Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
А.Д. Адо - Патологическая физиология 2000 г.doc
Скачиваний:
3367
Добавлен:
23.02.2015
Размер:
11.17 Mб
Скачать

23.3. Патофизиологические механизмы желтухи

Под желтухой понимают синдром, развивающийся в результате на­копления в крови и тканях избыточного количества билирубина и клини­чески характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек. В зависимости от уровня поражения, имеющегося при данном синдроме, выделяют несколько типов желтухи.

Так, желтуха может развиться в результате гемолиза, т.е. чрезмер­ного разрушения, эритроцитов, при котором печень оказывается не в со­стоянии перевести весь образовавшийся непрямой билирубин в прямой. Этот вариант желтухи (именуемый ранее надпеченочная) встречается при гемолитических анемиях, инфарктах различных органов и обширных гематомах и характеризуется повышением в крови уровня свободного (непрямого) билирубина, а также насыщенным цветом испражнений и ги­перпигментацией мочи вследствие повышенного образования стеркоби- линогена.

Желтуха может быть обусловлена нарушением метаболиз­ма непрямого билирубина на различных этапах: захвата и пе­реноса свободного билирубина в гепатоцит, его конъюгации, выведения образовавшегося прямого билирубина через ка~ нальцевую мембрану в желчь.

Эти варианты объединяют также понятием «печеночная желтуха». Так, снижение активности конъюгирующего фермента глюкуронил- трансферазы, переводящей свободный билирубин в связанный, лежит в основе развития так называемой семейной негемолитической доброка­чественной неконъюгированной гипербилирубинемии (синдром Жильбе- ра). Этот синдром — наследуемый по аутосомно-рецессивному типу, характеризуется умеренным повышением уровня непрямого билируби­на, обычно возрастающего после голодания, и отличается, как правило, хорошим прогнозом. Синдром Жильбера встречается сравнительно не­редко (у 2—5 % всего населения, преимущественно у юношей и мужчин молодого возраста) и иногда ошибочно расценивается как проявление хронического гепатита.

Иные патофизиологические механизмы лежат в основе желтухи, развивающейся при глубоких структурных повреждениях гепатоцитов. Данный вид желтухи (ее еще называют печеночно-клеточной) встречает­ся при вирусных, алкогольных и лекарственных гепатитах, циррозах пе­чени, других заболеваниях, протекающих с некрозом печеночных клеток. При этом в крови повышается как уровень непрямого билирубина (за счет снижения функциональных возможностей гепатоцитов), так и прямого (вследствие нарушения целостности мембран гепатоцитов и поступле­ния билирубинглюкуронида в кровеносное русло), в моче появляется пря­мой билирубин, обусловливающий ее темную окраску, уменьшается (хотя полностью и не прекращается) выделение стеркобилиногена с калом. Указанный вариант печеночной желтухи протекает с повышением актив­ности сывороточных трансаминаз и нередко сопровождается признака­ми печеночно-клеточной недостаточности.

При некоторых патологических процессах (например, холестатичес- кий вариант хронического гепатита) могут страдать экскреция желчи из гепатоцита во внутрипеченочные желчные протоки или выведение желчи из этих протоков (при первичном билиарном циррозе). При таком типе печеночной желтухи выявляют признаки, характерные для синдрома хо­лестаза.

Появление желтухи возможно и вследствие нарушения оттока жел­чи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку (так называемая подпеченочная желтуха). Данный вариант желтухи развивается в резуль­тате частичной или полной обтурации печеночного или общего желчного протоков конкрементом или опухолью, при сдавлении или прорастании устья общего желчного протока злокачественной опухолью головки под­желудочной железы или большого дуоденального сосочка, при сдавле­нии крупных желчных протоков пакетами лимфатических узлов (напри­мер, при лимфогранулематозе), Рубцовых стриктурах общего желчного протока и целом ряде других заболеваний. Затруднение оттока желчи приводит к повышению давления в желчных капиллярах и последующему выходу желчи в кровеносные сосуды. Это способствует увеличению в кро­ви содержания прямого билирубина, его появлению в моче, а также от­сутствию выделения стеркобилиногена с калом. Комплекс расстройств, возникающих при затруднении оттока желчи в двенадцатиперстную киш­ку, называют синдромом холестаза, который в зависимости от уровня обструкции может быть внутри- или внепеченочным.

