Таблица 23.4. Оценка курса химиотерапии при туберкулезе

Определение	Характеристика
Эффективный пол­	Результат лечения больного-бактериовыделите-
ный курс (подтвер­	ля со стойкой негативацией мокроты и положи­
жден клинически­	тельной клинико-ренттенологической динами­
ми, рентгенологи­	кой
ческими и бакте­	Результат лечения больного без бактериовыде-
риологическими	ления с положительной клинико-ренттенологи­
данными)	ческой динамикой
Неэффективный	Продолжение или появление бактериовыделе-
курс	ния, отрицательная клинико-рентгенологиче-
	ская динамика
Досрочное прекра­	Перерыв в лечении на 2 мес и более, не обос­
щение лечения	нованный с медицинской точки зрения
Смерть	Летальный исход во время химиотерапии
Больной выбыл из-	Наблюдение за больным прервано, результат
под наблюдения	курса лечения остается неизвестным

ятность рецидива во многом зависит от стерилизующего эф­ фекта химиотерапии. Режимы, предусматривающие одновре­ менное применение рифампицина, пиразинамида и изониазида в комбинации с другими противотуберкулезными препара­ тами, имеют наиболее высокий стерилизующий потенциал. В случае их использования вероятность достижения стойкого клинического излечения наиболее высока.

23.1.3.Профилактика и устранение побочных реакций

У10—15 % больных осложняющим моментом противоту­ беркулезной химиотерапии являются побочные реакции. Они могут возникать при использовании всех известных противо­ туберкулезных препаратов, различаются лишь их характер и частота. Примерно у 4 % больных побочные реакции приоб­ ретают угрожающий характер и являются основанием для от­ мены препарата.

Побочные реакции в процессе лечения противотуберкулез­ ными препаратами имеют аллергический или токсический ха­ рактер. Разграничение их иногда практически невозможно. В этих случаях возникшие побочные реакции называют ток- сико-аллергическими.

Клинические проявления побочных реакций аллергическо­ го происхождения однотипные и не зависят от химической природы противотуберкулезного препарата. Обычно они про­ являются кожным зудом, сыпью, ринитом, подъемом темпе­ ратуры, бронхоспазмом, редко отеком Квинке. Наиболее

442

опасной, хотя и крайне редкой, побочной аллергической ре­ акцией является анафилактический шок. К тяжелым и тоже весьма редким осложнениям химиотерапии относят аутоагрессивную пневмонию. В этих случаях требуется немедленная от­ мена препарата, действующего как аллерген, и назначение де­ сенсибилизирующих средств. Химиотерапия должна быть продолжена теми препаратами, которые пациент хорошо пе­ реносит.

Побочные аллергические реакции нередко проявляются изменениями со стороны периферической крови. Наиболее характерно появление эозинофилии. Реже выявляют лейкоци­ тоз с нейтрофильным сдвигом или лейкопению, еще реже — тромбоцитопению и анемию.

Побочные реакции токсического происхождения зависят от фармакологических свойств, дозы препаратов и исходного состояния органов и систем, ответственных за их метаболизм. Токсические побочные реакции часто проявляются моноцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Редко в резуль­ тате токсического действия на костный мозг возникают ане­ мия, лейкопения или тромбоцитопения.

Длительное использование для лечения туберкулеза препа­ ратов широкого спектра действия может привести к дисбактериозу. Основанием для подозрения на дисбактериоз служат упорные диспепсические расстройства, возникающие через 2—4 мес химиотерапии. После бактериологического подтвер­ ждения диагноза необходимы отмена препарата, вызвавшего дисбактериоз, и назначение терапии для восстановления нор­ мальной кишечной флоры.

Выраженность побочного действия противотуберкулезных препаратов зависит от множества факторов. Особое внимание необходимо к пожилым людям, больным с избыточной массой тела, перенесшим или страдающим хроническими заболева­ ниями почек или печени, людям со склонностью к аллергиче­ ским реакциям, а также больным хроническим алкоголизмом.

Переносимость наиболее часто применяемого противоту­ беркулезного препарата изониазида в значительной степени зависит от типа его ацетилирования в организме больного. Нейропатии чаще наблюдаются у медленных ацетиляторов (эффект неметаболизированного изониазида). У быстрых аце­ тиляторов чаще развиваются поражения печени, особенно при сочетании изониазида и рифампицина.

