история бол

Жалобы.

Больная на момент курации предъявляет жалобы на слабость, недомогание, головокружение; головную боль; легкая слабость в руках и ногах; двоение в глазах.

Анамнез данного заболевания.

Со слов больной впервые заболевание проявилось

Анамнез жизни.

Родилась 2 апреля 1973 г , в полной семье. Жилищно – бытовые условия в которых росла были удовлетворительными, развивалась соответственно возрасту. С 7 лет пошла в школу По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, обильные, регулярные, болезненные. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания. В детстве переболела ветряной оспой, часто болела ОРВИ, крануха. Гемотрансфузии не проводились. Туберкулез, гепатит, сифилис, венерические заболевания отрицает. Аллергический анамнез: аллергия на никотиновую к-ту.

Настоящее состояние больного.

Общий осмотр больного:

Состояние больного средней тяжести, активное положение, ясное сознание, выражение лица обычное, на вопросы отвечает адекватно, эмоциональное состояние спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания, рост 167 см, масса тела 75 кг. Походка обычная, осанка прямая. Вторичные половые признаки по женскому типу. Кожные покровы и слизистые оболочки. Температура тела субфебрильная (37,1оС). Цвет кожи бледно- розовый, эластичность сохранена, влажность кожных покровов обычная. Ногти крепкие, без поперечной исчерченности, изменений формы не обнаружено. Слизистая рта бледно-розовая. Подкожная клетчатка. Подкожно жировая клетчатка умеренно выражена. Отеки отсутствуют. Поднижнечелюстные, затылочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные лимфатические узлы не пальпируются. Опорно-двигательный аппарат. Суставы нормальной конфигурации, без деформаций, без изменения окраски кожи над суставами, величины окружностей суставов соответствуют нормам. Степень развития мышечной системы удовлетворительная. Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, не пальпируется.

Сердечно-сосудистая система: Боли в области сердца (за грудиной)

не беспокоят , перебоев в работе сердца больной не отмечает .

Артериальный пульс одинаков на обеих руках, ритм правильный,

частота пульса ( 78 уд. мин. ). Дефицита пульса не наблюдается,

удовлетворительное наполнение, напряжение снижено. Величина и форма пульса средние. АД - 110/70, верхушечный толчок пальпируется в

5-ом межреберье на 0,5 см. от среднеключичной линии, умеренно резистентный, нормальной силы.

Аускультация: тоны сердца ритмичные, частота 78 уд в мин, патологичеких аускультативных феноменов не определяется.

Система пищеварения: Со стороны пищеварительной системы больной жалоб не предъявляет.

Слизистая оболочка полости рта розового цвета без признаков

патологии. Десны без видимых изменений, язык обложен белым налетом. Миндалины не увеличены, признаки воспаления отсутствуют.

При исследовании в положении стоя и лежа живот округлой формы

пупок втянут, участие в акте дыхания равномерное.

Перкуторный звук имеет тимпанический оттенок. При аускультации нормальные перестальтические шумы. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Поверхностная пальпация живота безболезненая, мышцы передней

брюшной стенки не напряжены, симптомы Щеткина - Блюмберга и Менделя отрицательные. При глубокой методической пальпации по Образцову - Стражеско, сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого

плотного цилиндра 2 см. в диаметре, не урчит , безболезненна,

смещаема в пределах 2,5 см. Слепая кишка пальпируется в виде упругого цилиндра. При надавливании отмечается незначительное урчание, диаметр 3,5 см. Большая кривизна желудка определяется в виде валика, малая не пальпируется. Поперечная ободочная кишка определяется в виде цилиндра 2,5 см. в диаметре, не урчит, безболезненна умеренной плотности. Конечная часть подвздошной кишки, аппендикс, привратник, а также восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка 3 см. вверх от пупка.

Пальпаторно нижний край печени гладкий упругий ровный. Не выступает из-под реберной дуги, безболезненый.

Перкуссия селезенки: Длинник – 7 см; поперечник - 5 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Стул регулярный один раз в сутки, оформленный.

Органы дыхания.

