Учебная литература

для студентов медицинских вузов

и медицинских факультетов университетов

М. И. Перельман, В. А. Корякин, И. В. Богадельникова

Фтизиатрия

Издание третье, переработанное и дополненное

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов, обучающихся по специальностям: 040100 - Лечебное дело, 040200 - Педиатрия, 040300 - Медико-профилактическое дело, 040400 - Стоматология, 040600 - Сестринское дело, 040300 - Медицинская биохимия, Медицинская биофизика, Медицинская кибернетика

Москва «Медицина»

2004

УДК 616-002.5(075.8) ББК 55.4 П27

Рецензенты: В. И. Покровский — зав. кафедрой эпидемиологии ММА им. И. М. Сеченова, академик РАМН; В. И. Литвинов — директор Московского научно-практического центра по борьбе с туберкулезом, академик РАМН.

Перельман М. И., Корякин В. А., Богадельникова И. В.

П27 Фтизиатрия: Учебник.— 3-е изд., перераб. и доп.— М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004.— 520 с: ил.— Учеб. лит. для студ. мед. вузов. ISBN 5-225-04082-9

В третьем издании (второе вышло в 1996 г.) учебника, значительно переработанном и дополненном, последовательно изложены основы фтизиатрии в соответствии с программой подготовки студентов в медицинских вузах, утвержденной Министерством образования и одобренной Министерством здравоохранения РФ.

Для студентов, интернов, ординаторов, семейных врачей.

ББК 55.4

ISBN 5-225-04082-9	© Перельман М. И., Корякин В. А.,
	1996
	© Перельман М. И., Корякин В. А.,
	Богадельникова И. В., 2004

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

Коллективавторов

ПЕРЕЛЬМАН Михаил Израйлевич — академик РАМН, директор НИИ ФП ММА им. И. М. Сеченова и заведующий кафедрой фтизиопульмонологии, главный фтизиатр МЗ РФ, главный редактор журнала «Проблемы туберкулеза и болезней легких». Работал в Ярославском медицинском институте, г. Рыбинске, в Сибирском отделении АН СССР, ВНЦХ АМН. Консультант Медцентра УД при Президенте РФ. Основные работы посвящены хирургии туберкулеза, опухолям и травмам легких, применению техническим средствам в хирургии. Заслуженный профессор ММА им. И. М. Сеченова и

РНЦХ РАМН, почетный член Международного общества хирургов. Лауреат 4 Государственных премий СССР и РФ, премий им. Бакулева, Пирогова, Спасокукоцкого АМН, премии Академии творчества, золотых медалей Герцена, Бакулева, Петровского. Президент Российского общества фтизиатров, генеральный секретарь Ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова.

КОРЯКИН Виктор Александрович — доцент кафедры фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова. Автор 172 публикаций, в том числе учебника по фтизиатрии и комплекта наглядных учебных пособий. Сфера научных интересов — вопросы организации учебного процесса в медицинском вузе, компьютернотомографические исследования при болезнях легких, химиотерапия туберкулеза.

БОГАДЕЛЬНИКОВАИринаВладимировна-

профессор и заведующая учебной частью кафедры фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова. Главный фтизиатр Медцентра УД при Президенте Российской Федерации. Сфера научных интересов — иммуноге-нетические аспекты туберкулеза, амбулаторное лечение больных, применение компьютерной техники в педагогическом процессе. Автор 82 публикаций, в том числе 6 пособий и руководств для студентов и врачей. Член редколлегии журнала «Проблемы туберкулеза и болезней легких». Участник тематической рабочей группы по образованию ВОЗ. Имеет почетное звание «Заслуженный работник высшей школы».