Характер расстройств, развивающихся при синдроме холестаза, представлен на схеме 23.3.

Схема 23.3. Нарушение гомеостаза при синдроме холестаза.

Недостаточное поступление желчных кислот в кишечник приводит к нарушению переваривания и всасывания жиров и возникновению стеа- тореи. При этом страдает и всасывание жирорастворимых витаминов, что может способствовать появлению клинических симптомов, характерных для дефицита витамина А (нарушение сумеречного зрения, гиперкера­тоз), витамина К (снижение уровня протромбина, геморрагии), витамина Е (мышечная слабость). Развитие дефицита витамина D ведет к демине­рализации костной ткани, размягчению костей (остеомаляция) и возник­новению патологических переломов. Нарушение выделения холестери­на сжелчью и последующее повышение его уровня в крови обусловливает появление на коже плоских холестериновых бляшек, располагающихся вокруг глаз (ксантелазмы), реже на кистях рук, локтях и стопах (ксантомы).

Ведущими клиническими проявлением этого синдрома служат жел­туха, потемнение мочи и обесцвечивание кала (ахоличный стул), обуслов­ленные повышением уровня прямого билирубина в крови, его выделени­ем с мочой (билирубинурия) и отсутствием стеркобилиногена в кале, а также кожный зуд, связанный с задержкой желчных кислот и раздраже­нием ими нервных окончаний, расположенных в коже.23.5. Патофизиологические механизмы холелитиаза

Желчнокаменная болезнь относится к числу наиболее распростра­ненных заболеваний и ее выявляют в развитых странах у 10—15% всего населения. В зависимости от состава конкрементов выделяют холесте­риновые, черные пигментные и коричневые пигментные камни. Наибо­лее часто (в 70—90 % случаев) встречаются холестериновые камни, глав­ным компонентом которых является холестерин.

Образованию холестериновых камней способствуют 3 основных фактора: перенасыщение желчи холестерином, осаждение холестерина в виде кристаллов и нарушение двигательной функции желчного пузыря. В норме холестерин находится в желчи в растворенном состоянии, удер­живаясь желчными кислотами в виде смешанных липидных мицелл. Та­кая желчь характеризуется низким индексом насыщения холестерином, который рассчитывают, исходя из молярного соотношения холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. При повышении индекса насыщения желчи холестерином, характеризующегося увеличением содержания хо­лестерина в желчи или снижением концентрации желчных кислот, избы­точное количество холестерина уже не может образовывать мицеллы и осаждается в виде кристаллов моногидрата холестерина. Нарушение опо­рожнения желчного пузыря (например, в поздние сроки беременности) способствует осаждению кристаллов холестерина и образованию в жел­чном пузыре так называемой желчной замазки (сладжа) и этим можно объяснить, в частности, высокую частоту холелитиаза у многорожавших женщин.

Развитию желчнокаменной болезни может способствовать целый ряд факторов. Так, заболеваемость холелитиазом значительно чаще встречается у лиц пожилого возраста, что связано с увеличением содер­жания у них холестерина в желчи. Существенными факторами камнеоб- разования, кроме того, являются наследственная предрасположенность, ожирение, употребление пищи с высоким содержанием рафинированных углеводов и низким содержанием растительных волокон, способствую­щей перенасыщению желчи холестерином, некоторые заболевания (цир­роз печени, сахарный диабет). Литогенные свойства желчи повышаются и при длительном приеме пероральных контрацептивов. Определенную роль может играть проникновение в желчь бактерий, способствующих деконъюгации желчных кислот.Глава 24. Патологическая физиология почек

Почки называют «центральным органом гомеостаза», поскольку в ре­зультате их деятельности сохраняются ионный состав и объем биологи­ческих жидкостей. Почки поддерживают гомеостаз вследствие их способ­ности контролировать баланс натрия, калия, кальция, магния, водородных ионов, участвовать в метаболизме белков, углеводов и липидов, выделять ряд гормонов и биологически активных веществ (ренин, кинины, эритро- поэтин, простагландины). Почки осуществляют экскреторную функцию, в них образуются моча, с которой удаляется часть воды и солей, продукты метаболизма белков, многие из которых токсичны.

Многообразие почечных функций обеспечивается согласо­ванной деятельностью клубочков и канальцев почек, где про­исходят клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция и канальцевая секреция (рис. 24.1).

