Методичка № 6

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия

им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

«Утверждено»

зав. кафедрой пропедевтической стоматологии

д.м.н. проф. ______ В.А.Кунин

«_____» ________ 2012 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 6

(1 курс 2 семестр)

для ассистентов по проведению практических занятий по пропедевтике стоматологических заболеваний (терапевтический раздел) по теме:

«Виды зубных отложений: кутикула, пелликула, мягкий и твёрдый зубной налёт, зубная бляшка, над - и поддесневой зубной камень, его структура. Оценка гигиенического состояния полости рта. Методики удаления зубных отложений».

Воронеж 2012 г.

1. Продолжительность занятия – 3 часа

2. Место проведения занятия - Учебный кабинет клиники

3. Цель – Научить студентов удалять зубные отложения ручным и машинным способами

4. Предтехнология: проблемное обучение, технологии сотрудничества, личностно-ориентированная технология, компьютерные технологии.

5. Компетенции:

ОК: способность решать проблемы; развитая акмеологическая направленность личности специалиста, его стремление к профессиональному развитию и самосовершенствованию.

ПК: способность и готовность оценить результаты деятельности; педагогическое общение, реализуемое личностью преподавателя, в котором достигаются хорошие результаты в обученности и воспитанности обучающихся.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ.

№	Этапы занятия	Материальное оснащение		Время
		Оборудование	Уч. пособия, средства контроля
1.	Введение.	Инструктаж раскрытия темы занятия и план его проведения.	Методическая разработка для ассистентов.	5 мин.
2.	Контроль уровня исходных знаний.	Вопросы, ситуационные задачи, тестовый контроль.	Ответы на вопросы, решение ситуационных задач, тестового контроля.	40 мин.
3.	М/б разбор ООД, ЛДС.	Мультимедийные презентации, учебные фильмы.	Групповое обсуждение фильмов, презентаций.	15 мин.
4.	Практическая работа студентов. Отработка мануальных навыков на фантомах.	Фантомы. Оборудование фантомного класса, инструментарий. Дневники практических навыков.	Перечень практических навыков.	45 мин.
5.	Контроль результатов усвоения.	Тестирование, решение ситуационных задач.	Оценка знаний заносится в журнал успеваемости.	20 мин.
6.	Заключение (ответы на вопросы студентов).			5 мин.
7.	Задание на следующее занятие.		Семестровый план.	5 мин.

Контрольные вопросы для проверки уровня исходных знаний.

1. Что такое кутикула, пелликула, мягкий и твёрдый зубной налёт, зубная бляшка, над – и под десневой зубной камень.

2. Как оценить гигиеническое состояние полости рта

3. Ручной способ удаление зубных отложений

4. Машинный способ удаление зубных отложений

5. Химический способ удаление зубных отложений

Ожидаемые ответы

Понятие о пародонте. Зубные отложения

микроорганизмы, скапливаясь под десной, выделяют токсины, фер­менты, либо инвазируют сами в ткани краевой десны, вызывая ее воспаление.

ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ /. Физиологические назубные образования: кутикула, пелликула //. Зубные отложения:

мягкие неминерализованные (пигментированные и непигменти­рованные)

твердые минерализованные (пигментированные и непигменти­рованные)

Непигментированные:

пищевые остатки,

мягкий зубной налет,

зубная бляшка,

зубной камень:

наддесневой (слюнной).

Пигментированные:

налет курильщика (коричневый, черный),

хромогенные бактерии (зеленый, коричневый),

пищевые пигменты (различного цвета),

медикаментозные красители (различного цвета),

избыток железа в сыворотке (черный),

желчные пигменты в десневой жидкости (желтый),

поддесневой (сывороточный).

Кутикула — бесструктурная органическая оболочка, остаток наруж­ного эмалевого эпителия. Она тесно связана с мембраной эмалевых призм. Полностью покрывает коронку только что прорезавшегося зуба. Со временем утрачивается на участках зубов, подвергающихся механическим воздействиям.

Пелликула — неструктурированная бесклеточная пленка (толщиной 0,1 — 1,0 мкм) на поверхности зуба, состоит из гликопротеинов слюны. Роль пелликулы двояка: она является механическим барьером на поверхности зуба, но на ней легко аккумулируются микроорганизмы, пищевые остатки. Образование ее может происходить от нескольких минут до 2 ч.

Мягкий белый зубной налет представляет собой пищевые остатки и микроорганизмы, легко смещается с поверхности зуба. Его можно обнаружить на зубах без окрашивания специальными растворами. Состоит из органических и неорганических веществ, которые образо­вались в результате распада отторгнувшихся клеток эпителия слизис­той оболочки полости рта, лейкоцитов, микроорганизмов, остатков пищи. Не имеет постоянной структуры, образуется в ночное время и является причиной запаха изо рта.

