metodichki_po_pds_khirurgia / №4 / Подготовка к опер №4

БОУ ВПО Воронежская государственная академия им. Н.Н. Бурденко

Министерство здравоохранения РФ

Кафедра клинической и детской стоматологии

«Утверждаю»

Зав. Кафедрой стоматологии

детского возраста, д.м.н.

______________Сущенко А.В.

«_____»____________ 2012г

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №4

для ассистентов по проведению практических занятий по пропедевтике стоматологических заболеваний ( хирургический раздел ) на тему

«Принципы контакта врача с родителями больного ребенка. Подготовка детей к плановому и срочному оперативному вмешательству. Психо-эмоциональное состояние детей в различные возрастные периоды. Методики коррекции психо-эмоционального состояния: седация, общая анестезия(наркоз)»

Факультет стоматологический

Авторы: к.м.н. Корытина И.В.

ВОРОНЕЖ 2012

Тема № 4: «Принципы контакта врача с родителями больного ребенка. Подготовка детей к плановому и срочному оперативному вмешательству. Психо-эмоциональное состояние детей в различные возрастные периоды. Методики коррекции психо-эмоционального состояния: седация, общая анестезия(наркоз)»

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.

Цель обучения:

Знать основные принципы контакта врача стоматолога-хирурга с родителями ребенка. Знать особенности детского психо-эмоционального состояния детей в различные возрастные периоды, а также методики его коррекции.

Хронокарта практического занятия.

№	Этапы занятия	Материальное оснащение		Время
		Оборудование	Уч. Пособия, средства контроля
1	Введение	Инструктаж раскрытия темы занятия и плана его проведения	Метод. Разработка для ассистентов	5 минут
2	Контроль уровня исходных знаний	Вопросы, ситуационные задачи.	Ответы на вопросы, решение ситуационных задач.	20 минут
3	М/б разбор ООД, ЛДС если есть в метод. Для студентов	Таблицы, схемы	Групповое обсуждение таблиц, схем	40 минут
4	Осмотр отделения челюстно-лицевой хирургии.	оборудование клинического кабинета, инструментарий, бланки историй болезней, Дневник врача.	Перечень практических навыков	20 минут
5	Контроль результатов усвоения.	Тестирование, коллоквиум, решение ситуационных задач.	Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости	20 минут
6	Заключение (ответы на вопросы студентов, обсуждение)		Ситуационные задачи, тесты, беседа с ассистентом.	20 минут
7	Задание к следующему занятию, литература		Методические рекомендации, учебная и дополнительная литература.	20 минут

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

1. Анатомо-физиолоические особенности детей в различные возрастные периоды.

2. Психологические особенности детей в различные возрастные периоды.

3. Подготовка детей к оперативному лечению.

Вопросы, подлежащие изучению:

1. Принципы контакта врача с родителями больного ребенка.

2. Подготовка детей к плановому оперативному вмешательству.

3. Подготовка детей к срочному оперативному вмешательству.

4. Психо-эмоциональное состояние детей в различные возрастные периоды.

5. Методики коррекции психо-эмоционального состояния.

Краткое изложение темы практического занятия

Ребенок, врач, родители

В течение жизни ребенка происхо­дят развитие и совершенствование функций всех органов и систем. С этих позиций нужно рассматри­вать рост и развитие ребенка как систематическое приспособление его биоритмов к конкретным условиям окружающей среды. Каждый ребенок уникален, и его развитие колеблется в широких пределах, обозначенных термином «норма».

При развитии различных заболе­ваний, не только стоматологиче­ских, наблюдаются значительные изменения в организме ребенка, обусловленные патологическим процессом, изменяется реакция ре­бенка на различные факторы окру­жающей среды, лечебные процеду­ры и т.д. В большей мере это каса­ется нервной системы, щадящего отношения к ней.

При многих стоматологических заболеваниях контакт ребенка с персоналом детских стоматологиче­ских подразделений (поликлиник и стационаров) неизбежен и нередко многократен. Кроме того, полость рта и зубочелюстная система для многочисленных общесоматиче­ских заболеваний (рахит, заболева­ния желудочно-кишечного тракта, инфекционные и др.) являются ор­ганом-мишенью, где возникают их первые признаки. Это также опре­деляет необходимость формирова­ния особых отношений в процессе лечения детей между персоналом, пациентом и родителями.

