Глава 4

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Примерно одна треть населения Земли инфицирована МБТ. Ежегодно в мире заболевают туберкулезом 7,5—8 млн человек. От 15 до 20 млн больных туберкулезом легких выде­ ляют МБТ. Умирают каждый год от туберкулеза приблизи­ тельно 1,5 млн человек. Приводят и такие сведения: каждые 4 с один человек заболевает туберкулезом и каждые 10 с 1 че­ ловек умирает от туберкулеза. Среди инфекционных заболева­ ний туберкулез как причина смерти по-прежнему занимает одно из первых мест. В связи с этим ВОЗ в 1993 г. объявила туберкулез проблемой номер один в мире.

В разных странах и регионах эпидемиологическая обста­ новка по туберкулезу различная. Судить о ней нередко трудно из-за неравноценности статистических данных, поступающих из разных стран. Однако работа, проводимая ВОЗ, Междуна­ родным союзом по борьбе с туберкулезом и болезнями лег­ ких, а также органами здравоохранения, позволяет иметь представление об эпидемиологической ситуации по туберку­ лезу и ее особенностях.

Ключевые понятия. Наиболее важные показатели эпиде­ миологической обстановки по туберкулезу: инфицированность, заболеваемость, распространенность (болезненность) и смертность.

Инфицированность — процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к общему чис­ лу обследованных (за исключением числа лиц с поствакци­ нальной аллергией).

Заболеваемость — число впервые выявленных больных с активным туберкулезом в течение года в расчете на 100 000 населения.

Распространенность (болезненность) — число больных с ак­ тивным туберкулезом, состоящих на учете на конец года, на 100 000 населения.

Число больных активным туберкулезом ежегодно допол­ няется впервые выявленными и уменьшается за счет клини­ чески излеченных и умерших. Наибольшую опасность для окружающих представляют, естественно, больные туберкуле­ зом легких с постоянным или периодическим бактериовыделением.

57

Рис. 4.1. Звенья эпидемического процесса при туберкулезе.

Смертность — число лиц, умерших от туберкулеза в тече­ ние года, в расчете на 100 000 населения.

Показатель смертности от туберкулеза интегрально отража­ ет распространенность этого заболевания, а также тяжесть его течения, качество выявления, диагностики и лечения боль­ ных.

Процент умерших от туберкулеза в течение года в расчете на общее число больных активным туберкулезом характеризу­ ет показатель летальности. Из больных туберкулезом легких с бактериовыделением при отсутствии лечения 35—40 % умира­ ют в течение года, а до 70 % — в течение 5—7 лет.

Эпидемический процесс при туберкулезе возникает и под­ держивается при определенных условиях: наличии резервуара и источника туберкулезной инфекции, существовании меха­ низма ее передачи и восприимчивых людей (рис. 4.1).

Резервуар и источники туберкулезной инфекции. Под резер­ вуаром туберкулезной инфекции в широком смысле понима­ ют больных туберкулезом и инфицированных МБТ людей, животных и птиц. Особо важное значение имеет активная часть этого резервуара, т. е. бактериовыделители.

Источником туберкулезной инфекции являются больные туберкулезом люди и животные. Особенно важную роль игра­ ет активная часть резервуара туберкулезной инфекции, т. е.

бактериовыделители.

Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении боль­ ные туберкулезом легких люди с массивным бактериовыделе­ нием. Один такой больной в течение суток может выделить с мокротой более миллиарда МБТ. При скудном бактериовыделении, когда МБТ обнаруживают не обычной микроскопией мокроты, а лишь специальными методами, опасность зараже­ ния окружающих значительно меньше. Она также относитель­ но невелика при выделении МБТ не с мокротой, а с мочой или гноем. Однако следует иметь в виду, что точность диагно-

58

Рис. 4.2. Воздушно-капельная передача инфекции от больного тубер­ кулезом легких (А) здоровому человеку (Б).

стики бактриовыделения не всегда бывает достаточно высо­ кой и во многом зависит от получения материала и уровня ла­ бораторной службы. Заражение туберкулезом может произой­ ти и от больных, которые формально не являются бактериовыделителями.

У детей бактериовыделение наблюдается редко, поэтому они не являются опасным источником распространения ту­ беркулеза.

Значительно меньшим по эпидемиологической значимости источником заражения людей туберкулезом являются больные туберкулезом животные. Известно более 50 видов млекопи­ тающих, которые подвержены заболеванию туберкулезом. Для человека в основном опасны больные туберкулезом коровы и козы. Инфекция в виде Mycobacterium bovis чаще передается человеку через молоко и молочные продукты, реже при упот­ реблении зараженного мяса или прямом контакте с больными животными. Туберкулез у собак, кошек, овец, свиней сущест­ венной эпидемиологической опасности для человека не пред­ ставляет.