Многие из побочных эффектов приема изониазида связа­ ны с угнетением процесса образования пиридоксальфосфата. Он является коэнзимом (коферментом), который необхо­ дим для разнообразных превращений аминокислот. Изониазид вступает в конкурентные отношения с ферментом пиридоксалькиназой и угнетает процесс образования пиридоксальфосфата (схема 23.1). Профилактический прием пири-

443

С х е м а 23.1. Конкурентное взаимодействие изониазида и пиридок-

салькиназы

	Изониазид
	(-) эффект
Пиридоксальфосфат + АДФ	Пиридоксаль + АТФ
	(+) эффект

Пиридоксалькиназа

доксальфосфата (витамина В6) при лечении изониазидом значительно уменьшает вероятность развития побочных яв­ лений, обусловленных дефицитом необходимого организму человека кофермента.

Для своевременной диагностики побочных реакций кроме клинического наблюдения необходим полноценный лабора­ торный контроль — морфологическое исследование перифе­ рической крови, исследование мочи и ежемесячное биохими­ ческое исследование крови (билирубин, трансаминазы).

Важно различать устранимые и неустранимые побочные реакции. Устранимые реакции могут быть полностью ликви­ дированы уменьшением дозы, изменением пути или кратно­ сти введения химиопрепарата, а также с помощью различных корригирующих средств. Прекращение курса лечения не тре­ буется. К неустранимым реакциям относятся клинически вы­ раженные побочные реакции, которые не поддаются коррек­ тирующим и лечебным воздействиям. При их возникновении дальнейшее применение препаратов, вызывающих эти реак­ ции, практически невозможно.

Меры, предпринимаемые для устранения побочных реак­ ций, зависят от их вида и степени тяжести.

При слабых или умеренно выраженных аллергических по­ бочных реакциях обычно пытаются их преодолеть путем де­ сенсибилизирующей терапии. Для этого используют препара­ ты кальция, антигистаминные средства, а также витамины А и С. Назначают глюконат или лактат кальция внутрь по 0,5 г 2—3 раза в день. Из антигистаминных средств отдают пред­ почтение тавегилу (по 0,001 г 2 раза в день), диазолину (по 0,1 г 1—2 раза в день), задитену (по 0,001 г 2 раза в день). Эти препараты оказывают выраженный десенсибилизирующий эффект, но в отличие от димедрола не вызывают сонливости. Витамин А назначают внутрь по 100 000 ME в день, витамин С — внутрь по 0,5 г 3 раза в день или внутримышечно — 2 мл 5 % раствора 1 раз в день. В пищевом рационе пациента огра-

444

ничивают углеводы и поваренную соль. Если такая терапия не приводит к исчезновению побочных реакций, все противоту­ беркулезные препараты временно отменяют. Одним из основ­ ных лабораторных критериев в этой ситуации является уро­ вень эозинофилов в периферической крови. Длительная вы­ сокая эозинофилия (15 % и более) независимо от выраженно­ сти клинических проявлений подтверждает необходимость от­ мены лекарств. При тяжелых аллергических побочных реак­ циях возможно использование преднизолона. Его назначают внутрь в дозе 20 мг по убывающей схеме на 15—30 дней. По­ сле исчезновения клинических проявлений побочных реакций противотуберкулезные препараты назначают последовательно один за другим. Таким путем выявляют препарат-аллерген. В последующем его исключают из схемы лечения и заменяют другим препаратом.

При возникновении токсических реакций на противоту­ беркулезные препараты эффективны снижение суточной до­ зы, дробный прием препарата или прерывистая методика хи­ миотерапии.

Большинство нейротоксических побочных реакций, вы­ званных изониазидом, предупреждает и устраняет назначение пиридоксина (витамин В6).

Вводят витамин В6 внутримышечно — 2 мл 5 % раствора 1 раз в день. При парестезиях и других нейротоксических ос­ ложнениях целесообразно также применение тиамина (вита­ мин В1). Его назначают также внутримышечно по 2 мл 5 % раствора 1 раз в день. Прием витаминов В6 и В1 внутрь значи­ тельно менее эффективен. Доза витамина В6 при его назначе­ нии внутрь — 60—100 мг, витамина В1 — 50—100 мг. При не­ достаточной эффективности витамина В1 вводят внутримы­ шечно 1—2 мл 1 % раствора аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) ежедневно в течение 3—4 нед. Больным с заболевания­ ми центральной нервной системы для профилактики нейро­ токсических реакций, связанных с приемом изониазида, на­ значают препараты бензодиазепинового ряда — реланиум (2,5—5 мг в день) или феназепам (1—2 мг в день).

