- •Оглавление
- •Предисловие
- •Глава 1. Исторический очерк
- •Глава 2. Возбудитель туберкулеза
- •Глава 3. Патогенез и патологическая анатомия туберкулеза
- •3.2 Клинически выраженный туберкулез
- •3.3 Морфология локальных изменений
- •Глава 4. Эпидемиология туберкулеза
- •Глава 5. Анатомо-физиологические сведения об органах дыхания
- •5.1 Гортань
- •5.2 Грудная стенка
- •5.3 Плевра
- •5.4 Легкие и бронхи
- •5.5 Легочные и бронхиальные артерии
- •5.6 Лимфатическая система легких
- •Глава 6. Методы обследования больных туберкулезом
- •6.1 основные симптомы
- •6.2 Расспрос, физикальные методы
- •6.3 Туберкулинодиагностика
- •6.4 Микробиологические исследования
- •6.5 Методы лучевой диагностики
- •6.6 Эндоскопия
- •6.8 Биопсия плевры, легких и лимфатических узлов
- •6.9 Исследование крови и мочи
- •6.10 Оценка функций дыхания и кровообращения
- •Глава 7. Классификация туберкулеза
- •Глава 8. Первичный туберкулез
- •Глава 9. Диссеминированный туберкулез легких
- •Глава 10. Очаговый туберкулез легких
- •Глава 11. Инфильтративный туберкулез легких
- •Глава 12. Казеозная пневмония
- •Глава 13. Туберкулема легких
- •Глава 14. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких
- •Глава 15. Цирротический туберкулез легких
- •Глава 16. Туберкулезный плеврит
- •Глава 17. Туберкулез гортани, трахеи и бронхов
- •Глава 18. Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями
- •18.1 Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных синдромом приобретенного иммунодефицита
- •18.2 Туберкулез легких и пневмокониозы
- •18.3 Туберкулез и хронические неспецифические болезни органов дыхания
- •18.4 Туберкулез и сахарный диабет
- •18.6 Туберкулез и алкоголизм
- •18.7 Туберкулез и психические заболевания
- •18.8 Туберкулез и рак
- •Глава 19. Туберкулез и материнство
- •20.1 Туберкулез центральной нервной системы
- •20.3 Туберкулез почек и мочевыводящих путей
- •20.4 Туберкулез мужских половых органов
- •20.5 Туберкулез женских половых органов
- •20.6 Туберкулез периферических лимфатических узлов
- •20.7 Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов
- •20.9 Туберкулез кишечника
- •20.10 Туберкулез глаз
- •20.11 Туберкулез кожи
- •Глава 21. Профилактика туберкулеза
- •21.1 Социальная профилактика
- •21.2 Санитарная профилактика
- •21.3 Специфическая профилактика туберкулеза
- •Глава 22. Выявление больных туберкулезом и верификация диагноза
- •22.1 Раннее, своевременное и позднее выявление больных туберкулезом
- •22.2 Организация выявления больных туберкулезом
- •22.3 Обследование на туберкулез и верификация диагноза
- •Глава 23. Лечение больных туберкулезом
- •23.1 Химиотерапия
- •23.1.1 Противотуберкулезные химиопрепараты
- •23.1.3 Профилактика и устранение побочных реакций
- •23.2 Хирургическое лечение туберкулеза легких
- •23.3 Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум
- •23.4 Патогенетическая и симптоматическая терапия
- •Глава 24. Неотложные состояния при туберкулезе легких
- •24.1 Легочное кровотечение
- •24.2 Спонтанный пневмоторакс
- •24.3 Острое легочное сердце
- •Глава 25. Организация противотуберкулезной работы в России
- •25.1 Роль общей лечебно-профилактической сети
- •25.2 Специализированная противотуберкулезная служба
- •25.3 Государственный санитарно-эпидемиологический надзор
- •25.4 Международное сотрудничество
- •Декларация VII российского съезда фтизиатров 5 июня 2003 г., Москва
|
|
|
|
лают это для того, чтобы воз |
||||
|
|
|
|
дух не попал в плевральную |
||||
|
|
|
|
полость. Большое количество |
||||
|
|
|
|
жидкости из плевральной по |
||||
|
|
|
|
лости следует удалять медлен |
||||
|
|
|
|
но |
во |
избежание |
быстрого |
|
|
|
|
|
смещения органов |
средосте |
|||
|
|
|
|
ния. В сложных и нетипич |
||||
|
|
|
|
ных |
ситуациях |
плевральную |