Передача инфекции. Больные туберкулезом легких с бактериовыделением создают в воздухе во время кашля, чиханья, разговора, пения аэрозоль с образованием очень маленьких частиц мокроты и слюны с микобактериями. Капли аэрозоля с частицами диаметром 1—10 мкм оседают очень медленно и могут оставаться в воздухе несколько часов. Наиболее опасны

59

частицы диаметром от 1 до 5 мкм. Они могут проникнуть в нижние дыхательные пути и достичь альвеол. Именно воз­ душно-капельным, или аэрозольным, путем чаще всего про­ исходит заражение человека туберкулезом (рис. 4.2). Другим путем заражения является воздушно-пылевой. Патогенные МБТ могут длительно сохраняться в природных условиях и в быту, особенно при плохой уборке и недостаточной дезин­ фекции помещений. Высохшие и осевшие капельки мокроты или слизи могут снова подниматься в воздух с пылью. Между воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем передачи МБТ существует также фаза «капельных ядрышек». Капельки постепенно высыхают и превращаются в так называемые яд­ рышки, в которых могут сохраняться микобактерии.

Заражение туберкулезом аэрогенным воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем наблюдается у 90—95 % боль­ ных.

Значительно реже заражение происходит через желудочнокишечный тракт (алиментарный путь) при пользовании об­ щей посудой или употреблении молока и молочных продуктов от больного туберкулезом скота. Такое заражение человека от животных чаще отмечается при наличии у них туберкулезного мастита и использовании некипяченого молока. Известны случаи заражения туберкулезом через поврежденную кожу и слизистые оболочки (контактный путь). Возможно также внутриутробное заражение плода от больной матери с тубер­ кулезным поражением плаценты.

Туберкулез передается от человека к человеку не так легко, как другие воздушно-капельные инфекции. До появления противотуберкулезных химиопрепаратов один больной-бакте- риовыделитель инфицировал, по данным литературы, 20 чело­ век за 2 года (рис. 4.3). Есть данные о том, что МБТ инфици­ руются от 1/4 до 1/2 лиц, тесно и достаточно длительно контак­ тировавших с бактериовыделителями.

Вероятность инфицирования МБТ при контакте человека с больным-бактериовыделителем зависит от многих факторов. Важными являются число и размеры инфицированных частиц в единице объема воздуха, длительность контакта с инфекци­ ей и, естественно, состояние противотуберкулезного иммуни­ тета. Заболевают туберкулезом только 5—10 % инфицирован­ ных людей.

Имеются данные о том, что М. bovis гораздо реже передает­ ся от человека к человеку, чем М. tuberculosis.

Туберкулез — социально зависимое заболевание. Туберкулез является инфекционным социально зависимым заболеванием, так как его возникновение и течение тесно связаны с соци­ ально-экономическими условиями и бедностью.

Войны и военные конфликты, экономический кризис, от-

60

Рис. 4.3. Эпидемическая опасность бактериовыделителя.

сутствие нормального жилья, плохие условия быта и труда в заболеваемости туберкулезом имеют первостепенное значе­ ние. Велика также отрицательная роль недостаточного или ве­ гетарианского питания, низкого уровня образования, культу­ ры и санитарной грамотности, чрезмерной плотности населе­ ния. Все это нередко наблюдается в многодетных семьях. Серьезное значение имеют состояние преступности, пенитен­ циарной системы и, конечно, уровень здравоохранения и дос­ тупности медицинской помощи. С 80-х годов прошлого века существенное влияние на рост заболеваемости туберкулезом оказывает распространение ВИЧ-инфекции.

В разных странах и регионах эпидемиологическая обста­ новка по туберкулезу весьма различна. Во многих экономиче­ ски развитых странах Западной Европы, в США, Канаде, Японии, Австралии отмечаются низкие показатели распро­ страненности туберкулеза. В развивающихся странах Африки, Латинской Америки, Юго-Восточной Азии показатели заболе­ ваемости и смертности от туберкулеза значительно выше. Са­ мые высокие показатели заболеваемости наблюдаются в стра­ нах Африки южнее Сахары (до 150—400 на 100 000 населе­ ния), а наибольшее абсолютное число заболевающих туберку­ лезом зарегистрировано в Юго-Восточной Азии.

Роль социально-экономических факторов в распростране­ нии туберкулеза подтверждается числом бактериовыделителей на 100 000 жителей в разных по уровню развития и состоянию экономики регионах мира (данные 1995 г.): США и Канада — 7, Европа — 24, Латинская Америка —80, Азия— 110, Афри­ ка — 165.

