- •Тема 1. Лекция
- •Исторические этапы, направления и школы
- •История сексологии и сексопатологии
- •Раздельнополость. Уровни и механизмы детерминации пола.
- •Анатомия и физиология женских половых органов
- •Анатомия и физиология половых органов мужчин.
- •Тема 2. Лекция Основные формы половой жизни человека
- •Основные проявления нормальной сексуальности у мужчин. Копулятивный цикл мужчины. Характеристика фаз. Особенности сексуальной сферы у мужчин.
- •Основные проявления нормальной сексуальности у женщин. Копулятивный цикл женщины. Характеристика фаз. Особенности сексуальной сферы женщин. Эрогенные зоны женщины.
- •Эрогенные зоны у женщин
- •Любовь как специфический феномен социально-психологического развития человека.
- •Тема 3. Лекция
- •Этапы психосексуального развития.
- •Половое созревание. Парапубертатный период. Препубертатный период. Пубертатный период.
- •Акселерация
- •Феномен акселерации. Гипотезы акселерации
- •Специфически сексологические проявления, характерные для основных манифестных периодов возрастной динамики половой сферы
- •Мастурбация как проявление возрастного криза пубертатного периода
- •Сексуальные эксцессы как типичное проявление переходного периода становления сексуальности
- •Сексуальные абстиненции
- •Уровни половой активности и их гигиеническое значение
- •Динамика относительной роли основных факторов
- •Тема 4. Лекция
- •Значение различных форм первой эякуляции
- •Основные виды отклонений сексуального поведения
- •Конституциональные варианты норм половых проявлений
- •Интегральная оценка половой конституции
- •Исследование структуры личности
- •Исследование межличностных отношений
- •1. Объект и методы психодиагностики межличностных отношений
- •2. Диагностика межличностных отношений на основе субъективных предпочтений
- •3. Диагностика индивидуальных свойств, влияющих на межличностные отношения
- •4. Методики исследования субъективного отражения межличностных отношений
- •Объективное обследование в сексологии.
- •Тема 5. Лекция
- •Нарушения психосексуального развития
- •1. Нарушения полового самосознания (аутоидентификации). Транссексуализм
- •2. Нарушения стереотипа полоролевого поведения
- •2.1. Трансформация полоролевого поведения
- •2.2. Гиперролевое поведение
- •3. Нарушения психосексуальных ориентаций
- •3.1. Нарушения психосексуальных ориентаций по объекту (замещающие нормальный объект)
- •3.2. Нарушения психосексуальных ориентаций по возрасту объекта
- •3.3. Нарушения психосексуальных ориентаций по полу объекта. Гомосексуализм
- •Нарушения темпов и сроков психосексуального развития
- •Задержки (ретардации) психосексуального развития
- •Основные принципы профилактики
- •Воспитание, обучение, просвещение
- •Тема 6. Лекция Сексуальные нарушения при психопатологических расстройствах с преобладанием конституционально-эндогенных факторов
- •Сексуальные нарушения при психических расстройствах с преобладанием экзогенных (реактивных, ситуационных) факторов ( неврозы и сексуальные нарушения невротической природы у мужчин и женщин).
- •Неврозы и сексуальные нарушения невротической природы у мужчин
- •Неврозы и сексуально-невротические нарушения у женщин
- •Реадаптации сексуального поведения при синдроме дезактуализации.
- •Мнимые сексуальные расстройства у мужчин
- •Сексуальные расстройства при алкоголизме.
- •Основные особенности и общие принципы лечения сексуальных расстройств.
- •Тема 7. Лекция Пять брачных факторов – их значимость и практическая оценка
- •Семейно-сексуальные дисгармонии (дисгамии).
- •Классификация семей.
- •Стили супружеских отношений
- •Типология нарушенных семейных взаимоотношений
- •Актуальные вопросы судебной сексологии.
- •Специфика роли эксперта-сексолога
- •Судебно-сексологическое заключение
- •Бракоразводные дела
- •Пенитенциарная система и сексуальные нарушения у заключенных.
