Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Фтизиатрия Перельман.pdf
Скачиваний:
11863
Добавлен:
22.02.2015
Размер:
13.74 Mб
Скачать

дцатиперстной кишки часто проявляется значительной слабо­ стью, понижением аппетита, потерей массы тела, расстрой­ ствами со стороны ЦНС, нарушениями функций желудка, ки­ шечника, печени, поджелудочной железы.

У больных язвенной болезнью чаще диагностируют инфильтративный туберкулез легких. В связи с трудностями ле­ чения туберкулезный процесс нередко медленно прогрессиру­ ет с развитием фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Туберкулиновые пробы для диагностики туберкулеза у больных язвенной болезнью не имеют существенного значе­ ния. Для выявления туберкулеза необходимы рентгенологиче­ ское исследование легких и бактериологическое исследование мокроты.

Для успешного лечения туберкулеза важно ликвидировать обострение язвенной болезни. Противотуберкулезные препа­ раты целесообразно назначать внутривенно, внутримышечно или в виде ингаляций, а не перорально. Традиционный пероральный прием противотуберкулезных препаратов у больных язвенной болезнью часто сопровождается развитием побоч­ ных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Опре­ деление чувствительности МБТ к лекарственным препаратам позволяет при ограниченных возможностях химиотерапии по­ добрать таким больным наиболее приемлемую комбинацию лекарств.

При туберкулеме, кавернозном, ограниченном фибрознокавернозном туберкулезе у больных язвенной болезнью неред­ ко производят оперативные вмешательства. До операции и в послеоперационном периоде назначают комплексную проти­ вотуберкулезную и противоязвенную терапию.

18.6. Туберкулез и алкоголизм

Больные туберкулезом, страдающие алкоголизмом, состав­ ляют весьма опасную в социальном и эпидемиологическом отношении группу. Они с большим трудом поддаются полно­ ценному лечению и тем более излечению от туберкулеза.

Туберкулез среди больных хроническим алкоголизмом, как и алкоголизм среди больных с хроническими формами тубер­ кулеза, встречается довольно часто. Одновременно туберкуле­ зом и хроническим алкоголизмом страдают главным образом мужчины в возрасте 30—60 лет.

Больных алкоголизмом относят к контингентам с высоким риском заболевания туберкулезом. Чаще туберкулез легких присоединяется к алкоголизму, реже алкогольная зависимость развивается у больных туберкулезом.

При алкоголизме систематическое потребление больших доз алкоголя нарушает функцию иммунной системы. В легких

352

алкоголь повреждает альвеолярный эпителий, вызывает ги­ бель легочных макрофагов, способствует воспалительной ин­ фильтрации стенок бронхов. Эти изменения подавляют мест­ ные защитные реакции в легких и при инфицировании МБТ создают благоприятные условия для развития специфической воспалительной реакции. Длительная алкогольная интоксика­ ция нарушает метаболические процессы, вызывает дегенера­ тивные и деструктивные изменения в печени и других внут­ ренних органах, что также способствует прогрессированию ту­ беркулеза. Наконец, больные хроническим алкоголизмом не­ адекватны в оценке своего здоровья. Они игнорируют кон­ трольные обследования, в связи с абстинентными состояния­ ми не контролируют свое поведение, при наличии признаков заболевания поздно обращаются к врачу.

Туберкулез у больных алкоголизмом развивается в ре­ зультате эндогенной реактивации посттуберкулезных изме­ нений и экзогенной суперинфекции МБТ. Последний путь прямо связан с асоциальным поведением, несоблюдением санитарных норм при общении с больными туберкулезом, которые уклоняются от лечения и ведут беспорядочный об­ раз жизни.

У больных алкоголизмом обнаруживают различные фор­ мы туберкулеза. Однако чаще, чем у других больных, диаг­ ностируют фиброзно-кавернозный туберкулез легких. У больных алкоголизмом 3-й стадии нередко выявляют казеозную пневмонию. На клинические проявления туберкуле­ за существенно влияют часто сопутствующие алкоголизму заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосуди­ стой системы, головного мозга и периферических нервов. Хронический алкоголизм при осложнении туберкулезом часто приобретает злокачественное течение с длительными запоями, алкогольным психозом. Все это утяжеляет тече­ ние туберкулеза.

При бактериологическом исследовании мокроты у больных туберкулезом и алкоголизмом, как правило, обнаруживают МБТ. Рентгенологическая картина не отличается от таковой у других больных туберкулезом.

