лекции по анатомии

Фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка, образованное в латеральном треугольнике шеи предпозвоночной фасцией вокруг подключичной артерии и плечевого сплетения. Окруженный фасциальным футляром подключичный сосудисто-нервный пучок проникает в межлестничный промежуток и далее направляется в подключичную и подмышечную области. Флегмоны паравазальной клетчатки по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения могут осложняться затеками в подмышечную впадину.

Литература

1. Анатомия человека / Под ред. С.С.Михайлова. - М.: Медицина, 1973. - 584 с.

2. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. В 2 томах. - СПб.: СпецЛит, 2000. - Т. 1. - 560 с.

3. Золотарева Т.В., Топоров Г.Н. Хирургическая анатомия головы. - М.: Медицина, 1968. - 228 с.

4. Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. Часть 1. Голова и шея. - М.: Медицина, 1964. - 216 с.

5. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. - М.: Медицина, 1961. - 212 с.

6. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н.Шевкуненко. - М.: Медгиз, 1947. - 568 с.

7. Куприянов В.В., Стовичек Г.В. Лицо человека: анатомия, мимика. - М.: Медицина, 1988. - 272 с.

8. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. - М.: Медицина, 1985. - 672 с.

9. (Kiss F.) Кишш Ф. Топографическая анатомия / Пер. с венг. - Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1962. - 260 с.

МЫШЦЫ, ФАСЦИИ И ТОПОГРАФИЯ туловища

Мышцы и фасции спины

Спина - охватывает всю заднюю поверхность туловища. Верхнюю границу ее составляют наружный затылочный выступ и верхняя выйная линия. Нижней границей служат крестцово-подвздошные сочленения и копчик. По бокам спина граничит с плечевым поясом, подмышечной ямкой и латеральными поверхностями груди и живота по задним подмышечным линиям.

По расположению различают поверхностные и глубокие мышцы спины.

Поверхностные мышцы развиваются в связи с верхней конечностью. К ним относятся: трапециевидная мышца, широчайшая мышца спины, мышца, поднимающая лопатку, большая и малая ромбовидные мышцы. Верхняя и нижняя задние зубчатые мышцы расположены глубже и прикрепляются к ребрам.

Глубокие мышцы, составляющие большую часть мускулатуры спины, являются производными миотомов - мышечных зачатков первичных сегментов тела - сомитов. К глубоким мышцам относятся ременные мышцы головы и шеи, мышца, выпрямляющая позвоночный столб, поперечно-остистая мышца (включая короткие мышцы атлантозатылочного сустава - подзатылочные мышцы), межостистые и межпоперечные мышцы.

По происхождению: мышцы спины подразделяются на 3 группы:

1. Мышцы вентрального происхождения. К ним относятся поверхностные мышцы, за исключением трапециевидной мышцы, при этом большая и малая ромбовидные мышцы, мышца, поднимающая лопатку, являются трункофугальными, a широчайшая мышца спины - трункопетальная.

2. Мышцы, производные пятой жаберной дуги – трапециевидная мышца.

3. Мышцы дорсального происхождения (аутохтонные). К ним относятся глубокие мышцы спины.

На спине различают две фасции: поверхностную и глубокую.

Поверхностная фасция покрывает наружную поверхность трапециевидной и широчайшей мышц спины.

Глубокая фасция называется пояснично-грудной фасцией (fascia thoracolumbalis) и покрывает глубокие мышцы спины. Наибольшего развития фасция достигает в поясничной области, где в ней различают два листка: поверхностный и глубокий. Поверхностный листок медиально срастается с остистыми отростками поясничных позвонков, надостистыми связками и срединным крестцовым гребнем. Глубокий листок начинается от поперечных отростков поясничных позвонков и располагается на протяжении между XII ребром и подвздошным гребнем. У латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночный столб, поверхностный и глубокий листки фасции соединяются в один. Глубокая пластинка пояснично-грудной фасции отделяет мышцу, выпрямляющую позвоночник от квадратной мышцы поясницы. В пределах грудной стенки фасция представлена тонкой пластинкой, которая отделяет мышцу, выпрямляющую позвоночник, от более поверхностно расположенных мышц. Медиально эта фасция прикрепляется к остистым отросткам грудных позвонков, латерально - к углам ребер. В задней (выйной) области шеи между располагающимися здесь мышцами имеется выйная фасция (fascia nuchae).

