Очерки гнойной хирургии
.pdf542 |
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ |
причине, и тогда диагноз может быть далеко не легким, в особенности если симптомы болезни не типичны. Некоторых из наших больных врачи, к которым они обращались, усердно лечили салициловым натрием, растираниями, и гнойное воспаление сустава по 2-3 недели оставалось нераспознанным. Но и мне самому случилось однажды принять гнойный гонит за гонорройное воспаление сустава.
Таисия К., 23 лет, поступила 11/IX 1936 г. в гинекологическую больницу по поводу только что начавшегося воспаления придатков матки. Уже на второй день появились опухоль коленного сустава, боли и лихорадка. В гнойное отделение Ташкентского института неотложной помощи больная была переведена только через 3 недели. Правое колено было согнуто под углом около 145° и шаровидно распухло. Конфигурация колена была совсем не типична для гнойного воспаления и скорее напоминала туберкулезный гонит. Сустав был очень болезнен при малейшем движении и ощупывании. Не было обычного при экссудатах растяжения recessus suprapatellaris, а при ощупывании определялась только припухлость по бокам сухожилия четырехглавой мышцы и собственной связки надколенника. Подколенная ямка на ощупь нормальна. Нет никаких признаков гнойных затеков на бедре и голени. На рентгенограмме нормальная картина коленного сустава. Сделано пять проколов сустава в разных местах, и только при одном из них получено около 2 мм серозно-кровянистой жидкости. В мазке из этого экссудата найдены эритроциты, нейтрофильные лейкоциты, никаких бактерий не найдено. Посев стерилен. Течение болезни также не соответствовало гнойному артриту, так как при последнем за 3 недели должна была бы развиться тяжелая картина параартикулярного воспаления с гнойными затеками. Поэтому, несмотря на высокую ремиттирующую лихорадку и картину крови, типичную для гнойного воспаления, я предположил гонорройный артрит. Это была большая ошибка. Больной наложили гипсовую повязку и начали инъекцию гоновакцины. Температура, доходившая до 39,8°, стала ниже, утихли до некоторой степени боли. Но больная заметно слабела и почти перестала есть. Это заставило усомниться в диагнозе, и 18/XI была сделана операция под наркозом. Найден большой гнойный затек под m. vastus lateralis, распространявшийся позади нижней четверти бедренной кости на planum popliteum бедра и под нижнюю треть m. vasti medialis; через эту мышцу сделан второй разрез, и оба разреза продолжены в резекционный разрез Текстора; в суставе не было ни капли гноя, но глубоко изъедены и разрушены задние концы медиальных мыщелков бедренной и большеберцовой кости. На наружном мыщелке бедра и на patella лишь незначительная узура хряща. В синовиальной оболочке также не было серьезных изменений. Сделана резекция сустава и проложены широкие марлевые выпускники между резекционными поверхностями костей, имевшими нормальный вид. На lig. patellae proprium наложен один шов. Нога фиксирована окончатой гипсовой повязкой. 22/XI удалены выпускники. Больная стала быстро поправляться, лихорадка скоро прекратилась, и 9/1 1937 г. больная выписана с зажившими ранами и прочным анкилозом. Из гноя была выделена культура гемолитического стрептококка.
Неоднократно мы не находили в суставе, как и в этом случае, ни капли гноя; иногда синовиальная оболочка была покрыта дряблыми грануляциями. Очевидно, это объясняется тем, что гной имел выход из сустава в межмышечные щели. Понятно поэтому, что отрицательным результатам пробных проколов нельзя придавать решающего значения. Затруднение при недостатке опыта может представлять диагноз и в тех случаях, когда при очень запущенной болезни дело доходит до разрушения крестовидных связок и патологического подвывиха, как это было у 59-летнего старика, поступившего к нам
через 5 месяцев после начала болезни и лечения в хирургической амбулатории тугим эластическим бинтованием и небольшими разрезами. Колено у него было бесформенно увеличено в объеме, и на внутренней его стороне бросался в глаза выступающий полушаровидный костный бугор; при ощупывании подколенной ямки также ощущался ненормальный костный выступ. Рентгенограмма подтвердила диагноз патологического подвывиха. У больного был тяжелый нефрит и миокардит, и потому он умер после ампутации.
ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
В некоторых случаях параартикулярной флегмоны колена дифференциальный диагноз может быть трудным. Подкожная флегмона может очень симулировать гнойный артрит. Очертания сустава иногда изменяются почти так же, как при экссудате в его полости, а общие явления иногда бывают столь же тяжелыми. Отличительные черты параартикулярной флегмоны таковы: опухоль очень ясно флюктуирует и часто заходит за пределы сустава. Кожа ярко-красная, чего, как правило, не бывает при гнойном гоните; на ней часто отслоен гноем эпидермис или видны группы пузырьков с янтарным или мутным содержимым, — этого также не бывает при артрите. При тщательном расспросе можно установить, что воспалению колена предшествовало какое-либо повреждение или гнойничок на стопе. У одного из наших больных была небольшая гноившаяся ранка в передней части подошвы, из которой лимфатические сосуды, огибая края стопы, идут на тыльную ее поверхность и дальше вдоль v. saphena magna. От лимфангиита и начинаются параартикулярные флегмоны. Трудность диагноза зависит от того, что при гнойном гоните может образоваться затек в виде флюктуирующей подкожной флегмоны, и у одной из наших больных ошибки можно было избежать только потому, что флегмона образовалась уже на третий день болезни
— подкожный затек при артрите не мог появиться так рано. Впрочем, и при невозможности точного диагноза нет затруднений и опасности, так как дело выясняется при операции. Разрезами, которые обычно приходится проводить там же, где делаются и передние артротомические, вскрывается подкожная флегмона; пальцем разрывают многочисленные тяжи, идущие от кожи к фиброзной капсуле сустава. Если флегмона представляет собой подкожный затек из сустава, то после широкого вскрытия ее и очистки капсулы от гноя можно найти в последней отверстие, из которого выходит гной при сгибании колена. Этим и решается диагноз.
О лечении гнойных гонитов важнейшее уже сказано. Остается еще коечто прибавить. Во время первой мировой войны, в 1916 г., хирург бельгийской армии Виллемс (Willems) на большом числе раненых провел совершенно новый принцип лечения — путем самой ранней активной и пассивной мобилизации после широкого вскрытия суставов, без всяких последующих дренажей. Очевидцы говорят, что при активных движениях из разрезов, как из шприца, брызгал гной. Результаты, которые получил при этом лечении Виллемс и его наиболее активный последователь Эверидж (Everidge), были блестящи: больные очень часто выздоравливали с сохранением подвижности сустава, и потому новый способ был принят с энтузиазмом многими хирургами. Однако уже в 1918 г. наступило значительное охлаждение. Результаты, получавшиеся в практике мирного времени, были далеко не столь хороши, как результаты Виллемса и Эвериджа. Ранние движения часто встречают большое сопротивление больных, особенно детей, и только мужественные люди доводят лечение до конца. Однако, наряду с отрицательными отзывами, некоторые хирурги опубликовали очень хорошие результаты, полученные ими в значительном проценте своих случаев. Так, например, американские хирурги Ингл и Либолт (Ingl и Liebolt) сообщают о 36 случаях, леченных не совсем по Виллемсу, так как после артротомии они вводили все-таки резиновые дренажные трубки. Воспаление тазобедренного сустава было 22 раза, коленного — 8, локтевого — 3, голеностопного — 2, плечевого — 1. У 26 больных была лишь эмпиема сустава, без поражения костей, причем в 54% получены
544 |
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ |
блестящие результаты (полное восстановление функций), в 23% — хорошие и только у 4 больных — плохие. Гораздо хуже были результаты у 10 больных, у которых имелся болезненный процесс в костях (остеомиелит): ни в одном случае не было получено полной подвижности, а у 5 больных образовался анкилоз. По мнению большинства современных хирургов, метод Виллемса следует применять лишь при том показании, при котором он сам и Эверидж получали блестящие результаты, а именно при инфицировании сустава от пули или осколка, но никак не при остеомиелите.