Больные, страдающие алкоголизмом, часто нарушают ре­ жим лечения, поэтому для терапии целесообразно использо­ вать парентеральное введение противотуберкулезных и проти­ воалкогольных средств. При алкоголизме 3-й стадии противо­ показаны препараты, оказывающие побочное действие на

цн с .

Сучетом большой эпидемической опасности больных ту­ беркулезом и алкоголизмом, а также трудностей в проведении химиотерапии показания к хирургическому лечению должны быть расширены, а сроки предоперационной химиотерапии по возможности сокращены.

353

При нарушениях режима в стационаре или отказе от лече­ ния больных туберкулезом и алкоголизмом направляют в со­ ответствии с законодательством в стационар закрытого типа для принудительного лечения.

18.7. Туберкулез и психические заболевания

Психически больные относятся к группам высокого риска заболевания туберкулезом. Среди больных психиатрических стационаров лица с активным туберкулезом составляют 3— 6 %. Частота психических заболеваний у больных с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания составляет 3— 4 %. Летальность от туберкулеза у психически больных в не­ сколько раз выше, чем среди психически здоровых людей.

В психиатрических больницах велика опасность распро­ странения туберкулезной инфекции. Взрослые в психиатриче­ ских больницах заболевают туберкулезом в 4—5 раз чаще, чем в соматических стационарах.

Причины высокой заболеваемости туберкулезом психиче­ ски больных многообразны и не вполне ясны. Указывают на роль плохих условий содержания больных, несоблюдение ими элементарных гигиенических правил во время длительного пребывания в психиатрических стационарах. Обращают вни­ мание на ослабление иммунитета, которое связывают с непол­ ноценным питанием, отказами принимать пищу, нарушения­ ми режима поведения. Допускают также, что психические за­ болевания ослабляют регулирующую роль ЦНС в системе им­ мунитета.

Заболевают туберкулезом чаще больные шизофренией, ре­ же — с атеросклеротическим слабоумием и другими психиче­ скими заболеваниями. У большинства психически больных заболевание туберкулезом связано с эндогенной реактива­ цией.

Психическое заболевание чаще является первым, и на его фоне развивается туберкулез. Если же психическое заболева­ ние возникает у больного туберкулезом, тяжесть течения по­ следнего увеличивается. Реже оба заболевания — туберкулез и психическую болезнь — выявляют одновременно.

Убольшинства психически больных туберкулез возникает

иразвивается как бы бессимптомно, что во многом связано с изменениями психики и неспособностью больного обратить внимание на появившиеся признаки поражения легких. Опре­ деленное значение имеют трудности обследования психически больных. Туберкулез очень часто диагностируют в запущен­ ных стадиях: 60—70 % больных являются бактериовыделителями, более чем у 80 % в легких обнаруживают полости рас­ пада. Чаще диагностируют инфильтративный туберкулез, од-

354

нако нередко выявляют и казеозную пневмонию. Туберкулез легких часто осложняется легочным кровотечением, легочносердечной недостаточностью, нередко возникают внелегочные поражения.

Течение туберкулеза бывает особенно острым у апатичных, бездеятельных, заторможенных психически больных. У актив­ ных, подвижных больных туберкулез протекает более торпидно и менее тяжело. Обострение туберкулеза и его ремиссия могут сопровождаться обострением или, наоборот, улучшени­ ем клинических проявлений шизофрении.

При оценке психического статуса у больных туберкулезом следует иметь в виду, что некоторые противотуберкулезные препараты (особенно циклосерин, реже — изониазид) способ­ ны оказывать токсическое действие на ЦНС. Циклосериновый психоз, а также поражение психики Б результате приема изониазида требуют немедленной отмены противотуберкулез­ ной терапии и проведения комплексных лечебных мероприя­ тий, направленных на устранение последствий токсического воздействия на ЦНС.

Лечение туберкулеза у психически больных проводят в спе­ циальном отделении психиатрического стационара. При вы­ боре противотуберкулезных препаратов учитывают возмож­ ный психотропный эффект ряда противотуберкулезных пре­ паратов, а также их взаимодействие с лекарственными средст­ вами, применяемыми в психиатрической практике.

18.8. Туберкулез и рак

Развитие рака в пораженном туберкулезом легком создает значительные диагностические трудности, существенно меня­ ет методику обследования и лечения больного.

По данным аутопсий частота рака легкого у людей с оста­ точными посттуберкулезными изменениями в 4—7 раз выше, чем у лиц, не имеющих в легких признаков ранее перенесен­ ного туберкулеза. Наряду с этим у больных активным туберку­ лезом легких частота обнаружения рака практически не отли­ чается от средних статистических данных по выявлению рака среди других групп населения. Вероятность развития опухоле­ вых процессов при туберкулезе наиболее велика у лиц пожи­ лого и старческого возраста.