В последнее время рост международной миграции вызыва-

61

ет повышение заболеваемости туберкулезом и в развитых странах.

Группы и факторы риска. Определенные группы населения имеют повышенный риск заболевания туберкулезом. Это так называемые группы риска. Существуют также и факторы рис­ ка, которые можно условно разделить на социальные и медикобиологические.

К социальным факторам риска относятся низкий матери­ альный уровень жизни, длительное пребывание в очагах ту­ беркулезной инфекции, военные конфликты и стрессовые си­ туации, плохая экологическая обстановка. Этим факторам наиболее подвержены мигранты, беженцы, бездомные, безра­ ботные и другие бедные и социально неустроенные люди. Особую группу составляют заключенные, находящиеся в тя­ желых условиях.

Среди медико-биологических факторов повышенного рис­ ка заболевания туберкулезом серьезное значение имеют ВИЧинфекция, алкоголизм и наркомания, сахарный диабет, яз­ венная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмокониозы, психические заболевания, беременность, роды и послеродовой период, продолжительная гормональная и цитостатическая терапия, гемодиализ, перенесенная гастрэктомия, остаточные изменения в легких и лимфатических узлах после клинически излеченного туберкулеза. К этим факторам отно­ сят также впервые отмеченные положительную и гиперергическую реакции на туберкулин.

Из впервые заболевших туберкулезом до 90 % составляют лица из указанных групп повышенного риска.

Исследования генетической структуры человека выявили, что восприимчивость к возбудителю туберкулеза ассоциирова­ на с аллелями человеческого лейкоцитарного антигена HLA — А11-В12 и HLA-DR2, а также с некоторыми фенотипами ге­ нетически детерминированных сывороточных белков, напри­ мер гаптоглобина и ингибитора протеаз. Есть основания по­ лагать, что с расширением сферы генетических исследований в медицинской практике эти важные сведения будут учиты­ вать при формировании групп риска по туберкулезу.

Инфицированность. В оценке эпидемической ситуации важное значение имеет показатель инфицированности МБТ, который отражает объем резервуара туберкулезной инфекции среди населения. При благоприятных тенденциях показатель инфицированности снижается. Отмечается также смещение первичного инфицирования с детского возраста на более старшие возрастные группы.

Снижение инфицированности среди детей в первую оче­ редь зависит от уменьшения числа и массивности источников распространения туберкулезной инфекции.

При массовой вакцинации БЦЖ достоверность показателя

62

инфицированности относительна из-за трудности разграниче­ ния инфекционной и поствакцинальной туберкулиновой ал­ лергии. В связи с этим для оценки эпидемической ситуации по туберкулезу используют расчетный показатель ежегодного риска инфицирования или заражения. Под ним понимают процент лиц в определенных группах населения, у которых методом туберкулинодиагностики установлено первичное ин­ фицирование МБТ в текущем году. Между показателем еже­ годного риска инфицирования и заболеваемостью, болезнен­ ностью, смертностью от туберкулеза существует определенная зависимость.

Заболеваемость. Риск заболевания туберкулезом после ин­ фицирования М. tuberculosis в 7—12 раз выше, чем после ин­ фицирования М. bovis. Вероятность заболевания выше в тече­ ние первого года после инфицирования. Особенно велик риск заболевания у детей, инфицированных в течение первого года жизни, затем он постепенно снижается. В целом заболевае­ мость туберкулезом выше среди мужчин, чем среди женщин.

Наряду с показателем общей заболеваемости туберкулезом рассматривают заболеваемость туберкулезом взрослых и детей. Заболеваемость детей считают лакмусовой бумажкой течения туберкулезной эпидемии. Особое внимание уделяют заболе­ ваемости детей на первом году жизни. Раннее заражение де­ тей в очагах туберкулезной инфекции свидетельствует о пло­ хой профилактической работе.

Выделяют также показатели заболеваемости туберкулезом органов дыхания и внелегочными формами туберкулеза. Учи­ тывают число бактриовыделителей и больных с деструктивны­ ми формами, фиброзно-кавернозным туберкулезом и туберку­ лезным менингитом. Такая детализация имеет эпидемиологи­ ческое значение. К примеру, большой удельный вес больных фиброзно-кавернозным туберкулезом свидетельствует о позд­ нем выявлении больных и наличии большого резервуара ту­ беркулезной инфекции.

