16.2.2. Гиперкортикостероидизм

Гиперкортикостероидизм (гиперкортицизм) — такие изменения в организме, которые соответствуют усилению функции коры надпочечни­ков. Гиперкортикостероидизм может развиваться за счет избыточного образования (или повышения активности) одного или сразу нескольких гормонов. Наиболее часто встречаются следующие виды гиперкортико- стероидизма: гиперкортизолизм, альдостеронизм и адреногенитальные синдромы.

Гиперкортизолизм — комплекс изменений в организме, вызывае­мых либо избыточным образованием кортизола в пучковой зоне коры над­почечников, либо повышением активности кортизола за счет уменьше­ния связывания его транскортином. Как указывалось выше, избыточное образование возможно при опухоли пучковой зоны одного из надпочеч­ников, называемой глюкостеро^ой (первичный гиперкортизолизм). Воз­можно также нарушение центральных механизмов регуляции гипотала- мо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В этом случае усиливается образование кортиколиберина и, следовательно, секреция АКТГ (третич­ный гиперкортизолизм). Секреция АКТГ увеличивается и при опухоли пе­редней доли гипофиза — базофильной аденоме (вторичный гиперкорти­золизм). Возникающие при этом изменения составляют картину синдрома Иценко—Кушинга. Он характеризуется нарушениями углеводного, бел­кового, жирового, водно-солевого обмена и функции сердечно-сосудис­той системы. У больных на коже боковой поверхности живота, бедрах, груди появляются полосы с фиолетовым оттенком, похожие на полосы растяжения у беременных. Характерно отложение жира в области туло­вища и лица («лунообразное» лицо).

Углеводный обмен. Гиперкортизолизм приводит к развитию гипер­гликемии за счет:

• усиления глюконеогенеза из глюкогенных аминокислот;

• торможения перехода глюкозы в жир;

t торможения декарбоксилирования пирувата, что увеличивает спо­собность пирувата ресинтезироваться в глюкозу;

• повышения активности глюкозо-6-фосфатазы в печени, что способ­ствует переходу глюкозы в кровь.

Одновременно в связи с усиленным образованием глюкозы увели­чивается образование в печени гликогена. В свою очередь гиперглике­мия усиливает образование инсулина островковым аппаратом поджелу­дочной железы; в случаях функциональной неполноценности инсулярного аппарата его гиперфункция сменяется истощением и развитием сахар­ного диабета (так называемый стероидный диабет).

Белковый обмен. Усиливается катаболизм белков и тормозится их синтез преимущественно в мышцах и мезенхимальных элементах, что выражается в повышении выделения азота с мочой. Результатом этого является также торможение синтеза антител и понижение резистентнос­ти к инфекциям. В костной ткани в связи с нарушением образования бел­кового каркаса тормозится отложение солей кальция и развивается ос- теопороз.

Жировой обмен. Избыточное отложение жира вызвано, во-первых, гипергликемией, которая активирует синтез триглицеридов и уменьшает катаболизм в жировой ткани и, во-вторых, уменьшением окисления жир­ных кислот в печени в связи с увеличением в ней гликогена, что тормозит действие СТГ, активирующее окисление жира.

Водно-электролитный баланс. В связи с некоторыми минерало- кортикоидными свойствами кортизола и кортикостерона отмечаются из­менения электролитного и водного баланса. В канальцах почек усилива­ется реабсорбция ионов натрия, что ведет к их задержке и некоторому увеличению концентрации натрия во внеклеточной жидкости. Одновре­менно уменьшается реабсорбция ионов калия в почках, вызывающая не­которую потерю калия. В связи с этими изменениями повышается содер­жание воды во внеклеточном пространстве. Нарушается также обмен кальция, тормозится его всасывание в кишечнике и усиливается экскре­ция с мочой. Это ведет ко вторичному гиперпаратиреоидизму. Усиление секреции паратгормона активирует в кости переход стволовых костных клеток в остеокласты и тормозит превращение последних в остеоблас­ты. В результате увеличивается количество остеокластов и как след­ствие — резорбция костной ткани и развитие остеопороза.

Сердечно-сосудистая система. Гиперкортизолизм приводит к повышению кровяного давления в результате:

• увеличения объема крови;

• повышения чувствительности сосудистой стенки к крови;

• повышения чувствительности сосудистой стенки к адреналину и нор- адреналину вследствие увеличения содержания натрия и пермис- сивной (т.е. облегчающей действие других гормонов) активности глюкокортикоидов;

• усиления процесса возбуждения в ЦНС, по-видимому, в результате повышения концентрации аммиака в головном мозге, что ведет к усилению тонуса сосудодвигательного центра.

