Плевральная пункция

(позднелат. pleuralis относящийся к плевре; синоним плевроцентез, торакоцентез)

прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция). Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.

Плевральную пункцию осуществляют главным образом при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, гидротораксе; кроме того, ее производят при гемотораксе, хилотораксе, спонтанном или травматическом пневмотораксе, реже при подозрении на опухоль плевры. Она позволяет установить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, воздуха, получить ее содержимое для бактериологического, цитологического и физико-химического исследований. С помощью П. п. отсасывают патологическое содержимое плевральной полости, осуществляют промывание и вводят в нее различные лекарственные средства (антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты, фибринолитические, гормональные и противоопухолевые средства). П. п. выполняют также при наложении Пневмоторакса с лечебной или диагностической целью.

Обычно пункцию осуществляют в положении больного сидя. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед, что позволяет расширить межреберные промежутки; голову и руку больного следует поддерживать. При обширных рубцовых процессах в плевре П. п. безопаснее проводить в положении больного лежа на здоровом боку; головной конец перевязочного или операционного стола слегка опускают. Такое положение позволяет предотвратить воздушную эмболию сосудов головного мозга в случае ранения вены легкого и попадания в нее воздуха.

Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой (троакаром), введенной в плевральную полость, с помощью крана или резиновой трубки. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед тем как отсоединить шприц, на трубку накладывают зажим или закрывают кран, что позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость. По мере удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы. Эвакуация большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости должна проводиться медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова.

При проведении П. п. возможны осложнения: прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка (рис.), внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга. При проколе легкого появляется кашель, а в случае введения в ткань легкого лекарственных средств ощущается их вкус во рту. При возникновении внутриплеврального кровотечения во время П. п. в шприц проникает алая кровь, а при наличии бронхоплеврального свища возникает кровохарканье. Воздушная эмболия сосудов головного мозга может проявляться остро возникающей слепотой на один или оба глаза, в более тяжелых случаях — потерей сознания, судорогами (см. Эмболия). При попадании иглы в желудок через диафрагму в шприце могут быть обнаружены воздух и желудочное содержимое. При всех осложнениях во время П. п. необходимо фазу же извлечь иглу из плевральной полости, уложить больного на спину в горизонтальное положение, вызвать хирурга, а при воздушной эмболии сосудов головного мозга — невропатолога и реаниматолога.

Профилактика осложнений включает тщательное определение места пункции и направления иглы, строгое соблюдение методики и техники манипуляции.

Методика выполнения лапароцентеза и помощь врачу

Обеспечьте все необходимое для проведения лапароцентеза и в случае необходимости ассистируют врачу.

1. Врач обеззараживает руки так, как при операции.

2. Кожу передней брюшной стенки обрабатывает йодонатом и 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, затем высушивает сухой стерильной салфеткой.

3. Переднюю брюшную стенку послойно обезболивает посредством 0,25-0,5% раствора новокаина.

4. В месте пункции в случае необходимости рассекает кожу на 0,5-1 см (по средней линии между пупком и лобковым повышением или по краю левой прямой мышцы живота) с помощью скальпеля.

5. Троакаром со стилетом, прилагая небольшие усилия, прокалывает переднюю брюшную стенку. Прохождение париетального листка брюшины часто сопровождается умеренной болью и чувством провала троакара в полость.

6. Удаляет из троакара стилет, через трубку вытекает струйкой асцитическая жидкость.

7. При необходимости вступает в стерильную пробирку несколько миллилитров жидкости для биохимического исследования.

8. Затем к троакару прикрепляет резиновую трубку, конец которой опускает в таз и медленно (1 л в течение 5 мин с перерывами для предотвращения развития коллапса) выпускает жидкость, для этого на резиновую трубку периодически накладывает зажим.

9. Для максимального удаления асцитической жидкости живот сдавите простыней, сложенной по диагонали вокруг живота, и завяжите за спинкой кресла.

10. После отхождения жидкости врач удаляет троакар, на место пункции в случае необходимости накладывает швы, затем асептическую повязку.

11. Пациента транспортируют в палату.

12. На живот положите пузырь со льдом.

13. Продезинфицируйте использованное оснащение.

14. Вымойте и высушите руки.

15. Сделайте отметку в соответствующем медицинском документе.

16. Отправьте асцитическую жидкость в лабораторию.

Методики определения групп крови системы АВ0. Определяют Г. к. системы АВ0 с помощью реакции агглютинации эритроцитов. Реакцию проводят при комнатной температуре на фарфоровой или любой другой белой пластинке со смачиваемой поверхностью. При этом необходимо хорошее освещение. Используют следующие реактивы: стандартные сыворотки групп 0_αβ (I), А_β (II), В_α (III), а также АВ (IV) — контроль; стандартные эритроциты групп А (II), В (III), а также 0 (I) — контроль.