Осмотр: Грудная клетка больной нормостеническая, обе половины симметричны. Эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки сглажены незначительно. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный. ЧД= 20 дыхательных движений в минуту. Ритм дыхания правильный. Пальпация: Грудная клетка ригидна, эластичность в норме. Ослабление голосового дрожания не выявлено – по всем легочным полям. Ощущения трения плевры при пальпации не выявлено. Аускультация: При аускультации по всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы не выслушиваются. Бронхофония: без изменений, равномерно распространенное по легочным полям. Шума трения плевры и плевроперикардиального шума не выявлено.

Органы мочевыделения. Поясничная и надлобковая области без видимых припухлостей, покраснений, отечности. Пальпация безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обоих сторон. Мочевой пузырь над лобком не выпячивается; при пальпации надлобковой области болезненных ощущений у больной не возникает.

Неврологический статус.

Черепные нервы:

I- При использовании набора с ароматическими веществами было выявлено, что восприятие и дифференцировка запахов вблизи и на расстоянии у данной больной не нарушена. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

II-У больного не определяется снижение остроты зрения и уменьшение полей зрения. При исследовании глазного дна отмечается диск зрительного нерва бледноватый с височной стороны, границы четкие.

III, IV, VI- обе глазные щели равномерно сужены. Птоза, экзо-, эндофтальма, признаков сходящегося и расходящегося косоглазия не обнаружено, диплопия отсутствует. Зрачки одинаковой величины, округлой формы, умеренно сужены. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция не нарушены. Симптомы Аргайля-Робертсона, Бернара-Горнера отрицательны. V- поверхностная чувствительность( температурная, болевая, тактильная) на симметричных участках лица выражена одинаково удовлетворительно. Надбровный, корнеальный, роговичный рефлексы живые и симметричный. Тонус жевательной мускулатуры сохранен. Двигательная функция жевательной мускулатуры сохранена. VII- лицо симметричное, разрез глазных щелей симметричен. ротовая щель симметрична, оскал зубов симметричный. При улыбке, свисте ассиметрии не выявлено. Сухости глаз, слюнотечения, а также сухости во рту и повышенного слюноотделения не выявлено. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка не нарушена.

VIII- острота слуха удовлетворительное. Камертонные пробы Вебера, Швабаха, Рине не изменены. IX, X- глоточный рефлекс живой. Глотание жидкой и твердой пищи не нарушено. Дужки мягкого неба в покое расположены симметрично. При произнесении звука «а» выявляется поднимание дужек мягкого неба. Ps= 80 ударов в минуту, ЧДД=20. Голос не изменен: гнусовости, глухости не выявлено. Вкусовая чувствительность ( ощущение горького) на задней 1/3 языка не нарушено. XI- положение головы и шеи относительно продольно оси тела симметричное. Движения головы в стороны, запрокидывание её назад, поднятие, отведение плечевого пояса назад, возможность поднятия рук выше горизонтального уровня не нарушены (возможны в полном объеме). Атрофии мышц шеи, фибриллярных подергиваний в трапецивидных и грудинноключичнососцевидных мышцах не выявлено. XII- язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены в полном объеме. При высовывании его изо рта отклонений в сторону не наблюдается. Атрофии и фибриллярных подергиваний мышц языка не определяются. Артикуляция речи не нарушена (дизартрия отсутствует).

Состояние психики. Больная контактна, сознание ясное, умственное развитие соответственно возрасту и образованию, память на ближайшие и отдаленные события не утрачена, отношение к собственному заболеванию не критичное, наличие обонятельных, вкусовых и зрительных галлюцинаций отрицает.

Речь, гнозис, праксис. В речи больной выявляется ринолалия, спонтанности речи не наблюдается, понимание речи не изменено. Целенаправленность действий сохранена. Понимание значения зрительных, слуховых и других раздражителей не изменено. Ориентируется в пространстве и в топографии частей своего тела.

Менингиальные симптомы.

Регидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского- верхний и нижний, брадикардия, тошнота, рвота не отмечается.

Рефлексы:

Проприоцептивные в области лица – надбровный рефлекс живой с обеих сторон, рук (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, карпорадиальный)- гиперреефлексия левой руки и ноги (Ахиллов, коленный), рефлексогенные зоны расширены.

Эстрацептивные рефлексы- роговичный и лоточный рефлексы живые и симметричные. Брюшные рефлексы не определяются, подошвенные рефлексы живые и симметричные.

