Основы интенсивной терапии

Update in

Anaesthesia

Education for anaesthetists worldwide

ОСНОВЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Редактор  английского  издания: Брюс Маккормик Редакторы  русского  издания:  Э. В.  Недашковский,  В. В.  Кузьков

Всемирная  федерация  обществ  анестезиологов

World  Federation  of  Societies  of  Anaesthesiologists

World  Federation  of  Societies  of  Anaesthesiologists

Основы интенсивной терапии

Руководство

Всемирной  федерации  обществ  анестезиологов  (WFSA)

2014

УДК 616-089.5 (035)

ББК 53.5+54.5 О-75

Коллектив  редакции

Главный редактор: Bruce McCormick (Великобритания).

Редакционная коллегия: Gustavo Elena (Аргентина), Berend Mets (США), Aboudoul-Fataou OuroBang’na Maman (Того), David Pescod (Австралия), Jeanette Thirlwell (Австралия), Isabeau Walker (Вели-

кобритания), Iain Wilson (Великобритания), Jing Zhao (Китай).

Главный оформитель: Dave Wilkinson (Великобритания).

Редакторы русского издания: Э. В. Недашковский, В. В. Кузьков.

Переводчики русского издания: А. И. Ленькин, Е. В. Фот, Д. Н. Уваров, С. А. Комаров, Е. В. Антушева, Е. Л. Непорада, И. С. Кулина, А. А. Смёткин, В. В. Кузьков.

ISBN русского издания: 978-5-91378-075-1

Адрес: 163000, г. Архангельск, Троицкий проспект, 51, Северный государственный медицинский университет, кафедра анестезиологии и реаниматологии.

Телефон: [phone].

e-mail: [e-mail], [e-mail]. Интернет: www.arsgmu.ru.

Sponsored  by

World Federation of Societies of Anaesthesiologists,

21 Portland Place, London, W1B 1PY, United Kingdom.

Tel: [phone]. Fax: [phone]. e-mail: [e-mail]

Correspondence  to  editor

Dr. B. McCormick, Anaesthetics Department, Royal Devon & Exeter NHS Foundation Trust, Barrack Road, Exeter, EX2 5DW, UK.

e-mail: [e-mail]

Disclaimer

World Anaesthesia takes all reasonable care to ensure that the information contained in Update is accurate. We cannot be held responsible for any errors or omissions and take no responsibility for the

consequences of error or for any loss or damage which may arise from reliance on information contained.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Всемирная федерация обществ анестезиологов (WFSA) и редакторы локальной версии предприняли все возможные предосторожности для соблюдения точности представленных сведений и не несут ответственности за возможные ошибки или неточности, которые могут

содержаться в тексте данного издания, а также за нанесение ущерба собственности или здоровью вследствие доверия представленной информации.