Для определения Г. к. применяют два способа. Первый способ позволяет с помощью стандартных сывороток (рис. 1) установить, какие групповые антигены (А или В) находятся в эритроцитах исследуемой крови и на основании этого сделать заключение о ее групповой принадлежности. Кровь берут из пальца (у грудных детей — из пятки) или вены. На пластинку у предварительно написанных обозначений групп крови [0_αβ (I), А_β (II), В_α (III) и АВ (IV)] наносят по 0,1 мл (по одной большой капле) стандартной сыворотки каждого образца двух разных серий каждой группы так, что образуются два ряда капель. Рядом с каждой каплей стандартной сыворотки пипеткой или стеклянной палочкой наносят по маленькой капле (0,01 мл) исследуемой крови. Кровь тщательно перемешивают с сывороткой сухой стеклянной (или пластмассовой) палочкой, после чего пластинку периодически покачивают в течение 5 мин, наблюдая за результатом в каждой капле. Наличие агглютинации оценивается как положительная реакция, отсутствие ее — как отрицательная. Для исключения неспецифичности результата по мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 мин в каждую каплю, в которой произошла агглютинация, добавляют одну каплю изотонического раствора хлорида натрия и продолжают наблюдение, покачивая пластинку, в течение 5 мин. В тех случаях, когда агглютинация происходит во всех каплях, делают контрольное исследование, смешивая исследуемую кровь с сывороткой группы АВ (IV), которая не содержит антител и не должна вызывать агглютинацию эритроцитов. Если ни в одной из капель не произошло агглютинации, это значит, что исследуемая кровь не содержит групповых агглютиногенов А и В, то есть принадлежит к группе 0 (I). Если сыворотки группы 0_αβ (I) и B_α (III) вызвали агглютинацию эритроцитов, а сыворотка группы A_β (II) дала отрицательный результат, это означает, что исследуемая кровь содержит агглютиноген А, то есть принадлежит к группе А (II). Если сыворотки группы 0_αβ (I) и А_β (II) вызвали агглютинацию эритроцитов, а сыворотка группы В_α (III) дала отрицательный результат, из этого следует, что исследуемая кровь содержит изоантиген В, то есть принадлежит к группе В (III). Если сыворотка всех трех групп вызвала агглютинацию эритроцитов, но в контрольной капле с сывороткой группы АВ (IV) реакция отрицательная, это свидетельствует, что исследуемая кровь содержит оба агглютиногена — А и В, то есть принадлежит к группе АВ (IV).

С помощью второго (перекрестного) способа (рис. 2), при котором одновременно используют стандартные сыворотки и стандартные эритроциты, определяют наличие или отсутствие групповых антигенов и, кроме того, устанавливают наличие или отсутствие групповых антител (α, β), что в итоге дает полную групповую характеристику исследуемой крови. При этом способе кровь берут заранее из вены в пробирку и исследуют после разделения на сыворотку и эритроциты.

На пластинку у предварительно написанных обозначений, так же как при первом способе, наносят два ряда стандартных сывороток групп 0_αβ (I), А_β (II), В_α (III) и рядом с каждой каплей исследуемую кровь (эритроциты). Кроме того, на нижнюю часть пластинки наносят в три точки по одной большой капле сыворотки исследуемой крови, а рядом с ними — по одной маленькой капле (0,01 мл) стандартных эритроцитов в следующем порядке слева направо: группа 0 (I), А (II) и В (III). Эритроциты группы 0 (I) являются контролем, т.к. они не должны агглютинироваться никакой сывороткой. Во всех каплях сыворотку тщательно смешивают с эритроцитами, наблюдают в течение 5 мин при покачивании пластинки и добавлении изотонического раствора хлорида натрия.

Сначала оценивают результат в каплях со стандартной сывороткой (два верхних ряда) таким же образом, как и при первом способе, затем — результат, полученный в нижнем ряду, т.е. в тех каплях, в которых исследуемая сыворотка смешана со стандартными эритроцитами. Если реакция со стандартными сыворотками свидетельствует о принадлежности крови к группе 0 (I), а сыворотка исследуемой крови агглютинирует эритроциты группы А (II) и В (III) при отрицательной реакции с эритроцитами группы 0 (I), это указывает на наличие в исследуемой группе антител α и β, то есть подтверждает принадлежность ее к группе 0_αβ (I). Если реакция со стандартными сыворотками выявляет принадлежность крови к группе А (II), а сыворотка испытуемой крови агглютинирует эритроциты группы В (III) при отрицательной реакции с эритроцитами группы 0 (I) и А (II), это говорит о наличии в исследуемой крови антител β, то есть подтверждает принадлежность ее к группе A_β (II), Если реакция со стандартными сыворотками указывает на принадлежность крови к группе В (III), в сыворотка исследуемой крови агглютинирует эритроциты группы А (II) при отрицательной реакции с эритроцитами групп 0 (I) и В (III), это свидетельствует о наличии в исследуемой крови антител α, то есть подтверждает принадлежность ее к группе В_α (III). Бели при реакции со стандартными сыворотками устанавливается принадлежность крови к группе АВ (IV), в сыворотка дает отрицательный результат со стандартными эритроцитами всех трех групп, это указывает на отсутствие групповых антител в исследуемой крове, т. е. подтверждает принадлежность ее к группе АВ (IV).