||
|
|
|
|
пункцию можно производить |
||||
|
|
|
|
под |
рентгенотелевизионным, |
|||
|
|
|
|
ультразвуковым или КТ-кон- |
||||
Рис. |
6.16. Возможные варианты |
тролем. |
|
|
|
|||
неправильного |
введения |
иглы |
Осложнениями |
плевраль |
||||
при |
пункции |
полости |
плевры |
ной |
пункции |
могут быть |
||
(схема). |
|
|
внутриплевральное |
кровоте |
||||
1 — игла введена |
в легкое; |
2 — игла |
чение, |
воздушная |
эмболия |
|||
введена в плевральную полость выше |
сосудов головного мозга, про |
|||||||
уровня жидкости; 3 — игла введена в |
кол легкого, желудка. Профи |
|||||||
сращения между |
листками |
плевры |
||||||
реберно-диафрагмального |
синуса; |
лактика |
осложнений состоит |
|||||
4 — игла введена сквозь реберно-диа- |
в тщательном |
определении |
||||||
фрагмальный синус в брюшную по |
места пункции и направления |
|||||||
лость. |
|
|
|
иглы, в |
строгом |
соблюдении |
||
|
|
|
|
методики (рис. 6.16).
Из жидкости, получаемой во время пункции, в стерильные пробирки отбирают пробы для бактериологического исследо вания, определения относительной плотности жидкости, кле точного состава, количества белка и глюкозы.
6.8. Биопсия плевры, легких и лимфатических узлов
Биопсия часто является единственным методом, позволяю щим установить точный морфологический диагноз.
Для получения биоптатов из легкого, бронхов, плевры, лимфатических узлов используют трансбронхиальную, трансторакальную, видеоторакоскопическую, медиастиноскопическую, прескаленную, открытую биопсию, а также пункционную биопсию лимфатических узлов.
Трансбронхиальная биопсия показана при патологии в глав ных, долевых, сегментарных или субсегментарных бронхах. Для биопсии используют различные технические приемы: скусывание щипцами (щипцовая биопсия), соскабливание кюреткой, щеточкой (щеточная, или браш-биопсия), прижа тие поролоновой губкой (губчатая, или спонг-биопсия), аспи рацию (рис. 6.17). Выбор приема ориентировочно определяют заранее в зависимости от рентгенологических данных, но
118
Рис. 6.17. Инструменты для биопсии через бронхоскоп.
окончательно устанавливают в процессе бронхоскопии. Для получения более достоверных данных разные приемы часто сочетают. При этом следует иметь в виду, что при щипцовой биопсии можно получить кусочек ткани, достаточный по ве личине для гистологического исследования. Соскабливание, пункция и аспирация рассчитаны на получение материала для цитологического исследования в случаях, когда щипцовую биопсию провести невозможно.
Для получения биоптата из прилежащих к бифуркации трахеи и бронхам лимфатических узлов широко применяют пункцию специальной иглой через бронхоскоп.
Трансбронхиальную щипцовую биопсию можно произво дить и для исследования легочной ткани. Бронхофиброскопию предпочтительно делать под местной анестезией в ренгеноэндоскопическом кабинете под контролем рентгенотелевидения. При локальных процессах биопсию производят из зо ны рентгенологически определяемой патологии, при диффуз ных или диссеминированных процессах — из наиболее изме ненной зоны. Бронхоскоп проводят в нужную зону «до упо ра», а затем его чуть извлекают и выдвигают щипцы. На высо те вдоха их продвигают возможно глубже, чуть преодолевая легкое сопротивление. В 3—4 см от грудной стенки щипцы раскрывают и на выдохе смыкают бранши. Обычно такими приемами удается получить 2—3 кусочка легочной ткани, дос таточных для гистологического исследования. Осложнений, как правило, не бывает. Небольшое кровохарканье опасности не представляет. В единичных случаях при повреждениях вис церальной плевры может возникнуть пневмоторакс.
119
Рис. 6.18. Катетеризация бронха под рентгенотелевизионным кон
тролем.
Инструмент для биопсии введен в область патологической тени через опера ционный канал фибробронхоскопа.
