ежедневный или интермиттирующий. Необоснованные пере­ рывы в лечении недопустимы. Они резко снижают возмож­ ность излечения больного туберкулезом и способствуют раз­ витию лекарственной устойчивости МБТ. При перерывах в лечении велика угроза прогрессирования туберкулезного про­ цесса с формированием трудноизлечимых форм заболевания. Чем последовательнее проводится терапия, тем меньше вре­ мени она занимает.

В основе неправильного и нерегулярного приема лекарств часто лежит ненормальный образ жизни, связанный с отсутст­ вием постоянного места жительства, вредными привычками, низкой общей культурой, отсутствием у ряда лиц элементар­ ного благоразумия. Важной задачей врача является разъясне­ ние больному и его родственникам необходимости регулярно­ го приема противотуберкулезных препаратов для достижения стойкого положительного результата лечения. Необходимо всеми разъяснительными мерами добиваться понимания боль­ ными значения регулярного приема лекарств и моральной от­ ветственности за его нарушение («самоконтролируемая хи­ миотерапия»).

Вместе с тем нужно непосредственно контролировать при­ ем противотуберкулезных препаратов. К сожалению, сущест­ вующие методы контролируемой химиотерапии — прием ле­ карств в присутствии медицинского персонала, определение концентрации препарата в крови или в моче — далеко не все­ гда обеспечивают ее достаточную регулярность. В этой ситуа­ ции эффективность лечения неизбежно снижается.

Для эффективной химиотерапии туберкулеза необходимы раннее начало, оптимальная длительность и регулярное применение рациональной комбинации противотуберку­ лезных препаратов.

23.1.1.Противотуберкулезные химиопрепараты

Вусловиях клиники противотуберкулезные препараты раз­ деляют на две группы. К первой группе относят 5 противоту­ беркулезных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Их называют основными препаратами, или препаратами первого ряда, и назначают впервые выявленным больным туберкулезом. Вторая группа включает протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК и фторхинолоны — офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин. Препа­ раты второй группы называют препаратами резервного ряда и используют для лечения больных, выделяющих устойчивые к препаратам первого ряда МБТ (табл. 23.1).

425

Таблица 23.1. Противотуберкулезные препараты

Группа		Общепри­	Международное
препа­	Русское название	нятое со­	название препа­
ратов		кращение	рата
Основ­	Изониазид	Н	Izoniazid
ные	Рифампицин	R	Rifampicin
	Пиразинамид	Z	Pyrazinamid
	Этамбутол	Е	Ethambutol
	Стрептомицин	S	Streptomycin
Резерв­	Протионамид (этионамид)	Pt	Prothionamide
ные			(Ethionamide)
	Канамицин	К	Kanamycin
	Амикацин
	Капреомицин
	Циклосерин	Cs	Cycloserine
	Рифабутин
	ПАСК	PAS	Para-aminosal-
	Фторхинолоны (офлоксацин, ле-		icylicacid
	вофлоксацин, моксифлоксацин)

Основные препараты

Изониазид (Н) — гидразид изоникотиновой кислоты — строго специфичный высокоэффективный противотуберку­ лезный препарат. Он наиболее активен в отношении МБТ че­ ловеческого вида.

Механизм действия изониазида на МБТ основан на по­ давлении синтеза их ДНК, фосфолипидов и нарушении це­ лостности стенки. Препарат образует соединения с вне- и

внутриклеточными	катионами железа, жизненно	важными
для микобактерий,	и блокирует окислительные	процессы.

В высоких концентрациях изониазид оказывает бактерицид­ ное действие.

При приеме внутрь изониазид быстро всасывается, хорошо проникает в зоны экссудативного и казеозно-некротического воспаления. Метаболизируется изониазид в печени, в основ­ ном путем ацетилирования с участием фермента N-ацетил- трансферазы. Скорость ацетилирования зависит от генетиче­ ских факторов. Соотношение медленных и быстрых ацетиляторов в большинстве стран Европы составляет 1:1. После на­ чального пика концентрации изониазида, который примерно одинаков у быстрых и медленных ацетиляторов, концентра­ ция препарата в плазме у быстрых ацетиляторов снижается в 2—4 раза быстрее, чем у медленных.

Эффективность действия изониазида при его ежедневном приеме одинакова у быстрых и медленных ацетиляторов. При прерывистом приеме изониазида (2—3 раза в неделю) его эф­ фективность выше у медленных ацетиляторов.

426

Суточная лечебная доза изониазида 5—15 мг/кг. Однократ­ ный прием всей суточной дозы препарата эффективнее его дробного введения. Обычно изониазид назначают внутрь, но его можно вводить внутримышечно, внутривенно струйно, внутривенно капельно, внутритрахеально, внутрикавернозно, внутриплеврально, эндолюмбально, внутрибрюшинно.

В целом изониазид относительно малотоксичное лекарст­ венное средство. Побочные реакции чаще наблюдаются со стороны центральной и периферической нервной системы или со стороны печени. При лечении изониазидом нельзя употреблять алкоголь, поскольку их сочетание резко увеличи­ вает токсичность изониазида.

При плохой переносимости изониазида его заменяют дру­ гими производными изоникотиновой кислоты — фтивазидом, метазидом, салюзидом. Они менее эффективно воздействуют на МБТ, но реже вызывают побочные реакции.