После артротомии обычно применяют гипсовую повязку. Она сразу дает значительное облегчение болей, понижение температуры, улучшение общего состояния и самочувствия, и вместе с тем вовсе не содействует образованию анкилоза. Только недели через две, если все идет хорошо, начинают осторожную и мягкую мобилизацию1.
Появилось много противников введения дренажей в сустав. Считают, что дренажи вызывают узуру хрящей, внутрисуставные сращения и вторичную инфекцию, и потому вводят дренажи только до артротомической раны, но не в полость сустава. С этим далеко не все согласны, и я также полагаю, что узура хрящей вызывается гноем, а не дренажем, который и не может оказывать давление на хрящи при обычном введении его в recessus suprapatellaris. А вторичная инфекция при несоблюдении асептики во время перевязок так же легко может проникнуть в сустав и без дренажей. Дренажные трубки — очень важное средство борьбы с полостными нагноениями, и отказываться от них не следует.
Встадии эмпиемы сустава нередко можно достигнуть излечения, даже
ссохранением подвижности, повторными промываниями сустава путем прокола. Промывают различными антисептическими жидкостями, часто раствором риванола 1:1000. Когда вытекающая жидкость станет совсем светлой, в сустав вливают 10-20 мл риванола. Этим вызывается длительное воспалительное раздражение синовиальной оболочки и значительная экссудация, при которой микробы вымываются из синовиальной оболочки. Промывание риванолом оказывает хорошее обезболивающее действие даже при гонорройных артритах. Их повторяют по мере надобности, руководствуясь свойствами гноя (который с каждым новым промыванием становится все более близким к серозному экссудату), содержанием в нем бактерий, температурой и общим состоянием больного. Накладывают гипсовую повязку.
X. Т. Джонс (Hugh Toland Jones) делает промывания сустава через небольшой артротомический разрез; осматривает синовиальную оболочку, в сустав вводит нелатоновский катетер и через него самым тщательным образом промывает горячим физиологическим раствором под небольшим давлением в течение 20-30 минут. Сустав растягивается жидкостью, как шар, а затем при выпускании жидкости спадается, и из него уносится гной и клочья фибрина. Синовиальную оболочку зашивают по возможности наглухо. Обычно и кожу также зашивают. Ногу иммобилизуют и следят за результатом по общему состоянию больного, температуре, пульсу, картине крови и по местным симптомам со стороны сустава.
1 При огнестрельных ранениях суставов, так же как и при гнойных артритах другой этиологии, необходима иммобилизация. Все попытки активных и пассивных движений до затихания в суставе острых воспалительных явлений вредны и полностью опровергнуты опытом. Начинать движение в суставе через две недели, даже при благоприятном течении ранения, небезопасно, так как ранняя мобилизация может повести к обострению воспалительного процесса (Ред.).
54* |
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ |
Вырезана вся синовиальная оболочка (на это легко было решиться ввиду малой вирулентности микробов), отпилены эпифизы бедренной и большеберцовой костей и задняя поверхность надколенника. Рана зашита с большими выпускниками из йодоформной марли. Больная немедленно после операции почувствовала значительное облегчение, и выздоровление шло прекрасно, без всяких осложнений.
Каверны и гнойники в сильно утолщенной синовиальной оболочке у этой больной чрезвычайно напоминали нам те своеобразные патологоанатомические изменения, которые мы столь часто наблюдали при тифозных хондритах реберных хрящей. И там и здесь характерной чертой болезни являются медленное развитие ее и слабость инфекции.
От редактора 3-го изд. В очерке «Гнойное воспаление коленного сустава» не приведено опыта использования антибиотиков1, которые при лечении гнойных артритов не менее полезны, чем при других локализациях нагноительных процессов. Использование антибиотиков при гнойных артритах и, в частности, при гнойном воспалении коленного сустава ничуть не устраняет оперативного лечения, поэтому анатомические исследования проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого о путях распространения гнойных затеков и его способ вскрытия коленного сустава полностью сохранили свое значение.
