Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Фтизиатрия Перельман.pdf
Скачиваний:
4213
Добавлен:
22.02.2015
Размер:
13.74 Mб
Скачать

Глава 16

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ

Туберкулезный плеврит — это острое, подострое, хрониче­ ское или рецидивирующее туберкулезное воспаление плевры, которое может возникнуть как осложнение при любой форме туберкулеза. Наиболее часто плеврит наблюдается при тубер­ кулезе легких. Изредка плеврит может протекать и как само­ стоятельная клиническая форма, т. е. без явно определяемого туберкулезного поражения других органов, и быть первым клиническим проявлением туберкулезной инфекции в орга­ низме.

В России туберкулезная этиология отмечается почти у по­ ловины всех больных экссудативным плевритом.

У впервые выявленных больных туберкулезом органов ды­ хания туберкулезный плеврит диагностируют в 3—6% случа­ ев — чаще у детей, подростков, лиц молодого возраста. В структуре причин смерти от туберкулеза плеврит составляет около1—2%, причем в основном это хронический гнойный плеврит.

Патогенез и патологическая анатомия. Из разных форм ту­ беркулеза плеврит чаще осложняет туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный комплекс, диссеминирован­ ный туберкулез. В патогенезе плеврита большое значение придают предварительной специфической сенсибилизации плевры как важному условию развития воспаления под воз­ действием МБТ. Существенную роль в патогенезе туберкулез­ ного плеврита играет тесная анатомическая и функциональ­ ная взаимосвязь лимфатической системы легких и плевры.

Туберкулезный плеврит может быть аллергическим (параспецифическим), перифокальным и в видетуберкулеза плевры.

В зависимости от характера плеврального содержимого ту­ беркулезный плеврит может быть сухим {фибринозным) иэкссудативным. Гнойный экссудативный плеврит называют

туберкулезной эмпиемой плевры.

Аллергический плеврит возникает в результате гиперергической экссудативной реакции плевральных листков на туберку­ лезную инфекцию. Он наблюдается преимущественно при первичном туберкулезе, для которого характерна высокая сен­ сибилизация многих тканей, в том числе серозных оболочек. 3 плевральной полости образуется обильный серозный или

319

серозно-фибринозныйэкссудат с наложениями фибрина на плевре. Клеточный состав экссудата лимфоцитарный или эозинофильный. Специфические туберкулезные изменения не выявляются или на листках плевры определяются единичные туберкулезные бугорки.

Перифокалъный плеврит развивается в случаях контактного поражения плевральных листков из субплеврально располо­ женных источников туберкулезного воспаления в легком и наблюдается у больных первичным комплексом, диссемини­ рованным, очаговым, инфильтративным, кавернозным тубер­ кулезом. Вначале поражение плевры бывает локальным с вы­ падением фибрина, но затем присоединяется серозный илисерозно-фибринозныйэкссудат.

Туберкулез плевры возникает разными путями — лимфогенным, гематогенным и контактным. Он может быть единствен­ ным проявлением туберкулеза или сочетаться с его другими формами.

При лимфогенном или гематогенном инфицировании на плевральных листках возникают множественные бугорковые высыпания, а в плевральной полости образуется серозно-фиб­ринозный экссудат. В случаях прогрессирования процесса и распада туберкулезных гранулем выпот становится геморраги­ ческим. При инволюции процесса выпот рассасывается, плев­ ральные листки утолщаются, полость плевры частично или полностью облитерируется.

Контактный путь развития туберкулеза плевры наблюдает­ ся при субплевральной локализации туберкулезного воспале­ ния в легком, которое, как правило, распространяется на плевральные листки. У большинства больных поражение плевры ограничивается местной воспалительной реакцией. На висцеральной плевре появляются бугорковые высыпания, фибринозные наложения, грануляционная ткань, в плевраль­ ной полости возможен небольшой выпот. При организации фибрина и грануляций образуются сращения между листками висцеральной и париетальной плевры. Реже контактное ту­ беркулезное поражение плевры сопровождается большим ко­ личеством серозного или серозно-фибринозногоэкссудата с преимущественно лимфоцитарным составом. Рассасывание экссудата завершается формированием фиброзных наложений на плевре, особенно выраженных в плевральных синусах.