Противопоказания к лечению изониазидом имеются при тяжелых нарушениях функции печени или почек, психозах, эпилепсии, нарушениях свертываемости крови.

Изониазид повышает концентрацию рифампицина и протионамида в крови, замедляет выведение стрептомицина. Од­ новременное назначение изониазида и других лекарственных средств требует повышенного внимания к состоянию больно­ го. При появлении побочных реакций, связанных с сочетани­ ем изониазида и других лекарств, их одновременное примене­ ние следует прекратить.

Первичная устойчивость МБТ к изониазиду встречается относительно редко, но вторичная развивается довольно бы­ стро. Однако между устойчивостью возбудителя туберкулеза к изониазиду и клинической эффективностью лечения больных нет полной зависимости.

В ряде случаев у МБТ возникает перекрестная устойчи­ вость к изониазиду и его гомологам (фтивазиду, метазиду, салюзиду). Перекрестная устойчивость к другим противотубер­ кулезным препаратам не установлена.

Рифампицин (R) — антибиотик широкого спектра действия, один из наиболее эффективных противотуберкулезных препа­ ратов. Он оказывает бактерицидный эффект на МБТ, облада­ ет стерилизующими свойствами.

Механизм действия рифампицина основан главным обра­ зом на подавлении синтеза РНК путем образования комплек­ са с ДНК-зависимой РНК-полимеразой. В результате у МБТ нарушается передача генетической информации, и новые ми­ кобактерии не образуются.

Рифампицин хорошо всасывается в кишечнике и проника­ ет в ткани и жидкости организма. Максимальная концентра­ ция в крови достигается через 2—3 ч и сохраняется в течение 12 ч и более. Выводится из организма рифампицин в основ-

427

ном с желчью, около 25 % — с мочой. У больных, принимаю­ щих рифампицин, слезная жидкость, мокрота, моча и кал приобретают красновато-оранжевый цвет.

Суточная лечебная доза рифампицина 10 мг/кг.

Обычно препарат назначают внутрь ежедневно с однократ­ ным приемом всей суточной дозы, но возможны прерывистое назначение 2—3 раза в неделю и при необходимости дробное применение. Рифампицин можно вводить внутривенно капельно: содержащийся во флаконе препарат растворяют в 2,5 мл воды для инъекций и смешивают со 125 мл 5 % раство­ ра глюкозы. Раствор рифампицина вводят также в трахею и каверну.

Тяжелые побочные реакции во время лечения рифампицином возникают редко. Наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, нарушение функции печени. Обычно они воз­ никают в начале лечения. Кратковременная отмена или уменьшение дозы рифампицина обычно устраняют эти явле­ ния. В редких случаях возникают тромбоцитопения, гемоли­ тическая анемия и почечная недостаточность. При их разви­ тии от применения препарата следует отказаться.

Назначение рифампицина противопоказано при тяжелых нарушениях функции печени и беременности. В период лече­ ния рифампицином нельзя употреблять алкоголь.

Рифампицин чаще других противотуберкулезных препара­ тов взаимодействует с другими лекарственными средствами, так как он индуцирует микросомальный цитохромный ком­ плекс Р-450 в клетках печени. В результате повышается ско­ рость метаболических превращений многих лекарств и в кро­ ви снижается уровень антагонистов кальция, барбитуратов, бета-блокаторов, кортикостероидов, нейролептиков, диазепама, некоторых антикоагулянтов и антиаритмических средств (хинидин), производных сульфонилмочевины, теофиллина, дигоксина, циклоспорина А и др. Интервал между приемом рифампицина и других лекарств целесообразно увеличить. Желательно, чтобы он был не менее 6 ч. После отмены ри­ фампицина необходима повторная коррекция дозы этих ле­ карств.

Первичная устойчивость к рифампицину встречается не слишком часто. Вторичная устойчивость развивается относи­ тельно быстро. Перекрестная устойчивость к другим противо­ туберкулезным препаратам не установлена.

Пиразинамид (Z) — синтетический высокоэффективный и строго специфичный противотуберкулезный препарат. Дейст­ вие пиразинамида на МБТ в своем роде исключительно, так как оно наиболее выражено в очагах казеозного некроза, имеющих кислую реакцию. Максимальный бактериостатический эффект пиразинамида установлен именно в кислых сре­ дах (рН 5,5). В основе бактериостатического и стерилизующе-

428

го действия пиразинамида на МБТ человеческого вида лежат его превращение в пиразинокарбоновую кислоту и блокада фермента МБТ пиразинамидаз-никотинамидазы.

После приема внутрь пиразинамид быстро всасывается в кровь. Его максимальная концентрация в крови достигается через 1—3 ч после приема. Препарат равномерно распределя­ ется в организме, легко проникает в очаги казеозного некроза. Метаболизируется пиразинамид в печени. Продукты его мета­ болизма и частично сам пиразинамид в неизмененном виде выделяются с мочой.

Суточную лечебную дозу пиразинамида (25—35 мг/кг) на­ значают перорально. Однократный прием суточной дозы пре­ парата эффективнее его дробного приема. При лечении пиразинамидом часто применяют интермиттирующий режим.