Общеизвестно, что обследование ребенка, особенно с целью диагнос­тики заболеваний зубов, нередко представляет большие трудности, поэтому важно учитывать его психолого-эмоциональные особен­ности. Детский врач, прежде все­го стоматолог, должен быть пси­хологом. Ему следует постоянно помнить о тоне и манере разгово­ра с маленьким пациентом. Важно заручиться доверием ребенка — не следует говорить ему, напри­мер, что не будет больно, если предстоит неприятная процедура. Правильнее предупредить ребенка, что может быть немного больно, но уже известно, что другие дети это легко перенесли. Вообще полез­но брать в «союзники» других детей, которым уже проводили ту или иную процедуру. Они сами объ­ясняют своему соседу или сосед­ке по стоматологическому креслу или палате, что это не очень страшно.

Детский стоматолог должен учи­тывать психологические особенно­сти детей различных возрастных групп. Важной предпосылкой дове­рия ребенка является умение врача почувствовать и понять его состоя­ние. Врач должен всегда помнить, что атмосфера кабинета, его обору­дование и даже белый халат явля­ются для ребенка необычными, не­знакомыми. Завоевать доверие ре­бенка необходимо при первом кон­такте с ним. Дошкольник — эмоци­ональный, но боязливый ребенок. Во время приема он пугается всего, но если его отвлечь и заинтересо­вать, тогда он забывает о боли и страхе, особенно тогда, когда ему позволяют помогать (включить лампу, воду и т.д.). Похвала оказы­вает благотворное влияние.

Врач должен быть приветлив, даже если ребенок обороняется или агрессивно настроен, но в, то, же время тверд в своих действиях. Именно эти качества врача завое­вывают доверие детей, даже упря­мых и пугливых. Конечно, не суще­ствует общих правил поведения врача у кресла или постели больно­го ребенка, но очень важно оказать на пациента позитивное психологи­ческое воздействие при первом зна­комстве.

Такт и чуткость должен проявлять детский стоматолог при беседе с ро­дителями своих пациентов. Родите­лям, травмированным болезнью ре­бенка и волнующимся за его судьбу, очень трудно выслушивать недоста­точно серьезное заключение о со­стоянии своего ребенка. Врач не мо­жет допустить в беседе с родителями свободный, небрежный тон. В бесе­де с родителями наиболее правиль­но выбрать методику общения информационную (рассказать и по­казать результат лечения других де­тей) или интерпретационную (все подробно объяснить, как будут про­ходить этапы лечения). Это не все­гда легко сделать, и часто такой вы­бор бывает интуитивным.

Сопереживание, такт, опыт врача позволяют в совершенстве овла­деть и проводить в жизнь прин­цип деонтологии — неотъемле­мой формы профессиональной деятельности детского стомато­лога.

Предварительно до начала вме­шательства под местной анестезией необходимо собрать у родителей подробный анамнез об общем со­стоянии ребенка, аллергологическом статусе, непереносимости ле­карственных препаратов, анестети­ков, пищевых продуктов, реакциях на болевые ощущения в виде обмо­рока, шока, коллапса.

В основе контакта врача с ребен­ком и его родителями лежат уваже­ние к личности ребенка, понима­ние его эмоционального состояния, создание чувства безопасности в ходе обследования и лечения. Ребе­нок должен быть спокоен, без при­знаков психо-эмоционального на­пряжения.

Очень важным является выбор вида и способа ане­стезии в зависимости от возраста ребенка, состояния его психики и эндокринной системы, общего со­стояния и сопутствующих болез­ней, их характера и локализации, степени дыхательных нарушений, вызванных этим заболеванием, и предполагаемого плана его лече­ния, объема и продолжительности вмешательства, сопоставления сте­пени анестезиологического и сто­матологического риска.