3

Оглавление

Предисловие ....................................................................................	7
I
ОБЩАЯЧАСТЬ
Глава1. Историческийочерк.............................................................	10
Глава2. Возбудительтуберкулеза......................................................	30
Глава3. Патогенезипатологическаяанатомиятуберкулеза ...	38

3.1.Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза

3.2.	и скрытое течение туберкулезной инфекции.........................	39
	Клинически выраженный туберкулез .................................	46
3.3.	Морфология локальных изменений........................................	47
Глава4. Эпидемиологиятуберкулеза.................................................		57
Глава5. Анатомо-физиологическиесведенияоборганахдыхания		68
5.1.	Гортань.......................................................................................	68
5.2.	Грудная стенка ..........................................................................	69
5.3.	Плевра.........................................................................................	71
5.4.	Легкие и бронхи ...................................................................	72
5.5. Легочные и бронхиальные артерии .....................................		79
5.6.	Лимфатическая система легких...............................................	80
Глава6. Методыобследованиябольныхтуберкулезом....................		84
6.1.	Основные симптомы.................................................................	84
6.2.	Расспрос, физикальные методы...............................................	89
6.3.	Туберкулинодиагностика.........................................................	91
6.4.	Микробиологические исследования........................................	98
6.5.	Методы лучевой диагностики..................................................	103
6.6.	Эндоскопия................................................................................	112
6.7.	Пункция полости плевры.........................................................	117
6.8.	Биопсия плевры, легких и лимфатических узлов...................	118
6.9.	Исследование крови и мочи.....................................................	123
6.10.	Оценка функций дыхания и кровообращения........................	124

II

	КЛИНИЧЕСКАЯКАРТИНАИДИАГНОСТИКА
	ТУБЕРКУЛЕЗА
Глава7. Классификациятуберкулеза.................................................		128
Глава8.	Первичныйтуберкулез..........................................................	131
Глава9.	Диссеминированныйтуберкулезлегких..............................	173
4

Глава10. Очаговыйтуберкулезлегких..............................................		203
Глава11. Инфильтративныйтуберкулезлегких................................		221
Глава12. Казеознаяпневмония..........................................................		246
Глава13. Туберкулемалегких............................................................		258
Глава14. Кавернозныйифиброзно-кавернозныйтуберкулезлег
ких .......................................................................................................		282
Глава15. Цирротическийтуберкулезлегких.....................................		307
Глава16. Туберкулезныйплеврит.......................................................		319
Глава17. Туберкулезгортани, трахеиибронхов..............................		333
Глава 18. Туберкулез легких в сочетании с другими заболева
ниями	....................................................................................................	339
18.1.	Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных с синдромом
	приобретенного иммунодефицита...........................................	339
18.2.	Туберкулез легких и пневмокониозы......................................	342
18.3.	Туберкулез и хронические неспецифические болезни органов
	дыхания ..................................................................................	348
18.4.	Туберкулез и сахарный диабет................................................	349
18.5.	Туберкулез и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
	кишки.........................................................................................	351
18.6.	Туберкулез и алкоголизм .........................................................	352
18.7.	Туберкулез и психические заболевания ..............................	354
18.8.	Туберкулез и рак.......................................................................	355
Глава19. Туберкулезиматеринство ...............................................		358
Глава20. Внелегочныйтуберкулез....................................................		362
20.1.	Туберкулез центральной нервной системы............................	362
	20.1.1. Туберкулезный менингит.............................................	362
	20.1.2. Туберкулема мозга........................................................	365
20.2.	Туберкулез костей и суставов..................................................	367
20.3.	Туберкулез почек и мочевыводящих путей............................	373
20.4.	Туберкулез мужских половых органов...................................	376
20.5.	Туберкулез женских половых органов....................................	376
20.6.	Туберкулез периферических лимфатических узлов ....	378
20.7.	Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов.....................	379
20.8.	Туберкулезный перитонит......................................................	381
20.9.	Туберкулез кишечника .........................................................	382
20.10. Туберкулез глаз.........................................................................		383
20.11. Туберкулез кожи.......................................................................		384
	III
	ПРОФИЛАКТИКАИЛЕЧЕНИЕТУБЕРКУЛЕЗА
Глава21. Профилактикатуберкулеза................................................		388
21.1.	Социальная профилактика ...................................................	388
21.2.	Санитарная профилактика .......................................................	389
21.3.	Специфическая профилактика туберкулеза ......................	400
	21.3.1. Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация	400
	21.3.2. Химиопрофилактика....................................................	408
		5

