24.3. Острое легочное сердце

Под легочным сердцем понимают гипертрофию и расши­ рение правых отделов сердца, которые развиваются вследст­ вие артериальной гипертензии в малом круге кровообраще­ ния. В случаях возникновения у таких больных декомпенса­ ции правого желудочка возникает острое легочное сердце.

У больных туберкулезом легких непосредственными при­ чинами острого легочного сердца могут быть двусторонний спонтанный пневмоторакс, клапанный пневмоторакс, скопле­ ние больших объемов жидкости в плевральных полостях или тромбоэмболия легочной артерии.

Патогенез и патологическая анатомия. В патогенезе легоч­ ного сердца у больных туберкулезом легких имеют значение анатомические и функциональные изменения, которые при­ водят к повышению сосудистого сопротивления в малом кру­ ге кровообращения. Анатомические изменения состоят в уменьшении емкости сосудистого русла, в первую очередь за счет сужения и облитерации мелких сосудов — прекапилляров

икапилляров. Вследствие большой емкости сосудов малого

круга выраженная гипертензия возникает при уменьшении сосудистого русла более чем на 2/з нормального объема. При обширных туберкулезных поражениях легких рестриктивный процесс лежит в основе нарушений гемодинамики. Из функ­ циональных изменений существенное значение имеют об­ струкция бронхов, уменьшение парциального давления кисло­ рода в альвеолах с последующим спазмом легочных артериол

иувеличением минутного объема, гиперкапния, повышение внутригрудного давления и вязкости крови, а также интокси­ кация, иммунологические и аллергические нарушения.

Патологоанатомические изменения при остром легочном сердце могут быть представлены в 2 вариантах. Первый из них характеризуется процессами гипертрофии и гиперплазии, вто­ рой — атрофии и склероза. При первом варианте отмечается значительное увеличение массы сердца, утолщение стенки правого желудочка до 4—10 мм и отсутствие или весьма уме­ ренное расширение его полости. При втором варианте масса сердца увеличивается меньше, толщина стенки правого желу­ дочка бывает в пределах 2—7 мм, полость правого желудочка значительно расширена.

Клиническая картина острого легочного сердца складывает­ ся из признаков легочной и сердечной недостаточности. Ос­ новными симптомами являются внезапно возникшие одышка, цианоз, набухание шейных вен, а также увеличение печени, тахикардия, а иногда и коллапс. В случаях тромбоэмболии ветвей легочной артерии больные нередко ощущают страх смерти, возникают геморрагические инфаркты легких и появ­ ляется кровохарканье. Тоны сердца при аускультации приглу-

494

шены или глухие. На ЭКГ типичны признаки гипертрофии правого желудочка и перегрузки правого предсердия в виде легочного зубца Р. Рентгенологическое исследование выявля­ ет расширение ствола легочной артерии и правого желудочка сердца.

Лечение. При двустороннем спонтанном пневмотораксе, клапанном пневмотораксе или большом скоплении жидкости в плевральных полостях больным с острым легочным сердцем может быть оказана эффективная помощь. Ее главным ком­ понентом является неотложное дренирование одной или двух плевральных полостей с эвакуацией воздуха и жидкости. Од­ новременно проводят медикаментозное лечение правожелудочковой недостаточности и ингаляцию кислорода.

С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии используют антиагреганты и препараты гепарина, а для лече­ ния остро возникшей тромбоэмболии ее ветвей — внутривен­ ную инфузию фибринолитических препаратов (стрептаза, стрептокиназа, урокиназа, стрептодеказа).

В случаях тромбоэмболии ствола или крупных ветвей ле­ гочной артерии необходима экстренная специализированная помощь. Методами лечения в таких случаях являются катете­ ризация легочной артерии с механическим разрушением тромба и местным применением фибринолитических препа­ ратов или хирургическое удаление тромба в условиях искусст­ венного кровообращения. У больных с распространенным ту­ беркулезом легких прогноз в таких случаях обычно плохой.

Глава 25

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ РАБОТЫ В РОССИИ

Борьба с туберкулезом как социально зависимым заболева­ нием признана в России делом государственной важности. Она регламентирована Федеральным законом, постановле­ ниями правительства, приказами министра здравоохранения Российской Федерации и других ведомств. Все регламентиро­ ванные противотуберкулезные мероприятия финансируются из государственного бюджета, местных бюджетов и других ис­ точников. Для граждан страны профилактические меры и ле­ чение туберкулеза осуществляются бесплатно.