Однако современному читателю полезно знать, что синовит и начальные формы гнойного артрита даже такого сложного сустава, как коленный, иногда могут быть излечены с помощью антибиотиков без оперативного вскрытия сустава. Таким больным необходимо пунктировать сустав, отсосать по возможности весь гной и ввести в полость сустава 500-600 тысяч единиц пенициллина2 и 500 тысяч единиц стрептомицина. Такие пункции и введение антибиотиков при надобности следует повторить. В промежутках между пункциями больному назначают антибиотики внутримышечно или подкожно.
Иммобилизация конечности гипсовой повязкой обязательна, о чем я многократно указывал в примечаниях. При необходимости проведения повторных пункций в повязке делается окно.
При недостаточной эффективности терапии антибиотиками должна быть без промедления сделана артротомия; введение антибиотиков продолжается, как добавление к хирургическому лечению.
При запущенном артрите и угрозе сепсиса следует немедленно, не теряя времени, приступить к хирургическому лечению. Антибиотики здесь используются как дополнение к оперативному пособию. Пенициллин вводят в края раны, им орошают полость сустава. Кроме того, применяют антибиотики подкожно или внутримышечно.
Для вскрытия коленного сустава, помимо способа В. Ф. Войно-Ясенец- кого, можно с успехом пользоваться способом П. Г. Корнева и А. А. Козловского.
При своевременной артротомии и использовании антибиотиков значительно суживаются показания к резекции сустава, которую приходится делать лишь при значительных разрушениях суставных хрящей и связочного
1Когда я писал свою книгу, еще не было антибиотиков, и опыта применения их я не имел (Автор).
2Сейчас эта доза должна быть увеличена в 10 раз (Ред. IV).
ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА |
547 |
аппарата. В этих тяжелых случаях следует особенно |
учесть указания |
В. Ф. Войно-Ясенецкого о распространении гнойных затеков, их вскрытии и дренировании.
Вопрос о показаниях к ампутации конечности приходится ставить при появлении клинической картины сепсиса. В целях сохранения больному жизни необходимо удалить самый источник септического процесса. Трудность решения этого вопроса достаточно ярко изложена в очерке и не требует повторений.
При лечении тяжелых гнойных больных должно быть обращено сугубое внимание на общее лечение больного. Высококалорийная пища, введение повышенных количеств витаминов, переливание крови, заботы о чистоте кожи, уход за полостью рта и все «мелочи» обслуживания больного заслуживают полного внимания врачей и среднего медицинского персонала.
При чтении очерка «Гнойное воспаление коленного сустава» у читателя может сложиться впечатление, что В. Ф. Войно-Ясенецкий недооценивает значение хорошей иммобилизации конечности в деле лечения гнойных артритов. В действительности очень опытный клиницист В. Ф. Войно-Ясе- нецкий, конечно, понимает огромное значение иммобилизации, но приводимые им истории болезни относятся к тому периоду, когда применяли еще крахмальные повязки и когда гипсовая повязка не пользовалась тем всеобщим признанием, какое она завоевала в настоящее время. Следует подчеркнуть, что именно гипсовая повязка, обеспечивающая покой заболевшей конечности, совершенно необходима при лечении гнойного гонита как обязательное и важнейшее добавление к оперативному лечению и применению антибиотиков.
Нельзя принять без критики рекомендацию В. Ф. Войно-Ясенецкого о фиксации коленного сустава после артротомии в согнутом положении. Согнутое положение конечности в коленном суставе невыгодно, так как в случае наступления анкилоза больной лишается возможности пользоваться ею. Чтобы избежать столь неприятных последствий лечения, В. Ф. ВойноЯсенецкий прибегает к осторожному насильственному разгибанию ноги после затихания острого воспаления в суставе. Такой прием, как бы осторожно ни применялся, иногда может повести к вспышке инфекции. Поэтому после артротомии надо всячески стремиться наложить гипсовую повязку в положении легкого сгибания ноги в коленном суставе (под углом 170°), что обеспечивает наилучшую функцию конечности при анкилозе или при резком ограничении подвижности в суставе1.
1 В борьбе за жизнь и здоровье больного с гонитом (как, впрочем, и при других, ранее описанных гнойных процессах в области нижних конечностей) необходимо использование всего арсенала современной целенаправленной антибактериальной терапии.
С целью обеспечения максимальной концентрации антибактериальных средств в зоне воспаления целесообразно применение метода внутриартериальных инфузий через катетеризованную нижнюю надчревную артерию (Ред. Н. В.).
