Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Аляев Ю.Г. - Опухоль почки

.pdf
Скачиваний:
44
Добавлен:
22.02.2015
Размер:
246.67 Кб
Скачать

I. Общие положения

Опухоли почки представляют собой многочисленную группу но вообразований различной морфологической структуры. Они могут быть доброкачественными или злокачественными. Наиболее часто встречается почечно клеточный рак (ПКР), который развивается из эпителия проксимальных извитых канальцев. Опухоли почки состав ляют около 3% всех новообразований, причем в последние десятиле тия частота их выявления значительно возросла (по некоторым данным, более чем в 2 раза). Вероятно, это обусловлено широким применением ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), которые позволяют диагностировать бессимптом ный рак почки на ранних стадиях (в 25–30% случаев). Более отчетли во стала определяться характерная черта данного заболевания: у зна чительной части больных оно прогрессирует медленно, ежегодно опухоль увеличивается на 1–2 см. На долю рака приходится 85–90% всех злокачественных опухолей почки. Среди доброкачественных но вообразований почки, составляющих 6–8%, преобладают ангиомио липома, аденома и онкоцитома. Несмотря на попытки определения доброкачественной или злокачественной природы опухолей почки на основании результатов ультразвуковых или рентгенологических методов, окончательный диагноз можно поставить только с помощью морфологического исследования.

В среднем заболеваемость раком почки составляет 4 на 100 000 на селения. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Пик заболе ваемости у них приходится на возраст старше 50 лет, а у женщин – на 3 е и 4 е десятилетия жизни. При обнаружении опухоли почки у де тей в первую очередь следует заподозрить опухоль Вильмса. Частота других опухолевых поражений почек в детском возрасте крайне низ кая. У взрослых, напротив, опухоль Вильмса встречается редко (в 0,5–1% случаев). Опухоль Вильмса (нефробластома) была описана Максом Вильмсом в 1899 г. Из группы нефробластом выделены мезобластическая нефрома и нефробластоматоз. Происхождение

3

опухоли связано с нарушением пролиферации метанефрогенной бла стемы. В литературе описано всего около 170 случаев опухоли Вильм са у взрослых, максимальный возраст больного составил 85 лет. Для заболевания характерно длительное бессимптомное течение, вслед ствие чего образование достигает больших размеров и может манифе стировать метастазами (чаще всего в легкие) или видимой на глаз асимметрией живота. Возможные трудности диагностики данного за болевания у взрослых могут быть связаны с тем, что больные зачастую поступают в стационар в тяжелом состоянии, с раковой интокси кацией и кахексией, метастазами в различные органы и объемным образованием в брюшной полости, включающем опухоль почки, уве личенные регионарные лимфатические узлы, подпаянные петли кишечника и инфильтрированный сальник. Все это в сочетании с низ кой частотой развития опухоли Вильмса у взрослых может значитель но затруднять выявление первичного очага опухолевого процесса.

Этиология опухолей почки достоверно не известна. К факторам риска их развития относятся курение, травма почки, контакт с нитро зосоединениями, циклическими углеводородами и асбестом, а также злоупотребление анальгетическими препаратами, длительный гемо диализ (у больных с хронической почечной недостаточностью) и не которые заболевания, приводящие к нефросклерозу (включая арте риальную гипертензию, сахарный диабет, нефролитиаз, хронический пиелонефрит и т.д.). При выявлении указанных факторов целесооб разно выполнять скрининговые УЗИ даже при отсутствии у больных жалоб, характерных для опухоли почки.

Генетические исследования у больных с ПКР продемонстрировали возможность транслокации хромосом 3 и 11. Определенное значение в развитии рака почки имеют наследственные факторы, причем на следуется не само новообразование, а предрасположенность к нему. Например, у больных с такими наследственными заболеваниями, как болезнь Гиппеля–Линдау и болезнь Бурневиля–Прингла (тубероз ный склероз), помимо нарушений эмбриогенеза, имеется генетичес кая предрасположенность к ПКР. Опухолевый процесс у них зачас тую двусторонний и мультифокальный, а очаги опухолевого процесса чередуются с кистами.

