Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Фтизиатрия Перельман.pdf
Скачиваний:
11863
Добавлен:
22.02.2015
Размер:
13.74 Mб
Скачать

 

 

 

 

лают это для того, чтобы воз­

 

 

 

 

дух не попал в плевральную

 

 

 

 

полость. Большое количество

 

 

 

 

жидкости из плевральной по­

 

 

 

 

лости следует удалять медлен­

 

 

 

 

но

во

избежание

быстрого

 

 

 

 

смещения органов

средосте­

 

 

 

 

ния. В сложных и нетипич­

 

 

 

 

ных

ситуациях

плевральную

 

 

 

 

пункцию можно производить

 

 

 

 

под

рентгенотелевизионным,

 

 

 

 

ультразвуковым или КТ-кон-

Рис.

6.16. Возможные варианты

тролем.

 

 

 

неправильного

введения

иглы

Осложнениями

плевраль­

при

пункции

полости

плевры

ной

пункции

могут быть

(схема).

 

 

внутриплевральное

кровоте­

1 — игла введена

в легкое;

2 — игла

чение,

воздушная

эмболия

введена в плевральную полость выше

сосудов головного мозга, про­

уровня жидкости; 3 — игла введена в

кол легкого, желудка. Профи­

сращения между

листками

плевры

реберно-диафрагмального

синуса;

лактика

осложнений состоит

4 — игла введена сквозь реберно-диа-

в тщательном

определении

фрагмальный синус в брюшную по­

места пункции и направления

лость.

 

 

 

иглы, в

строгом

соблюдении

 

 

 

 

методики (рис. 6.16).

Из жидкости, получаемой во время пункции, в стерильные пробирки отбирают пробы для бактериологического исследо­ вания, определения относительной плотности жидкости, кле­ точного состава, количества белка и глюкозы.

6.8. Биопсия плевры, легких и лимфатических узлов

Биопсия часто является единственным методом, позволяю­ щим установить точный морфологический диагноз.

Для получения биоптатов из легкого, бронхов, плевры, лимфатических узлов используют трансбронхиальную, трансторакальную, видеоторакоскопическую, медиастиноскопическую, прескаленную, открытую биопсию, а также пункционную биопсию лимфатических узлов.

Трансбронхиальная биопсия показана при патологии в глав­ ных, долевых, сегментарных или субсегментарных бронхах. Для биопсии используют различные технические приемы: скусывание щипцами (щипцовая биопсия), соскабливание кюреткой, щеточкой (щеточная, или браш-биопсия), прижа­ тие поролоновой губкой (губчатая, или спонг-биопсия), аспи­ рацию (рис. 6.17). Выбор приема ориентировочно определяют заранее в зависимости от рентгенологических данных, но

118

Рис. 6.17. Инструменты для биопсии через бронхоскоп.

окончательно устанавливают в процессе бронхоскопии. Для получения более достоверных данных разные приемы часто сочетают. При этом следует иметь в виду, что при щипцовой биопсии можно получить кусочек ткани, достаточный по ве­ личине для гистологического исследования. Соскабливание, пункция и аспирация рассчитаны на получение материала для цитологического исследования в случаях, когда щипцовую биопсию провести невозможно.

Для получения биоптата из прилежащих к бифуркации трахеи и бронхам лимфатических узлов широко применяют пункцию специальной иглой через бронхоскоп.

Трансбронхиальную щипцовую биопсию можно произво­ дить и для исследования легочной ткани. Бронхофиброскопию предпочтительно делать под местной анестезией в ренгеноэндоскопическом кабинете под контролем рентгенотелевидения. При локальных процессах биопсию производят из зо­ ны рентгенологически определяемой патологии, при диффуз­ ных или диссеминированных процессах — из наиболее изме­ ненной зоны. Бронхоскоп проводят в нужную зону «до упо­ ра», а затем его чуть извлекают и выдвигают щипцы. На высо­ те вдоха их продвигают возможно глубже, чуть преодолевая легкое сопротивление. В 3—4 см от грудной стенки щипцы раскрывают и на выдохе смыкают бранши. Обычно такими приемами удается получить 2—3 кусочка легочной ткани, дос­ таточных для гистологического исследования. Осложнений, как правило, не бывает. Небольшое кровохарканье опасности не представляет. В единичных случаях при повреждениях вис­ церальной плевры может возникнуть пневмоторакс.

119

Рис. 6.18. Катетеризация бронха под рентгенотелевизионным кон­

тролем.

Инструмент для биопсии введен в область патологической тени через опера­ ционный канал фибробронхоскопа.