ГЛАВА XXXV ОСТЕОМИЕЛИТ
Двенадцатилетний крестьянский мальчик 8 дней тому назад был сшиблен с ног коровой. Уже на другой день у него внезапно начались сильные боли в нижнем конце бедра и лихорадка, настолько интенсивная, что по ночам он бредил. При поступлении в больницу мальчик был бледен, имел очень измученный вид, со страхом оберегал больную ногу от всякого движения и прикосновения; температура у него 39,6°, пульс 104 в минуту. На внутренней стороне нижнего конца бедра заметна небольшая припухлость, при ощупывании которой мальчик чувствует сильную боль.
Хотя здесь не было не только флюктуации, но и сколько-нибудь значительной воспалительной припухлости, я тем не менее без всякого колебания распознал остеомиелит бедра и безотлагательно приступил к операции. Она была выполнена в 15 минут и состояла в обнажении кости, вскрытии маленького поднадкостничного гнойника, содержавшего около 2 чайных ложек густого беловатого гноя, и в трепанации долотом костномозгового канала, содержавшего также много гноя. В рану был введен марлевый выпускник; не наложено ни одного шва. Рана заживала без всяких осложнений, но температура долго оставалась высокой и пришла к норме только через месяц после операции. Мальчик пролежал в больнице 1/4 месяца и выписан здоровым, с полоской чистых грануляций на месте разреза.
Это обычный случай остеомиелита средней тяжести, кончающегося почти всегда выздоровлением при правильном распознавании и ранней операции. Однако правильный диагноз остеомиелита, даже в тех случаях, когда он не представляет никаких затруднений, нередко оказывается для практических врачей недоступным, как нам многократно приходилось убеждаться. Тогда течение болезни и исход ее бывают совсем иными. Приведу два плачевных примера.
У беременной женщины 36 лет за неделю до восьмых родов без видимой причины появились боли в правом бедре, резко усилившиеся в послеродовом периоде. В сильном жару и в бессознательном состоянии больная была принята в больницу и пролежала в ней целый месяц. Она все время жаловалась на сильные боли в бедре; объем бедра увеличивался на глазах врачей. Однако они не догадывались о необходимости операции и усердно лечили больную инъекциями хинина.
Ввиду безуспешности лечения больная выписалась из больницы и в течение 3 недель лечилась дома ваннами; состояние ее все ухудшалось, и ее снова отвезли в больницу. И на этот раз врач не задумался над причиной огромного припухания бедра и сильных болей в нем, поставил нелепый диагноз ревматизма и опять целый месяц лечил несчастную больную растираниями и инъекциями хинина.
Только через 5 месяцев после начала болезни больная, наконец, по какой-то счастливой случайности попала в хирургическое отделение. Она была чрезвычайно истощена, весьма слаба, но температура в последнее время не поднималась выше 38°. На это обратите внимание; даже к огромным количествам гноя организм больного, если способность бороться с инфекцией в нем сильна, настолько привыкает по прошествии долгого времени, что температура становится почти нормальной, а боли в значительной мере стихают. При исследовании все внимание, конечно, было направлено на бедро, ставшее совершенно бесформенным, и в нем тотчас обнаружена повсюду совершенно отчетливая флюктуация. Под эфирным наркозом сделан большой разрез на латеральной стороне бедра. Вытекло колоссальное количество гноя, который расслоил и изолировал все мышцы бедра и омывал почти повсюду бедренную кость, обнаженную от надкостницы. На протяжении почти всего диафиза вскрыт долотом костномозговой канал, и в нем найдена обширная флегмона костного мозга.
Скорее, чем можно было ожидать, шло после операции очищение огромной гнойной полости и уменьшение ее. Выздоровление осложнилось происшедшей через 2 недели задержкой гноя, которая была обнаружена по вечерним повышениям температуры до 39° и по увеличению объема нижнего конца бедра непосредственно над коленным суставом; при давлении в подколенной ямке из раны вытекал гной. Разрезом на латеральной стороне нижней трети бедра, проникавшим через tractus iliotibialis fasciae latae и m. vastus lateralis, вскрыто и дрени-
ОСТЕОМИЕЛИТ |
549 |
ровано большое скопление гноя в подколенной области. После этого заживление раны шло без осложнений, и через 4 месяца после операции больная выписана вполне здоровой, окрепшей и пополневшей и даже, к нашему удивлению, без свищей.