Побочные реакции со стороны печени обычно имеют ток- сико-аллергический характер. Для устранения слабых и уме­ ренно выраженных реакций (подъем трансаминаз до 100 ЕД), а также для их профилактики назначают внутрь ноотропил — 400—1200 мг в день в сочетании с рибоксином или предукталом — 300—600 мг в день, а также эссенциале форте — по

2капсулы 3 раза в день или гептрал (400 мг 2—3 раза в день).

Вбольшинстве случаев больные удовлетворительно переносят трехкратное увеличение содержания АЛТ и ACT относительно верхней границы нормы. Однако при выраженных клиниче­ ских симптомах поражения печени изониазид следует отме­ нить. В этих случаях необходима дезинтоксикационная тера-

445

Т а б л и ц а 23.5. Противотуберкулезные препараты и противопоказа­

ния к их применению

Препарат	Причина противопоказания
Изониазид	Тяжелое поражение печени, эпилепсия, психозы
Рифампицин	Гиперчувствительность к рифампицину в анамне­
	зе, почечная недостаточность, патология зритель­
	ного нерва
Пиразинамид	Тяжелое поражение печени, подагра
Стрептомицин,	Поражение VIII черепного нерва, заболевания по­
капреомицин,	чек, беременность
амикоцин
Этамбутол	Патология зрительного нерва, катаракта, ретинит,
	почечная недостаточность
Протионамид	Патология желудочно-кишечного тракта, заболева­
	ния почек, эпилепсия, психозы, беременность
Циклосерин	Психоз, хронический алкоголизм, беременность
ПАСК	Заболевания желудочно-кишечного тракта, заболе­
	вания печени и почек, гипотиреоз
Тиоацетазон	Заболевания желудочно-кишечного тракта, заболе­
	вания печени, почек, органов кроветворения
Фторхинолоны	Гиперчувствительность к препаратам фторхиноло-
	нового ряда, беременность

пия с использованием внутривенного капельного введения гемодеза и ингибиторов протеиназ (контрикал, гордокс).

После ликвидации побочных реакций может быть пред­ принята попытка возобновить лечение изониазидом, начиная с малой дозы препарата. Если переносимость остается плохой, иногда используют методику прерывистого лечения или заме­ няют изониазид его гомологом (фтивазидом, метазидом). В редких случаях неустранимых побочных реакций на все препараты изоникотиновой кислоты их исключают из схемы лечения.

Аналогичную лечебную тактику применяют при токсиче­ ских побочных реакциях со стороны печени, вызванных рифампицином или пиразинамидом.

Появление побочных токсических реакций при лечении стрептомицином или другими аминогликозидами, а также на­ рушения зрения при лечении этамбутолом требует немедлен­ ной отмены этих препаратов.

Наиболее действенным средством устранения симптомов пеллагры, возникающих при лечении протионамидом, являет­ ся никотинамид. Его назначают внутрь по 0,025 г 1—2 раза в день. Для профилактики и устранения возможных диспепси­ ческих расстройств используют нитрат висмута — по 0,25 г 3— 4 раза в день за 15 мин до еды, или викалин — по 1—2 таблет-

446

ки 3 раза в день после еды. При упорных диспепсических рас­ стройствах от применения этионамида следует отказаться.

Для профилактики токсического действия циклосерина це­ лесообразен прием суточной дозы препарата на ночь. Назна­ чают внутрь глютаминовую кислоту по 1,5 г 3 раза в день до еды. Используют также реланиум по 1—2,5 мг или феназепам по 1—2 мг 1—2 раза в день, витамин В6 до 120 мг на 4 приема после еды.

При токсических побочных реакциях на прием ПАСК или тиоацетазона от этих препаратов целесообразно отказаться.

Большинство побочных реакций на противотуберкулезные препараты возникает преимущественно в первые 2 мес химио­ терапии. В последующем вероятность развития побочных ре­ акций уменьшается.

Перед началом химиотерапии больной должен быть ин­ формирован о возможных побочных реакциях.