ДАННОЕ  ИЗДАНИЕ  ПОДГОТОВЛЕНО  ПРИ  ПОДДЕРЖКЕ

ВСЕМИРНОЙ  ФЕДЕРАЦИИ  ОБЩЕСТВ  АНЕСТЕЗИОЛОГОВ

Оглавление

	По приглашению редакции	4
	От главного редактора	7
	От редакторов русского издания	9
	От представителя WFSA в России	11
I	Организация интенсивной терапии	13
	Интенсивная терапия «когда ничего нет»: обзор	15
	Методология оценки пациента ОИТ	23
	Сортировка, шкалы раннего предупреждения и бригады быстрого реагирования	35
	Там, где нет ОИТ: ключевые принципы организации помощи	43
II	Мониторинг	51
	Пульсоксиметрия, электрокардиография и капнография	53
	Инвазивный мониторинг артериального давления	61
	Катетеризация центральных вен	71
	Мониторинг сердечного выброса	85
III	Общие вопросы ведения больных ОИТ	97
	Нарушения кислотно-щелочного равновесия	99
	Делирий	113
	Седация	125
	Нутритивная поддержка	135
	Доказательная медицина в интенсивной терапии	149
IV	Травматические поражения	163
	Общие принципы ведения пациента с тяжелой травмой	165
	Черепно-мозговая травма	187
	Повреждения шейного отдела позвоночника	197
	Травма грудной клетки	211
	Массивная кровопотеря при травме	217
	Рабдомиолиз	229
	Ожоги	233
	Утопление	247
V	Сепсис	255
	Диагностика и лечение сепсиса	257
	Инфекционные осложнения в интенсивной терапии	277
VI	Нарушения кровообращения	291
	Инотропы и вазопрессоры в интенсивной терапии	293
	Сердечно-легочная реанимация: обзор рекомендаций 2010 года	305
VII	Нарушения дыхания	315
	Острый респираторный дистресс-синдром	317
	Нозокомиальная пневмония	325
	Введение в искусственную вентиляцию легких	331
	Трахеостомия	345
VIII	Повреждение почек	357
	Острое повреждение почек: диагностика, лечение и профилактика	359
	Заместительная почечная терапия	373
	Перитонеальный диализ при остром повреждении почек	387
IX	Неврологические расстройства	393
	Неврологические причины мышечной слабости	395
	Столбняк	405
	Смерть мозга	419
X	Прочее	425
	Диабетический кетоацидоз	427
	Острые отравления	437
	Абдоминальная гипертензия и компартмент-синдром	451
	Умирающий больной и культуральные особенности отношения к смерти	457

От  редакции

По  приглашению  редакции:

