повреждая плевру. Различия в положении передних плевраль­ ных границ нередко связаны с патологическими процессами в плевре и легких (эмфизема, туберкулез, наличие жидкости в плевральной полости и др.).

Нижние границы плевральных полостей проходят по сре- динно-ключичной линии соответственно VII ребру, по сред­ ней подмышечной — соответственно X ребру, по околопозво­ ночной — соответственно XII ребру. Задние границы плев­ ральных полостей соответствуют реберно-позвоночным суста­ вам. Купол плевры расположен над ключицей и проецируется

на VII шейный позвонок (CVII) и на 2—3 см выше ключицы. В местах плевральных складок, образуемых на границах раз­

личных отделов париетальной плевры, расположены плев­ ральные синусы, являющиеся резервными пространствами плевральных полостей. Во время вдоха синусы частично или полностью заполняются легкими. Самый большой по величи­ не — реберно-диафрагмальный синус. Легкое не заполняет его целиком даже при максимальном вдохе.

Париетальная плевра прилежит к внутригрудной фасции. Между ними в верхнезаднем отделе грудной полости имеется рыхлая соединительная ткань, которая позволяет относитель­ но легко отслоить париетальную плевру от грудной стенки. Эту анатомическую особенность используют во время опера­ ции экстраплеврального пневмолиза.

Давление в плевральной полости отрицательное (около 0,25 см вод. ст.). Это обусловлено тяжестью и эластичностью легких, гидростатическим давлением плевральной жидкости и в верхних отделах плевральных полостей характеризуется не­ сколько большей отрицательной величиной. В связи с этим статическое растяжение легочной ткани в верхних отделах легких выше, чем в нижних. При этом вентиляция более ин­ тенсивно происходит в нижних отделах легких.

Париетальная плевра продуцирует жидкость (около 100 мл в час), а висцеральная всасывает ее.

5.4. Легкие и бронхи

Легкие расположены в плевральных полостях, очертания которых они в основном повторяют. Размеры легких неодина­ ковы — правое легкое больше.

Передние и задние границы легких и плевры почти совпа­ дают. Нижние границы не совпадают ввиду наличия ребернодиафрагмальных синусов.

В легком имеются доли, разделенные щелями или борозда­ ми. Правое легкое состоит из трех, левое — из двух долей. Ка­ ждая доля состоит из бронхолегочных сегментов.

Междолевые щели проецируются справа и слева одинаково.

72

Рис. 5.3. Проекция долей легких и междолевых борозд на грудную стенку [по В. Хиршу и X. Либау, 1951].

По околопозвоночной линии их проекция соответствует уров­ ню остистого отростка III грудного позвонка. Затем междолевая граница проходит косо вниз и вперед и пересекает VI реб­ ро у места перехода его костной части в хрящевую. Горизон­ тальная междолевая щель правого легкого соответствует про­ екции IV ребра от средней подмышечной линии до прикрепле­ ния хряща IV ребра к грудине. Проекция долей легких и меж­ долевых щелей на грудную стенку представлена на рис. 5.3.

В каждом легком различают верхушку и три поверхности: реберную, диафрагмальную и медиастинальную, которая при­ лежит к образованиям средостения. На внутренней поверхно­ сти легкого расположены ворота легких, в области которых находятся главный бронх, легочная артерия, легочные вены, бронхиальные и лимфатические сосуды, нервные сплетения, лимфатические узлы. Проекция ворот легких на грудную стенку чаще всего соответствует V—VIII грудным позвонкам ( T V - V I I I ) сзади и II—IV ребрам спереди. Элементы корней пра­ вого и левого легких расположены асимметрично. В корне правого легкого сверху вниз расположены главный бронх, ле­ гочная артерия, легочные вены (рис. 5.4). От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедо­ левой бронх, который делится на три сегментарных бронха (I, II, III). Расположенный ниже участок правого бронха до отхождения от него среднедолевого бронха называется промежу­ точным бронхом. Среднедолевой бронх делится на два сег­ ментарных бронха (IV и V). После отхождения среднедолевого бронха промежуточный бронх переходит в нижнедолевой, ко-

73

Рис. 5.4. Топография элемен­ тов корня правого легкого.

1 — главная междолевая щель;

2 — малая междолевая щель; 3 — верхняя и нижняя легочные ве­ ны; 4 — сердечное вдавление; 5 — правая легочная артерия; 6 — медиастинальная поверхность лег­ кого; 7 — верхушка легкого; 8 — верхняя доля легкого; 9 — приле­

жащая		к позвоночнику				поверх­
ность легкого;				10 —главная меж­
долевая щель;				11 — правый глав­
ный	бронх;		12 —борозда			непар­
ной	вены;		13 — бронхопульмо-
нальные		лимфатические				узлы;
14 — ворота			легкого; 15 —плев­
ра;	16 — нижняя				доля;	17—ле­
гочная связка;				18—диафрагмаль-
ная	поверхность;				19 —нижний
край легкого.

торый дает начало пяти сегментарным бронхам (VI, VII, VIII, IX, X). Правая легочная артерия разделяется на долевые и сег­ ментарные ветви, уровни деления которых не всегда соответ­ ствуют уровням деления бронхов. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен.