Побочные эффекты при соблюдении рекомендуемых доз пиразинамида наблюдаются относительно редко. Возможны боли в суставах, нарушения функции печени, увеличение со­ держания мочевой кислоты в крови. Как правило, они быстро проходят после кратковременной отмены препарата и симпто­ матической терапии.

Назначение пиразинамида противопоказано при тяжелых нарушениях функции печени, подагре, беременности. Вероят­ ность появления побочных эффектов возрастает при одновре­ менном употреблении алкоголя.

Пиразинамид несовместим с ацетилсалициловой кислотой, аскорбиновой кислотой, пробенецидом, йодсодержащими рентгеноконтрастными препаратами. Кортикостероидные препараты снижают активность пиразинамида в отношении МБТ.

Первичная устойчивость МБТ к пиразинамиду наблюдает­ ся редко, вторичная развивается относительно медленно. Пе­ рекрестной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам не установлено.

Этамбутол (Е) — синтетический противотуберкулезный препарат. Механизм действия этамбутола основан на подав­ лении синтеза и стабилизации рибонуклеиновой кислоты МБТ. В результате обратимо блокируется синтез клеточной стенки микобактерии. Такой эффект возникает при постоян­ ной и достаточно высокой концентрации препарата в кро­ ви. Действует этамбутол в основном бактериостатически, хо­ тя есть отдельные указания на возможность бактерицидного эффекта.

Суточную лечебную дозу этамбутола 25 мг/кг назначают внутрь. Однократный прием суточной дозы препарата эффек­ тивнее его дробного введения. Обычно этамбутол назначают ежедневно, иногда прерывисто 2—3 раза в неделю. При пероральном приеме всасывается примерно 70 % препарата и максимальный уровень в крови создается через 2—3 ч. Этам-

429

бутол накапливается в эритроцитах, которые превращаются в своеобразное депо препарата. Постепенно этамбутол равно­ мерно распределяется в тканях и жидкостях организма.

Выводится этамбутол с мочой в основном в неизмененном виде.

Побочные реакции при лечении этамбутолом в виде аллер­ гии или нарушения функции желудочно-кишечного тракта наблюдаются довольно редко. Более серьезны иногда возни­ кающие расстройства зрения — снижение его остроты, выпа­ дения полей зрения, изменения цветоощущения. При отмене препарата эти явления, как правило, проходят. Тем не менее перед началом лечения этамбутолом и в процессе лечения не­ обходим офтальмологический контроль.

Назначение этамбутола противопоказано при заболеваниях глаз. Не рекомендуется лечение этамбутолом женщин в пер­ вом триместре беременности. С осторожностью препарат на­ значают больным со сниженной функцией почек из-за воз­ можной кумуляции. Особая осторожность необходима при ле­ чении детей.

Этамбутол нельзя назначать одновременно с дисульфирамом (тетурамом). Их сочетание приводит к резкому повыше­ нию концентрации этамбутола в крови и возникновению ток­ сических эффектов. Этамбутол также несовместим со сперми­ ном, спермидином, препаратами магния.

Первичная устойчивость МБТ к этамбутолу практически не наблюдается. Вторичная устойчивость развивается очень медленно. Перекрестной устойчивости к другим противоту­ беркулезным препаратам не бывает. Этамбутол препятствует развитию лекарственной устойчивости у возбудителя туберку­ леза к другим противотуберкулезным препаратам, что делает его ценным композиционным средством.

Стрептомицин (S) — первый антибиотик, у которого была обнаружена противотуберкулезная активность, до сих пор не утратил своего значения.

Механизм действия стрептомицина основан на нарушении белкового синтеза в МБТ. Препарат вступает в соединение с нуклеиновыми кислотами, играющими важную роль в по­ строении ферментов микробной клетки, и нарушает их обмен. Действует стрептомицин бактериостатически и бактерицидно на быстро размножающиеся штаммы МБТ при прогрессирую­ щем течении заболевания. В кислой среде стрептомицин те­ ряет свою активность.

При внутримышечном введении он быстро всасывается, максимальная концентрация в крови достигается через 0,5— 1 ч после введения. В организме стрептомицин распределяет­ ся неравномерно: большая часть введенного препарата накап­ ливается в почках, меньшая — в легких, лимфатических узлах, серозных полостях. Препарат почти не проникает в мышцы,

430

кости и ЦНС. В течение 24 ч 60—80 % стрептомицина выво­ дится почками.

Суточную лечебную дозу стрептомицина 16 мг/кг вводят внутримышечно однократно. При необходимости стрептоми­ цин можно вводить в трахею, плевральную полость, каверну. Для эндолюмбального введения используют стрептомицина хлоркальциевый комплекс.

При лечении стрептомицином нередко возникают вестибу­ лярные и кохлеарные нарушения. Снижение слуха часто име­ ет необратимый характер. Необходимы своевременная диаг­ ностика этих побочных реакций и немедленная отмена препа­ рата. Довольно часто наблюдаются побочные аллергические реакции, реже — нефропатия, нарушения в системе кроветво­ рения.

