22.4.2. Патофизиологические механизмы развития хронического панкреатита

Хронический панкреатит представляет собой хроническое воспале­ние поджелудочной железы, сопровождающееся развитием фиброза и снижением ее экзо- и эндокринных функций. Главной причиной возник­новения хронического панкреатита (в 75 % случаев) служит злоупотреб­ление алкоголем. Ежедневный прием 40—80 г алкоголя в пересчете на чистый спирт в течение 10 лет может способствовать развитию хрони­ческого панкреатита. Второй по частоте причиной хронического панкре­атита является желчнокаменная болезнь. К редким формам заболевания относятся хронический тропический панкреатит, распространенный пре­имущественно в Индии, Индонезии, странах Центральной Африки и обус­ловленный недостаточным питанием, а также наследственный хроничес­кий панкреатит, передающийся по аутосомно-доминантному типу и встречающийся главным образом в детском и юношеском возрасте.

Патогенез хронического алкогольного панкреатита представлен на схеме 22.4.

Злоупотребление алкоголем повышает уровень белка и снижает содержание воды и бикарбонатов в панкреатическом секрете, что вызы­вает его сгущение и образование в мелких протоках поджелудочной же­лезы белковых преципитатов с их последующей кальцификацией. Возни­кающая обструкция панкреатических протоков приводит к нарушению оттока секрета, расширению протоков, воспалительным изменениям с развитием атрофии ацинусов и склероза паренхимы поджелудочной же-

Схеме 22.4. Патогенез хронического панкреатита.

лезы.

Кроме того, алкоголь оказывает и прямое повреждающее действие на ацинозные клетки и эпителий панкреатических протоков, что отчасти связано с отсутствием в поджелудочной железе фермента алкогольде- гидрогеназы, разрушающей алкоголь. В настоящее время определенная роль в развитии кальцифицирующей формы хронического панкреатита придается снижению уровня литостатина — белка, вырабатывающегося в поджелудочной железе и препятствующего образованию белковых пре­ципитатов. На месте участков некроза паренхимы, а также в результате расширения панкреатических протоков могут образовываться псевдоки­сты, способные в ряде случаев (обычно при их значительном размере) приводить к различным осложнениям (кровотечение, разрывы, абсцеди- рование и др.). Кроме того, наличие хронического панкреатита повышает риск развития рака поджелудочной железы.

Выраженный фиброз паренхимы поджелудочной железы и сформи­ровавшиеся псевдокисты могут обусловить возникновение экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности. При этом в наиболь­шей степени страдает переваривание липидов, что способствует-возник- новению диареи с высоким (более 7 г в сутки) содержанием нейтрально­го жира в кале, называемой стеатореей. Стеаторея не относится к ранним проявлениям внешнеоекреторной панкреатической недостаточности и раз­вивается лишь в тех случаях, когда в поджелудочной железе остается ме­нее 10 % функционирующих клеток. Выраженная стеаторея может привес­ти к значительной потере массы тэла. Повышение давления в панкреатических протоках, а также вовлечение в воспалительный процесс нервных окончаний, иннервирующих поджелудочную железу, являются при­чиной появления упорной опоясывающей боли в животе. Нарушение отто­ка желчи, возникающее при сдавлении общего желчного протока увели­ченной и уплотненной вследствие фиброза головкой поджелудочной железы, может сопровождаться желтухой,

Расстройства углеводного обмена также являются поздним симп­томом хронического панкреатита и возникают только при утрате более 80% островковых клеток поджелудочной железы. В отличие от первич­ного сахарного диабета эти нарушения углеводного обмена, как прави­ло, не бывают тяжелыми.