Координация движений:

При выполнении пальценосовой пробы и пяточно – коленной пробы атаксии н выявлено. Почерк без особенностей, затруднений в письме не возникает. Поза Ромберга- сохраняет равновесие. Походка не изменена. Тремор отсутствует.

Двигательная сфера:

Активные движения с обеих сторон выполняются в полном объеме. Сила по пяти бальной системе: 4 балла в руках и ногах. Темп движений не изменен. Синкенезии отсутствуют. Мимика сохранена удовлетворительно с обеих сторон. Пассивные движения в полном объеме. Гиперкинезы не выявляются.

Трофических изменений мышц, контрактур не наблюдается.

Чувствительная функция:

Поверхностная ( болевая, тактильная, температурная) чувствительность повышена в конечностях. Глубокая чувствительность сохранена. Сложная чувствительность не нарушена. Боли при пальпации в паравертебральных точках, по ходу нервных стволов на конечностях: корешковые и стволовые симптомы натяжения не определяются.

Вегетативно-трофическая функция:

Кожа обычной ,окраска бледно розовая. Дермографизм местный, в виде белой полоски, сохраняется 9 минут, пото- и слюноотделение не нарушено. Трофические изменения кожи и придатков, костей и суставов не обнаружено. Пролежни отсутствуют. Болезненность при пальпации шейных вегетативных узлов, солнечного сплетения отсутствуют. Зрачки симметричные. Функция тазовых органов: половая не нарушена, акт дефекации и мочеиспускания без патологических изменений.

Клинический анализ крови

гемоглобин 115 г\л эритроциты 3,5 х 1012 лейкоциты 7.0х 109 СОЭ 20 мм/ч

Базофилы- 2%

Эозинофилы- 3%

Цветной показатель- 1,0

Гематокрит- 0,5

Юные- 0%

Палочкоядерные- 6%

Сегментоядерные- 60%

Лимфоциты- 20%

Моноциты- 5%

Биохимическое исследование крови

Общий белок-72г/л

Холестерин-4 ммоль/л

Билирубин: общий – 11,2 мкм ACаT-65 АЛаТ-110 мочевина – 3,8 ммоль/л

креатинин – 54 мкмоль/л

амилаза-55 мкмоль/л

Анализ мочи

цвет светло-желтый реакция слабокислая удельный вес 1012 белок, сахар- 0 лейкоциты 2-4 в поле зрения

Электроэнцефалограмма:

Общая характеристика ЭЭГ в покое: 1.Альфа ритм регулярный,преобладает в затылочно-теменных отделах полушарий,переодически распространяется на передне-центральные области со сглаживанием зонального градиента,частота 9-10ГЦ,амплитудный уровень 50-80 мкВ,амплитудные модуляции сформированы.Реакция активации на открывание глаз достаточна-нормальное восстановление 2.Бета активность усилена,преобладает в лобно-центральных отделах в виде веретен А до40 мкВ 3.медленные формы активности представленны умеренно,волны преимущественно тета диапазона,с преобладанием в передних отделах,без четкой ассиметрии по полушариям, А до 40 мкВ Фотостимуляция неустойчивое усвоение ритма на 10 и 16Гц.Фотопароксизмальной активности нет. Гипервентиляция на фоне синхронизации основной активности регистрируются залповые диффузыне вспышки заостренных альфа-тета волн А до 150 мкВ,с неустойчивой ассиметрией по полушариям Заключение: Основные корковые ритмы сохранны,сформированы соответственно возрасту.Умеренные регуляторные изменения биоэлектрической активности с признаками заинтересованности стволово-диэнцефальных структур,характеризующиеся усилением синхронизации в фоновой ЭЭГ и повышенной реактивностью на гипервентиляцию с появлением диффузной неспецифической пароксизмальной активности(залповые вспышки заостренных альфа-тета волн).Типичной эпилептоформной активности не выявлено.Четких фокальных изменений не выявлено. Усилена бета активность,вероятно вследствие приема медикаментозных средств.

Дифференциальный диагноз

1. С объемным процессом (особенно важен и наиболее ответствен). Основывается на особенностях клинической картины, ее динамики. Трудности чаще при доброкачественных опухолях задней черепной ямки, гипофиза и селлярной области .

