ЗАНЯТИЕ 6

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра ортопедической стоматологии

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой

д.м.н., проф. Каливраджиян Э.С.

«30» августа 2011г.

Методические рекомендации преподавателям

по теме практического занятия № 6

ЛАБОРАТОРНОЕ ЗАНЯТИЕ (ДЕМОНСТРАЦИЯ ЗУБНЫМ-ТЕХНИКОМ-ЛАБОРАНТОМ ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЦЕЛЬНОЛИТОГО МОСТОВИДНОГО ПОРОТЕЗА С ОБЛИЦОВКОЙ КЕРАМИКОЙ ИЛИ КОМПОЗИТОМ).

Факультет стоматологический

КУРС 3, (6 семестр) Автор: доц., к.м.н. Урусова Г.Г.

Цель занятия: изучить основные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза с облицовкой керамикой или композитом.

Мотивация цели занятия:

Способствовать формированию у студентов системы знаний по ортопедическому лечению больных с отсутствием зубов, т.к. ежегодно количество пациентов с данной патологией увеличивается.

ЛДС. Замещение дефектов зубного ряда мостовидными протезами

1.состаные элементы мостовидного протеза	Опорная часть	Промежуточная часть
	Коронки :штампованные ,литые ,пластмассовые ,фарфоровые , комбинированные Вкладки Полукоронки	Фасетки , Литые зубы
2.Клиническая основы конструирования мостовидных протезов	1)включенные дефекты (малые и средние ) 2)состояние пародонта зубов 3)прямолинейное направление дефекта
3.Биологическаие основы конструирование мостовидных протезов	1)резервные силы пародонта 2)отношение коронки корню 1 :2 3)выносливости пародонта к нагрузке 1400кг по Габеру 4)абсолютная сила жевательной мышц по Веберу 390кг
Выбор количества опорных зубов	1)расчет допустимой нагрузки по Агапову (сумма коэффициентов опорных зубов равна сумме коэффициентов отсутствующих ) 2)расчет допустимой нагрузки и резервных сил пародонта опорных зубов с учетом состояния зубов антагонистов по пародонтограмме Курляднского (сумма коэффициентов зубов равна половине суммы коэффициентов зубов –антагонистов )

Хронокарта занятия:

Продолжительность занятия – 2ч. 45мин.

- вступительное слово – 5мин.

- вводный контроль – 10-20мин.

- беседа по теме занятия – 30мин.

- выполнение заданий – 60мин

- заключение – 5-15мин.

Оснащение занятия

Клинический кабинет,стоматологическая установка, стоматологические материалы, инструменты, фантомы, диагностические модели челюстей,больной по теме занятия,.. наглядные пособия (стенды по этапам изготовления конструкций протезов, различные виды конструкций протезов), слайдфильмы, видеофильмы.

Контроль уровня входящих знаний

1. Перечислить показания и противопоказания к покрытию зубов металлокерамическими коронками.

2. Перечислить используемые слепочные материалы

3.Перечислите показания к протезированию ц/л мостовидными протезами.

4. Назовите преимушества ц/л мостовидных протезов перед штамповано-паяными мостовидными протезами.

5. Для каких целей проводиться ретракция десны.

6. Перечислите способы ретракции десны.