Другой вариант контактного пути развития туберкулеза плевры заключается в прямом поступлении инфекции в плев­ ральную полость из пораженного легкого. Оно происходит в случаях распада субплеврально расположенных казеозных масс или перфорации легочной каверны в плевральную по­ лость. Через образовавшееся отверстие в полость плевры про­ никают казеозные массы, содержимое каверны и нередко воз­ дух. Плевральная полость инфицируется МБТ, легкое частич-

320

но или полностью спадается и развивается острая туберкулез­ ная эмпиема. Одновременное наличие в плевральной полости гноя и воздуха называют пиопневмотораксом.

При сохраняющемся сообщении каверны с плевральной полостью формируется хроническая туберкулезная эмпиема с бронхоплевральным свищом. Листки париетальной и висце­ ральной плевры при хронической туберкулезной эмпиеме рез­ ко утолщены, гиалинизированы, кальцинированы. Их поверх­ ность покрыта казеозно-некротическимиифибринозно-гной-ными массами. К туберкулезной инфекции обычно присоеди­ няется неспецифическая гнойная флора.

У больных хронической туберкулезной эмпиемой нередко развивается амилоидоз внутренних органов.

Излечение туберкулезной эмпиемы плевры заканчивается образованием обширных плевральных наложений (шварт), об­ литерацией плевральной полости и фиброзными изменения­ ми в легком и грудной стенке.

Клиническая картина. Симптомы туберкулезного плеврита многообразны. Они тесно связаны с особенностями течения и распространенности туберкулезного воспаления как в плев­ ральной полости, так и в легких. У некоторых больных одно­ временно с плевритом отмечаются и другие проявления ту­ беркулеза, особенно первичного (параспецифические реак­ ции, специфическое поражение бронхов).

Аллергический плеврит начинается остро. Больные жалуют­ ся на боль в груди, одышку, повышение температуры тела. В анализах крови типичны эозинофилия и увеличение СОЭ. Экссудат бывает серозным с большим числом лимфоцитов, МБТ обнаружить не удается. При видеоторакоскопии может быть выявлена гиперемия плевральных листков. Противоту­ беркулезная химиотерапия в комбинации с противовоспали­ тельными и десенсибилизирующими средствами обычно при­ водит к улучшению состояния и выздоровлению без грубых остаточных изменений в плевральной полости.

Перифокальный плеврит начинается исподволь или подостро с появления боли в груди, сухого кашля, непостоянной субфебрильной температуры тела, небольшой слабости. Боль­ ные часто указывают на переохлаждение и грипп как факто­ ры, провоцирующие заболевание. Боль в боку усиливается при кашле, наклоне в противоположную сторону. Иногда боль иррадиирует в плечо, спину, живот и особенно выражена при нижнепереднем плеврите, так как здесь дыхательная экс­ курсия легких более значительна. Характерными признаками являются ограничение подвижности грудной клетки при ды­ хании на стороне поражения и шум трения плевры. Он сохра­ няется несколько дней, а затем под влиянием лечения и даже без лечения исчезает. Чувствительность к туберкулину при су­ хом туберкулезном плеврите высокая, особенно у детей. При

321

перкуссии, если нет большого поражения легкого, изменения не выявляются. На рентгенограммах обнаруживают локальные туберкулезные поражения легких, уплотнение плевры и плев­ ральные сращения в виде малоинтенсивных участков затемне­ ния. Лишь на КТ более отчетливо определяется воспалитель­ ное и фиброзное уплотнение плевральных листков.

По мере накопления в полости плевры экссудата боль по­ степенно ослабевает, шум трения плевры исчезает и появля­ ются типичные физикальные, эхографические и рентгеноло­ гические признаки экссудативного плеврита. Экссудат бывает серозным с преобладанием лимфоцитов и высоким содержа­ нием лизоцима. МБТ в экссудате отсутствуют. При видеото­ ракоскопии отмечают изменения висцеральной плевры над пораженной зоной легкого — гиперемию, утолщение, пленки фибрина. Течение перифокального плеврита обычно длитель­ ное, часто рецидивирующее.