Назначение стрептомицина противопоказано при пораже­ нии VIII пары черепных нервов, нарушении функции почек, гипертонической болезни, облитерирующем эндартериите, повышенной чувствительности к антибиотику. Особую осто­ рожность следует соблюдать при лечении детей. Нельзя ком­ бинировать стрептомицин с канамицином, флоримицином, капреомицином, амикацином, так как все эти препараты мо­ гут вызвать поражение VIII пары черепных нервов.

Первичная устойчивость МБТ к стрептомицину встречает­ ся значительно чаще, чем к другим противотуберкулезным препаратам. Вторичная лекарственная устойчивость возникает быстро. Существует неполная перекрестная устойчивость ме­ жду стрептомицином, канамицином и флоримицином. Пере­ крестной устойчивости с другими противотуберкулезными препаратами не установлено. Назначение стрептомицина на ранних этапах лечения уменьшает вероятность появления ус­ тойчивых к противотуберкулезным препаратам субпопуляций туберкулезного возбудителя.

Резервные перепараты

Протионамид (Pt) — химиопрепарат, являющийся гомоло­ гом этионамида. Механизм действия протионамида связан, по-видимому, с нарушением обмена микробной клетки. В ос­ новном протионамид обладает бактериостатическим действи­ ем, хотя имеются отдельные указания и на его бактерицидный эффект. Протионамид сохраняет свою активность в кислой среде.

Протионамид медленно всасывается в желудочно-кишеч­ ном тракте. Максимальный уровень его концентрации в кро­ ви достигается через 1—2 ч после приема. Препарат равно­ мерно распределяется в организме, хорошо проникает в спин­ номозговую жидкость. Предположительно 90 % препарата метаболизируется в печени.

431

Суточная лечебная доза протионамида 15 мг/кг. Обычно препарат назначают внутрь. При необходимости возможно его внутривенное капельное, а также ректальное введение.

Переносимость протионамида существенно различается. По-видимому, существенное значение имеют генетические факторы, определяющие особенности метаболизма препарата. Основные побочные эффекты при лечении протионамидом: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, нефротоксические и психические нарушения. Реже возникают дис­ функция печени и угревая сыпь.

Назначение протионамида противопоказано при пораже­ ниях печени, эпилепсии, психозах, нарушениях системы кро­ ветворения, хроническом алкоголизме, а также при беремен­ ности.

Протионамид несовместим с гипотензивными препарата­ ми, фенотиазином. В период лечения протионамидом недо­ пустимо употребление алкоголя.

Первичная устойчивость МБТ к протионамиду встречается редко, а вторичная развивается относительно медленно. Воз­ можно возникновение перекрестной лекарственной устойчи­ вости к этионамиду и тибону, редко — к изониазиду.

Этионамид — противотуберкулезный препарат, полученный раньше протионамида. Основные характеристики этих препа­ ратов и методика применения в значительной степени совпа­ дают. Однако этионамид гораздо более токсичен. Он часто вызывает побочные реакции, что существенно ограничивает его использование.

Канамицин (К) — антибиотик из группы аминогликозидов. Бактериостатическое действие канамицина похоже на дейст­ вие стрептомицина. Оно связано с нарушением синтеза белка в МБТ. Канамицин блокирует специфические протеины ри­ босом и препятствует правильному включению аминокислот в растущую полипептидную цепь. Действие канамицина на ми­ кобактерии слабее, чем стрептомицина. Однако канамицин способен эффективно влиять на устойчивые к стрептомицину штаммы возбудителя. Это свойство определяет ценность кана­ мицина для лечения больных с устойчивостью МБТ к стреп­ томицину.

При внутримышечном введении канамицин быстро всасы­ вается, максимальная концентрация в крови достигается через 0,5—1 ч после введения.

Суточная лечебная доза канамицина 16 мг/кг вводится внутримышечно однократно. При необходимости канамицин можно вводить в трахею, плевральную полость, каверну.

Возможные побочные реакции и противопоказания для применения канамицина те же, что и в отношении стрепто­ мицина.

Первичная лекарственная устойчивость возбудителя тубер-

432

кулеза к канамицину встречается редко, вторичная возникает довольно быстро. Возможна неполная перекрестная устойчи­ вость между стрептомицином, канамицином и флоримицином.

Амикацин (К) — препарат из группы аминогликозидов, ко­ торый по основным параметрам весьма близок к канамицину. До последнего времени амикацин редко применяли во фтизи­ атрической клинике, поэтому МБТ, устойчивые к другим противотуберкулезным препаратам, как правило, сохраняют к амикацину чувствительность.

Капреомицин (Сар) включает комплекс из четырех актив­ ных компонентов, которые подавляют синтез белка бактери­ альной клетки. Он является специфическим противотуберку­ лезным препаратом и оказывает выраженное бактериостатическое действие на МБТ человеческого вида и более слабое — на МБТ бычьего вида.

Капреомицин плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте. При парентеральном введении концентрация капреомицина в плазме достигает пика через 1—2 ч. Из организма препарат выводится преимущественно почками в неизменен­ ном виде.

Суточная лечебная доза капреомицина составляет находит­ ся в пределах 20 мг/кг. Препарат вводят только внутримы­ шечно.

Побочные эффекты при лечении капреомицином связаны с его токсическим воздействием на почки, слуховой аппарат, печень и систему кроветворения. Возможны аллергические реакции. При патологии почек капреомицин следует приме­ нять с особой осторожностью, увеличивая интервалы между инъекциями.