Аспирационную и щеточную биопсию из сегментарных, субсегментарных и даже более мелких бронхов можно произ­ водить и без бронхоскопии. Для этого рентгеноконтрастный управляемый катетер вводят под местной анестезией через нос и под контролем рентгенотелевидения продвигают к патологи­ ческой тени (рис. 6.18). Специальными инструментами скари­ фицируют прилежащую ткань и забирают материал для цито­ логического исследования. При наличии в легком полости рас­ пада целесообразно в конце исследования ее промыть и ввести антибиотики. Такое завершение катетеризации дает положи­ тельный терапевтический эффект и поэтому всегда полезно.

После всех чрезбронхиальных диагностических процедур необходимо 2—3 дня собирать мокроту для цитологического исследования. Нередко именно в этих порциях мокроты уда-

120

ется обнаружить важный диагностический материал, который ранее найти не удавалось.

Трансторакальная игловая биопсия посредством иглы и шприца является распространенным способом получения ма­ териала для гистологического и цитологического исследова­ ния из плевры и легкого. Его применяют при поражениях плевры, периферических отделов легкого и нежелательности по каким-либо причинам трансбронхиальной биопсии.

Противопоказания к игловой биопсии: нарушение сверты­ вающей системы крови, эмфизема, поражение единственного легкого.

При игловой биопсии используют либо обычные тонкие иглы (аспирационная биопсия), либо специальные более тол­ стые иглы (трепанационная биопсия). Такие иглы имеют раз­ личную конструкцию и позволяют извлечь кусочки плевры или легкого, пригодные не только для цитологического, но и для гистологического исследования.

Игловую биопсию производят под местной анестезией в горизонтальном положении больного. Место прокола грудной стенки специальной иглой выбирают так, чтобы оно находи­ лось на кратчайшем расстоянии от цели пункции. Положение иглы контролируют лучевыми методами — рентгенологиче­ скими или ультразвуком. Из рентгенологических методов можно пользоваться рентгенотелевидением, но значительно лучше — КТ. Она позволяет точно рассчитать глубину введе­ ния иглы, строго контролировать направление прокола и обеспечить попадание конца иглы в объект (рис. 6.19). Путь иглы до объекта прослеживается на экране монитора и при контроле ультразвуком с применением пункционного датчика. При этом возможны непрерывный режим контроля за поло­ жением и направлением иглы, изменение режима визуализа­ ции. Процедура не сопровождается ионизирующим излучени­ ем. В этом отношении она совершенно безопасна для пациен­ та и персонала и поэтому не имеет каких-либо ограничений во времени. После забора в иглу материала срочно готовят препарат и делают цитологическое или гистологическое ис­ следование. При необходимости забор материала можно по­ вторить. Верификация диагноза с помощью трансторакальной игловой биопсии достигается в 80—90 % случаев. Она выше при злокачественных опухолях и ниже при воспалительных заболеваниях легких.

Возможными, но практически редкими осложнениями трансторакальной игловой биопсии могут быть кровохарка­ нье, пневмоторакс. Имплантация раковых клеток по ходу пункционного канала с развитием метастазов опухоли отмеча­ ется крайне редко. С целью ее профилактики предложен спе­ циальный набор инструментов для электрокоагуляции стенок пункционного канала.

121

Рис. 6.19. Компьютерная томограмма с трехмерной реконструкцией изображения. Визуализация патологической тени и пункционной иг­ лы в процессе трансторакальной игловой биопсии.

Прескаленная (трансцервикальная) биопсия заключается в хирургическом удалении клетчатки и лимфатических узлов, расположенных на передней лестничной мышце. Операцию производят под местной анестезией. Разрез длиною 4—5 см проводят над ключицей и параллельно ей. Для гистологиче­ ского исследования удаляют прескаленную клетчатку с лим­ фатическими узлами.

При пальпируемых лимфатических узлах обычно предпо­ читают не прескаленную, а игловую биопсию. В случаях, ко­ гда лимфатические узлы не пальпируются, информативность прескаленной биопсии значительно уступает медиастиноскопии.

Открытая биопсия — получение биоптата легкого, плевры или лимфатических узлов путем вскрытия грудной полости. В основном открытую биопсию применяют при диффузных и диссеминированных заболеваниях легких, а также в случае от­ сутствия результатов при других видах биопсий. Биопсию производят под наркозом из небольшого межреберного разре­ за (мини-торакотомии). Используют обычные хирургические инструменты либо инструментарий для видеоторакоскопии. Основные преимущества открытой биопсии — высокая сте­ пень надежности и возможность получения крупных биоптатов из одного или обычно из 2—3 разных отделов легкого. Та­ кие биоптаты используют не только для гистологического, но

122