2. С нейросаркоидозом. Поражение оболочек мозга-частое и клинически наиболее яркое проявление саркоидозного гранулематозного процесса. Развивается у 22% больных с саркоидозным органическим поражением нервной системы на фоне гранулематоза легких или периферических лимфатических узлов. Саркоидные гранулемы локализуются в мягкой и арахноидальной оболочках, преимущественно на основании мозга. Процесс может быть диффузным и ограниченным, чаще всего оптико-хиазмальной локализации, значительно реже в области задней черепной ямки. Гранулемы занимают и гипо-таламо-гипофизарную область, что иногда проявляется тяжелым несахарным диабетом, другими эндокринными нарушениями.

В период обострения в ликворе может быть небольшой лимфоцитарный плеоцитоз. Саркоидоз фактически является одним из этиологических факторов арахноидита. Однако особенности, патогенеза (продуктивный процесс на фоне специфических гранулем), хорошая курабильность (кортикостероиды, пресоцил, плаквенил, антиоксиданты), поражение оболочек наряду с саркоидозом легких и других внутренних органов заставляют считать его самостоятельным заболеванием.

3. С последствиями закрытой или открытой черепно-мозговой травмы (обычно тяжелой), нейроинфекции (менингит, менингоэнцефалит) с резидуальными слипчивыми, фиброзными, кистозными изменениями в оболочках, как правило, ограниченными, без прогрессирующего течения заболевания. Эпилептические припадки в этой ситуации не являются основанием для диагностики истинного текущего арахноидита. Это же следует иметь в виду и в случае идиопатической эпилепсии, когда на ПЭГ или методами визуализации выявляются локальные оболочечные изменения.

5. С неврозом (чаще неврастенией) или неврастеническим синдромом при органических заболеваниях и травмах нервной системы (в связи с частыми психическими нарушениями в клинической картине актуального арахноидита).

Лечение:

1) анаболические стероиды

Rp: Sol. Riboxin 20,0

D.t.d № 5 in amp.

S. В/в струйно или капельно (40–60 капель/мин) — по 200 мг 1 раз в день, при хорошей переносимости — 400 мг 1–2 раза в день в течение 10–15 дней.

2) АХЭП

Rp: Tab. Kalimin 0,6

D.t.d № 20

S. Внутрь по 1 таблеткe 3 раза в день.

3)общеукрепляющая терапия – витамины группы В

Rp: Sol. Tiamini chloridi 0,6

D.t.d № 5 in amp.

S: В/м взрослым — по 0,02–0,05 г тиамина хлорида (1 мл 2,5% или 5% раствора) 1 раз в день ежедневно

4) АКТГ

Rp: Sol. Prednisoloni 0,3

D.t.d № 5 in amp.

S. в/м 100  мг/сут в течение 10 дней

5) Плазмафорез

Эпикриз:

Больная поступила 28.03.2012 года в неврологическое отделение ОКБ №1 с жалобами на слабость, головокружение, нарастание общей слабости после физической активности, слабость жевательной и мимической мускулатуры, нарушение глотания, синдром гнусавости.

Амбулаторно и в стационаре выполнены:

Общий анализ крови – без патологии

Биохимический анализ крови – без патологии.

Электрокардиография. Заключение: ритм синусовый, ЧСС- 70 уд/мин, регулярный.

Консультация нейроофтальмолога: без патологии.

МРТ головного мозга: Очаговых веществ головного мозга не выявлено. Гидроцефалии нет.

Электроэнцефалограмма: Основные корковые ритмы сохранны,сформированы соответственно возрасту.Умеренные регуляторные изменения биоэлектрической активности с признаками заинтересованности стволово-диэнцефальных структур,характеризующиеся усилением синхронизации в фоновой ЭЭГ и повышенной реактивностью на гипервентиляцию с появлением диффузной неспецифической пароксизмальной активности(залповые вспышки заостренных альфа-тета волн).Типичной эпилептоформной активности не выявлено.Четких фокальных изменений не выявлено.

Клинический диагноз: Миастения

Проводится лечение: преднизолон, рибоксин, калимин, витамины группы В. В лечении больной достигнута умеренная положительная динамика.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при соблюдении базисной терапии и своевременном купировании обострений заболевания. Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, заболевание хроническое, прогрессирующее.

Рекомендации: Необходимость постоянного наблюдения у врача. Пациенту важно осознать необходимость сосуществования с болезнью. Обострение миастении может наступить под влиянием инфекции, перегревания, приема алкоголя, менструации, беременности, соматических заболеваний.