Важными показателями со­гласованной деятельности клубоч­ков и канальцев (нефрона в целом) являются скорость клубочковой фильтрации, сохранение баланса натрия и обьема внеклеточной жидкости, рН крови, а также сохра­нение способности к мочеобразо- ванию и выделению мочи.

Рис. 24.1. Схема строения нефрона (Наточин Ю.В. «Почка». — С.-Пб. университет, 1997). Нефрон с длинной петлей А и с короткой петлей Б Внутри коры мозговой луч обо­значен штриховой линией. KB — корковое вещество, HMB — наружное мозговое ве­щество, BMB — внутреннее мозговое ве­щество, НП — наружная полоска, ВП —

нмв

внутренняя полоска 1 — почечное тельце, включающее капсу­лу Боумена и клубочек (клубочек капилля­ров), проксимальные канальцы, 2а— из­витой, 26 —прямой; тонкое колено За — нисходящее, 36 — восходящее, ос­тальные канальцы: 4а— прямой (толстое восходящее колено): 46 — извитой, 5 — плотное пятно; 6а — аркада, образованная связующим канальцем, собирательные трубки. 7а — коры почки, 76 — наружного мозгового вещества, 7в — внутреннего мозгового вещества.

Выполнение сложных почечных функций прежде всего зависит от со­стояния почечного кровотока. Почки получают 20—25% крови от ми­нутного объема сердца; нормальный почечный кровоток составляет 1100 мл/мин (плазмоток — 600 мл/мин).

В капиллярах клубочков, куда притекает более 1 л крови каждую минуту, происходит важнейший процесс — ультрафильтрация: отделение каждую минуту 100—120 мл гломерулярного фильтрата от 600 мл плаз­мы.

Стенка гломерулярных капилляров функционирует как пористая мембрана, регулирующая образование ультрафильтрата плазмы, свобод­ного от белков и клеток. Процесс ультрафильтрации происходит под вли­янием эффекта разности гидростатического давления (45 мм рт.ст.), со­здаваемого работой сердца, величины гидростатического давления в боуменовой капсуле (10 мм рт.ст.) и онкотического давления в плазме гломерулярных капилляров (20 мм рт.ст.). Взаимоотношение этих показа­телей отражаетуравнение:

CK0 = Kf-Puf,

где СКФ — скорость клубочковой фильтрации, Kf — коэффициент ультра­фильтрации, Puf — общее фильтрационное давление, зависящее, в свою очередь, от баланса сил Старлинга, действующий через капилляры клу­бочка, поэтому

Р - р _ /р + п )

ruf gc \rt 1 'qc'5

где гидростатическое давление в боуменовом пространстве (или

дс

проксимальных канальцах) и nqc — онкотическое давление в плазме гло­мерулярных капилляров.

Таким образом, общее фильтрационное давление поддерживается на относительно низком уровне, однако высокая скорость гломеруляр- ной фильтрации определяется высоким показателем коэффициента уль­трафильтрации, который зависит от площади фильтрующей поверхности и гидравлической проводимости мембраны гломерулярных капилляров. Эти два последних параметра могут варьировать в зависимости от физи­ологических условий, контрактильных свойств мезангия и характера па­тологических процессов в клубочках (например, облитерации клубочков).

Избирательная проницаемость фильтрационного барьера за­висит от особых свойств гломерулярной базальной мембраны — ее спо­собности ограничивать пассаж органических веществ плазмы, имеющих определенный молекулярный радиус (эффективный молекулярный ради­ус), так что вещества с молекулярной массой свыше 50 000 фильтруются в незначительных количествах и наряду с этим базальная мембрана в большей степени ограничивает фильтрацию анионов, чем катионов, так что создается высоко плотный анионный слой (барьер).

Из боуменовой капсулы клубочковый фильтрат переходит в систе­му канальцев, где подвергается значительным изменениям. В разных сег­ментах канальцев почек с различной интенсивностью осуществляются процессы реабсорбции воды и растворенных в ней веществ первичной мочи и наряду с этим — процессы сёкреции в просвет канальцев некото­рых веществ из крови околоканальцевых капилляров. Характер процес­сов канальцевой реабсорбции и канальцевой секреции в значительной степени определяется от состава и объема внеклеточной жидкости, т.е. поч­ки в зависимости от потребности организма регулируют состав его внут­ренней среды.