Морфогенез ПКР включает развитие диффузного нефросклероза; появление в фокусах склероза предраковых изменений эпителия в виде очаговой гиперплазии нефроцитов с возникновением диспла зии, сопровождающейся генетической нестабильностью и повреж дениями генома эпителиальных клеток; возникновение маленьких

4

эпителиальных опухолей, одни из которых изначально представляют собой ПКР, а другие – аденомы; прогрессирование опухоли с нарас танием гетерогенности опухолевых клонов, которая выявляется при исследовании ДНК.

Существует несколько клинико морфологических форм ПКР: свет локлеточный (встречается наиболее часто), зернисто клеточный, же лезистый (обычная аденокарцинома), саркомоподобный (веретенокле точный и полиморфно клеточный). Возможно также сочетание гистологических вариантов (смешанно клеточный рак).

Опухоли почки различной морфологической структуры имеют определенные признаки. Так, одна из главных биологических осо бенностей рака почки заключается в его венотропности, т.е. распрос транении в виде опухолевого тромба по интраренальным венам в ос новной ствол, а затем в нижнюю полую вену (иногда вплоть до правого предсердия). Ангиомиолипома имеет характерное изображение при УЗИ и особенно при КТ (преимущественное содержании жира в вы явленном образовании). Опухоль склонна к самопроизвольному раз рыву, если ее размеры превышают 5 см, и нередко локализуется в обе их почках. Ангиографическая картина онкоцитомы напоминает «спицы велосипедного колеса». Ксантогранулема (ксантогранулематозный пиелонефрит) никогда не содержит сосудов.

II. Клинические проявления

Симптомы рака почки чрезвычайно многообразны. Они делятся на ренальные и экстраренальные.

Ренальные симптомы включают классическую триаду: гематурию, боль и пальпируемое образование в подреберье.

Однако данная клиническая картина свойственна далеко зашед шему опухолевому процессу и наблюдается лишь у 8% больных. Со четание боли и гематурии возможно также при нефролитиазе. Диф ференциально диагностическим признаком при этом является последовательность развития симптомов. Так, при нефролитиазе воз никает почечная колика с последующим появлением крови в моче. При опухоли почки колика развивается на фоне тотальной безболе вой макрогематурии вследствие обтурации мочеточника сгустком кро ви. Тем не менее боль при раке почки обычно ноющая.

Тотальная безболевая макрогематурия может возникать внезапно и также неожиданно прекращаться. Она обусловлена разрывом вари козно расширенных вен форникальной зоны. При этом в моче появ

5

ляются сгустки крови червеобразной формы, которые представляют собой свернувшуюся кровь, принявшую форму мочеточника. При появлении крови в моче показана цистоскопия с целью определения источника кровотечения.

Пальпируемое образование в подреберье, как правило, свидетель ствует о запущенности опухолевого процесса, но может стать и пер вым симптомом заболевания. При этом признаки опухоли почки (плотность, бугристость) выявляются далеко не всегда. При локали зации новообразования в верхнем сегменте почки и смещении ее кни зу может пальпироваться неизмененный нижний сегмент.

Рак почки у мужчин может сопровождаться развитием варикоцеле, которое обусловлено сдавлением яичковой вены опухолью или ее пе регибом вследствие смещения почки книзу. При опухолевой инвазии или тромбозе яичковой вены варикоцеле наблюдается как в орто , так и в клиностазе. При перегибе яичковой вены варикоцеле, как пра вило, исчезает в горизонтальном положении. Появление варикоцеле в зрелом возрасте, а также развитие варикоцеле справа позволяет за подозрить опухоль почки.

Экстраренальные симптомы опухоли почки включают анорексию, кахексию (которые могут быть не связаны с интоксикацией), лихо радку, гематологические (включая диспротеинемию) и неврологичес кие (нейромиопатия) нарушения, эндокринопатии, дерматозы и по ражение суставов. Улучшение диагностики сделало экстраренальные симптомы типичным проявлением ПКР. В настоящее время появи лись иммунологические методы ранней диагностики опухолей поч ки, основанные на определении в крови активных пептидов с прояв лениями паранеопластического синдрома.

Лихорадка при ПКР объясняется выделением эндогенных пи рогенов (например, интерлейкина 1) и редко связана с присоедине нием вторичной инфекции. Пирогены синтезируются в лейкоцитах, проникают через гематоэнцефалический барьер и воздействуют не посредственно на нейроны передней гипоталамической облас ти (центр терморегуляции). Эти нейроны имеют специфические рецепторы, при контакте которых с пирогенами активизируется аде нилатциклазная система. В клетках увеличивается количество цикли ческого аденозинмонофосфата, который изменяет чувствительность нейронов центра терморегуляции к холодовым и тепловым сигналам к холодовым чувствительность повышается, а к тепловым снижается.