Как видите, вследствие неуменья врачей распознать остеомиелит больная дошла до края могилы и тяжко болела 9 месяцев. Правда, в этом случае врачи не думали об остеомиелите по двум причинам: больной было 36 лет, а в этом возрасте остеомиелит наблюдается редко, и, кроме того, развитие болезни совпало с послеродовым периодом, когда естественно было думать о послеродовой инфекции, а увеличение бедра и боли в нем объяснять тромбозом бедренной вены (phlegmasia alba dolens).
Совершенно непростительна, однако, была ошибка в диагнозе в другом случае. Маленькая шестилетняя девочка внезапно заболела за месяц до поступления в хирургическое отделение Ташкентской городской больницы. С утра девочка была вполне здорова, бегала и играла, а в полдень вдруг почувствовала сильную боль в левом бедре, озноб и жар. В течение 2 дней все бедро распухло, и ребенок сильно плакал. Врач, к которому обратились, назначил ихтиоловую мазь и компрессы. Если бы он был хирургически грамотным, то уже тогда легко мог бы обнаружить глубокую флюктуацию, если бы осторожно сдавил левой рукой бедро посредине, а пальцем левой руки надавил нижнюю треть бедра.
Целый месяц девочка лежала в постели с сильными болями и высокой температурой, и только теперь врач усомнился в правильности своего лечения; он заподозрил у ребенка саркому бедра и направил ее в больницу. За время болезни девочка чрезвычайно исхудала и побледнела. Температура 38,3°, пульс 112. Все левое бедро, особенно нижняя его половина, сильно распухло и по объему превышало правое в полтора раза. Девочка держала его слегка согнутым в тазобедренном суставе и очень оберегала. При ощупывании определялось эластическое напряжение тканей, особенно выраженное в подколенной ямке, и довольно значительная болезненность. В коленном суставе выпота нет.
Операция в день поступления под эфирным наркозом. Большой разрез на боковой стороне бедра, в нижней его половине. Вся бедренная кость обнажена от надкостницы и купается в жидком гное, отделившем от нее прикрепления большинства мышц. Вскрыт костномозговой канал на протяжении 7 см и в нем найдены гной и размягченный костный мозг; огромная гнойная полость дренирована двумя резиновыми трубками и йодоформной марлей. На четвертый день после операции, ввиду закрытия хирургического отделения, ребенок был переведен в другую больницу, и при перевозке у него произошел перелом оперированного бедра. Была наложена окончатая гипсовая повязка и перелом сросся, но со значительным смещением отломков.
В этом случае, ярко иллюстрирующем последствия неправильного диагноза остеомиелита, интересен также патологический перелом бедренной кости. Он произошел не только потому, что целость кости была нарушена трепанацией, но в еще большей степени потому, что кость была тяжко воспалена, а может быть, даже и омертвела.
Патологический перелом в чистом виде мне пришлось наблюдать в другой раз у 14-лет- него мальчика, которого привезли ко мне на лодке по Енисею за 750 км в Туруханскую больницу. Мальчик был болен острым остеомиелитом бедра в течение 2 месяцев; перелом произошел по дороге, когда его перекладывали в лодке. При операции я нашел в огромной гнойной полости переломленную посредине бедренную кость, причем нижний отломок оказался почти весь омертвевшим и его пришлось отпилить над самым эпифизом. Лечение велось под постоянным вытяжением, но его не удалось довести до конца, так как уходили последние пароходы и мальчику предстояло остаться в больнице на 9 месяцев, до возобновления навигации. Его увезли домой с почти зажившей раной, но еще не сросшейся костью. Я его видел на обратном пути из Туруханска. Рана вполне зажила, без свищей, и кость прочно срослась, но в совершенно неправильном положении, так что нога была функционально непригодна. Мальчика пришлось отправить в Красноярск для остеотомии.