Туберкулез плевры с экссудативным плевритом может про­ являться клинической картиной разной степени тяжести. У большинства больных в течение2—3нед наблюдаются сим­ птомы интоксикации. Затем повышается температура тела до фебрильных цифр, появляется и постепенно нарастает одыш­ ка, возникает постоянная давящая боль в боку. В раннем пе­ риоде воспалительного процесса, до расслоения плевральных листков экссудатом, слышен шум трения плевры. Он может сопровождаться мелкопузырчатыми влажными и сухими хри­ пами. По мере накопления жидкости при экссудативном плеврите и эмпиеме плевры развивается классическая карти­ на. Грудная стенка на стороне плеврита отстает при дыхании. В случаях большого плеврального выпота сглаживаются меж­ реберные промежутки. Характерными физикальными симпто­ мами являются укороченный или тупой легочный перкутор­ ный звук, ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов. В периоде рассасывания экссудата, когда плевральные листки начинают соприкасаться между собой, вновь часто определяется шум трения плевры.

Очень информативно при экссудативном плеврите рентге­ нологическое и ультразвуковое исследование. По мере накоп­ ления экссудата исчезает прозрачность в области ребернодиафрагмального синуса и тень жидкости выявляется над диа­ фрагмой (рис. 16.1). При увеличении объема жидкости в вер­ тикальном положении больного обнаруживают типичную для свободного экссудата картину затемнения нижних отделов ле­ гочного поля с параболической верхней границей, идущей сверху снаружи — вниз и внутрь. Тень экссудата бывает ин­ тенсивной и однородной. При значительном объеме жидкости органы средостения смещаются в противоположную сторону (рис. 16.2). Свободный плевральный выпот хорошо определя­ ется при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и на КТ — жид-

322

Рис. 16.1. Туберкулезный экссудативный плеврит справа. Рентгено­ грамма легких в прямой проекции.

кость располагается в заднем отделе грудной полости и имеет типичный вид полуовала (рис. 16.3). При наличии в плевраль­ ной полости воздуха, который может проникнуть в нее через бронхоплевральный свищ или случайно во время плевральной пункции, верхняя граница жидкости остается в горизонталь­ ном положении вне зависимости от положения тела больного

(пневмоплеврит, пиопневмоторакс) (рис. 16.4). Во время рент­ геноскопии при движениях больного можно видеть колебания

Рис. 16.2. Туберкулезный экссудативный плеврит слева. Смещение органов средостения в правую сторону.

323

а

б

Рис. 16.3. Туберкулезный экссудативный плеврит справа. а — эхограмма; б — КТ.

жидкости. Степень спадения легкого и сращения между вис­ церальной и париетальной плеврой четко определяются на КТ (рис. 16.5).

При отграничении одного или нескольких скоплений жид­ кости плевральными сращениями образуется осумкованный плеврит — верхушечный, паракостальный, парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой. В таких случаях фор­ ма тени при смене положения тела не изменяется. Больные с осумкованным плевритом, как правило, уже раньше лечились по поводу туберкулеза, а в легких и плевральной полости у них есть остаточные посттуберкулезные изменения.

Состояние больных бывает наиболее тяжелым при эмпиеме плевры. Характерны высокая температура тела, одышка, ноч­ ные поты, резкая слабость, похудание. Если экссудат не будет удален из плевральной полости, он может заполнить весь ге­ моторакс и вызвать смещение и сдавление органов средосте­ ния с легочно-сердечнойнедостаточностью. В таких случаях возникают показания к срочному удалению жидкости из по­ лости плевры.

Типичными осложнениями туберкулезной эмпиемы плев­ ры являются прорыв гнойного экссудата в бронх или через межреберный промежуток.

В случае прорыва плеврального содержимого в бронх боль­ ной выделяет гной с кашлем, иногда в большом количестве. Всегда возникает опасность аспирационной пневмонии. В дальнейшем может сформироваться плевробронхиальный свищ. При наличии такого свища больной продолжает откаш-

324

Рис. 16.4. Туберкулезный пневмоплеврит слева (варианты). Рентгено­ граммы легких в прямой проекции.

ливать плевральное содержимое и ощущает во рту вкус лекар­ ственных препаратов, вводимых в плевральную полость. Для подтверждения наличия свища весьма информативна проба с краской: после введения в плевральную полость во время пункции 3—5мл раствора метиленового синего окрашивается мокрота. Если свищ значительного диаметра, при аускультации может выслушиваться амфорическое дыхание, а при бронхоскопии видно поступление в один из бронхов плев­ рального содержимого (при пневмоплеврите — с пузырьками воздуха). При рентгенологическом исследовании в вертикаль­ ном положении больного обнаруживают спадение легкого и горизонтальный уровень жидкости в полости плевры. Отвер­ стие свища со стороны плевральной полости может быть об­ наружено при видеоторакоскопии (рис. 16.6).