Глобальный альянс против сепсиса — в борьбе с глобальной проблемой

Себастьян Штер, Конрад Рейнхарт

Лишь тридцать лет тому назад

странением

инфицирования

ВИЧ

сепсис

стал

восприниматься,

как

и СПИДа, малярии и акушерского

крайне

значимое

состояние, имею­

сепсиса. Было показано, что внедре­

щее

глобальное

распространение

ние рекомендаций, основанных на

и последствия. Ранее сепсис часто

доказательной

медицине,

направ­

оставался нераспознанным, либо не

ленных

на

раннее

распознавание

выносился в диагноз вообще, хотя

сепсиса, экстренную антибиотикоте­

сейчас ясно, что этот клинический

рапию,­

проведение

инфузионной

синдром, определяемый как

соче­

и вазопрессорной­ терапии,

может

тание очага инфекции и системной

снизить летальность.4 Остается не­

воспалительной реакции,1 вероятно,

ясным: в какой мере эти методы ле­

является одной из ведущих причин

чения могут быть перенесены в усло­

смерти в мире.2 В 2008 году в США

вия развивающихся стран.5

было зарегистрировано 727 000 слу­

За последние годы было органи­

чаев

госпитализации с

первичным

зовано

множество локальных, на­

диагнозом септицемия

или сепсис,

циональных

и

интернациональных

что более чем в два раза превосходит

организаций

и

обществ,

ставящих

число таких пациентов в 2000 году.3

своей целью борьбу с сепсисом. Гло­

По сравнению с прочими заболева­

бальный альянс по сепсису (Global

ниями, вероятность внутрибольнич­

Sepsis Alliance, GSA) был учрежден в

ного летального исхода у пациентов с

сентябре 2010 года как часть Симпо­

септицемией или сепсисом повыша­

зиума Merinoff, проводимого Инсти­

Sebastian N. Stehr

ется более чем в восемь раз.3 Подоб­

тутом Медицинских

исследований

Konrad Reinhart

ные оценки выглядят устрашающе на

Фейнштейна (Лонг-Айленд) для при­

фоне наличия современных, высоко­

влечения вниманию к сепсису, как к

Chairman of the Glo-

развитых центров

интенсивной те­

глобальной

проблеме. Альянс

был

bal Sepsis Alliance

рапии. Информация о состоянии дел

образован

при

участии

Всемирной

Department of

в развивающихся странах остается

федерации

обществ

интенсивной

Anesthesiology and

Intensive Care Medi-

крайне ограниченной, хотя именно

терапии

и

медицины критических

cine, Friedrich-Schiller

там

следует

ожидать наибольшего

состояний

(WFSICCM),

Всемирной

University

числа смертельных исходов, связан­

федерации

обществ

интенсивной

Jena, Germany

ных с сепсисом, в связи с распро­

терапии

в

педиатрии

(WFPICCS),

4

Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

	Международным сепсис-форумом (ISF),		сти, оказывается спонсирование начального
	Альянсом по сепсису США (SA), Всемир­		этапа этих проектов. Альянсу еще предсто­
	ной федерацией медсестер интенсивистов		ит набрать всю свою мощь для того, чтобы
	(WFCCM). Цель этой организации состо­		определять и получать доступ к ресурсам
	ит в координации усилий, предпринимае­		как внутри, так и за пределам научного со­
	мых глобальным сообществом для борьбы		общества.
	с сепсисом и выражения единого мнения. В		В 2005 году глобальный отчет ВОЗ по
	настоящее время организации, входящие		детской смертности показал, что до 80 %
	в состав GSA, включают более 600 000 про­		детских смертей связано с тяжелыми ин­
	фессионалов здравоохранения из более чем		фекциями — пневмонией, малярией, корью,
	70 стран (см. таблицу). Девизом Альянса ста­		неонатальным сепсисом и диареей.6 Для
	ло: «Говорить на одном языке», что подраз­		примера, один из проектов, поддержанных
	умевает представление проблемы сепсиса		GSA, заключается в разработке и внедрении
	правительственным кругам, филантропам и		просветительской информации касательно
	широкой публике.		сепсиса в бедных районах Уганды, как го­
	Цели, поставленные GSA, должны обе­		родских, так и сельских, в сотрудничестве
	спечивать взаимодействие и получение ре­		с Министерством здравоохранения, Меди­
	ального результата на глобальном уровне. В		цинским Колледжем Университета Макере­
	качестве одного из первых шагов GSA разра­		ре, Научно-технологическим университетом
	ботал определение сепсиса, которое облег­		Мбарара,	Международным	центром здо­
	чает понимание проблемы немедицинской		ровья детей и Университетом Британской
	общественностью:		Колумбии. Альянс будет использовать свои
	Сепсис — угрожающее жизни состояние, раз-		связи для распространения на глобальном и
			региональном уровне своего инновационно­
	вивающееся, когда реакция организма на ин-		го опыта и открытий, делая ударение на рав­
	фекцию ведет к повреждению собственных тка-		ном вкладе сторон и реализуя запросы как
	ней и органов. Сепсис может вести к развитию
			взрослых пациентов, так и детей в странах
	шока, полиорганной недостаточности и смер-
			развитого и развивающегося мира.
	тельному исходу, особенно, если это состоя-
			Альянс побуждает медицинское сообще­
	ние не распознано на раннем этапе и не начато
	срочное лечение. Сепсис остается первичной		ство воспринимать сепсис, как экстренную
	причиной смертельных исходов, связанных с		ситуацию,	требующую срочной инфузион­
	инфекцией, несмотря на такие достижения со-		ной терапии, назначения антибиотиков и
	временной медицины, как вакцинация, анти-		прочих необходимых мероприятий, направ­
	биотикотерапия и развитие интенсивной те-		ленных против инфекции в течение первого
	рапии в целом. Каждый год от сепсиса в мире		часа после того, как сепсис был заподозрен.
	умирают миллионы человек.		Это также возможно и в районах, не имею­
			щих современных отделений интенсивной
	Чтобы узнать больше о возможных мето­		терапии, при условии использования упро­
	дах лечения и снизить частоту осложнений		щенных подходов.7
	и летальных исходов, связанных с сепсисом,		В заключение следует сказать, что гло­
	необходимы широкомасштабные исследова­		бальная угроза сепсиса высока и продолжа­
	ния. Одной из ключевых задач GSA является		ет повышаться особенно в развивающихся
	оказание помощи обществам и поддержка		странах. Чтобы снизить высокий уровень
	инициатив, направленных на	разработку	летальности, связанной с сепсисом, сле­
	экспериментов, исследований,	проектов и	дует использовать текущие		рекомендации,
	программ в поддержку исследователей и ме­		основанные на принципах		доказательной
	дицинского персонала и общества, в частно­		медицины. Профессионалы		здравоохране­
	Основы  интенсивной  терапии				5

