Глава 22

ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА

Выявление больных туберкулезом наряду с противотубер­ кулезной вакцинацией и организацией лечения имеет важней­ шее значение для эффективности противотуберкулезных ме­ роприятий.

22.1. Раннее, своевременное и позднее выявление больных туберкулезом

Истинно раннее выявление туберкулеза с патогенетических позиций — это диагностика первичного инфицирования. В ус­ ловиях напряженной эпидемической ситуации, обусловлен­ ной значительной распространенностью туберкулеза, первич­ ное инфицирование обычно происходит в детском или подро­ стковом возрасте. Таким образом, раннее выявление туберкуле­ за осуществимо в основном у детей и молодежи. В реальных условиях этот важный момент нередко остается незаме­ ченным.

У взрослых туберкулез обычно обнаруживают при форми­ ровании локального поражения, связанного с прогрессированием первичного инфицирования, реактивацией очагов эндо­ генной инфекции (остаточных посттуберкулезных изменений) или с повторным проникновением в организм МБТ (суперин­ фекция). Выявление заболевания туберкулезом может быть

своевременным, несвоевременным и поздним. Такое условное разделение имеет эпидемиологическое, клиническое и про­ гностическое значение, а также помогает лучше осознать важ­ ность активного выявления больных.

Критериями своевременности выявления туберкулеза явля­ ются: давность заболевания, выраженность клинической кар­ тины и течения болезни, протяженность, распространенность и характер туберкулезного поражения, наличие или отсутствие бактериовыделения, обратимость патологических изменений.

К своевременно выявленным относятся неосложненные формы первичного туберкулеза, ограниченный диссеминиро­ ванный туберкулез, очаговый и ограниченный по протяжен­ ности инфильтративный туберкулез. Давность заболевания в этих случаях обычно невелика, клинические симптомы тубер-

411

кулеза не выражены, заболевание протекает относительно лег­ ко. Протяженность поражения небольшая (при легочном ту­ беркулезе не превышает двух сегментов), деструктивные изме­ нения на обзорной рентгенограмме не обнаруживаются. Бактериовыделение отсутствует или скудное, поэтому такие боль­ ные не представляют серьезной эпидемической опасности для окружающих. При адекватной лечебной тактике вероятность клинического излечения с формированием минимальных ос­ таточных изменений весьма высока. Своевременное выявле­ ние туберкулеза создает благоприятные условия для полной реализации возможностей терапии и профилактики распро­ странения туберкулеза.

К несвоевременно выявленным относятся осложненные и распространенные формы первичного, диссеминированного и вторичного туберкулеза. Давность заболевания и распростра­ ненность туберкулезного воспаления довольно значительные (при легочном туберкулезе поражено 3 сегмента и более). Об­ зорная рентгенография обнаруживает явные признаки дест­ рукции. Бактериовыделение массивное, поэтому эпидемиче­ ская опасность больных весьма велика. Обратное развитие ту­ беркулезного процесса на фоне лечения происходит медлен­ но, возможности для достижения его высокой эффективности ограничены. Клиническое излечение часто сопровождается большими остаточными изменениями, что повышает риск ре­ цидива туберкулеза.

О позднем выявлении больного свидетельствует обнаружение далеко зашедшего патологического процесса — фиброзно-ка- вернозного, хронического диссеминированного туберкулеза и/или эмпиемы плевры. К поздним случаям выявления тубер­ кулеза также относят его остропрогрессирующие формы, раз­ витие которых нередко связано с плохой организацией про­ филактических, противоэпидемических и диагностических мероприятий в отношении туберкулеза. Наиболее яркий при­ мер позднего выявления туберкулеза — это его диагностика при аутопсии. Характерными признаками туберкулеза при позднем выявлении являются стойкое бактериовыделение и выраженные деструктивные изменения в пораженном органе. Длительное массивное бактериовыделение обусловливает зна­ чительную эпидемическую опасность больных и в значитель­ ной степени определяет напряженность общей эпидемической ситуации. Сформировавшиеся морфологические изменения часто имеют малообратимый или необратимый характер, по­ этому эффективность лечения больных при позднем выявле­ нии невелика.

К сожалению, анализ клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных свидетельствует, что своевре­ менное выявление в целом наблюдается менее чем у полови­ ны из них.

412

22.2. Организация выявления больных туберкулезом

Законодательная база выявления больных туберкулезом в России определена Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 21.06.2001 г., постановлением Правительства Российской Фе­ дерации, от 25.12.2001 г., приказом № 109 Минздрава РФ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» от 21.03.2003 г., методическими ука­ заниями и рекомендациями Минздрава РФ по организации выявления туберкулеза.

