Глава 19

ТУБЕРКУЛЕЗ И МАТЕРИНСТВО

Беременность и роды сопровождаются перестройкой функ­ ций эндокринной системы, изменениями иммунитета, метабо­ лизма и являются факторами риска в отношении заболевания туберкулезом. Заболеваемость беременных и родильниц в 1,5— 2 раза выше общей заболеваемости женщин туберкулезом.

Туберкулез может развиться в любой период беременности, но чаще проявляется в первые 6 мес после родов.

Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, обычно протекает тяжелее, чем выявленный до беременности.

Развитие туберкулеза во время беременности может быть ассоциировано с ВИЧ-инфекцией. В этих случаях туберкулез­ ное поражение обнаруживают не только в легких, но и в дру­ гих органах.

Женщины, больные туберкулезом, в период беременности и после родов подлежат совместному наблюдению фтизиат­ ром и акушером-гинекологом.

У женщин, заболевших туберкулезом во время беременно­ сти, обнаруживают различные формы туберкулеза легких. У молодых ранее неинфицированных женщин, подвергшихся первичному инфицированию МБТ, нередко выявляют первич­ ный туберкулез. Однако чаще туберкулез у беременных возни­ кает в результате реактивации эндогенной туберкулезной ин­ фекции. В этом случае диагностируют диссеминированный ту­ беркулез или различные формы вторичного туберкулеза. Тяже­ лое течение заболевания с выраженной туберкулезной инток­ сикацией может оказать неблагоприятное влияние на развитие плода и приводить к самопроизвольному выкидышу.

В I триместре беременности первые проявления туберкуле­ за, обусловленные умеренно выраженной интоксикацией (слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание), не­ редко связывают с токсикозом беременности. Такая оценка ситуации затрудняет своевременную диагностику туберкулеза, способствует прогрессированию патологического процесса. Во второй половине беременности туберкулез, несмотря на выра­ женные морфологические изменения в легких, также часто протекает без выраженных клинических симптомов, что суще­ ственно затрудняет его выявление.

Туберкулез у беременных обнаруживают при обследовании

358

по поводу жалоб на слабость, утомляемость, избыточное пото­ отделение, потерю аппетита, похудание, субфебрильную тем­ пературу, а также кашель — сухой или с мокротой, одышку, боль в груди. При появлении таких жалоб наблюдающий бе­ ременную в женской консультации акушер-гинеколог должен направить пациентку в противотуберкулезный диспансер. В диспансере проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, выпол­ няют клинические анализы крови и мочи. При наличии мок­ роты ее исследуют на МБТ бактериоскопическими и культуральными методами. Дополнительным диагностическим мето­ дом является исследование мокроты посредством ПЦР.

Рентгенологическое исследование во время беременности производят в сложных диагностических ситуациях в виде исключения, защищая плод просвинцованным щитом или фартуком.

При подозрении на туберкулез или подтверждении диагно­ за обследуют членов семьи беременной.

Рекомендации фтизиатра и акушера-гинеколога о целесо­ образности сохранения беременности у больной туберкулезом базируются на оценке ее общего состояния, формы, фазы и особенностей туберкулезного процесса. Особое внимание вра­ чи уделяют отношению женщины к беременности и заболева­ нию туберкулезом, учитывают имеющиеся возможности меди­ цинского наблюдения и лечения пациентки.

В большинстве случаев туберкулез не является основанием для искусственного прерывания беременности. Комплексная противотуберкулезная терапия часто позволяет сохранить бе­ ременность без ущерба для здоровья матери и ребенка. Бере­ менность обычно сохраняют у пациенток с активным туберку­ лезом легких без деструкции и бактериовыделения, при тубер­ кулезном плеврите, а также у женщин, которые ранее без ос­ ложнений перенесли оперативные вмешательства по поводу туберкулеза легких.

Показания к прерыванию беременности у больных тубер­ кулезом:

•прогрессирующее течение впервые выявленного туберку­ леза легких, туберкулезный менингит, милиарный тубер­ кулез;

•фиброзно-кавернозный, диссеминированный или цирротический туберкулез легких;

•туберкулез легких в сочетании с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями других систем и органов с выраженными функциональными нарушениями (легоч- но-сердечная, сердечно-сосудистая, почечная недоста­ точность);

•туберкулез легких, при котором требуется оперативное вмешательство.