Было доказано, что эндогенные пирогены могут высвобождать лак тоферрин. Этот гликопротеин содержится в большинстве жидкостей

6

организма и в полиморфно ядерных лейкоцитах. Он связывает двух валентное железо, удаляя его тем самым из циркуляции. Этот эффект является одной из основных причин развития анемии. Анемия может быть обусловлена также токсическим воздействием опухоли почки на костный мозг с угнетением его функции.

При выявлении эритроцитоза не стоит торопиться с диагнозом эрит ремии. Нарушение венозного оттока из почки, обусловленное тромбо зом магистральной почечной вены, способствует усилению продукции эритропоэтина, который стимулирует красный росток костного мозга.

Тромбоз и сдавление почечных вен опухолью или увеличенными забрюшинными лимфатическими узлами приводят к развитию арте риальной гипертензии. Необходимо отметить, что повышение артери ального давления часто отмечается без венозного стаза и может быть обусловлено компрессией интраренальных сосудов.

В 1961 г. Штауффер впервые описал обратимую дисфункцию пече ни у больных ПКР. Синдром Штауффера включает в себя повышение уровня щелочной фосфатазы и непрямого билирубина в крови, удли нение протромбинового времени и диспротеинемию (повышение уровня α2 и γ глобулинов). Гистологически определяются пролифе рация купферовских клеток, печеночно клеточная пролиферация и фокальные некрозы. Синдром не специфичен для ПКР. Его патоге нез до конца не известен. Среди возможных причин отмечается пе ченочно токсический фактор, который либо продуцируется самой опухолью, либо образуется в ответ на ее появление. Теорию печеноч но токсического фактора подтверждает нормализация функции пе чени после нефрэктомии. Следует отметить, что синдром Штауффе ра до начала лечения не имеет прогностического значения. Однако сохранение патологических изменений печеночной функции или их повторное появление свидетельствует о рецидиве опухоли.

Гиперкальциемия без поражения костей служит одним из проявле ний паранеопластического синдрома. Возможные причины ее разви тия включают образование эктопического паратгормона, воздействие витамина D, его метаболитов, простагландинов, фактора активации остеобластов и факторов роста. Имеются также доказательства, что медиатором служит вещество, подобное паратгормону (ВПП), которое имитирует ряд биологических эффектов нормальной молекулы парат гормона. Так, ВПП увеличивает реабсорбцию кальция в дистальных извитых канальцах и уменьшает реабсорбцию фосфора в проксималь ных извитых канальцах, а также вызывает резорбцию кальция из кост ной ткани. Все это приводит к повышению уровня кальция в сыворотке.

7

III. Классификация почечно-клеточного рака

Внастоящее время наиболее распространены две классификации ПКР: классификация Robson и TNM классификация.

Классификация Robson

Стадия I: опухоль не выходит за пределы фиброзной капсулы почки.

Стадия II: опухоль прорастает в паранефральную клетчатку, но не выходит за пределы фасции Героты.

Стадия III: местное распространение опухоли: А) в почечную или в нижнюю полую вену;

B)в регионарные лимфатические узлы;

C)в вены и в регионарные лимфатические узлы.

Стадия IV: прогрессирование опухолевого процесса:

А) поражение прилегающих органов (за исключением надпо чечника);

B) отдаленные метастазы.

TNM классификация (1988)

Первичная опухоль (Т)

ТХ – первичную опухоль оценить невозможно. Т0 – признаков первичной опухоли нет.

Т1 – опухоль 2,5 см в наибольшем диаметре, не выходящая за пре делы фиброзной капсулы почки.

Т2 – опухоль > 2,5 см в наибольшем диаметре, не выходящая за пре делы фиброзной капсулы почки.

Т3 – опухоль прорастает в крупные вены, или в надпочечник, или в паранефральную клетчатку, но не выходит за пределы фасции Героты.

Т–опухоль прорастает в надпочечник или в паранефральную клет чатку в пределах фасции Героты.

Т3b –опухоль распространяется в почечную вену или в нижнюю по лую вену.