В 2000 г. Министерством здравоохранения РФ принята на­ циональная концепция борьбы с туберкулезом в стране. Ее основные положения базируются на принципах отечествен­ ной фтизиатрии и учитывают международный опыт. Необхо­ димо своевременное, возможно раннее активное выявление больных в общей лечебно-профилактической сети. Диспан­ серный метод в профилактике и лечении туберкулеза является важным и необходимым. Лечение больных должно проводить­ ся в специализированных учреждениях противотуберкулезной сети и быть комплексным. Стандарты в планах лечения неиз­ бежны, но к каждому больному требуется индивидуализиро­ ванный подход. Больные туберкулезом нуждаются в полно­ ценной социально-трудовой реабилитации с максимально возможным снижением инвалидности. Оценка излечения должна быть достаточно строгой.

Положения национальной концепции нашли отражение в последующих государственных актах, Федеральной целевой программе по борьбе с социально зависимыми заболеваниями и в 5-летнем плане борьбы с туберкулезом, принятым Мини­ стерством здравоохранения РФ в 2002 г. На его основании программы и планы борьбы с туберкулезом созданы в терри­ ториальных образованиях страны. Выполнение этих планов осуществляют все лечебно-профилактические учреждения, центры санитарно-эпидемиологического надзора, многие ве­ домства, организации Красного Креста. В 2003 г. на VII съез­ де фтизиатров России была принята Декларация, которая призывает к активному участию в противотуберкулезной ра­ боте все властные структуры, общественные организации и граждан страны.

496

Управление противотуберкулезными мероприятиями осу­ ществляют Министерство здравоохранения РФ и территори­ альные органы здравоохранения. В Министерстве здравоохра­ нения РФ, федеральных округах, республиках, краях, облас­ тях, городах, районах, в ряде ведомств имеются главные спе­ циалисты по фтизиатрии (главные фтизиатры). Их назначают из числа наиболее авторитетных профессионалов — ученых и практических врачей. Научно-исследовательские институты туберкулеза и фтизиопульмонологии курируют все республи­ ки, края и области страны, оказывая им всестороннюю орга­ низационно-методическую и другую помощь. Образуется вер­ тикаль управления, необходимая для эффективного руково­ дства противотуберкулезной службой.

В профилактике распространения туберкулеза, выявлении больных, контроле за их лечением и реабилитацией, повыше­ нии образовательного уровня медицинских работников и на­ селения широко участвуют многие ведомства, службы и орга­ низации, общественные объединения. Для их координирован­ ной работы на федеральном уровне и в регионах страны соз­ даются межведомственные комиссии по туберкулезу.

25.1. Роль общей лечебно-профилактической сети

Важнейшая функция всех лечебно-профилактических учре­ ждений — поликлиник, больниц, медико-санитарных частей и других подразделений медицинской службы — своевременное выявление больных туберкулезом среди населения. В его ос­ нове лежит целенаправленное обследование пациентов, кото­ рые обращаются к врачу с подозрительными в отношении ту­ беркулеза жалобами или симптомами. Большинство таких больных приходят на приемы или лечатся в учреждениях те­ рапевтической и педиатрической сети.

Для выявления туберкулеза у взрослых амбулаторных и госпитализированных больных разработан обязательный диаг­ ностический минимум.

В организации выявления туберкулеза в общей лечебной сети особое внимание должно быть обращено на следующее:

•первичное обследование на туберкулез должны прово­ дить все диагностические и лечебно-профилактические учреждения;

•у всех лиц с продуктивным кашлем, продолжающимся более 3 нед, обязательным компонентом лабораторного исследования является микроскопия мокроты на кисло­ тоустойчивые микобактерии (КУБ);

•при подозрении на туберкулез или выявлении туберкуле­ за следует направить больного в специализированное уч­ реждение — противотуберкулезный диспансер.