Зубная бляшка — структурный, клейкий и слипшийся зубной налет, состоящий из бактерий и межклеточного вещества (тах), компонентов слюны, продуктов обмена бактерий, остатков пищи, эпителиальных клеток, лейкоцитов и макрофагов. Покрыта полу­проницаемым мукоидным слоем, располагается над пелликулой. Зубная бляшка прозрачна, обнаруживается окрашиванием специ­альными растворами. Максимальный рост бляшки происходит при поступлении сахарозы, глюкозы и фруктозы. Образование ее может происходить в течение 4ч. Микробный пейзаж зубной бляшки пред­ставлен стрептококками, бациллами, вибрионами, актиномицетами и др.

Различают 4 этапа формирования и созревания зубной бляшки (Мюллер Х.П.):

1. образование пелликулы;

1. 1-й день — адгезия грамположительных кокков, продукция вне­ клеточных полисахаридов, нивелирование неровностей;

2. 2 – 4-й день — снижение доли стрептококков, увеличение факультативных и анаэробных актиномицетов, грамотрицательных кок­ков и палочек;

4) через неделю — появление спирохет и подвижных палочек.

При кариесе происходит разрушение твердых тканей зубов, начи­нающееся с деминерализации эмали. Деминерализация — это резуль­тат действия кислотообразующих бактерий, находящихся в мягких назубных отложениях.

После обызвествления твердых тканей зуба наступает распад органических веществ при участии бактерий, появляются кариозные полости.

В результате реакции краевой десны на наддесневую зубную бляшку возникает отечность и углубление десневой борозды. Появляются усло­вия для образования поддесневой зубной бляшки и потери соединитель­нотканного прикрепления. При появлении глубоких пародонтальных карманов создаются условия для колонизации анаэробных бактерий.

Схема образования зубного камня

Пелликула,

мягкий зубной налет,

зубная бляшка, наддесневой, поддесневой камень.

Зубной камень — это минера­лизованные зубные отложения, образовавшиеся в результате кальцинации зубной бляшки. На поверхности зубного камня всегда находится неминерализованная зубная бляшка. Минерализация бляшки происходит за счет минералов слюны и десневой жидкости. Соли кальция слюны минерализуют зубную бляш­ку, расположенную над десной (слюнной камень). Наддесневой зубной камень в большей степени откладывается вблизи больших слюнных выводных протоков. Это оральная поверхность ниж­них резцов и щечная поверхность первого моляра верхней челюсти. Поддесневой зубной камень обра­зуется в результате кальцинации солями десневой жидкости и сыворотки крови (сывороточный камень). Располагается на повер­хности зуба в патологическом кармане, имеет темную окраску за счет пигментов, содержащихся в сыворотке крови.

Начало и скорость минерализа­ции зубной бляшки неодинако­вы у различных людей и на раз­личных зубах. Можно выделить людей с быстрым образованием камня, с умеренным, с незначи­тельным и людей, у которых не образуется зубной камень.

Воспалительные состояния паро­донта приводят к количествен­ным и качественным изменениям в удерживающем зуб аппарате.

Прогрессирование воспали­тельно-дистрофических процес­сов в пародонте является причи­ной расшатывания и потери.

Зубные отложения могут стать причиной возникновения забо­леваний слизистой оболочки полости рта и их осложнений.

При этом возможны:

1. дисбактериоз полости рта,

2. вторичное инфицирование при нарушении целостности эпителия.

Методы определения зубных отложений:

1. визуальный;

2. инструментальный;

1. с использованием красите­лей (качественные и коли­чественные методы).

Эксплореры, или зонды — это инструменты с заостренным кон­цом, изогнутой рабочей частью для инструментального иссле­дования поверхности зуба на наличие зубного камня, дефектов поверхности зуба и пломбы. Существуют специальные эксплореры для диагностики зуб­ного камня. По конструкции они могут быть односторонними и двусторонними.

Индексы гигиены полости рта

При диагностике зубных отложений используются индек­сы гигиены полости рта, предло­женные различными авторами. Их достаточно много. Наиболее распространенными являются индексы Федорова—Володкиной, Грин—Вермильона, так как мето­дика их несложна, они не зани­мают много времени и инфор­мативны. При их проведении используют красители:

• фуксин;

• метиленовая синь;

• раствор Шиллера—Писарева и др.

При окрашивании дается качественная и количественная оценка гигиены полости рта.