Оказание стоматологической помо­щи ребенку — сложная проблема. Работе детского стоматолога пре­пятствуют чувство страха, болевые ощущения и стресс ребенка. При­чины этого неоднозначны: приоб­ретенный «болевой» опыт, индуци­рование родителями, условия вос­питания в семье и другие факторы. Отрицательные эмоции от посеще­ния стоматолога могут оставить сле­довую реакцию на всю жизнь. Врач должен помочь ребенку справиться с чувством страха с помощью осо­бых приемов общения. Усилия вра­ча должны быть направлены не на физическое преодоление сопротивления, а на создание условий для оказания эффективной помощи. У ребенка процессы возбуждения превалируют над процессами тор­можения, поэтому обезболиванию следует уделять особое внимание.

Виды обезболивания в детской практике:

1) анестезия инъекционная мест­ная инфильтрационная и провод­никовая с предварительной аппли­кационной;

2) премедикация в сочетании с местной анестезией;

3) общая анестезия.

Основные проблемы обезболива­ния в детской терапевтической сто­матологии:

• устранение психоэмоциональной напряженности;

• выбор анестетика (наименее токсичного, но с наибольшей анестезирующей способностью, учитывая необходимый объем оперативного вмешательства);

• обеспечение профилактики фун­кциональных нарушений в дет­ском организме;

• выбор местного обезболивания в зависимости от нозологической формы заболевания;

• оказание квалифицированной стоматологической помощи и обеспечение максимальных удобств для врача-стоматолога.

Ведущие методы при санации по­лости рта — это инфильтрационная и проводниковая анестезия. Обез­боливание следует проводить при санации полости рта у детей с по­стоянным и молочным прикусом. В связи с психологическими осо­бенностями детей разных возраст­ных групп можно ожидать адекват­ной реакции и понимания анесте­зии как обезболивающего метода с возраста 4—5 лет и старше.

Дети более младшего возраста ре­агируют на инъекцию как на допол­нительный травмирующий фактор.

Анестетики должны обладать вы­раженным обезболивающим дей­ствием, не вызывать аллергиче­ских реакций, иметь минимальную токсичность, обеспечивать скорое наступление анестезии, необходи­мую продолжительность обезболи­вания и быструю реабилитацию.

На эффективность местного обезболивания в амбулаторной практике влияют фармакологиче­ские свойства анестетиков, техника проведения анестезии, особенно­сти строения костей лицевого ске­лета.

В ответ на любое лечебное воз­действие у ребенка может возник­нуть стрессовая реакция, обуслов­ленная психо-эмоциональным на­пряжением, страхом, психической травмой, болевым синдромом, из­менениями гомеостаза: нарушени­ем дыхания и гемодинамики, об­менных процессов, биохимически­ми сдвигами, кровопотерей.

Любой отрицательный момент: шум или вибрация бормашины, вид инструментов, следы крови на там­поне, болевой раздражитель — вы­зывает негативную реакцию ребен­ка, степень которой зависит от его индивидуальной психологической реактивности.

При оказании стоматологической помощи ребенку на амбулаторном приеме возникает проблема адек­ватной анестезии. Одним из первых условий, которые стоят перед дет­ским врачом-стоматологом, являет­ся безболезненность проводимых вмешательств. У детей отмечается стойкая память на боль, и сформи­рованное в детстве отрицательное отношение к лечению зубов сохра­няется иногда на всю жизнь. Стоматологическое вмешательст­во под любой анестезией должно осуществляться только с согласия родителей. Нельзя уговаривать роди­телей проводить ту или иную анесте­зию, ни в коем случае нельзя обе­щать быстрый и благоприятный ис­ход, отсутствие побочных реакций и осложнений. Наоборот, родители де­тей, психически неуравновешенных, с сопутствующей соматической па­тологией, должны быть предупреж­дены о длительности вмешательства, возможных осложнениях и их исхо­де. Следует дать им четкие разъясне­ния о необходимости выбора того или иного вида анестезии.