Теория занятия

В лаборатории поступивший оттиск подвергают стерилизации 3% рас­твором марганцево-кислого калия в течение 5-7 мин. Затем слепок обезжири­вают этиловым спиртом.В лунки-отпечатки отпрепарированных зубов устанавливаются специ­альные конусы-хвостовики, пружинящая часть которых фиксирует хвостовик в слепке с помощью восковых заготовок. Для отливки комбинированной модели применяют высокопрочный гипс (супергипс). Супергипсом на вибрационном столике заполняется оттиск выше рифленой части хвостовика. Свободная часть хвостовика смазывается жиром, и обычным гипсом отливается цокольная часть модели.После затвердения гипса освобождают комбинированную модель от слепка. С помощью гипсового ножа обрабатывают комбинированную модель и в цокольной части ее определяют местонахождение хвостовика. Лобзиком вы­пиливают штампик зуба на глубину супергипса и легким постукиванием по хвостовику выталкивают штамп с хвостовиком. Важным моментом является обработка штампика зуба по контуру шейки и определение границы шейки зуба по периметру уступа. После соответствующей обработки на культю зуба и ус­туп кисточкой ровным слоем дважды наносят слой лака для компенсации усад­ки металла. Для моделировки коронковой и промежуточной части каркаса ис­пользуют набор воска «Модевакс», состоящий из трех видов воска - красного, низкой твердости (базисный воск), зеленого, твердого - для моделировки коро­нок, синего, средней твердости - для моделирования промежуточной части протеза.При моделировании металлической основы коронки создают равномерную толщину, которая должна быть около 0,5 мм. Смоделированный колпачок должен не доходить до антагонистов на 2 мм. Промежуточную часть модели­руют в виде культи (без анатомической формы). Между промежуточной частью и альвеолярным гребнем создают пространство около 1,5-2 мм. Для улучшения теплоотдачи при изготовлении металлокерамического протеза и создания жест­кости конструкции с оральной стороны моделируемых коронок и промежуточ­ной части создается «гирлянда» высотой 2-3 мм. К коронкам и промежуточным частям подводят литники и создают литниковую систему. Восковая композиция осторожно снимается с модели и отдается в литейную лабораторию, где она подвергается формовке в огнеупорной массе и замене на сплавы, приме­няемые для отливки металлических каркасов. Сплавы должны быть совмести­мы с рекомендованными керамическими массами, то есть иметь близкие к ним (несколько большие) величины термических коэффициентов линейного расши­рения (ТКЛР) и обеспечивать достаточную прочность адгезии грунтового слоя керамической облицовки к поверхности металлического каркаса протеза, для этого применяют сплавы на кобальтовой и никелевой основах. Например, ко­бальтовые сплавы "Дентитан", "Бондилой" (фирма "Крупп"). "Реманиум СД" (фирма "Дентарум") (из отечественных сплавов применяют КХС (кобальтохро-мовый сплав). "Целлит-К"): никелевые сплавы - "Вирой" (фирма "Бего"), "Суп-раниум" фирмы "Крупп", "Целлит-Н", "Гранат-1" и др. Все эти сплавы совмес-

тимы со многими отечественными и импортными керамическими массами: "Стомма-2", "Радуга России", "Вита-95", "Синспар", "Керамко"и др.Правильно смоделированный и отлитый каркас - залог дальнейшей ус­пешной работы. Каркас должен быть без острых углов, чтобы не создавать на­пряжении на фарфоре, не должно быть раковин на металле и, тем более, отвер­стии от неаккуратной обработки. Каркас должен быть припасован на модели, тщательно заглажен, обработан и подвергнут пескоструйной обработке.Припасовку цельнолитого каркаса в клинике начинают с оценки плот­ности прилегания края каркаса коронки (при металлокерамическом - колпачка) к линии уступа или шейке зуба. Проверяют, не балансирует ли каркас на моде­ли. Визуально проверяют соответствие формы культи зуба на модели и во рту. Если края коронки (колпачка) плотно прилегают к культе зуба на модели и кар­кас не балансирует, то каркас надевают на культи препарированных зубов. При правильно произведенном препарировании каркас надевается легко. Если этого не происходит, то с помощью копировальной бумаги выявляют участки культи зуба, мешающие правильной припасовке каркаса, и сошлифовывают их.

После того как каркас припасован, оценивают плотность прилегания внутренней поверхности коронки (колпачка) к культе зуба. С этой целью внутрь коронки вводят корригирующую слепочную массу (сиэласт, ксанто-прен) или специальные лаки. При плотном прилегании каркаса масса ложится тонким слоем в области уступа, на остальных участках слой массы равномерен по толщине (0.1-0.2 мм). При всех движениях нижней челюсти межокклюзион-ная щель должна быть в пределах 1.5-2 мм на всем протяжении каркаса, про­межуточная часть не должна доходить до слизистой альвеолярного гребня на 2 мм..Перед нанесением керамической массы производят дегазацию сплава. Дегазация каркаса - это удаление всевозможных шлаков. В зависимости от сплава выбирают температурный режим.