При проведении индекса Федорова—Володкиной раствором Шиллера—Писарева (йод крис­таллический — 1 г, калия йодид — 2 г, вода дистиллированная — 40 мл) окрашивают вестибулярные поверхности шести нижних фронтальных зубов. Количественную оценку проводят по пятибалль­ной системе у каждого окрашен­ного зуба:

5 баллов — окрашивание всей поверхности; 4 балла — окрашивание ³/₅ поверхности; 3 балла — окрашивание '/₂ поверхности; 2 балла — окрашивание '/₅ поверхности; 1 балл — отсутствие окрашивания.

ИГ= К/ п,

где ИГ - индекс гигиены, К — сумма оценок каждого зуба, п — число обследованных зубов.

Качество гигиены полости рта оценивают по критериям:

• хорошее — 1,1 — 1,5 балла,

• удовлетворительное — 1,6 -2,0 балла,

• неудовлетворительное — 2,1 —2,5 балла,

• плохое — 2,6 — 3,4 балла,

• очень плохое — 3,5 — 5,0 балла.

Упрощенный гигиенический индекс ОН1-5 (Грин, Вермильон, 1969). Окрашивают 6 рядом стоящих зубов, либо 1 — 2 из разных групп зубов верхней и нижней челюсти, вестибулярную и оральную поверхности.

Оценку проводят по трехбалльной системе.

При окрашивании:

'/з поверхности — 1 балл,

'/₂ поверхности —2 балла,

²/₃ поверхности - 3 балла,

отсутствие окрашивания — 0 баллов.

Если налет на поверхности зубов неравномерен, то оценка прово­дится по большему объему или подсчитываются среднеарифметичес­кие 2 или 4 поверхностей.

ОН1-8 = сумма показателей / 1

1 — идеальное гигиеническое состояние полости рта. Если ОН1-8 превышает 1, гигиеническое состояние плохое.

Методы удаления зубных отложений:

1. индивидуальная гигиена полости рта;

2. профессиональная гигиена полости рта.

Способы удаления зубных отложений:

1) механический;

2. физический;

3. химический;

4. комбинированный

Средства, используемые при удалении зубных отложений

Щетки, флоссы, зубочистки, пасты, ирригаторы используются в основ­ном при индивидуальной гигиене полости рта. Щетки, пасты, ирригаторы используют также для удаления мягких зубных отложений при професси­ональной гигиене полости рта. Окончательный этап профессиональной гигиены должен включать полирование поверхности с использованием резиновых, силиконовых головок, чашечек, щеток и паст.

Для проведения профессиональной гигиены полости рта необхо­димы: медикаментозные средства, инструменты (скалеры ручные, ультразвуковые, звуковые), кюреты, экскаваторы, аппараты для сня­тия зубных отложений.

Ручные инструменты:

• скалеры (с изогнутым и с прямым лезвием, долото, рашпиль, мотыга),

• кюреты (универсальные и зоноспецифические).

Эти инструменты могут входить в «малый профилактический» или в «большой профилактический» набор инструментов.

Инструменты состоят из следующих элементов: ручка, стержень, рабочая часть.

Элементы инструмента:

а — ручка

б — стержень

в — рабочая часть

При работе инструментом ручка удерживается рукой врача. Стержень располагается между рабочей частью и ручкой инструмента, имеет два изгиба и называется функциональным. Он может быть длин­ным, средней длины и коротким. Короткие стержни удобны для рабо­ты в области фронтальных зубов и для удаления наддесневого зубного камня, длинные — в области жевательных зубов и патологических карманах. Часть стержня между рабочей частью и первым изгибом носит название концевого (терми­нального) стержня и определяет соприкосновение рабочей части с поверхностью зуба.

В рабочей части инструмента различают: лицевую (Р) и боко­вую (I) поверхности, режущую кромку (С) и обратную сторону (В).

Долото, рашпиль, мотыга — инс­трументы, имеющие специфичес­кое строение рабочей части.

Скалер имеет острый кон­чик рабочей части и использу­ется для удаления наддесневого камня. Кюрета имеет закругленный кончик и используется для небольших и расположенных под десной зуб­ных отложений. Универсальные кюреты можно использовать на всех поверхностях зубов. Рабочая часть этих инструментов имеет две режущих грани. Зоно-специфические кюре­ты работают на определенных поверхностях и группах зубов (кюреты Грейси и др.) и имеют одну режущую грань.

Методика удаления зубного камня

Удалению зубного камня предшествует орошение полос­ти рта растворами слабых анти­септиков, удаление мягких зуб­ных отложений.

При необходимости следует провести местное аппликацион­ное или инъекционное обезбо­ливание.