Первичная лекарственная устойчивость возбудителя тубер­ кулеза к капреомицину наблюдается редко, вторичная возни­ кает довольно быстро. Капреомицин эффективен в отноше­ нии МБТ, устойчивых к стрептомицину, канамицину и ами­ кацину.

Циклосерин (Cs) — препарат широкого спектра действия, в результате которого МБТ теряют кислотоустойчивость и при­ обретают необычную форму. Механизм действия бактериостатический. Циклосерин сохраняет активность в кислой среде. После приема внутрь циклосерин быстро всасывается. Самый высокий уровень его в крови определяется через 3—4 ч. Пре­ парат равномерно распределяется в организме, выводится с мочой.

Суточную лечебную дозу циклосерина 10—20 мг/кг назна­ чают обычно перорально. При необходимости циклосерин можно вводить в трахею, плевральную полость, каверну.

При лечении циклосерином часто возникают побочные ре­ акции со стороны центральной нервной системы: головная боль, головокружение, нарушение сна, раздражительность.

433

Иногда наблюдаются более тяжелые расстройства: чувство страха, психастения, галлюцинации. Из-за плохой переноси­ мости циклосерин применяют в основном только при устой­ чивости МБТ к другим противотуберкулезным препаратам.

Первичная лекарственная устойчивость к циклосерину встречается редко, вторичная развивается медленно. Перекре­ стная лекарственная устойчивость не установлена.

Рифабутин (Rb) — полусинтетический антибиотик, кото­ рый является производным рифампицина. Обладает широким спектром действия, связанного со способностью препарата ингибировать ДНК-зависимую РНК-полимеразу микобакте­ рий. Рифабутин эффективно воздействует на значительную часть штаммов МБТ, устойчивых к рифампицину.

Суточная лечебная доза рифабутина 5—10 мг/кг. Препарат принимают перорально.

В отличие от рифампицина рифабутин не влияет на ацетилирование изониазида, поэтому при сочетании рифабутина и изониазида усиление гепатотоксичности менее вероятно.

Пapa-аминосалициловая кислота (PAS) — химиопрепарат, обладающий слабым бактериостатическим действием в отно­ шении МБТ. Применяется в виде натриевой соли (натрия па- ра-аминосалицилат). Туберкулостатический эффект ПАСК обусловлен ее конкурентным взаимоотношением с пара-ами- нобензойной и пантотеновой кислотами, а также с биотином, которые являются факторами роста микобактерий. Метаболизируется ПАСК главным образом в печени: происходит ацетилирование и соединение ПАСК с глицином. В течение суток почками выводится 90—100 % принятой ПАСК.

Суточная лечебная доза ПАСК 150—200 мг/кг. Перорально приходится назначать большое количество препарата, поэтому иногда предпочтение отдают внутривенному капельному вве­ дению ПАСК. Более эффективно однократное введение су­ точной дозы препарата. ПАСК можно вводить ректально, ме­ тодом электрофореза, применять местно. Следует учитывать, что в растворенном виде ПАСК через 30—60 мин разлагается.

Побочные реакции при лечении ПАСК часто возникают со стороны желудочно-кишечного тракта и печени, кожи и по­ чек. Из-за частых побочных реакций ПАСК применяют в ос­ новном при устойчивости МБТ к другим противотуберкулез­ ным препаратам.

ПАСК нельзя применять при заболеваниях желудочно-ки­ шечного тракта, нефросклерозе и почечной недостаточность и, заболеваниях печени, нарушениях водно-солевого обмена, сердечно-сосудистой недостаточности.

Первичная устойчивость МБТ к ПАСК встречается отно­ сительно редко, вторичная развивается медленно. Перекрест­ ная устойчивость не установлена.

Фторхинолоны (Fq) — ципрофлоксацин, офлоксацин, ло-

434

мефлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин — являются антибиотиками широкого спектра действия. Они ингибируют реакции связывания цепей дезоксирибонуклеиновой кислоты, а непосредственное связывание фторхинолонов с ее отдельными цепями приводит к гибели МБТ. Пре­ параты фторхинолонового ряда также способны повреждать внешнюю мембрану микобактерии и давать длительный пост­ антибиотический эффект.

Молекулы фторхинолонов имеют малые размеры, поэтому они хорошо проникают во все органы, ткани, биологические жидкости, а также внутрь клетки. В результате эти препараты способны воздействовать на микобактерии при их любой ло­ кализации, активно воздействуя на МБТ в период роста и в период покоя бактериальной клетки.

Различие между максимально переносимой концентрацией препаратов фторхинолонового ряда и их концентрацией, обеспечивающей максимальный бактерицидный эффект, от­ носительно небольшое.

Препараты фторхинолонового ряда хорошо всасываются при приеме внутрь. Концентрация препаратов в сыворотке крови достигает пика в среднем через 1—2 ч после их введе­ ния внутрь и практически не отличается от концентрации при внутривенном введении. Период полувыведения составляет 3—4 ч. Препараты хорошо проникают в легочную ткань и на­ капливаются в легких.

Максимальная суточная доза в зависимости от избранного препарата от 750 до 1000 мг. Оптимальным является прием препаратов через 2 ч после еды 1 или 2 раза в день. Оптималь­ ная длительность применения при туберкулезе 4 мес.

