- •Оглавление
- •Предисловие
- •Глава 1. Исторический очерк
- •Глава 2. Возбудитель туберкулеза
- •Глава 3. Патогенез и патологическая анатомия туберкулеза
- •3.2 Клинически выраженный туберкулез
- •3.3 Морфология локальных изменений
- •Глава 4. Эпидемиология туберкулеза
- •Глава 5. Анатомо-физиологические сведения об органах дыхания
- •5.1 Гортань
- •5.2 Грудная стенка
- •5.3 Плевра
- •5.4 Легкие и бронхи
- •5.5 Легочные и бронхиальные артерии
- •5.6 Лимфатическая система легких
- •Глава 6. Методы обследования больных туберкулезом
- •6.1 основные симптомы
- •6.2 Расспрос, физикальные методы
- •6.3 Туберкулинодиагностика
- •6.4 Микробиологические исследования
- •6.5 Методы лучевой диагностики
- •6.6 Эндоскопия
- •6.8 Биопсия плевры, легких и лимфатических узлов
- •6.9 Исследование крови и мочи
- •6.10 Оценка функций дыхания и кровообращения
- •Глава 7. Классификация туберкулеза
- •Глава 8. Первичный туберкулез
- •Глава 9. Диссеминированный туберкулез легких
- •Глава 10. Очаговый туберкулез легких
- •Глава 11. Инфильтративный туберкулез легких
- •Глава 12. Казеозная пневмония
- •Глава 13. Туберкулема легких
- •Глава 14. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких
- •Глава 15. Цирротический туберкулез легких
- •Глава 16. Туберкулезный плеврит
- •Глава 17. Туберкулез гортани, трахеи и бронхов
- •Глава 18. Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями
- •18.1 Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных синдромом приобретенного иммунодефицита
- •18.2 Туберкулез легких и пневмокониозы
- •18.3 Туберкулез и хронические неспецифические болезни органов дыхания
- •18.4 Туберкулез и сахарный диабет
- •18.6 Туберкулез и алкоголизм
- •18.7 Туберкулез и психические заболевания
- •18.8 Туберкулез и рак
- •Глава 19. Туберкулез и материнство
- •20.1 Туберкулез центральной нервной системы
- •20.3 Туберкулез почек и мочевыводящих путей
- •20.4 Туберкулез мужских половых органов
- •20.5 Туберкулез женских половых органов
- •20.6 Туберкулез периферических лимфатических узлов
- •20.7 Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов
- •20.9 Туберкулез кишечника
- •20.10 Туберкулез глаз
- •20.11 Туберкулез кожи
- •Глава 21. Профилактика туберкулеза
- •21.1 Социальная профилактика
- •21.2 Санитарная профилактика
- •21.3 Специфическая профилактика туберкулеза
- •Глава 22. Выявление больных туберкулезом и верификация диагноза
- •22.1 Раннее, своевременное и позднее выявление больных туберкулезом
- •22.2 Организация выявления больных туберкулезом
- •22.3 Обследование на туберкулез и верификация диагноза
- •Глава 23. Лечение больных туберкулезом
- •23.1 Химиотерапия
- •23.1.1 Противотуберкулезные химиопрепараты
- •23.1.3 Профилактика и устранение побочных реакций
- •23.2 Хирургическое лечение туберкулеза легких
- •23.3 Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум
- •23.4 Патогенетическая и симптоматическая терапия
- •Глава 24. Неотложные состояния при туберкулезе легких
- •24.1 Легочное кровотечение
- •24.2 Спонтанный пневмоторакс
- •24.3 Острое легочное сердце
- •Глава 25. Организация противотуберкулезной работы в России
- •25.1 Роль общей лечебно-профилактической сети
- •25.2 Специализированная противотуберкулезная служба
- •25.3 Государственный санитарно-эпидемиологический надзор
- •25.4 Международное сотрудничество
- •Декларация VII российского съезда фтизиатров 5 июня 2003 г., Москва
и для электронно-микроскопического, иммуногистохимического, иммунофлюоресцентного исследования.
