ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия

им.Н.Н. Бурденко»

Кафедра психиатрии с наркологией

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Ширяев О.Ю.

История болезни Диагноз:

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Куратор____________________________

Студент ____ курса ___________ группы

__________________________факультета

Преподаватель: ассистент, к.м.н.,

____________________________________

Воронеж 2011

История болезни

I. Паспортные данные пациента

• Ф.И.О.___________________________________________________

• Год рождения____________________

• Профессия_________________________________

• Дата поступления «__» _____________20__г.

• Диагноз направившего учреждения __________________________________

____________________________________________________________________

II. Жалобы больного на время начала курации.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Анамнез (со слов больного, родственников).

1. Наследственность

Возраст, занятие родителей.

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Братья, сестры, дети.

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наличие среди родственников нервных, психически больных, лиц со странностями характера, наркоманов, алкоголиков, страдающих сифилисом, туберкулезом и др. заболеваниями.

________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Генеративные функции матери.

Характер менструаций, количество беременностей, их течение, наличие выкидышей, мертворождений. Смертность детей в раннем возрасте.

________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Зачатие и внутриутробный период.

Возраст и здоровье родителей во время зачатия. Не было ли при этом алкогольного опьянения. Физическое состояние матери в период беременности, а также психическое истощение, наличие токсикоза беременности, его характер. Инфекции, интоксикации, истощающие заболевания матери. Роды: срочные, досрочные, их продолжительность. Родовые травмы: наложение щипцов или другие вмешательства (наркоз и т.п.).

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Младенческий и дошкольный период.

Состояние ребенка при рождении. Продолжительность грудного вскармливания, искусственное вскармливание.

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Время появления первых зубов, когда начал держать головку, сидеть, брать в руки предметы, стоять ходить.

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Время появления первых слов, темп развития речи. Появление навыков опрятности. Время возникновения фразовой речи.

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характер ребенка: общительный, самостоятельный, смелый, возбудимый, спокойный, ласковый, робкий, капризный.

____________________________________________________________________

Интересы, игра, взаимоотношения со сверстниками, родителями. Отношение к животным. Сон, аппетит, наличие патологических привычек, влечений, страхов ________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Период обучения в школе и других учебных заведениях.

Возраст поступления в школу _____________. Способности, успеваемость, направленность интересов, отношение к учебе ____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оставался ли на второй год, в каких классах? Причины дублирования. Поведение в семье и школе, общественные интересы. Участие в кружках.

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Устойчивость настроения, интересов, привязанностей, работоспособность. Темп физического роста и полового созревания. Учеба в институте, успеваемость. Характер, поведение в коллективе__________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Трудовая деятельность.

Профессия. Соответствие интересов и профессии, отношение к работе. Квалификация, настойчивость в работе, инициатива и активность.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Взаимоотношения на работе с товарищами, начальниками, подчиненными. Перемена места работы, причины_______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Половое развитие и половая жизнь.

Появление полового влечения. Менструации. Поллюции. Начало половой жизни. Изменение характера. Сексуальные конфликты.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Половые извращения. Импотенция. Фригидность. Вступление в брак. Отношение к жене, к мужу. Беременности, роды, аборты.___________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Социально-бытовые условия.

Жилище, материальная обеспеченность, семья____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Перенесенные ранее заболевания.

Инфекции, интоксикации, соматические заболевания, контузии, заболевания желез внутренней секреции, психические травмы. Припадки.________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. История настоящего заболевания (со слов больного и родственников).

Обратить особое внимание на начало заболевания: головные боли, бессонницу, нарушение поведения, снижение трудоспособности и др. признаки. У лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, подчеркнуть начало похмелья, запои и их частоту, лечение в прошлом по поводу алкоголизма и результаты терапии. С какого времени были отмечены изменения в психическом состоянии? __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Возникли ли эти нарушения внезапно, развивались ли постепенно? В чем проявились первые признаки заболевания (травмы, инфекции, интоксикации, психогении, изменения жизненной ситуации и др.). Срок, прошедший со времени воздействия вредности до появления первых признаков заболевания.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Каковы признаки возникшего заболевания? Каков характер психических нарушений? В какой последовательности они возникали? Их динамика: прогредиентно или регредиентно? Непрерывно или последовательно, приступообразно? ____________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Находился ли больной ранее на стационарном лечении в связи с данным заболеванием? С каким диагнозом был стационирован и выписан? Чем и как лечился? Получал ли лечение в домашних условиях? Под чьим наблюдением?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ – исследуется по схеме истории болезни терапевтической клиники.

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое.

АД=________/_____ мм.рт.ст. ЧСС=________ уд/мин. Аускультативно тоны сердца: ясные, приглушены, глухие. Ритм сердца: правильный, аритмия.

Легкие: дыхание: везикулярное, жесткое; хрипы: выслушиваются, нет.

ЖКТ: живот пальпаторно: безболезненный, болезненный.

Печень: увеличена, не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области: отрицательный, положительный. Физиологические отправления: ___________________________. Лимфатические узлы:______________________

____________________________________. Кожа: сухая, влажная, чистая, экзантема.

V. НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ – исследуется по схеме истории болезни кафедры неврологии.

Лицо: симметричное, ассиметрия________________. Речь: в норме, дизартрия.

Глаза: норма, нистагм_________________________, конвергенция____________

Периферическая чувствительность: в норме, изменена______________________

_______________________________. Мышечный тонус:_________________D S. Мышечная сила: _____ баллов, DS. Рефлексы: коленный____________ D S, ахиллов_______________ D S. Патологические рефлексы:___________________

Координация: тест Ромберга____________________________________________

Пальце-носовая проба_________________________________________________