- •Тема 8. Лекция Психотерапия Сексуальных Нарушений
- •Отношения психолог-пациент.
- •Язык психотерапии
- •Представления о гендерных стереотипах
- •Методы психотерапии
- •Поведенческая психотерапия
- •Противопоказания к применению поведенческой психотерапии
- •Секс-терапия.
- •Возрастные аспекты психотерапии. Психотерапия у детей и подростков.
- •Семейная психотерапия в системе реабилитации сексологических больных.
- •Тема 9. Лекция
- •Классификация
- •Бактериальные инфекции
- •Вирусные инфекции
- •Протозойные инфекции
- •Грибковые инфекции
- •Паразитарные заболевания
- •Пути передачи
- •Диагностика
- •Осложнения
- •Лечение и профилактика
- •Ответственность
- •Психологические аспекты болезней, передаваемых половым путем.
Основные особенности и общие принципы лечения сексуальных расстройств.
Наиболее важный показатель работы клинициста – результативность его терапевтического арсенала. И когда W Masters, V Johnson после 2-недельного лечебного курса получают положительный терапевтический эффект у 81,1% пациентов, 52,3% которых до поступления в клинику безрезультатно лечились в других учреждениях, это характеризует не только психотерапевтическое искусство названных сексологов, но и обоснованность всей их концепции в самом широком смысле.
Симптоматический подход, наиболее наглядным образцом которого может служить «Примерный перечень терапевтических мероприятий» [Мильман Л. Я., 1972] для врачевания нарушений эрекции и эякуляции, демонстрирует не только теоретический тупик, но и полную терапевтическую несостоятельность феноменологического направления.
Главной особенностью, принципиально отличающей системный подход в сексопатологии, является целостное обоснование диагностики и лечения не на выпадении какихто узко локализованных анатомофизиологических структур, а на состоянии всей системы в целом. Л. Г. Членов (1958) показал, что даже при полиомиелите только в случаях поражения не менее трети всех клеток переднего рога спинного мозга, иннервирующих определенную мышцу, проявляется ее функциональная неполноценность, полный же паралич наступает при разрушении 75% этих клеток.
Заполняемая в процессе клинического анализа сексуального расстройства структурная решетка отражает как обширность поражения, так и степень функциональной сохранности каждой составляющей. Другими словами, сексологическая диагностика принципиально отличается, например, от диагностики в клинике внутренних болезней тем, что если в последнем случае врач сравнивает выявляемые симптомы с моделями патологических состояний, то сексопатолог в ходе структурного анализа нацелен прежде всего на норму и, учитывая пораженные структуры, обязан в то же время представить измененные соотношения между функционально сохранными блоками (поскольку именно в результате сохранности последних возможно функциональное восстановление)
Отвергая крайности как узкого локализационизма, так и эквипотенциализма, с точки зрения которого характер нарушения не зависит от локализации очага и определяется только массой пораженного мозгового вещества, А. Р. Лурия (1975) закладывает основы нейропсихологии, опирающейся на теорию функциональных систем: «...Каждая функциональная система является сложным образованием, которое включает в свой состав постоянную (инвариантную) задачу, которая с помощью пластично меняющихся (вариативных) средств (операций) может прийти к постоянному (инвариантному) результату. Именно в силу этого при нарушении какоголибо звена из возможных средств (операций) выполнение задачи может пойти по пути использования иных средств, которые остались сохранными. Речь тут уже идет о процессе перестройки функциональной системы с привлечением сохранных звеньев или, иначе говоря, о процессе передислокации функциональной системы с вовлечением в нее сохранных участков».
В сексопатологии реальные перспективы такой перестройки показаны, в частности, на наиболее тяжелом контингенте – на больных с органическими поражениями спинного мозга [Коган О. Г. и др., 1975].
Следующим важным принципом системного подхода в сексопатологии является принцип индивидуализированной комплексности. Лечение сексуальных расстройств должно быть комплексным по существу, т е. учитывающим все компоненты заболевания, и направленным не только на стержневой синдром, но и на сопутствующие синдромы, без воздействия на которые нельзя добиться нормализации нарушенных функций.