При использовании КХС дегазация производится при температуре 1000°С 5-7 мин. Если это хромоникелевые сплавы, то температура не должна превышать 780°С (также в течение 5-7 мин). После дегазации каркас необходи­мо отпескоструить.Следующим этапом работы с каркасом является нанесение на него опако­вого слоя, который благодаря физико-химическому сцеплению с металлом служит промежуточным слоем для соединения фарфоровой массы с металличе­ским каркасом и предотвращает просвечивание металла. Следующим этапом является моделирование из дентинной массы коронок и тела металлокерамического протеза. В соответствии с определенным врачом цветом естественных зу­бов разводят дентинную массу и порциями наносят на каркас, придавая анато­мическую форму моделируемого зуба. Затем часть дентинном массы в вестибу­лярной поверхности удаляют для размещения прозрачной массы. Производят обжиг.Для того, чтобы улучшить метод воссоздания цвета керамических конст­рукций, необходимо изучить технику его определения. Бесспорно, для опти­мального восприятия цвета предпочтителен нейтральный дневной свет, па­дающий с северной стороны. Расцветка служит только для определения основного цвета. Опыт показывает, что спонтанное определение основного цвета, ко­гда пациента осматривают в первый раз. даст самые лучшие результаты.

Следующим этапом является определение цвета эмалевой массы, ха­рактера распределения прозрачного слоя и индивидуальных цветовых осо­бенностей.

Необходимо всегда помнить, что цвет стен, потолка, пола и штор влияет на определение цвета зубов. Поглощение и отражение ими света вызывает серьезные цветовые отклонения. Идеальной является комбинация нейтрального серого цвета стен с дневным освещением соответствующего уровня яркости.

В последнее время облицовка из композитов приобретает все большее распространение из-за более физиологичных механических свойств, отно­сительной, простоты изготовления, легкости моделирования и реставрации при вполне конкурентном эстетическом и механическом качестве. В настоящее время нет нормативных требовании, определяющих параметры соединения ме­талл-композит, нет общепринятой технологии связующей системы, поэтому каждая из ведущих фирм разрабатывает и рекомендует свою технологию,

Например, фирма "Dentsply" предлагает технологию, суть которой за­ключается в покрытии электролитическим способом поверхности металла сло­ем оксида олова для обеспечения сцепления на химическом и микрохи­мическом уровнях со специальным оловосодержащим опакером (NF орасег). При соблюдении технологии обеспечивается связь между полимером опакера и металлом на химическом уровне через промежуточный слои окиси олова и на уровне микроретенции.

Фирма "Kulzer" применяет технологию повышения адгезии с помощью кремнийсодержащих соединений, образующих на поверхности металла стекло­видный слой. Соединение этого слоя и светоотверждаемого опакера достигает­ся с помощью специального слоя сплана. Существуют и другие методики со­единения металл-композит.

Фирма "Покатек" в 1993 году разработала систему безретенционного со­единения облицовочного светополимеризующего материала со сплавом на хи­мическом уровне при упрощении технологии предварительной подготовки кар­каса.

В специальном устройстве обеспечивается непрерывное поступление ад-гезива после предварительной очистки поверхности сплава и подготовки его к нанесению покрытия с помощью пескоструйного аппарата "Покатек-Пре". Формирование первого адгезивного слоя на поверхности металла осуществля­ется с помощью жидкости "Покатек-Плюс". Обработка поверхностного слоя металла позволяет получить определенный цвет и создать так называемое ин­дикаторное покрытие. Второй слои адгезива (силановый агент сцепления) "По-катек-Сил" наносится кисточкой и обеспечивает химическую связь между опа­ковым слоем и облицовочным светоотверждаемым материалом, которым по­крывается подготовленная таким образом поверхность металла.К сожалению, в нашей стране распространение этих технологий крайне ограничено из-за отсутствия отечественного фотоотверждаемого обли­цовочного материала, отсутствия оборудования и опыта работы и устойчивого мнения большинства ортопедов об "ущербности" композитных материалов по

сравнению с керамикой.

Тесты

1. При изготовлении металлокерамической коронки керамическую массу наносят:

1.на штампованный колпачок

2.на литой колпачок

3.на платиновый колпачок

4.на штампик из огнеупорной массы

5.На штампик из супергипса

2.Создание чрезмерной конусности культи зуба при припарировании под металлокерамическую коронку обусловливает:

1.травму пародонта

2.ослабление фиксации протеза

3.затрудненное наложение протеза

4.эстетический дефект в области шейки зуба.