Мониторинг. Для непрерывного контроля за распростране­ нием туберкулеза и эффективностью противотуберкулезных мероприятий необходимы постоянный сбор и анализ инфор­ мации — мониторинг. Он позволяет получать достоверные статистические данные и всесторонне оценивать их для опе­ ративного принятия управленческих решений.

В России с 1990 г. создается и развивается государственный мониторинг туберкулеза на основе компьютерных информаци­ онных технологий. Система мониторинга открывает широкие возможности обработки больших массивов данных из государ­ ственных учетных и отчетных документов, заполняемых в про­ тивотуберкулезных учреждениях страны. Для углубленной оценки эпидемиологических показателей, состояния профи­ лактики туберкулеза и выявления больных, контроля за дина-

63

Рис. 4.4. Государственный эпидемиологический мониторинг туберку­ леза в России.

Голубым цветом обозначены территории, в которых мониторинг осуществ­ лялся к началу 2004 г.

микой бактериовыделения и эффективностью лечения созда­ ны специальные компьютерные программы. Важны также мо­ ниторинг туберкулеза у детей и подростков, слежение за изме­ нением чувствительности МБТ к лекарственным препаратам.

Система государственного мониторинга туберкулеза рабо­ тает в большинстве регионов России и в ближайшем будущем должна охватить всю страну (рис. 4.4).

Эпидемиологическая ситуация в России. В России до нача­ ла XX в. не было обязательной регистрации заболеваемости и смертности от туберкулеза. Однако имеются сведения о высо­ кой заболеваемости туберкулезом в армии. Предпосылками для его распространения были скученность и антисанитарные условия казарменной жизни. Вопрос о туберкулезе в армии привлекал внимание не только врачей, но и военачальников. Еще в XVIII в. А. В. Суворов обращал внимание на чахоточ­ ных больных и считал, что лечить их надо в палатах с дли­ тельным пребыванием на свежем воздухе. В Преображенском и Семеновском гвардейских полках «грудные болезни» в 90 % случаев были причиной увольнения солдат из армии по со­ стоянию здоровья.

Во время войн туберкулез наиболее широко распростра­ нялся не только в армии, но и в тылу. Так, за годы Первой мировой войны 1914—1918 гг. на фронтах погибли 1,2 млн российских солдат и офицеров, а в тылу за это же время умер­ ли от туберкулеза 2 млн человек.

После Первой мировой войны и Октябрьской революции

64

1917 г. заболеваемость и смертность от туберкулеза в нашей стране были высокими. По неполным статистическим дан­ ным, в 20-х годах показатель смертности от туберкулеза среди населения крупных городов был около 200 на 100 000 населе­ ния. В 1922 г. народный комиссар здравоохранения РСФСР Н. А. Семашко писал: «Туберкулез уносит в могилу большее число жертв, чем самые тяжелые болезни, вместе взятые. Ту­ беркулез так распространен, что каждый час в России умира­ ют 80 человек, в одной только Москве — 11 человек ежеднев­ но, но в десятки и сотни раз большее число он калечит. Ту­ беркулез уносит больше жертв, чем самые кровопролитные войны» (газета «Правда», 26 ноября 1922 г.).

К началу 30-х годов смертность от туберкулеза несколько снизилась, но перед Великой Отечественной войной вновь возросла на фоне социальных проблем. Рост смертности про­ должался в первые 2 года войны, но с середины военного пе­ риода—с 1943 г. — отмечалось снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза. К концу 80-х — началу 90-х годов среди постоянного населения, курируемого открытой сетью противотуберкулезных диспансеров Министерства здраво­ охранения СССР, показатель заболеваемости постепенно сни­ зился до 34, а показатель смертности — до 7,7.

Абсолютные показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в СССР считались закрытыми. Статистические данные о туберкулезе были под грифом «Для служебного пользования». Возможность открытой публикации всех дан­ ных появилась лишь с начала 90-х годов, а с их середины от­ мечается улучшение положения со статистикой.

На территории нашей страны принято считать эпидемиче­ скую обстановку по распространенности туберкулеза благо­ приятной, если уровень заболеваемости всеми формами ту­ беркулеза менее 30 на 100 тыс. населения, удельный вес фиб- розно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленного туберкулеза легких не превышает 0,5 мг%, а преимуществен­ ным методом его выявления у детей и подростков служит туберкулинодиагностика.

После распада СССР эпидемиологическая ситуация отно­ сительно распространенности туберкулеза ухудшилась. Глав­ ными причинами такого ухудшения были экономический спад, военные конфликты, миграционные процессы, рост числа безработных и лиц без определенного места жительства, снижение жизненного уровня населения, изменение экологи­ ческой обстановки. Ситуацию усугубили крайне недостаточ­ ное финансирование противотуберкулезных мероприятий, со­ кращение контрольных обследований населения, разрушение вертикали управления противотуберкулезной службой и ее ра­ зобщение с общей лечебной сетью. Рост заболеваемости про­ должался до 2000 г.