При составлении плана лечебных воздействий следует прежде всего проанализировать совокупность причинных факторов и добиться устранения всех продолжающих свое действие болезнетворных влияний, обеспечив этиологический характер лечения. Лечение половых расстройств должно также строиться с учетом специфических механизмов выявленных синдромов и их взаимодействия (синдромотаксиса).
При лечении половых расстройств следует учитывать динамику развития патологической структуры и соответственно выделять его этапы. Этапность лечения сексологических расстройств определяется динамическим характером диагностики большинства их форм, что может быть иллюстрировано одним из самых частых примеров – жалобами на ускоренную эякуляцию.
В подобных случаях нужно прежде всего убедиться, что ускорение эякуляции является истинным: если расстройство диагностируется как мнимое ускорение, обусловленное первичной аноргазмией у жены, лечебная тактика требует устранения аноргазмии на первом этапе и может потребовать корригирующей психотерапии на втором этапе. Разновидностью этого же синдрома является отсутствие оргазма у женщины с пробудившейся сексуальностью при недостаточной длительности копулятивных фрикций (EPR), в результате чего к моменту наступления у мужчины эякуляции (с последующей детумесценцией) нервносексуальное возбуждение у женщины не достигает того критического уровня, на котором возникает оргазм.
В основе наблюдающейся дисгармонии чаще всего лежат неосведомленность мужчины и недопонимание им психосексуальных особенностей женщины, недооценка роли подготовительной и заключительной фаз коитуса, важности для женщины «музыки слов», качественной мелодии интимного сближения. Основным методом нормализации сексуальных расстройств в этих случаях является соответствующий инструктаж.
Если же ускорение эякуляции является абсолютным (EPAI), но отмечается только после периодов вынужденного воздержания (например, у моряка после возвращения из рейса), приходится в первую очередь предполагать наличие постабстинентного ускорения эякуляции, обусловленного тем, что интервалы между сношениями непомерно длительны и не соответствуют высокой индивидуальной потребности обследуемого, определяемой его молодым возрастом, сильной половой конституцией и благоприятными условиями жизни (третий клинический вариант мнимых сексуальных расстройств с неадекватной личностной реакцией на физиологические колебания сексуальных проявлений).
Решающим аргументом, подтверждающим диагностику этой формы, является полная нормализация длительности сношения в результате установления достаточно высокого уровня половой активности. Для холостого мужчины брак представляет в этих случаях лучшую лечебную рекомендацию.
Если же нормализация ритма не снимает феномена ЕРА, приходится выходить за диагностические рамки мнимых сексуальных расстройств: сексуальная абстиненция, порождающая мнимую форму ускоренной эякуляции, если периоды абстиненции затягиваются, может утратить свой невинный характер, и в подобных случаях с установлением регулярных половых отношений, соответствующих индивидуальной потребности пациента, полная нормализация может и не наступить – длительная абстиненция, порождающая irritationes frustranae, способствует развитию «молчаливого» простатовезикулизма, застойного или хронического простатита.
Наличие в анамнезе таких патогенных факторов, как сексуальные фрустрации, петтинг, coitus inlerruptus и т. д., дает основание даже при отсутствии объективных данных, получаемых при ректальном или лабораторном исследовании, предполагать начинающееся урогенитальное расстройство (застойный простатит или «молчаливый» простатовезикулизм). В этих случаях требуется незамедлительное и настойчивое урологическое лечение (в основном массаж предстательной железы).
В ряде случаев, однако, ни нормализация ритма половой активности (позволяющая отдифференцировать абстинентную форму), ни урологическое лечение (позволяющее отдифференцировать наличие урологического расстройства) уже не дают положительных терапевтических результатов.