325

Рис. 16.5. Туберкулезный пневмоплеврит слева. КТ.

При прорыве гноя через межреберный промежуток он мо­ жет собраться под поверхностным слоем мышц грудной стен­ ки или в подкожной клетчатке («empyema necessitasis») или прорваться через кожу наружу с формированием плевроторакального (плеврокожного) свища (рис. 16.7). Иногда последо­ вательно возникают два свища — плевробронхиальный и плевроторакальный.

Изменения показателей гемограммы при плевритах соответ­ ствуют выраженности воспаления плевры. До рассасывания экссудата у больных туберкулезным плевритом постоянно от­ мечают увеличение СОЭ — от50—60мм/ч в остром периоде и до10—20мм/ч при рассасывании. На ранней стадии серозно­ го илисерозно-фибринозногоплеврита наблюдают умерен­ ный лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтро-

Рис. 16.6. Туберкулезная эмпиема плевры с плевробронхиальным свищом. Видеоторакоскопическая картина.

филов, эозинопению и лимфопению, при геморрагиче­ ском плеврите и эмпиеме плевры — выраженный лей­ коцитоз.

В случаях быстрого нако­ пления и многократного удаления экссудата у боль­ ных развивается гипопротеинемия, нарушаются другие виды обмена.

Диагностика. Больные плевритом обычно сами об­ ращаются к врачу с доста­ точно выраженными жало­ бами. Весьма характерны объективные изменения, вы-

326

Рис. 16.7. Туберкулезная эмпиема плевры справа с плевроторакальным свищом. Через свищ в полость эмпиемы для ее контрастирова­ ния введен катетер. Плеврограммы в боковой и прямой проекции.

являемые осмотром грудной клетки, перкуссией, аускультацией и определением голосового дрожания. В клинической ди­ агностике сухого туберкулезного плеврита важными момента­ ми являются анамнез, позволяющий заподозрить у больного туберкулез, шум трения плевры при аускультации. При экссудативном плеврите обнаружение значительного количества жидкости в плевральной полости физикальными методами и анатомическая детализация рентгенологическим и ультразву­ ковым методами не вызывают затруднений. Значительно сложнее решить вопрос об этиологии плеврита. Ошибки в ди­ агнозе этиологии плеврита и длительные сроки распознавания туберкулеза наблюдаются в 30—35% случаев.

Гиперергическая реакция на туберкулин имеет значение в диагностике туберкулезного плеврита у детей с первичным ту­ беркулезом. При этом часто имеются и другие проявления высокой сенсибилизации к МБТ: узловатая эритема, фликтенулезный кератоконъюнктивит. У взрослых плеврит туберку­ лезной этиологии также протекает на фоне высокой чувстви­ тельности к туберкулину. Исключение составляют больные с туберкулезной эмпиемой, у которых реакция на туберкулин бывает слабоположительной или отрицательной.

Верификация диагноза туберкулеза у больных плевритом основывается на обнаружении МБТ в мокроте при туберкуле­ зе легких или МБТ в плевральном экссудате при его наличии, поэтому до начала лечения противотуберкулезными препара­ тами важное диагностическое значение имеет плевральная пункция с аспирацией содержимого (рис. 16.8). Однако куль-

327

 

туру

микобактерий

удается

 

получить только у 5—15%

 

больных,

и

отсутствие

возбу­

 

дителя

не

исключает

тубер­

 

кулез.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

После

удаления

плевраль­

 

ной

жидкости

на

обычной

 

рентгенограмме

иногда

появ­

 

ляются

признаки туберкулеза

 

легких. Значительно большие

 

возможности для оценки со­

 

стояния легкого имеются при

 

КТ,

которая

позволяет

оце­

 

нить

состояние

легкого

при

 

наличии

жидкости

и

плев­

 

ральных наложений.

 

 

 

 

Исследование

 

плевраль­

 

ной

жидкости

является

важ­

 

ным

 

методом

диагностики

 

этиологии

плеврита.