65

Т а б л и ц а 4.1. Заболеваемость и смертность от туберкулеза в России

на 100 000 населения

Показатель	2000 г.	2001 г.	2002 г.	2003 г.
Заболеваемость	90,7	87,3	86,1	83,2
Смертность	20,4	19,9	21,5	21,8

Сравнительно полные статистические данные о туберкуле­ зе в России с учетом данных всех ведомств впервые получены на рубеже веков — в 2000 г. (табл. 4.1).

Всего в России в 2003 г. было 339 284 больных активными формами туберкулеза, 124 609 из них выделяли МБТ. Больных фиброзно-кавернозным туберкулезом было зарегистрировано 10,6 % от общего числа. Заболеваемость детей: в 2000 г. — 17,9, в 2001 г. - 18,6, в 2002 г. - 15,9, в 2003 г. - 16,0 . Мето­ дом туберкулинодиагностики туберкулез диагностирован бо­ лее чем у 75 % впервые заболевших детей и половины подро­ стков.

Заболеваемость детей в России, несмотря на большой ре­ зервуар туберкулезной инфекции, относительно низкая благо­ даря массовой вакцинации и ревакцинации. Однако эти мето­ ды не позволяют снизить высокую степень инфицированности туберкулезом, и поэтому сохраняется высокий риск воз­ никновения вторичных форм у взрослых.

В разных регионах России имеются большие различия в уровнях заболеваемости и смертности от туберкулеза. Причи­ ной этого являются разница социальных условий, степени культуры населения, состояния здравоохранения, в частности в организации противотуберкулезной помощи. Наибольшая заболеваемость отмечается в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах. В последние годы отмечена тенденция к росту заболеваемости туберкулезом в регионах значительного распространения ВИЧ-инфекции. Наиболее высокая заболе­ ваемость туберкулезом наблюдается среди лиц, находящихся в местах лишения свободы.

С 2000 г. в стране отмечаются некоторая стабилизация эпидемической обстановки и даже небольшое снижение забо­ леваемости туберкулезом. Улучшение в основном произошло за счет уменьшения заболеваемости в пенитенциарной систе­ ме после ее передачи из Министерства внутренних дел в Ми­ нистерство юстиции РФ. Несколько снизилась заболеваемость детей.

Однако резервуар туберкулезной инфекции остается боль­ шим — инфицировано около 80 % населения. При этом сни­ жение заболеваемости, выявление и лечение больных влияют относительно быстро только на часть резервуара инфекции — число больных туберкулезом. Другая часть резервуара инфек-

66

ции — число здоровых, но инфицированных людей — может уменьшиться только за длительный период социально-эконо­ мического и эпидемического благополучия. Именно поэтому туберкулез, согласно эпидемиологическим прогнозам, еще долгое время будет распространенным заболеванием.

Молекулярная эпидемиология. Возможности генетического маркирования различных штаммов МБТ позволяют детально исследовать структуру бактериальной популяции и проводить глубокий эпидемиологический анализ в очагах туберкулезной инфекции. Большинство методов генетического маркирова­ ния основано на использовании геномного полиморфизма микобактерий, обусловленного наличием в ДНК хромосом повторяющихся последовательностей нуклеотидов. Так, моле- кулярно-биологические исследования позволили установить преобладание генотипа семейства Beijing в странах Юго-Вос­ точной Азии и дальнейшее распространение полирезистент­ ных штаммов клональной группы W, вызвавшее эпидемию ту­ беркулеза в Нью-Йорке в начале 90-х годов.

В России генотипирование выявило циркуляцию микобак­ терий 42 известных генотипических семейств. Большинство клинических штаммов МБТ относится к семействам W и А1. Имеются также штаммы микобактерий с уникальными гено­ типами.

«Молекулярно-генетическая эпидемиология» позволяет ус­ тановить соотношение роли экзогенной и эндогенной инфек­ ции в распространении туберкулеза. Можно достоверно вы­ явить источник инфекции и скрытые контакты. Важным яв­ ляется также прогноз эпидемической опасности штаммов ту­ беркулезного возбудителя, устойчивых к специфическим ле­ карственным препаратам. Так, в Северо-Западном регионе России у больных хроническим и впервые выявленным тубер­ кулезом были выделены близкородственные полирезистент­ ные штаммы МБТ семейства S1/Beijing, устойчивые к не­ скольким противотуберкулезным химиопрепаратам.