359

Прерывать беременность следует с согласия женщины в те­ чение первых 12 нед. В период подготовки к прерыванию бе­ ременности и после ее прерывания необходимо усилить про­ тивотуберкулезную терапию. Повторная беременность реко­ мендуется не раньше, чем через 2—3 года.

Беременные с установленным диагнозом туберкулеза со­ стоят на учете и находятся под наблюдением участкового фти­ зиатра и акушера-гинеколога. Для родов больную туберкуле­ зом женщину направляют в специальный родильный дом. Ес­ ли такого родильного дома нет, акушер-гинеколог и фтизиатр должны заранее поставить в известность родильное отделение для проведения организационных мер, исключающих контакт больной со здоровыми роженицами. Роды у больных актив­ ным туберкулезом часто протекают более тяжело, чем у здоро­ вых женщин, с большей кровопотерей и другими осложне­ ниями.

При туберкулезе легких с легочно-сердечной недостаточно­ стью, наличии искусственного пневмоторакса целесообразно оперативное родоразрешение кесаревым сечением.

Внутриутробное заражение плода МБТ происходит редко. Механизм такого заражения гематогенный через пупочную вену или аспирационный инфицированной амниотической жидкостью.

Дети, родившиеся от больных туберкулезом женщин, как правило, не инфицированы МБТ. Однако после рождения контакт ребенка с больной туберкулезом матерью в плане первичного инфицирования МБТ и заболевания туберкуле­ зом весьма опасен.

Новорожденных от больных туберкулезом матерей вакци­ нируют в зависимости от их состояния вакцинами БЦЖ или БЦЖ-М. Сроки вакцинации устанавливают совместно врачнеонатолог и врач-фтизиатр. После вакцинации мать и ребен­ ка разобщают на 6 нед, т. е. на срок формирования у ребенка противотуберкулезного иммунитета. При наличии противопо­ казаний к вакцинации или невозможности разобщения ребен­ ку проводят химиопрофилактику.

Родильнице через 1—2 сут после родов производят рентге­ нологическое исследование легких и с учетом бактериологи­ ческих данных определяют дальнейшую тактику в отношении возможностей грудного вскармливания и необходимого ле­ чения.

Грудное вскармливание новорожденных разрешают только матерям с неактивным туберкулезом, не выделяющим МБТ. Мать в это время не должна принимать противотуберкулезные препараты, чтобы не влиять на формирование иммунитета по­ сле вакцинации ребенка БЦЖ.

Лечение туберкулеза у беременных, а также у кормящих

360

матерей проводят в соответствии со стандартными режимами химиотерапии и индивидуализацией лечебной тактики. Пре­ параты назначают в оптимальных дозах, используя обычные методы их введения. При выборе препаратов нужно учитывать возможные побочные реакции на ПАСК и этионамид в виде диспепсических расстройств, поэтому их не следует назначать при токсикозе беременности.

Высказывается мнение о токсическом воздействии некото­ рых препаратов на плод. Установлен эмбриотоксический эф­ фект стрептомицина и канамицина, которые могут вызывать глухоту у детей, матери которых лечились этими препаратами. Не рекомендуется лечить беременных этамбутолом, этионамидом, рифампицином в связи с возможностью развития у плода уродств. Наименее опасным для беременной и плода является изониазид. Его следует назначать с лечебной целью и для профилактики обострений туберкулеза.

При обнаружении у беременной прогрессирующей тубер­ кулемы, кавернозного или фиброзно-кавернозного туберкуле­ за с бактериовыделением не исключена возможность опера­ тивного вмешательства на легком с целью быстрого прекра­ щения бактериовыделения.

До выписки из родильного дома окружающим ребенка ли­ цам проводят контрольные рентгенологические исследования.

Своевременное выявление туберкулеза и его лечение во время беременности и после родов позволяют излечить большинство женщин и добиться рождения здорового ре­ бенка.