Плев­

 

ральную

жидкость

считают

Рис. 16.8. Пункция плевральной

экссудатом

при

относитель­

ной плотности 1015 и выше и

полости при скоплении жидко­

содержании

белка

30

г/л и

сти в реберно-диафрагмальном

более.

 

При

туберкулезном

синусе. Схематический рисунок.

плеврите

экссудат бывает се­

 

 

розным,

серозно-фибриноз-

ным, серозно-геморрагическим,фибринозным,серозно-гной-ным,гнойно-геморрагическим,гнойным, холестериновым. Типичен серозный экссудат с преобладанием в клеточном со­ ставе лимфоцитов, эозинофилов (до 10 %), а также мезотелиальных клеток. Характерно низкое содержание глюкозы — ме­ нее 3,33 ммоль/л. При плеврите другой этиологии содержание глюкозы в экссудате обычно равно таковому в сыворотке кро­ ви. При туберкулезной эмпиеме глюкоза в плевральном со­ держимом отсутствует.

Под влиянием лечения и особенно плевральных пункций с удалением экссудата и введением лекарственных препаратов вид экссудата и его цитологическая характеристика могут бы­ стро изменяться.

При удовлетворительном общем состоянии больного и от­ рицательном результате бактериологического исследования плевральной жидкости для верификации диагноза туберкулез­ ного плеврита через 2—3мес от начала заболевания целесооб­ разнавидеоторакоскопическая биопсия (рис. 16.9). При тубер­ кулезном плеврите в плевральной полости обнаруживают пленки фибрина, бугорки и грануляции, иногдаказеозно-нек-ротические массы. Биопсию производят из нескольких мест.

328

а

б

в

г

Рис. 16.9. Видеоторакоскопические картины при туберкулезном плев­ рите.

а—в— фибринозные наложения на плевре и плевральные сращения, г — био­ псия бугоркового образования на париетальной плевре.

Обнаружение МБТ или элементов туберкулезной гранулемы в биоптате позволяет верифицировать диагноз туберкулеза. Ди­ агностические манипуляции в процессе видеоторакоскопии дополняют санацией плевральной полости и дренируют ее в течение 1—3дней. В отдельных случаях производят открытую биопсию плевры и легкого. Эти методы позволяют получить диагностический материал не только для бактериологическо­ го, но и морфологического (гистологического) исследования. Морфологическое исследование часто является единственным методом точного диагноза при ряде заболеваний с накоплени­ ем жидкости в полости плевры.

Дифференциальная диагностика. При сухом (фибринозном) туберкулезном плеврите болевой синдром бывает причиной ошибочного диагноза межреберной невралгии, стенокардии, ин­ фаркта миокарда. На поражение плевры указывает выявление характерного симптома сухого плеврита — шума трения плевры.

Экссудативный плеврит может сопровождать системные за­ болевания соединительной ткани, панкреатит, поддиафрагмаль-

329

а

б

Рис. 16.10. Дифференциальная диагностика экссудативного плеврита и ателектаза легкого.

а — экссудативный плеврит слева; б — ателектаз левого легкого. Рентгено­ граммы легких в прямой проекции.

ный абсцесс, эхинококкоз. В поздние сроки после инфаркта миокарда известны наблюдения одностороннего и двусторон­ него плеврального выпота с цитограммой эозинофильного со­ става(синдром Дресслера). Присердечной недостаточности не­ редко бывает двусторонний выпот в плевральную полость — гидроторакс. Во всех этих ситуациях важно полноценно об­ следовать больного и диагностировать основное заболевание.

В срочных ситуациях при анализе рентгенологической кар­ тины необходимо четко дифференцировать большое скопле­ ние жидкости в полости плевры с ателектазом легкого. При этом важно оценить положение средостения: жидкость в плевральной полости смещает тень средостения в противопо­ ложную сторону, а в случаях ателектаза средостение смещено в сторону безвоздушного легкого (рис. 16.10).

Клинико-рентгенологическаякартина туберкулезного экс­ судативного плеврита во многом сходна сплевритом при пнев­ монии. Плеврит с небольшим серозным выпотом может воз­ никать одновременно с воспалением легких(парапневмонический плеврит) или более поздно при прогрессировании пнев­ монии(метапневмонический плеврит). При дифференциаль­ ной диагностике неспецифического и туберкулезного плеври­ та следует учитывать характер поражения легочной ткани, а также преимущественно нейтрофильный или лимфоцитарный состав цитограммы экссудата.