Таким образом, глубокие мышцы оказываются заложенными в замкнутом костно-фиброзном влагалище, причем начальная часть musculus erector spinae - в фиброзном.

Мышцы и фасции груди

Мышцы груди располагаются в несколько слоев, что обусловлено их неодинаковым происхождением и различными функциями.

Более поверхностно залегают те мышцы, которые развиваются в связи с закладкой верхней конечности. Они соединяют последнюю с грудной клеткой. К ним относятся большая и малая грудные мышцы, подключичная и передняя зубчатая мышцы.

Глубокие слои мускулатуры груди представлены собственными, аутохтонными мышцами, развивающимися из вентральных отделов миотомов. Начинаются и прикрепляются эти мышцы в пределах грудной стенки. К ним относятся наружные и внутренние межреберные мышцы, подреберные мышцы и поперечная мышца груди. При этом наружные межреберные мышцы наблюдаются на протяжении от бугорков ребер (вблизи поперечных отростков позвонков) до линии перехода ребер в хрящи. На протяжении хрящевой части ребер они замещаются плотной фиброзной мембраной (membrana intercostalis externa). Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от края грудины до реберного угла. На остальном протяжении (от реберного угла до позвоночного столба) внутренние межреберные мышцы замещены внутренней межреберной мембраной (membrana intercostalis interna).

Поверхностная фасция в области груди развита слабо. Она на уровне третьего межреберья разделяется на два листка, образуя капсулу для молочной железы. Вверху фасция сращена с ключицей. От передней поверхности фасции к коже и соску молочной железы продолжаются плотные фиброзные пучки - связки, поддерживающие молочную железу (ligamenta suspensoria mammaria). Наружная поверхность фасциального футляра молочной железы связана с подкожной клетчаткой и через нее с кожей. Капсула отдает отроги, уходящие в глубину между дольками железы.

Грудная фасция (fascia pectoralis) состоит из поверхностного и глубокого листков. Поверхностный листок покрывает большую грудную мышцу и переходит медиально в надкостницу грудины, вверху - в надкостницу ключицы, латерально - в дельтовидную фасцию. Глубокий листок лежит под большой грудной мышцей и окружает подключичную и малую грудную мышцы. Продолжаясь кверху, этот листок становится плотнее в пределах ключично-грудного треугольника и носит название ключично-грудной фасции (fascia clavipectoralis). Поверхностный и глубокий листки грудной фасции соединяются между собой у нижнего края большой грудной мышцы и переходят в подмышечную фасцию (fascia axillaris).

Кроме указанных фасций, различают также собственно грудную и внутригрудную фасции. Собственно грудная фасция (fascia thoracica) покрывает снаружи межреберные мышцы, а также ребра. Внутригрудная фасция (fascia endothoracica) выстилает грудную полость изнутри, то есть прилежит к внутренним межреберным мышцам, поперечной мышце груди и внутренним поверхностям ребер.

Клетчаточные пространства грудной стенки

Между поверхностными мышцами груди имеются поверхностное и глубокое субпекторальные клетчаточные пространства. Поверхностное субпекторальное пространство расположено между задней поверхностью большой грудной мышцы и передней поверхностью малой грудной мышцы. Глубокое субпекторальное пространство ограничено задней поверхностью малой грудной мышцы и листком собственной фасции, покрывающей снаружи ребра и наружные межреберные мышцы. Оба пространства заполнены соединительнотканной и жировой клетчаткой, которая переходит в клетчатку подмышечной полости.

В пределах каждого межреберья можно выделить две мышечно-фасциальные щели и одно клетчаточное пространство.

Поверхностная фасциально-мышечная щель не является сплошной на протяжении всего межреберья, так как собственная фасция сращена с сухожильными включениями в наружные межреберные мышцы. Поверхностная фасциально-мышечная щель заходит за пределы соответствующего межреберья на наружную поверхность вышележащего ребра. При переломах ребер гематома распространяется на наружную поверхность вышележащего, неповрежденного ребра.

Глубокая фасциально-мышечная щель также не является сплошной, так как от внутренней межреберной фасции в толщу внутренних межреберных мышц отходят многочисленные перемычки. Эта щель также заходит на внутреннюю поверхность соседних ребер, и гематома межреберий, локализующаяся в глубокой фасциально-мышечной щели, не ограничивается пределами одного межреберья, а распространяется на внутреннюю поверхность ребер, расположенных выше и ниже поврежденного ребра.