ОСТЕОМИЕЛИТ |
551 |
роду; в острейших же случаях, пример которых мы сейчас приведем, превалируют симптомы заражения крови.
Юра Л., 13-летний мальчик, недели три тому назад получил незначительные кожные ссадины на тыле правой стопы, которые покрылись корочками, но вполне не заживали, и еще недавно мать видела гной под ними.
Четыре дня тому назад, в полдень, мальчик внезапно почувствовал боль в правом бедре и слег в постель. Вечером был потрясающий озноб и температура поднялась до 40°. Приглашенный на 3-й день весьма компетентный хирург не нашел основания для диагноза остеомиелита. При осмотре на 4-й день я нашел мальчика в полусопорозном состоянии, дремлющим и вяло отвечающим на вопросы. Вчера вечером опять был сильный озноб, а температура 40,8°; всю ночь продолжался бред. Мальчик очень упитанный, оба бедра одинаково толсты и округлены жиром. Изменения формы больного бедра нигде нет, а при ощупывании нет и следа воспалительного уплотнения тканей. Мальчик очень бережет ногу и с трудом сгибает ее в коленном и голеностопном суставах. Все бедро и даже паховая область и верхняя треть голени болезненны при давлении, но наибольшая болезненность все-таки отмечается в верхней трети бедра, особенно с медиальной стороны. В тазобедренном и коленном суставах изменений нет. Пульс 120. Язык сух.
Я распознал остеомиелит бедра как местную локализацию тяжкой общей гнойной инфекции, исходным пунктом которой послужили гноившиеся ссадины на тыле стопы. Мальчик перевезен в больницу, взята для исследования кровь из вены, и немедленно произведена операция под кратковременным хлороформным наркозом1. Бедренная кость обнажена латеральным разрезом немного выше ее середины. При разрезе не только подкожная клетчатка и мышцы, но и надкостница имели вполне нормальный вид, тем не менее по вскрытии долотом костномозгового канала показалось несколько капель серого слизистого гноя. Канал вскрыт на протяжении 12 см, до самого большого вертела, и в нем найден такой же серый гной в небольшом количестве. В костномозговой канал введена полоска йодоформной марли, и большая рана оставлена открытой.
После операции в первый день наблюдалось субъективное улучшение, и температура с 40° понизилась к вечеру до 38,2°. Однако уже в первую ночь больной совсем не спал, а на следующий день был очень возбужден и временами бредил. Температура снова поднялась до 40,4°, пульс ухудшился. В гное и в крови, взятой из вены, найден золотистый стафилококк.
На следующий день после операции сделано вливание в вену колларгола, а в следующие дни несколько раз впрыскивали поливалентную стафилококковую сыворотку. Дважды в день делались подкожные вливания физиологического раствора и через 1-2 часа инъекции камфоры, кофеина и дигалена. Больной пользовался самым лучшим уходом, у него бессменно дежурили его родственники — врачи, однако жестокое септическое заражение прогрессировало, и со второго дня после операции больной только по временам приходил в полусознание. Утром на 5-й день мальчик умер. Температура перед смертью поднялась до 41,3°.
В огромном большинстве случаев диагностика остеомиелита не представляет никаких затруднений для сколько-нибудь опытного хирурга и даже для всякого вдумчивого практического врача. Гораздо труднее обстоит дело с лечением остеомиелита. До введения в лечебную практику пенициллина мы не могли похвалиться умением лечить эту тяжелую и весьма распространенную болезнь детского и юношеского возраста.
На съезде хирургов РСФСР в 1925 г. Т. П. Краснобаев, имеющий большой опыт в лечении острого остеомиелита, сообщил о 22,4% смертности; приблизительно такова же смертность и по отчетам иностранных хирургов. До недавнего времени при остром остеомиелите плоских костей, в особенности черепных и подвздошной, смертельный исход и при самом энергичном лечении составлял правило, а выздоровление — довольно редкое исключение. Против тяжелых септических форм остеомиелита мы были почти так
1Хлороформом усыплять септических больных не следует, но эфира тогда у нас не было (Автор).
Внастоящее время и эфир стал анахронизмом (Ред. IV).