Подготовка к проведению анесте­зии и стоматологических вмеша­тельств. С учетом особенностей стоматологических заболеваний у детей, ранимости детской психики и наличия сопутствующей сомати­ческой патологии подготовка к ане­стезии и стоматологическим вме­шательствам должна складываться из нескольких этапов.

Обследование ребенка. Подготовка ребенка к стоматологическому вме­шательству под местным или общим обезболиванием должна проводить­ся строго индивидуально с учетом его возраста, общего состояния, ха­рактера стоматологического заболе­вания и вида анестезии. Во избежа­ние неожиданностей во время анес­тезии, связанных с индивидуаль­ной повышенной чувствительно­стью или непереносимостью ка­ких-либо лекарственных препаратов (особенно наркотических), врач должен тщательно выяснить анам­нез ребенка у родителей, уточнить наличие у него необычных реакций на прием различных лекарственных средств, пищевых продуктов, выра­женного аллергического статуса, склонности ребенка к обморокам, потере сознания в ответ на боль, страх.

Имеет значение и семейный анам­нез: данные о непереносимости ближайшими родственниками ка­ких-либо препаратов, так как не исключено, что непереносимость фармакологических средств генети­чески передалась ребенку. Важно выяснить, состоит ли ребенок на диспансерном учете у других специ­алистов. Ясное представление об общем состоянии ребенка и жиз­ненно важных функциях организма определяет правильный выбор вида и способа анестезии и является про­филактикой возможных осложне­ний при проведении местного и об­щего обезболивания.

Психологическая подготовка. На анестезиолога возлагается задача защитить ребенка от отрицательных эмоции в связи с предстоящим вме­шательством. Условиями благопри­ятного проведения анестезии и операции являются правильный психологический подход к ребенку и надлежащий подход к родителям. Чтобы добиться спокойного пове­дения ребенка, врач должен войти с ним в контакт, проявляя при этом терпение и выдержку. Немаловаж­ное значение имеет и установление контакта с родителями ребенка. Беспокойство, слезы родителей от­рицательно воздействуют на психо­-эмоциональное состояние ребенка, и он становится неуправляемым. Вот почему деонтология и этика врача-анестезиолога имеют особен­но важное значение.

Общесоматическая подготовка. В доанестезиологическом периоде она должна быть направлена на восстановление нарушенных функ­ций. Характер лечебных мероприя­тий, назначение фармакологиче­ских препаратов при подготовке ре­бенка к анестезии и операции зави­сят от сопутствующих соматиче­ских заболеваний. При заболевани­ях ЦНС, сердца, легких, печени, почек, эндокринной системы, при аллергических заболеваниях необ­ходимы заключение специалистов (невропатолога, кардиолога, нефро­лога, эндокринолога, аллерголога) и выполнение их рекомендаций.

Перед операцией (особенно в по­лости рта), которая должна быть выполнена под наркозом, в обще­соматическую подготовку включа­ют санацию полости рта, носа, но­соглотки, так как сопутствующие заболевания в этих отделах могут быть причиной различных ослож­нений как во время наркоза, так и после. Исключение составляют дети с острыми повреждениями и воспа­лительными заболеваниями, кото­рых оперируют по экстренным по­казаниям.

Все операции, включая удаление зубов (молочных и постоянных) и их лечение, у детей должны прово­диться под полноценным обезболи­ванием.

Только очень подвижные молоч­ные зубы с рассосавшимися корня­ми можно удалять под аппликаци­онной анестезией.

Электроанестезия, ультразвук у детей малоэффективны, так как при их применении требуются со­знательное отношение и активная помощь больного.

При лечении зубов можно прибе­гать к методам физиологического отвлечения: видео- и аудиоаналге-зии, демонстрации фильмов, чтению сказок. Это помогает добиться более спокойного поведения детей в стоматологическом кресле.

Для эффективного обезболивания необходимо целенаправленное воз­действие на основные компонен­ты боли (сенсорный, психоэмоцио­нальный, вегетативный и двигатель­ный), для чего используются препа­раты различных фармакологических групп — бензодиазепины, препара­ты для местной анестезии, неопио-идные анальгетики, антигистамин-ные средства. Эти препараты при­меняют для проведения премедика-ции и местной анестезии.