497

С целью возможно раннего выявления туберкулеза и его профилактики среди поликлинического контингента больных выделяют следующие группы лиц с повышенным риском за­ болевания туберкулезом:

1)больные с повторными острыми респираторными забо­ леваниями, повторной или атипично протекающей пневмонией, с хроническими неспецифическими вос­ палительными заболеваниями легких. При отсутствии остаточных посттуберкулезных изменений у этих боль­ ных исследуют мокроту или промывные воды бронхов на МБТ, 1 раз в год производят рентгенологическое ис­ следование легких. При наличии остаточных постту­ беркулезных изменений или гиперергической чувстви­ тельности к туберкулину рентгенологическое исследо­ вание и анализ мокроты производят 2 раза в год, кон­ сультируют больных в противотуберкулезном диспан­ сере;

2)лица, перенесшие плеврит. Они подлежат повторному обследованию на туберкулез и направлению на кон­ сультацию в противотуберкулезный диспансер;

3)лица с пылевыми профессиональными заболеваниями легких должны быть обследованы на туберкулез 2 раза в год — независимо от наличия посттуберкулезных из­ менений. Один раз в год их должен консультировать фтизиатр;

4)больные, оперированные по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При отсутствии посттуберкулезных изменений в легких этих больных обследуют на туберкулез 1 раз в год. При наличии в

легких посттуберкулезных изменений или гиперергиче­ ской чувствительности к туберкулезу их обследуют 2 раза в год и при необходимости консультируют с фтизиатром;

5)больные сахарным диабетом нуждаются в обследовании на туберкулез 2 раза в год независимо от наличия пост­ туберкулезных изменений в легких. При выявлении ле­ гочной патологии необходима консультация фтизиатра;

6)женщины в послеродовом периоде. Обследование на туберкулез у лиц данной группы проводят в течение первого месяца после родов;

7)лица в возрасте до 30 лет с длительно (более 6 мес) со­ храняющейся гиперергической реакцией на туберку­ лин. Наблюдающиеся в этой группе лица подлежат об­ следованию в противотуберкулезном диспансере;

8)больные, которым необходимо лечение кортикостероидными гормонами, подлежат рентгенологическому ис­ следованию легких до его начала, а затем 2 раза в год. При наличии посттуберкулезных изменений необходи-

498

мы консультация фтизиатра и проведение химиопрофилактики;

9) больные хроническими психическими заболеваниями. Рентгенологическое иссследование легких у этих боль­ ных проводят 2 раза в год. В первую очередь это отно­ сится к лицам, находящимся в психиатрических боль­ ницах, в домах-интернатах для престарелых и инвали­ дов;

10)больные хроническим алкоголизмом и наркоманией. Рентгенологическое исследование легких у больных этой группы организуют 2 раза в год;

11)ВИЧ-инфицированные лица. У людей, состоящих на учете в этой группе, туберкулинодиагностику (пробу Манту с 2 ТЕ) проводят 2 раза в год, рентгенологческое исследование легких — 1 —2 раза в год.

Вполиклинической практике туберкулез чаще выявляют среди так называемого неорганизованного населения — среди пенсионеров, инвалидов, домашних хозяек. По сравнению с «организованными» контингентами они реже проходят кон­ трольную флюорографию, поэтому врачи общей сети в плане выявления туберкулеза должны обращать на них особое вни­ мание и активно привлекать к флюорографическому обследо­ ванию.

Педиатрические лечебно-профилактичсеские учреждения осуществляют массовую туберкулинодиагностику для выявле­ ния первичного инфицирования МБТ и больных туберкуле­ зом, вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ в родильных домах и детских поликлиниках.

Очень важно выявление детей с повышенным риском забо­ левания туберкулезом. К группе риска относятся дети с вира­ жом туберкулиновой реакции и гиперергической реакцией на туберкулин, с повторными респираторными заболеваниями, затяжной атипичной пневмонией, а также больные сахарным диабетом, психически больные; длительно принимающие кортикостероидные гормоны; перенесшие экссудативный плев­ рит; не вакцинированные БЦЖ в родильном доме.

Функцией педиатрических учреждений является обследова­ ние детей и подростков на туберкулез и направление их с по­ дозрением на это заболевание в противотуберкулезный дис­ пансер.

Для повышения эффективности выявления туберкулеза у взрослых, детей, подростков необходимо взаимодействие те­ рапевтов, педиатров и других специалистов общей лечебной сети с фтизиатрами. Участковый фтизиатр (фтизиотерапевт, фтизиопедиатр) периодически контролирует регулярность об­ следования групп риска в поликлинике, информирует врачей

овыявленных больных туберкулезом, при необходимости консультирует больных.

499