Препараты фторхинолонового ряда отличаются относитель­ но низкой токсичностью. Иногда возможно появление дис­ пепсических растройств — тошноты, рвоты, диареи, а также нарушений со стороны центральной нервной системы (голов­ ная боль, тревожность, ухудшение сна). При длительном пре­ бывании на солнце может возникнуть фотодерматит. Еще бо­ лее редко наблюдается поражение суставов из-за накопления препарата в хрящевой ткани. При беременности и кормлении прием препаратов фторхинолонового ряда противопоказан.

Сочетание фторхинолонов с изониазидом приводит к уси­ лению действия на МБТ. Еще более выраженный синергический эффект отмечен при сочетании фторхинолонов с пиразинамидом.

Лекарственные препараты, содержащие цинк, железо, кальций, алюминий и магний, при приеме внутрь ухудшают всасывание фторхинолонов и снижают их концентрацию в плазме и тканях.

Устойчивость МБТ к препаратам фторхинолонового ряда возникает редко. Имеются отдельные сообщения о перекрест-

435

ной устойчивости МБТ к различным препаратам фторхинолонового ряда.

Тиоацетазон (тибон) — синтетический противотуберкулез­ ный препарат, механизм действия которого на МБТ связыва­ ют с образованием комплексных соединений с микроэлемен­ тами меди, входящими в состав микобактерий, и подавлением активности диаминоксидазы.

Максимальная концентрация тиоацетозона в крови дости­ гается через 2—4 ч после приема. Бактериостатическая кон­ центрация препарата сохраняется в течение 10—12 ч. Через 24 ч с мочой и калом выводится около 80 % принятой дозы.

Суточная лечебная доза тиоацетазона 1,0—1,5 мг/кг. Обыч­ но препарат назначают перорально, возможно также его мест­ ное применение. Уже в течение первой недели лечения тиоацетазоном могут возникнуть головная боль, головокружение, бессонница, сыпь на коже. Позднее нередко наблюдаются на­ рушения функции печени и почек. Из-за частых побочных реакций тиоацетазон применяют лишь при устойчивости МБТ к другим препаратам.

Тиоацетазон нельзя применять у больных сахарным диабе­ том, при заболеваниях центральной нервной системы, а также при поражении печени, почек, системы кроветворения.

Первичная устойчивость к тиоацетазону встречается редко, вторичная развивается медленно. Перекрестной устойчивости не установлено.

Многокомпонентные противотуберкулезные препараты

сфиксированными дозами

Ктаким препаратам относятся:

•рифатер (изониазид, рифампицин, пиразинамид),

•рифинах (изониазид и рифампицин),

•трикокс (изониазид, рифампицин, пиразинамид),

•изопродиан (изониазид, протионамид, дапсон),

•майрин (изониазид, рифампицин, этамбутол),

•майрин-П (изониазид, рифампицин, этамбутол, пирази­ намид),

•фтизиоэтам (изонианид, этамбутол),

•фтизиопирам (изониазид, пиразинамид),

•комбитуб (изониазид, рифампицин, этамбутол, пирази­ намид).

Создаются и другие, новые многокомпонентные препара­ ты. Они высокоэффективны и при правильном применении хорошо переносятся больными. Применение таких препара­ тов уменьшает риск развития лекарственной устойчивости МБТ, удобнее для больных и медицинского персонала, упро­ щает закупки, транспортировку и хранение лекарств.

Следует иметь в виду, что при использовании комбиниро-

436

ванных препаратов рекомендуемое для ежедневного приема число таблеток должно соответствовать массе тела больного туберкулезом. Хорошо разработана методика лечения комби­ нированными препаратами больных туберкулезом, относя­ щихся к весовой категории 45—55 кг. При назначении комби­ нированных препаратов больным иной весовой категории требуется дополнительная коррекция рекомендуемой в инст­ рукции схемы лечения.

Общие закономерности действия противотуберкулезных препаратов

In vivo противотуберкулезные препараты действуют в основ­ ном бактериостатически, т. е. они задерживают рост и размно­ жение МБТ. Однако изониазид, рифампицин, стрептомицин и некоторые препараты фторхинолонового ряда оказывают и бактерицидный эффект. В основном он зависит от механизма их действия на МБТ и концентрации в зоне поражения.

На клиническую эффективность основных противотубер­ кулезных препаратов влияют и особенности локализации воз­ будителя туберкулеза (табл. 23.2).

При внеклеточной локализации МБТ наиболее эффектив­ ны рифампицин, изониазид и стрептомицин, а при внутри­ клеточной — рифампицин, пиразинамид и изониазид.

Преобладание экссудативной тканевой реакции соответст­ вует преимущественно внеклеточной локализации МБТ. Для продуктивных воспалительных изменений более свойственна внутриклеточная локализация возбудителя.