Премедикация(седация). Даже при приме­нении высокоэффективных анесте­тиков нового поколения для обез­боливания при проведении амбула­торных стоматологических вмеша­тельств имеется необходимость в снижении психоэмоционального напряжения ребенка перед опера­цией и во время ее проведения.

Под премедикацией в амбулатор­ной стоматологии надо понимать введение лекарственных препара­тов, чаще через рот за некоторое время (30—60 мин) до местной ане­стезии. Премедикация может быть назначена и проведена врачом-сто­матологом.

Цели премедикации:

• снижение психоэмоционального напряжения и болевой чувствите­льности;

• предупреждение осложнений, вы­зываемых стрессом;

• облегчение стоматологического лечения;

• уменьшение вводимого количест­ва местного анестетика;

• проведение более длительного вмешательства под местной анес­тезией;

• стабилизация показателей гемо­динамики;

• подавление рвотного рефлекса, по­вышенного слюноотделения и т.д.

Противопоказанием к премедика­ции у ребенка может быть лекарственная непереносимость. Используя премедикацию, не следует забывать, что дети реагируют на нее в зависи­мости от индивидуального психо­неврологического состояния.

Наиболее эффективное действие премедикации в сочетании с мест­ной анестезией отмечено у детей среднего и старшего возраста. У де­тей младшего возраста применение транквилизаторов иногда снижает мотивацию мужественного поведе­ния и ослабляет волевые процессы. Все лекарственные средства, применяемые для премедикации, могут вызвать аллергическую реак­цию, поэтому требуется наблюде­ние за ребенком. Целесообразно проводить премедикацию в поли­клинике, а не заранее в домашней обстановке.

Препараты используют в возраст­ных дозировках. Расчет дозировки проводят по дозис-фактору. Преме­дикация является обязательным компонентом при общей анестезии. Премедикация при общей анесте­зии предупреждает и устраняет воз­можные осложнения и побочные реакции, связанные с анестезией и операцией.

Основные задачи премедикации:

1. создание психического и эмо­ционального покоя перед анесте­зией и вмешательством;

2. облегчение введения в наркоз и снижение концентрации нарко­тических веществ во время наркоза;

3) предупреждение избыточных рефлекторных влияний в ходе анес­тезии и операции;

4) уменьшение саливации и сек­реции желез трахеобронхиального дерева.

Премедикация у детей с челюст-но-лицевыми заболеваниями не от­личается от таковой, обычно при­меняемой в педиатрической анесте­зиологии. Для премедикации перед оперативным вмешательством, про­водимым под общим обезболивани­ем, применяют М-холинолитические препараты, оказывающие антитисаливационное и ваголитическое действие. Чаще всего это атропин и метацин, снотворные, транквилиза­торы, нейролептики и нейроплегические препараты (дипразин, дро-перидол и др.) и анальгетики. Сно­творные чаще всего дают детям на ночь накануне операции, а препа­раты других групп за 30—45 мин до операции.

Общее обезболивание

Понятие общей анестезии (общего обезболивания) включает в себя всю совокупность мер, направлен­ных на защиту организма в связи с операцией: выключение сознания, нейровегетативное торможение, анестезию, миорелаксацию, обеспе­чение нормального газообмена, поддержание адекватного кровооб­ращения. Состояние наркоза носит обратимый характер, и после пре­кращения подачи анестетиков ис­ходное состояние восстанавливает­ся. Надо заметить, что выражение «общий наркоз» неправильное, так как местного наркоза быть не мо­жет. Наркоз — всегда общая реак­ция ЦНС. Задачи общего обезболивания:

1. искусственное анестезиологиче­ское обеспечение адекватного под­держания жизненно важных функ­ций детского организма на этапах наркоза и операции с помощью различных фармакологических пре­паратов и как следствие этого со­хранение защитных сил организма и предупреждение их истощения;

2. создание наиболее благоприят­ных условий для выполнения опе­ративных вмешательств в стациона­ре и поликлинике.

Различают ингаляционный, не­ингаляционный и комбинирован­ный наркоз.