В соответствии с этими нормативными документами выяв­ ление больных туберкулезом должно осуществляться в учреж­ дениях общей лечебной сети. Туберкулез выявляют при пла­ новых обследованиях определенных групп населения и при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской по­ мощью.

Плановые обследования населения на туберкулез направ­ лены на активное выявление туберкулеза у лиц со скрытым (инапперцептным) течением заболевания или с малыми сим­ птомами, по поводу которых заболевшие не считают нужным обратиться к врачу. Такие обследования позволяют диагно­ стировать раннюю стадию развития туберкулеза и обеспечива­ ют возможность относительно раннего начала лечения. Свое­ временная диагностика и быстрое начало лечения повышают вероятность благоприятного исхода заболевания и положи­ тельно влияют на общую эпидемическую ситуацию. Особенно важны регулярные плановые обследования на туберкулез в группах риска, т. е. среди той части населения, которая наи­ более уязвима в отношении заболевания туберкулезом.

В соответствии с нормативными документами плановые медицинские обследования для выявления туберкулеза следу­ ет проводить не реже 1 раза в 2 года. Кратность этих обследо­ ваний, организационные формы и широту охвата населения плановыми медицинскими обследованиями на туберкулез оп­ ределяют с учетом эпидемической ситуации, в соответствии с имеющимися материальными ресурсами и местными усло­ виями.

При обследовании пациентов, обратившихся за медицин­ ской помощью в различные диагностические и лечебно-про­ филактические учреждения, нередко возникает подозрение на туберкулез в связи с наличием интоксикации и/или свойст­ венных туберкулезу локальных симптомов поражения. В этих случаях индивидуальное обследование на туберкулез является обязательным.

При проведении плановых обследований населения на ту­ беркулез используют туберкулинодиагностику, рентгенологиче­ ские и бактериологические исследования. Приоритет этих мето-

413

дов в выявлении туберкулеза обусловлен весьма существенны­ ми обстоятельствами.

Ежегодная массовая туберкулинодиагностика у детей и под­ ростков направлена на раннее выявление туберкулеза. Она позволяет выявить вираж чувствительности к туберкулину и установить недавно происшедшее первичное инфицирование МБТ. У ранее инфицированных лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом динамическая оценка чувствитель­ ности к туберкулину позволяет своевременно обнаружить пер­ вые признаки болезни.

Ежегодная туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ — основной метод активного выявления туберкулеза у детей и подрост­ ков до 15 лет.

С целью раннего выявления туберкулеза у детей, вакцини­ рованных БЦЖ при рождении, с 12-месячного возраста систе­ матически, 1 раз в год, проводят пробу Манту с 2 ТЕ незави­ симо от результата предыдущей пробы. Детям, не вакциниро­ ванным в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу Манту выполняют 2 раза в год с 6-месячного возраста до про­ ведения вакцинации БЦЖ, затем — 1 раз в год. Подросткам пробу Манту выполняют 1 раз в год.

Массовую туберкулинодиагностику проводят амбулаторно в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной се­ ти. Методическое руководство массовой туберкулинодиагностикой осуществляют противотуберкулезные диспансеры и центры санитарно-эпидемиологического надзора. При пра­ вильной организации туберкулинодиагностику следует прово­ дить ежегодно у 90—95 % детского и подросткового населения.

По результатам пробы Манту с 2 ТЕ выделяют следующие группы детей и подростков, у которых необходима дифферен­ цированная медицинская тактика:

• Отрицательная реакция на туберкулин. Такая реакция бывает у неинфицированных МБТ лиц. При отрицатель­ ной реакции уточняют, проводилась ли ранее вакцина­ ция (ревакцинация) БЦЖ и каковы ее возможные по­ грешности. Одновременно определяют срок повторной вакцинации (или ревакцинации).

В плане выявления туберкулеза важно иметь в виду, что отрицательная реакция на туберкулин возможна у больных с тяжелыми формами туберкулеза — милиарным туберкулезом, казеозной пневмонией. Дополнительное обследование боль­ ных с подозрением на тяжелую форму туберкулеза проводят в условиях стационара.

• Сомнительная реакция на туберкулин. В этих случаях выявление туберкулеза основывается на данных динами­ ческого наблюдения за чувствительностью к туберкулину с повторным исследованием через 3 мес. Усиление чув-

414

ствительности к туберкулину позволяет заподозрить ту­ беркулез и является основанием для направления паци­ ента к фтизиатру.