Межмышечное клетчаточное пространство межреберья расположено между внутренними и наружными межреберными мышцами с их фасциальными футлярами. Межмышечное клетчаточное пространство межреберья имеет треугольную форму. На протяжении от углов ребер до средней подмышечной линии оно ограничено межреберными мышцами и бороздкой ребра. Здесь в рыхлой клетчатке располагается межреберный сосудисто-нервный пучок. Причем верхнее положение в нем занимает межреберная артерия, ниже ее - одноименная вена, а книзу от сосудов - межреберный нерв.

Положение сосудисто-нервного пучка на протяжении межреберья неодинаково. От околопозвоночной до лопаточной линии сосудисто-нервный пучок проходит приблизительно по середине межреберья между внутренней межреберной мембраной и наружными межреберными мышцами. Поскольку в стенку межреберной артерии вплетаются фасциальные волокна, артерия при повреждении не спадается, ее просвет зияет, чем и объясняется сильное, иногда фонтанирующее кровотечение. От лопаточной до средней подмышечной линии сосудисто-нервный пучок лежит между наружными и внутренними межреберными мышцами в sulcus costalis, скрываясь за нижним краем ребра. Такие топографо-анатомические особенности способствуют ранениям сосудисто-нервного пучка при переломах ребер. Расположение пучка вдоль нижнего края ребра вынуждает при пункциях грудной полости проводить иглу по верхнему краю ребра. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из sulcus costalis и идет в межреберьи вблизи нижнего края ребра. На этом уровне нередко происходит ветвление межреберных сосудов и нерва.

Мышцы и фасции живота

Живот - часть туловища, расположенная между грудной клеткой и тазом. Верхняя граница живота проходит от мечевидного отростка по реберным дугам до XII грудного позвонка. С латеральной стороны граница живота проходит по задней подмышечной линии от реберной дуги вверху до подвздошного гребня внизу. Нижнюю границу живота справа и слева образуют передний отрезок подвздошного гребня и линия, условно проведенная на уровне паховых складок от верхней передней подвздошной ости к лобковому бугорку.

В целях более точного определения места расположения органов в брюшной полости, их топографии и проецирования на наружные покровы живот разделяют двумя горизонтальными линиями на 3 этажа. Одна проходит между хрящами X ребер - межреберная линия, другая - между верхними передними подвздошными остями - межостистая линия. Таким образом, выделяют верхний этаж - надчревье, средний этаж - чревье, и нижний этаж - подчревье. Кроме того, двумя вертикальными линиями, проведенными вдоль латеральных краев прямых мышц живота от реберной дуги до лобкового бугорка, каждый из этажей подразделяется на 3 отдельные области. Соответственно в надчревье различают правую и левую подреберные области и надчревную область, в мезогастрии - правую и левую боковые области и пупочную область, в подчревье - правую и левую паховые области и лобковую область.

Мышцы живота образуют мышечную основу боковых, передней и задней стенок брюшной полости. Соответственно топографии и месту начала и прикрепления мышцы могут быть разделены на боковые, передние и задние.

Боковые стенки брюшной полости включают 3 широкие мышцы: наружную косую мышцу живота, внутреннюю косую мышцу живота, поперечную мышцу живота. Располагаясь послойно, пучки мышц проходят в различных направлениях. У наружной и внутренней косых мышц живота мышечные пучки пересекают друг друга под углом около 90º, а пучки поперечной мышцы живота ориентированы горизонтально. Передние отделы указанных мышц переходят в широкие сухожильные растяжения - апоневрозы, которые, охватив прямую мышцу живота спереди и сзади, формируют для нее апоневротическое влагалище. Далее, достигнув передней срединной линии, волокна апоневрозов широких мышц живота правой и левой сторон перекрещиваются и образуют продольный тяж, называемый белой линией живота.

Такая особенность топографии мышц и их апоневрозов, формирующих боковые стенки живота, является анатомической основой прочности и динамичности брюшного пресса, что крайне важно для поддержания оптимального тонуса стенок живота при различных функциональных состояниях внутренних органов.

К мышцам передней стенки живота относят 2 мышцы - прямую мышцу живота и пирамидальную мышцу, к мышцам задней стенки - квадратную мышцу поясницы.