Побочные реакции при химиотерапии туберкулеза часто можно предупредить профилактическими мероприятиями. Большинство возникающих побочных реакций удается уст­ ранить изменением режима химиотерапии и медикаментоз­ ным путем.

В табл. 23.5 представлены противопоказания для назначе­ ния противотуберкулезных препаратов.

23.1.4.Лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза

иметодика химиотерапии

Наряду с понятиями «чувствительность» и «устойчивость» МБТ к противотуберкулезным препаратам используют также термины, определяющие количественную и качественную стороны устойчивости к лекарствам. При устойчивости к двум или более препаратам штамм микобактерий называют полире­ зистентным. Особое место среди полирезистентных занимают микобактерии, у которых есть устойчивость к двум основным противотуберкулезным препаратам — изониазиду и рифампицину. Такой вид устойчивости независимо от ее наличия или отсутствия к другим препаратам называют множественной ле­ карственной устойчивостью («мультирезистентный туберку­ лез»). Туберкулезу с множественной лекарственной устойчи­ востью уделяют особое внимание из-за эпидемической опас­ ности и трудностей лечения.

Различают устойчивость микобактерий к лекарственным препаратам у впервые выявленных больных туберкулезом, ко­ торые ранее химиопрепаратами не лечились, и устойчивость у ранее лечившихся больных.

Результат лечения больных туберкулезом во многом зави-

447

Т а б л и ц а 23.6. Критерии устойчивости МБТ к противотуберкулез­

ным препаратам

	Минимальная эффективная концентрация
Препарат	препарата, мкг/л
	жидкая среда	плотная среда
Изониазид	1	1
Рифампицин	1	20
Стрептомицин	5	5
Этамбутол	2	2
Протионамид	5	30
Канамицин	10	30
Флоримицин	10	30
Циклосерин	30	50
Тиоацетазон	10	2

сит от эффективности воздействия противотуберкулезных препаратов на МБТ. В связи с этим при составлении схем хи­ миотерапии особое внимание уделяют чувствительности МБТ к химиопрепаратам и возможности воздействия на устойчи­ вые к лекарствам штаммы возбудителя туберкулеза. В клини­ ческих условиях выделение устойчивых к лекарствам штаммов МБТ нередко ассоциировано с поздним выявлением туберку­ леза, массивным бактериовыделением, большой распростра­ ненностью туберкулезного поражения и формированием мно­ жественных полостей распада, наличием осложнений, досроч­ но прерванным или неадекватным лечением.

Деление микобактерий на чувствительные и устойчивые производится на основании критериев, установленных клини- ко-лабораторными исследованиями. Мерой или критерием чувствительности является минимальная концентрация препа­ рата, задерживающая рост МБТ в стандартных условиях. Ус­ тойчивыми считают микобактерии, которые сохраняют спо­ собность к росту при определенных стандартных концентра­ циях противотуберкулезных препаратов в питательной среде (табл. 23.6).

У МБТ может сформироваться устойчивость к любому противотуберкулезному препарату. Однако к одним из них она возникает быстро, к другим — относительно медленно. Темпы развития лекарственной устойчивости во многом зави­ сят от режима химиотерапии. В последние годы установлено увеличение числа больных туберкулезом легких с лекарствен­ ной устойчивостью микобактерий к двум основным противо­ туберкулезным препаратам — изониазиду и рифампицину.

При выявлении МБТ, устойчивых к какому-либо проти­ вотуберкулезному препарату, их комбинацию обычно изме­ няют с учетом чувствительности микобактерий. Исключени-

448

ем является изониазид, так как не установлено четкой свя­ зи между устойчивостью МБТ к изониазиду в лабораторных условиях и его клинической эффективностью. В связи с этим нередко изониазид продолжают применять независимо от результатов лабораторного контроля за чувствительно­ стью микобактерий.

Химиотерапия лекарственно-устойчивого туберкулеза часто представляет значительные трудности. Ее проводят в стацио­ нарных условиях с учетом повышенной эпидемиологической опасности таких больных. Для их лечения необходимы долж­ ное медикаментозное обеспечение, клинико-лабораторный и рентгенологический контроль, частая индивидуализация ле­ чебной тактики, консультации смежных специалистов. В ос­ нове комплексного лечения лежит применение в интенсивной фазе по меньшей мере 5 резервных противотуберкулезных препаратов на протяжении 6 мес. Фаза продолжения лечения составляет не менее 12 мес, в течение которых используют 3— 4 резервных препарата. Весьма эффективны препараты фторхинолонового ряда — офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин.