Организации-члены Global Sepsis Alliance.

Организации учредители

•International Sepsis Forum (ISF)

•Sepsis Alliance (SA)

•World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care

•Societies (WFPICCS)

•World Federation of Societies of Intensive and Critical Care

•Medicine (WFSICCM)

•World Federation of Critical Care Nurses (WFCCN)

Активные члены Альянса

American Thoracic Society (ATS), Australia and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS), Belize Medical and Dental Association, Centre for International Child Health, Chilean Society of Critical Care, Chinese Society of Critical Care Medicine, Dutch Meningitis Initiative, Emirates Intensive Care Society, German Sepsis Society and German Sepsis Aid, Gruppo italiano per la Valutazione degli interventi in Terapia Intensiva (GiViTI), Hellenic Sepsis Study Group, International Forum for Acute Care Trialists (InFACT), International Pan Arab Critical Care Medicine Society, Latin American Sepsis Institute, Maventy Health International, Society of Critical Care Medicine, Spanish Edusepsis Network, Surgical Infection Society (SIS), Survive Sepsis, United Kingdom Sepsis Trust

ния и лица, не имеющие медицинского об­ разования, должны воспринимать сепсис как критическую ситуацию, требующую безотлагательного внимания. Альянс будет и далее концентрировать свое внимание на программах, направленных на лучшее пони­ мание сепсиса как реальной угрозы для жиз­ ни среди широких слоев общества, в рамках Всемирного Дня Сепсиса. Альянс призывает все заинтересованные группы и общества обучаться друг у друга, объединять свои уси­ лия в борьбе против сепсиса на глобальном уровне и входить в состав GSA. Дополни­ тельная информация может быть получена на сайте www.globalsepsisalliance.com.

СПИСОК  литературЫ

1.Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. In: Critical Care Medicine 2008. 296–327.

2.Marshall JC, Reinhart K. The Global Sepsis Alliance: building new collaborations to confront an under-recognized threat. Surg Infect (Larchmt) 2011; 12: 1–2.

3.Hall MJ, Wiliams SN, DeFrances CJ, Golosinsky A. Inpatient Care for Septicemia or Sepsis: A Challenge for Patients and Hospitals [Internet]. NCHS Data Brief. [cited 2011 Nov. 9]; 62(June 2011). Available from: http://www.cdc.gov/nchs/data/ databriefs/db62.pdf.

4.Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, LindeZwirble WT, Marshall JC, Bion J et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Intensive Care Medicine 2010; 36: 222–231.

5.Cheng AC, West TE, Limmathurotsakul D, Peacock SJ. Strategies to Reduce Mortality from Bacterial Sepsis in Adults in Developing Countries. PLoS Med 2008; 5: e175.

6.Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Black RE, WHO Child Health Epidemiology Reference Group. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005; 365: 1147–1152.

7.Kissoon N, Carcillo JA, Espinosa V, Argent A, Devictor D, Madden M et al. World Federation of Pediatric Intensive Care and Critical Care Societies: Global Sepsis Initiative*. Pediatric Critical Care Medicine 2011; 12: 494–503.