Патогенез взаимоотношений туберкулеза и рака во многом неясен. Большинство больных вначале заболевают туберкуле­ зом, а в дальнейшем к нему присоединяется рак легкого. Раз­ витие рака чаще связывают с длительным хроническим тече­ нием туберкулеза и формированием фиброзных изменений в легких. Большинство случаев рака, развившегося из рубца, по-видимому, патогенетически связано с посттуберкулезными

355

изменениями. Формирование посттуберкулезных изменений сопровождается метаплазией эпителия слизистой оболочки бронхов, которая способствует накоплению экзогенных кан­ церогенов.

При сочетании туберкулеза и рака у больных чаще наблю­ дают хронический очаговый, фиброзно-кавернозный или цирротический туберкулез. При этих формах туберкулеза фиброз­ ные изменения в легочной паренхиме и бронхах наиболее вы­ ражены. Опухолевые и туберкулезных изменения обычно ло­ кализуются в одной доле, реже — в одном сегменте — I, II или VI. У больных туберкулезом может развиться как перифериче­ ский, так и центральный рак легкого. Периферическая опу­ холь обычно развивается в зоне пневмофиброза, иногда в стенке каверны. Центральный рак чаще выявляют в области кальцинированных лимфатических узлов в корне легкого.

Развитие раковой опухоли обычно не сопровождается обо­ стрением туберкулеза. Отмечено, что нередко на фоне прово­ димой противотуберкулезной химиотерапии специфические изменения в легких, несмотря на присоединение опухолевого поражения, регрессируют.

Клинические проявления сочетанного заболевания более выражены при центральной форме рака. Возможны усиление кашля, появление кровохарканья, повышение температуры тела. Ухудшение общего состояния возникает при эндобронхиальном росте опухоли и развитии обструктивной бронхоп­ невмонии. При наличии у больного мокроты необходимы ее повторные исследования на МБТ и опухолевые клетки.

При периферическом раке легкого клинические симптомы опухолевого поражения длительное время отсутствуют. Они появляются только в поздней стадии, когда большая опухоль прорастает крупные бронхи, сдавливает внутригрудные орга­ ны, начинает распадаться или метастазирует.

Основными методами выявления центрального рака легко­ го являются рентгенологическое исследование и бронхоско­ пия. В случаях возникновения клинических симптомов или рентгенологических изменений, подозрительных в плане раз­ вития центральной опухоли (гиповентиляция, ателектаз, эндобронхиальная или перибронхиальная тень), показания к бронхоскопии являются абсолютными. Бронхиальное содер­ жимое подвергают повторным бактериологическим исследова­ нием на МБТ и цитологическим исследованиям на опухоле­ вые клетки. Во время бронхоскопии производят биопсию с последующим гистологическим исследованием биоптата, ко­ торое в случаях рака позволяет верифицировать диагноз.

Соображения о возможном развитии периферической опу­ холи возникают при обнаружении у больного туберкулезом изолированного фокуса в области плотных фиброзных тубер­ кулезных очагов или в зоне пневмофиброза. Исключить нали-

356

чие рака нельзя даже при наличии в патологической тени кальцинированных очагов и обнаружении в бронхиальном со­ держимом МБТ. Для верификации диагноза необходима трансбронхиальная или трансторакальная биопсия под КТконтролем с цитоили гистологическим исследованием биоптата.

Чувствительность к туберкулину у больных раком нередко снижена, и реакции на туберкулин при возникновении рака легкого у больных туберкулезом могут быть слабоположитель­ ными, а иногда отрицательными.

Определенное диагностическое значение имеют особенно­ сти динамики процесса во время противотуберкулезной тера­ пии. Выявление признаков прогрессирования локальных из­ менений, подозрительных в плане опухоли, требует повышен­ ного внимания даже на фоне общих положительных клиникорентгенологических сдвигов. В сложных ситуациях в качестве диагностического и одновременно лечебного метода показано оперативное вмешательство. Во время операции производят биопсию патологического образования и срочное гистологи­ ческое исследование. При верификации диагноза рака с уче­ том имеющихся возможностей производят радикальное удале­ ние пораженной части или всего легкого с регионарными лимфатическими узлами. В послеоперационном периоде про­ тивотуберкулезную терапию продолжают. Одновременно воз­ можно проведение противоопухолевой химиотерапии по спе­ циальной программе.