Глава 5

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНАХ ДЫХАНИЯ

К органам дыхания относят дыхательные пути и легкие. Во фтизиатрической и пульмонологической практике наиболь­ шее внимание уделяют состоянию гортани, легких, плевры и бронхов, а также артерий и лимфатической системы легких. Все эти структуры за исключением гортани расположены в полости груди.

5.1.Гортань

Вгортани выделяют верхний, средний и нижний отделы (рис. 5.1). Верхний отдел, или преддверие гортани, ограничен входом в гортань и складками преддверия (ложными голосо­ выми складками). Вход в гортань спереди представлен надгор­ танником, с боков — черпалонадгортанными складками и сза­ ди — межчерпаловидной складкой. Средний отдел гортани на­ ходится между складками преддверия и голосовыми складка­ ми. Длина голосовых складок от 18 до 22 мм. В этом отделе с каждой стороны между складками находится желудочек горта­ ни, поэтому средний отдел называют также межжелудочко-

Рис. 5.1. Полость гортани, фронтальный срез.

1 — надгортанник; 2 — подъязыч­ ная кость; 3 — щитоподъязычная

мембрана;		4 — черпалонадгортан-
ная	складка;		5 — преддверная
складка;		6 — желудочек		гортани;
7 — голосовая			складка;	8 — щито-

черпаловидная мышца; 9 — эласти­ ческий конус; 10 — перстневид­ ный хрящ; 11 — перстнещитовидная мышца; 12 — боковая перстнечерпаловидная мышца; 13 — голо­

совая	мышца;	14 — голосовая
щель;	15 — черпалонадгортанная
мышца;	16— надгортанный буго­

рок [по М. Р. Сапину, 1986].

68

вым. Правая и левая голосовые складки ограничивают голосо­ вую щель, которая является наиболее узким местом гортани. Ширина голосовой щели от 10 до 15 мм. Нижний отдел горта­ ни находится между голосовыми складками и трахеей. В пред­ дверии гортани и ниже голосовых складок имеются места ско­ пления рыхлой соединительной ткани.

Иннервация гортани осуществляется ветвями блуждающего и симпатического нервов. От блуждающего нерва отходят верхний и нижний гортанные нервы, в которых имеются чув­ ствительные и двигательные волокна. Слизистая оболочка гортани отличается высокой степенью чувствительности к всевозможным раздражителям. Нижний гортанный (возврат­ ный) нерв снабжает двигательными волокнами большинство мышц гортани, обеспечивая ее нормальную дыхательную и голосообразующую функции.

5.2. Грудная стенка

Грудь условно отграничивают от шеи линией, которая про­ ходит по краю яремной вырезки грудины, ключицам и далее назад до остистого отростка VII шейного позвонка (CVII). От брюшной полости она отделена диафрагмой. Стенка груди об­ разована ребрами и грудиной с дыхательными мышцами, по­ звоночником и рядом мышц плечевого пояса, спины и брюш­ ного пресса.

Анатомическими ориентирами при исследовании груди яв­ ляются яремная вырезка, ключицы, края грудины и лопатки, мечевидный отросток, линия остистых отростков позвонков и пальпируемые ребра. В качестве координат используют также условные линии, проведенные вертикально по груди через легко определяемые точки:

1)передняя срединная линия (Linea mediana anterior) де­ лит грудину на две симметричные половины — правую

и левую;

2)грудинная линия (Linea sternalis) идет по краю гру­ дины;

3)окологрудинная линия (Linea parasternalis) находится на середине расстояния между грудинной и среднеключичной линиями;

4)среднеключичная линия (Linea medioclavicularis) прово­ дится вертикально вниз от середины ключицы;

5)передняя подмышечная линия (Linea axillaries anterior) идет вниз от переднего края подмышечной ямки;

6)средняя подмышечная линия (Linea axillaries media) идет вниз от середины подмышечной ямки;

7)задняя подмышечная линия (Linea axillaries posterior) идет вниз от заднего края подмышечной ямки;

69

8)лопаточная линия (Linea scapularis) идет вниз по сере­ дине лопатки;

9)околопозвоночная линия (Linea paravertebralis) идет вниз между внутренним краем лопатки и задней сре­ динной линией;

10)задняя срединная линия (Linea mediana posterior) соот­ ветствует остистым отросткам позвонков.