В таких случаях приходится предполагать, что благодаря наличию обширных нервных связей предстательной железы и plexus prostaticus с сегментарными нервными механизмами раздражения, вызываемые в предстательной железе и прилежащих образованиях незначительными механическими, воспалительными или даже сосудистыми (например, застойными) изменениями, могут иррадиировать на церебральные центры, принимающие участие в регуляции половых функций.
Рассматриваемая патологическая импульсация ирритативных очагов в предстательной железе при определенной интенсивности и длительности в силу пластичности, свойственной высшим уровням нервной системы, может стойко фиксироваться, воздействуя на пороги возбудимости эрекции и эякуляции. Подобная фиксация симптомов, вызванная на первых этапах патологическими изменениями в соматических образованиях, а затем приводящая к выработке стойких энграмм в центральной нервной системе, обозначается как синдром вторичной патогенетической титуляризации.
После формирования этого синдрома ликвидация очага на периферии, в соматическом органе, уже не приводит к снятию патологической симптоматики, в рассматриваемом частном случае предстательная железа как таковая может быть соматически приведена к исходному состоянию, однако нарушения баланса между непосредственно с ней связанными и более отдаленными иннерваторными сегментами, порожденные в разгаре патологического процесса, могут персистировать.
Совершенно очевидно, что для ликвидации этих вторичных нервных нарушений требуются иные лечебные средства, соответствующие характеру поражения. Таким лечебным средством является хлорэтиловая блокада. Тот же метод лечения хлорэтиловыми блокадами становится патогенетическим в случаях применения при первичной патогенетической дезинтеграции, в основе которой лежит поражение высших кортикальных регуляций мочепузырных и половых функций, или синдром ПЦД.
Разумеется, что лечение половых расстройств должно отличаться высоким профессиональным уровнем. Профессионализм лечения половых расстройств предполагает понимание той роли, которую в структуре любого сексуального расстройства занимают изначальные или вторичные деформации личности, что определяет значение в сексологической практике активирующей психотерапии и недопустимость проявлений диагностического и терапевтического редукционизма, т. е. стремления сводить решение сложных клинических задач к трафаретным схемам.
Наиболее частой формой терапевтического редукционизма является рецептомания – глубокая убежденность в волшебной силе магического рецепта. Анализ проявлений рецептомании у больных позволяет выделить как положительные, так и отрицательные стороны наблюдаемого феномена. С одной стороны, предварительная эмоциональная убежденность в том, что лечебная пропись обязательно поможет, формирует соответствующую установку и выступает в роли мощного союзника врача, потенцирует лечебное действие медикаментозного средства, с другой – сообщает это действие прописи, им по существу не обладающей.
Отрицательной же стороной рецептомании пациента являются своеобразный паралич активности, отсутствие готовности систематически противостоять болезни, целенаправленно изменяя привычные формы своего поведения путем избавления от укоренившихся неправильных стереотипов, поддерживающих или создающих патологическое состояние, и формирования новых, способствующих саногенезу действий. В противоположность рецептомании пациента рецептомания врача проявляется только отрицательно, лишая специалиста возможности не только проводить индивидуализированную психотерапию, но и соблюдать элементарные правила медицинской деонтологии. Любой вид психотерапии требует как квалификации, так и усилий.
Самая, казалось бы, простая ее разновидность – рациональная психотерапия – представляет антипод холодного рассуждательства – необходимо не только вскрыть каузальный генез, но и убедить больного, заставить его поверить врачу, принять его доводы не чисто логически, но глубоко эмоционально. Без этого психотерапевтический сеанс не будет иметь того внутреннего последействия в самом больном, без которого нет и не может быть избавления от невроза или невротической отягощенности, сопровождающей любое заболевание. И все это требует усилий.
Наилучшим помощником в деле искоренения рецептомании является динамика наблюдения, врач должен убедиться на конкретном клиническом наблюдении, что у больного с хроническим простатитом даже после санации предстательной железы, достигнутой применением медикаментозных и физиотерапевтических средств и объективно подтвержденной динамикой пальпаторных и лабораторных данных, функциональное улучшение отсутствует, и положительный лечебный результат наступает лишь после психотерапии.