Во время лечения важно гибко индивидуализировать тера­ пию, предупреждать и устранять побочные реакции, своевре­ менно принимать решения о необходимости коллапсотерапии или, при наличии показаний, оперативного вмешательства.

23.1.5.Химиотерапия туберкулеза легких в стационарных

иамбулаторных условиях

Еще относительно недавно в СССР и России приоритет стационарного лечения туберкулеза был обусловлен социаль­ но-экономическими условиями и уровнем развития фтизиат­ рии. В стационаре имелись наиболее благоприятные условия для обследования и подтверждения диагноза, уточнения ак­ тивности туберкулезного процесса, определения плана лече­ ния и его осуществления. Большое значение придавалось не­ обходимости изоляции больного туберкулезом легких от здо­ ровых людей с целью уменьшения эпидемиологической опас­ ности. Считалось необходимым продолжать лечение в стацио­ наре до прекращения бактериовыделения и закрытия полос­ тей распада.

Амбулаторное лечение впервые выявленных больных ту­ беркулезом легких как самостоятельная, основная форма ле­ чения в бывшем СССР с 70-х годов прошлого века практиче­ ски не применялась. В основном его использовали только по­ сле больнично-санаторного этапа у больных с затихающей ак­ тивностью туберкулезного процесса. Исключения были лишь в отдельных случаях при задержке с госпитализацией. Полага-

449

ли, что лечение в амбулаторных условиях не обеспечивает должного гигиенодиетического режима, затрудняет контроль за проведением и переносимостью химиотерапии и поэтому эффективность его ниже, чем в стационаре.

В настоящее время эта концепция пересмотрена. Основа­ ниями для пересмотра явились изменение социально-эконо­ мических условий, совершенствование методики обследова­ ния больных, расширение возможностей терапии и хирургии туберкулеза легких и, наконец, накопление мирового опыта.

Социальная структура впервые выявленных больных тубер­ кулезом легких отличается большим разнообразием. Многие из них являются алкоголиками, наркоманами, ведут асоциаль­ ный образ жизни. Одновременно туберкулез легких выявляет­ ся у людей умственного труда и служащих, лиц с высшим и средним специальным образованием.

Общей тенденцией является все более резкая дифферен­ циация больных на тех, кто хочет излечиться от туберкулеза быстро и эффективно, и тех, кто даже в условиях стационара не слишком аккуратно выполняет медицинские назначения. В этих условиях госпитализация всех впервые выявленных больных туберкулезом легких мало осуществима и нецелесо­ образна. Следует также иметь в виду, что стационарное лече­ ние по меньшей мере в 3 раза дороже амбулаторного.

Прежнее представление о необходимости обязательной госпитализации больного туберкулезом легких для полноцен­ ного обследования устарело. Современные лабораторные и рентгенологические методы исследования позволяют быстро осуществить полное обследование впервые выявленного боль­ ного туберкулезом легких в амбулаторных условиях. Они по­ зволяют уточнить диагноз, решить вопрос об активности ту­ беркулезного процесса и определить рациональную лечебную тактику. По существу, во фтизиатрической клинике нет мето­ дов исследования, которые бы требовали обязательной госпи­ тализации. Исключение составляют торакоскопическая и от­ крытая биопсии. Однако эти методы используются редко.

Научный прогресс и расширение возможностей лечения туберкулеза легких позволяют определить место амбулаторной химиотерапии в системе противотуберкулезных мероприятий. Широкое введение в практику новых противотуберкулезных препаратов, в частности рифампицина, позволило существен­ но повысить эффективность лечения туберкулеза. Многочис­ ленные исследования подтвердили высокий эффект, достигае­ мый при одновременном назначении рифампицина и изониазида, и возможность относительной стерилизации туберкулез­ ного очага.

Применение современных комбинаций противотуберкулез­ ных препаратов при неосложненном туберкулезе легких по­ зволяет в течение 3—4 нед добиться практически полного

450

прекращения бактериовыделения и делает больного неопас­ ным для окружающих. Главную опасность для контактирую­ щих с ним лиц больной-бактериовыделитель представляет до выявления заболевания и начала лечения. С этих позиций госпитализация по эпидемиологическим соображениям оп­ равдана лишь в случаях массивного бактериовыделения и ле­ карственной устойчивости микобактерий.