Опухолевые плевриты в большинстве случаев возникают в

330

Рис. 16.11. Мезотелиома плевры справа. КТ.
результате метастазирования опухоли в плевру и легкие, ре­ же — как симптом первичной опухоли плевры — мезотелиомы (рис. 16.11). В распознавании этиологии плеврита важно об­ наружение первичной опухоли, которая чаще локализуется в молочной или поджелудочной железе, почке, легком, желуд­ ке, яичнике. Экссудат при опухоли нередко геморрагический. Он быстро накапливается, несмотря на повторные попытки его удаления, нередко содержит опухолевые клетки.
Иногда туберкулезный плеврит приходится дифференциро­ вать с плевральным выпотом при микозе. В экссудате при микотическом плеврите обнаруживают грибы. Имеют значение и серологические пробы, основанные на обнаружении антител к компонентам мицелия гриба.
Инфильтрация плевральных листков и фибринозный вы­ пот в плевральную полость хорошо определяются с помощью КТ. Исследование жидкости, полученной при пункции плев­ ральной полости, позволяет отличить экссудат от транссудата, ориентироваться в аллерги­ ческой, воспалительной или опухолевой природе экссуда­ та. Иногда при исследовании экссудата удается обнару­ жить МБТ или опухолевые клетки, что позволяет уста­ новить этиологию процесса.
Ценная диагностическая ин­ формация может быть полу­ чена при исследовании экс­ судата методом ПЦР. Опре­ деление в экссудате ДНК
микобактерий позволяет ве­ Рис. 16.12. Промывание плев­ рифицировать диагноз. В ральной полости через дренаж.
331

Т а б л и ц а 16.1. Прямые и косвенные признаки туберкулезного плев­

рита

Прямые признаки

Косвенные признаки

 

 

МБТ в экссудате, мокроте

Анамнестические данные о пере­

 

несенном туберкулезе или кон­

 

такте с больным туберкулезом

 

 

Активные туберкулезные измене­

Гиперергическая чувствитель­

ния в легком при рентгенологи­

ность к туберкулину или «вираж»

ческом исследовании

 

 

 

Активные туберкулезные измене­

Остаточные посттуберкулезные

ния в бронхах при фибробронхо-

изменения в легких на рентгено­

скопии или в полости плевры

граммах

при видеоторакоскопии

 

Туберкулезные гранулемы при

Высокий титр антител к МБТ в

гистологическом исследовании

экссудате

биоптата плевры

 

 

 

Положительная ПЦР со специ­

Отсутствие положительного эф­

фичным для МБТ праймером при

фекта при лечении антибиотика­

исследовании экссудата

ми широкого спектра действия

 

 

сложных диагностических ситуациях следует прибегать к наи­ более эффективному методу верификации этиологии экссудативного плеврита — видеоторакоскопии с биопсией плевры.

Прямые и косвенные признаки, свидетельствующие о ту­ беркулезной этиологии плеврита, приведены в табл. 16.1.

Лечение. Основным методом лечения всех видов туберку­ лезного плеврита является стандартная противотуберкулезная химиотерапия. В зависимости от особенностей больного и ха­ рактера туберкулезного процесса лечебную тактику необходи­ мо индивидуализировать. При значительном скоплении экс­ судата в плевральной полости, которое вызывает чувство тя­ жести в груди, боли, одышку, тахикардию, необходима плев­ ральная пункция с постепенным удалением возможно боль­ шего объема жидкости. В случаях острой туберкулезной эм­ пиемы плевральную полость на фоне химиотерапии дрениру­ ют одним или двумя дренажами и промывают растворами ан­ тисептических и противотуберкулезных препаратов (рис. 16.12). Для лечения хронической туберкулезной эмпиемы не­ обходимы оперативные вмешательства.

Калькулятор

Сервис бесплатной оценки стоимости работы

  1. Заполните заявку. Специалисты рассчитают стоимость вашей работы
  2. Расчет стоимости придет на почту и по СМС

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и на обработку персональных данных.

Номер вашей заявки

Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.

Оформить еще одну заявку