Таблица 23.2. Активность противотуберкулезных препаратов в зави­ симости от локализации микобактерий туберкулеза

Препарат	Активность
Изониазид	Высокая при внеклеточной и внутриклеточной ло­
Рифампицин	кализации МБТ
Стрептомицин	Высокая при внеклеточной и слабая при внутри­
Канамицин	клеточной локализации МБТ
Флоримицин
Капреомицин
Пиразинамид	Высокая при внутриклеточной и слабая при вне­
	клеточной локализации МБТ
Этамбутол	Средняя при внеклеточной и слабая при внутри­
Этионамид	клеточной локализации МБТ
Протионамид
Циклосерин
ПАСК	Слабая при внеклеточной и внутриклеточной лока­
Тибон	лизации МБТ

437

При активном туберкулезе воспалительная реакция часто носит смешанный экссудативно-пролиферативный характер, поэтому для лечения следует одновременно применять разные препараты, которые способны воздействовать на микобакте­ рии с различной локализацией. В фазе рассасывания и уплот­ нения туберкулезного воспаления МБТ расположены в основ­ ном внутриклеточно и предпочтительнее использовать препа­ раты с высокой внутриклеточной активностью.

Эффект действия противотуберкулезных препаратов зави­ сит также от метаболической активности и темпов роста бак­ териальной популяции.

При активном туберкулезе преобладают быстро размно­ жающиеся штаммы бактерий. В этом случае при внеклеточ­ ной локализации микобактерий наиболее обосновано назна­ чение рифампицина, изониазида и стрептомицина, при внут­ риклеточной — пиразинамида. По мере рассасывания и уплот­ нения туберкулезного воспаления метаболическая активность микобактерий снижается. Однако при преждевременной от­ мене лечения или воздействии дополнительных неблагоприят­ ных факторов внешней или внутренней среды активность ми­ кобактерий может вновь усилиться. В связи с этим в организ­ ме больного туберкулезом нередко одновременно существуют популяции микобактерий с разной метаболической активно­ стью. С этих позиций наиболее обосновано одновременное использование изониазида, рифампицина и пиразинамида. Поэтому при составлении плана лечения эту комбинацию препаратов обычно рассматривают как базовую, добавляя при необходимости другие препараты. В качестве четвертого пре­ парата чаще назначают стрептомицин или этамбутол.

Комбинацию изониазида, рифампицина, пиразинамида и стрептомицина (или этамбутола) обычно назначают на первом этапе лечения. На втором этапе чаще применяют комбинацию из двух препаратов — изониазида и рифампицина. Вопрос о добавлении других препаратов решают с учетом характера ту­ беркулезного процесса, данных о чувствительности микобак­ терий и индивидуальных особенностях пациента.

Методика химиотерапии должна обеспечивать максималь­ но возможное губительное действие препаратов на мико­ бактерии, предупреждать формирование лекарственно ус­ тойчивых штаммов и по возможности не создавать особых неудобств для больного.

Базовая схема химиотерапии состоит из комбинации изо­ ниазида, рифампицина и пиразинамида. Остальные препа­ раты — их композиционные «партнеры».

При составлении схемы химиотерапии больных туберкуле­ зом условно разделяют на группы с учетом давности заболева­ ния, распространенности и характера туберкулезного пораже-

438

Таблица 23.3. Стандартные режимы химиотерапии туберкулеза

	Группа больных	Этап лечения
		интенсивная фаза	фаза продолжения
	Впервые выявлен­	Н R Z E/S - 2 мес	Взрослые: Н R — 4 мес
	ные с МБТ+ и рас­		или Н Е — 6 мес
	пространенным ту­		Дети: Н R — 6 мес
	беркулезом		Н Z Е — 6 мес
	Ранее лечившиеся с	H R Z E S - 2 Mec +	Взрослые: Н R Е — 5 мес
	невысоким риском	Н R Z Е — 1 мес	Дети: Н R Е — 6 мес
	лекарственной ус­
	тойчивости МБТ
	Ранее лечившиеся с	Н R Z E Pt Cap или	Индивидуально, с учетом
	высоким риском	К Fg — 3 мес	чувствительности МБТ
	лекарственной ус­		2—3 препарата — не ме­
	тойчивости МБТ		нее 6 мес
	Впервые выявлен­	Взрослые: H R Z E -	Н R — 4 мес или
	ные с туберкулезом	2 мес	Н Е — 6 мес
	ограниченной про­	Дети: HRZ/E -
	тяженности без бак-	2 мес
	териовыделения
	С установленной	Z, E, Pt , Cap, К,	Е, Pt , Fg, Rb, Cs, PAS
	лекарственной ус­	Fg, Rb, Cs, PAS	Индивидуально, с учетом
	тойчивостью МБТ	Минимум 5 препа­	чувствительности МБТ.
		ратов из числа пере­	Минимум 3 препарата —
		численных — не ме­	не менее 12 мес
		нее 6 мес

С о к р а щ е н и я : Н — изониазид; R — рифампицин; Z — пиразинамид; Е — этамбутол; S — стрептомицин; Rb — рифабутин; К — канамицин или амикацин; Pt — протионамид; Сар — капреомицин; Fg — препараты фторхинилонового ряда; Cs — циклосерин; PAS — ПАСК.

ния, отсутствия или наличия бактериовыделения, данных о чувствительности МБТ к химиопрепаратам, а также длитель­ ности и результата проводимого ранее лечения.

На основании отечественного и международного опыта Минздрав РФ в 2003 г. утвердил стандартные режимы химио­ терапии, которые являются основой для индивидуального

плана	лечения больных туберкулезом органов дыхания
(табл.	23.3).