Глава22. Выявлениебольныхтуберкулезомиверификациядиаг
ноза	.......................................................................................................	411
22.1. Раннее, своевременное и позднее выявление больных ту-
	беркулезом ..............................................................................	411
22.2. ...................Организация выявления больных туберкулезом		413
22.3.	Обследование на туберкулез и верификация диагноза . .	419
Глава .........................................23. Лечениебольныхтуберкулезом		421
23.1. ......................................................................	Химиотерапия	421
...............	23.1.1. Противотуберкулезные химиопрепараты	425
	23.1.2. Контроль эффективности химиотерапии и оценка
..................................................	результатов лечения	439
	23.1.3. Профилактика и устранение побочных реакций . .	442
	23.1.4. Лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза и
...............................................	методика химиотерапии	447
	23.1.5. Химиотерапия туберкулеза легких в стационарных
............................................	и амбулаторных условиях	449
23.2. .....................	Хирургическое лечение туберкулеза легких	453
23.3.	Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум . . .	469
23.4. ....................	Патогенетическая и симптоматическая терапия	473
23.5. .................................................	Санаторно - курортное лечение	475
Глава24. Неотложныесостоянияпритуберкулезелегких ....		478
24.1. ............................................................	Легочное кровотечение	478
24.2. ......................................................	Спонтанный пневмоторакс	484
24.3. ...........................................................	Острое легочное сердце	494
Глава25. ОрганизацияпротивотуберкулезнойработывРоссии		496
25.1. ....................Роль общей лечебно-профилактической сети		497
25.2.	Специализированная противотуберкулезная служба . . .	500
25.3.	Государственный санитарно - эпидемиологический надзор	504
25.4. .............................................	Международное сотрудничество	507
Приложения
Федеральный закон «О предупреждении распространения ту-
беркулеза ................................................в Российской Федерации»		509
Декларация VII Российского съезда фтизиатров (Москва, 2003)		517

Предисловие

Фтизиатрия — это раздел клинической медицины и медицинская специальность, которые изучают лишь одно инфекционное и социально зависимое заболевание — туберкулез. Наиболее часто при туберкулезе поражаются легкие. Однако могут быть поражены и все другие органы и ткани человеческого тела.

Рост заболеваемости и смертности от туберкулеза в России и многих странах обусловливает актуальность проблемы и привлекает всеобщее внимание. В 1998 г. Российское правительство приняло Федеральную программу по неотложным мерам борьбы с этой болезнью. Врачей разных специальностей призывают и обязывают обновлять полученные в студенческие годы знания по фтизиатрии. В регионах страны создаются комиссии и программы по борьбе с туберкулезом, Министерство здравоохранения России принимает важные решения, бьют тревогу средства массовой информации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) учреждает в Москве большой офис со специальным представителем для противотуберкулезной работы. Государственная Дума принимает и Президент Российской Федерации 18 июня 2001 г. подписывает Закон № 77 ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в России». Правительство Российской Федерации 25 декабря 2001 г. издало Постановление об осмотрах населения для выявления туберкулеза, о порядке диспансерного и статистического наблюдения за больными туберкулезом и его распространением. Министр здравоохранения РФ 21 марта 2003 г. издал приказ № 109 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению», в котором на основании научных данных, российского и международного опыта регламентированы основные принципы работы органов и учреждений здравоохранения по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза.

Для предупреждения заболевания туберкулезом, его распространения и успешного лечения необходимы профилактические меры и своевременное, по возможности раннее выявление и лечение больных. Решающую роль в своевременном выявлении больных туберкулезом играют врачи, к которым впервые обращается заболевший человек. Это врачи общей

7

практики, семейные врачи, педиатры, терапевты, хирурги, невропатологи, дерматологи, акушеры-гинекологи, пульмонологи, урологи, офтальмологи, а также специалисты по лучевой, эндоскопической и лабораторной диагностике.

Основы фтизиатрии нужно знать всем врачам независимо от конкретной медицинской специальности! Каждый врач должен уметь своевременно предположить возможность туберкулеза у пациента, обследовать его и при необходимости направить в противотуберкулезное учреждение.

Теперь же перейдем к сути — последовательному изложению основ фтизиатрии.

Авторы