На животе различают три фасции: поверхностную, собственную и поперечную.

Поверхностная фасция отделяет мышцы живота от подкожной клетчатки в верхних отделах выражена слабо.

Собственная фасция (fascia propria) образует три пластинки: поверхностную, среднюю и глубокую. Поверхностная пластинка покрывает снаружи наружную косую мышцу живота и развита наиболее сильно. В области поверхностного кольца пахового канала соединительнотканные волокна этой пластинки образуют межножковые волокна (fibrae intercrurales). Прикрепляясь к наружной губе подвздошного гребня и к паховой связке, поверхностная пластинка охватывает семенной канатик и продолжается в фасцию мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica). Средняя и глубокая пластинки собственной фасции покрывают спереди и сзади внутреннюю косую мышцу живота, выражены слабее.

Поперечная фасция (fascia transversalis) покрывает внутреннюю поверхность поперечной мышцы, а ниже пупка покрывает сзади прямую мышцу живота. На уровне нижней границы живота она прикрепляется к паховой связке и внутренней губе подвздошного гребня. Поперечная фасция выстилает переднюю и боковые стенки брюшной полости изнутри, образуя большую часть внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis). Медиально, у нижнего отрезка белой линии живота, она усилена продольно ориентированными пучками, которые формируют так называемую подпору белой линии. Эта фасция, выстилая изнутри стенки брюшной полости соответственно тем образованиям, которые она покрывает, получает специальные названия (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).

Топография и слабые места брюшной стенки

Подреберный треугольник располагайся на передней стенке брюшной полости - вверху, латеральнее прямой мышцы живота. Медиальной его границей является латеральный край прямой мышцы живота, верхнелатеральная граница соответствует реберной дуге, а нижней служит верхний край сухожилия внутренней косой мышцы живота. Описываемый треугольник укреплен слабее других участков, так как здесь стенка живота не имеет сухожильного растяжения внутренней косой мышцы живота. Треугольник занят клетчаткой, спереди прикрыт сухожилием, реже мышечными волокнами наружной косой мышцы живота и проецируется на кожу передней стенки живота в виде подреберной ямки. В подреберном треугольнике проходят VII - IX межреберные нервы, распространяющиеся в толще передней брюшной стенки. Подреберный треугольник используется в практической медицине в качестве ориентира для их отыскания. Топографические сведения о подреберном треугольнике необходимы при проведении пластических операций соответствующих отделов брюшной стенки.

Белая линия живота представляет собой фиброзную пластику, расположенную по срединной плоскости и ограниченную медиальными краями прямых мышц живота. Белая линия простирается от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза. Протяженность ее у детей первых 6 месяцев жизни колеблется в пределах 9.5-15.5 см, у детей 2 лет – 11-16.3 см и к 40 годам жизни она составляет 30-40 см; ширина варьирует от 2 до 4 см, причем книзу она убывает до 2-3 см, а толщина ее в сагиттальной плоскости нарастает.

Название «белая» связано с цветом сухожильных волокон, из которых она состоит. Белая линия образована переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех широких мышц живота. Значительная прочность, которая характеризует белую линию, достигается переплетением сухожилий наружной косой мышцы с сухожилием внутренней косой мышцы противоположной стороны. Внизу и сзади белая линия подкрепляется «подпоркой» - пучком волокон треугольной формы, который вплетается в верхнюю лонную связку. Почти на середине линии находится разрыхленная ткань, соответствующая пупочному кольцу.

Наличие на всем протяжении белой линии живота сухожильной ткани и отсутствие в ней мышечных волокон уменьшают возможность сопротивления внутрибрюшному давлению. Перерастяжение сухожильных волокон под влиянием длительного напряжения передней брюшной стенки сопровождайся расхождением волокон, в результате чего в белой линии живота формируются ромбической, трапециевидной и овальной формы щели. Последние располагаются обычно не вдоль, а поперек длинника белой линии. Чаще всего они соответствуют местам прохождения через белую линию сосудистых и нервных стволов (ветви межреберных нервов, мелкие артериальные веточки верхней надчревной артерии). Эти щели заполняются, кроме сосудисто-нервных образований, жировой тканью, связанной с подбрюшинной клетчаткой. При неблагоприятных условиях (постоянно повышенном внутрибрюшном давлении) щели увеличиваются, а количество находящейся в ней жировой клетчатки возрастает. При этом они могут заполняться жировыми выпячиваниями округлой формы - жировичками. Это состояние следует расценивать как определенное предрасположение к грыже белой линии, так как подобный жировичок «вытянет» за собой брюшину, а по мере расширения щели сюда устремится сальник и кишечник. Грыжевые ворота не всегда располагаются строго по средней линии, они могут лежать по обеим сторонам от нее. Верхняя половина белой линии живота в связи с тем, что она тонкая и широкая, является наиболее частым местом образования грыж. Грыжи в нижней части белой линии, где она имеет значительную толщину, бывают очень редко.