Таким образом, кровяное давление повышается в связи с действи­ем различных механизмов. Однако однократное внутривенное введение глюкокортикоидов в эксперименте всегда вызывает снижение кровяного давления. Очевидно, только неоднократное их введение включает меха­низмы, приводящие к его повышению.

В связи с повышением кровяного давления увеличивается фильтра­ция в клубочках почек и одновременно тормозится реабсорбция воды за счет блокады действия АДГ, что вызывает повышение диуреза. Кортизол активирует развитие эритроцитов и нейтрофилов, но тормозит развитие лимфоцитов и эозинофилов и усиливает их апоптоз.

Альдостеронизм. Различают первичный и вторичный альдостеро- низм. Первичный альдостеронизм (синдром Конна) чаще всего сопровож­дается гормонально-активной аденомой клубочковой зоны, называемой альдостеромой, секретирующей избыточное количество альдостерона. Это приводит к усилению реабсорбции натрия в канальцах почек. Натрий задерживается в организме. Его концентрация во внеклеточном простран­стве в большинстве случаев увеличивается. Одновременно в почках в свя­зи с усилением реабсорбции натрия конкурентно тормозится реабсорб­ция калия, что способствует значительной потере внутриклеточного калия. Это сопровождается перераспределением ионов натрия и водорода. Проявления альдостеронизма заключаются в следующем:

• повышение кровяного давления в связи с повышением тонуса арте­риол; это вызвано увеличением концентрации ионов натрия в клет­ках, что усиливает реакцию клеток на симпатические импульсы и по­тенцирует действие норадреналина;

• развитие мышечной слабости и временных параличей в связи с по­терей калия; уменьшается сократимость мышц и возникают парезы и параличи, которые могут длиться на протяжении многих суток;

• полиурия в связи со снижением концентрации калия в клетках, что уменьшает реакцию канальцевого эпителия почек на АДГ. Возмож­но, полиурия является одной из причин того, что при первичном аль- достеронизме, несмотря на задержку натрия, не бывает отеков в отличие от вторичного альдостеронизма. Определенную роль игра­ет и отсутствие застоя в венозной системе;

• гипокалиемический алкалоз; потеря ионов хлора (вместе с ионами калия) ведет к снижению их уровня в крови и компенсаторному уве­личению в экстрацеллюлярном депо бикарбонатов (связывание из­бытка натрия); алкалоз может стать некомпенсированным и при­вести к развитию тетании;

• уменьшение в плазме крови концентрации ренина и ангиотензина II; это связано с гиперволемией, которая оказывает тормозящее влияние на секрецию ренина. Вторичный альдосте- ронизм появляется на фоне патологических процессов, развиваю­щихся вне надпочечников: недостаточности правого сердца, цир­роза печени, злокачественной гипертензии и др. Адреногенитальные синдромы характеризуются изменениями,

развивающимися при избыточной секреции андрогенов или эстроге­нов сетчатой зоной коры надпочечников. Эти изменения зависят в зна­чительной степени от пола, возраста больного и вида секретируемых гормонов. Различают два основных адреногенитальных синдрома: ге­теросексуальный — избыточное образование у данного пола половых гормонов противоположного пола; изосексуальный — раннее или избы­точное образование половых гормонов, присущих данному полу.

Избыточное образование андростендиона и адреностерона. Эти гормоны близки по своему биологическому действию к мужскому поло­вому гормону. Их образование нарушается чаще всего и связано либо с опухолью сетчатой зоны (андростерома), либо с ее гиперплазией. Об­разовавшиеся гормоны по механизму обратной связи тормозят образо­вание гонадотропных гормонов, что приводит к атрофии половых же­лез. У женщин под влиянием этих гормонов атрофируются женские первичные и вторичные половые признаки и развиваются мужские вто­ричные половые признаки (маскулинизация), в частности рост волос по мужскому типу (вирилизм). В связи с анаболическим действием этих гор­монов на белковый обмен происходит усиленное развитие мускулату­ры, и женщина приобретает мужское телосложение. Соответствующим образом меняется и психика больных. У мужчин больше выявляется ана­болический эффект, а у мальчиков — преждевременное половое и фи­зическое развитие.

Избыточное образование эстрогенов. Реже опухоль сетчатой зоны продуцирует эстрогены (кортикоэстрома). У девочек это вызывает преж­девременное половое и физическое развитие. У мужчин развивается феминизация, в процессе которой исчезают мужские вторичные половые признаки и появляются женские. Меняются телосложение, голос, отложе­ние жировой ткани, усиливается оволосение по женскому типу (гирсутизм).