднюю порцию волокон височной мышцы, от­даёт ветвь к переднему отделу капсулы ВНЧС и надкостнице сус­тавного бугорка.

Чувствительная и двигательная иннервация элементов ВНЧС и мышц, переплетение и взаимодействие черепных нервов свиде­тельствует о важной роли ЦНС в осуществлении функции н/ че­люсти, и в то лее время затрудняют дифференциальную диагностику болевых симптомов в области лица.

Выделяют три наиболее часто встречающихся типа ВНЧС, харак­теризующихся кривизной нижнечелюстной ямки, высотой суставно­го бугорка и наклоном головки мы Щелково го отростка к шейке, учитывая многообразие соотношений этих параметров:

1. умеренно выпукло-вогнутый сустав, характеризующийся средней выпуклостью суставной поверхности головки и суставного бу­горка средней ширины и глубины суставной впадиной и неболь­шим наклоном шейки суставного отростка вперёд по отношению к горизонтальной плоскости;

2. поверхностный, "плоский" сустав, имеющий уплощённую голов­ку невысокий, плоский суставной бугорок, неглубокую широ­кую суставную ямку и почти вертикальную шейку мыщелкового отростка;

3. подчёркнуто выпукло-вогнутый сустав, отличающийся глубокой и узкой суставной впадиной, высоким и выпуклым суставным бугорком, большим углом наклона головки мыщелкового отро­стка к шейке с выпуклой суставной поверхностью головки.

При движении н/челюсти в ВНЧС осуществляется два вида движений - шарнирные и скользящие.

Первый тип сочленения, со­ответствующий ортогнатическому прикусу, является примером наиболее гармоничного соотношения элементов ВНЧС и обеспечи­вает сочетание шарнирных и скользящих движений.

При втором типе сочленения преобладают скользящие движения, а шарнирные сведены к минимуму. При таком строении сочленения хрящ, обыч­но покрывающий только задний скат бугорка, покрывает весь бугорок и выходит на передний его край.

Третий тип сочленения характеризуется преобладанием в нём шарнирных движений. Естественно предположить, что тот или иной вариант строения сочленения обусловлен генетически, по­этому коррелируется тем или иным видом прикуса. В то же время становится понятным довольно частое нарушение движений н/челюсти у лиц, которым в детском возрасте проводили активное ортодонтическое лечение с целью достижения ортогнатического прикуса.

Механика движения ВНЧС сложна. При открывании рта все сис­темы сустава функционируют последовательно. Вначале приходит в движение верхнепередняя часть - головка и связки с диском. Проис­ходит ротация головки вокруг поперечной оси, которая заканчивает­ся в нижнем этаже сустава. Затем комплекс диск - головка опуска­ется вниз до вершины суставного бугорка, т.е. движение заканчива­ется в верхнем этаже сустава. Ротационные движения происходят в нижнем этаже, впадиной является нижняя поверхность диска, а ось вращения направлена поперечно через центр суставной головки. Верхний полюс головки при ротации перемещается вентрально.

Кроме того, во время ротации и диск меняет положение: начинает двигаться по задненижней поверхности суставного бугорка Путь диска не прямой, и при завершении открывания рта ось его прохо­дит в центре суставного бугорка. При этом смещении вначале раз­дражаются и н втягиваются нижние фиброзные пучки связки, потом эластичные верхние прикрепления диска, вызывая сенсорную ак­тивность рецепторов, расположенных между ними. Рефлекс по ЦНС передаётся мышечным волокнам, которые стабилизируют положе­ние головки. Этот механизм защищает и стабилизирует сустав.

В отсутствие морфологических изменений в костных отделах ВНЧС форма их с обеих сторон редко бывает абсолютно одинако­вой. Суставная головка имеет трабекулярный костный рисунок, окаймлена тонкой, но чётко выявляющейся кортикальной пластин­кой, толщина и ширина которой более выражены, чем на внесус-тавных отделах головки н/челюсти. Чаще всего суставная площад­ка занимает передние 2/3 овальной поверхности головки. Плот­ность костной ткани головки неоднородна - она пересекается верти­кальной полоской бугристости, к которой прикрепляются мышцы. Эта интенсивная полоса делит суставную головку на две половины, плотность которых менее выражена. Различия но плотности имеют большие индивидуальные колебания.

Таким образом ВНЧС является сложным анатомическим образо­ванием, в формировании которого принимают участие костные и мягкотканные структуры.