При механическом спосо­бе удаление наддесневого зуб­ного камня проводят скалерами: Начинают с вестибулярной поверхности зубов, затем пере­ходят на контактные поверхнос­ти. Завершают этап на оральной поверхности зубов. Движения инструмента могут быть рычагообразными, либо соскабливаю­щими. При рычагообразных движениях опорой рычага могут служить устойчивые зубы, находящиеся на противополож­ной стороне челюсти.

После удаления надесневого камня переходят к удалению поддесневого, очищая поверхности корней зубов в той же последователь­ности. При этом используют кюреты, поскольку они имеют закруг­ленный кончик рабочей части и не травмируют слизистую десны.

Заканчивают удаление зуб­ного камня полировкой поверх­ностей зубов с использованием полировочных паст, щеток, рези­новых, силиконовых головок, чашечек, а также полировочных дисков, штрипсов с мелкодис­персным напылением.

При удалении зубных отло­жений используется также спе­циальная аппаратура, например, ультрадисперсное (порошково-струйное) воздейс­твие. Метод состоит в направ­ленной подаче реактивной струи аэрозоля, содержащего воду и абразивное средство (бикарбо­нат натрия и альфаоксид алю­миния).

После завершения всех этапов необходимо провести контроль

тщательности удаления зубных отложений. При этом используются визуальный осмотр, эксплореры, рентгенография.

Физический способ подразумевает удаление зубного камня с помощью акустических систем. При этом используются ультра­звуковые, звуковые электромагнитные колебания. Мощность уль­тразвука в данном случае должна быть строго регламентирована, поскольку возможна травма эмали, десны, цемента. Возможно также негативное воздействие на искусственные коронки и светоотверждаемые пломбы. Данный способ часто комбинируют с механическим. Мелкие остатки зубного камня удаляют вручную и затем полируют поверхности зубов.

Наряду с механическим и физическим используется и химичес­кий способ удаления зубного камня. В составе используемых средств содержится небольшая концентрация кислоты, помогающая размяг­чить твердые зубные отложения. Отрицательным моментом данного способа является то, что кислоты могут растворять не только зубные камни, но и негативно воздействовать на зуб и мягкие ткани, окружающие зуб. Химический способ всегда используется в комбинации с механическим.

Часто после удаления зубного камня проводят аппликацию десны лекарственными препаратами. Эти препараты могут обла­дать противовоспалительным, антисептическим, антимикробным или эпителизирующим действием. Они могут быть в форме рас­твора (накладываются турунды, смоченные в растворе), геля, пасты, растворимых пленок. Предварительно десна изолируется от слюны ватными валиками. Иногда используют твердеющие повяз­ки, которые обладают антисептическим и антибактериальным действиями.

Контрольные вопросы:

1. что такое кутикула?

2. что такое пелликула?

3. что такое мягкий зубной налет?

4. что такое твердый зубной налет?

5. что такое зубная бляшка?

6. над- и поддесневой зубной камень.

7. гигиенические индексы.

8. методы удаления зубных отложений.

Ситуационные задачи:

1. Задача: у пациента твердые и мягкие зубные отложения. Выберите адекватный метод удаления зубных отложений.

Ответ: рациональным методом удаления зубных отложений является ультразвуковой метод. При его отсутствии – ручной. Удаление должно заканчиваться сошлифовыванием трудноудаляемого налета с применением полировочных паст.

2. Задача: пациент на приеме у пародонтолога. Как определить гигиеническое состояние полости рта пациента?

Ответ: чаще всего используют гигиенический индекс ГИ. Для определения степени воспаления десны используют чаще паппилярно – маргинально – альвеолярный индекс ПМА.

Оснащение занятия:

- основное оборудование и оснащение клинического кабинета

- фантомы с естественными зубами

- мультимедийное сопровождение

Задание на дом по теме 7:

Кариес зуба. Понятие, классификация. Топографическая классификация кариозных полостей по Блэку, атипичные кариозные полости, полости 6 класса. Основные принципы и этапы препарирования кариозных полостей по Блэку. Условия безболезненного препарирования.

Литература.

1. Лекции.

2. Базикян Э.А. Пропедевтическая стоматология, М., 2010 год.

Дополнительная:

1 .Николаев А.И. Фантомный курс терапевтической стоматологии, М., 2009 год.

2. Скорикова Л.А с соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний, М., 2007 год

Перечень практических умений полученных на занятии:

1. Умение определять твердые и мягкие зубные отложения, над- и поддесневой зубной камень.

2. знание гигиенических индексов.

3. знание методов удаления зубных отложений.