22.3. Патофизиологические механизмы болей в животе

Слизистая оболочка желудка и кишечника не содержит болевых ре­цепторов и не реагирует на раздражения (в частности, укол), вызываю­щие, например, болевые ощущения в коже. В связи с этим биопсия сли­зистой оболочки желудка или полипэктомия не сопровождаются в отличие от биопсии кожи ощущением боли. Окончания болевых рецепторов, ин- нервирующих полые органы, локализуются в их мышечной стенке, поэто­му адекватные раздражения висцеральных болевых нервных волокон воз­никают либо при растяжении полых органов (например, при метеоризме), либо при интенсивных спастических сокращениях (желчная колика, ки­шечная колика), либо при непосредственном воздействии раздражителя (соляная кислота) на нервные окончания, расположенные в дне язвенно­го дефекта.

В паренхиматозных органах (печень, селезенка, почки) нервные окончания располагаются в капсуле и реагируют на ее растяжение при увеличении органа. При этом увеличение органа и растяжение капсулы дблжны происходить очень быстро, поскольку при постепенном увеличе­нии адекватного раздражения болевых рецепторов капсулы не возникает. Снижению порога чувствительности болевых рецепторов может способст­вовать также воздействие на нервные окончания различных биологичес­ки активных веществ и медиаторов, выделяющихся при воспалении, та­ких, как серотонин, гистамин, лейкотриены, простагландины и др.

Ишемия органов брюшной полости ведет к возникновению абдоми­нальных болей за счет повышения концентрации тканевых метаболитов в области чувствительных нервов. Болевые нервные волокна содержатся в адвентиции сосудов, поэтому растяжение сосудистой стенки (например, при аневризме брюшного отдела аорты) также способно стать причиной болевых ощущений. Наконец, боль в животе может быть в результате не­посредственного инфильтрирования нервных окончаний растущей опу­холью (например, при распространении рака поджелудочной железы в ретроперитонеальное пространство).

В зависимости от ведущего патофизиологического механизма вы­деляют 3 основных типа абдоминалгий.

Висцеральная боль, обусловливаемая раздражением рецепторов в стенке полых органов, возникающим при их спазме или растяжении, обыч­но тупая и не имеет строгой локализации. При поражении непарных орга­нов она проецируется ближе к средней линии выше (желудок, двенадца­типерстная кйшка, желчный пузырь, поджелудочная железа) или ниже пупка {мочевой пузырь). Этим можно объяснить своеобразие некоторых клинических симптомов: так, боль при желчной колике локализуется не в области правого подреберья (как было бы логично предположить), а в подложечной области.

Париетальная или соматическая боль возникает при раздражении париетального листка брюшины и более четко локализуется соответствен­но анатомическому положению органа. В связи с этим при остром холе­цистите, при котором в процесс вовлекается брюшина, покрывающая желчный пузырь, боль локализуется в области правого подреберья. По­добная миграция боли характерна и для воспаления червеобразного отростка (острый аппендицит): боль, первоначально локализованная в эпигастрии или околопупочной области (висцеральные боли за счет рас­тяжения червеобразного отростка), при вовлечении в процесс брюшины перемещается затем в правую подвздошную область.

Наконец, отраженная боль наблюдается при заболеваниях органов, локализованных вне брюшной полости. Возникающая при этом передача болевых ощущений от различных органов (в частности, грудной клетки) на центральные пути афферентных нейронов создает картину боли в тех или иных областях живота. Классическими примерами отраженной боли служат болевые ощущения в правой половине живота при острой право­сторонней нижнедолевбй пневмонии, а также описанная В.П. Образцо­вым и Н.Д. Стражеско в 1909 г. абдоминальная (гастралгическая) форма инфаркта миокарда.