22.4.1. Патофизиологические механизмы развития острого панкреатита

В физиологических условиях существуют защитные механизмы, пре­дохраняющие поджелудочную железу от самопереваривания образующи­мися в ней ферментами. Это прежде всего выработка панкреатических протеаз в виде проферментов, которые активируются энтерокиназой только в двенадцатиперстной кишке. Плотные контакты апикальных час­тей ацинозных клеток между собой препятствуют рефлюксупищеваритель- ных ферментов в межклеточное пространство. Лизосомы ацинарных кле­ток также надежно защищены от возможного воздействия на них панкреа­тических ферментов. Наконец, ингибиторы панкреатической секреции, действующие по принципу обратной связи, предупреждают избыточную вы­работку пищеварительных ферментов поджелудочной железой.

Острый панкреатит представляет собой острое воспаление подже­лудочной железы, в основе которого лежит массивный аутолиз ациноз- ных клеток и которое характеризуется типичными клиническими прояв­лениями, а также повышением уровня панкреатических ферментов в крови и моче.

Частой (40 %) причиной острого панкреатита служит желчнокамен­ная болезнь. В таких случаях билиарный панкреатит развивается вслед­ствие повышения давления в панкреатических протоках при прохожде­нии конкремента через большой дуоденальный сосочек. Определенную роль играет также рефлюкс в панкреатические протоки желчи и дуоде­нального содержимого. У 30 % больных возникновение острого панкреа­тита обусловливается приемом алкоголя, который, стимулируя секрецию ферментов поджелудочной железы, одновременно вызывает спазм сфин­ктера Одди, способствуя, таким образом, повышению давления в панк­реатических протоках. Значительно реже острый панкреатит развивается в результате травм, операций, некоторых диагностических манипуляций (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), гиперлипи- демии и ряда других заболеваний.

Возникающая в результате различных причин гипертензия главного панкреатического протока приводит к разрыву мелких панкреатических протоков и выделению панкреатического секрета в паренхиму поджелу­дочной железы с последующей активацией панкреатических ферментов и самоперевариванием паренхимы поджелудочной железы. Ключевую роль в этих процессах играет преждевременное образование трипсина, который в дальнейшем активирует другие проферменты поджелудочной железы. Активация фосфолипазы А₂ способствует превращению лецити­на, входящего в состав клеточных мембран, в лизолецитин, оказывающий цитотоксичное действие, Кроме того, трипсин обеспечивает превращение проэластазы в эластазу, калликреиногена — в калликреин с последующим образованием кининов (брадикинина), тромбопластина — в тромбин. Активация указанных вазоактивных веществ ведет в дальнейшем к раз­витию выраженных системных микроциркуляторных расстройств. Важную роль в развитии острого панкреатита играют также лизосомальные гид­ролазы ацинозных клеток, активирующие при их высвобождении панкре­атические ферменты. Комплекс нарушений, возникающих при наиболее тяжелой форме острого панкреатита — панкреонекрозе — ведет к возник­новению тяжелых осложнений.

Центральное место в цепочке развертывающихся событий занима­ет экссудация плазмы в ретроперитонеальное пространство (за корот­кое время в нем может скопиться до 8 л жидкости). В результате потери жидкости возникает гиповолемический шок, ведущий в свою очередь к развитию острой почечной недостаточности. Одновременно с жидкостью теряются альбумины и электролиты (в частности, кальций) Накапливаю­щиеся в крови в результате панкреонекроза токсины вызывают интер- стициальный отек легких с последующим нарастанием явлений острой дыхательной недостаточности (респираторный дистресс-синдром взрос­лых). Прогрессированию данного осложнения способствует и фосфоли- паза А₂, обладающая способностью снижать активность сурфактанта.

Интоксикация и гипоксия обусловливают развитие энцефалопатии. Появление рвоты и паралитической кишечной непроходимости вслед­ствие токсемии гипокалиемии, утяжеляют гиповолемию. Дефицит инсу­лина приводит к появлению гипергликемии. При снижении фибринолиза и активации тромбопластических факторов создаются условия для воз­никновения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертыва­ния. Присоединение инфекции, чаще вызываемой грамотрицательными бактериями, ведет к развитию септических осложнений, значительно ухуд­шающих прогноз. Летальные исходы, частота которых при остром некро- тизирующем панкреатите достигает 30 %, бывают чаще всего обуслов­лены системными осложнениями заболевания (гиповолемический шок, острая почечная недостаточность) или же развитием перитонита.