Т4 – опухоль выходит за пределы фасции Героты. Регионарные лимфатические узлы (N)

NX – оценить состояние регионарных лимфатических узлов невоз можно.

N0 – метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют.

N1 – имеется одиночный метастаз в лимфатический узел, размеры которого не превышают 2 см.

8

N2 – имеется одиночный метастаз или множественные метастазы в лимфатические узлы, размеры которых составляют от 2 до 5 см.

N3 – имеются метастазы в лимфатические узлы > 5 см в диаметре. N.B.: а) прорастание первичной опухоли в лимфатический узел клас

сифицируется как метастаз в лимфатический узел; б) метастаз в любой нерегионарный лимфатический узел клас сифицируется как отдаленный метастаз.

Отдаленные метастазы (М)

МХ – судить о наличии отдаленных метастазов невозможно. М0 – отдаленных метастазов нет.

М1 – имеются отдаленные метастазы:

в легкие

PUL

в кости

OSS

в печень

HEP

в лимфатический узел

LYM

в костный мозг

MAR

в плевру

PLE

в брюшину

PER

в кожу

SKI

в другие органы

OTH

Дополнительные условные обозначения

сTNM – клиническая классификация;

pTNM – патологоанатомическая классификация;

rTNM – классификация рецидивных опухолей, возникших после периода ремиссии;

aTNM – классификация опухолей, впервые выявленных при вскры тии.

Индекс m (в скобках) используется при множественных опухолях. Для обозначения степени дифференцировки опухоли применяют

критерий G:

Gx – степень дифференцировки определить невозможно.

G1 – высокая степень дифференцировки (хорошая дифференцировка с заметной анаплазией).

G2 – умеренная степень дифференцировки (умеренная дифференци ровка с четкой анаплазией).

G3 – низкая степень дифференцировки (плохая дифференцировка или отсутствие дифференцировки с отчетливой анаплазией).

В 1997 г. Международный противораковый союз внес в ТNМ клас сификацию существенные изменения.

9

Ста

Т – первичная опухоль

N – регионарные

М – отдаленные

дия

лимфатические узлы

 

метастазы

 

 

 

 

 

 

 

I

Т1 – опухоль 7 см, не выхо

N0 – поражения

М0

– метастазы

 

дит за пределы фиброзной

нет

отсутствуют

 

капсулы почки

 

 

 

II

Т2 – опухоль > 7 см, не выхо

N0 – поражения

М0

– метастазы

 

дит за пределы фиброзной

нет

отсутствуют

 

капсулы почки

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Т1, Т2

N1 – единичный

М0

 

 

 

метастаз

 

 

 

Т– опухоль прорастает над

N0, N1

М0

 

 

почечник или паранефраль

 

 

 

 

ную клетчатку в пределах

 

 

 

 

фасции Героты

 

 

 

 

Т3b – инвазия опухоли в по

N0, N1

М0

 

 

чечную вену и нижнюю полую

 

 

 

 

вену вплоть до диафрагмы

 

 

 

 

Т– внутривенная инвазия

N0, N1

М0

 

 

опухоли выше уровня диаф

 

 

 

 

рагмы

 

 

 

 

 

 

 

 

IV

Т4 – опухоль распространяет

N0, N1

М0

 

 

ся за пределы фасции Героты

 

 

 

 

Т – любая

N2 – поражение

М0

 

 

 

более 1 лимфати

 

 

 

 

ческого узла

 

 

 

Т – любая

N – любая

М1 – имеются

 

 

 

метастазы

 

 

 

 

 

Если результаты УЗИ, КТ и магнитно резонансной томографии (МРТ) свидетельствуют об экстраренальном распространении опухо ли, стадия опухолевого процесса трактуется как Т3 (категория а, b, с уточняется в каждом конкретном случае; до операции чаще всего встре чается стадия Т). После изучения препарата, полученного в ходе нефрэктомии или органосохраняющей операции, зачастую выявля ется, что опухоль не прорастает в паранефральную клетчатку, а лишь сдавливает ее. В этом случае стадия опухолевого процесса пересмат ривается; для ее обозначения применяется индекс р (стадия рТ).