Аспирационную и щеточную биопсию из сегментарных, субсегментарных и даже более мелких бронхов можно произ водить и без бронхоскопии. Для этого рентгеноконтрастный управляемый катетер вводят под местной анестезией через нос и под контролем рентгенотелевидения продвигают к патологи ческой тени (рис. 6.18). Специальными инструментами скари фицируют прилежащую ткань и забирают материал для цито логического исследования. При наличии в легком полости рас пада целесообразно в конце исследования ее промыть и ввести антибиотики. Такое завершение катетеризации дает положи тельный терапевтический эффект и поэтому всегда полезно.
После всех чрезбронхиальных диагностических процедур необходимо 2—3 дня собирать мокроту для цитологического исследования. Нередко именно в этих порциях мокроты уда-
120
ется обнаружить важный диагностический материал, который ранее найти не удавалось.
Трансторакальная игловая биопсия посредством иглы и шприца является распространенным способом получения ма териала для гистологического и цитологического исследова ния из плевры и легкого. Его применяют при поражениях плевры, периферических отделов легкого и нежелательности по каким-либо причинам трансбронхиальной биопсии.
Противопоказания к игловой биопсии: нарушение сверты вающей системы крови, эмфизема, поражение единственного легкого.
При игловой биопсии используют либо обычные тонкие иглы (аспирационная биопсия), либо специальные более тол стые иглы (трепанационная биопсия). Такие иглы имеют раз личную конструкцию и позволяют извлечь кусочки плевры или легкого, пригодные не только для цитологического, но и для гистологического исследования.
Игловую биопсию производят под местной анестезией в горизонтальном положении больного. Место прокола грудной стенки специальной иглой выбирают так, чтобы оно находи лось на кратчайшем расстоянии от цели пункции. Положение иглы контролируют лучевыми методами — рентгенологиче скими или ультразвуком. Из рентгенологических методов можно пользоваться рентгенотелевидением, но значительно лучше — КТ. Она позволяет точно рассчитать глубину введе ния иглы, строго контролировать направление прокола и обеспечить попадание конца иглы в объект (рис. 6.19). Путь иглы до объекта прослеживается на экране монитора и при контроле ультразвуком с применением пункционного датчика. При этом возможны непрерывный режим контроля за поло жением и направлением иглы, изменение режима визуализа ции. Процедура не сопровождается ионизирующим излучени ем. В этом отношении она совершенно безопасна для пациен та и персонала и поэтому не имеет каких-либо ограничений во времени. После забора в иглу материала срочно готовят препарат и делают цитологическое или гистологическое ис следование. При необходимости забор материала можно по вторить. Верификация диагноза с помощью трансторакальной игловой биопсии достигается в 80—90 % случаев. Она выше при злокачественных опухолях и ниже при воспалительных заболеваниях легких.
Возможными, но практически редкими осложнениями трансторакальной игловой биопсии могут быть кровохарка нье, пневмоторакс. Имплантация раковых клеток по ходу пункционного канала с развитием метастазов опухоли отмеча ется крайне редко. С целью ее профилактики предложен спе циальный набор инструментов для электрокоагуляции стенок пункционного канала.
121
Рис. 6.19. Компьютерная томограмма с трехмерной реконструкцией изображения. Визуализация патологической тени и пункционной иг лы в процессе трансторакальной игловой биопсии.
Прескаленная (трансцервикальная) биопсия заключается в хирургическом удалении клетчатки и лимфатических узлов, расположенных на передней лестничной мышце. Операцию производят под местной анестезией. Разрез длиною 4—5 см проводят над ключицей и параллельно ей. Для гистологиче ского исследования удаляют прескаленную клетчатку с лим фатическими узлами.
При пальпируемых лимфатических узлах обычно предпо читают не прескаленную, а игловую биопсию. В случаях, ко гда лимфатические узлы не пальпируются, информативность прескаленной биопсии значительно уступает медиастиноскопии.
Открытая биопсия — получение биоптата легкого, плевры или лимфатических узлов путем вскрытия грудной полости. В основном открытую биопсию применяют при диффузных и диссеминированных заболеваниях легких, а также в случае от сутствия результатов при других видах биопсий. Биопсию производят под наркозом из небольшого межреберного разре за (мини-торакотомии). Используют обычные хирургические инструменты либо инструментарий для видеоторакоскопии. Основные преимущества открытой биопсии — высокая сте пень надежности и возможность получения крупных биоптатов из одного или обычно из 2—3 разных отделов легкого. Та кие биоптаты используют не только для гистологического, но
122