и для электронно-микроскопического, иммуногистохимического, иммунофлюоресцентного исследования.

Осложнениями открытой биопсии могут быть пневмото­ ракс, гидроторакс, гемоторакс, а у тяжелобольных — дыха­ тельная недостаточность.

Пункционная биопсия периферических лимфатических узлов.

Получить диагностический материал из лимфатического узла можно с помощью аспирационной или трепанационной био­ псии. Для аспирации ткани узла используют обычный шприц с иглой. После анестезии кожи и прокола лимфатического уз­ ла делают 2—3 аспирации, каждый раз разъединяя шприц с иглой. Перед извлечением иглы из узла шприц необходимо снять с иглы, чтобы не было засасывания материала в шприц. Затем шприцем полученный материал выдувают из иглы на предметное стекло и подвергают цитологическому и микро­ биологическому исследованию.

Трепанационную биопсию производят специальной иглой, которая позволяет получить кусочек ткани лимфатического узла для гистологического исследования. Информативность трепанационной биопсии по сравнению с аспирационной бо­ лее высокая.

6.9.Исследование крови и мочи

Убольных туберкулезом легких изменения в общем анали­ зе крови не являются патогномоничными. В остром периоде заболевания наблюдают невысокий лейкоцитоз, лимфопению, моноцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (значитель­ ное увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов), уве­ личение СОЭ. У больных с распространенным туберкулезным поражением и выраженной интоксикацией иногда возникает гипохромная анемия. При инволюции туберкулезного воспа­ ления отмечают нормализацию числа лейкоцитов, число лим­ фоцитов достигает нормы и даже увеличивается.

Биохимическое исследование крови производят для оценки фазы и особенностей течения туберкулезного воспаления, оп­ ределения функционального состояния печени и исключения сопутствующего сахарного диабета. При остром туберкулез­ ном воспалении уменьшается альбумин-глобулиновый коэф­ фициент, в плазме увеличивается содержание фибриногена и сиаловых кислот, появляется С-реактивный белок. У больных с большим количеством мокроты, обильным гнойным плев­ ральным экссудатом, амилоидозом почек может наблюдаться гипопротеинемия.

Определение в крови содержания аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, а также коагуляци-

123

онные пробы (тимоловая, сулемовая) позволяют судить о функции печени и переносимости лекарственной терапии. С целью исключения часто сочетающегося с туберкулезом са­ харного диабета в крови определяют содержание глюкозы и гликозилированного гемоглобина.

Иммунологическое исследование крови иногда используют для подтверждения туберкулезной этиологии заболевания, оп­ ределения его активности и оценки эффективности лечения. Для этого применяют иммуноферментный анализ, который ос­ нован на реакции антиген—антитело. Антитела к МБТ выяв­ ляют с помощью специального препарата туберкулина — это диагностикум эритроцитарный антигенный сухой. Чувстви­ тельность иммуноферментного анализа при туберкулезе со­ ставляет 60—70 %, а специфичность — около 90 %.

При активном туберкулезе нередко обнаруживают положи­ тельные реакции бласттрансформации лимфоцитов и тормо­ жения миграции лейкоцитов в условиях их стимуляции тубер­ кулином, а также уменьшение числа иммунокомпетентных клеток. Результаты этих иммунологических исследований за­ висят от фазы туберкулезного процесса. У больных с прогрес­ сирующим течением туберкулеза наиболее выражена реакция торможения миграции лейкоцитов. При обострении специфи­ ческого воспаления снижается число Т- и повышается число В-розеткообразующих лимфоцитов с одновременным умень­ шением содержания G- и А-иммуноглобулинов. Для инволю­ ции туберкулезного процесса характерна выраженная реакция бласттрансформации лимфоцитов в присутствии туберкулина

ППД.

Иммунологические тесты используют и для дифференци­ альной диагностики туберкулеза. Так, при раке и саркоидозе в отличие от туберкулеза отмечают подавление активности Т- лимфоцитов в реакции бласттрансформации с фитогемагглютинином.

Общий клинический анализ мочи у больных туберкулезом иногда выявляет серьезные осложнения основного заболева­ ния. Так, при выраженной туберкулезной интоксикации в мо­ че могут появиться белок и гиалиновые цилиндры. Осложне­ ние легочного туберкулеза амилоидозом приводит к стойкой протеинурии и микрогематурии. При туберкулезе почек в мо­ че обнаруживают белок, лейкоциты, нередко эритроциты, а у некоторых больных также МБТ.