К ошибочной оценке результатов может привести неправильный порядок распределения стандартных реактивов и нанесения их на пластинку, несоблюдение времени и температуры при проведении реакции, отсутствие контрольного исследования, загрязнение или применение мокрых пипеток, пластинок, палочек, а также использование недоброкачественных стандартных реактивов, например с истекшим сроком годности или загрязненных.

Результаты определения Г. к. должны быть записаны лицом, производившим исследование, в установленном порядке в медицинский документ или документ, удостоверяющий личность граждан, с указанием даты и подписью лица, определившего группу крови.

Методика регистрации ЭКГ. Запись отведений

Положение больного во время регистрации

Больного кладут горизонтально на спину, оголяют запястья, голени и грудь. Если у больного выраженная одышка и ему нельзя ложиться, ЭКГ записывают в положении сидя.

Заземление аппарата

Если аппарат имеет питание от сети 220 В, его обязательно заземляют. Для этого один конец специального заземляющего провода подключают к гнезду заземления, а другой подсоединяют к водопроводному крану или неокрашенному участку батареи центрального отопления. Следует помнить, что краска электричество не проводит! В частном доме, где нет водопровода, следует намотать заземляющий провод на лом, металлический штырь или длинный кухонный нож, воткнутый в землю во дворе. Землю вокруг следует обильно полить водой, лучше раствором соли. Все контакты должны быть плотными. Аппараты с аккумуляторным питанием заземления не требуют.

Наложение электродов на конечности

• Красный — правая рука; • желтый — левая рука; • зеленый — левая нога; • черный — правая нога.

Запомнить порядок наложения легко. Здороваемся мы правой рукой? Вот с нее и начинаем. А дальше по принципу светофора: красный, желтый, зеленый. Кроме того, на передней панели кардиографа обычно имеется схема подключения электродов. Кожу под электродами предварительно можно обезжирить спиртом, затем смазать специальной токопроводящей пастой или подложить под электроды марлевые прокладки, смоченные водой или 5—10%-м раствором хлорида натрия. Электроды прикрепляются резиновыми лентами или специальными зажимами на внутренние поверхности голеней и предплечий (где меньше выражен волосяной покров), в нижней их трети. В случае отсутствия у больного конечности электрод накладывается на культю. Расстояние от него до сердца не имеет принципиального значения, т. к. скорость проведения электрического импульса очень велика, а вот направление к оси сердца очень важно.

Наложение грудного электрода

Накладывается грудной электрод (обычно это груша-присоска). В случае работы на одноканальном аппарате запись грудных отведений осуществляется поочередно после записи 6 отведений от конечностей. Чаще всего записывают 6 грудных отведений.

Точки установки электрода:

• V1 — четвертое межреберье по правому краю грудины; • V2 — четвертое межреберье по левому краю грудины; • V3 — на середине линии, соединяющей отведения V2 и V3 ; • V4 — пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии; • V5—на том же горизонтальном уровне, что и V4 по левой передней подмышечной линии; • V6- по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и V4 и V5.

При выраженной волосистости кожи мест наложения электродов следует намочить мыльным раствором. Если это не помогает, можно попросить больного слегка прижать электрод к коже, прикасаясь пальцами только к резиновой груше. Делать это может только сам больной, от руки другого человека будут сильные помехи.

Включение питания аппарата

Сетевой электрический шнур не должен перекрещиваться с проводами электродов, т. к. это может вызвать помехи.

Запись контрольного милливольта

Для этого переключателем установки милливольта следует установить высоту мВ равной 10 мм (загорится соответствующий светодиод), проверить, чтобы переключатель отведений был установлен в положение «1мВ» (горит соответствующий светодиод в блоке 10), выключить успокоитель пера (нажать кнопку успокоителя пера, световод «0» погаснет). Если перо установлено у нижнего или верхнего краев ленты, установить его в среднее положение регулятором положения пера.

Включить движение ленты (кнопка вкл/выкл движения ленты) со скоростью 50 мм/с и сразу же 3-4 раза быстро нажать на кнопку записи милливольта «1 мВ», после чего движение ленты остановить кнопкой вкл/выкл движения ленты. На ленте запишутся несколько прямоугольных зубцов высотой 10 мм, при расшифровке ЭКГ их и называют милливольтом. Это масштаб записи, он важен для дальнейших измерений и для сравнения электрокардиограмм, записанных на разных аппаратах, между собой.