Рис. 5.5.	Топография		эле­
ментов	корня левого		лег­
кого.
1 — диафрагмальная		поверх­

ность легкого; 2 — нижняя доля

легкого;	3 — бронхопульмо-
нальные	лимфатические узлы;

4 — аортальная борозда; 5 — об­ ласть деления левого главного бронха на долевые бронхи; б — междолевая щель; 7 — верхушка легкого; 8 — левая легочная ар­ терия; 9 — ворота легкого; 10 — медиастинальная поверхность

легкого;	11 — легочные		вены
(верхняя	и нижняя);	12 —пе­
редний край легкого;		13	—сер­

дечное вдавление; 14 —междо­ левая щель; 15 —край язычко­ вого сегмента; 16 —легочная связка.

74

Рис. 5.6. Схема деления бронхов [по Ф. Неттеру, 1979].

В корне левого легкого сверху вниз расположены легочная артерия, левый главный бронх, легочные вены (рис. 5.5). Ле­ вый главный бронх в пределах ворот легкого делится на верх­ недолевой и нижнедолевой бронхи. Верхнедолевой бронх в

Рис. 5.7. Схематическая эндоскопическая картина нормального брон­ хиального дерева.

75

Рис. 5.8. Эндоскопический вид входа в правый главный бронх.

Рис. 5.9. Эндоскопический вид входа в левый глав­ ный бронх.

свою очередь делится на две ветви, из которых верхняя обра­ зует общий ствол I—II сегментарных бронхов и III сегментар­ ный бронх, а нижняя, или язычковая, делится на IV и V сег­ ментарные бронхи. От нижнедолевого бронха отходит VI сег­ ментарный бронх к верхнему сегменту нижней доли, после чего нижнедолевой бронх продолжается в базальный бронх, который делится на VIII, IX и X сегментарные бронхи (VII сегментарный бронх слева обычно отсутствует).

Схематическое изображение деления бронхов представлено

76

на рис. 5.6, эндоскопическая картина нормального бронхиаль­ ного дерева — на рис. 5.7; эндофотография входа в правый главный бронх — на рис. 5.8, входа в левый главный бронх — на рис. 5.9.

Сегментарные бронхи делятся на субсегментарные (до бронхов 4—5-го порядка), а субсегментарные — на еще более мелкие бронхи. Затем следуют бронхиолы, терминальные бронхиолы, респираторные бронхиолы и альвеолярные ходы. Последние заканчиваются в альвеолярных мешочках. Анато­ мическую единицу легкого, вентилируемую терминальной бронхиолой, называют легочной долькой, а вентилируемую рес­ пираторными бронхиолами — ацинусом. Альвеолярные мешоч­ ки соседних сегментов часто соединяются между собой так называемыми порами Кона (рис. 5.10).

По стенкам бронхов проходят и разветвляются бронхиаль­ ные артерии — ветви грудной аорты и сопровождающие их ве­ ны, впадающие в непарную и полунепарную вены. Вдоль бронхов и сосудов расположены лимфатические сосуды, узлы и ветви поверхностного и глубокого сердечно-легочных нерв­ ных сплетений, образованных симпатическими, блуждающи­ ми и диафрагмальными нервами.

Бронхолегочные сегменты вентилируются бронхами третьего порядка (сегментарные бронхи) и отделены от сосед­ них сегментов прослойками соединительной ткани. По форме сегменты похожи на пирамиду, обращенную вершиной к во­ ротам, а основанием — к поверхности легкого. У корня сег­ мента находится ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через централь­ ную вену оттекает лишь небольшая часть крови из сегмента. Основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из сегментов, являются межсегментарные вены, расположенные в соединительной ткани на границе двух соседних сегментов. На рентгенограммах сегменты, как правило, не дифференци­ руются.

Каждое легкое состоит из 10 сегментов, но VII сегмент ле­ вого легкого обычно не выражен. Общее число сегментов пра­ вого и левого легких также может варьировать.

Сегменты правого легкого:

Верхняя доля

I — верхушечный сегмент II — задний сегмент

III — передний сегмент

Средняя доля

IV— боковой (наружный) сегмент V— внутренний сегмент

77

Нижняя доля

VI — верхний сегмент

VII — базальный внутренний сегмент VIII — базальный передний сегмент

IX— базальный боковой (наружный) сегмент X — базальный задний сегмент

Сегменты левого легкого:

Верхняя доля

I и II— верхушечно-задний сегмент III — передний сегмент

IV — верхний язычковый сегмент

V — нижний язычковый сегмент

Нижняя доля

VI — верхний сегмент

VIII — базальный передний сегмент

IX — базальный боковой (наружный) сегмент X — базальный задний сегмент

Сегменты легких схематически представлены на рис. 5.11.

В акте вдоха для увеличения объема грудной клетки участ­ вуют диафрагма и наружные межреберные мышцы. Спокой­ ное и не очень глубокое дыхание может осуществляться толь­ ко за счет сокращений диафрагмы — почти без участия на­ ружных межреберных мышц. При напряженном, усиленном вдохе в расширении грудной клетки принимают участие также

многочисленные вспомога­ тельные мышцы шеи, перед­ ней грудной стенки, спины и плечевого пояса. Выдох про­ исходит в основном пассив­ но. Однако и при нормаль­ ном выдохе в нем участвуют внутренние межреберные

Рис. 5.10. Деление и структура

внутрилегочных	дыхательных		пу­
тей.
1 — терминальная	бронхиола;		2 —
респираторные бронхиолы		первого
порядка; 3 — респираторные		брон­

хиолы второго порядка; 4 — респира­ торные бронхиолы третьего порядка; 5 — альвеолярные ходы; 6 — альвео­ лярные мешочки и альвеолы; 7 — по­ ры Кона [по Ф. Неттеру, 1979, с из­ менениями].

78