Спереди ориентирами являются II ребро и его хрящ, кото­ рые обычно выступают, видны и легко пальпируются. Самые широкие межреберные промежутки — второй и третий, значи­ тельно более узкие — пятый, шестой и седьмой.

Грудная стенка в значительной степени определяет форму груди. Она зависит от типа телосложения и может быть нор­ мальной, брахиили долихо­ морфной. При различной внутригрудной патологии грудная стенка может значительно изме­ няться. Чаще всего такие изме­ нения проявляются в ее западении с сужением межреберных промежутков на пораженной стороне и искривлением позво­ ночника в здоровую сторону.

Ребра при тяжелой деформации могут почти полностью смы­ каться.

Рис. 5.2. Топография межре­ берного промежутка.

1 — фасция груди; 2 — ребро; 3 — межреберные вена и артерия; 4 — межреберный нерв; 5 — наружная межреберная мышца; 6 — внут­ ренняя межреберная мышца; 7 — внутригрудная фасция; 8 — предплевральная клетчатка; 9 — ре­ берная плевра; 10 —подкожная клетчатка.

Кожа на груди в разных мес­ тах неодинаковой толщины. Спереди она значительно тонь­ ше, чем в области спины. Наи­ более тонкая кожа в области подмышечных впадин, подклю­ чичных ямок и грудных сосков, а наиболее толстая в области спины. Подкожная венозная сеть передней поверхности гру­ ди широко анастомозирует с сетью вен передней брюшной стенки, поэтому подкожные ве­ ны резко расширяются при за­ труднении оттока крови через верхнюю полую вену. Анало­ гичная картина возможна при затруднении оттока из нижней полой или воротной вены.

Костный каркас груди созда­ ют ребра и позвоночник. В межреберных промежутках на-

70

ходятся наружные и внутренние межреберные мышцы, а так­ же межреберные артерии, вены и нервы. Их топографию не­ обходимо принимать во внимание во время пункции полости плевры. На участке между лопаточной и передней подмышеч­ ной линиями межреберная артерия находится в реберной бо­ розде и защищена снаружи нижним краем ребра (рис. 5.2). Кзади от лопаточной и кпереди от передней подмышечной линии ветви артерии расположены на середине межреберного промежутка и при пункции могут быть повреждены иглой. В связи с этим плевральную пункцию, как правило, выполняют между лопаточной и передней подмышечной линиями, а иглу вводят по верхнему краю ребра.

5.3. Плевра

Плевра — тонкая серозная оболочка, которая выстилает из­ нутри стенки грудной полости, средостение и диафрагму (па­ риетальная плевра) и покрывает со всех сторон легкие (висце­ ральная плевра). Париетальная плевра переходит в висцераль­ ную в области корней легких, образуя два замкнутых сероз­ ных мешка.

Различают три отдела париетальной плевры: реберный, диафрагмальный и средостенный. При переходе одного отдела париетальной плевры в другой образуются плевральные складки, которые определяют границы плевры. Между лист­ ками париетальной и висцеральной плевры имеется щелевидная плевральная полость, которая содержит около 20 мл жид­ кости и обеспечивает их скольжение при дыхании.

Передние границы плевры на правой и левой сторонах рас­ положены несимметрично, так как сердце оттесняет левую переднюю плевральную складку. Справа передняя граница плевры пересекает грудиноключичное сочленение, затем про­ ходит косо вниз и кнутри, проецируясь на рукоятку и тело грудины, на уровне хряща II ребра доходит до срединной ли­ нии и нередко пересекает ее. Затем граница проходит верти­ кально вниз до уровня прикрепления хряща IV ребра к груди­ не. Слева граница плевры идет по левому краю грудины до уровня хряща IV ребра, откуда соответственно положению сердца отклоняется кнаружи, пересекая четвертый межребер­ ный промежуток, хрящ V ребра и середину хряща VI ребра. На уровне III—VI реберных хрящей правая и левая передние плевральные складки близко подходят друг к другу и могут быть соединены фиброзными тяжами. Выше и ниже этого уровня образуются межплевральные промежутки: верхний за­ полнен жировой клетчаткой и остатками вилочковой железы, нижний — передней стенкой перикарда. Межплевральные промежутки дают возможность проникать в средостение, не

71