3.При обжиге фарфоровой массы кроме воздействия высокой температуры, используют:

1.давление

2.вакуум

3.центрефугирование

4.ультразвук

4.При изготовлении литых коронок разборную модель изготавливают для

1.точности литья коронок

2.удобства моделировки и припасовки коронки

3.предотвращения усадки металла

4.дублирования модели из огнеупорного материала

5.литья коронки на гипсовом штампе

5.К силиконовым оттискным массам относятся

1.гипс, репин, стене

2.стомальгин, тиокол, гелин

3.стене, гипс, репин

4.репин, ксантопрен, стене

5.стомафлекс, спидекс

6.Несъёмный мостовидный протез состоит из:

1.промывной части

2.опорных элементов и промежуточной части

3.опорных элементов, промежуточной части и базиса

4.промывной части, коронок и тела

5.опорных коронок, тела, промывной части

7.Промежуточная часть мостовидного протеза при отсутствии 22 и 23 имеет форму:

1.седловидную

2.промывную

3.касательную

4.ступенчатую

5.диаторическую

8.Заключительным лабораторным этапом изготовления маталлоакриловой коронки является:

1.полирование

2.глазурование

3.припасовка на модели

4.заключительный обжиг

5.окончательная коррекция формы

9.При изготовлении металлокерамической коронки фарфоровая масса до обжига наносится на каркас в объеме по отношению к объему естественного зуба:

1.несколько меньшим

2.полном

3.несколько большим

4.не имеет значения

5.меньше на 1 мм

10. Металлокерамическая коронка относится

1.к комбинированным

2.к металлическим

3.к неметаллическим

4.к провизорным

5. все ответы неправильные

Ответы: 1-2;2-2;3-2;4-2;5-5;6-2;7-3,8-1;9-3;10-1.

Контроль уровня исходящих знаний

1. С какой целью отливается комбинированная разборная модель?

2. Какой сплав используется для отливки каркаса цельнолитого металли­ческого протеза?

3. Какие воски используются при моделировании каркаса цельнолитого мостовидного протеза?

4. Каковы правила отливки и обработки металлокерамического каркаса?

5. Какова толщина металлокерамического колпачка?

6. Для каких целей производят дегазацию сплава и что такое оксидная пленка?

7. Для каких целей наносится грунтовый слой на каркас металлокерами­ческого протеза?

Перечень практических умений

1-Осмотр, обследование больного.

2-Формулирование диагноза.

3-Написание истории болезни.

4-Препарирование зубов под цельнолитые коронки.

5-Снятие двойных оттисков.

6-Изготовление временных коронок.

7-Припасовка металлокерамического и металлопластмассового протезов.

8-Фиксация металлокерамического и металлопластмассового протезов.

Реферат на тему:

1.Лабораторные этапы изготовления комбинированных протезов на цельнолитой основе

Задание на дом.

1.Что такое уступ и для чего он формируется?

2.Виды уступов?

3.С какой целью изготавливается двойной слепок?

4.Материалы для изготовления двойного слепка

Литература:

Основная

1. «Ортопедическая стоматология». Под ред. И.Ю. Лебеденко, Э.С. Каливраджияна.«ГЭОТАР – Медиа»,2011, 640 с.

2. Трезубов, В.Н. Ортопедическая стоматология.Прикладное материаловедение: учебник для мед.вузов. / В.Н. Трезубов, Л.М. Мишнёв, Е.Н. Жулёв. М.: МЕДпресс-информ, 2008

3. Зубопротезная техника : учебник для студ.сред.проф.обр. / под.ред.

М.М.Расулова, М. : МИА. 2005

4.Рук-во по орторпед.стоматологии. Протезир.при полном отсутствии зубов : учеб.пособ. / под ред.И.Ю.Лебеденко, Э.С.Каливриджияна. М. : МИА, 2005

Дополнительная .

1. Ортопедическая стоматология. Алгоритмы диагностики и лечения:

учебное пособие / под ред. И.Ю. Лебеденко, С.Х. Каламкаровой, М.: МИА, 2008г.

2. Руководство по ортопедической стоматологии. Протезирование при полном отсутствии зубов: учеб.пособ./под ред. И.Ю. Лебеденко. М.: Мед. пресса,2008

3. Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология (факультетский курс) : учебник. СПб. : Фолиант, 2005

4. Руководство к практич. занятиям по ортопедической стоматологии для студ. 3-го курса: учеб.пособ. / под ред. И.Ю. Лебеденко. М.:Практическая медицина, 2009

8