Принципиально важными для расширения амбулаторной химиотерапии являются сведения о высокой эффективности и лучшей переносимости основных противотуберкулезных пре­ паратов — изониазида, рифампицина и пиразинамида — при их приеме 1 раз в день.

Современные высокоэффективные схемы химиотерапии позволяют не только существенно сократить длительность ле­ чения, но и более широко использовать интермиттирующую методику приема препаратов, весьма удобную в амбулаторных условиях. Расширяют возможности амбулаторного лечения у впервые выявленных больных туберкулезом легких и новые формы многокомпонентных противотуберкулезных препара­ тов. При должном лабораторном контроле опасность развития побочных реакций при лечении в амбулаторных условиях не отличается от таковой в стационаре

Расширение возможностей лечения туберкулеза легких обусловлено также развитием хирургии. Риск при оператив­ ных вмешательствах существенно уменьшился, а при ряде форм туберкулеза стал минимальным. В некоторых ситуациях хирургические методы могут уже на ранних этапах лечения дополнять химиотерапию, обеспечивая существенное сокра­ щение общих сроков лечения и улучшая его результаты. Дли­ тельное пребывание в условиях стационара делает больных пассивными, снижает их заинтересованность в быстром изле­ чении. Частота отказов от предложенных операций резко воз­ растает, несмотря на имеющиеся показания и возможности. Амбулаторное лечение не оказывает столь существенного не­ благоприятного влияния на социальный и психологический статус пациентов и позволяет более полно использовать воз­ можности современной хирургии туберкулеза.

В мировой практике амбулаторная химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом легких уже давно получила широкое применение. Специальные исследования выявили, что в стационарном лечении нуждаются около 25 % выявлен­ ных больных, и амбулаторное лечение рассматривается как приоритетный метод при туберкулезе легких. Его применение у впервые выявленных больных туберкулезом легких в боль­ шинстве случаев не только высокоэффективно, но и не при­ водит к увеличению заболеваемости контактирующих с боль­ ными лиц. Частота обострений и рецидивов туберкулеза также не увеличивается.

451

К несомненным достоинствам лечения в амбулаторных ус­ ловиях относятся:

•исключение возможности перекрестной внутри больнич­ ной инфекции и внутрибольничного заражения лекарст­ венно-устойчивыми штаммами МБТ;

•предотвращение частой деградации личности в условиях длительной госпитализации в противотуберкулезном ста­ ционаре;

•меньшая стоимость лечения и возможность экономии средств противотуберкулезных учреждений для больных, действительно нуждающихся в госпитализации.

Есть все основания полагать, что амбулаторная химиотера­ пия станет основной организационной формой лечения боль­ ных с неосложненным туберкулезом легких. Важным шагом к этому является дневной стационар, получивший широкое рас­ пространение. В таком стационаре пациенты в течение дня находятся под наблюдением медицинского персонала, прини­ мают лекарства, проходят необходимые обследования, получа­ ют лечебные процедуры, а вечером уходят домой. Пребывание в дневном стационаре обеспечивает соблюдение гигиенодиетического режима и создает хорошую основу для эффектив­ ной химиотерапии.

Особое значение дневной стационар имеет для больных, у которых нет удовлетворительных жилищно-бытовых условий и имеются трудности материального плана. Для них, по-види­ мому, дневной стационар сохранит большое значение и в дальнейшем.

Госпитализация больных туберкулезом легких необходима

вследующих ситуациях:

•остротекущие формы туберкулеза — милиарный туберку­ лез, казеозная пневмония, туберкулезный менингит;

•распространенный туберкулез с массивным бактериовыделением;

•устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам;

•осложненное течение туберкулеза: легочное кровотече­ ние, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная не­ достаточность и др.;

•сложные в диагностическом отношении случаи заболева­ ния и необходимость проведения специальных исследо­ ваний в условиях стационара;

•тяжелые сопутствующие заболевания (лекарственная бо­ лезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь и др.);

•социальная дезадаптация, неблагоприятные социальные и материальные условия жизни;

•деградация личности больного на почве хронического

алкоголизма и наркомании.

Выбор организационной формы лечения туберкулеза лег­ ких должен быть строго индивидуальным. Большое значе-

452