6	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

От  главного  редактора

Брюс Маккормик

От  редакции

Дорогие читатели!
Я вновь рад приветствовать вас					состояниях состоит, прежде всего, в
с выходом в свет нового специаль­					подготовке и численности персона­
ного издания Update in Anaesthesia,					ла. Численность сестринского				пер­
посвященного		базовым		вопросам	сонала и количество сестер на одну
интенсивной терапии. Эта специаль­					койку резко отличается для общих
ность	сильно	продвинулась вперед			отделений (одна на 30–60 больных) и
за последние 30 лет, хотя развитие					ОИТ (идеально 1 : 1, но, как правило,
выделенных отделений интенсивной					1 : 4—1 : 6 в развивающихся странах).
терапии в странах с малоразвитым					Кроме того, на качество помощи па­
здравоохранением началось лишь не­					циенту большое влияние оказывает
сколько лет тому назад. Мы подразу­					качество подготовки и опыт сестер,
меваем под отделением интенсивной					особенно там, где высокий мораль­
терапии место в больнице, куда при­					ный дух снижает текучесть кадров и
нимают наиболее тяжелых больных					обеспечивает высокую длительность
для	осуществления		углубленного		работы персонала ОИТ.
мониторинга,		более	агрессивной		Помимо	качественного		сестрин­
поддержки органных функций и ин­
					ского процесса, пристальное внима­
вазивных методов лечения. Логично,					ние к деталям, касающимся качества
что использование углубленного мо­					базового ухода, а также			хорошая
ниторинга и совершенных методов					подготовка и опыт врачей, по всей
терапии сопряжено с более высо­
					видимости,	оказывают куда			как
кими финансовыми затратами, чем					большее влияние на исход заболе­
лечение в стандартной палате, что в
					вания, чем использование дорогого,
ряде ситуаций создает сложности.
					современного		оборудования.		Фак­
Вместе с тем, оборудование не яв­
					тически, лишь немногие из методов
ляется главенствующим				фактором,	терапии, реализуемые в ОИТ, одно­					Bruce McCormick
отличающим ОИТ или блоки интен­					значно поддержаны с точки зрения					Editor-in-chief
сивного наблюдения от других палат					доказательной		медицины.	Отдель­		Consultant in Anaes-
больницы. Основное преимущество					ные примеры		включают	поднятие		thesia and Intensive
ОИТ в рамках оказания специализи­					головного конца кровати на 30° (За					Care Medicine
рованной помощи при критических					исключением пациентов с повышен­					Exeter, UK
Основы  интенсивной  терапии										7

ным внутрибрюшным давлением — Прим. ред. русского издания) для снижения риска вентилятор-ассоциированной пневмонии и начало антибиотикотерапии в течение первого часа после выявления сепсиса. В настоящее время доказано, что такие мето­ ды лечения септического шока как введе­ ние глюкокортикоидов и активированного протеина C, несмотря на обнадеживающие ранние результаты рандомизированных контролированных исследований, оказа­ лись неэффективными и даже опасными. Многие из технических методов коррекции, направленные на респираторную поддерж­ ку пациентов с рефрактерной артериальной гипоксемией, включая экстракорпоральную мембранную оксигенацию и высокочастот­ ную осцилляторную вентиляцию, имеют под собой весьма скудную доказательную базу.

Таким образом, мы подошли к ситуации, когда своевременные базовые мероприятия с большей вероятностью позволят снизить летальность и частоту осложнений у паци­ ентов ОИТ. К ним относятся такие приемы, как эффективное поддержание проходимо­ сти дыхательных путей и гемодинамическая поддержка у пациентов с травмой, раннее назначение антибиотиков и хирургическая санация очага инфекции при сепсисе — все это выполнимо в большинстве лечебных учреждений по всему миру.

В этом руководстве для врачей мы попы­ тались рассмотреть базовые аспекты веде­ ния пациентов с критическими состояния­

ми и повреждениями, с особым акцентом на практических приемах, реализуемых в условиях слаборазвитого здравоохранения. В большинстве рассмотренных вопросов мы пытались достичь компромисса между потребностями врачей, работающих в усло­ виях, где «высокотехнологичное» оборудо­ вание все еще не доступно, и, с другой сто­ роны, более расширенным изложением для тех специалистов, кому такое оборудование доступно. Во многих странах мира относи­ тельно близко расположенные медицинские учреждения могут очень сильно отличаться по оснащению, что может быть связано с влиянием альтернативных, неправитель­ ственных источников финансирования.