Осложнениями открытой биопсии могут быть пневмото ракс, гидроторакс, гемоторакс, а у тяжелобольных — дыха тельная недостаточность.
Пункционная биопсия периферических лимфатических узлов.
Получить диагностический материал из лимфатического узла можно с помощью аспирационной или трепанационной био псии. Для аспирации ткани узла используют обычный шприц с иглой. После анестезии кожи и прокола лимфатического уз ла делают 2—3 аспирации, каждый раз разъединяя шприц с иглой. Перед извлечением иглы из узла шприц необходимо снять с иглы, чтобы не было засасывания материала в шприц. Затем шприцем полученный материал выдувают из иглы на предметное стекло и подвергают цитологическому и микро биологическому исследованию.
Трепанационную биопсию производят специальной иглой, которая позволяет получить кусочек ткани лимфатического узла для гистологического исследования. Информативность трепанационной биопсии по сравнению с аспирационной бо лее высокая.
6.9.Исследование крови и мочи
Убольных туберкулезом легких изменения в общем анали зе крови не являются патогномоничными. В остром периоде заболевания наблюдают невысокий лейкоцитоз, лимфопению, моноцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (значитель ное увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов), уве личение СОЭ. У больных с распространенным туберкулезным поражением и выраженной интоксикацией иногда возникает гипохромная анемия. При инволюции туберкулезного воспа ления отмечают нормализацию числа лейкоцитов, число лим фоцитов достигает нормы и даже увеличивается.
Биохимическое исследование крови производят для оценки фазы и особенностей течения туберкулезного воспаления, оп ределения функционального состояния печени и исключения сопутствующего сахарного диабета. При остром туберкулез ном воспалении уменьшается альбумин-глобулиновый коэф фициент, в плазме увеличивается содержание фибриногена и сиаловых кислот, появляется С-реактивный белок. У больных с большим количеством мокроты, обильным гнойным плев ральным экссудатом, амилоидозом почек может наблюдаться гипопротеинемия.
Определение в крови содержания аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, а также коагуляци-
123
онные пробы (тимоловая, сулемовая) позволяют судить о функции печени и переносимости лекарственной терапии. С целью исключения часто сочетающегося с туберкулезом са харного диабета в крови определяют содержание глюкозы и гликозилированного гемоглобина.
Иммунологическое исследование крови иногда используют для подтверждения туберкулезной этиологии заболевания, оп ределения его активности и оценки эффективности лечения. Для этого применяют иммуноферментный анализ, который ос нован на реакции антиген—антитело. Антитела к МБТ выяв ляют с помощью специального препарата туберкулина — это диагностикум эритроцитарный антигенный сухой. Чувстви тельность иммуноферментного анализа при туберкулезе со ставляет 60—70 %, а специфичность — около 90 %.
При активном туберкулезе нередко обнаруживают положи тельные реакции бласттрансформации лимфоцитов и тормо жения миграции лейкоцитов в условиях их стимуляции тубер кулином, а также уменьшение числа иммунокомпетентных клеток. Результаты этих иммунологических исследований за висят от фазы туберкулезного процесса. У больных с прогрес сирующим течением туберкулеза наиболее выражена реакция торможения миграции лейкоцитов. При обострении специфи ческого воспаления снижается число Т- и повышается число В-розеткообразующих лимфоцитов с одновременным умень шением содержания G- и А-иммуноглобулинов. Для инволю ции туберкулезного процесса характерна выраженная реакция бласттрансформации лимфоцитов в присутствии туберкулина
ППД.
Иммунологические тесты используют и для дифференци альной диагностики туберкулеза. Так, при раке и саркоидозе в отличие от туберкулеза отмечают подавление активности Т- лимфоцитов в реакции бласттрансформации с фитогемагглютинином.
Общий клинический анализ мочи у больных туберкулезом иногда выявляет серьезные осложнения основного заболева ния. Так, при выраженной туберкулезной интоксикации в мо че могут появиться белок и гиалиновые цилиндры. Осложне ние легочного туберкулеза амилоидозом приводит к стойкой протеинурии и микрогематурии. При туберкулезе почек в мо че обнаруживают белок, лейкоциты, нередко эритроциты, а у некоторых больных также МБТ.