Пупочное кольцо представляет собой отверстие, лежащее приблизительно на середине белой линии живота между мечевидным отростком и верхним краем симфиза. У взрослого пупочное кольцо обычно располагается на уровне межпозвонкового диска между III и IV поясничными позвонками. Спереди оно имеет неправильную четырехугольную форму, сзади - форму круга. Волокна, лежащие более поверхностно, связаны с пучками волокон сухожильного растяжения наружной и внутренней косых мышц живота, более глубокие волокна имеют круговое направление.

Брюшная поверхность пупочного кольца прикрыта пупочной фасцией в виде пластинки, в которой хорошо заметны пучки поперечно направленных соединительнотканных волокон. Пупочная фасция является участком внутрибрюшной, выстилающей всю внутреннюю поверхность стенок живота. У мужчин она выражена лучше. На поверхности пупочной фасции удается выявить различной величины округлые, отверстия, часть которых пропускает кровеносные сосуды, а другие заполнены жировыми комочками, проникающими в пупочный канал.

Наружная поверхность пупочного кольца прикрыта поверхностной фасцией живота, которая прирастает к внутреннему краю пупочного отверстия. Сразу же под ней лежат наружные волокна пупочного кольца, имеющие разнообразное направление волокон. В основе пупочного кольца находится мощный слой круговых соединительнотканных волокон, составляющих стенку пупочного кольца. Снаружи и изнутри пупочное кольцо подкрепляется описанными выше соединительнотканными пластинками

В зародышевом периоде через пупочное кольцо проходит пуповина, или пупочный канатик, длиной 50 - 60 см, который у человека и плацентарных млекопитающих соединяет зародыш с матерински организмом. В пуповине заложены две пупочные артерии и одноименная вена, желточный и два мочевых протока. Все эти органы претерпевают в дальнейшем сложный процесс редукции. Свободное пространство между перечисленными выше элементами пупочного канатика заполнено видоизмененной соединительно» тканью (мезенхимой), которая получила название вартонова студня. Наружная оболочка пуповины образована амнионом. После рождения ребенка и перевязки пупочного канатика остаток его отпадает, а пупочное кольцо заполняется рубцовой тканью в виде конического утолщения, окруженного плотными высокими краями.

Возрастные изменения пупочного кольца особенно характерны для раннего периода жизни. Сосуды пупочного канатика прорастают соединительной тканью, остаток пуповины превращается в рубец. Соединительнотканные волокна, окаймляющие пупочное кольцо на протяжении 1-го года жизни, обладают значительной растяжимостью. Число циркулярных волокон, лежащих в глубоких слоях пупочного кольца, превышает число поверхностных волокон, срастающихся с апоневрозом косых мышц живота. В этом периоде в ткани пупочного кольца выявляются мелкого калибра артериальные стволики, представляющие собой конечные разветвления нижней и верхней надчревных артерий.

С началом хождения ребенка волокна пупочного кольца грубеют. У взрослых они превращаются в толстые малоизвитые и малорастяжимые волокна. Резко сокращается число кровеносных и лимфатических сосудов, большинство из которых облитерируется. В старческом возрасте лимфатические сосуды обнаруживаются с трудом.

Несмотря на казалось бы основательное укрепление пупочного кольца и ближайшей к нему территории, оно - одно из самых слабых мест передней брюшной стенки, так как при неблагоприятных условиях может стать местом наименьшего сопротивления и спровоцировать пупочную грыжу. Предрасполагающими причинами пупочных грыж могут служить особенности строения самого пупочного кольца: увеличение диаметра кольца сравнительно с обычными его размерами, слабое развитие пупочной фасции, наличие в пупочном канатике дивертикула брюшины. Последний может играть роль предсуществующего грыжевого мешка, который благодаря отрицательному давлению способствует присасыванию внутренностей.