Я надеюсь, что этот специальный выпуск окажется весьма полезным, и буду рад вашим отзывам. Конечно, подобранные нами темы не покрывают полностью предмет обсужде­ ния, но мы всегда готовы рассмотреть ваши пожелания касательно вопросов интенсив­ ной терапии, которые вы хотите увидеть на страницах нашего журнала. Как и все выпу­ ски Update in Anaesthesia это издание разме­ щено на нашем сайте: http://update.anaesthe­ siologists.org.

Брюс Маккормик

Главный редактор,

врач-консультант отделения анестезиологии и интенсивной терапии, Эксетер, Великобритания

8	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

От редакторов русского издания

Э. В. Недашковский, В. В. Кузьков e-mail: [e-mail]

От  редакции

	Уважаемые коллеги!
	Мы рады представить вам специ­		Важно отметить, что авторы на­
	альное тематическое издание Up-		стоящего	выпуска		ставили		своей
	date in Anaesthesia — практическое		целью отразить базовые, первичные
	руководство «Основы интенсивной		аспекты	интенсивной терапии, по­
	терапии», переведенное и изданное		нимание, освоение и строгое следо­
	под эгидой Всемирной федерации		вание которым может существенно
	обществ анестезиологов (WFSA).		улучшить исход у пациентов ОИТ.
	Сегодня доступен широкий ряд		Мы хотим верить, что сделали со
	руководств, посвященных интенсив­		своей стороны все возможное, чтобы
	ной терапии и медицине критиче­		максимально		адаптировать			пред­
	ских состояний, которые отличают­		ставленную профессиональную ин­
	ся всеобъемлющим, исключительно		формацию к реалиям отечественного
	широким охватом проблемы. Пред­		здравоохранения и всегда будем рады
	ставленное вашему вниманию из­		получить ваши отзывы и пожелания.
	дание, с которым вы можете ознако­		В представленном издании рас­
	миться в печатном или электронном		смотрены общие принципы органи­						Э. В. Недашковский
	виде, на наш взгляд, гармонично		зации интенсивной			терапии,		аспек­	профессор, д. м. н.,
	дополняет существующие	руковод­	ты мониторинга, общие принципы						кафедра
	ства, поскольку содержит ряд тем,		ведения	реанимационных			больных.		анестезиоло­гии и
	нередко выпадающих при традици­		Обсуждаются		вопросы		ведения		реаниматологии­
	онном рассмотрении ключевых про­		больных с тяжелой травмой, сепси­						Северного государ-
	блем интенсивной терапии. Пред­		сом, остановкой кровообращения и						ственного медицин-
									ского университета,
	ставленные в издании алгоритмы		сердечно-сосудистой			недостаточно­
									163000, Архангельск,
	изложены с оглядкой на возможные		стью, дыхательной дисфункцией, по­						Троицкий пр., 51, Ар-
	материально-технические	трудно­	вреждением почек,			нейромышечны­			хангельск, Россия
	сти, которые могут встречаться вра­		ми заболеваниями. Как редакторы						В. В. Кузьков
	чу анестезиологу-реаниматологу, как		русского издания мы сочли целесо­						д. м. н., Ph.D.,
	в отечественном здравоохранении,		образным дать краткие комментарии,						доцент кафедры
	так и при работе за рубежом, в стра­		разъясняющие		некоторые		аспекты		анестезиоло­гии и
	нах с низким уровнем развития здра­		новых, актуальных изменений в ал­						реаниматологии
	воохранения.		горитмах интенсивной терапии.						СГМУ
	Основы  интенсивной  терапии								9