Большое клиническое значение имеет точное определение лим фогенного метастазирования опухоли (критерий N). При выявлении с помощью КТ или МРТ двух увеличенных регионарных лимфатичес ких узлов и более (их размеры при этом значения не имеют) состоя

1 0

ние классифицируется как N2, что характерно для IV стадии рака поч ки. Однако увеличение лимфатических узлов не всегда свидетельствует о их метастатическом поражении, а может быть проявлением фолли кулярной гиперплазии и гистиоцитоза. Таким образом, критерий N также может пересматриваться с учетом данных, полученных в ходе гистологического исследования.

Гистологическая классификация опухоли почки по Giuliani (1989)

Соединительно

Доброкачественные

Фиброма

тканные опухоли

 

 

 

 

Липома

 

 

Миома

 

 

 

 

 

Ангиома

 

 

 

 

Злокачественные

Саркомы

 

 

 

Эпителиальные

Доброкачественные

Аденома

 

 

 

 

 

Онкоцитома

 

Злокачественные

Почечно клеточный рак

 

 

 

Нефробластома

 

 

(опухоль Вильмса)

 

 

 

 

 

IV. Диагностика опухоли почки

Обследование больного с подозрением на опухоль почки должно начинаться с УЗИ, которое относится к методам скрининговой диаг ностики. Для этой цели метод более предпочтителен, чем КТ с ее высокой стоимостью и лучевой нагрузкой. К признакам опухоли при УЗИ относят неровность контуров образования и почки, различие эхоструктуры образования и нормальной почечной ткани, отсутствие усиления эхосигналов по дистальной границе образования, деформа цию чашечно лоханочной системы. При центральном расположении опухоль оттесняет и деформирует лоханку и чашечки, паренхима поч ки уплотняется. При периферическом расположении опухоли выяв ляют нормальную лоханку и чашечки и дефект в корковом слое поч ки. При УЗИ различают 3 вида объемных образований почки: плотные, жидкостные и смешанные. Для плотной опухоли характер на негомогенная структура, обусловливающая появление внутренне го эхосигнала.

При выявлении объемного образования почки оценивают его ха рактер, локализацию, глубину расположения, границы, связь с ок

1 1

ружающими тканями и органами, инвазию в сосуды. С этой целью производится сканирование почечных сосудов, аорты, нижней по лой вены. Определение размеров (Т стадии) опухоли при УЗИ воз можно только в процессе полипозиционного исследования, так как при визуализации интраренальной опухоли лишь с одной стороны не все гда возможно удается возможное прорастание фиброзной капсулы почки.

УЗИ позволяет выявлять увеличенные лимфатические узлы разме ром более 2 см. При раке правой почки наряду с непосредственной визуализацией лимфатических узлов необходима оценка аортокаваль ного промежутка. Увеличение расстояния между аортой и нижней полой веной позволяет предполагать лимфогенные метастазы в этой зоне даже без отчетливой визуализации увеличенных лимфатических узлов. У таких больных исследование аортокавального промежутка необходимо целенаправленно дополнять КТ.

Если диагноз опухоли при УЗИ не вызывает сомнения, алгоритм дальнейшего обследования определяется индивидуально в зависимо сти от ультразвуковой картины и общего состояния больного.

Если результаты УЗИ не позволяют достоверно диагностировать опухоль почки, а также с целью получения более полной информа ции больным выполняют КТ или МРТ. Данные методы позволяют не только определить наличие, структуру и размеры новообразования, но и получить информацию о состоянии чашечно лоханочной систе мы, окружающих тканей, регионарных лимфатических узлов, лимфа тических узлов средостения, нижней полой вены, а также выявить отдаленные метастазы (рис. 1). МРТ обеспечивает более четкую оценку протяженности опухолевого тромба. Спиральная КТ с трехмерной реконструкцией сосудистого русла почки позволяет получить пред ставление о пространственном взаимоотношении опухоли с почеч ными сосудами и чашечно лоханочной системой (рис. 2, 3).

Всем больным при первичном обращении обязательно назначают

рентгенографию легких, костей таза, черепа и позвоночника для выяв ления возможных отдаленных метастазов. При сомнительных резуль татах рентгенографии костей выполняют остеосцинтиграфию. При обнаружении отдаленных метастазов и установлении неоперабель ности больного дальнейшее обследование не показано.

При отсутствии множественных отдаленных метастазов необхо димо комплексное сосудистое исследование, позволяющее планиро вать объем и тактику оперативного вмешательства. Комплексное со судистое исследование включает обзорную аортографию, селективную

1 2