Большое значение имеют те нарушения, которые выступают следствием различных болезней пупка у новорожденных. Особенно неблагоприятные структурные изменения возникаю после воспалительных процессов (гангрена остатка пупочного канатика, изъязвление пупочной ранки, «мокнущий» пупок). Благодаря обилию отводящих лимфатических сосудов в пупочном кольце у новорожденных эти процессы легко переходят на ткани соседних областей, вызывая в них деформацию волокнистых структур, потерю эластичности волокон и понижение механических качеств. Значительные структурные изменения пупочной области выбывают также заболевания пупочных сосудов (периартериит, перифлебит, тромбофлебит, тромбоартериит), пупочные кровотечения, возникающие в результате плохо наложенной на пуповину лигатуры, отсутствие нормальной облитерации сосудов, развитие кровоточащих грануляций и т.п.

Среди причин, способствующих возникновению пупочных грыж, большую роль играют травматические повреждения пупочного кольца и ближайшей к нему территории передней брюшной стенки. Чрезмерные физические напряжения приводят к разрыву соединительнотканных волокон пупочной фасции и самого кольца. Частое повышение внутрибрюшного давления (длительные запоры, кашель, трудные роды, частое поднятие больших тяжестей, у грудных детей крик и т.п.) приводят к тому, что соединительнотканные волокна расходятся друг с другом, многие из них разрываются. Сопротивление внутрибрюшному давлению со стороны передней брюшной стенки в области пупочного кольца резко снижается, что влечет образование пупочной грыжи.

Наличие дефектов передней брюшной стенки в области пупочного кольца может в зародышевом периоде привести к формированию грыж пупочного канатика. При этом у новорожденного наблюдается образование округлой формы, которое иногда достигает размеров кулака взрослого человека. Нарушение передней брюшной стенки иногда ограничивается расхождением пупочного кольца. В отдельных случаях отмечено полное отсутствие участка передней брюшной стенки.

Поверхность грыжи пупочного канатика покрыта тонкой амниотической оболочкой, иногда вместе с брюшиной. Содержимым грыжевого мешка пупочного канатика чаще всего служат петли кишок, но может быть и печень, желудок, сальник и другие органы.

Дефекты пупочного кольца и передней брюшной стенки, наблюдаемые при грыжах пупочного канатика, сочетаются обычно с нарушением процессов эмбрионального перемещения (поворота) кишечника, при котором петли средней кишки не могут самостоятельно выйти из пределов пупочного кольца и канатика.

Влагалище прямой мышцы живота является парным образованием и представляет собой сухожильное вместилище для прямых мышц живота. Оно формируется апоневрозами трех широких мышц живота, которые охватывают прямую мышцу живота со стороны ее передней и задней поверхностей. Строение передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота неодинаково. На протяжении верхнего отдела прямой мышцы, выше поперечной линии (дугообразной линии), проведенной между верхними передними подвздошными остями, апоневроз внутренней косой мышцы живота расщепляется на 2 пластинки - переднюю и заднюю. Передняя пластинка апоневроза вместе с апоневрозом наружной косой мышцы живота образует переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Задняя пластинка, срастаясь с апоневрозом поперечной мышцы живота, формирует заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.

Ниже этого уровня (на 4-5 см ниже пупка) апоневрозы всех трех широких мышц живота переходят на переднюю поверхность прямой мышцы живота и формируют переднюю стенку ее влагалища. Поэтому ниже указанной поперечной линии прямая мышца живота сзади покрыта только поперечной фасцией. Такая анатомическая особенность строения задней стенки влагалища прямой мышцы живота непосредственно над малым тазом, по-видимому, обусловлена изменениями размеров и положением тазовых органов, которым они подвергаются при различных физиологических состояниях: смещение наполненного мочевого пузыря, матки при беременности вверх в направлении брюшной полости.

В медиальном направлении сухожильные волокна обоих влагалищ, переплетаясь между собой, образуют описанную выше белую линию живота.

Связь прямой мышцы живота с влагалищем не на всех участках мышцы одинакова. Передняя поверхность мышцы сращена с сухожильными ее перемычками. В остальных местах передней и на всем протяжении задней стенки между мышцей и влагалищем заложена рыхлая клетчатка, которая у латерального и медиального краев прямой мышцы значительно уплотняется.