• Впервые выявленная положительная реакция на туберку­ лин. Эту группу составляют лица, впервые инфициро­ ванные МБТ, а также пациенты, подвергнутые БЦЖвакцинации. При отсутствии достоверных сведений о ре­ зультатах предыдущих туберкулиновых проб и о проведе­ нии вакцинации БЦЖ необходима дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллер­ гии. Следует учитывать: интенсивность положительной реакции на туберкулин, наличие и размер поствакци­ нальных рубчиков, давность предполагаемой вакцина­ ции, контакт с больным туберкулезом, наличие клиниче­ ских признаков заболевания. Впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с вакцина­ цией БЦЖ (поствакцинальные рубчики отсутствуют), рассматривают как «вираж». Вероятность инфицирова­ ния МБТ более высока у лиц, проживающих в очагах ту­ беркулезной инфекции. Появление у них клинических признаков, подозрительных на туберкулез, обычно сви­ детельствует о развитии болезни.

В сложных диагностических ситуациях необходима дина­ мическая оценка туберкулиновых проб: стойкое сохранение реакции с инфильтратом 12 мм и более или усиление чувстви­ тельности к туберкулину с образованием инфильтрата 12 мм и более через 1—3 мес свидетельствуют об инфекционной при­ роде специфической аллергии.

Пациенты с «виражом» туберкулиновой чувствительности или ее усилением должны быть направлены к фтизиатру.

•Резкое усиление реакции на туберкулин (увеличение раз­ мера инфильтрата на 6 мм и более). Данную группу в ос­ новном образуют вакцинированные БЦЖ лица, впервые инфицированные вирулентными МБТ. Их направляют для дальнейшего обследования в противотуберкулезный диспансер.

•Гиперергическая реакция на туберкулин. Такая реакция чаще наблюдается при заболевании туберкулезом, значи­ тельно реже — у инфицированных МБТ лиц. Для уточне­ ния причины гиперергической реакции требуется допол­ нительное обследование в противотуберкулезном дис­ пансере.

Особую группу составляют дети и подростки из групп рис­ ка, которых наблюдают в общей лечебной сети в связи с имму­ нодефицитом. Туберкулинодиагностику у них проводят 2 раза в год. Такой же тактики придерживаются в отношении детей и подростков, которые не вакцинированы БЦЖ, проживают в приютах, находятся в центрах временной изоляции для несо-

415

вершеннолетних правонарушителей или в приемниках-распре­ делителях (социальные группы риска). При обнаружении вы­ раженной реакции на пробу Манту (папула более 15 мм) этих детей направляют в противотуберкулезный диспансер.

В организованных детских коллективах массовую туберкулинодиагностику выполняет специально обученный медицин­ ский персонал, другим детям раннего и дошкольного возраста пробу Манту с 2 ТЕ проводят в детской поликлинике. В сель­ ской местности туберкулинодиагностику осуществляют рай­ онные и участковые поликлиники, в ряде случаях фельдшер­ ско-акушерские пункты. Оптимальной организационной фор­ мой массовой туберкулинодиагностики считают бригадный метод. Формируют бригаду из медицинского персонала дет­ ской поликлиники. В состав бригады входят врач и 2 меди­ цинские сестры, прошедшие специальную подготовку по ту­ беркулинодиагностике.

Индивидуальную туберкулинодиагностику как диагностиче­ скую процедуру, направленную на выявление туберкулеза, проводят при обследовании детей с различными хронически­ ми заболеваниями, имеющими вялое, волнообразное торпидное течение. У детей с субфебрилитетом неясной этиологии также исследуют чувствительность к туберкулину. В индиви­ дуальной туберкулинодиагностике нуждаются дети, получаю­ щие длительную (более 1 мес) гормональную терапию, кон­ тактирующие с больными туберкулезом, а также дети, у кото­ рых не проводились вакцинация и ревакцинация БЦЖ или имеются социальные и медико-биологические факторы, спо­ собствующие развитию туберкулеза.

У взрослых туберкулинодиагностику (пробу Манту с 2 ТЕ) при подозрении на туберкулез проводят в комплексе с други­ ми методами исследования. Инфицированные МБТ взрослые с гиперергической реакцией на туберкулин нуждаются в углубленном обследовании в противотуберкулезном диспансе­ ре. Более широкое применение туберкулинодиагностики для выявления туберкулеза у взрослых в настоящее время нецеле­ сообразно из-за высокого процента среди них лиц, инфици­ рованных МБТ.

В выявлении туберкулеза среди взрослого населения веду­ щее место принадлежит рентгенологическим методам исследо­ вания. Они позволяют быстро и наглядно визуализировать на­ чальные патологические изменения, обусловленные развити­ ем туберкулезного процесса. При рентгенологическом иссле­ довании можно обнаружить самые начальные формы туберку­ лезного поражения легких. Следует также иметь в виду, что этот метод позволяет своевременно выявить не только тубер­ кулез, но и другие заболевания воспалительной или опухоле­ вой природы и в первую очередь рак легкого. Цифровая тех­ ника значительно расширяет возможности всех видов рентге-

416

нологического исследования, резко снижает лучевую нагрузку и в целом повышает рейтинг лучевых методов. Наиболее пол­ ную информацию можно получить при КТ. Она позволяет с высокой точностью определить топографию, протяженность, плотность, структуру и другие особенности патологических изменений в легких и средостении.