6.10. Оценка функций дыхания и кровообращения
Туберкулез легких, особенно хронический и распростра ненный, как правило, сопровождается нарушениями дыха тельной функции и изменениями сердечно-сосудистой систе-
124
мы. Они могут быть обусловлены интоксикацией, поражени ем легких, плевры, бронхов.
Исследование функций дыхания и кровообращения обыч но не имеет значения для установления нозологического ди агноза, но играет несомненную роль в оценке общего состоя ния больного, определении лечебной тактики и особенно в решении вопросов об оперативных вмешательствах и оценке их результатов. Цель исследования состоит в выявлении воз можной дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности и компенсаторных резервов этих систем.
Функции дыхания и кровообращения можно оценить на основании жалоб, анамнеза, физикального исследования, из мерения артериального давления, электрокардиографии и рентгенологических данных. Более глубокое исследование проводят с помощью специальной аппаратуры и лаборатор ных методов диагностики в условиях дозированной физиче ской нагрузки.
Для качественной и количественной характеристик нару шений дыхания существует множество методик. Важнейшими из них являются спирография, общая плетизмография, опре деление газов и кислотно-основного состояния крови.
Спирография состоит в графической регистрации дыха тельных движений, которые отражают изменения объема лег ких во времени. В процессе спирографии может быть осуще ствлена и проба Вотчала—Тиффно для оценки трахеобронхиальной проходимости. Она заключается в определении объема воздуха, выдыхаемого больным за первую секунду форсиро ванного выдоха после максимального вдоха (в норме не менее 70 %). В настоящее время спирографию с оценкой многих по казателей функций внешнего дыхания (ФВД) производят на компьютеризированных аппаратах, позволяющих сделать ис следование более простым, быстрым, не обременительным для пациента, с незамедлительным получением цифровых по казателей.
Общая плетизмография основана на использовании баро метрического принципа. Ее осуществляют в плетизмографе тела — большой герметичной камере с постоянным объемом. Пациента помещают в плетизмограф и регистрируют измене ния объема грудной клетки во время дыхания. Плетизмогра фия позволяет оценить растяжимость легких, сопротивление дыхательных путей потоку воздуха в условиях спокойного ды хания, рассчитать работу дыхания.
Интегральными показателями функции внешнего дыхания являются газовый состав и кислотно-основное состояние кро ви. При дыхательной недостаточности нормальный газовый состав крови не обеспечивается или достигается повышенной работой дыхания. Следовательно, определения газового соста ва крови и работы дыхания в покое и при дозированной на-
125
грузке обычно достаточно для ответа на вопрос об отсутствии или наличии дыхательной недостаточности.
При выявлении дыхательной недостаточности проводят разграничение ее рестриктивного и обструктивного типа. Рестриктивный тип обусловлен ограничением вентиляции и ле гочного газообмена вследствие уменьшения объема функцио нирующей легочной ткани, ограничения подвижности ребер, слабости дыхательных мышц, рубцовых изменений плевры, а обструктивный — нарушением проходимости дыхательных пу тей. Во многих случаях оба типа сочетаются, в связи с чем го ворят о преобладании того или иного типа дыхательной не достаточности.
Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы при туберкулезе легких обусловлены главным образом тубер кулезной интоксикацией и гипертензией в малом круге кро вообращения. При электрокардиографическом исследовании интоксикация проявляется синусовой тахикардией, снижени ем зубца Т, нарушениями возбудимости и проводимости. Из менения в сердце, вызванные перегрузкой правого желудочка и его гипертрофией, на ЭКГ чаще выявляют при физической нагрузке в виде увеличения зубца Р во II и III отведениях с одновременным снижением зубца Т и уменьшением интерва ла S—T. Однако ЭКГ не всегда позволяет выявить легочную гипертензию и гипертрофию правого желудочка. Значительно большую информацию дает эхокардиография — с ее помощью можно количественно оценить состояние камер сердца и тол щину их стенок.