6.10. Оценка функций дыхания и кровообращения

Туберкулез легких, особенно хронический и распростра­ ненный, как правило, сопровождается нарушениями дыха­ тельной функции и изменениями сердечно-сосудистой систе-

124

мы. Они могут быть обусловлены интоксикацией, поражени­ ем легких, плевры, бронхов.

Исследование функций дыхания и кровообращения обыч­ но не имеет значения для установления нозологического ди­ агноза, но играет несомненную роль в оценке общего состоя­ ния больного, определении лечебной тактики и особенно в решении вопросов об оперативных вмешательствах и оценке их результатов. Цель исследования состоит в выявлении воз­ можной дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности и компенсаторных резервов этих систем.

Функции дыхания и кровообращения можно оценить на основании жалоб, анамнеза, физикального исследования, из­ мерения артериального давления, электрокардиографии и рентгенологических данных. Более глубокое исследование проводят с помощью специальной аппаратуры и лаборатор­ ных методов диагностики в условиях дозированной физиче­ ской нагрузки.

Для качественной и количественной характеристик нару­ шений дыхания существует множество методик. Важнейшими из них являются спирография, общая плетизмография, опре­ деление газов и кислотно-основного состояния крови.

Спирография состоит в графической регистрации дыха­ тельных движений, которые отражают изменения объема лег­ ких во времени. В процессе спирографии может быть осуще­ ствлена и проба Вотчала—Тиффно для оценки трахеобронхиальной проходимости. Она заключается в определении объема воздуха, выдыхаемого больным за первую секунду форсиро­ ванного выдоха после максимального вдоха (в норме не менее 70 %). В настоящее время спирографию с оценкой многих по­ казателей функций внешнего дыхания (ФВД) производят на компьютеризированных аппаратах, позволяющих сделать ис­ следование более простым, быстрым, не обременительным для пациента, с незамедлительным получением цифровых по­ казателей.

Общая плетизмография основана на использовании баро­ метрического принципа. Ее осуществляют в плетизмографе тела — большой герметичной камере с постоянным объемом. Пациента помещают в плетизмограф и регистрируют измене­ ния объема грудной клетки во время дыхания. Плетизмогра­ фия позволяет оценить растяжимость легких, сопротивление дыхательных путей потоку воздуха в условиях спокойного ды­ хания, рассчитать работу дыхания.

Интегральными показателями функции внешнего дыхания являются газовый состав и кислотно-основное состояние кро­ ви. При дыхательной недостаточности нормальный газовый состав крови не обеспечивается или достигается повышенной работой дыхания. Следовательно, определения газового соста­ ва крови и работы дыхания в покое и при дозированной на-

125

грузке обычно достаточно для ответа на вопрос об отсутствии или наличии дыхательной недостаточности.

При выявлении дыхательной недостаточности проводят разграничение ее рестриктивного и обструктивного типа. Рестриктивный тип обусловлен ограничением вентиляции и ле­ гочного газообмена вследствие уменьшения объема функцио­ нирующей легочной ткани, ограничения подвижности ребер, слабости дыхательных мышц, рубцовых изменений плевры, а обструктивный — нарушением проходимости дыхательных пу­ тей. Во многих случаях оба типа сочетаются, в связи с чем го­ ворят о преобладании того или иного типа дыхательной не­ достаточности.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы при туберкулезе легких обусловлены главным образом тубер­ кулезной интоксикацией и гипертензией в малом круге кро­ вообращения. При электрокардиографическом исследовании интоксикация проявляется синусовой тахикардией, снижени­ ем зубца Т, нарушениями возбудимости и проводимости. Из­ менения в сердце, вызванные перегрузкой правого желудочка и его гипертрофией, на ЭКГ чаще выявляют при физической нагрузке в виде увеличения зубца Р во II и III отведениях с одновременным снижением зубца Т и уменьшением интерва­ ла S—T. Однако ЭКГ не всегда позволяет выявить легочную гипертензию и гипертрофию правого желудочка. Значительно большую информацию дает эхокардиография — с ее помощью можно количественно оценить состояние камер сердца и тол­ щину их стенок.