Для ингаляционного наркоза наи­более часто употребляют закись азота, фторотан (наркотан, галотан) и их комбинации.

Ингаляционный наркоз осущест­вляют путем вдыхания газонарко­тической смеси ингаляционных анестетиков (закись азота, фторо­тан, наркотан, галотан и др.). Пре­имущество этого вида наркоза в его управляемости, быстром вхождении пациента в наркоз и достаточно бы­стром пробуждении.

Невоспламеняемость этих нарко­тиков позволяет использовать элек-тронож, диатермокоагуляцию, сни­жает операционную взрывоопас-ность от статического электричест­ва. Для неингаляционной (внутри­венной или внутримышечной) ане­стезии применяют нейролептиче­скую смесь (дроперидол с фентани-лом), лексир (морфиноподобный анальгетик), кетамин (кеталар, ка-липсол) и их комбинации.

При неингаляционном наркозе ане­стетики вводят в организм любым возможным путем, кроме ингаля­ции через дыхательные пути. Наи­более часто препараты вводят внут­ривенно (нейролептическая смесь, в которую входит дроперидол и фентанил, лексир — морфинопо­добный анестетик, кетамин и др.).

Преимущество неингаляционно­го мононаркоза в его простоте: нет необходимости в наркозной аппа­ратуре, очень удобен для индукции в наркоз, отсутствует загазован­ность помещений. Недостаток — малая управляемость. В детской практике неингаляционный наркоз часто комбинируют с любыми дру­гими видами обезболивания.

Указанные выше препараты мож­но вводить внутримышечно (осо­бенно часто таким путем вводят ке­тамин).

Комбинированный наркоз — широ­кое понятие, подразумевающее по­следовательное или одновременное использование различных анестети­ков, а также сочетание их с други­ми препаратами (анальгетиками, транквилизаторами, релаксантами), которые обеспечивают анестезию или усиливают отдельные компо­ненты анестезии.

Остальные пути: ректальный, оральный — используются для вве­дения анестетиков при стоматоло­гических вмешательствах у детей крайне редко.

В стоматологической практике общая анестезия у детей может про­водиться масочным, назо- и орофарингеальным, эндотрахеальным (на­зо- или оротрахеальным) способом или через трахеостому. Выбор спо­соба общей анестезии должен быть индивидуальным в зависимости от характера и локализации патологи­ческого процесса ЧЛО, объема и до­ступа оперативного вмешательства, создавать максимальные удобства для выполнения разнообразных сто­матологических вмешательств и проведения анестезии.

Общая анестезия в поликлинике. Особенность амбулаторного обез­боливания заключается в специфи­ке поликлинического приема детей. Ребенок не должен длительное время находиться в поликлинике и может в сопровождении родителей уйти из нее после любого стомато­логического вмешательства.

Наркоз является не только на­дежным обезболивающим средст­вом, но и позволяет провести ком­плексную односеансную санацию полости рта, включая терапевтиче­ское и хирургическое лечение.

Наркоз у детей в поликлинике представляет больший риск, чем стоматологическое вмешательство.

Наркоз в амбулаторном детском приеме имеет ряд особенностей, в частности при внутриротовом вмешательстве. Это обусловлено возможностью аспирации слюны или крови, попаданием инород­ных тел в дыхательные пути во время вмешательств.

Общая анестезия в амбулаторных условиях должна отвечать следую­щим требованиям: введение ребен­ка в наркоз должно быть быстрым, но плавным; анестезия не должна оказывать существенного влияния на функции организма; пробужде­ние также должно быть быстрым, но спокойным. Общая анестезия не должна вызывать длительных оста­точных явлений (сонливости или изменять существенным образом поведение ребенка). Ребенок, поки­дающий стоматологический каби­нет в сопровождении родителей или родственников, должен быть бодрым и активным. При проведе­нии общего обезболивания по экст­ренным показаниям возможны не­подготовленность и необследованность больного в целях выявления той или иной патологии со стороны внутренних органов. Поэтому для проведения наркоза в поликлини­ческих условиях существуют абсо­лютные и относительные показа­ния.