Для выявления туберкулеза в реальных условиях чаще ис­ пользуют флюорографию и рентгенографию в прямой и боко­ вой проекциях. Лица, у которых выявлены подозрительные на туберкулез изменения на флюорограммах, должны быть на­ правлены для углубленного клинического, рентгенологиче­ ского, бактериологического обследования в противотуберку­ лезный диспансер.

Флюорографический метод исследования составляет осно­ ву активного выявления туберкулеза у взрослого населения России.

Возможности проведения массовых флюорографических обследований для контроля за состоянием здоровья взрослого населения («профилактическая» флюорография) зависят от общей экономической ситуации, уровня организации, мате­ риальной обеспеченности и финансирования здравоохране­ ния, культуры и медицинской образованности граждан. С уче­ том этих факторов и обстоятельств флюорографические об­ следования в последние годы осуществляют не в массовом, а в относительно ограниченном объеме, акцентируя внимание на группах риска заболевания туберкулезом. Флюорографиче­ ское обследование в группах риска проводят в плановом по­ рядке в основном 1 раз в год.

К группам риска заболевания туберкулезом в первую оче­ редь относятся лица, состоящие в бытовом или производст­ венном контакте с источником туберкулезной инфекции. На­ блюдение за ними, а также их регулярное обследование осу­ ществляют противотуберкулезные диспансеры.

В поликлиниках группы риска формируют участковые те­ рапевты из лиц, состоящих на диспансерном наблюдении. Включают в эти группы пациентов с остаточными изменения­ ми после излеченного туберкулеза, больных с хроническими или многократно повторяющимися неспецифическими забо­ леваниями органов дыхания, пылевыми профессиональными заболеваниями легких, сахарным диабетом, язвенной болез­ нью желудка и двенадцатиперстной кишки, с хроническими заболеваниями мочеполовой системы. К группам риска забо­ левания туберкулезом относятся также больные, получающие гормональную, цитостатическую или лучевую терапию. Лица, находящиеся на учете и проходящие лечение в наркологиче­ ских и психиатрических учреждениях, также являются груп­ пой риска.

417

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа ВИЧ-инфицированных лиц, у которых вероятность за­ болевания туберкулезом повышена. Всем лицам с впервые ди­ агностированной ВИЧ-инфекцией проводят внеочередную флюорографию. Они составляют отдельную группу риска в отношении туберкулеза.

Большая группа риска формируется из граждан, у которых есть социальные факторы риска, способствующие заболева­ нию туберкулезом. К ним относят освобожденных из пени­ тенциарных учреждений, подследственных, мигрантов, бежен­ цев, вынужденных переселенцев, лиц без определенного места жительства.

Взависимости от эпидемической ситуации с туберкулезом

вперечень и состав групп риска могут быть внесены измене­ ния.

Регулярной плановой флюорографии 1—2 раза в год подле­ жат также лица из так называемых декретированных, или обя­ зательных, контингентов, которые в случае заболевания ту­ беркулезом представляют большую эпидемическую опасность. К декретированным контингентам относятся работники дет­ ских, коммунальных и противотуберкулезных учреждений, ро­ дильных домов, предприятий общественного питания, продо­ вольственных магазинов, общественного транспорта, а также военнослужащие и проходящие военную службу по призыву.

Внеочередную флюорографию проводят лицам, проживаю­ щим совместно с беременными женщинами, а также призыв­ никам, направляемым на военную службу.

Обязательное флюорографическое обследование проводят всем пациентам, обратившимся за медицинской помощью в лечебное учреждение. В этих случаях флюорографию называ­ ют диагностической. Результаты диагностической флюорогра­ фии нередко бывают неутешительными — у больных выявля­ ют распространенные и далеко зашедшие формы туберкулеза.

Бактериологическое исследование диагностического мате­ риала на МБТ — необходимый и важный компонент обсле­ дования больного при подозрении на туберкулез. Это иссле­ дование имеет особую ценность, если больной кашляет и выделяет мокроту. В этих случаях прямая (простая) световая микроскопия мазка мокроты после окраски по Цилю—Нель- сену нередко позволяет обнаружить возбудителя туберкулеза и быстро установить диагноз. При отсутствии кашля и мок­ роты для получения диагностического материала проводят ингаляции с раствором натрия хлорида. Его раздражающее действие провоцирует кашель с мокротой, которую собира­ ют и подвергают исследованию. Для прямой бактериоско­ пии не нужны большие материальные средства, поэтому ее можно проводить в каждом лечебном учреждении независи­ мо от его профиля.

418