23.1.2. Контроль эффективности химиотерапиии и оценка результатов лечения

До начала химиотерапии необходимо провести комплекс­ ное первичное физикальное, лабораторное, рентгенологиче­ ское и при необходимости — инструментальное обследование

439

больного. Перед назначением этамбутола необходима кон­ сультация офтальмолога, а перед назначением стрептомицина или других аминогликозидов — оториноларинголога.

В процессе лечения лабораторные исследования, а также осмотры офтальмолога и оториноларинголога повторяют еже­ месячно в плановом порядке. При появлении признаков не­ удовлетворительной переносимости противотуберкулезных препаратов необходимый лабораторный контроль и консуль­ тации специалистов проводят незамедлительно независимо от времени предыдущего обследования.

Эффективность химиотерапии оценивают, во-первых, по динамике клинических и лабораторных показателей. Улучше­ ние общего состояния, уменьшение и последующее исчезно­ вение признаков туберкулезной интоксикации, постепенная ликвидация симптомов поражения бронхов, легких и плевры свидетельствуют об эффективности лечения. Время появления этих положительных сдвигов во многом зависят от тяжести исходного состояния больного. При неосложненном течении впервые выявленного туберкулеза положительная динамика отмечается обычно через 2—3 нед химиотерапии.

Главным лабораторным критерием эффективности химио­ терапии у больного-бактериовыделителя являются уменьше­ ние массивности бактериовыделения, а затем полная негативация бронхиального содержимого. Прекращение бактерио­ выделения в процессе проводимой терапии считают подтвер­ жденным при получении двух отрицательных результатов ис­ следования на МБТ методом люминесцентной микроскопии, а затем и культуральным методом.

Сроки прекращения бактериовыделения также во многом зависят от тяжести заболевания. При неосложненном течении туберкулеза в условиях эффективной химиотерапии прекра­ щение бактериовыделения часто происходит уже через 2— 4 нед. Если через 4 мес лечения конверсии мокроты не про­ изошло, повторяют исследование чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам. На основании получен­ ных результатов проводят коррекцию химиотерапии.

Темпы конверсии мокроты в культуре, т. е. первый отрица­ тельный результат после выявления в мокроте МБТ, называют бактериологическим индексом. Многие эксперты ВОЗ счита­ ют его одним из наиболее важных критериев эффективности химиотерапии. Бактериологический индекс в определенной степени позволяет прогнозировать и необходимую длитель­ ность терапии. При неосложненном течении туберкулеза негативативация мокроты в течение первых 2 мес лечения обыч­ но позволяет ограничить общий курс лечения б мес.

Резкое уменьшение бактериальной популяции и прекраще­ ние бактериовыделения создают предпосылки для репаративных процессов в легочной ткани — рассасывания зоны ин-

440

фильтрации, закрытия полостей распада, формирования пост­ туберкулезных фиброзных изменений. Эти благоприятные из­ менения выявляют при контрольных рентгенологических ис­ следованиях. Их результаты, свидетельствующие о положи­ тельной динамике процесса, являются убедительным подтвер­ ждением эффективности проводимой терапии.

Процессы заживления при туберкулезе протекают медлен­ но, особенно у больных с признаками иммунодепрессии и на­ рушениями микроциркуляции в зоне патологического процес­ са. Время обратного развития туберкулезного воспаления у разных больных существенно варьирует — от нескольких ме­ сяцев до нескольких лет. Различным может быть также исход восстановления. Оба этих фактора — время и исход лечения — зависят от многих причин: своевременности выявления и на­ чала лечения, особенностей туберкулезного процесса, режима антибактериальной терапии, а также генетических и иммуно­ логических особенностей организма больного.

Контрольное рентгенологическое исследование позволяет выявить особенности и нежелательные отклонения в течении репаративных процессов и своевременно дополнить химиоте­ рапию средствами патогенетического воздействия, коллапсотерапией или рекомендовать оперативное вмешательство.

В России динамику рентгенологических данных использу­ ют как один из наиболее важных критериев эффективности проводимой терапии.

Химиотерапию следует контролировать клиническими, ла­ бораторными и рентгенологическими методами. Получае­ мые данные являются основой для совершенствования схе­ мы лечения.

В настоящее время разработаны стандарты оценки резуль­ тата химиотерапии (табл. 23.4).

Клиническое излечение от туберкулеза подразумевает пол­ ное клиническое благополучие пациента, стойкое отсутствие бактериовыделения и рентгенологических признаков активно­ го туберкулезного воспаления, а также полноценную функ­ цию ранее пораженного органа. При этом принимают во вни­ мание характер остаточных посттуберкулезных изменений, которые сформировались в исходе туберкулезного процесса.

После установленного клинического излечения в области неактивных посттуберкулезных изменений может наблюдаться дальнейшая динамика. Она связана с продолжением репара­ тивных процессов и постепенным обызвествлением оставших­ ся казеозных масс. Одновременно существует угроза обостре­ ния в зоне туберкулезного воспаления. Риск реактивации ту­ беркулеза определяют индексом стерилизации, т. е. вероятно­ стью возникновения рецидива туберкулеза на протяжении 2— 3 лет после окончания основного курса лечения (ВОЗ). Веро-

441